Sr. Editor:
El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) es una opción terapéutica habitual en pacientes con estenosis aórtica grave degenerativa. En nuestro medio, tras una TAVI es necesario implantar un marcapasos definitivo en el 14% de los casos1, lo que constituye una causa añadida de morbilidad y aumento del tiempo de estancia hospitalaria, y en los pacientes añosos estos dos aspectos pueden cobrar especial importancia. El marcapasos sin cables Micra (Medtronic, Estados Unidos) es una alternativa reciente a los clásicos marcapasos endocavitarios. La ausencia de electrodo y de bolsa subcutánea para alojar el generador y el implante mediante acceso venoso femoral podrían reducir algunas complicaciones de los marcapasos convencionales (en especial el neumotórax, el hematoma y la infección de la bolsa, y todas las derivadas del propio electrodo). Inicialmente solo estuvo disponible para estimulación en modo VVI, pero en fechas recientes se ha introducido el nuevo dispositivo Micra AV (Medtronic, Estados Unidos) que permite mantener la sincronía auriculoventricular en los pacientes en ritmo sinusal mediante la detección de la contracción mecánica auricular y la estimulación ventricular subsiguiente.
Tras más de 120 implantes de Micra, y con una experiencia inicial favorable después de la realización de TAVI2, pudiendo además ampliar la indicación a aquellos pacientes en ritmo sinusal, nos planteamos la posibilidad de implantar ambos dispositivos en un mismo procedimiento. En este trabajo presentamos la primera serie de pacientes a quienes, tras una TAVI, se les realizó un implante de marcapasos sin cables Micra como terapia de estimulación permanente en la misma intervención. Los pacientes dieron su consentimiento para el análisis y la comunicación de los resultados.
Un total de 3 pacientes a los que se realizó TAVI por estenosis aórtica grave sintomática desarrollaron durante el procedimiento un trastorno de la conducción auriculoventricular avanzado. En la tabla 1 se recogen las características de los pacientes y los procedimientos. Una vez realizada la hemostasia del acceso arterial femoral utilizado para el implante de la prótesis, se procedió al implante del marcapasos sin cable Micra mediante acceso venoso femoral (figura 1). El procedimiento duró 28 minutos de media (intervalo: 19-36 minutos) y finalizó sin complicaciones y con éxito en los 3 pacientes.
Table 1. Características de los pacientes y de los procedimientos
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | |
|---|---|---|---|
| Sexo | Mujer | Varón | Varón |
| Edad (años) | 85 | 82 | 89 |
| Ritmo basal | FA paroxística | Sinusal | Sinusal |
| Conducción auriculoventricular basal | Normal | BAV primer grado | BAV primer grado |
| QRS basal (ms) | 168 | 149 | 133 |
| Trastorno de conducción | BRDHH | BRDHH | BRDHH |
| Anticoagulación permanente | Apixabán | No | No |
| FEVI (%) | 60 | 60 | 60 |
| Acceso arterial TAVI | Femoral derecho | Femoral derecho | Femoral derecho |
| TAVI | CoreValve 26 | CoreValve 29 | CoreValve 34 |
| Conducción auriculoventricular tras el implante | BAV completo | BAV completo | BAV completo |
| Tipo de marcapasos | Micra VVI | Micra AV | Micra AV |
| Acceso venoso Micra | Femoral derecho | Femoral derecho | Femoral derecho |
| Onda R (mV) | No medible | 14 | 14 |
| Impedancia (Ohm) | 1.023 | 950 | 710 |
| Umbral (V × 0,24 ms) | 1 | 0,25 | 0,38 |
| Tiempo total sala (min) | 152 | 189 | 164 |
| Tiempo sala implante Micra (min) | 19 | 31 | 36 |
| Estancia hospitalaria (días) | 6 | 5 | 3 |
| Estimulación seguimiento (%) | 72 | 96 | 20 |
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BAV: bloqueo auriculoventricular; BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica. |
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Figura 1. Implante percutáneo de válvula aórtica ya realizado, y Micra (M) en el momento de la liberación. El asterisco señala el electrodo ventricular transitorio. CL: catéter liberador.
Aunque limitada a series muy cortas, la experiencia con marcapasos sin cables en pacientes con TAVI es satisfactoria2-4. Cuando se ha comparado de forma retrospectiva con la implantación de marcapasos convencionales se ha observado una disminución del tiempo de estancia hospitalaria, menor insuficiencia tricuspídea y ausencia de complicaciones como neumotórax, sangrado o infección de la bolsa3,4.
El implante de marcapasos convencional en un mismo procedimiento tras el TAVI conlleva ciertos riesgos: a) la anticoagulación necesaria para el procedimiento valvular aumenta el riesgo de sangrado en el acceso vascular (subclavio/cefálico), siendo este menos controlable y compresible que el acceso femoral necesario para el implante de Micra, y b) el neumotórax, especialmente grave en los pacientes añosos y que, en ocasiones, se encuentran en situación de ventilación mecánica. En contraposición, el implante de Micra precisa sedoanalgesia para el avance del introductor (23 F) a través de la cava inferior, y por tanto, realizarlo inmediatamente tras el procedimiento de TAVI, solo exige prolongar dicha sedoanalgesia. A los potenciales beneficios, ya comentados, de la realización simultánea de ambas técnicas se añade que no es preciso dejar electrodos ventriculares transitorios hasta el implante del marcapasos definitivo. El riesgo de movilización (con pérdida de captura ventricular) y la necesidad de recolocación, la perforación ventricular y la infección endovascular también se evitan con la estrategia presentada.
Las limitaciones del implante de marcapasos Micra serían el coste económico, que es mayor que el de los marcapasos convencionales (compensado por una reducción en el tiempo de hospitalización), y el aumento del tiempo de ocupación de la sala de hemodinámica (aunque siempre es menor que el tiempo necesario para iniciar un nuevo procedimiento, traslado del paciente, nueva sedación, etc.). También podría considerarse una limitación la durabilidad del dispositivo (en torno a 10 años). Por ello, en el contexto post-TAVI se reserva para pacientes con edad ≥ 80 años. Debido al carácter preliminar de nuestro trabajo, serán necesarios nuevos estudios para confirmar el beneficio de esta estrategia terapéutica.
En resumen, presentamos la primera serie de pacientes a los que se ha realizado TAVI y Micra en el mismo procedimiento. Los resultados son favorables y muestran no solo que el implante de Micra post-TAVI es una alternativa atractiva que puede reducir las complicaciones de los marcapasos convencionales, sino también que es factible su realización en un único procedimiento, reduciendo adicionalmente el tiempo de estancia hospitalaria y los riesgos asociados a los electrodos endovenosos transitorios. La posibilidad actual de implantar Micra manteniendo la sincronía auriculoventricular amplía las indicaciones a pacientes en ritmo sinusal.
FINANCIACIÓN
No existe financiación.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
T. Bastante: redacción del artículo. F. Alfonso: revisión crítica. Todos los autores: contribución sustancial a la concepción y el diseño, adquisición de datos o su análisis e interpretación, y aprobación final de la versión publicada.
CONFLICTO DE INTERESES
F. Alfonso es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. Los demás autores declaran no tener otros conflictos de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jiménez-Quevedo P, Muñoz-García A, Trillo-Nouche R, et al. Evolución temporal en el tratamiento transcatéter de la estenosis aórtica: análisis del registro español de TAVI. REC Interv Cardiol. 2020;2:98-105.
2. Cuesta J, Bastante T, Alfonso F. Marcapasos sin cables Micra tras implante de prótesis valvular aórtica percutánea. Med Clin (Barc). 2020;154:239-240.
3. Moore S, Chau K, Chaudhary S, et al. Leadless pacemaker implantation: A feasible and reasonable option in transcatheter heart valve replacement patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2019;42:542-547.
4. Okuyama K, Izumo M, Sasaki K, et al. Comparison in clinical outcomes between leadless and conventional transvenous pacemaker following transcatheter aortic valve implantation. J Invasive Cardiol 2020;32:400-404.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: falf@hotmail.com (F. Alfonso).
