RESUMEN
Introducción y objetivos: Los protocolos de alta precoz tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) han demostrado ser seguros en diversos estudios, aunque solo se aplican en centros con amplia experiencia. Este estudio analiza la duración de la estancia hospitalaria de los primeros 100 pacientes receptores de TAVI en un centro sin cirugía cardiaca in situ, diferenciando entre alta muy temprana (< 24 horas), temprana (24-48 horas) y tardía (> 48 horas), y evalúa la viabilidad de un protocolo de alta temprana durante la fase de aprendizaje del equipo.
Métodos: Estudio observacional prospectivo realizado entre abril de 2022 y enero de 2024. Se implementó un protocolo de cuidados pre- y posprocedimiento, que incluye valoración en la consulta de patología valvular, ingreso en la unidad de cuidados agudos cardiológicos con monitorización electrocardiográfica y criterios específicos para el alta según un protocolo establecido para el tratamiento de los trastornos de la conducción. Se realizó una evaluación precoz en la consulta tras el alta.
Resultados: Se incluyó a 100 pacientes (el 50% mujeres), con una edad media de 82,4 ± 5,3 años y EuroSCORE II de 4,38 ± 5,1%. La mediana de estancia hospitalaria fue de 2 días (rango: 1-19). Se dio de alta al 27,27% de los pacientes en < 24 horas, al 48,49% en las 24-48 horas posteriores al implante y al 24,24% después de 48 horas. La mortalidad de causa cardiovascular a 30 días fue del 1%. En los primeros 30 días, 6 pacientes reingresaron por motivos relacionados con el procedimiento.
Conclusiones: La aplicación de un protocolo de cuidados estandarizado permite un alta temprana y segura en la mayoría de los pacientes, incluso durante la fase de aprendizaje del equipo.
Palabras clave: TAVI. Implante percutáneo de válvula aórtica. Estancia hospitalaria. Alta temprana. Curva de aprendizaje.
ABSTRACT
Introduction and objectives: Although early discharge protocols after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) have demonstrated to be safe in various studies, they are usually applied in high-experience centers. This study analyzes the length of stay of the first 100 patients undergoing TAVI in a center without on-site cardiac surgery, differentiating between very early (< 24 hours), early (24-48 hours), and late discharge (> 48 hours). Furthermore, the study evaluates the feasibility of an early discharge protocol during the team’s learning curve.
Methods: We conducted a prospective observational study from April 2022 through January 2024. A pre- and postoperative management protocol was implemented, including assessments in the Valvular Heart Disease Clinic, admission to the cardiac surgery intensive care unit with electrocardiographic monitoring, and specific discharge criteria in full compliance with an established protocol for the management of conduction disorders. Early follow-up evaluations were performed in the outpatiently after discharge.
Results: A total of 100 patients (50% women) were included, with a mean age of 82.4 ± 5.3 years and a EuroSCORE II score of 4.38 ± 5.1%. The median length of stay was 2 days (range, 1-19). A total of 27.27% of patients were discharged in < 24 hours, 48.49% within the 24-48 hours following implantation, and 24.24% 48 hours later. The 30-day cardiovascular mortality rate was 1%. A total of 6 patients were readmitted with procedural complications within the first 30 days.
Conclusions: The implementation of a standardized care protocol allows for early and safe discharge in most patients, even during the team’s learning cuve.
Keywords: TAVI. Transcatheter aortic valve implantation. Length of stay. Early discharge. Learning curve.
Abreviaturas
BCRD: bloqueo completo de rama derecha. BCRI: bloqueo completo de rama izquierda. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.
INTRODUCCIÓN
En nuestro entorno, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha consolidado como el tratamiento de elección para pacientes mayores de 75 años o con riesgo quirúrgico elevado1. A pesar de los buenos resultados documentados en diversos estudios, la estancia hospitalaria tras el procedimiento sigue siendo considerablemente larga. Según datos del registro español2, el tiempo medio de hospitalización es de aproximadamente 8 días. Ante el creciente volumen de pacientes, resulta fundamental implementar protocolos que optimicen la estancia hospitalaria y faciliten un alta temprana.
Las experiencias documentadas hasta la fecha sobre protocolos de alta precoz tras un TAVI han demostrado su seguridad3-13. No obstante, no existe una definición uniforme del término «alta precoz», ya que puede oscilar entre 24 y 72 horas tras el procedimiento3-13.
La mayor parte de los estudios presentan características comunes. Por un lado, se centran en procedimientos con un abordaje minimalista que favorece una recuperación más rápida de los pacientes14,15. Por otro, muchos de ellos incluyen exclusivamente pacientes con condiciones preimplante favorables3-5,10,12, como ausencia de fragilidad, acceso femoral adecuado para el cierre percutáneo, ausencia de trastornos avanzados de la conducción, anatomía del anillo aórtico de bajo riesgo, índice de masa corporal < 35, fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 30% y adecuado apoyo familiar. Como consecuencia, estos protocolos solo abarcan el 22-55% de los pacientes tratados con TAVI.
Un estudio realizado por un grupo español ha demostrado que el alta temprana, combinada con un seguimiento basado en inteligencia artificial, es una estrategia segura y comparable a una hospitalización prolongada en una población no seleccionada tras un TAVI13.
Otro aspecto importante es el tipo de prótesis utilizadas en los estudios. La seguridad del alta temprana tras el implante de una prótesis expandible con balón está demostrada6,7, pero la evidencia sobre las prótesis autoexpandibles era más escasa, debido a las dudas sobre la aparición de alteraciones en la conducción en los días posteriores. No obstante, en los últimos años se han publicado experiencias que indican que el alta precoz tras el implante de este tipo de válvula también es seguro4,5,8,13,14.
Por último, otra cuestión relevante de estos estudios es que se han llevado a cabo en centros con gran experiencia3-13. Diversos análisis muestran que los centros con mayor volumen de procedimientos y más experiencia acumulada tienen tasas de complicaciones más bajas y mejores resultados generales16,17, lo que puede traducirse en una mayor confianza para adoptar prácticas de alta precoz.
Parece claro que la reducción de la estancia hospitalaria mediante la implementación de protocolos de alta precoz es una estrategia que ha demostrado su viabilidad en centros experimentados. Sin embargo, su aplicación en aquellos que comienzan con programas de TAVI requiere estudios adicionales que aseguren resultados comparables en términos de seguridad. Por todo ello, el objetivo de nuestro estudio es evaluar la estancia hospitalaria de los primeros 100 pacientes tratados con TAVI en nuestro hospital (alta muy temprana: < 24 horas; alta temprana: 24-48 horas; alta tardía: > 48 horas) y determinar la viabilidad de establecer un protocolo de alta temprana durante la curva de aprendizaje del equipo.
MÉTODOS
Selección de los pacientes y seguimiento
Se trata de un registro prospectivo y unicéntrico en el que se incluyeron consecutivamente todos los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática que fueron tratados con TAVI en un centro sin cirugía cardiaca in situ, desde el comienzo del programa. El servicio de cirugía cardiaca de referencia se encuentra en otro centro a 2 km de distancia.
Se registraron las características basales de los pacientes, los hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos pre- y posprocedimiento, las características de la intervención y los resultados clínicos a los 30 días y a 1 año de seguimiento. El registro ha sido aprobado por el comité ético del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Se cuenta con los consentimientos informados pertinentes.
Protocolo de cuidados pre- y posprocedimiento
Se desarrolló un protocolo de cuidados pre- y posprocedimiento con el objetivo de homogeneizar el tratamiento de los pacientes (figura 1). De esta forma, durante la semana previa al implante, un cardiólogo y una enfermera especialista en el procedimiento de TAVI valoran conjuntamente a los pacientes en la consulta monográfica de patología valvular. En esta visita se revisan las pruebas complementarias, se informa al paciente y a su familia sobre el procedimiento y las posibles complicaciones, y se entregan el documento de consentimiento informado y un folleto con información relevante (manejo de la medicación, cómo proceder el día del implante, teléfono de contacto, etc.). Los pacientes reciben una llamada del personal de enfermería 48 horas antes de la intervención para recordarles las indicaciones.
Figura 1. Protocolo de cuidados previos y posteriores al implante percutáneo de válvula aórtica. ECG: electrocardiograma.
La mañana del procedimiento, los pacientes acuden a la unidad de cardiología intervencionista de nuestro centro, donde se procede a la canalización de una vía venosa, la realización de un electrocardiograma y la administración del antibiótico profiláctico. Tras el implante, ingresan en la unidad de cuidados agudos cardiológicos con monitorización electrocardiográfica. Al día siguiente, se descarta la presencia de complicaciones, se realizan un electrocardiograma y un ecocardiograma transtorácico, y se decide la actitud para el alta según el protocolo de abordaje y tratamiento de los trastornos de la conducción de Rodés-Cabau J et al.18 adaptado a nuestro centro (figura 2).
Figura 2. Protocolo para el abordaje de los trastornos de la conducción tras el implante percutáneo de válvula aórtica. Alta muy temprana: < 24 horas; alta temprana: 24-48 horas. BAV: bloqueo auriculoventricular; BCDR: bloqueo completo de rama derecha; BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electrofisiológico.
En el seguimiento se realiza una consulta telefónica a las 48 horas del alta para descartar complicaciones, y a los 10 días una consulta presencial con electrocardiograma y ecocardiograma transtorácico. Si la evolución es adecuada, se continúa el seguimiento en las consultas de cardiología general. El protocolo de cuidados y el algoritmo para el tratamiento de los trastornos de la conducción se detallan en la figura 1 y en la figura 2, respectivamente.
Características de la intervención
Durante la curva de aprendizaje del equipo se optó por un abordaje «mixto». Los procedimientos se llevaron a cabo con anestesia general. En cuanto a los accesos vasculares, se priorizó un acceso primario transfemoral percutáneo y cierre con doble Prostyle (Abbott Vascular, Estados Unidos) y AngioSeal (Terumo); se utilizó la vía radial como acceso secundario. La estimulación se realizó con un electrocatéter con balón a través de un acceso venoso yugular. Se prescindió del sondaje urinario. Se implantaron prótesis autoexpandibles Evolut R/ProPlus (Medtronic, Estados Unidos e Irlanda) y Acurate Neo 2 (Boston Scientific, Estados Unidos). Se utilizó ecografía transtorácica para el control tras el procedimiento.
Objetivos
El objetivo de este estudio es analizar la duración de la estancia hospitalaria de los primeros 100 pacientes tratados con TAVI en nuestro centro, diferenciando entre alta muy temprana (< 24 ho- ras), alta temprana (24-48 horas) y alta tardía (> 48 horas), así como evaluar la posibilidad de establecer un protocolo de alta temprana durante la curva de aprendizaje del equipo.
Además, se pretende evaluar los resultados clínicos según las definiciones estandarizadas VARC-319, incluyendo la mortalidad por causa cardiovascular y no cardiovascular a los 30 días y entre 30 días y 1 año, los reingresos relacionados con el procedimiento o por causa cardiovascular a los 30 días, la necesidad de implante de marcapasos en el mismo periodo, así como la incidencia de eventos neurológicos, complicaciones hemorrágicas > BARC 3a, complicaciones vasculares mayores y complicaciones estructurales cardiacas.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se expresan como frecuencia absoluta y porcentaje, y las variables continuas como media y desviación estándar.
RESULTADOS
Se incluyeron prospectivamente los 100 primeros pacientes tratados con TAVI en un hospital de tercer nivel sin servicio de cirugía cardiaca in situ, entre abril de 2022 y enero de 2024.
Características basales de los pacientes
Las características basales de los pacientes se detallan en la tabla 1. Cabe destacar que el 50% eran varones, con una edad media de 82,4 ± 5,3 años. La puntuación STS era de 4,3 ± 5,1% y el EuroSCORE II era del 4,38 ± 5,1%. La indicación principal del implante fue la edad mayor de 75 años en el 96% y el alto riesgo quirúrgico en pacientes menores de 75 años en el 4%. En cuanto a los trastornos de la conducción basales, el 10% de los pacientes tenían bloqueo completo de rama izquierda y un 11% de ellos presentaban un bloqueo completo de rama derecha, mientras que al 12% se les había implantado previamente un marcapasos.
Tabla 1. Características de los pacientes e indicación del implante percutáneo de válvula aórtica
| Variables | Valores |
|---|---|
| Características basales | |
| Edad, años | 82,4 ± 5,36 |
| Sexo (v/m) | 50/50 |
| Factores de riesgo cardiovascular | |
| Hipertensión arterial | 73 (73) |
| Diabetes mellitus | 43 (43) |
| Dislipemia | 61 (61) |
| Tabaquismo activo | 16 (16) |
| Antecedentes médicos | |
| Enfermedad arterial coronaria | 37 (37) |
| Cirugía cardiaca previa | 13 (13) |
| Fibrilación auricular | 34 (34) |
| Insuficiencia cardiaca | 31 (31) |
| Enfermedad renal crónica | 44 (44) |
| Marcapasos definitivo previo | 12 (12) |
| BCRI previo | 10 (10) |
| BCRD previo | 11 (11) |
| Ecocardiograma basal | |
| FEVI, % | 58,8 ± 10,1 |
| Gradiente pico, mmHg | 71,4 ± 15,8 |
| Gradiente medio, mmHg | 44,8 ± 10,8 |
| Área valvular aórtica, cm2 | 0,75 ± 0,139 |
| Insuficiencia aórtica | 36 (36) |
| Válvula aórtica bicúspide | 3 (3) |
| Riesgo quirúrgico | |
| EuroSCORE II | 4,32 ± 5,15 |
| Puntuación STS | 4,38 ± 3,34 |
| Indicación del implante | |
| Edad > 75 años | 96 (96) |
| Alto riesgo quirúrgico en < 75 años | 4 (4) |
|
BCRD: bloqueo completo de rama derecha; BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; STS: Society of Thoracic Surgeons. Si no se indica lo contrario, los datos se expresan como frecuencia y porcentaje (n, %) o media ± desviación estándar. |
|
Características de la intervención y resultados periprocedimiento
Las características de la intervención y los resultados periprocedimiento se resumen en la tabla 2. Las intervenciones se llevaron a cabo bajo anestesia general y todos los pacientes salieron extubados de la sala. El acceso fue transfemoral percutáneo en el 95% de los pacientes, con cierre con doble Prostyle (Abbott Vascular, Estados Unidos) y AngioSeal (Terumo, Japón). El 5% de ellos requirieron un abordaje quirúrgico por el servicio de cirugía vascular (2% femoral y 3% axilar). El segundo acceso fue radial en el 98% de los casos.
Tabla 2. Características de la intervención y resultados periprocedimiento
| Características y resultados de la intervención | Valores |
|---|---|
| Características | |
| Tutorización (sí/no) | 24/76 |
| Acceso vascular | |
| Femoral percutáneo | 95 (95) |
| Femoral quirúrgico | 2 (2) |
| Axilar quirúrgico | 3 (3) |
| Válvula nativa | 98 (98) |
| Valve-in-valve | 2 (2) |
| Predilatación | 88 (88) |
| Posdilatación | 22 (22) |
| Tipo de prótesis | |
| Evolut R/ProPlus, Medtronic | 87 (87) |
| Acurate Neo2, Boston Scientific | 13 (13) |
| Resultados periprocedimiento | |
| Mortalidad intraprocedimiento | 0 (0) |
| Gradiente posimplante > 20 mmHg | 0 (0) |
| Insuficiencia aórtica > grado II | 2 (2) |
| Rotura de anillo aórtico | 0 (0) |
| Disección aórtica | 0 (0) |
| Oclusión coronaria | 0 (0) |
| Embolia del dispositivo | 0 (0) |
| Conversión a cirugía | 0 (0) |
|
Los datos se expresan como frecuencia y porcentaje (n, %). |
|
Se realizaron 24 casos tutorizados. Se consiguió el implante de la prótesis en el 100% de los casos. Se llevaron a cabo 98 procedimientos sobre válvula aórtica nativa (95 trivalvas y 3 bicúspides) y 2 procedimientos sobre prótesis biológicas quirúrgicas degeneradas con técnica de stent en chimenea. Se implantaron válvulas autoexpandibles (87% Evolut R/ProPlus y 13% Acurate Neo 2).
El control del resultado inmediato se realizó con ecocardiograma transtorácico. La regurgitación aórtica más que moderada residual solo ocurrió en 2 pacientes. No hubo roturas del anillo, complicaciones aórticas, oclusiones coronarias, embolias del dispositivo ni necesidad de conversión a cirugía. Ningún paciente falleció durante el procedimiento.
Mortalidad y complicaciones tras el TAVI
La mortalidad y las complicaciones tras el TAVI se detallan en la tabla 3. La mortalidad por causa cardiovascular a los 30 días fue del 1%, correspondiente a 1 paciente que murió durante el ingreso por un cuadro de insuficiencia cardiaca complicado con una sepsis de origen respiratorio. En el seguimiento tras el alta se registraron 2 muertes por causa no cardiovascular: 1 paciente falleció por una neumonía por aspiración a los 6 meses y otro debido a las complicaciones derivadas de un cáncer de colon a los 9 meses del implante.
Tabla 3. Complicaciones y mortalidad tras el implante percutáneo de válvula aórtica
| Complicaciones y mortalidad | n (%) |
|---|---|
| BCRI transitorio | 26 (33) |
| BCRI persistente al alta | 6 (7,6) |
| Implante de marcapasos a los 30 días | 11 (12,5) |
| Ictus | 1 (1) |
| Complicaciones hemorrágicas > BARC 3a | 1 (1) |
| Complicaciones vasculares mayores | 4 (4) |
| Reingreso por causa cardiovascular a los 30 días | 6 (6) |
| Mortalidad por causa cardiovascular a los 30 días | 1 (1) |
| Mortalidad por causa no cardiovascular a los 30 días | 0 (0) |
| Mortalidad por causa cardiovascular en 30 días a 1 año | 0 (0) |
| Mortalidad por causa no cardiovascular en 30 días a 1 año | 2 (2) |
|
BARC: Bleeding Academy Research Consortium scale; BCRI: bloqueo completo de rama izquierda. Los datos se expresan en número y porcentajes (n, %). |
|
En los primeros 30 días, 6 pacientes requirieron un ingreso por causa cardiovascular o relacionada con el procedimiento. El motivo del ingreso fue infección en 3 pacientes: una infección de la herida en un paciente en el que se realizó un acceso femoral quirúrgico, una endocarditis infecciosa precoz que tuvo una buena evolución con tratamiento médico y una infección de la bolsa del marcapasos que precisó explante del dispositivo e implante contralateral. Un paciente ingresó por insuficiencia cardiaca secundaria al desarrollo de una fibrilación auricular rápida. Dos pacientes ingresaron por síncope; uno presentaba un intervalo PR de 350 ms y el otro un bloqueo auriculoventricular completo, y en ambos se implantó un marcapasos definitivo.
La incidencia de complicaciones vasculares mayores fue del 4%: 3 pacientes presentaron una estenosis o una disección de la arteria femoral común que precisó el implante de stent en el mismo acto y en 1 paciente se detectó un pseudoaneurisma femoral que fue reparado quirúrgicamente. Se detectó 1 caso de complicación hemorrágica BARC > 3a; el paciente requirió la transfusión de 2 concentrados de hematíes por una hemorragia digestiva baja.
Un paciente presentó un ictus a las 24 horas. La necesidad de implante de marcapasos definitivo fue del 12,5% en los primeros 30 días. La demora para el implante de marcapasos definitivo una vez sentada la indicación fue inferior a 48 horas.
Estancia hospitalaria
En todos los pacientes se realizó el protocolo de cuidados preespecificado (figura 1 y figura 2). Como resultado, la mediana de la estancia hospitalaria fue de 2 días (rango: 1-19) para el total de los pacientes (tabla 4). Respecto al tiempo hasta el alta (figura 3), a 27 pacientes (27,27%) se les dio de alta en las primeras 24 horas (alta muy temprana), a 48 pacientes (48,49%) entre 24 y 48 horas posteriores al implante (alta temprana), y 24 pacientes (24,24%) requirieron una hospitalización de más de 48 horas (alta tardía). Las altas tardías correspondieron a 8 pacientes cuyo TAVI se llevó a cabo durante un ingreso por insuficiencia cardiaca o shock cardiogénico, a 10 pacientes que presentaban trastornos de la conducción previos (principalmente bloqueo auriculoventricular de primer grado o bloqueo completo de rama derecha) o que los desarrollaron tras el implante y precisaron una monitorización electrocardiográfica más prolongada, a 2 pacientes en los que se realizó un acceso femoral quirúrgico, a 2 pacientes que presentaron una complicación vascular mayor, a 1 paciente que sufrió un ictus a las 24 horas y a 1 paciente que desarrolló una bacteriemia por Streptococcus mitis.
Tabla 4. Estancia hospitalaria
| Estancia hospitalaria | Tiempo |
|---|---|
| Estancia hospitalaria, días | 2 [1-19] |
| Alta muy temprana < 24 horas | 27 (27,27) |
| Alta temprana 24-48 horas | 48 (48,49) |
| Alta tardía > 48 horas | 24 (24,24) |
|
ME: mediana; n: número. Los datos se expresan en días y mediana (rango intercuartílico) o en número y porcentaje (n, %). |
|
Figura 3. Estancia hospitalaria de los 100 primeros pacientes. TAVI: trasplan- te percutáneo de válvula aórtica.
DISCUSIÓN
Los principales hallazgos de nuestro estudio son: a) es factible establecer un protocolo que favorezca el alta precoz de los pacientes durante la curva de aprendizaje del equipo médico; b) aproximadamente el 75% de los pacientes logran el alta temprana (< 48 horas), y c) se trata de una estrategia segura, que se asocia con una baja tasa de eventos adversos a los 30 días.
El aumento progresivo del número de pacientes al que nos enfrentaremos en los próximos años hace imprescindible establecer protocolos que optimicen la duración de la estancia hospitalaria y permitan un uso eficiente de los recursos.
En la literatura se pueden encontrar varias experiencias que confirman que los protocolos de alta precoz tras el TAVI son seguros. Los principales problemas que presentan son la falta de una definición estandarizada de alta precoz, que puede variar desde 24 hasta 72 horas3-13, y que la mayoría de los estudios sobre el alta temprana coinciden en incluir pacientes con características anatómicas favorables3-5,10,12, como un acceso femoral adecuado para cierre percutáneo, ausencia de trastornos avanzados de la conducción, anatomía del anillo aórtico de bajo riesgo, índice de masa corporal < 35 y fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 30%; además, excluyen pacientes con factores que podrían prolongar la estancia hospitalaria, como fragilidad o falta de apoyo familiar. Siguiendo estos criterios, solo el 59% de nuestros pacientes habrían sido aptos para un programa de alta temprana. Sin embargo, hemos logrado el alta del 75% de los pacientes en las primeras 48 horas. En nuestra serie, la mediana de la estancia hospitalaria en los pacientes ambulatorios con las características favorables anteriormente descritas es de 2 días (1-10) y la de los pacientes ambulatorios que no cumplían criterios favorables es de 2 días (1-18), mientras que la estancia de los 8 pacientes tratados con TAVI durante una hospitalización por descompensación de insuficiencia cardiaca o shock cardiogénico es de 10,5 días (1-30). En este sentido, cabe señalar la experiencia de Herrero et al.13, quienes demostraron en su estudio que la mayoría de los pacientes (73%) en una población no seleccionada pueden recibir el alta de manera segura en las primeras 24-48 horas.
La aproximación minimalista14,15 es otro de los aspectos clave que ha demostrado favorecer el alta temprana. Este enfoque es en especial adecuado cuando lo llevan a cabo equipos experimentados y se aplica en pacientes colaboradores, hemodinámicamente estables y sin características anatómicas que impliquen un mayor riesgo de complicaciones. Su instauración debe ser progresiva, de manera que se garantice la seguridad del procedimiento como prioridad fundamental. Nosotros hemos optado por iniciar el programa de TAVI con un abordaje «mixto» con anestesia general, acceso principalmente femoral o radial, estimulación con marcapasos transvenoso y control con ecografía transtorácica hasta que el equipo superara la curva de aprendizaje. Se consiguió extubar a todos los pacientes en la sala. Por ello, consideramos que este tipo de abordaje no ha supuesto en ningún caso un retraso en el alta del paciente. Una vez realizados los primeros 100 casos, estamos en transición hacia un procedimiento totalmente minimalista por los beneficios que esto supone para el paciente.
Se ha discutido ampliamente la seguridad del alta temprana tras el implante de una prótesis autoexpandible4,5,8,13,14, debido al mayor riesgo de desarrollar trastornos de la conducción cardiaca. En nuestro estudio, todos los pacientes recibieron una prótesis autoexpandible. Se aplicó el algoritmo de Rodés-Cabau et al.18 para determinar el tiempo de monitorización electrocardiográfica y gestionar los trastornos de la conducción. La necesidad de implantar un marcapasos definitivo se registró en el 12,5% de los casos dentro de los primeros 30 días. Solo 2 pacientes requirieron un reingreso tras el alta debido a trastornos avanzados de la conducción y precisaron un implante de marcapasos.
Además, es importante disponer de un sistema de seguimiento estrecho que permita la detección temprana de complicaciones tras el alta y asegure la continuidad asistencial. Para ello, nuestros pacientes reciben una consulta telefónica a las 48 horas del alta y se realiza una consulta presencial con electrocardiograma y ecocardiograma a los 10 días. También disponen de un teléfono para ponerse en contacto con el equipo en horario laboral. Indudablemente, es un sistema que consume recursos humanos y económicos. Se han reportado experiencias en las que la implementación de un asistente de voz virtual facilita la detección de complicaciones, lo que evidencia la eficacia de este sistema13, el cual debería considerarse un estándar que alcanzar en la práctica clínica.
La reducción de la estancia hospitalaria tras el TAVI requiere un compromiso real del equipo multidisciplinario para la implementación y el cumplimiento de un protocolo de alta temprana. El estudio BENCHMARK20 ha demostrado que la adherencia a un protocolo estructurado de 8 puntos permite disminuir la estancia hospitalaria en aproximadamente 2 días. Los aspectos clave identificados en este protocolo incluyen educación del equipo sanitario, definición clara de criterios de alta, algoritmo de decisión estructurado para evaluar la necesidad de implante de marcapasos, control ecográfico o angiográfico del punto de punción, movilización precoz del paciente, educación del paciente y de su familia, y planificación anticipada del alta desde el ingreso. En nuestra experiencia, la figura de un cardiólogo coordinador del programa TAVI, junto con una estrecha colaboración con unidades y servicios clave, como cuidados agudos cardiológicos, imagen, electrofisiología, anestesiología, cirugía vascular y radiología, ha permitido la implementación efectiva de estas estrategias. Dicho enfoque ha facilitado la consolidación de un protocolo de alta temprana desde el inicio del programa.
Limitaciones
Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones que pueden condicionar la extrapolación de los resultados. Por un lado, es un estudio con un diseño observacional, se realizó en un único centro y con un tamaño muestral pequeño, y 24 casos se realizaron supervisados. Por otro lado, solo se utilizaron prótesis autoexpandibles, por lo que los resultados no se pueden generalizar a otro tipo de prótesis.
CONCLUSIONES
Durante la fase de aprendizaje del equipo, la aplicación de un protocolo de cuidados estandarizado permite un alta temprana y segura tras el TAVI en la mayoría de los pacientes de una población no seleccionada.
FINANCIACIÓN
Los autores no han recibido financiación para la realización del estudio.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Se cuenta con la aprobación del comité ético del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Se dispone de los consentimientos informados. Se han seguido las directrices SAGER respecto a posibles sesgos de sexo y género.
DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL
No se ha utilizado inteligencia artificial para el desarrollo del estudio.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
R. Pimienta González y A. Quijada Fumero se encargaron de la elaboración del protocolo, la recopilación de los datos y la redacción del manuscrito. Todos los autores participaron en el diseño del estudio, realizaron una revisión crítica del texto y aprobaron su versión final.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores no tienen conflictos de intereses.
¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?
- El incremento constante en el número de procedimientos de TAVI ha generado la necesidad de establecer protocolos que reduzcan la duración de las hospitalizaciones.
- Diversos estudios han demostrado que los protocolos de alta temprana son seguros, siempre que se implementen en centros con amplia experiencia.
- Sin embargo, aún se desconoce si es viable aplicar un protocolo de alta precoz desde el inicio de un programa de TAVI.
¿QUÉ APORTA DE NUEVO?
- La implementación de un protocolo de cuidados adaptado a las particularidades de cada centro permite lograr un alta temprana y segura de la mayoría de los pacientes después de un TAVI, incluso durante la fase de aprendizaje del equipo.
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