Enfermedad venosa compleja en el cierre percutáneo de orejuela izquierda

Sr. Editor:

En el cierre de orejuela izquierda (COI), el acceso venoso es usualmente predecible. Presentamos 2 casos de enfermedad venosa detectada durante el COI y alternativas para su resolución. Ambos pacientes dieron su consentimiento para la publicación.

En el caso 1, un varón de 88 años portador de marcapasos, con fibrilación auricular permanente, disfunción ventricular y fractura sacra no reintervenida, fue remitido para COI por hemorragias recidivantes.

Previa punción venosa ecoguiada, se avanzó en el sistema transeptal experimentando una notable resistencia en la curvatura ilíaca, dificultad de torsión en la aurícula derecha y pérdida de empuje en la fosa oval (figura 1, vídeos 1-4 del material adicional). Se logró la punción transeptal mediante la parte rígida de una guía de angioplastia de 0,014 pulgadas, intercambiando por la parte flexible y avanzando la vaina hasta la vena pulmonar. Tras el intercambio por la vaina de 14 Fr y el pigtail sobre una guía de alto soporte, se apreció de nuevo una gran resistencia en la retracción y la rotación. No obstante, se logró posicionar en la orejuela y realizar angiografías. En la retirada del pigtail, la resistencia fue muy acusada u se evidenció torsión grave en continuidad con la cirugía lumbosacra previa. Ante la imposibilidad de avanzar el dispositivo por daño en el extremo distal, así como de recanalizar la vaina con una guía de 0,035 pulgadas, se detuvo el procedimiento. La tomografía computarizada (TC) puso de manifiesto una desviación lateral y una elongación de la bifurcación cava, con endofibrosis a este nivel y pérdida de plano de clivaje con el sacro, compresión posterior de la vena ilíaca común derecha y horizontalización de la vena ilíaca común izquierda. Se decidió tratamiento conservador.

Figura 1. Se aprecian la limitada presión de contacto del sistema transeptal (A) y la dificultosa maniobrabilidad del pigtail (B), como consecuencia de la grave torsión del catéter de liberación (C). Se detuvo el procedimiento ante la imposibilidad de nuevo avance de un dispositivo o guía (D-E). La tomografía computarizada (F) muestra la vena ilíaca común derecha (asterisco) comprimida entre la fractura y la arteria ilíaca común homolateral. Se identifican endofibrosis (flechas) y ausencia de plano de clivaje entre la vena ilíaca común izquierda y el sacro.

En el caso 2, un varón de 74 años con fibrilación auricular permanente, en hemodiálisis, con cáncer de próstata y fractura antigua de pelvis derecha, fue remitido para COI por hemorragias graves en la fístula arteriovenosa.

Durante la punción venosa ecoguiada se observó una vena femoral común de gran calibre con flujo en su interior. Ante la imposibilidad de avanzar anterógradamente la guía teflonada, una angiografía documentó una trombosis venosa profunda iliofemoral (figura 2, vídeos 5-8 del material adicional). Se prosiguió mediante acceso izquierdo, con una aguja BRK-1 XS (Abbott Vascular, Estados Unidos) preformando una curva secundaria de 15-20° adicionales, manteniendo el fiador alojado en la manipulación y el ascenso para evitar deformar la aguja. Dado el limitado contacto con el septo, fue necesario utilizar la parte rígida de una guía de angioplastia para hacer la punción. Para la aproximación de la vaina de 14 Fr hasta la orejuela se utilizaron un pigtail y una guía de alto soporte. Se implantó con éxito un dispositivo Watchman FLX (Boston Scientific, Estados Unidos) de 31 mm. La TC confirmó trombosis venosa profunda crónica de la vena ilíaca común derecha.

Figura 2. La venografía mostró una obstrucción completa que motivó el cruce a un acceso izquierdo (A). Obsérvense la posición inusual y el apoyo limitado de la aguja de punción transeptal (B) y del catéter de liberación (C). El incremento del soporte mediante guía rígida en el pigtail de 6 Fr permitió posicionar la vaina y liberar el dispositivo (D-E). La tomografía computarizada (F) mostró la vena ilíaca común derecha aumentada de tamaño, con hiperdensidades en su interior.

El daño venoso es una de las complicaciones más temidas de la cirugía lumbosacra. El síndrome de May-Turner posterior (compresión de la vena ilíaca por incorrecta alineación de la instrumentación de la columna) se ha descrito en analogía al de localización anterior, producido por el cruce de la arteria ilíaca común derecha1. Además, las fracturas de miembro inferior pueden complicarse con trombosis venosa profunda, que se hace crónica en un tercio de los casos2. La prevalencia creciente de estos antecedentes hace necesario conocer alternativas para poder finalizar los procedimientos estructurales (tabla 1).

Tabla 1. Recursos técnicos para la realización del cierre de orejuela izquierda en presencia de elongación, calcificación, tortuosidad u obstrucción venosa

En el primer caso, la TC mostró un eje derecho inelástico y alto riesgo de rotura venosa, así como extrema elongación y horizontalización del eje izquierdo, que desaconsejaron la intervención por el miembro inferior. Aunque se han realizado procedimientos con acceso superior3 y por vía transhepática4, la experiencia es muy limitada. El segundo caso ilustra la posibilidad de acceso izquierdo en pacientes sin elongación extrema ni horizontalización del eje iliofemoral. Como último recurso, existen abordajes epicárdicos, pero debe conocerse el requerimiento de un acceso transeptal asociado (procedimientos híbridos) o una toracotomía.

FINANCIACIÓN

No se ha recibido financiación externa para el estudio.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores participaron en la atención de los pacientes, la recopilación de la información clínica y la redacción y revisión crítica del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

D. Martí Sánchez ha recibido honorarios en concepto de actividades de asesoría y formación para Boston Scientific Ibérica. Los restantes autores no presentan conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA