RESUMEN

La estadística bayesiana valora de forma probabilística cualquier fuente de incertidumbre asociada a un estudio estadístico y utiliza el teorema de Bayes para actualizar, de manera secuencial, la información generada en las diferentes fases del estudio. Las características de la inferencia bayesiana la hacen especialmente útil para el tratamiento de datos cardiológicos procedentes de estudios experimentales u observacionales que contienen diferentes fuentes de variabilidad y complejidad. En este trabajo se presentan los conceptos básicos de la estadística bayesiana relativos a la estimación de parámetros y cantidades derivadas, predicción de nuevos datos y contrastes de hipótesis; estos últimos en el contexto de la selección de modelos o teorías.

Palabras clave: Distribución a posteriori. Distribución previa. Distribución predictiva. Probabilidad bayesiana. Teorema de Bayes.

ABSTRACT

Bayesian statistics assesses probabilistically all sources of uncertainty involved in a statistical study and uses Bayes’ theorem to sequentially update the information generated in the different phases of the study. The characteristics of Bayesian inference make it particularly useful for the treatment of cardiological data from experimental or observational studies including different sources of variability, and complexity. This paper presents the basic concepts of Bayesian statistics associated with the estimation of parameters and derived quantities, new data prediction, and hypothesis testing. The latter in the context of model or theory selection.

Keywords: Posterior distribution. Prior distribution. Predictive distribution. Bayesian probability. Bayes’ theorem.

Introducción: matemáticas, probabilidad y estadística

Según el conocido científico Stephen Hawking, el objetivo de la ciencia es «nothing less than a complete description of the universe we live in»1. Las científicas y los científicos perseguimos dicho objetivo construyendo teorías y valorando sus predicciones. Es la esencia del método científico.

La estadística es una disciplina científica que diseña experimentos y aprende de los datos. Formaliza el proceso de aprendizaje a través de observaciones y sirve de guía para la utilización del conocimiento acumulado en la toma de decisiones. Conceptos como azar, incertidumbre y suerte son casi tan antiguos como la propia humanidad, y reducir la incertidumbre ha sido siempre un deseo común de la mayoría de las civilizaciones. La probabilidad es el lenguaje matemático que cuantifica la incertidumbre y elemento fundamental del aprendizaje estadístico, que representa en términos probabilísticos tanto las poblaciones objeto de estudio como las muestras aleatorias procedentes de dichas poblaciones.

No existe una única metodología estadística. Las más conocidas y utilizadas son, con mucha diferencia, la estadística frecuentista y la estadística bayesiana. Ambas tienen objetivos comunes y utilizan la probabilidad como lenguaje del aprendizaje estadístico, aunque su diferente concepción de la probabilidad es el elemento que marca la gran diferencia entre ellas. Con la concepción frecuentista solo es lícito asignar probabilidades a fenómenos aleatorios que pueden definirse a través de experimentos que pueden repetirse muchas veces y siempre en condiciones idénticas e independientes.

La concepción bayesiana de la probabilidad es más amplia porque permite asignar probabilidades a cualquier elemento con incertidumbre, independientemente de su naturaleza. La probabilidad bayesiana se aplica a cualquier suceso aleatorio, tanto el que puede repetirse en las condiciones exigidas por la probabilidad frecuentista como aquel que no las cumple (probabilidad de que Arnau, persona de 60 años que vive solo en casa, se recupere de un ataque al corazón). Las diferencias entre ambas metodologías aún se amplían más porque la probabilidad bayesiana asigna probabilidades a parámetros (como la prevalencia de personas entre 45 y 65 años que han sufrido un ataque al corazón), a hipótesis estadísticas (la eficacia de un nuevo tratamiento para enfermos diabéticos con insuficiencia cardiaca es mayor que la de un tratamiento convencional), a modelos probabilísticos o, incluso, a datos faltantes generados por pérdidas de seguimiento no aleatorias (ignorar en un estudio de supervivencia sobre un proceso terminal la información de los enfermos con pérdida de seguimiento introduciría información sesgada en el estudio).

El segundo elemento diferenciador entre ambas metodologías estadísticas es la utilización del teorema de Bayes. Para la bayesiana es una herramienta fundamental para actualizar de forma secuencial la información relevante de un estudio. De esa forma, después de una primera fase de análisis, el conocimiento generado servirá como inicio de un nuevo proceso de aprendizaje que incorpore nueva información sobre el problema.

Las concepciones probabilísticas frecuentista y bayesiana comparten el mismo sistema axiomático y las mismas propiedades probabilísticas. Este nicho común las hace compartir un lenguaje matemático común.

Es difícil explicar el mapa de conceptos básicos bayesianos y sus relaciones sin entrar en muchos tecnicismos, y mucho más a través de estudios reales del mundo de la investigación cardiovascular. Por este motivo, en este artículo trabajaremos con ejemplos muy sencillos, que entendemos como potentes en términos conceptuales, pero simples y desprovistos de complejidades técnicas.

Este trabajo consta de siete secciones. La primera, esta introducción, presenta el marco de conocimiento general en el que se inserta la estadística bayesiana con relación a las matemáticas, la probabilidad y la estadística. La segunda muestra unas breves pinceladas históricas de la metodología bayesiana. Dedicamos la siguiente sección al teorema de Bayes en su versión más inocente para sucesos aleatorios. Seguidamente se abordan los conceptos y el protocolo básico de la estadística bayesiana: distribución previa, función de verosimilitud, distribución a posteriori y distribución predictiva para predecir resultados experimentales. También se explican brevemente los problemas computacionales inherentes a la aplicación práctica de los métodos bayesianos y se muestra su potencialidad para generar inferencias sobre cantidades derivadas relevantes. Los contrastes de hipótesis, especialmente el valor de p, se abordan más adelante, así como la propuesta bayesiana para contrastar hipótesis. El trabajo concluye con un pequeño comentario sobre la utilización de distribuciones previas.

CON BAYES, PRICE Y LAPLACE EMPEZÓ TODO

Conocer un poco de la historia bayesiana es importante porque permite situarla en una escala temporal y social que ilumina y potencia su aprendizaje. Esbozamos unas pequeñas pinceladas de algunos acontecimientos relevantes de esta historia. McGrayne2 cuenta de forma sencilla y rigurosa la historia completa.

Las primeras noticias del teorema de Bayes proceden de la Gran Bretaña de mitad del siglo xviii, con el reverendo Thomas Bayes intentando demostrar la existencia de Dios a través de las matemáticas. Nunca se atrevió a publicar sus resultados. A su muerte, legó todos sus ahorros a su amigo Richard Price para que, si lo consideraba oportuno, los gastara publicando sus trabajos. Price los publicó, pero pasaron prácticamente desapercibidos.

Seguimos en el siglo xviii, ahora en Francia con Pierre-Simon Laplace, uno de los matemáticos más brillantes de la historia. Descubrió, independientemente de Bayes y de Price, el teorema de Bayes en el formato que conocemos actualmente y desarrolló la concepción bayesiana de la probabilidad. Tras su muerte, sus trabajos fueron casi olvidados e incluso vilipendiados porque ya no estaban en sintonía con la idea imperante de objetividad que en aquellos días impregnaba el mundo de la ciencia.

Volvemos a Gran Bretaña. Bletchley Park era una mansión del siglo xix en el norte de Londres que se convirtió durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945) en el centro de los trabajos de descifrado de los mensajes secretos del ejército alemán. Alan Turing y su equipo, en el que destacamos al estadístico bayesiano Jack Good, tuvieron un papel clave en la historia de la estadística bayesiana: el teorema de Bayes fue una gran ayuda para descifrar el código de las máquinas Enigma que los alemanes utilizaban para cifrar y descifrar mensajes. Finalizada la guerra, el gobierno británico clasificó como secreto de estado toda información relacionada con Turing, las matemáticas, la estadística y las descodificaciones. El teorema de Bayes siguió siendo una buena herramienta para pocos científicos y un anatema (o peor) para la mayoría de ellos. Como anécdota especialmente reveladora, McGrayne2 cuenta que cuando Good presentó ante los miembros de la Royal Statistical Society británica los detalles del método que Turing y su equipo habían utilizado en el descifrado de los códigos nazis, las primeras palabras del siguiente orador fueron: «Tras estas estupideces […]».

En la segunda mitad del siglo xx, el futuro de la estadística bayesiana pintaba muy negro: pocos apoyos en el mundo académico anglosajón, casi desconocida en el resto de la comunidad científica y muchas dificultades de tipo computacional para aplicar la estadística bayesiana en estudios reales con datos. Pero no sucedió aquello que parecía que debía ocurrir. Seguimos en plena Segunda Guerra Mundial, ahora en el Laboratorio Nacional de Los Álamos del Estado de Nuevo México, en Estados Unidos. Este centro fue creado secretamente durante la Segunda Guerra Mundial para investigar la construcción de armas nucleares bajo el paraguas del Proyecto Manhattan, liderado por los Estados Unidos y con participación de Gran Bretaña y Canadá. Este entorno es el origen de los métodos de simulación Montecarlo, descubiertos en 1946 por el matemático polaco Stanislaw Ulam mientras jugaba un solitario. También aquí, Metropolis et al.3 publican el primer algoritmo de simulación Montecarlo basado en cadenas de Markov (MCMC) en el marco de sus investigaciones sobre la bomba H.

Durante muchos años no hay conexiones directas entre la estadística bayesiana y los métodos MCMC, aunque existen trabajos (especialmente en reconocimiento de imágenes) que ligarán ambos elementos4. Propiciados por los avances tecnológicos, en particular en materia computacional, Alan Gelfand y Adrian Smith, un norteamericano y un inglés, recogen los trabajos previos en métodos MCMC y los vinculan directamente con la estadística bayesiana5. Es el principio de la gran revolución bayesiana: comienza en el terreno de las aplicaciones para, poco a poco, impregnar también el mundo académico. La inferencia bayesiana es ahora reconocida, aceptada y valorada por la comunidad científica como una metodología estadística útil para el desarrollo científico y social.

TEOREMA DE BAYES

El formato más conocido del teorema de Bayes se presenta para sucesos aleatorios. Si A y B son sucesos aleatorios, entonces

siendo p(A) la probabilidad del suceso A, p(A|B) la probabilidad asociada A pero condicionada por la información de que B ha ocurrido, y análogamente p(B)> 0 y p(B|A). Es importante distinguir entre las probabilidades p(A) y p(A|B). Ambas cuantifican la ocurrencia de A, pero p(A) lo hace de forma absoluta y p(B|A) de forma relativa y condicionada por la información recogida en B. Por ejemplo, nadie dudaría en pensar que la probabilidad de que una persona sufra una angina de pecho es mayor si se sabe que esa persona es hipertensa que si no se tiene esa información: p (Angina pecho | Hipertensión) > p (Angina pecho).

Ejemplo I: infecciones y test

La prevalencia de una determinada infección en cierta población es de 0,004. Se dispone de un test para detectar su presencia con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 97%. Queremos valorar la probabilidad de que una persona de dicha población esté realmente infectada si se sabe que se ha hecho el test con resultado positivo para la infección.

Denotamos con V y Vc el suceso que describe si una persona tiene o no la infección, respectivamente. Por tanto, p(V) = 0,004 y p(Vc) = 0,996. Representamos por (+) y (–) un resultado positivo y negativo de la prueba para la infección, respectivamente. En términos probabilísticos, si una persona está infectada tendrá un resultado positivo con probabilidad 0,94 y un resultado negativo con probabilidad 0,06 p(+|V) = 0,94 y p(–|V) = 0,06 (falso negativo). Si no está infectada, la prueba resultará negativa con una probabilidad 0,97 y positiva con una probabilidad 0,03 p(–|Vc) = 0,97 y p(+|Vc) = 0,03 (falso positivo).

Según el teorema de Bayes, la probabilidad de que una persona esté infectada cuando ha tenido un resultado positivo para el test es

siendo p(+) = p(+|V) p(V) + p(+|Vc) p(Vc) = 0,0336 como consecuen­cia de la aplicación del teorema de la probabilidad total (figura 1).


Figura 1. Probabilidad a posteriori de infección con un resultado positivo del test p(V|+) (gráfica superior) y con un resultado negativo p(V|–) (gráfica superior) en relación con la probabilidad a priori, p(V), de infección.


En principio, parece desconcertante que un test tan fiable y con un resultado positivo para la infección genere una probabilidad a posteriori pequeña, 0,112, a favor de la infección. Pero si nos fijamos en que la probabilidad inicial de tener la infección es p(V) = 0,004 y que después del resultado positivo del test es p(V|+) = 0,112, vemos que ha pasado de 4 a 112 por mil, se ha multiplicado por 28, y nos parece más relevante la influencia del resultado del test en dicha probabilidad a posteriori. En cualquier caso, necesitaríamos por lo menos una segunda prueba para aumentar la evidencia a favor o en contra de la infección.

La figura 2 muestra dos gráficas. La curva superior es la probabilidad a posteriori de la infección cuando el test ha dado positivo, p(V|+). La curva inferior corresponde también a la probabilidad de infección, pero con un resultado negativo del test, p(V|–). En ambos casos, dichas probabilidades a posteriori están representadas en términos de la probabilidad a priori, p(V), de tener la infección. Cuando p(V) está cerca de 0, como en este ejemplo, la probabilidad p(V|+) aumenta mucho, aunque en términos absolutos continúa siendo muy baja. Por el contrario, cuando p(V) está cerca de 1, la probabilidad p(V|–) continuará siendo alta a pesar de la evidencia en contra de un resultado negativo muy fiable. El elemento fundamental para entender esta situación es que la probabilidad a posteriori, p(V|+) = 0,112, combina una probabilidad muy pequeña de tener la infección con una probabilidad muy alta de un test positivo cuando se tiene la infección.


Figura 2. Número aproximado de personas infectadas, no infectadas, verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos en una población de 100.000 habitantes con una prevalencia inicial para la infección de 0,004 y un test con sensibilidad del 94% y especificidad del 97%.


Seguimos valorando los resultados obtenidos. La prevalencia de la infección, p(V) = 0,004, indica que en una población de 100.000 personas podríamos esperar alrededor de 400 infectadas y unas 99.600 no infectadas (figura 2). Si se realizara el test a toda la población esperaríamos que, aproximadamente, 376 de las 400 personas infectadas fueran positivas para el test (verdaderos positivos) y 24 no (falsos negativos). En el grupo de las personas sanas, el test resultaría negativo en alrededor de 96.612 personas (verdaderos negativos), pero positivo en aproximadamente 2.988 (falsos positivos). Si nos fijáramos en el número de personas con un test positivo, tendríamos 376 verdaderos positivos y 2.988 falsos positivos. Por tanto, la mayoría (en torno al 89%) de las personas con un test positivo no estarían realmente infectadas.

Una segunda repetición del test con un resultado también positivo aportaría mayor evidencia a favor de la infección. Su probabilidad debería actualizarse, incluyendo como nueva información el resultado positivo de la segunda prueba. Si representamos ahora por (+1) y (+2) un resultado positivo para la primera y la segunda pruebas, la probabilidad relevante sería p(V|+1,+2). La utilización secuencial del teorema de Bayes permite calcular dicha probabilidad considerando p(V|+1) = 0,112 como probabilidad a priori. El resultado obtenido, p(V|+1,+2) = 0,798, muestra una gran evidencia a favor de la infección después de dos resultados positivos de la prueba.

ESTIMACIÓN DE PARÁMETROS

Los estudios bayesianos básicos tienen como protagonistas a los modelos probabilísticos gobernados por parámetros desconocidos, que constituyen el foco de atención de la maquinaria inferencial bayesiana. Recordemos que un parámetro es una característica de una población estadística objeto de estudio. Ejemplos de parámetros son el porcentaje de efectividad de un fármaco, la tasa de supervivencia a 5 años del sarcoma de tejidos blandos, el factor básico de reproducción R0 de una infección, etc. Estimamos parámetros utilizando información parcial de la población objeto de estudio procedente de muestras de datos obtenidas mediante procedimientos aleatorios que garantizan su representatividad y su condición de miniatura de la población.

El modelo probabilístico más conocido es la distribución normal, con una función de densidad simétrica en forma de campana y definida a través de dos parámetros: la media (µ) y la desviación típica (σ). La media es el centro de gravedad de la distribución y corresponde al pico de la campana. La desviación típica es una medida de dispersión que determina la anchura de la campana: en todas las distribuciones normales, el intervalo (µ − 3σ, µ + 3σ) incluye el 99,7% de los valores de la distribución. Por lo tanto, la probabilidad asociada al intervalo (−3, 3) en una distribución normal con media 0 y desviación típica 1 será la misma que la asociada al intervalo (−6, +6) de una distribución normal con media 0 y desviación típica 2 (figura 3).


Figura 3. Gráfica de una densidad normal de media 0 y desviación típica 1 (color verde) y de una densidad normal de media 0 y desviación típica 2 (co-lor gris).


La media y la desviación típica son parámetros desconocidos en la mayoría de los estudios basados en datos normales. En nuestro caso, para evitar complicaciones técnicas, supondremos que la desviación típica es conocida y, por lo tanto, el proceso estadístico solo tendrá ojos para la media µ. El teorema de Bayes se adapta ahora al territorio de las distribuciones de probabilidad con la atención puesta en la media poblacional µ como parámetro de interés, según:

siendo p(μ) la distribución previa (o distribución a priori) de μ que cuantifica, en términos probabilísticos, la información inicial que se tiene sobre μ, y p(μ | datos) la distribución a posteriori de µ que contiene la información sobre µ que se tiene cuando a la información inicial se añade la de los datos. El término p(datos | μ) es la función de verosimilitud de μ, una medida que valora la compatibilidad de los datos con los posibles valores de μ. El elemento p(datos) es la distribución predictiva previa (también evidencia en contextos de aprendizaje automático [machine learning]) y valora la plausibilidad de los datos obtenidos.

Ejemplo II: corazón de niñas y niños con atrofia muscular

Falsaperla et al.6 presentan los resultados de un estudio observacional sobre el deterioro del sistema de conducción eléctrica del corazón que causa bradicardia o alteraciones en el electrocardiograma de niñas y niños con atrofia muscular espinal tipos 1 y 2 (AME1 y AME2, respectivamente). Nos hemos inspirado en este trabajo para construir un banco de datos simulado y, consecuentemente, los resultados de este ejemplo no proceden de Falsaperla et al.6 y no deberían compararse con los del trabajo original.

Simulamos datos de la longitud del intervalo PR, que se extiende desde el inicio de la despolarización auricular hasta el comienzo de la despolarización ventricular, de 14 niños con AME2. Asumimos un modelo normal con media desconocida y desviación típica conocida. Nuestro objetivo estadístico es estimar la media.

Seguimos el protocolo bayesiano. Necesitamos primero una distribución previa p(μ) que exprese nuestra información sobre dicho parámetro. Consideramos un escenario sin otra información sobre μ que no sea la de los datos y utilizamos la distribución de Jeffreys, que trata a todos los posibles valores de μ por igual7. La distribución a posteriori de μ, p(μ | datos), es una distribución normal con media 0,13 y desviación típica 0,03/√√14 segundos, que podemos ver representada gráficamente en la figura 4. Estimamos que μ es 0,13 segundos y valoramos directamente la precisión de dicha estimación a través de un intervalo de credibilidad que nos informa de que la probabilidad a posteriori de que μ tome valores entre 0,114 y 0,146 segundos es 0,95. Damos una probabilidad muy pequeña, 0,05, a que μ sea > 0,146 o < 0,114.


Figura 4. Distribución a posteriori de la longitud media del intervalo PR en niños afectados por atrofia muscular espinal tipo 2.


Un análisis frecuentista de estos datos nunca permitiría una eva luación probabilística directa sobre μ. Un intervalo de confianza frecuentista del 95% para μ proporcionaría los mismos resultados numéricos que el intervalo bayesiano, pero debería interpretarse de forma completamente diferente. La confianza frecuentista del 95% es sobre la capacidad del intervalo de incluir el verdadero valor de μ, y no sobre los posibles valores de μ. El intervalo construido, (0,114, 0,146), tiene una probabilidad de 0,95 de capturar el verdadero valor de μ, pero también una probabilidad de 0,05 de no hacerlo. Recordemos que la concepción frecuentista de la probabilidad impide asignar probabilidades a parámetros y no puede establecer valoraciones probabilísticas directas sobre μ.

PREDICCIÓN DE NUEVAS OBSERVACIONES

Predicción y estimación son conceptos estadísticos fundamentales. Estimamos parámetros, pero predecimos datos y resultados experimentales, siempre a través de distribuciones de probabilidad.

La distribución predictiva a posteriori para los resultados de un futuro experimento se construye combinando el modelo probabilístico, que relaciona los futuros datos y los parámetros, y la distribución a posteriori. Un aspecto importante del proceso predictivo respecto al de estimación es su mayor incertidumbre. De forma general, la precisión de las estimaciones mejora cuando aumenta el tamaño de la muestra, y en el caso hipotético de disponer de todos los datos, nuestra estimación sería exacta. Esta característica no la tiene el proceso de predicción. Aunque la precisión de las predicciones aumenta con el tamaño de la muestra, en el caso hipotético de acceder a toda la información poblacional nunca podrían establecerse predicciones sin error.

Ejemplo II: corazón de niñas y niños con atrofia muscular (continuación)

En la etapa de estimación, hemos estudiado la longitud media del intervalo PR en niñas y niños con AME2, aprendizaje basado en una muestra de 14 datos simulados. Contemplamos ahora una situación completamente diferente. Tenemos un niño con AME2 que no ha participado en el estudio y queremos predecir la longitud de su intervalo PR. El objetivo ahora no es estimar medias de la población con AME2, sino predecir el valor de la longitud del intervalo PR de un niño concreto.

La figura 5 muestra la distribución predictiva a posteriori de la longitud del intervalo PR de un nuevo niño con AME2. Esta predicción está basada en la información de los 14 niños de la muestra, pero hace referencia a un nuevo niño afectado por AME2. El valor predicho de la longitud del intervalo PR de este nuevo niño es 0,13 segundos. La precisión de la predicción se cuantifica a través de intervalos de predicción. En este caso, con probabilidad 0,95, el valor predicho se encontrará entre 0,069 y 0,191 segundos.


Figura 5. Distribución predictiva a posteriori de la longitud del intervalo PR de un nuevo niño con atrofia muscular espinal tipo 2.


SIMULACIÓN Y COMPARACIÓN DE GRUPOS

El protocolo bayesiano con los tres elementos básicos, distribución previa, función de verosimilitud y distribución a posteriori, es común a casi todo tipo de escenarios, básicos con pocos parámetros y complejos con muchas fuentes de incertidumbre con estructuras jerárquicas complicadas. Se trata de un protocolo sencillo y robusto que es conceptualmente potente y atractivo.

Las dificultades aparecen cuando queremos implementar este protocolo en estudios reales con cierta complejidad. En pocos casos puede obtenerse una expresión analítica para la distribución a posteriori de los parámetros, y resulta imposible para aquellas distribuciones a posteriori asociadas a cantidades de interés derivadas. En la mayoría de los estudios, las matemáticas se complican mucho y es imposible obtener las distribuciones a posteriori. En estos casos, los métodos MCMC son los salvadores del análisis bayesiano. Son capaces de simular muestras aproximadas de la distribución a posteriori relevante y generar, a partir de ellas, las inferencias o predicciones que el estudio requiera.

En el siguiente ejemplo ilustraremos la situación más básica que hemos comentado: a partir de una distribución (analítica) a posteriori diana simularemos distribuciones a posteriori de cantidades de interés relevantes no analíticas.

Ejemplo III: infarto agudo de miocardio y stents

Este ejemplo está inspirado en Iglesias et al.8. Se trata de un estudio con 1.300 pacientes con infarto agudo de miocardio sometidos a una intervención coronaria por vía percutánea. Cada paciente fue asignado aleatoriamente a un tratamiento con stents liberadores de sirolimus con polímero degradable (grupo S) o a un tratamiento con stents liberadores de everolimus con polímero durable (grupo E).

Comparamos ambos tratamientos en relación con la proporción de muertes a los 12 meses del tratamiento. De los 649 pacientes del grupo S, 35 renunciaron al tratamiento o se perdieron durante el primer año de seguimiento, y 24 murieron. En el grupo E, inicialmente con 651 pacientes, 25 se perdieron o renunciaron al tratamiento, y 22 murieron. La presencia de datos faltantes por pérdida de seguimiento es un tema importante que debe tratarse con cuidado. En este caso los obviaremos porque nuestro objetivo es ilustrar los procedimientos bayesianos con el menor tecnicismo posible.

Empezamos analizando el riesgo de muerte θs y θE en los grupos S y E, respectivamente, al cabo de 1 año de tratamiento. Como en ambos grupos cada persona puede morir o no durante el año de tratamiento, el modelo probabilístico en cada grupo es una distribución binomial que describirá el número de muertes registradas. El riesgo de muerte en cada grupo es una proporción, con valores entre 0 y 1. Seleccionamos como distribución previa para cada proporción una distribución β porque es un modelo probabilístico adecuado para proporciones y no presenta dificultades de cálculo. La distribución β (que representamos como Be(α, β)) tiene dos parámetros, α > 0 y β > 0, que determinan la forma de la distribución, así como su media y su varianza. Se trata de una distribución flexible, que puede ser simétrica o asimétrica, positiva o negativa (figura 6).


Figura 6. Gráfica de densidades β: Be(0,5, 0,5) en color verde, Be(2, 2) en color gris, Be(3, 22) en color granate, Be(12, 2) en color azul y Be(12, 12) en co-lor calabaza.


La distribución β a priori que mejor describe la ausencia de información es Be(0,5, 0,5). Su justificación solo obedece a criterios teóricos. La distribución a posteriori del riesgo de muerte en cada grupo será también una β cuyos parámetros actualizados se obtienen sumando el número de muertes y el número de personas vivas del estudio a los dos valores 0,5 y 0,5 de la distribución β a priori:

p(θs) = Be(0,5, 0,5); p(θs | datos) = Be(24,5, 590,5),

p(θE) = Be(0,5, 0,5); p(θE | datos) = Be(22,5, 604,5).

La estimación del riesgo de muerte en pacientes del grupo S y del grupo E es la media de su distribución a posteriori: 0,040 y 0,036, respectivamente. Además, con una probabilidad 0,95 el riesgo de muerte en el grupo S se encuentra entre 0,026 y 0,057, y en el grupo E entre 0,023 y 0,052. Estos resultados indican que la proporción de muertes en ambos grupos es pequeña, aunque ligeramente superior en el grupo S. El intervalo de credibilidad del 95%, tanto de θs como de θE, es muy informativo (figura 7).


Figura 7. Distribución a posteriori de la proporción de muertes en pacientes del grupo S (color verde) y del grupo E (color gris).


Asumimos como objetivo la comparación del riesgo de muerte a 1 año en ambos grupos. Aunque la herramienta en la que primero podríamos pensar es los contrates de hipótesis (que introduciremos más adelante), la literatura epidemiológica y estadística sobre el tema es abundante y es habitual comparar dos grupos a través del riesgo relativo (RR) o del riesgo absoluto (RA)9. El RR de muerte al cabo de 1 año en pacientes con stents de tipo S frente a pacientes con stents de tipo E es RR = θs/θE, un cociente entre dos proporciones. Valores de RR < 1 indican que la proporción de muertes en el grupo S es menor que en el grupo E, y valores > 1 evidencian lo contrario. Puesto que el RR se define a través de θs y θE, la información de ambas proporciones, expresada mediante su distribución a posteriori, puede propagarse a RR como una distribución de probabilidad a posteriori, p(RR | datos) (figura 8). Esta distribución no es analítica, pero puede aproximarse a través de una simulación Montecarlo a partir de las dos distribuciones a posteriori, p(θs | datos) y p(θE | datos). De forma aproximada, la media a posteriori de RR es 1,160, su desviación típica es 0,346 y la probabilidad a posteriori de que RR sea > 1 es 0,641. Un análisis frecuentista análogo sería más complicado matemáticamente y no proporcionaría una valoración probabilística directa de RR.


Figura 8. Distribución a posteriori del riesgo relativo de muerte al cabo de 1 año en pacientes con stents de tipo S frente a pacientes con stents de tipo E. El área de la región sombreada es la probabilidad, 0,641, de que la proporción de muertes en el grupo S sea mayor que en el grupo E.


Si comparamos ambos grupos según el RA de muerte al cabo de 1 año, nuestro objetivo sería RA = θs−θE. Se trata de una diferencia entre dos proporciones que podrá tomar valores entre −1 y 1. Valores negativos indicarán que la proporción de muertes en el grupo E es mayor que la del grupo S, y valores positivos indicarán lo contrario. La figura 9 muestra la distribución a posteriori de RA.


Figura 9. Distribución a posteriori del riesgo absoluto de muerte al cabo de 1 año en pacientes con stents de tipo S frente a pacientes con stents de tipo E. El área de la región sombreada es la probabilidad, 0,641, de que la proporción de muertes en el grupo S sea mayor que en el grupo E.


La media a posteriori de RA es 0,004, la desviación típica es 0,011 y con una probabilidad de 0,641 RA será > 0.

CONTRASTAR HIPÓTESIS: VALORES de p FRECUENTISTAS

Los contrastes de hipótesis son el tema que más discrepancias genera entre la comunidad científica bayesiana y frecuentista, porque es donde se evidencian más claramente las consecuencias de su diferente concepción de la probabilidad. Contrastar hipótesis es contrastar teorías. La mayoría de las nuevas teorías aparecen en el escenario científico de forma poco ruidosa y van acumulando, poco a poco, evidencia a su favor hasta que consiguen desbancar a las vigentes hasta ese momento.

El concepto más utilizado y conocido en la estadística frecuentista es el valor de p, así como su cifra de 0,05, que aparece en algunos estudios como un número mágico con el que se rechazan o aceptan hipótesis o teorías científicas. El valor de p es una herramienta propia de la inferencia frecuentista inexistente en la bayesiana para contrastar dos hipótesis: la hipótesis nula H0 (que suele representar la teoría científica vigente) y la hipótesis alternativa H1 (una nueva teoría). Los valores de p siempre están asociados a los datos, porque sin datos no hay valores de p. En estas condiciones, el significado del valor de p es la probabilidad de que un cierto resumen teórico de los datos sea igual al observado o más incompatible con la hipótesis nula en el supuesto de que dicha hipótesis sea cierta. Dicha compatibilidad viene marcada habitualmente por el umbral p = 0,05. Valores de p ≥ 0,05 mantienen la confianza en la hipótesis nula y valores de p < 0,05 favorecen la alternativa.

El uso excesivo, y a veces no adecuado, de los valores de p en estudios científicos es un tema de discusión en el mundo estadístico. Empezó en ambientes estadísticos reducidos y fue creciendo a medida que aumentaba el uso del valor de p más como un elemento «mágico» que como una herramienta científica. En 2014, la American Statistical Association, una de las sociedades estadísticas más importantes del mundo, abordó el tema y desarrolló un documento al respecto que se ha convertido en referente10. Algunas de las conclusiones sobre los valores de p relevantes para el tratamiento de datos biomédicos son:

  • 1. Son una medida probabilística de la compatibilidad de los datos con la hipótesis nula. Cuanto más pequeño es un valor de p, más incompatibilidad muestran los datos con ella.

  • 2. No valoran la probabilidad de que una hipótesis sea cierta ni tampoco de que no lo sea.

  • 3. Las conclusiones de un estudio no deberían basarse únicamente en si un valor de p supera o no un determinado umbral. La utilización del término «estadísticamente significativo» (p < 0,05) para establecer conclusiones distorsiona cualquier procedimiento científico.

  • 4. No proporcionan una medida del tamaño de un efecto ni de la importancia de un resultado. Cualquier efecto pequeño puede producir valores de p pequeños cuando el tamaño muestral o la precisión de las medidas es grande, y cualquier efecto grande puede producir valores de p grandes con muestras pequeñas u observaciones poco precisas.

Los valores de p han sido injustamente tratados porque se les han atribuido unas propiedades tan fantásticas e irreales que al final se han vuelto en su contra. Su discusión ha sacudido positivamente el debate científico y ha impulsado la crítica en disciplinas científicas que usan los datos para generar conocimiento. El enorme interés que despiertan en la actualidad los temas de reproducibilidad científica le debe mucho a ese debate11-15.

ACUMULAR EVIDENCIA PARA VALORAR PROBABILÍSTICAMENTE NUEVAS TEORÍAS

El concepto bayesiano de la probabilidad es el elemento clave para contrastar hipótesis y teorías, porque permite asignar probabilidades directas a hipótesis y teorías, tanto previas, p(teoría es cierta), como a posteriori, p(teoría es cierta|datos )16.

La estadística frecuentista basa su tratamiento de los contrastes de hipótesis en probabilidades del tipo p(datos|teoría es cierta), mientras que la estadística bayesiana lo basa en probabilidades de la forma p(teoría es cierta|datos). La probabilidad frecuentista p(datos|teoría es cierta) asume como cierta la teoría que se quiere contrastar y bajo esa suposición valora la concordancia de los datos con dicha hipótesis. La probabilidad bayesiana p(teoría es cierta|datos) valora probabilísticamente la certeza de la teoría objeto de análisis en relación con los datos obtenidos.

La herramienta fundamental de la estadística bayesiana para elegir entre las hipótesis

H0: la teoría 1 es cierta

H1: la teoría 2 es cierta

basándose en un conjunto de datos es el factor Bayes17, el cociente entre la probabilidad asociada a los datos según ambas teorías. Puede expresarse también como el cociente entre las odds a posteriori (p(la teoría 1 es cierta | datos ) / p(la teoría 2 es cierta | datos )) a favor de la certeza de la teoría 1 en relación a la de la teoría 2 y las correspondientes odds a priori (p(la teoría 1 es cierta) / p(la teoría 2 es cierta). De esta forma:

El factor Bayes (B) representa la evidencia a favor de la certeza de la teoría 1 (en relación a la de la teoría 2) proporcionada por los datos: transforma probabilidades a priori en probabilidades a posteriori. Al factor Bayes en escala logarítmica, log (B), se le conoce también como «peso de la evidencia», término que fue acuñado por Turing en Bletchley Park durante la Segunda Guerra Mundial. Valores pequeños del factor Bayes dan poco soporte a H0 frente a H1, y valores grandes proporcionan una fuerte cobertura a H0.

Ejemplo I: infecciones y test (continuación)

Retomemos los datos del ejemplo I: Vallivana necesita tener un diagnóstico sobre la infección con dos resultados positivos del test. Este problema puede plantearse como un contraste entre dos hipótesis:

H0: Vallibana tiene la infección

H1: Vallibana no tiene la infección

Asumimos que Vallibana no tiene ninguna característica especial que la haga tener una probabilidad de infección diferente que el resto de la población. Consecuentemente, sabemos que p(Vallibana tiene la infección) = 0,004 y p(Vallibana no tiene la infección) = 0,996. Las odds a priori para Vallibana a favor de la infección en relación con la no infección son:

Vallibana se hace el test y sale positivo (+1). Decide repetírselo y vuelve a dar positivo (+2.). Las odds a posteriori para Vallibana a favor de la infección en relación con la no infección son:

El factor Bayes a favor de que Vallibana tenga la infección, o sea, el cociente entre las odds a posteriori y a priori, es 987,75. Este valor proporciona una fuerte evidencia a favor de que Vallibana esté realmente infectada (+).

Ejemplo II: corazón de niñas y niños con atrofia muscular espinal (continuación)

Volvemos al estudio de Falsaperla et al.6 del ejemplo II con el objetivo de comparar la longitud media del PR en niñas y niños con AME1 y AME2, que denotaremos μ1 y μ2, respectivamente, a través del contraste de hipótesis:

H0: μ2 ≤ μ1

H1: μ2 > μ1

en el que la hipótesis nula, H0, afirma que la longitud media del PR en niñas y niños con AME2 es menor o igual que en los niños con AME1. La hipótesis alternativa H1 afirma lo contrario. Continuamos trabajando con datos normales simulados en ambos grupos: n1 = 14 observaciones en el grupo AME1 con media y desviación típica muestral de 0,10 y 0,02 segundos, respectivamente, y n2 = 14 observaciones del grupo AME2 con media y desviación típica muestral de 0,13 y 0,03 segundos, respectivamente.

Construimos un proceso inferencial para la media de cada grupo por separado. En ambos casos, consideramos una distribución previa neutra que conceda todo el protagonismo a los datos. La figura 10 muestra la distribución a posteriori de la media de cada grupo. Ambas distribuciones están bastante separadas, por lo que las probabilidades a posteriori asociadas a cada hipótesis son bastante diferentes: 0,002 para H0 y 0,998 para H1.


Figura 10. Distribución a posteriori de la longitud media del intervalo PR en niñas y niños afectados por atrofia muscular espinal tipo 1 (color verde) y tipo 2 (color gris).


p(H0|datos) = p(μ2 ≤ μ1|datos) = 0,002

p(H1|datos) = p(μ2 > μ1|datos) = 0,998

Aproximadamente es 500 veces más probable que H1 sea cierta que no lo sea. Ante tal cantidad de evidencia, la decisión más sensata es elegir H1. El tratamiento frecuentista de este contraste se basa en el valor de p. En nuestro caso, obtendríamos un valor de p = 0,002, que implicaría rechazar la hipótesis nula en favor de la alternativa. Ambas metodologías proponen la misma decisión y proporcionan los mismos resultados numéricos: probabilidades de 0,002; sin embargo, ambas probabilidades son conceptualmente distintas. La probabilidad bayesiana valora la hipótesis nula en relación con los datos observados, mientras que la probabilidad frecuentista valora los datos observados en el supuesto de que la hipótesis nula sea cierta.

Seguimos inspirándonos en Falsaperla et al.6 y recordamos que nuestros ejemplos no están basados en los trabajos originales y que solo tienen objetivos ilustrativos de los procedimientos bayesianos. Trabajamos ahora con la longitud de la onda P del electrocardiograma. Queremos comparar la longitud media de dicha onda en niños con AME1 y con AME2. Simulamos 14 observaciones de la longitud de la onda P en el grupo de niños con AME1 y en el de niños con AME2. La media y la desviación típica muestral son 0,09 y 0,05 segundos en el grupo AME1, respectivamente, y 0,07 y 0,03 segundos en el grupo AME2. Comparamos las medias de ambos grupos a través del contraste de hipótesis:

H0: media onda P en AME1 = media onda P en AME2

H1: media onda P en AME1 > media onda P en AME2

según un proceso inferencial bayesiano similar al del ejemplo anterior. La figura 11 muestra la distribución a posteriori de la longitud media de la onda P en ambos grupos. Puede observarse que los datos del grupo de niñas y niños con AME2 son menores que los del grupo con AME1. La probabilidad a posteriori asociada a cada hipótesis es:


Figura 11. Distribución a posteriori de la longitud media de la onda P en niñas y niños afectados por atrofia muscular espinal tipo 1 (color verde) y tipo 2 (color gris).


p(H0 | datos) = p(media onda P en AME1 ≤ media onda P

en AME2 | datos)

p(H1 |datos) = p(media onda P en AME1 > media onda P

en AME2 | datos)

Estos resultados proporcionan una notable evidencia a favor de la hipótesis alternativa, que es casi 8 veces más probable que H0. Desde el punto de vista frecuentista, el valor de p asociado a los datos sería 0,107 (> 0,05), por lo que concluiríamos afirmando que los datos no proporcionan evidencia para rechazar H0. La decisión bayesiana podría ser perfectamente la misma, pero el análisis bayesiano proporciona la valoración directa de la certeza de ambas hipótesis. Los resultados del análisis bayesiano podrían aprovecharse como información previa en un futuro estudio con más datos. De esta forma, las distribuciones a posteriori obtenidas (figura 11) serían las distribuciones previas en ese nuevo estudio. El teorema de Bayes permite generar conocimiento de forma secuencial para buscar evidencia a favor o en contra de las hipótesis.

ALGUNAS DUDAS QUE PLANTEA LA CARDIOLOGÍA SOBRE LA APLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA EN ESTUDIOS CLÍNICOS

Uno de los temas más controvertidos en la metodología bayesiana es la selección de distribuciones previas. Un análisis bayesiano permite siempre la posibilidad de no utilizar ninguna información sobre la cantidad de interés que no sea la proporcionada por los datos. En este caso, se trabaja con distribuciones previas que desempeñan un papel neutro en el proceso de aprendizaje, que únicamente sirven como punto de partida para el inicio del protocolo inferencial bayesiano.

Las distribuciones previas informativas contienen información adicional a la proporcionada por los datos, como por ejemplo conocimiento experto18-20 o resultados de estudios anteriores21,22. Se trata de una característica bayesiana muy valiosa en estudios en los que se dispone de pocos datos, como por ejemplo enfermedades raras y medicamentos huérfanos. Es importante co-mentar que los procesos inferenciales basados en previas informaciones deberían incluir un análisis de sensibilidad de los resultados obtenidos con respecto a la(s) distribución(ones) previa(s) utilizada(s). Asimismo, es cada vez más frecuente considerar comunidades de distribuciones previas, con distribuciones pre vias diversas, más o menos escépticas o entusiastas con el efecto que se desea probar, porque proporcionan un marco científico de referencia.

En los ensayos clínicos, la utilización de distribuciones previas informativas permite, en muchas ocasiones, reducir los tamaños muestrales frecuentistas basados en valores preasignados de la potencia del test y en estimaciones previas de los parámetros22. Un ejemplo de dicha situación es el estudio BIOSTEMI8. La muestra de 1.300 pacientes fue estimada por métodos bayesianos a través de una distribución previa robusta en forma de mixtura que incorpora en igual proporción información histórica de 407 pacientes procedentes del ensayo BIOSCIENCE23 y una distribución prácticamente no informativa. La flexibilidad del aprendizaje secuencial bayesiano es un elemento clave en los llamados diseños bayesianos adaptativos24, que permiten incorporar información adicional en diferentes fases del ensayo sin que peligren la consistencia y la fiabilidad de sus resultados.

FINANCIACIÓN

Este trabajo ha sido subvencionado parcialmente por Biotronik Spain S.A. y por el proyecto PID2019-106341GB-I00 del Ministerio de Ciencia e Innovación del Gobierno de España.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

C. Armero es la responsable de la estructura, el contenido y la escritura del trabajo. P. Rodríguez y J.M. de la Torre Hernández han participado en la revisión del trabajo de forma activa.

CONFLICTO DE INTERESES

C. Armero, P. Rodríguez y J.M. de la Torre Hernández declaran no tener ningún conflicto de intereses con respecto al contendido, la autoría y la publicación de este trabajo. J.M. de la Torre Hernández es editor jefe de REC: Interventional Cardiology. Se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito.

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* Autor para correspondencia:

Correo electrónico: Carmen.armero@uv.es (C. Armero).

RESUMEN

La hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente. A pesar del tratamiento farmacológico, un alto porcentaje de pacientes no consiguen un adecuado control. La denervación renal es una intervención mínimamente invasiva para el tratamiento de la hipertensión que implica la interrupción de los nervios simpáticos renales mediante un abordaje con catéter. Los estudios iniciales mostraron resultados prometedores, pero los controvertidos resultados del ensayo SYMPLICITY HTN-3 llevaron al abandono de la técnica. En los últimos 3 años han aparecido los resultados de nuevos ensayos clínicos, con nuevos dispositivos y en diferentes poblaciones, que demuestran definitivamente la eficacia de la denervación renal.

En este documento de posicionamiento conjunto de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) y la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (ACI-SEC) se revisa la evidencia disponible sobre la eficacia y la seguridad de la denervación renal en el tratamiento de la hipertensión. A partir de los resultados de los ensayos clínicos, se generan recomendaciones sobre qué pacientes y en qué condiciones podrían ser candidatos a una denervación renal.

Palabras clave: Hipertensión arterial. Denervación renal. Presión arterial.

ABSTRACT

Hypertension is the most prevalent cardiovascular risk factor. Despite pharmacological treatment, a high percentage of patients do not achieve an adequate blood pressure control. Renal sympathetic denervation is a minimally invasive intervention for the management of hypertension involving the interruption of the renal artery sympathetic nervous system using a catheter-based approach. The early studies showed promising results, but the controversial results coming from the SYMPLICITY HTN-3 trial sent this technique into oblivion. Over the last 3 years, new clinical trials have appeared including new devices used in different populations, which definitively proves the effectiveness of renal sympathetic denervation.

This joint position statement from the Spanish Society of Hypertension-Spanish League for Combating High Blood Pressure (SEH-LELHA), and the Interventional Cardiology Association of the Spanish Society of Cardiology (ACI-SEC) reviews the evidence available on the efficacy and safety profile of renal sympathetic denervation for the management of hypertension. Based on the results of clinical trials, recommendations have been established on what patients may be eligible for renal sympathetic denervation and under what circumstances.

Keywords: Hypertension. Renal sympathetic denervation. Blood pressure.

Abreviaturas DR: denervación renal. HTA: hipertensión arterial. HTA-R: hipertensión resistente. LOMH: lesión orgánica mediada por hipertensión arterial. MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial. PA: presión arterial. PAD: presión arterial diastólica. PAS: presión arterial sistólica.

INTRODUCCIÓN

El papel que juega el sistema nervioso simpático en la fisiopatología de la hipertensión arterial (HTA) es bien conocido. En 2007, se realizaron las primeras intervenciones de denervación renal (DR) para el tratamiento de pacientes con HTA resistente (HTA-R). Los primeros estudios observacionales que se realizaron dieron resultados positivos y el uso de la DR empezó a ser una realidad en centros de todo el mundo1,2. Sin embargo, en 2014, la publicación de un estudio en el que se incluyó un grupo control con procedimiento simulado en el que no se consiguió demostrar la eficacia de la DR para el control de la presión arterial (PA)3 hizo que el interés de la comunidad científica por esta intervención, así como por su aplicación clínica, fuera desvaneciéndose. El mejor conocimiento de la anatomía renal combinado con el desarrollo de nuevos dispositivos ha llevado a nuevos estudios, también con grupo control simulado, en los que se demuestra la eficacia de la DR4-7. Si bien el camino por recorrer es largo, las nuevas evidencias auguran un nuevo papel para la DR en el tratamiento de pacientes con HTA.

En 2018, las guías de práctica clínica sobre el tratamiento de la hipertensión publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología, así como por la Sociedad Europea de Hipertensión (ESC/ESH) desaconsejaban la DR como tratamiento de la HTA y recomendaban su uso únicamente dentro de ensayos clínicos8. A pesar del poco tiempo que ha pasado desde la publicación de estas guías, los datos que arrojan los nuevos ensayos clínicos vendrían a justificar el tratamiento de pacientes seleccionados con DR.

Este documento revisa la evidencia disponible en materia de DR para el tratamiento de la HTA, analiza posibles indicaciones y sugiere estrategias para identificar a los pacientes potencialmente aptos, a partir de la opinión de un panel de expertos seleccionados por la Sociedad Española de Hipertensión Arterial-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) y por la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (ACI-SEC). La redacción del documento corrió a cargo de profesionales propuestos por ambas sociedades científicas que firmaron su trabajo en base a su experiencia en el abordaje de pacientes tratados mediante DR. Tras el primer borrador, otros expertos, con y sin experiencia en la realización de DR, llevaron a cabo una revisión crítica del documento consensuando una serie de cambios que consideraron apropiado hacer.

EVIDENCIA CLÍNICA SOBRE EL PAPEL QUE JUEGA LA DENERVACIÓN RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN

El material adicional detalla las características epidemiológicas de la HTA (sección 1), así como el papel que desempeña el sistema nervioso simpático en la HTA (sección 2), lo cual nos ayuda a entender mejor los ensayos clínicos. La tabla 1 del material adicional muestra los principales estudios que han analizado la eficacia de la DR.


Tabla 1. Estudios previos a la denervación renal en pacientes con hipertensión no controlada

Evaluación del tratamiento farmacológico
Tipo y número de fármacos
Dosis adecuada del fármaco
Valorar el uso de un antagonista de la aldosterona
Valorar la falta de adherencia al tratamiento
Valorar la intolerancia al tratamiento farmacológico
Estudio MAPA durante 24 horas
Descartar hipertensión seudoresistente o por efecto de bata blanca
Confirmar hipertensión no controlada (valores PAS > 130 mmHg/PAD > 80 mmHg durante un periodo de 24 horas o valores PAS > 135/PAD > 85 mmHg en los niveles del día)
Descartar causas secundarias de la hipertensión (tabla 2)
Valorar el riesgo cardiovascular
Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular tales como dislipemia, diabetes o tabaquismo
Presencia de LOMH
Presencia de enfermedad cardiovascular o renal establecida
Imágenes de la anatomía renal mediante tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear (valorar estenosis oclusiva, ramas accesorias, diámetro arterial)
Pruebas adicionales recomendadas:
Hemograma, parámetros de la función renal, perfiles hepático y lipídico y pruebas de sedimento urinario para detectar la presencia de microalbuminuria
Determinaciones analíticas específicas:
Cociente basal de aldosterona-actividad de renina plasmática
  Hormonas tiroideas
  Metabolismo calcio-fósforo con niveles de la hormona paratiroidea
  Cortisol (coeficientes en orina basales y a las 24 horas)
  Catecolaminas con los niveles de metanefrinas urinarias a las 24 horas
Polisomnografía

LOMH: lesión orgánica mediada por hipertensión arterial; MAPA: monitorización ambu-latoria de la presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.


En 2009 se publicó el primer estudio sobre DR en pacientes con HTA-R, el SYMPLICITY HTN-1. Un estudio que sugería un perfil de eficacia alto de la DR y descenso de la presión arterial sistólica (PAS) en consulta hasta 27 mm Hg a los 12 meses libre, además, de complicaciones importantes1.

El SYMPLICITY HTN-3 fue el primer estudio en incluir un grupo de control con una intervención simulada y con determinación de PA de 24 horas. A los seis meses de seguimiento no se observaron diferencias entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a la eficacia del control de la PA3. La discrepancia entre los resultados de este estudio y los anteriores, así como la identificación de varios factores de confusión como la inexperiencia de muchos intervencionistas, la heterogeneidad en la respuesta a la DSRP de distintas subpoblaciones y la interferencia del uso de fármacos9, puso de manifiesto la necesidad de diseñar nuevos estudios dirigidos específicamente a resolver estas cuestiones.

La evidencia definitiva sobre la eficacia de la DR procede de los estudios SPYRAL HTN y RADIANCE-HTN. El estudio SPYRAL HTA-ON MED incluyó a pacientes con HTA no controlada, tratados con entre 1 y 3 fármacos antihipertensivos, aleatorizados para recibir una DR o una intervención simulada. Tanto los niveles de PAS y PA diastólica (PAD) ambulatorios durante un periodo 24 horas como los niveles de PAS y PAD en consulta se redujeron significativamente en el grupo DR frente al control simulado tras 6 meses de seguimiento4. Con un diseño parecido, el estudio SPYRAL HTA-OFF MED Pivotal incluyó a pacientes con HTA no controlada y niveles de PAS en consulta entre 150 y 180 mmHg en ausencia de tratamiento antihipertensivo. Los valores de PAS durante un periodo 24 horas, así como los niveles de PAS en consulta se conocieron tras 3 meses de seguimiento5. El estudio RADIANCE-HTN SOLO incluyó a pacientes con HTA y valores de PA en la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) ≥ 135/85 mmHg y ≤ 170/105 mmHg, en ausencia de tratamiento farmacológico. Tanto los niveles de PAS y PAD ambulatorios durante un periodo 24 horas como los niveles de PAS y PAD en consulta descendieron significativamente en el grupo DR comparado con el control simulado tras 2 meses de seguimiento6. Finalmente, el RADIANCE-HTN TRIO incluyó a pacientes con HTA-R a tratamiento con una dosis fija de 1 polipíldora consistente en un bloqueador del canal de calcio, un bloqueador del receptor de la angiotensina y un diurético tiazídico. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una DR mediante un catéter de ultrasonidos o una intervención simulada. Tanto los niveles de PAS y PAD ambulatorios durante un periodo 24 horas como los niveles de PAS y PAD en consulta descendieron significativamente en el grupo DR comparado con el grupo de control simulado tras 2 meses de seguimiento7.

Los registros del mundo real, que han incluido ya a más de 3.500 pacientes tratados mediante DR, han confirmado descensos de los niveles de MAPA y PA en consulta. Algunos, de hecho, han demostrado que la bajada de PA no está asociada a la carga de medicación ni a un mayor número de fármacos antihipertensivos. La DR ha demostrado ser una intervención segura con un índice bajo de complicaciones asociadas a dicha intervención10. El registro GLOBAL SYMPLICITY, con más de 2.900 pacientes, es el análisis más extenso y de mayor duración jamás realizado hasta la fecha sobre DR y confirma el perfil de seguridad y eficacia de la DR en el mundo real10. La tabla 2 del material adicional ofrece un resumen de los distintos registros que existen sobre DR.


Tabla 2. Causas de hipertensión secundaria

Enfermedades parenquimatosas renales Glomerulopatías
Enfermedad poliquística
Tumores renales
Uropatía obstructiva
Enfermedades renovasculares Fibrodisplasia
Aterosclerosis
Enfermedades suprarrenales Hiperaldosteronismo primario
Síndrome de Cushing
Déficit de 17-alfa-hidroxilasa
Feocromocitoma
Aparente exceso de mineralocorticoides
Enfermedades vasculares Coartación aórtica
Vasculitis de grandes vasos
Enfermedades endocrino-metabólicas Disfunción tiroidea
Hiperparatiroidismo
Acromegalia
Enfermedades neurológicas Disautonomía
Hipertensión intracraneal
Psicogénicas
Enfermedades tóxico-farmacológicas Corticosteroides
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
Ciclosporinas
Antidepresivos tricíclicos
Fármacos anovulatorios
Eritropoyetina
Regaliz
Cocaína
Dosis altas de cafeína
Enfermedades de origen genético Formas monogénicas
Síndrome de Liddle

La DR ha demostrado ser una intervención segura. La tasa de incidencia tanto de las complicaciones inmediatas asociadas a la intervención como de las complicaciones renales y vasculares a corto y medio plazo (6-12 meses) es muy baja y se asocia, principalmente, a problemas locales en el sitio de punción; las complicaciones renales graves tales como disección de la arteria renal o estenosis son puramente anecdóticas. La tabla 3 del material adicional recoge los datos de seguridad de los principales ensayos clínicos aleatorizados que suelen tener un seguimiento clínico a corto plazo.


Tabla 3. Precauciones y contraindicaciones de la denervación renal

• La denervación renal no se ha estudiado en pacientes embarazadas, lactantes, mujeres que desean quedarse embarazadas ni en pacientes con diabetes mellitus tipo I, angioplastia renal previa, stents ureterales permanentes, injertos aórticos o anatomía renal anómala
• Sujetos en quienes una bajada de la presión arterial podría ser peligrosa (como, por ejemplo, pacientes con valvulopatías hemodinámicamente significativas)
• Tanto los marpacasos implantables como los desfibriladores cardioversores implantables pueden verse afectados por la ablación por radiofrecuencia. Se debe decidir si apagar, o no, el desfibrilador cardioversor implantable durante la ablación, hacer uso de fuentes externas temporales de estimulación y desfibrilación que pueda haber disponibles durante la ablación y realizar un análisis completo de la funcionalidad del dispositivo implantado tras la ablación
• Evitar tratar arterias con diámetros < 3 mm o > 8 mm
• Evitar tratar arterias con enfermedad significativa u obstrucciones limitantes del flujo

POSIBLES INDICACIONES PARA LA DENERVACIÓN RENAL CON DATOS DE LOS ÚLTIMOS ESTUDIOS CLÍNICOS REALIZADOS

Los datos tanto de ensayos clínicos aleatorizados como de registros demuestran que la DR reduce la PA de un modo seguro y eficaz, y que esto se observa de manera consistente en diferentes poblaciones (incluidos subgrupos de alto riesgo) y con distintos dispositivos. La sección 3 del material adicional ofrece una revisión de varios documentos de consenso y recomendaciones publicados con anterioridad por diferentes sociedades científicas previo a la publicación de los ensayos clínicos SPYRAL HTN y RANDIANCE-HTN.

La DR puede ser una opción a tener en cuenta en pacientes con HTA resistente (PA > 140/90 mmHg a pesar de cambios en el estilo de vida y de estar a tratamiento con ≥ 3 antihipertensivos en dosis óptimas, uno de los cuales es un diurético o en pacientes con HTA controlada con ≥ 4 fármacos)8. También puede ser una opción en pacientes con HTA no controlada (PA > 140/90 mmHg en pacientes con mala adherencia terapéutica) y alto riesgo cardiovascular.

Denervación renal en pacientes con hipertensión resistente

Los pacientes con HTA-R fueron el primer grupo en quienes se estudió el papel de la DR. El SYMPLICITY HTN-3 no consiguió demostrar una mayor eficacia de la DR frente a la intervención simulada en pacientes con HTA-R3. No obstante, un subsiguiente análisis reveló limitaciones tanto en el diseño como en la ejecución del estudio que arrojan dudas sobre los resultados9. En el estudio RADIANCE-HTN TRIO recientemente publicado, los pacientes con HTA-R bajo tratamiento con un policomprimido triple estandarizado experimentaron bajadas de la PA 2 meses después de la DR comparado con la intervención simulada. Si el efecto reductor de los niveles de PA y la seguridad de la DR se mantienen a largo plazo, la DR podría ser convertirse en una alternativa a la prescripción de más fármacos antihipertensivos en pacientes con HTA-R.

Denervación renal en pacientes con hipertensión no controlada

La nueva evidencia disponible introduce un cambio del paradigma para una técnica que se concibió, originalmente, para el tratamiento de la HTA-R cuando fracasan las demás opciones terapéuticas y que, en la actualidad, es una opción a tener en cuenta en pacientes con PA > 140/90 mmHg a pesar del tratamiento farmacológico.

El concepto de HTA no controlada incluye a un alto porcentaje de pacientes hipertensos (quizá incluso por encima del 60%) con características clínicas y riesgo cardiovascular muy heterogéneos. Dada la naturaleza invasiva de la DR, y en espera de más información sobre la reducción de eventos cardiovasculares en subgrupos de pacientes más específicos, existen varias situaciones de alto riesgo en las que el control de la PA es esencial para minimizar el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares:

a) Pacientes con frecuentes crisis hipertensivas. Crisis hipertensivas con valores de PAS > 180 mmHg y/o de PAD > 110 mmHg pueden provocar daños cerebrales, cardiacos o microvasculares. Las visitas a urgencias por crisis hipertensivas superan el 4% de todas las visitas a urgencias11. Aún en ausencia de lesión orgánica mediada por hipertensión arterial (LOMH) los episodios de crisis hipertensivas pueden acarrear implicaciones a largo plazo hasta el punto de que estos pacientes corren un riesgo > 50% de sufrir eventos cardiovasculares comparados con pacientes con hipertensión controlada, a pesar de que fuera de las crisis presenten niveles de PA parecidos12.

b) Pacientes con mala adherencia al tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico de la HTA suele ser una opción a largo plazo y, en la mayoría de los casos, de por vida. La mala adherencia terapéutica es un problema habitual hasta el punto de que casi un tercio de todos los pacientes hipertensos no empiezan una nueva prescripción de fármacos antihipertensivos13 y alrededor del 50% se vuelven no adherentes al tratamiento durante el primer año después de haberlo iniciado13. En los estudios SPYRAL HTN, En los estudios SPYRAL, la MAPA de 24 horas mostró una disminución de la PA a lo largo de las 24 horas en pacientes tratados con DR frente a no cambios en el grupo control en ausencia de fármacos o control incompleto en presencia de éstos5. Además, en el estudio SPYRAL OFF-MED, el grupo tratado experimentó una reducción promedio de 9,2 mmHg en la PAS clínica. Un meta-análisis de 123 estudios con 613.815 pacientes mostró que una reducción en las cifras de PAS clínica de 10 mmHg se asoció a una disminución en el riesgo de eventos cardiovasculares muy importante: un 17% de reducción en cardiopatía isquémica, un 27% de reducción en ictus, un 28% de reducción en insuficiencia cardiaca y un 13% de reducción en mortalidad cardiovascular14. La mala adherencia al tratamiento sigue siendo un problema grave de salud pública ya que estos pacientes en quienes no se logra controlar la PA adecuadamente, incluso por una mala adherencia terapéutica, tienen un riesgo cardiovascular alto15. No obstante, se debe mencionar que la DR, por sí sola, no puede reducir los niveles de PA lo bastante como para controlar la PA en la mayoría de los pacientes. En el estudio RADIANCE-HTN SOLO, la MAPA durante 24 horas confirmó que solo el 25% de los pacientes tratados con DR alcanzaron valores < 130/80 mmHg6. En estos pacientes no adherentes al tratamiento, la principal fortaleza de la DR radica en su efecto «siempre activo» con independencia de la farmacocinética o de la adherencia a los fármacos.

c) Pacientes con lesión orgánica mediada por hipertensión arterial. La presencia de LOMH identifica a un grupo de pacientes de alto riesgo cardiovascular en quienes el tratamiento convencional no ha logrado evitar el avance de la enfermedad16. Alcanzar los niveles de PA recomendados es muy importante en estos pacientes porque, durante las primeras fases de la enfermedad, algunos tipos de LOMH son reversibles. En las fases más avanzadas de la enfermedad, la LOMH es ya irreversible con independencia de un control adecuado de la PA, pero el control es importante dado que enlentece el avance de la enfermedad al tiempo que reduce el riesgo cardiovascular de estos pacientes de alto riesgo17. Un metanálisis que incluyó a 698 pacientes tratados con DR reveló un efecto independiente de la DR sobre las LOMH, lo cual viene a avalar el uso de la DR en este grupo de pacientes de alto riesgo18.

d) Pacientes de alto riesgo cardiovascular. Las guías europeas sobre el tratamiento de la HTA establecen claramente los factores que influyen sobre el riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos, y que comprenden características clínicas (sexo, edad, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz o factores psicosociales o socioeconómicos), características analíticas (diabetes, niveles de colesterol, niveles de ácido úrico), presencia de DODMH (rigidez arterial, hipertrofia ventricular, microalbuminuria, enfermedad renal, retinopatía) o enfermedad cardiovascular o renal establecidas (enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca, vasculopatía periférica, fibrilación auricular o presencia de placas de ateroma en técnicas de imagen). Todos estos factores establecen un riesgo cardiovascular a 10 años que se clasifica en 4 grupos: riesgo bajo, moderado, alto o muy alto hasta el punto de que, por ejemplo, en pacientes de alto riesgo, el índice de mortalidad cardiovascular estimado es del 5% y en pacientes de muy alto riesgo está por encima del 10%8. La valoración del riesgo cardiovascular debería jugar un papel esencial en el proceso de toma de decisiones hasta el punto de que cuanto mayor sea el riesgo, mayores beneficios cabe esperar de un mejor control de la PA. Por lo tanto, los pacientes de riesgo alto o muy alto podrían ser candidatos para recibir la DR en aquellos casos en los que el control de la PA no sea el adecuado.

Empoderamiento del paciente hipertenso en un marco de toma de decisiones compartidas

La toma de decisiones compartida ha emergido en los últimos años como el modelo de la toma de decisiones clínicas en distintas patologías. En el campo de la DR, una encuesta reciente reveló que el 38% de los pacientes hipertensos que aún no toman medicación antihipertensiva preferirían la DSRP al tratamiento farmacológico de por vida, incluso sabiendo que ésta probablemente no reemplazará la medicación en muchos casos, pero que de por sí reduce la PA de forma significativa19. Con la evidencia proporcionada en recientes estudios, la DR podría ser una opción de tratamiento válida en pacientes con HTA no controlada y con riesgo cardiovascular alto en los que se consensue con el paciente la indicación. De todos modos, es importante destacar que el tratamiento de la HTA requiere siempre la adopción de unos hábitos de vida saludables, así como que las recomendaciones a los pacientes deben recoger el tratamiento farmacológico como primera opción.

ESTUDIO PREVIO A LA DENERVACIÓN RENAL

Los pacientes deben ser evaluados en una unidad especializada en HTA y riesgo vascular en los 3 meses previos a la intervención en un centro con acreditada experiencia20. La tabla 1 resume los estudios realizados en pacientes candidatos para recibir una DR.

La HTA no controlada se debe confirmar mediante MAPA durante 24 horas21. Tras confirmar la presencia de HTA no controlada, se deben identificar y, en su caso, corregir las situaciones clínicas que aumentan los niveles de PA tales como la obesidad o la apnea obstructiva del sueño. Además, sustancias como la sal o ciertos fármacos que pueden ser desencadenantes de HTA deben suspenderse o minimizarse. La no adherencia al tratamiento, algo muy habitual y que no siempre identifica el propio paciente, si no se investiga rigurosamente, debe descartarse22. Las causas secundarias de HTA (tabla 2) deben estar correctamente identificadas y tratadas, aunque algunas no sean una contraindicación absoluta para la realización de la técnica23.

INTERVENCIÓN DE DENERVACIÓN RENAL CON DISPOSITIVOS DE RADIOFRECUENCIA

La sección 4 del material adicional muestra aspectos los técnicos de la DR en mayor detalle. La figura 1 del material adicional resume la intervención DR.


Figura 1. Detalle de inervación simpática renal. Los nervios renales suelen disponerse en grandes haces nerviosos y solo forman un verdadero plexo cuando están próximos a entrar en el riñón. Algunos nervios puentean la arteria renal principal y se unen, distalmente, a las diferentes divisiones arteriales de la arteria renal principal (nervios con llegada tardía). En este caso, se observa un nervio con llegada tardía que se une al tercio proximal de la división anterior de la arteria renal principal (asterisco azul). También se aprecia cómo la arteria renal proximal está ocupada por ganglios fusionados del plexo solar (MG) y por la cadena simpática lumbar (CSL). Ambas estructuras inervan los riñones además de otros órganos abdominales y pélvicos que, accidentalmente, pueden quedar denervados si se trata el tercio proximal de la arteria renal principal. La imagen también muestra que la proximidad máxima de las fibras nerviosas a la pared arterial sobreviene, principalmente, a nivel de las ramas y del tronco principal. Esta será la zona diana para el tratamiento evitando, siempre, la aplicación de radiofrecuencia a nivel de la pelvis renal. AMS: arteria mesentérica superior; CSL: cadena simpática lumbar; GA: glándula adrenal; MG: masa gangliónica formada por los ganglios aórtico-renales y celíacos; RD: riñón derecho; TC: tronco celíaco; asterisco azul: nervio con señal de llegada tardía. En rojo, estructuras arteriales. En amarillo, tejido nervioso.


Conocer mejor la anatomía de los nervios renales24 y el desarrollo de nuevos dispositivos de ablación han optimizado la técnica de tratamiento5,6 que se basa en 3 objetivos principales:

Tratamiento del tronco principal de la arteria renal y ramas accesorias

Contrariamente a lo que se pensaba, es frecuente que los nervios renales lleguen al riñón sin pasar por la arteria renal principal. Con la capacidad de penetración de los dispositivos de DR actuales (4-6 mm con la radiofrecuencia y 7,5 mm con el ultrasonido), la presencia de estos nervios con llegada tardía implica que no se consigue una denervación completa si solo se aplican en la arteria renal principal24. En el modelo animal se ha comprobado además que la aplicación de radiofrecuencia combinada en el tronco principal y en las ramas de la arteria renal produce una mayor disminución del contenido tisular renal de norepinefrina, así como de la densidad axonal cortical, ambos relacionados con la respuesta a DR25.

En pacientes tratados con DR, la presencia de arterias accesorias no tratadas acarrea una menor respuesta hipotensiva26. Su identificación y tratamiento es fundamental y, en caso de que por diámetro sean susceptibles de tratamiento (diámetro mínimo de 3 mm), recomendamos el tratamiento de arterias polares.

Por último, el espacio perivascular que rodea al ostium y al tercio proximal de la arteria renal principal suele estar ocupado por ganglios del plexo solar y por la cadena simpática lumbar (figura 1). Ambos inervan los riñones, pero también otros órganos abdominales y pélvicos que se podrían denervar accidentalmente si el tratamiento se aplica al ostium y al tercio proximal de la arteria renal principal. Por lo tanto, hasta que no tengamos más información al respecto, parece razonable ser cautos a la hora de tratar la porción más ostial de las arterias renales24.

Tratamiento de los 4 cuadrantes de la arteria renal

La distribución de fibras nerviosas alrededor de la arteria renal sigue un patrón diferente en cada individuo27. Estudios preclínicos realizados en un modelo porcino demuestran que la aplicación de radiofrecuencia en un punto determinado tiene efectos en, aproximadamente, el 25% de la circunferencia radial27 y que las intervenciones que emplean múltiples ablaciones helicoidales escalonadas en los 4 cuadrantes son más eficaces para disminuir el contenido tisular renal de norepinefrina28.

Aplicación del máximo número posible de puntos de ablación

En un análisis post hoc del estudio SYMPLICITY HTN-3 se observó que los pacientes con un mayor número de aplicaciones de radiofrecuencia presentaban una mayor disminución de las cifras de PA, sin que esto se asociara a efectos adversos9. Se recomienda aplicar el número máximo de puntos de ablación que sea posible respetando, siempre, una distancia de 5 mm entre ellos y una distribución en 4 cuadrantes.

La sección 4 del material adicional muestra cómo realizar una DR empleando un catéter de radiofrecuencia tetrapolar. La tabla 3 muestra las precauciones y contraindicaciones en torno a la intervención DR.

Cuidados tras una intervención de denervación renal

Tras finalizar la intervención, es importante asegurar una hemostasia adecuada en la punción femoral. Normalmente, si no hay complicaciones, los pacientes suelen ser dados de alta entre 24 y 48 horas después de la intervención con el mismo tratamiento antihipertensivo que seguían antes de ser intervenidos, o bien, con ajustes de este en casos que responden inmediatamente. En cualquier caso, con citas médicas para ajustar el tratamiento entre 5 y 7 días después de la intervención. Cabe destacar que los efectos de esta pueden tardar semanas en verse29.

TRATAMIENTO CLÍNICO TRAS DENERVACIÓN RENAL

El principal objetivo del seguimiento debe ser confirmar el perfil de seguridad de la intervención, la ausencia de complicaciones a corto, medio y largo plazo y monitorizar la evolución tanto de los niveles de PA como de los ajustes del tratamiento farmacológico.

Durante el seguimiento clínico es importante contar con un equipo multidisciplinario igual que durante la selección de los candidatos. La tabla 4 muestra el tratamiento clínico tras una DR.


Tabla 4. Tratamiento clínico tras denervación renal*

Control de la presión arterial
 Se recomienda medir los valores de presión arterial en el domicilio para comprobar las bajadas de presión arterial
 Se debe formar a los pacientes en la detección de síntomas de hipotensión
 Se debe llevar a cabo una desescalada farmacológica, cuando sea necesaria
 Se debe realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial durante un periodo 24 horas entre 3 y 6 meses después de la intervención para valorar la respuesta a la DR
 Se debe realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial durante un periodo de 24 horas para valorar la durabilidad a largo plazo de la denervación renal
Función renal: los pacientes en riesgo de nefropatía por contraste deben controlarse después de 7-10 días (de forma individualizada y atendiendo a criterios clínicos)
No se recomienda la realización rutinaria de técnicas de imagen renal (ecocardiografía, tomografía computarizada o resonancia magnética) tras la intervención

* El control tras la denervación renal se debe llevar a cabo en una unidad especializada en el tratamiento de la hipertensión como parte de un programa regulado de denervación renal.


REQUISITOS DE UN PROGRAMA DE DENERVACIÓN RENAL

El éxito de un programa de DR se fundamenta en la existencia de un equipo multidisciplinario que realice una valoración integral del paciente, desde la selección de candidatos, pasando por la valoración previa a la intervención, el procedimiento de DR y el seguimiento posterior. Este proceso se debe llevar a cabo en unidades específicas especializadas en el tratamiento de la HTA y en colaboración con unidades de cardiología intervencionista. La figura 2 muestra el proceso de selección de los pacientes aptos.


Figura 2. Proceso de identificación, selección de pacientes y toma de decisiones sobre una DR. Los pacientes con HTA no controlada (PA > 140/90 mmHg a pesar del tratamiento) deberán ser valorados en una Unidad de HTA. Se deberá confirmar la falta de control mediante MAPA, valorar la adherencia/intolerancia a fármacos, descartar causas secundarias y el riesgo cardiovascular. Si tras la optimización del tratamiento persiste la falta de control, en pacientes con riesgo elevado o muy elevado, y de forma consensuada con el paciente, se puede indicar la realización de DR. La adherencia se define como el grado en que la conducta de una persona, a tratamiento, a dieta o inmerso en un proceso de cambio de hábitos de vida, es consistente con una serie de recomendaciones dadas por un profesional sanitario. La intolerancia farmacológica se define como la incapacidad de tolerar los efectos adversos de una medicación, a menudo en dosis terapéuticas o sub-terapéuticas. La optimización del tratamiento se refiere a los cambios en los hábitos de vida y a las recomendaciones farmacológicas, incluidas las dosis diana, recomendados por las guías de práctica clínica8. DR: denervación renal; MAPA, monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA: presión arterial.


Se desaconseja encarecidamente realizar intervenciones aisladas fuera de un entorno controlado. Una DR no debería realizarse en centros con volúmenes < 10 casos/año. Aquellos centros que no cuenten con un programa DR bien organizado, pero sí con pacientes candidatos a esta intervención, deberían derivarlos a un centro experimentado y evitar realizar intervenciones aisladas.

Las DR deben realizarlas operadores experimentados en el manejo de tratamientos endovasculares. El análisis post hoc del estudio SYMPLICITY HTN-3 mostró la importancia de la ejecución de la intervención en el resultado final de la misma, y uno de los factores que influyó de forma notable en los resultados negativos del estudio fue la falta de experiencia del operador9. Este hecho nos lleva a recomendar que los procedimientos se realicen únicamente en centros con acreditada experiencia y que, en aquellos centros que carezcan de experiencia, haya la posibilidad de una monitorización de la indicación, así como de «proctorización» de la selección del paciente y de la realización del procedimiento hasta que se alcance una experiencia suficiente que asegure un resultado óptimo.

CONCLUSIONES

Este documento de consenso elaborado por expertos ha revisado la información disponible en torno a la DR para el tratamiento de pacientes con HTA. También ha establecido, por primera vez, una indicación para la DR en casos de HTA no controlada, especialmente en pacientes de alto riesgo cardiovascular con LOMH o enfermedad cardiovascular, teniendo en cuenta la opinión del paciente dentro de un proceso de toma de decisiones compartida y siempre que ésta se realice dentro de un equipo multidisciplinario y se lleve a cabo por operadores con experiencia.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Idea del estudio y diseño: O. Rodríguez-Leor y J.A. García-Donaire; redacción del manuscrito: O. Rodríguez-Leor, F. Jaén-Águila, J. Segura, I. J. Nuñez-Gil, A. García-Touchard, E. Rubio, M. Troya, J. Diego-Mediavilla y J.A. García-Donaire; revisión crítica: O. Rodríguez-Leor, Á. Cequier, R. Moreno, N. Martell, P. Beltrán y E. Molina.

CONFLICTO DE INTERESES

O. Rodríguez-Leor y J. A. García-Donaire han declarado haber recibido honorarios de Medtronic fuera del ámbito de este estudio. A. García-Touchard ha declarado haber recibido subvenciones de Medtronic y honorarios de Medtronic, también, fuera del ámbito de este estudio. Á. Cequier ha declarado haber recibido subvenciones y honorarios de Abbott Vascular, subvenciones y honorarios de Biosensors, subvenciones de Boston Scientific, subvenciones y honorarios de Medtronic, subvenciones de Biomenco, Cordis, Orbus Neich, así como de la Sociedad Española de Cardiología; también ha declarado haber recibido honorarios de Ferrer International, Terumo, Astra Zeneca y Biotronik aunque, siempre, fuera del ámbito de este estudio. R. Moreno es editor asociado de REC: Interventional Cardiology. Se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. F. Jaén-Águila, J. Segura, I. J. Núñez-Gil, E. Rubio, M. Troya, J. Diego-Mediavilla, R. Moreno, N. Martell, P. Beltrán y E. Molina no han declarado ningún conflicto de intereses relevante en relación a este estudio.

MATERIAL ADICIONAL


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* Autor para correspondencia: Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Carretera de Canyet s/n, 08916 Badalona, Barcelona, España.

Correo electrónico: oriolrodriguez@gmail.com (O. Rodríguez-Leor).

RESUMEN

Las pruebas de vasorreactividad coronaria con infusión de acetilcolina son una prueba diagnóstica fundamental para pacientes con sospecha de enfermedad cardiaca secundaria a vasoespasmo y en procedimientos de investigación en los que se valora la función endotelial coronaria. Se calcula que más del 40% de los pacientes con angina y ausencia de lesiones coronarias presentan vasoespasmo como causa fundamental de los síntomas, y su tratamiento específico ha demostrado mejorar la calidad de vida en estos pacientes. El Grupo de Trabajo de Técnicas de Diagnóstico Intracoronario de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (ACI-SEC) ha elaborado el presente documento técnico que expone de manera práctica las indicaciones, la preparación, la realización y la interpretación de dichas pruebas.

Palabras clave: Prueba de provocacion de vasoespasmo. Funcion endotelial coronaria.

Abstract

Coronary vasoreactivity testing is a key diagnostic procedure in patients with suspected coronary spasm and research procedures intended to assess the coronary endothelial function. We should mention that coronary spasm has been observed in > 40% of the patients with angina and non-obstructive coronary stenosis. Also, that its dedicated treatment has proven to reduce ischemic symptoms and improve these patients’ quality of life. This technical report elaborated by the Working Group on Intracoronary Diagnostic Techniques of the Interventional Cardiology Association of the Spanish Society of Cardiology (ACI-SEC) summarizes the indications, preparation, performance, and interpretation of the vasoreactivity testing performed by intracoronary infusion of acetylcholine.

Keywords: Spasm provocation test. Coronary endothelial function.

Abreviaturas DS: diámetro de la estenosis. INOCA: isquemia sin lesiones coronarias obstructivas. MINOCA: infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva.

INTRODUCCIÓN

Las pruebas de vasorreactividad coronaria mediante infusión de acetilcolina se utilizan con 2 fines concretos: valorar la función endotelial y como prueba de provocación de vasoespasmo en casos con sospecha clínica. Aunque estas pruebas se conocen y emplean desde hace décadas, su penetración en nuestro medio aún es baja. Este hecho se debe fundamentalmente a una escasa sospecha de isquemia miocárdica resultante de trastornos microvasculares o vasomotores que ha motivado una baja demanda de dichas pruebas. Además, la ausencia de estandarización de las pruebas, la falta de formación, e l uso de acetilcolina fuera de las indicaciones de la ficha técnica y las dudas sobre su seguridad tampoco han favorecido su implementación generalizada en la práctica clínica diaria.

El escenario descrito ha cambiado de manera importante en los últimos años gracias a una creciente evidencia sobre la importancia de diagnosticar las causas de isquemia miocárdica no relacionada con estenosis fijas. En la actualidad, las pruebas invasivas de provocación de espasmo coronario están formalmente recomendadas en las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sobre síndromes coronarios crónicos, síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST y síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST1-3. Las indicaciones más habituales son en pacientes con angina o isquemia sin lesiones coronarias obstructivas (ANOCA, INOCA —en este documento, para sintetizar, se engloban ambas bajo el término INOCA—), infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva (MINOCA), angina persistente tras revascularización coronaria, enfermedad obstructiva coronaria en la que hay sospecha clínica de angina de causa microvascular sobreañadida, y finalmente, aquellos con muerte súbita recuperada de causa indeterminada1-3. La tabla 1 ofrece un resumen de las indicaciones clínicas y del grado de recomendación para realizar pruebas de provocación de vasoespasmo. Pese que el presente documento se centra en las pruebas de vasorreactividad coronaria, es importante recordar que su uso se recomienda habitualmente de forma simultánea con otras pruebas de función coronaria mediante guía de presión, como por ejemplo la medición de la reserva coronaria de flujo y de las resistencias de la microcirculación1-5. El diagnóstico específico de la afección funcional de las arterias coronarias y su tratamiento dirigido han demostrado que logran una mayor calidad de vida en los pacientes con INOCA6. En caso de vasoespasmo coronario, el tratamiento recomendado se basa en el uso de antagonistas del calcio, nitratos y nicorandil6,7.

Tabla 1. Indicaciones clínicas para la prueba de provocación de vasoespasmo coronario mediante infusión intracoronaria de acetilcolina

Clase Indicación Especificaciones clínicas
Clase I (altamente recomendable) Sospecha clínica de angina vasoespástica sin documentación objetiva de isquemia y sin enfermedad coronaria obstructiva en paciente con síntomas crónicos – La angina vasoespástica puede presentarse predominantemente en reposo (35%), en esfuerzo (30%), de forma mixta (30%) o como disnea (5%)4
– Es aconsejable realizar un estudio de la función epicárdica y microvascular en hiperemia máxima con guía de presión
Síndrome coronario agudo sin que se aprecien lesiones culpables por coronariografía – Revisar cuidadosamente la angiografía para descartar embolia, imágenes radiotransparentes compatibles con trombo o disecciones coronarias
– Es recomendable el uso de imagen intravascular (ecografía intracoronaria o tomografía de coherencia óptica) para este tipo de lesions
– Excluir otras causas de elevación de las troponinas (como miocarditis) mediante la valoración de segmentarismos (ventriculografía o ecocardiografía) y estudio con resonancia magnética
Muerte súbita recuperada de causa no explicada – Tras excluir cardiopatía estructural o arrítmica
Estudio de síncope precedido por dolor torácico – Tras excluir cardiopatía estructural o arrítmica
Angina recurrente a pesar de revascularización – Valorar primero guía de presión para excluir enfermedad funcional epicárdica y de la microcirculación en hiperemia máxima
Clase IIa (recomendable) Angina vasoespástica documentada clínicamente en un evento espontáneo o por prueba de provocación no invasiva que no responde a tratamiento médico – Pacientes sin respuesta al tratamiento con antagonistas del calcio y nitratos o nicorandil
– Es aconsejable realizar un estudio de la función epicárdica y microvascular en hiperemia máxima con guía de presión
Clase IIb (discutible) Angina vasoespástica diagnosticada clínicamente o por prueba no invasiva de provocación que responde a tratamiento médico, para conocer el tipo y el grado del vasoespasmo – La especificación de espasmo macro/microvascular y si provoca oclusión de la arteria puede ser relevante para el pronóstico del paciente
– Es aconsejable realizar un estudio de la función epicárdica y microvascular en hiperemia máxima con guía de presión
Clase III (no recomendable) Pacientes asintomáticos Pacientes asintomáticos
Pacientes con fracción de eyección <35% Pacientes con fracción de eyección < 35%
Enfermedad coronaria epicárdica importante (tronco común o 3 vasos) Enfermedad coronaria epicárdica importante (tronco común o 3 vasos)

Adaptada con permiso del documento de consenso del grupo COVADIS (Coronary Vasomotion Disorders International Study)5.

Desde el Grupo de Trabajo de Técnicas de Diagnóstico Intracoronario de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (ACI-SEC), de acuerdo con las guías de práctica clínica actuales, queremos facilitar y estandarizar el uso de las pruebas de vasorreactividad coronaria. Por este motivo se ha elaborado el presente texto, que pretende exponer de forma práctica todos los pasos técnicos para favorecer su realización e interpretación en nuestro medio.

FUNCIÓN ENDOTELIAL NORMAL DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

La función moduladora del endotelio vascular en el aporte sanguíneo al miocardio está intrínsecamente ligada a las características metabólicas de este. En comparación con el músculo esquelético, el corazón tiene unas necesidades basales de oxígeno muy altas (unas 20 veces mayor). El modo en que se consigue este suministro de oxígeno es mediante una extracción tisular basal muy alta: el miocardio extrae en reposo en torno al 70-80% del oxígeno transportado por la hemoglobina, en contraste con el 30% del músculo esquelético. Estos hechos explican por qué, a diferencia de otros órganos, el mecanismo a través del cual el corazón ajusta el aporte de oxígeno a las cambiantes demandas metabólicas del miocardio es la regulación rápida y constante del flujo sanguíneo en el sistema coronario8.

La regulación del flujo coronario está a cargo fundamentalmente de la microcirculación, entendida como las arterias y arteriolas de menos de 400 µm. Aunque la regulación es compleja, e incluye metabolitos, hormonas, neurotransmisores y otros factores, el principal protagonista es el endotelio vascular, que produce óxido nítrico —un potente vasodilatador— en respuesta a diferentes estímulos, y otros factores vasodilatadores —como el factor endotelial hiperpolarizante— y vasoconstrictores, como la endotelina. La vasodilatación mediada por endotelio se puede estimular de diferentes formas, pero la más estandarizada y utilizada es la infusión de acetilcolina.

En condiciones normales, una arteria provista de un endotelio sano responde a la acetilcolina con liberación de óxido nítrico, que se traduce en vasodilatación. Si se denuda la arteria del endotelio o se bloquea la acción de la enzima óxido nítrico sintasa, la arteria responde a la acetilcolina con vasoconstricción, debida a una estimulación de los receptores muscarínicos del músculo liso, no contrarrestada por el óxido nítrico de origen endotelial. Así, la infusión de acetilcolina se puede utilizar para valorar la función endotelial: cuando esta es normal, se aprecia vasodilatación, y cuando se encuentra alterada, vasoconstricción. La función endotelial del compartimento macrovascular (epicárdico) se puede valorar por angiografía, mientras que para evaluar la respuesta endotelial de la microcirculación es preciso medir el flujo mediante una guía Doppler o de termodilución. Desde el punto de vista macrovascular, una vasoconstricción visualmente apreciable del vaso epicárdico en respuesta a la acetilcolina se considera disfunción endotelial. La figura 1 muestra ejemplos de una respuesta vasodilatadora (fisiológica) y una respuesta vasoconstrictora (sugerente de disfunción endotelial) a la administración de acetilcolina. Desde el punto de vista microvascular, se considera anormal una reducción del flujo o un aumento menor del 50% en respuesta a la administración de acetilcolina9. La figura 2 muestra ejemplos de valoración de la función microvascular con técnica Doppler o termodilución intracoronaria.

Figura 1. Posibles resultados de la prueba de provocación de vasoespasmo con acetilcolina. Caso 1: respuesta fisiológica (vasodilatadora a acetilcolina). Caso 2: disfunción endotelial con vasoconstricción respecto al basal, pero sin presentar criterios de espasmo microvascular ni macrovascular. Caso 3: espasmo macrovascular con vasoconstricción importante del árbol coronario izquierdo. Caso 4: espasmo microvascular por presentar vasoconstricción moderada del árbol izquierdo, pero con criterios clínicos y electrocardiográficos de isquemia. Ach: acetilcolina; DS: diámetro de la estenosis; NTG: nitroglicerina.

Figura 2. Valoración conjunta de la función macrovascular y microvascular. A: estudio con guía de presión-Doppler (Combowire, Philips, Países Bajos). Tras la angiografía y la medición de la velocidad del flujo basal, se inyectan dosis crecientes de acetilcolina. Tras la segunda dosis se aprecia una vasoconstricción moderada de la descendente anterior y espasmo oclusivo de la circunfleja, junto con disminución de la velocidad de flujo en la descendente anterior, que sugiere vasoconstricción microvascular. Se resuelve el espasmo con nitroglicerina intracoronaria y se valora con adenosina la función microvascular no dependiente del endotelio, que es normal. El paciente tiene disfunción endotelial macrovascular y microvascular, y una función microvascular no dependiente del endotelio normal. B: valoración de la función endotelial macrovascular, normal; valoración de la función microvascular no dependiente del endotelio con una guía de termodilución (Pressurewire X, Abbott, Estados Unidos). La reserva coronaria de flujo es de 5,9 y el índice de resistencia microvascular es de 11, todo lo cual sugiere una función microvascular normal. En conclusión, estudio fisiológico normal.

PRUEBAS DE PROVOCACIÓN DE VASOESPASMO CORONARIO

Existen diferentes estímulos que se pueden utilizar para provocar espasmo coronario epicárdico o microvascular. Los estímulos no farmacológicos, como la hiperventilación o el contacto con frío, se asocian con un número de falsos negativos excesivo para su utilización clínica. La valoración no invasiva de vasoespasmo coronario (basada en cambios electrocardiográficos y ecocardiográficos mediante administración intravenosa de ergonovina) conlleva el riesgo de causar espasmo coronario limitante de flujo resistente a nitratos4. Por dicho motivo, en la actualidad, el estudio invasivo basado en la administración intracoronaria de fármacos es considerado como el método más sensible y seguro, y es el recomendado por las guías europeas y los documentos de consenso2,7. La administración directa de fármacos permite utilizar menos dosis y establecer una relación temporal entre el desarrollo del espasmo coronario y la aparición de síntomas y cambios electrocardiográficos, así como el tratamiento inmediato mediante la administración directa de nitratos4,10. También se recomienda el uso de acetilcolina frente al de ergonovina, ya que la acetilcolina actúa sobre una vía específica (estimula únicamente los receptores colinérgicos) y presenta un buen perfil de seguridad al tener una vida media más corta y responder más rápido a los nitratos en caso de vasoconstricción11. Además, la acetilcolina permite valorar la respuesta del endotelio vascular de manera específica, lo que supone una ventaja adicional. Los estudios que han comparado los resultados de la prueba de vasoespasmo con acetilcolina y ergonovina han encontrado una sensibilidad similar y una alta concordancia (94%) entre ambas, por lo que, ante una prueba de acetilcolina negativa, habitualmente no es preciso complementar el estudio con otro fármaco12.

ACETILCOLINA

La acetilcolina es un neurotransmisor ampliamente distribuido en el sistema nervioso (central, autónomo y periférico). Es el que se utiliza en la unión neuromuscular, en todas las sinapsis del sistema autónomo parasimpático y en la primera sinapsis del simpático. El receptor muscarínico de la acetilcolina tiene 5 subtipos; de ellos, el subtipo M2 se encuentra en abundancia en el miocardio, donde produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la conducción, y el M3 en las arterias coronarias, tanto en el endotelio como en el músculo liso. En las arterias coronarias, el receptor M3, por una parte, estimula la contracción del músculo liso vascular (vasoconstricción), y por otra, estimula la producción endotelial de óxido nítrico, que difunde hasta el músculo liso, donde reduce la concentración de calcio y produce relajación (vasodilatación)13,14. La acetilcolina se hidroliza rápidamente en la unión neuromuscular y en la sangre por acción de las colinesterasas. Cuando se administra a las dosis que describimos y de forma intracoronaria, no tiene efectos sistémicos y sus efectos cardiacos duran pocos minutos.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Y VASOESPASMO CORONARIO INDUCIDO POR ACETILCOLINA

La disfunción endotelial se relaciona con el número de factores de riesgo cardiovascular y es reconocida como precursora de la arteriosclerosis15. Además, la presencia de disfunción endotelial se ha asociado a la aparición de isquemia en la prueba de esfuerzo, una mayor calcificación y presencia de contenido necrótico y lipídico en la pared vascular, y a un aumento de los eventos cardiovasculares adversos a largo plazo16-18. La prevalencia de una respuesta vasoconstrictora a la infusión intracoronaria de acetilcolina, y por lo tanto equivalente a una disfunción endotelial epicárdica, es variable dependiendo de las características de los pacientes, y es más frecuente en los varones19. En los estudios realizados en pacientes con INOCA, la prevalencia de disfunción endotelial es del 45-75%19,20.

Aunque no hay un punto de corte universalmente aceptado, está demostrado que grados moderados de vasoconstricción (20-50%) respecto al diámetro basal de la arteria, tras recibir acetilcolina intracoronaria, tienen un importante impacto pronóstico18,21,22. Los estudios realizados con angiografía cuantitativa tienen en cuenta la variabilidad de la técnica para medir cambios del diámetro luminal medio de un segmento a las distintas dosis de acetilcolina (habitualmente la de mayor vasoconstricción respecto a la basal). Pequeñas variaciones de la imagen debidas al movimiento respiratorio en cada una de las cineangiografías, distintos límites del segmento en estudio entre las distintas mediciones, análisis de los diámetros en momentos diferentes del ciclo cardiaco entre la imagen basal y la máxima vasoconstricción, y la misma variabilidad del operador, hacen que una vasoconstricción certera solo pueda asegurarse tras excluir la variabilidad de la medición. Diversos estudios han establecido esta variabilidad (2 veces la desviación estándar de la diferencia porcentual) entre el 3 y el 6%, y por lo tanto se define la disfunción endotelial como una respuesta vasoconstrictora mayor a esta variabilidad23,24.

Los factores fisiopatológicos de la angina vasoespástica, en sus manifestaciones tanto macrovasculares como microvasculares, son menos conocidos y probablemente también multifactoriales. La angina vasoespástica se ha asociado a la presencia de placas coronarias, a hiperreactividad de la musculatura lisa vascular, a un tono vagal basal elevado junto con una hiperreactividad a la estimulación simpática, y finalmente también a un grado importante de disfunción endotelial10. La angina vasoespástica, tanto macrovascular como microvascular, es más frecuente en las mujeres4. Los criterios clásicos para la definición de angina vasoespástica de causa macrovascular han sido descritos por el Grupo Internacional de Estudio de la Afectación Vasomotora Coronaria (COVADIS)5. En su documento describen los criterios diagnósticos de esta enfermedad, que van más allá de la definición clásica de angina variante descrita por Prinzmetal et al.25. Es importante remarcar que, para definir espasmo macrovascular, a diferencia de la definición de función endotelial, en la que se usa la angiografía basal como referencia, el grupo COVADIS recomienda valorar el espasmo coronario en el segmento con mayor constricción tras la administración de acetilcolina y compararlo con el diámetro del mismo segmento tras la infusión de nitroglicerina4. Este grupo también recomienda el uso de la prueba farmacológica de provocación mediante infusión intracoronaria de acetilcolina por sus altas sensibilidad y especificidad (90% y 99%, respectivamente)26. De acuerdo con estudios previos y la definición clásica, la prevalencia de vasoespasmo de las arterias epicárdicas, asociado o no a espasmo microvascular, oscila alrededor del 30-40% en los pacientes con INOCA6,27.

Para la definición y el diagnóstico de espasmo microvascular hay menos documentos de consenso28,29. En los últimos años se ha aceptado como diagnóstico de espasmo microvascular (localizado en las arteriolas) la aparición de dolor torácico y cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia en respuesta a la acetilcolina, en ausencia de espasmo macrovascular. Utilizando esta definición, el 25% de los pacientes con INOCA presentan criterios de espasmo microvascular27.

TEST MEDIANTE INFUSIÓN INTRACORONARIA DE ACETILCOLINA

Preparación del paciente

Existe controversia acerca de la mejor preparación del paciente candidato a una prueba de vasorreactividad coronaria con acetilcolina. Históricamente, estos procedimientos se realizaban en un procedimiento dedicado evitando y retirando cualquier fármaco vasodilatador (como antagonistas de los canales del calcio y nitratos) al menos 18 horas antes de la infusión de acetilcolina27,30,31. No obstante, tras la publicación del estudio aleatorizado CorMicA y del documento de consenso de la Asociación Europea de Intervencionismo Coronario (EAPCI) para el estudio de pacientes con INOCA, la opinión generalizada ha cambiado6,7. Actualmente se recomienda el uso de pruebas funcionales intracoronarias, incluyendo la prueba de vasorreactividad a la acetilcolina, dentro del mismo procedimiento diagnóstico en el que se realiza la angiografía coronaria. Este hecho redunda en una mayor comodidad del paciente, una utilización más eficiente de los recursos de la sala de hemodinámica y una menor sobrecarga de las agendas hospitalarias. En cualquier caso, la organización del procedimiento debe adaptarse a las necesidades y las posibilidades de cada laboratorio de hemodinámica; en pacientes polimedicados con vasodilatadores o en centros con poca experiencia en la prueba puede ser preferible realizar un procedimiento programado.

En caso de acceso por vía radial en pacientes candidatos a una prueba de vasorreactividad coronaria se desaconseja la administración de antagonistas de los canales del calcio para prevenir el espasmo radial. En estos casos puede valorarse administrar dosis bajas de nitroglicerina por el introductor (100-200 µg), cuyo efecto habrá desaparecido en gran parte en el momento de la infusión de acetilcolina. Se puede realizar también la prueba de vasorreactividad coronaria tras un estudio de la función microvascular mediante guía de presión (con la necesaria administración de nitroglicerina intracoronaria antes del avance de la guía)6,7. En tal caso, es recomendable esperar un periodo de lavado (2-3 minutos) antes de administrar la acetilcolina6,7.

Finalmente, es necesario obtener el consentimiento informado específico para la prueba de vasorreactividad y la monitorización electrocardiográfica de 12 derivaciones para valorar los resultados. Se recomienda la utilización de cableado y electrodos radiotransparentes para no interferir con las imágenes de cinefluoroscopia obtenidas para cada una de las dosis administradas durante la coronariografía. En la figura 3 se muestra de manera esquemática la preparación del paciente para la prueba de vasorreactividad coronaria con acetilcolina intracoronaria.

Figura 3. Preparación del paciente para una prueba de vasorreactividad. Ach: acetilcolina; Ca: calcio; CI: consentimiento informado; Cine: cineangiografía; ECG: electrocardiograma; NTG: nitroglicerina.

Con respecto al uso de bloqueadores beta, ciertos grupos también recomiendan su cese antes de la prueba debido a un posible efecto vasoconstrictor. A falta de datos científicos, la opinión de este grupo es que no afectan de forma significativa el resultado de la prueba y en ningún caso podrían favorecer un resultado falso negativo.

Preparación de la acetilcolina

La acetilcolina disponible en España es una preparación para inyección intraocular que contiene 20 mg de cloruro de acetilcolina en polvo preparado para su dilución en un vial de 2 ml de solución salina fisiológica. Una vez preparada la disolución, el fármaco es poco estable, por lo que es mejor hacer la preparación inmediatamente antes de la prueba; si se van a hacer varias pruebas consecutivas, se puede utilizar la misma preparación. En la figura 4 se resume la forma de preparación de las disoluciones de acetilcolina propuestas para la prueba. Un aspecto importante de seguridad es la identificación correcta de cada una de las soluciones de acetilcolina que vamos a utilizar; para ello, pueden utilizarse sistemas de solución salina y jeringuillas de color diferenciados para cada dosis.

Figura 4. Preparacion de las dosis crecientes de acetilcolina. Ach: acetilcolina; DS: diametro de la estenosis; SF: solucion salina fisiologica.

Protocolo de infusión intracoronaria

A lo largo de los últimos 30 años se han utilizado distintos protocolos de administración y dosis de acetilcolina intracoronaria. La tabla 2 muestra los utilizados en los estudios más relevantes6,10,19,29,30,32-34. Como se puede ver, existen diferencias respecto a la vía de administración (infusión manual por catéter guía o infusión selectiva controlada en una arteria mediante bomba de infusión y microcatéter), el número de dosis administradas (de 2 a 4), la cantidad de acetilcolina administrada (de 0,3 a 200 µg) y el tiempo de administración (de 20 segundos a 3 minutos). A continuación, se exponen los dos protocolos más aceptados de acuerdo con el objetivo buscado (valorar la función endotelial o provocar un vasoespasmo) y se hace una propuesta de acuerdo con los últimos documentos de consenso.

Tabla 2. Comparación de los distintos protocolos de pruebas de vasorreactividad coronaria a la acetilcolina

Grupo Método de infusión Dosis utilizadas Tiempo de administración por dosis Comentarios
Grupo de Harvard30 Infusión por microcatéter y bomba de infusión 4 diluciones de 10"12;7, 10"12;6, 10"12;5 y 10"12;4 por litro (infusión a 0,8 ml/min) en la CI 2 minutos – Ideado para valorar la función endothelial
– Se estima una concentración final de 10"12;9, 10"12;8, 10"12;7 y 10"12;6 (equivalente a una dosis total selectiva en una arteria de 0,03, 0,3, 3 y 30 µg)
– Se realiza en la CI
Clínica Mayo32 Infusión por microcatéter y bomba de infusión 3 diluciones de 10"12;6, 10"12;5 y 10"12;4 por litro (infusión a 1 ml/min) seguidas de un bolo de 100 µg (por el mismo microcatéter) 3 minutos (el bolo final durante 20-30 segundos) – Protocolo mixto para valorar la función endotelial (equivalente a 0,5, 5 y 50 µg selectivo por arteria) y el vasoespasmo con bolo de 100 µg
– Incluye una valoración funcional de la microcirculación con guía Doppler durante la infusión de acetilcolina
– Se realiza en la CI
Grupo de Korea33 Infusión manual por catéter guía 3 dosis de 20, 50 y 100 µg en la CI 1 minuto – Se realiza en la CI
Japanese Circulation Society10 Infusión manual por catéter guía 3 dosis de 20, 50 y 100 µg en la CI Si no hay vasoespasmo se recomiendan 2 dosis de 20 y 50 µg en la CD 20 segundos – Provocación de vasoespasmo en la CI y la CD  
– Se recomienda la implantación de un electrocatéter para su realización
Grupo de Standford19 Infusión manual por catéter guía 4 dosis de 20, 50, 100 y 200 µg en la CI 1 minuto – Se realiza en la CI
Grupo de Stuttgard34 Infusión manual por catéter guía 4 dosis de 2, 20, 100 y 200 µg en la CI En ausencia de vasoespasmo en la CI se recomienda una dosis de 80 µg en la CD 20 segundos – Estudia la CI y la CD
Estudio CorMicA y grupo COVADIS6,29 Infusión mixta con bomba y manual 3 dosis crecientes de 0,18, 1,82 y 18,2 µg/ml infundidas por bomba en el catéter guía Finaliza con un bolo manual de 100 µg (50 µg en la CD) 2 minutos para cada dosis y 20 segundos para el bolo final – Se realiza en la CI tras el estudio de la microcirculación con adenosina mediante guía de presión
– Valora la función endotelial y la provocación de vasoespasmo en el mismo procedimiento
Protocolo de la ACI-SEC (presente documento) Infusión manual por catéter guía 3 dosis de 2, 20 y 100 µg en la CI En caso de sospecha de vasoespasmo de CD se empieza la prueba en esta arteria con dosis de 2, 20 y 50 µg 20 segundos – Si se quiere valorar la función endotelial las dosis deben administrarse más lentamente, durante 2-3 minutos
– Se realiza en la CI

ACI-SEC: Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología; CD: coronaria derecha; CI: coronaria izquierda.

Valoración de la función endotelial

Para valorar la función endotelial se utilizan dosis crecientes de acetilcolina. Si el procedimiento se realiza mediante infusión selectiva del fármaco en uno de los vasos coronarios principales con un microcatéter (generalmente en la arteria descendente anterior), las concentraciones utilizadas corresponden a 10"12;6, 10"12;5 y 10"12;4 mol/l. Teniendo en cuenta el flujo de la descendente anterior (unos 80 ml/min), se estima que el fármaco alcanza concentraciones 100 veces menores en la microcirculación coronaria. Estas diluciones se inyectan a través del microcatéter en la descendente anterior proximal, o en la arteria que se desee interrogar, a un ritmo de 1 ml/min durante 3 minutos o de 2 ml/min durante 2 minutos mediante bomba de infusión24,35. Se comienza por la dilución menos concentrada, y si no hay complicaciones ni vasoespasmo evidente, se continúa con la siguiente tras 2-3 minutos de espera. En la práctica, este método supone inyectar alrededor de 0,5, 5 y 50 µg de acetilcolina en cada una de las dosis. Como ya se ha comentado, en presencia de un endotelio vascular normofuncionante, la respuesta fisiológica es una vasodilatación de los grandes vasos epicárdicos.

El procedimiento descrito, aunque ampliamente utilizado en los estudios clínicos, es algo complicado y costoso, por lo que se han desarrollado alternativas más sencillas y prácticas para la medición de la función endotelial macrovascular. Quizá la más importante, porque se ha convertido en un estándar, sea la utilizada en los ensayos ENCORE (Evaluation of Nifedipine and Cerivastatin on Recovery of Coronary Endothelial Function)36,37, que consiste en administrar dosis crecientes de 2, 20 y 100 µg directamente en el tronco coronario izquierdo, durante 3 minutos cada una, hacer una angiografía tras cada dosis y valorar el diámetro arterial en comparación con el de la angiografía basal. En caso de querer evaluar la función endotelial macrovascular, recomendamos seguir esta pauta de infusión. Como se verá, este protocolo se ha adoptado ampliamente en publicaciones recientes y, con alguna modificación, se ha convertido también en el referente para el diagnóstico del vasoespasmo coronario, aunque administrando las dosis de forma más rápida.

También es posible valorar la respuesta endotelial microvascular utilizando guías dedicadas para la medición simultánea del flujo coronario. En general, este procedimiento se realiza con guía Doppler (Combowire, Philips, Países Bajos)9, aunque también puede valorarse por termodilución con guías provistas de termistores (Pressurewire, Abbott, Estados Unidos)38,39. En la figura 2 se muestran dos ejemplos de este procedimiento.

Prueba de provocación de un espasmo coronario

Aunque existen diferentes protocolos de dosis y de tiempos de administración, el protocolo que recomendamos para la provocación de un vasoespasmo está aceptado por los grupos con más experiencia, cuenta con datos sobre su seguridad en muchos pacientes y es el que apoya la EAPCI en su reciente documento de consenso7.

Se utilizan 3 dosis de 2, 20 y 100 µg en la coronaria izquierda, y de 2, 20 y 50 µg en la coronaria derecha. Si la prueba es negativa o poco concluyente, y las dosis previas son bien toleradas, se puede utilizar una dosis de 200 µg en la coronaria izquierda o de 80 µg en la derecha si existe alta sospecha.

Respecto al tiempo de administración, puede hacerse en un bolo lento de unos 20 segundos, aunque esto depende de la tolerabilidad clínica. Las dosis más altas, en especial en la coronaria derecha, suelen requerir una infusión más lenta para evitar la bradicardia por paro sinusal o bloqueo auriculoventricular. Es importante lavar lentamente el catéter guía con solución salina para prevenir una inyección brusca del fármaco remanente en el catéter en el momento de adquirir la imagen de cinefluoroscopia. Tras cada dosis se valoran los síntomas, los cambios de la repolarización y la angiografía, prestando atención a la aparición de espasmo epicárdico o una disminución significativa de la velocidad del flujo coronario. Al terminar la prueba, se administra nitroglicerina intracoronaria (200-300 µg), lo que habitualmente resuelve el espasmo en unos pocos segundos.

Seguridad y complicaciones

Antes de indicar la prueba es importante descartar la presencia de factores que puedan asociarse a un riesgo de complicaciones asociadas a la administración intracoronaria de acetilcolina. La prueba debe realizarse con cuidado en pacientes con antecedentes de asma o broncoespasmo, así como en aquellos con trastornos importantes del automatismo o de la conducción cardiaca.

Aunque son seguras en manos experimentadas, las pruebas de vasorreactividad coronaria a la acetilcolina no están exentas de complicaciones potencialmente graves. Estas pruebas deben realizarse siempre con suma precaución, por personal entrenado y con capacidad de hacer frente a las posibles complicaciones. En un metanálisis de diversos estudios con más de 6.000 procedimientos reportados, los porcentajes de complicaciones mayores (como arritmias ventriculares, necesidad de reanimación cardiopulmonar o infarto) y menores (como bradicardia sintomática, bloqueo auriculoventricular transitorio, aparición de arritmias auriculares o embolia aérea) fueron del 1% y el 6%, respectivamente40. Es destacable que en este metanálisis no se registró ninguna muerte40. En la tabla 3 se recogen las complicaciones más frecuentes y sus correspondientes tratamientos.

Tabla 3. Complicaciones asociadas a la infusión intracoronaria de acetilcolina

Complicación Porcentaje Comentario Tratamiento
Bradicardia o bloqueo auriculoventricular transitorio 3,23% Más frecuente con dosis altas y cuando se administra de forma rápida, especialmente en la CD Parar la infusión unos segundos hasta recuperar el ritmo. Valorar continuar la prueba con infusión más lenta
Aparición de fibrilación auricular 2,38%* Habitualmente autolimitada, aunque suele ser rápida y mal tolerada clínicamente. Es motivo para cesar la prueba, que tendrá un resultado indeterminado En caso de buena tolerancia hemodinámica tratar con antiarrítmicos; en caso de mala tolerancia, valorar la cardioversión eléctrica
Fibrilación ventricular, taquicardia ventricular o necesidad de reanimación 1,00% Causada por isquemia aguda debida a vasoespasmo limitante de flujo Nitroglicerina y desfibrilación
Shock y/o infarto de miocardio 0,07% Causada por espasmo limitante de flujo multivaso o en el tronco común Nitroglicerina y soporte inotrópico +/– soporte ventricular
Hipotensión transitoria 0,05% Habitualmente poco importante Parar la infusión unos segundos hasta recuperar el ritmo. Valorar continuar la prueba con una infusión más lenta
Disección coronaria 0,02% Disección coronaria por catéter Implantación de stent
Embolia aérea 0,02% Complicación dependiente del operador; más frecuente cuando se realiza infusión mediante microcatéter. Puede ser grave si no se trata rápidamente Administrar oxígeno al 100% y realizar múltiples lavados de la arteria con solución salina fisiológica (tras asegurar que no hay más aire). Puede requerir soporte inotrópico o ventricular (o ambos)
Espasmo por catéter 0,02% Más frecuente en la CD Intentar no administrar nitroglicerina si no hay pérdida de flujo. Habitualmente es transitorio

Los porcentajes reportados se han calculado respecto a 6.183 procedimientos comunicados en 9 estudios.

* En el estudio CorMicA, con dosis administradas de forma más rápida el porcentaje de fibrilación auricular fue del 6%6.

CD: coronaria derecha.

Adaptada con permiso de Ciliberti et al.40.

Durante la infusión de acetilcolina es habitual observar bradicardia sinusal, paros sinusales o episodios de bloqueo auriculoventricular. Esto se asocia normalmente a una infusión demasiado rápida, en especial en la coronaria derecha. Si se produce, debe detenerse unos segundos la infusión y luego se reinicia a una velocidad menor. En ocasiones puede producirse fibrilación auricular, que normalmente revierte de manera espontánea; en caso de ser más persistente, suele revertir con la administración de amiodarona u otros fármacos antiarrítmicos. Si vuelven a aparecer bradiarritmias, lo aconsejable es desistir de la prueba, o hacerla con un marcapasos transitorio en casos muy seleccionados en los que se considere imprescindible.

Un efecto indeseado de la prueba es el desarrollo de un vasoespasmo limitante de flujo mal tolerado. En general, las consecuencias dependen del tiempo transcurrido desde la instauración del vasoespasmo y la administración de nitratos intracoronarios para su reversión. La isquemia originada puede causar hipotensión y fibrilación ventricular, que deben tratarse con nitroglicerina y desfibrilación inmediata. Para que esto no suceda de forma inadvertida, es bueno comprobar la presión arterial del paciente a mitad de la infusión de acetilcolina, en especial tras las dosis más altas, y cuando se inyecte en una coronaria izquierda dominante. En ningún caso se deberá administrar una dosis creciente de acetilcolina si en dosis menores se ha visualizado un espasmo importante o limitante de flujo, u otra complicación importante. También se debe recordar que el catéter guía contiene, al final de la infusión, unos 2 ml de dilución de acetilcolina, que debe empujarse muy lentamente con solución salina para evitar que entre en bolo con la inyección de contraste. Al igual que en cualquier procedimiento invasivo coronario, y con más motivo en esta prueba, hay que tener a mano nitroglicerina precargada y preparada para su administración. Su administración provoca, en la inmensa mayoría de los casos, una vasodilatación y una rápida recuperación de flujo sin necesidad de administrar más dosis. Por otra parte, la atropina es un antagonista de los receptores colinérgicos, por lo que en caso necesario puede utilizarse como antídoto.

Algunos operadores realizan la prueba de vasorreactividad con la guía de presión dentro de la arteria coronaria como método de seguridad. Esto permite una mayor estabilidad del catéter, una mejor infusión selectiva de las diluciones, vigilar los cambios de presión distal (que pueden disminuir en caso de espasmo limitante de flujo) y controlar la velocidad de infusión manual en caso de infusión larga sin bomba (los cambios de temperatura o de velocidad pueden indicar que se está realizando una infusión demasiado rápida). No obstante, hay que valorar que el mismo paso de la guía puede generar vasoespasmo, y en arterias tortuosas puede simular pseudoespasmos por la rectificación de las curvas.

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE PROVOCACIÓN DE VASOESPASMO CORONARIO

Conceptos generales

La interpretación de esta prueba se fundamenta en 3 pilares:

  • La reproducción de los síntomas habituales que presenta el paciente y que han motivado la prueba. Es frecuente que con la última dosis de acetilcolina los pacientes experimenten algún cambio de ritmo (por ejemplo, bloqueo de alguna onda P o bradicardia) que pueda producir síntomas. Es importante diferenciar estos trastornos de los síntomas anginosos habituales que aqueja el paciente.

  • La presencia de cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia, en especial cuando se acompañan de la aparición de los síntomas anginosos que motivan el estudio. Habitualmente se valora a los pocos segundos de la administración de cada dosis de acetilcolina. Es importante remarcar que, en caso de espasmo epicárdico con disminución de flujo en alguna de las arterias epicárdicas, no es necesario esperar a obtener una elevación del segmento ST ni más cambios electrocardiográficos, ya que la seguridad del paciente es prioritaria a la objetivación de este aspecto. También hay que tener presente que a veces la misma inyección de contraste o solución salina provoca algún cambio en el electrocardiograma, por lo que es recomendable realizar varios de comprobación (o capturar los registros) tras unos cuantos segundos de la infusión de acetilcolina y antes de la cineangiografía requerida (con la necesaria administración de contraste).

  • La presencia de espasmo coronario angiográfico (macrovascular) objetivado de manera seriada (con cinefluoroscopia) tras cada dosis de acetilcolina. Se define espasmo como una obstrucción con una estenosis "65;90% respecto al diámetro de la arteria en ese segmento tras la administración de nitroglicerina. La determinación del diámetro de la estenosis (DS) se puede hacer de manera visual o mediante angiografía cuantitativa. La medición del DS se realiza obteniendo el diámetro luminal mínimo tras la dosis de acetilcolina con mayor vasoconstricción (DLM_Ach) respecto al diámetro de referencia de ese segmento valorado tras la administración de nitroglicerina (RVD_NTG), con la siguiente fórmula:

DS = 100 – [(DLM_Ach / RVD_NTG) × 100]

En la práctica, el uso de angiografía cuantitativa es mejor en los segmentos proximales de las grandes arterias que en los segmentos más distales, donde el diámetro de referencia suele ser pequeño y de acuerdo con la fórmula podría infravalorar el DS.

Posibles resultados de la prueba

La figura 1 muestra los 4 resultados que pueden obtenerse en una prueba de provocación de vasoespasmo mediante infusión de acetilcolina intracoronaria:

  • Prueba negativa con respuesta vasodilatadora (respecto al basal). La presencia de respuesta vasodilatadora sin aparición de síntomas ni cambios en el electrocardiograma sugiere una función endotelial normal a nivel epicárdico.

  • Prueba negativa con respuesta vasoconstrictora (respecto al basal). La presencia de vasoconstricción epicárdica tras la acetilcolina, pero sin criterios de vasoespasmo epicárdico ni microvascular (definido por la no aparición de síntomas, cambios electrocardiográficos ni vasoconstricción importante), es sugerente de disfunción endotelial, en especial cuando se observa vasoconstricción tras las primeras dosis. Debido a que la prueba de provocación de vasoespasmo no está diseñada para valorar la función endotelial (que requiere una administración más lenta), es frecuente que con la dosis mayor aparezca cierto grado de vasoconstricción por la estimulación directa del músculo liso vascular por la acetilcolina, no necesariamente indicativa de disfunción endotelial epicárdica.

  • Prueba positiva para espasmo epicárdico. El diagnóstico de vasoespasmo epicárdico requiere de los siguientes 3 hallazgos de forma simultánea:

    • – Reproducción de los síntomas tras la infusión de acetilcolina.

    • – Cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia, típicamente en el segmento ST (infradesnivelación o supradesnivelación >0,1 mV), aunque también se ha descrito la aparición de ondas U negativas.

    • – Espasmo con estenosis "65;90% de diámetro respecto al mismo segmento tras nitroglicerina, que puede o no ser limitante del flujo, focal, multisegmento o difuso.

  • Prueba positiva para espasmo microvascular. Se define espasmo microvascular como la reproducción de los síntomas anginosos habituales más el hallazgo de cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia (básicamente infradesnivelación o supradesnivelación del segmento ST > 0,1 mV) en ausencia de espas- mo coronario con estenosis "65; 90% del diámetro (respecto a nitroglicerina).

ASPECTOS LEGALES DEL USO DE LA ACETILCOLINA INTRACORONARIA

El uso de fármacos en indicaciones distintas de las aprobadas en su ficha técnica y fuera de ensayos clínicos, como el de acetilcolina por vía intracoronaria para fines diagnósticos, requiere necesariamente la aprobación de los comités de farmacia locales. Dado que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios contempla la gestión de estos fármacos en situaciones especiales muy particulares, no hay un régimen general establecido y requiere aprobaciones locales.

Además, según el Real Decreto 1015/2009 de 19 de junio41, el uso de un medicamento por una vía de administración distinta de las indicadas en su ficha técnica requiere una información y el consentimiento del paciente previos a su administración. Por dicho motivo, algunos centros requieren, además, la firma de un documento de consentimiento informado específico para el uso de acetilcolina intracoronaria. Cada centro dispone de documentos de este tipo en la intranet o en los servicios de farmacia.

CONCLUSIONES

En la figura 5 se resumen los mensajes clave del presente documento. En conclusión, las pruebas de vasorreactividad con acetilcolina intracoronaria suponen una parte esencial de la valoración de los pacientes sin enfermedad obstructiva coronaria y presencia de síntomas o de isquemia. Su resultado permite dirigir un tratamiento específico y se ha mostrado eficaz en la práctica clínica diaria. Es recomendable que las salas de hemodinámica estén preparadas para su realización y sus operadores estén entrenados para su uso e interpretación.

Figura 5. Mensajes clave del presente documento. ECG: electrocardiograma; INOCA: isquemia sin lesiones coronarias obstructivas; MINOCA: infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva.

FINANCIACIÓN

Este documento no ha contado con financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

E. Gutiérrez y J. Gómez-Lara han contribuido por igual a la elaboración del primer borrador, las figuras y las tablas del artículo. El resto de los autores han realizado una revisión exhaustiva y han realizado comentarios y modificaciones en la forma y el contenido del artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con este documento.

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* Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología Intervencionista, Hospital Universitari de Bellvitge, Feixa Llarga s/n, 08907 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España.

Correo electrónico: gomezjosep@hotmail.com (J. Gómez-Lara).

RESUMEN

En las últimas dos décadas han tenido lugar grandes avances en el campo de la cardiología intervencionista. Estos incluyen no solo nuevas técnicas y tratamientos, sino también cambios en la organización, como la atención continuada al infarto agudo de miocardio y la aparición de salas tuteladas. Todos estos avances hacen necesaria una actualización de los requisitos y del equipamiento necesarios en una unidad de hemodinámica y cardiología intervencionista. En este documento de consenso de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología, la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología, y la Asociación Española de Enfermería en Cardiología, se establecen las recomendaciones que deberían cumplir los centros hospitalarios donde esté instalada o se pretenda instalar una unidad de hemodinámica y cardiología intervencionista, los requisitos de dotación y cualificación de profesionales, las dotaciones tecnológicas y los materiales necesarios, y aspectos relacionados con las salas tuteladas y los programas de tratamiento de la cardiopatía estructural.

Palabras clave: Sala de cateterismo. Cardiología intervencionista. Infarto agudo de miocardio. Cardiopatía estructural.

ABSTRACT

Over the last two decades, several key advances have been made in the field of interventional cardiology including new techniques and treatments, organizational changes such us the management of acute myocardial infarction, and the arrival of satellite catheterization laboratories. All these advances require the updating of the requirements and equipment that are needed in an interventional cardiology unit. This consensus document by the Interventional Cardiology Association of the Spanish Society of Cardiology, the Ischemic Heart Disease and Acute Cardiac Care Association of the Spanish Society of Cardiology and the Spanish Association of Nursing in Cardiology which describes the recommendations that should be followed by percutaneous coronary intervention capable hospitals or centers intend to build interventional cardiology units. It also describes the requirements for provision, qualification of professionals, technological and material resource allocation, and aspects related to supervised catheterization laboratories and structural heart disease programs.

Keywords: Catheterization laboratory. Interventional cardiology. Acute myocardial infarction. Structural heart disease.

Abreviaturas ACI-SEC: Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. AEEC: Asociación Española de Enfermería en Cardiología. ICP: intervención coronaria percutánea. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica. TCAE: técnico en cuidados auxiliares de enfermería. UHCI: unidad de hemodinámica y cardiología intervencionista.

INTRODUCCIÓN

La cardiología intervencionista es una de las áreas de la medicina que más ha evolucionado en las últimas dos décadas. La generalización del manejo invasivo del síndrome coronario agudo, la optimización de los resultados tanto a corto como a largo plazo de las técnicas de intervención coronaria percutánea (ICP), y el desarrollo de técnicas percutáneas para tratar un gran número de cardiopatías estructurales, han hecho que en la actualidad gran parte de los pacientes que sufren enfermedades cardiovasculares precisen en algún momento una técnica invasiva diagnóstica o terapéutica en una unidad de hemodinámica y cardiología intervencionista (UHCI).

Asociado a este aumento de la demanda asistencial ha tenido lugar un incremento muy importante en el número de centros dotados de UHCI y en la necesidad de recursos materiales y humanos, así como un gran desarrollo de la tecnología utilizada. Por otra parte, algunas normativas se han modificado en los últimos años. Las últimas guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) se publicaron, no obstante, hace 20 años1, y las últimas recomendaciones del Ministerio de Sanidad se elaboraron hace 10 años2. Resulta necesario, por tanto, actualizar las recomendaciones en nuestro medio sobre los requisitos en hemodinámica y cardiología intervencionista, para adecuarlas a la situación actual, en que la mayoría de las UHCI tienen un programa de atención continuada al infarto y un programa creciente de intervencionismo estructural. Por este motivo, la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (ACI-SEC), la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología, y la Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC) han elaborado el presente documento.

REQUISITOS DEL CENTRO HOSPITALARIO

En este documento se clasifican las salas en autónomas (personal médico adscrito al propio centro) o tuteladas o satélites (atendidas por personal médico adscrito a otro centro y que garantiza cobertura asistencial).

Los requisitos que debe tener un centro hospitalario para poder contar con una sala de intervencionismo cardiaco (figura 1) son:

  • – Unidad de cuidados agudos cardiológicos o de cuidados intensivos.

  • – Servicio o unidad de cardiología, y además es muy recomendable que existan guardias de cardiología.

  • – Posibilidad de tratar quirúrgicamente complicaciones vasculares que lo requieran, en el centro o bien en un centro concertado con un tiempo de traslado inferior a 60 minutos.

  • – Servicio o unidad de nefrología y diálisis.

  • – Servicio o unidad de hematología y banco de sangre.

  • – Servicio o unidad de radioprotección en el centro o suprahospitalario.

Figura 1. Resumen de los requisitos del centro hospitalario y relativos a recursos humanos y materiales de las unidades de hemodinámica y cardiología intervencionista. ICP: intervención coronaria percutánea.

Estos requisitos son aplicables tanto a las UHCI autónomas como a las tuteladas. En cuanto a la cirugía cardiaca, no se considera un requisito su existencia in situ para que el centro tenga UHCI para intervencionismo coronario3, pero sí deberá tener un protocolo y un acuerdo firmado con un servicio de cirugía cardiaca que posibilite remitir a un paciente para cirugía urgente (en menos de 60 minutos). En cuanto a los procedimientos de cardiopatía estructural, históricamente no se ha considerado necesaria para procedimientos como valvuloplastias o cierres percutáneos de defectos interauriculares, pero con el surgimiento de procedimientos estructurales de mayor riesgo y complejidad, como el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) o el tratamiento de la insuficiencia mitral con clip mitral, este aspecto se ha planteado de nuevo y las guías de actuación clínica actuales la consideran necesaria.

RECURSOS HUMANOS

Responsable, director o jefe de la UHCI

La persona responsable de la UHCI debe ser un especialista en cardiología acreditado en la práctica de la cardiología intervencionista por la ACI-SEC. Aunque en el año 2011 el Ministerio recomendaba como mínimo una trayectoria superior a los 5 años y más de 500 procedimientos realizados2, creemos que en el momento actual esta cifra debe actualizarse y recomendamos más de 1.000 procedimientos diagnósticos y más de 500 procedimientos terapéuticos realizados.

Las funciones y responsabilidades fundamentales de la persona responsable de la UHCI son:

  • – Coordinar las actividades asistenciales, docentes y de investigación en la UHCI.

  • – Desarrollar y establecer protocolos de procedimientos, listados de verificación y análisis de resultados.

  • – Planificar los objetivos anuales de actividad, asistenciales, docentes y de investigación en la UHCI, así como elaborar los planes de necesidades anuales.

  • – Gestionar la política de suministros de material fungible, protésico o tecnológico necesarios para el buen funcionamiento de la UHCI.

  • – Promover el registro informático de los procedimientos y de los resultados, y responsabilizarse de su envío al registro anual de la ACI-SEC.

  • – Facilitar la comunicación y la coordinación de actuaciones con otras unidades del servicio de cardiología y con otros servicios del hospital.

  • – Velar por el compromiso del cumplimiento de las normas y de la política general del servicio de cardiología, y del hospital, en línea con las directrices de la dirección tanto del servicio como del hospital.

  • – Realizar una memoria anual de actividades de la UHCI.

  • – Diseñar sesiones internas de formación del personal facultativo y no facultativo.

  • – Participar en las sesiones generales del servicio y especialmente en las médico-quirúrgicas («equipo cardiaco» o heart team).

  • – Asegurarse del cumplimiento de las normativas de protección radiológica vigentes y de que el personal adscrito a la UHCI tenga realizados los cursos de protección radiológica legalmente exigibles.

  • – Ejercer un liderazgo activo, dentro y fuera de la UHCI.

  • – Evaluar periódicamente:

    • La calidad de la práctica clínica desarrollada en la UHCI, creando, revisando y actualizando los protocolos tanto de procesos como de intervenciones diagnósticas y terapéuticas.

    • La actividad, la productividad, los costes, la eficiencia y la seguridad de las actuaciones realizadas en la UHCI.

    • El grado de cumplimiento de los objetivos planificados, con el seguimiento periódico de estos y la corrección de las desviaciones.

    Personal médico

    Como se detalla en el apartado de «Formación y competencias» de este documento, el personal médico adscrito a la UHCI debe, entre otras condiciones, estar en posesión del título válido en España de especialista en cardiología, seguir las recomendaciones de la ACI-SEC en formación específica en cardiología intervencionista4 y estar en posesión del nivel 2 del curso de protección radiológica5.

    Las funciones y las responsabilidades de los cardiólogos intervencionistas de la plantilla de la UHCI incluyen:

    • – Realizar los procedimientos invasivos propios de la cardiología intervencionista.

    • – Llevar a cabo la evaluación de pacientes previamente a cualquier intervención invasiva diagnóstica o terapéutica, incluyendo posibles contraindicaciones y riesgos personalizados, y la comprobación de que el consentimiento informado legalmente exigible está firmado.

    • – Tomar las decisiones diagnósticas y terapéuticas de acuerdo con los protocolos y las vías clínicas establecidos en el servicio de cardiología y en el hospital en su conjunto.

    • – Conocer los diferentes procedimientos incluidos en la cartera de servicios, sus indicaciones, riesgos y metodología.

    • – Colaborar con el resto del equipo y con los coordinadores de la UHCI en la consecución de los objetivos.

    • – Conocer el aparataje, sus indicaciones y su funcionamiento.

    • – Conocer las patologías estructurales cardiacas que pueden ser susceptibles de tratamiento percutáneo y sus indicaciones.

    • – Si realizan intervencionismo estructural, tener dominio de las técnicas e intervenciones, conocer sus indicaciones, riesgos y contraindicaciones, y saber manejar las potenciales complicaciones.

    El número recomendado de cardiólogos con dedicación completa a la cardiología intervencionista para atender la asistencia programada en las UHCI con una sola sala es de 3, con el fin de poder cubrir los periodos vacacionales. En las UHCI con 2 salas, el número mínimo recomendado de cardiólogos intervencionistas con dedicación exclusiva completa es de 5. A partir de la segunda sala, se debe incrementar en 1 cardiólogo intervencionista por cada sala adicional. Esto es aplicable a las salas tuteladas, de tal manera que en aquellos centros en los que la UHCI actúa como referencia para 1 o más salas tuteladas el número de cardiólogos intervencionistas debe incrementarse en 1 por cada sala tutelada con que se cuente. En cualquiera de los casos, si la UHCI tiene con un programa de atención continuada al infarto (24 horas al día los 365 días del año), el número mínimo requerido es de 4 cardiólogos intervencionistas para asegurar su buen funcionamiento6. Para garantizar la atención continuada al infarto agudo de miocardio, en algunos centros (en especial los que solo cuentan con 1 sala) puede ser necesario incorporar cardiólogos intervencionistas con actividad compartida en otras áreas de la cardiología.

    Los profesionales acreditados de la UHCI facilitarán y se implicarán en el desarrollo de los programas de formación tanto de médicos internos residentes (MIR) como de becarios, siempre y cuando la UHCI esté acreditada para este cometido. Por otra parte, para procedimientos especiales, aunque no forman parte de la UHCI, puede ser necesaria la participación de distintos profesionales, como otros especialistas en cardiología (ecocardiografista, cardiólogo de la unidad de cuidados agudos cardiológicos) y anestesista.

    Supervisión de enfermería

    Los supervisores de enfermería deben tener un adecuado nivel de experiencia y entrenamiento en cardiología intervencionista, así como funciones y responsabilidades específicas. Es una recomendación que tengan acreditación de experto en hemodinámica y cardiología intervencionista por la AEEC7. Sus responsabilidades son:

    • – Organización del personal de enfermería de la UHCI.

    • – Supervisar y coordinar, junto con el director de la UHCI, el operativo diario.

    • – Organizar el manejo antes y después del procedimiento de los pacientes.

    • – Preparar y mantener operativo el espacio de observación y cuidados.

    • – Aplicar las guías y los protocolos hospitalarios sobre monitorización, terapia farmacológica, cuidados antes y después del procedimiento, y seguridad de los pacientes.

    • – Desarrollar y establecer protocolos de procedimientos, listados de verificación y análisis de resultados.

    • – Organizar el entrenamiento y la formación continuada del personal de enfermería.

    • – Valorar la competencia de los profesionales.

    • – Asegurar la vigilancia y el mantenimiento de los aparatos y del instrumental.

    • – Asegurar el control y el suministro de materiales y medicación.

    Personal de enfermería

    Los requisitos mínimos para el personal de enfermería que trabaja en las UHCI son:

    • – Estar en posesión del título de diplomado universitario en enfermería o de grado en enfermería.

    • – Tener formación propia de las UHCI y estar entrenado en los procedimientos realizados en este ámbito, al menos en procedimientos diagnósticos y técnicas de ICP.

    • – Poseer el título de formación en materia de protección radiológica (preferiblemente el nivel 2 del curso de protección radiológica5).

    • – Es necesario que al menos el 50% del personal de enfermería esté acreditado como experto en HCI por la SEC/ACI-SEC/AEEC7.

    El personal de enfermería de las UHCI debe, además, tener conocimientos de enfermería del área cardiovascular en general y poder asumir el manejo inicial de los pacientes, su preparación mental y su supervisión posprocedimiento. Además, debe tener experiencia en patología cardiovascular, cuidados coronarios críticos y manejo de medicaciones cardiovasculares, así como habilidad para instaurar vías intravenosas y experiencia en la instrumentalización cardiovascular, conocimientos sobre el material de hemodinámica y destreza en su manipulación2,8.

    En cuanto a las competencias del personal de enfermería en la UHCI, se distinguen 3 puestos de trabajo diferentes: instrumentista, circulante y ante el polígrafo; no obstante, el personal de enfermería debe dominar las 3 funciones. Por otra parte, se reconoce también el puesto de preparación de pacientes para el procedimiento y la vigilancia posterior inmediata, y se recomienda que lo realicen profesionales de enfermería con integración en la UHCI.

    El número de miembros del personal de enfermería necesarios para el funcionamiento de una UHCI depende del tipo de procedimiento. Para la realización de estudios diagnósticos y procedimientos de ICP, el número mínimo es de 2 (en ese caso, un mismo profesional realiza las funciones de circulante y ante el polígrafo), siendo 3 el número ideal. En los procedimientos intervencionistas en cardiopatías estructurales se considera que son necesarios 3 profesionales de enfermería. Desde la AEEC se estima que para una atención adecuada y de calidad es necesario que el número de profesionales de enfermería en una sala de hemodinámica sea de 3 para cubrir las funciones de poligrafista, circulante e instrumentista8. En cualquier caso, al menos 2 de estos 3 profesionales deben ser expertos para poder proporcionar unos cuidados seguros y de calidad para el paciente durante y después del cateterismo cardiaco.

    Técnicos en radiología

    Dado que es obligatoria la formación en radioprotección tanto del personal médico como del personal de enfermería que trabajan en la UHCI, no se consideran indispensables los técnicos en radiología para trabajar en este ámbito, y la mayor parte de las UHCI no cuentan con ellos en sus plantillas. En caso de que formen parte de la UHCI, serán responsables del cuidado habitual y del mantenimiento del equipamiento radiológico, debiendo conocer las distintas aplicaciones de software y los sistemas de cuantificación angiográfica. También deben entender el funcionamiento y la utilización de los sistemas de imágenes no angiográficas (ecografía intracoronaria y tomografía de coherencia óptica) y fisiológicas (presiones intracardiacas y guía de presión intracoronaria). Asimismo, tienen que participar en el control de la seguridad de la radiación para los pacientes y el personal.

    Técnicos en cuidados auxiliares de enfermería y personal no sanitario

    El personal técnico en en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) desarrolla una importante labor en la preparación de los pacientes y en el apoyo al personal de enfermería. Se considera que debe haber al menos 1 TCAE en las UHCI con 1 o 2 salas, y 2 TCAE en aquellas con más de 2 salas.

    El personal administrativo y los auxiliares sanitarios son fundamentales para el funcionamiento de una UHCI. El personal administrativo se encarga de tareas como citaciones, respuesta a la asistencia y documentación, y los auxiliares sanitarios son participantes fundamentales para que la entrada y la salida de los pacientes se realice con agilidad. En los centros con más de 1 sala y alto volumen de actividad se recomienda que haya 1 profesional administrativo con dedicación exclusiva a la UHCI. El personal de limpieza prepara la sala entre casos y colabora para mantenerla en condiciones higiénicas adecuadas.

    FORMACIÓN Y COMPETENCIAS

    La SEC, a través de la ACI-SEC, aplica un sistema de acreditación interno para profesionales y centros de formación desde el año 19984. Los requisitos para este sistema de acreditación, junto con la actualización del core curriculum en cardiología intervencionista propuesta por la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)9, son la base de las recomendaciones que se exponen a continuación.

    Formación en cardiología intervencionista

    La formación en cardiología intervencionista debe asegurar un completo dominio de las técnicas invasivas diagnósticas y terapéuticas. Desde hace varias décadas, los cardiólogos en España estamos tratando de forma percutánea no solo la enfermedad coronaria, sino también diferentes cardiopatías estructurales tanto no valvulares10 como valvulares 11,12. Es importante reseñar que los cardiólogos intervencionistas también están involucrados en el tratamiento cardiológico integral de los pacientes, desde la indicación del procedimiento y la evaluación mediante técnicas de imagen hasta el manejo de las posibles complicaciones y el posterior seguimiento clínico.

    Se consideran requisitos para la acreditación de profesionales en cardiología intervencionista los siguientes:

    • – Poseer el título de especialista en cardiología expedido por el Ministerio de Educación del Gobierno de España.

    • – Tener conocimientos y entrenamiento en cuidados agudos cardiológicos, para tratar posibles complicaciones y deterioros clínicos que surjan durante los procedimientos.

    • – Disponer de acreditación de nivel 2 de formación en protección radiológica orientado a la práctica intervencionista5.

    • – Tener formación adecuada en cardiología intervencionista, tanto diagnóstica como terapéutica. Según los criterios de acreditación de la ACI-SEC, esta formación ha de llevarse a cabo durante un periodo de 2 años en una de las UHCI reconocidas para impartirla4. Dado que determinados procedimientos de muy alta complejidad son realizados con un volumen suficiente en un número limitado de centros, se contempla la posibilidad de formación en más de un centro nacional (acreditado como centro de formación) o internacional de reconocido prestigio. Idealmente, el personal médico adscrito a las UHCI debe estar acreditado para la práctica de la cardiología intervencionista, pudiendo también estar llevando a cabo dicha formación ya como médicos especialistas contratados en la UHCI. En la UHCI puede haber uno o varios cardiólogos en distintos niveles de formación avanzada que ejerzan su labor supervisados por los cardiólogos intervencionistas ya acreditados.

    • – Haber realizado como mínimo 250 procedimientos coronarios terapéuticos, al menos la mitad de ellos como primer operador. Las intervenciones llevadas a cabo deben estar documentadas y certificadas por el director de la UHCI del centro donde se está formando respecto a sus capacidades.

    • – Dominar todas las habilidades manuales y cognitivas sobre selección de pacientes, elección de dispositivos, equipamiento, instrumental, farmacopea, información y elaboración de documentos. En líneas generales:

      • Procedimientos coronarios: dominio de los accesos vasculares arteriales y venosos, y de los sistemas y dispositivos de hemostasia; ICP en lesiones simples y síndrome coronario agudo; y práctica en técnicas complejas en intervencionismo coronario, incluyendo imagen intravascular, estudio funcional, tratamiento de bifurcaciones, oclusiones crónicas, lesiones calcificadas e implante de sistemas de soporte mecánico circulatorio.

      • Participación directa en el programa de angioplastia primaria en el infarto.

      • Experiencia teórica, y en lo posible práctica, como operador asistente en intervencionismo estructural, incluido el tratamiento transcatéter de las diferentes valvulopatías, así como el cierre de defectos septales, orejuela y dehiscencias paravalvulares.

      – Conocer los cuidados anteriores y posteriores a la intervención de todo tipo de pacientes, así como su seguimiento tras el alta.

      – Tener capacidad de tratar todo el espectro posible de complicaciones que pueden producir las intervenciones y los tratamientos coadyuvantes.

      Centros de formación

      Para asegurar una adecuada formación en cardiología intervencionista, como se afirma en las guías de revascularización miocárdica13, esta debe realizarse en centros de alto volumen, con una UHCI independiente y que cuente con un programa estructurado de atención al síndrome coronario agudo de 24 horas los 7 días de la semana.

      En España, la ACI-SEC dispone de un programa de acreditación de centros formadores adaptado a la realidad de nuestro entorno, en el que se establecen los siguientes requisitos mínimos4:

      • – La UHCI debe estar incluida en un servicio de cardiología acreditado por la SEC y por la Comisión Nacional de Especialidades para la formación de especialistas en cardiología vía MIR.

      • – La UHCI debe contar con 1 sala de cardiología intervencionista que se ajuste a los requisitos contemplados en la legislación vigente, certificada por el servicio de radioprotección del centro, incluyendo la tutela y la atención por personal acreditado para su manipulación y supervisión.

      • – El volumen mínimo del centro debe ser de 500 procedimientos de ICP al año. Un centro con un volumen mínimo anual de 500 procedimientos podrá tener en formación un profesional en su primer año y otro en su segundo año, mientras que un centro con un volumen mínimo de 1.000 ICP al año podrá tener 2 profesionales en formación en su primer año y 2 en su segundo.

      • – El coordinador del programa de formación debe dominar todas las actividades cognitivas y técnicas que requiere el intervencionismo cardiovascular, con un volumen histórico total no inferior a 1.000 ICP y una actividad anual mínima de 200 ICP.

      • – La UHCI debe poder ofrecer una formación avanzada generalmente satisfactoria, con una casuística que deberá incluir un volumen suficiente de todos los subgrupos posibles de riesgo y complejidad, incluyendo la ICP en el infarto agudo de miocardio.

      • – Es imprescindible la existencia de un equipo de hemodinámica de guardia (24 horas al día los 365 días del año) que cubra la atención a pacientes con síndrome coronario agudo subsidiarios de intervenciones urgentes. Asimismo, deberá tener capacidad de ofrecer asistencia inmediata a pacientes que sufran o puedan sufrir complicaciones derivadas de la realización de técnicas intervencionistas.

      • – La UHCI debe justificar un nivel mínimo de actividad e inquietud científica en cardiología intervencionista4.

      Mantenimiento de la competencia

      En la ICP existe una correlación directa entre los resultados y el volumen realizado por centro y por operador, tanto en ICP en general14 como en ICP como tratamiento del infarto15. Para el mantenimiento de la competencia en la ICP en el síndrome coronario agudo se recomienda que los cardiólogos intervencionistas realicen al menos 75 procedimientos de ICP en general al año (al menos 400 ICP totales al año los centros con programa de ICP primaria de 24 horas los 7 días de la semana), y para el tratamiento en síndromes coronarios crónicos al menos 75 procedimientos de ICP en general al año (al menos 200 ICP totales al año por centro). Idealmente, las instituciones y los operadores con menor volumen de intervenciones deberían trabajar en red con instituciones de mayor volumen como soporte13.

      En el sistema de acreditación vigente en el momento de la redacción del documento, para asegurar el mantenimiento de la competencia, la ACI-SEC solicita a los profesionales acreditados que cada 5 años justifiquen la actividad realizada durante ese periodo. Los solicitantes deben acreditar la realización de como mínimo 75 ICP al año documentadas y certificadas por la dirección de la UHCI4.

      RECURSOS MATERIALES

      Espacio físico

      La localización idónea de la UHCI es en un lugar cercano o al menos bien comunicado con el servicio de urgencias y con las áreas de hospitalización del servicio de cardiología. La UHCI debe contar con los siguientes espacios físicos:

      • – Área total: un mínimo de 200 m2.

      • – Sala de intervencionismo: un mínimo de 50 m2 de superficie útil, en función del equipamiento de la sala, con una altura libre no inferior a 3 metros. Su diseño debe ser rectangular y las paredes tienen que estar plomadas. Debe tener una puerta de entrada de pacientes diferente a la puerta de comunicación con la zona de control, y ambas puertas estarán plomadas. En la puerta de entrada a la sala de intervencionismo tiene que haber una señal luminosa roja que se encienda automáticamente cuando los rayos X se encuentren activados. El suelo debe ser antielectrostático.

      • – Zona de control de los equipos de radiología y poligrafía, comunicada (idealmente mediante micrófono amplificador) con la sala de exploraciones y separada de esta por cristal plomado. Idealmente debe estar localizada en el lado menor de la sala de intervencionismo, enfrentada a la mesa del paciente y en el lado opuesto del equipo de radiología. Puede ser individual para cada sala o común para más de una.

      • – Sala técnica, donde se sitúan los equipos de soporte para el sistema de angiografía, polígrafo y transmisión de imagen. Los equipos actuales requieren un menor espacio, pero al menos debe contar con 10 m2 en función de las necesidades específicas de cada fabricante. Debe tener refrigeración propia independiente y aislamiento eléctrico completo.

      • – Zona de recepción, preparación y cuidados de los pacientes, que puede ser un área adyacente a la sala o bien en forma de hospital de día. Es recomendable que esté contigua a las salas de exploración y en la que se deben realizar los cuidados previos y posteriores al procedimiento. En caso de existir un programa de cateterismo e ICP ambulatorios se recomienda dimensionar este espacio como hospital de día, para permitir la ubicación de sillones o camas, compartimentados para asegurar la intimidad. Cada puesto debe contar con sistema de monitorización individual (electrocardiograma, presión arterial y saturación de oxígeno), toma de gases y tomas eléctricas. Esta zona debe estar atendida en todo momento por profesionales de enfermería y algún miembro del personal facultativo como responsable de las actuaciones que se efectúan en dicha área.

      • – Zona de almacenaje: dado que se recomienda tener en la sala el mínimo material (y siempre en mobiliario específico de quirófano) para asegurar las condiciones de esterilidad y asepsia adecuadas, los espacios de almacenaje deben dimensionarse para albergar la gran mayoría del material de uso y los equipos para los procedimientos. Los sistemas informatizados de control de depósito integrados con los sistemas de información y reposición de depósitos son recomendables, y se utilizan en un número creciente de UHCI.

      • – Otras zonas que es deseable que formen parte del área: área administrativa, sala de espera de familiares, despacho de información a familiares, despacho de informes médicos, sala de estar del personal, vestuario de pacientes y de personal, y aseos diferenciados.

      Condiciones de esterilidad y calidad del aire

      La norma UNE 100713, de septiembre de 2005, clasificaba las salas de las UHCI como áreas de alto riesgo16, clase I, asignándoseles tradicionalmente la tipología de quirófano tipo B (clasificación ISO clase 7)17, que indica que el sistema de difusión de aire recomendado es el flujo turbulento.

      Según la norma UNE 17134018, que clasifica las áreas hospitalarias en función del riesgo y del tipo de ventilación/filtración asociado, las salas de hemodinámica y de radiología intervencionista se catalogan como de alto riesgo. Las UHCI instaladas a partir de 2012 deben cumplir con la normativa descrita, lo que permite asegurar el ambiente de esterilidad y realizar todo tipo de intervenciones mínimamente invasivas, como TAVI, cierres de orejuela y clips mitrales, y las condiciones de esterilidad y asepsia que permitan utilizarlas como quirófano convencional (por ejemplo, ante complicaciones vasculares). Las salas instaladas previamente a esta normativa no están sujetas a su cumplimiento, pero cualquier remodelación que se efectúe en ellas obliga a cumplirla (tabla 1).

      Tabla 1. Condiciones de esterilidad y calidad del aire que deben cumplir las salas de hemodinámica y cardiología intervencionista que se instalen en la actualidad

      • Caudal de recirculación aconsejable mínimo 25 movimientos/hora, de los cuales ≥ 1.200 m3/h deben ser de aire exterior
      • Sistema de tratamiento de aire único
      • El aire recirculado debe ser tratado igualmente que el aire exterior por el mismo climatizador
      • Exámenes microbiológicos periódicos
      • Velocidad del aire en la zona de ocupación entre 0,2 y 0,3 m/s
      • Disponer, como mínimo, de tres niveles de filtrado, equipados con filtros de la siguiente categoría:
       − Prefiltro EU4
       − Filtro de salida de climatizador EU9
       − Filtro final en el recinto de quirófano H13

      En la UHCI debe disponerse de cobertura quirúrgica suficiente para llevar a cabo los procedimientos con condiciones de esterilidad, y se recomienda la utilización de material desechable19. Cuando existan condiciones de especial riesgo de infección para el personal sanitario se recomienda disponer de equipos de protección individual20. En cualquier caso, todas las medidas relacionadas con la esterilidad de la sala y la prevención de infecciones del personal sanitario deben decidirse junto con el servicio o la unidad de medicina preventiva y la unidad o el servicio de riesgos laborales.

      Equipamiento radiológico y de soporte clínico

      En general, el equipamiento radiológico y complementario de una UHCI debe incluir (figura 2):

      • – Generador de rayos X, con estándar de potencia de 100 kW.

      • – Detector digital de imagen con sistema flat panel con tamaños de campo que permitan la realización de técnicas coronarias y estructurales. Un tamaño adecuado puede ser el de 20 pulgadas.

      • – Sistema de colimación.

      • – Es obligatorio un sistema anticolisión para evitar daños por alcance al paciente, así como un sistema de rejilla incorporado.

      • – Arco de techo o de suelo fijo, con giro isocéntrico y capacidad de desplazamiento motorizado, con posibilidad de angulaciones cráneo-caudales ≥ ± 40° y laterales/oblicuas ≥ ± 90° sin movimiento de la mesa ni del paciente.

      • – Mesa de exploraciones: con tablero de fibra de carbono o equivalente de baja atenuación y capacidad de desplazamiento longitudinal y transversal, de modo automático o manual, con sistema electromagnético para bloqueo de la mesa. El movimiento vertical tiene que ser motorizado. Debe tener accesorios para la adaptación de los componentes adicionales (bomba inyectora, polígrafo, consolas de fisiología coronaria, etc.).

      • – Inyectora de contraste: se recomiendan, aunque no constituyen un requisito, las inyectoras automáticas.

      • – Monitores: montados en el techo y que puedan moverse o ajustarse para permitir una correcta visualización. Puede ser un monitor único de pantalla plana de ≥ 55 pulgadas o bien monitores múltiples de ≥ 19 pulgadas. Deben ofrecer la capacidad de configurar la visualización de al menos 3 fuentes de imagen, como imagen radiológica en tiempo real, imagen radiológica de referencia, poligrafía, ecocardiograma, ecografía intracoronaria, tomografía de coherencia óptica, tomografía computarizada o herramientas de fusión.

      • – Polígrafo: con capacidad de monitorización constante del electrocardiograma, presión arterial invasiva con al menos 2 transductores de presión independientes, saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, cable de gasto cardiaco, sistema de captura de ondas hemodinámicas y capacidad de cálculo de datos hemodinámicos (áreas valvulares, resistencias vasculares, gradientes y gasto cardiaco). Debe contar con software para la recepción de la lista de trabajo y para el envío de información a un sistema de almacenamiento y distribución de la imagen, con capacidad de almacenamiento y revisión posproceso. Idealmente, se podrá controlar desde la mesa de exploraciones, con la estación de trabajo situada en el control externo a la sala.

      • – Deben poder generarse informes al final del procedimiento con datos de Kerma aire y el PDA (producto dosis por área), que deben figurar en el historial del paciente.

      • – Contraste radiológico: se recomienda utilizar los agentes isoosmolares, ya que se han asociado a menor riesgo de nefropatía por contraste.

      • – Sistemas de protección radiológica:

        • Cortinillas plomadas de protección para la mesa de exploración, como mínimo por el lado donde se encuentran los controles de la mesa y desde el que se procede al abordaje de la intervención. El espesor mínimo debe ser equivalente a 0,5 mm de plomo.

        • Pantalla transparente de protección suspendida y articulada para proteger al personal profesionalmente expuesto que participa en el procedimiento a pie de mesa, y que al mismo tiempo permita observar al paciente. Se debe adaptar al contorno del paciente.

        • Equipos de protección radiológica para el personal: delantales de plomo, protectores de tiroides plomados, gafas plomadas y dosímetros.

        • Lámpara de luz fría: suspendida del techo por un brazo articulado y con amplios movimientos que permitan iluminar partes concretas del campo operatorio.

        • Intercomunicador entre la sala de examen y la sala de control.

        • Equipos de suministro eléctrico ininterrumpido para los sistemas de monitorización y soporte vital, e idealmente del equipo radiológico, con al menos 15 minutos de autonomía para fluoroscopia, en previsión de fallos en la alimentación eléctrica.

      Figura 2. Material presente en la sala de hemodinámica. 1: mesa para el paciente. 2: tubo de radiología. 3: pantalla protectora plomada con parte superior de vidrio plomado con brazo articulado ajustable montado en el techo. 4: faldón protector plomado montado en la mesa. 5: inyectora automática de contraste. 6: luz de funcionamiento de techo con brazo articulado ajustable. 7: monitores. 8: bombas de infusión. 9: equipo de anestesia con respirador. 10: carro de parada con desfibrilador. 11: armario inteligente para almacenamiento de material con reposición automática. 12: mesa para material del procedimiento. 13: consola de guía de presión.

      Sistemas de adquisición y archivo de imágenes

      El sistema de adquisición de imágenes debe ser digital, con un rango dinámico adecuado para las aplicaciones clínicas habituales y, por tanto, deberá cubrir las dosis bajas de las diferentes modalidades de escopia y las dosis mayores de la adquisición digital, incluyendo las más exigentes de la sustracción digital de imagen. El rango de frecuencia en fluoroscopia pulsada o grafía debe de ser igual o superior a 30 imágenes por segundo. Debe permitir el procesado, la visualización y el almacenamiento digital.

      Los equipos tienen que incluir aplicaciones de cuantificación coronaria y ventricular. Existen aplicaciones para el análisis y la cuantificación de tomografía computarizada para la planificación de procedimientos y sistemas de fusión de la ecocardiografía transesofágica con la angiografía digital que pueden ser útiles en los procedimientos de intervencionismo sobre cardiopatías estructurales.

      Las imágenes correspondientes a los estudios de cada paciente se han de archivar de manera permanente en un sistema de archivo compatible con múltiples modalidades DICOM (digital imaging and communication on medicine) de imagen cardiaca, con servicios DICOM-3 integrados. El almacenamiento de estas imágenes debe integrarse en el PACS (picture archiving and communication system) del hospital o del servicio de salud al que pertenezca, de modo que todos los estudios puedan ser visualizados y analizados en las estaciones de trabajo conectadas a dicho servidor, para lo cual debe incorporar todos los protocolos TCP/IP (transmission control protocol/internet protocol) de comunicación necesarios y cumplir con la normativa de protección de datos. Es recomendable la capacidad de grabación y lectura de disco compacto y disco versátil digital conforme a la norma DICOM, y con posibilidad de exportación de imágenes y de series angiográficas a otros formatos de imagen.

      Para que pueda llevarse a cabo el procesamiento de la imagen en tiempo real y concomitante al sistema de adquisición, es necesaria una estación de trabajo que permita la revisión y el análisis de casos, añadida a la propia del sistema de adquisición, y que debe situarse en el mismo puesto de control del equipo de rayos y el polígrafo.

      Equipamiento de reanimación y soporte vital

      Las UHCI deben contar con un equipamiento específico de reanimación y soporte vital:

      • – Carro de parada: todo el personal de la UHCI debe estar entrenado en reanimación cardiopulmonar. Debe colocarse a la cabecera del paciente y contener los siguientes elementos, que habrá que revisar periódicamente:

        • Monitor desfibrilador y electrodos de marcapasos transcutáneo.

        • Sistemas para aplicación de oxígeno.

        • Material de intubación orotraqueal (laringoscopio y tubos).

        • Sistema de ventilación.

        • Sistema de aspiración.

        • Fármacos necesarios para el soporte hemodinámico farmacológico, la sedación y el manejo de la parada cardiorrespiratoria.

      • – Respirador.

      • – Bombas de infusión.

      • – Material para marcapasos transitorio transvenoso (electrocatéter y generador).

      • – Material de pericardiocentesis.

      Material específico de intervencionismo coronario

      Además del material convencional para la realización del diagnóstico y el intervencionismo coronario (catéteres diagnósticos y catéteres guía, guías de angioplastia, balones de angioplastia y stents coronarios), es recomendable disponer en la sala de stents coronarios específicos para tratar las perforaciones coronarias y de algún sistema de modificación de placa para tratar lesiones no dilatables con balón o muy calcificadas21.

      Sistemas de diagnóstico intracoronario

      En un número importante de pacientes se necesita la guía de presión o una técnica de imagen intracoronaria, como se recoge en las últimas directrices de revascularización miocárdica13.

      Con respecto a la guía de presión, las guías clínicas la consideran indicada para identificar lesiones hemodinámicamente relevantes en pacientes estables (indicación de clase I, nivel de evidencia A) y para guiar la revascularización en pacientes con enfermedad multivaso (indicación de clase IIa, nivel de evidencia B)13.

      Las técnicas de imagen intracoronaria se consideran indicadas por las guías clínicas (tanto la ecografía intracoronaria como la tomografía de coherencia óptica) para estudiar los mecanismos de fracaso del stent y para optimizar su implante en pacientes seleccionados (indicación de clase IIa, nivel de evidencia B). Además, consideran la ecografía intracoronaria como la técnica de elección para estudiar la gravedad de las lesiones del tronco de la coronaria izquierda y optimizar su resultado (indicación de clase IIa, nivel de evidencia B)13.

      Por tanto, consideramos necesario que en las UHCI exista algún método de valoración funcional (guía de presión) y también de imagen intracoronaria.

      Sistemas de soporte circulatorio

      Es necesario disponer de algún sistema de soporte circulatorio en la UHCI, tanto para el abordaje de angioplastias complejas en pacientes de alto riesgo como para el tratamiento de pacientes con inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico. Esto es especialmente importante en centros con atención continuada al infarto, sobre todo en aquellos de alto volumen y en las unidades satélites sin cobertura quirúrgica in situ. Estos sistemas pueden ser:

      • – Balón de contrapulsación intraaórtico: los catéteres deben estar disponibles en la UHCI, si bien la consola puede proceder de la unidad de cuidados agudos cardiológicos o de la unidad de cuidados intensivos. Esta debe ser adaptable a cualquier tipo de balón, transportable y con una autonomía mínima de 3 horas.

      • – Dispositivos percutáneos de asistencia ventricular izquierda: el más utilizado es la bomba transaórtica de flujo microaxial. Su uso en pacientes con shock cardiogénico y en las ICP de muy alto riesgo debe ceñirse a lo recomendado en las guías clínicas.

      • – Oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial: es recomendable disponer de esta asistencia en centros de mayor volu­men de pacientes con shock cardiaco refractario, parada cardiaca que no responde a las maniobras de reanimación cardiopulmonar y arritmias ventriculares malignas refractarias.

      CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

      Salas tuteladas

      Con objeto de dotar de técnicas de intervencionismo coronario a un mayor número de centros hospitalarios para acercar los servicios asistenciales a los pacientes, sin perder las ventajas relacionadas con la experiencia de los centros de tercer nivel, se ha venido implantando de forma creciente en la última década el modelo de salas satélites o tuteladas por unidades de hospitales de alto volumen. Las características de una unidad tutelada o satélite son:

      • – La plantilla de cardiólogos intervencionistas pertenece a otra unidad de referencia y presta cobertura asistencial a este centro para realizar los procedimientos.

      • – El responsable de la unidad es el mismo que el de la UHCI de referencia de donde procede la plantilla médica.

      • – En general, se implantan en hospitales de nivel II, sin servicio de cirugía cardiaca en el centro.

      • Los requisitos para estos centros son los siguientes:

      • – Deben cumplir el resto de exigencias y contar con las mismas unidades de apoyo que una sala autónoma.

      • – Precisan una dotación de recursos humanos de personal facultativo en general menor que la unidad base de referencia, pudiendo ser suficiente con 1 cardiólogo intervencionista. Deben tener un mínimo de 2 enfermeros, aunque se recomienda que sean 3, por sala y día de ocupación. El personal médico debe ser aportado por el hospital de referencia. El personal de enfermería y auxiliar puede ser del hospital de la unidad satélite.

      • – Deben tener un modelo de consentimiento informado propio, en el que constará de manera expresa que, en caso de cirugía urgente, esta se realizará en otro centro previamente concertado.

      • – El tiempo de traslado al centro de referencia, cuando se requiera cobertura quirúrgica urgente, no puede ser superior a 60 minutos.

      Debe existir un acuerdo escrito entre las gerencias de ambos centros para la prestación de servicios, que también incluya un presupuesto que recoja dónde se imputan los gastos en material. Estos centros pueden estar incluidos en redes asistenciales.

      Las salas tuteladas podrán o no, de acuerdo con las directrices de planificación de los servicios de salud de cada comunidad autónoma, disponer de programas de actividad extraordinaria continuada de 24 horas los 365 días del año para atender urgencias, sobre todo para programas institucionales de código infarto, siendo la programación a efectuar competencia de las UHCI de referencia.

      En las salas tuteladas no se deben realizar procedimientos de intervencionismo estructural programados ni urgentes, que se realizarán siempre en el centro de referencia. Por otra parte, no se recomienda realizar procedimientos coronarios muy complejos o que requieran dispositivos especiales en pacientes clínicamente estables que puedan programarse en el centro de referencia.

      Organización de la atención al infarto (programa de angioplastia primaria)

      Los requisitos y las necesidades de las redes de atención al código infarto ya han sido descritos en detalle6. En resumen, los hospitales con programa de angioplastia primaria deben disponer de:

      • – Una unidad de cuidados intensivos cardiológicos o de cuidados intensivos generales que preste niveles de cuidados 2 y 3 de la Acute Cardiovascular Care Association22.

      • – Guardia de presencia física de cardiología.

      • – Servicio de cirugía cardiaca capaz de tratar complicaciones mecánicas del infarto o, al menos, acuerdos con otros centros con servicio de cirugía cardiaca para traslados en menos de 60 minutos.

      Las UHCI con atención al código infarto deben tener disponible, además del material necesario para el soporte y la reanimación, algún dispositivo de asistencia ventricular. Tienen que estar dotadas de un servicio de guardia de 24 horas todos los días del año. Los requisitos personales y de capacitación son:

      • – Deben contar al menos con 4 cardiólogos intervencionistas acreditados por la ACI-SEC en la plantilla de guardia.

      • – En la UHCI se deben realizar más de 400 ICP totales por año. Cada operador debe realizar al menos 75 ICP totales y 30 angioplastias primarias al año.

      • – Se debe disponer de 2 profesionales de enfermería en cada guardia y 1 TCAE, con entrenamiento adecuado en la asistencia directa al procedimiento y con el suficiente conocimiento del material. Es recomendable que todo el personal de enfermería forme parte de la UHCI.

      • – Se recomienda tener un mecanismo de control de calidad del programa, incluyendo tiempos de reperfusión y resultados de mortalidad. Asimismo, es recomendable la participación en un registro regional o nacional para garantizar este control de calidad.

      Programas de intervencionismo en cardiopatías estructurales

      Las recomendaciones específicas del intervencionismo en cardiopatías estructurales son:

      • – Para realizar procedimientos de intervencionismo estructural, los cardiólogos intervencionistas deben haber recibido previamente la acreditación para la práctica de hemodinámica y cardiología intervencionista por la ACI-SEC en un centro acreditado para ello, hecho que garantiza la formación suficiente en ICP.

      • – En los centros que realizan intervencionismo estructural es deseable que existan al menos 2 salas, con el fin de poder mantener la atención al infarto aunque se estén llevando a cabo procedimientos estructurales de larga duración.

      • – Las UHCI en las que se realiza intervencionismo estructural deben tener espacio suficiente para el ecocardiógrafo y el anestesista en los casos en que se precisen.

      • – Es un requisito disponer de ecocardiografía transesofágica en la institución (idealmente con sonda tridimensional). La disponibilidad de un eco intracardiaco en la UHCI no es obligatoria y su uso deberá seguir las recomendaciones de las guías clínicas.

      • – Tradicionalmente, no se ha considerado necesaria la existencia de cirugía cardiaca en el centro para procedimientos de cardiopatía estructural de tipo valvuloplastia (mitral, aórtica o pulmonar) o cierre percutáneo de defectos del tabique interauricular o de otros cortocircuitos. Para estos procedimientos, las recomendaciones son las generales aplicables a cualquier UHCI (posibilidad de traslado en menos de 60 minutos a un centro con cirugía cardiaca). Estas son también las recomendaciones para el cierre de la orejuela izquierda23. En cuanto al TAVI, desarrollado por la cardiología hace ya casi 20 años24, las guías actuales consideran necesario que exista cirugía cardiaca en el centro25,26, aunque estos requisitos podrían cambiar en el futuro27. Las recomendaciones para el clip mitral en cuanto a la necesidad de cirugía son comparables a las del TAVI28.

      • – No se requiere una sala híbrida, pero si el intervencionismo estructural se realiza en un quirófano, este ha de disponer de todo lo necesario para monitorización hemodinámica constante, cinescopia y fluoroscopia de alta calidad, con posibilidad de amplia gama de ángulos y proyecciones, y de archivo de imágenes; no es apto un arco móvil en C. En este caso, también se precisa el material necesario para realizar una ICP, material para la inserción de marcapasos transvenoso, diversos tipos de introductores vasculares de diferentes tamaños y longitudes, dispositivos de rescate en caso de migración de dispositivos, equipo de punción transeptal y de pericardiocentesis, dispositivos de cierre vascular y dispositivos de intervencionismo vascular.

      • – Se requieren monitores de alta resolución que admitan la visualización simultánea de las imágenes de control hemodinámico (presiones, electrocardiograma, saturación de oxígeno), y es recomendable que también permitan la visualización de otras técnicas de imagen, como la ecocardiografía.

      • – En cuanto a los requisitos de personal, para los procedimientos de cardiopatía estructural se necesitan 2 médicos y 3 enfermeros. Además, según los casos, pueden ser necesarios 1 ecocardiografista y 1 anestesista. Eventualmente puede ser precisa la presencia de un cirujano cardiaco o vascular para determinados tipos de procedimientos.

      • – Los directores de la UHCI o los coordinadores del programa de intervencionismo estructural deben de ser cardiólogos con formación específica en intervencionismo estructural durante al menos 1 año en un centro con alto volumen de este tipo de intervenciones y una experiencia de al menos 5 años en procedimientos de intervencionismo, con dominio tanto de la ICP como de las técnicas intervencionistas no coronarias, incluyendo punción transeptal, intervencionismo valvular e implantación y recuperación de dispositivos intracardiacos. En caso de que en alguna de las técnicas la experiencia sea limitada, se debe comenzar su aplicación con un programa tutorizado hasta alcanzar la experiencia propia adecuada.

      • – El número de procedimientos recomendados para el centro y también para los operadores está bastante bien definido para el TAVI: al menos 50 al año29. Esto es así para el TAVI transfemoral, que es el único acceso para el que existe evidencia en estudios aleatorizados como alternativa a la cirugía de sustitución valvular aórtica. Para otras técnicas no existen guías bien definidas30-32, pero nuestra recomendación es de al menos 15 procedimientos anuales para el cierre percutáneo de la orejuela izquierda y la reparación percutánea de la insuficiencia mitral, y al menos 10 para el cierre de defectos del tabique interauricular.

      • – Se considera un requisito para los centros con programa de intervencionismo estructural la inclusión de los datos de los procedimientos en los registros oficiales de la ACI-SEC y la SEC, estando sujetos a las auditorías que se deriven de dichos registros.

      Programas de reciente desarrollo: código parada cardiaca y tratamiento de la embolia pulmonar aguda

      En los últimos años se han producido avances importantes en el manejo de la parada cardiaca y de la embolia pulmonar aguda, que están suponiendo una mayor implicación de la cardiología intervencionista.

      En el caso concreto de la parada cardiaca, la realización de coronariografía urgente cuando es secundaria a un síndrome coronario agudo puede aportar beneficio clínico. Nuestra recomendación es que los pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria deben ser trasladados a centros específicos, y de hecho cada vez se está centralizando más la atención a este tipo de enfermos en determinados hospitales, bajo lo que comienza a denominarse «código parada cardiaca». Los requisitos que deben cumplir estos centros son:

      • – Inclusión en una red de atención al infarto agudo de miocardio.

      • – Guardias de cardiología.

      • – Unidad de cuidados agudos cardiológicos o unidad de cuidados intensivos con posibilidad de implantar sistemas de asistencia circulatoria.

      • – Posibilidad de realizar hipotermia terapéutica.

      • – Servicio o unidad de neurología/neurofisiología.

      Además, no se considera necesario, pero sí recomendable, que exista programa de donación de órganos en asistolia controlada tipos III y IV de Maastricht.

      Con respecto a la embolia pulmonar aguda, existe un número creciente de UHCI que han incorporado a su cartera de servicios el tratamiento de esta patología mediante embolectomía con catéter en pacientes con compromiso hemodinámico y contraindicaciones para trombolisis.

      Se recomienda que, por experiencia y eficiencia, tanto el código parada cardiaca como el tratamiento de la embolia pulmonar sean atendidos por el personal dedicado al programa de atención continuada al infarto agudo de miocardio, teniendo en cuenta siempre la realidad interna de cada hospital y las directrices de planificación asistencial del servicio de salud de la comunidad autónoma de que se trate.

      CONCLUSIÓN

      La generalización del abordaje invasivo del síndrome coronario agudo, el desarrollo de redes de atención al infarto agudo de miocardio, la creación de salas tuteladas y el surgimiento y el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas coronarias y de intervencionismo en cardiopatías estructurales, junto con algunos cambios normativos, han hecho que los recursos necesarios, tanto materiales como humanos, asociados a las UHCI hayan cambiado en los últimos años. Este documento se ha elaborado en respuesta a la necesidad de adecuar a la situación actual las recomendaciones en nuestro medio sobre los requisitos en hemodinámica y cardiología intervencionista. En un futuro, las recomendaciones plasmadas en este documento podrán precisar nuevas actualizaciones, en función de la evolución de la cardiología intervencionista.

      CONFLICTO DE INTERESES

      Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el contenido del presente documento. R. Moreno es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito.

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      Autor para correspondencia: Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, Hospital Universitario La Paz, P.º de la Castellana 261, 28046 Madrid, España.

      Correo electrónico: raulmorenog@hotmail.com (R. Moreno).

RESUMEN

En México, el número de casos confirmados y estimados de COVID-19 inició su ascenso progresivo a partir de la segunda semana de marzo de 2020, lo que alteró de forma directa e indirecta la atención habitual de los pacientes con cardiopatía isquémica. Este documento es un consenso de la Sociedad de Cardiología Intervencionista de México (SOCIME), la Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC), la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM), la Asociación Nacional de Cardiólogos al Servicio de los Trabajadores del Estado (ANCISSSTE) y la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE) que tiene como objetivo prioritario orientar las decisiones de revascularización coronaria, en particular en los pacientes con síndrome coronario agudo, en las salas de cateterismo, durante el tiempo que dure la urgencia sanitaria por la pandemia de SARS-CoV-2.

Palabras clave: Inafrto de miocardio. Síndrome coronario agudo. Intervención coronaria percutánea. COVID-19. SARS-CoV-2. Pandemia.

ABSTRACT

In Mexico, the number of confirmed and estimated cases of COVID-19 has been going up gradually from the second week of March 2020. This directly and indirectly altered the normal care of patients with ischemic heart disease. This is a consensus document achieved by different societies (the Mexican Society of Interventional Cardiology [SOCIME], the Mexican Society of Cardiology [SMC], the Mexican National Association of Cardiologists [ANCAM], the National Association of Cardiologists at the Service of State Workers [ANCISSSTE]), and the Coordinating Commission of National Institutes of Health and High Specialty Hospitals [CCINSHAE]). Its main objective is to guide the decision-making process on coronary revascularization procedures for the management of patients with acute coronary syndrome in catheterization laboratories during the current health emergency generated by the SARS-CoV-2 pandemic.

Keywords: Myocardial infarction. Acute coronary syndrome. Percutaneous coronary intervention. COVID-19. SARS-CoV-2. Pandemic.

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en México y, en consecuencia, la cifra de pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) o un síndrome coronario crónico estable que requieren servicios médicos no disminuirá durante la pandemia por el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La necesidad continua de atención de esta patología durante la pandemia por COVID-19 obliga a reconocer la situación de excepción y buscar una respuesta articulada.

En varios lugares del mundo se ha suspendido la atención de los acientes isquémicos o se ha optado por un tratamiento menos invasivo, pero también menos efectivo. La intención ha sido disminuir el riesgo de contagio a los pacientes, los familiares y el personal hospitalario. Sin embargo, esta decisión enfrenta a los servicios médicos a varios dilemas: ¿es seguro?, ¿es ético?, ¿la seguridad de los equipos de atención está por encima de la salud de los pacientes?, ¿cuánto tiempo es apropiado mantener este cambio?

La Sociedad de Cardiología Intervencionista de México (SOCIME), con el aval de la Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC), la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM) y la Asociación Nacional de Cardiólogos al Servicio de los Trabajadores del Estado (ANCISSSTE), ha elaborado este documento con el objetivo de servir como referente a los servicios médicos para orientar la toma de decisiones durante la pandemia de COVID-19.

CLASIFICACIÓN DE PACIENTES

Es necesario que los servicios médicos que reciban pacientes con cardiopatía isquémica los clasifiquen en 2 grupos de acuerdo con la información disponible en el momento de su atención: 1) pacientes con sospecha de infección por SARS-CoV-2 o con diagnóstico confirmado de COVID-19 y que se presentan con síntomas de isquemia miocárdica concurrente o con complicaciones cardiacas secundarias; 2) pacientes habituales sin diagnóstico ni sospecha de infección por SARS-CoV-2, cuyo motivo de atención médica son los síntomas de isquemia miocárdica. El objetivo de esta división es limitar el contagio de otros pacientes, familiares, personal médico y hospitalario de apoyo, de manera que se evite que entren en contacto pacientes sin infección con pacientes portadores de SARS-CoV-2. Antes de su traslado a la sala de cateterismo, se debe interrogar a todos los pacientes sobre la presencia de fiebre, tos o dificultad respiratoria, y medir su temperatura y su saturación arterial de oxígeno.

SÍNDROMES CORONARIOS CRÓNICOS ESTABLES

Existe un acuerdo general en diferir los procedimientos invasivos, percutáneos o quirúrgicos, en los pacientes con síndrome coronario crónico estable durante la emergencia sanitaria actual1,2. El grupo de trabajo firmante que participó en la elaboración de este documento considera adecuada la postura y recomienda su adopción, pero también reconoce que el número de pacientes no atendidos inevitablemente terminará por acumularse y una proporción de estos se transformarán en nuevos casos de isquemia aguda. En resumen, los pacientes con síndrome coronario crónico estable durante el periodo de pandemia deben recibir tratamiento médico óptimo y se les debe advertir sobre la importancia de buscar atención de urgencia en caso de presentar síntomas de inestabilidad isquémica.

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

En el contexto actual de la pandemia por COVID-19 no existe un acuerdo unánime para definir la mejor estrategia de tratamiento para los pacientes con un SCA. A continuación, se revisa la información disponible, acumulada en un periodo muy breve de tiempo, sobre las diferentes propuestas de tratamiento descritas, y posteriormente se presentan el posicionamiento y las recomendaciones de este grupo.

Clasificación

Los SCA se dividen en: a) SCA con elevación del segmento ST, que incluyen el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y b) SCA sin elevación del segmento ST, que agrupan el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y la angina inestable.

Diagnóstico

Se deben considerar 2 recomendaciones encaminadas a disminuir el riesgo de contagio. La primera, limitar el acercamiento y el contacto con los pacientes al realizar la exploración física o un ecocardiograma transtorácico, con la intención de obtener el máximo de información con el mínimo contacto físico con el paciente; la segunda, considerar el uso de la angiotomografía coronaria como una herramienta rápida y no invasiva para confirmar o excluir la presencia de enfermedad coronaria como causa de los síntomas cuando se considere adecuado3. Los elementos fundamentales para el diagnóstico son:

  • Síntomas sugestivos.
  • Electrocardiograma de 12 derivaciones.
  • Biomarcadores miocárdicos.
  • Angiotomografía coronaria: si está disponible, se debe considerar su uso en caso de duda razonable sobre el origen coronario de los síntomas. Agiliza el proceso de confirmación o descarte, acorta el tiempo de estancia hospitalaria y disminuye el uso de insumos hospitalarios, la ocupación de salas de hemodinámica y la exposición al contagio del personal que participa en las salas de cateterismo.

Tratamiento del IAMCMEST

La intervención coronaria percutánea primaria (ICPp) es el método de elección para la reperfusión coronaria, y se reserva la fibrinolisis para los casos en los que no está disponible la intervención coronaria percutánea (ICP) o cuando el traslado del paciente a un hospital para intervencionismo significa un retraso de tiempo significativo4. A raíz de la pandemia por COVID-19 han surgido posturas diferentes para tratar a los pacientes con IAMCEST; estas diferencias reflejan la situación específica a la que se enfrentan las sociedades médicas al elaborar sus recomendaciones.

La fibrinolisis como estrategia de elección

Un informe y las opiniones de líderes de opinión recomiendan el uso de fibrinolisis como primera opción de reperfusión, tanto en pacientes sin contagio como en los que tienen sospecha o diagnóstico de COVID-19, y reservan la ICP para aquellos con una fibrinolisis fallida, siempre y cuando el beneficio sea mayor que el riesgo5. Proponen que los pacientes que tienen neumonía grave por SARS-CoV-2, con signos vitales inestables y un IAMCEST concurrente, reciban únicamente tratamiento médico de soporte, sin acceder a fibrinolisis ni ICPp, hasta la recuperación de la neumonía. Estas recomendaciones son sumamente restrictivas, bloquean la opción de ICPp y limitan la posibilidad de una ICP de rescate a casos seleccionados5.

La ICPp como estrategia de elección

Numerosas sociedades médicas mantienen sus recomendaciones habituales durante la pandemia. Los pacientes (con o sin sospecha de infección, con o sin COVID-19) con un IAMCEST requieren atención obligatoria y deben ser reperfundidos preferentemente por ICPp, en especial los que tienen angina persistente o compromiso hemodinámico; además, mantienen la opción de la ICP de rescate. Aceptan que la fibrinolisis puede ser una alternativa en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 que desarrollan un IAMCEST y se encuentran estables1,2,6. La Sociedad Española de Cardiología es contundente en reconocer que la ICPp debe seguir siendo la estrategia de reperfusión preferida en la mayoría de los pacientes, y que la fibrinolisis es una opción en los pacientes con neumonía grave y con dificultad para su movilización o traslado7. España es uno de los países con la cifra de contagios y la tasa de mortalidad más altas en este momento de la pandemia, y sus servicios de salud se encuentran sobrepasados y colapsados por la demanda excesiva de pacientes con COVID-19; en medio de esta crisis sanitaria, su consenso es privilegiar la reperfusión del IAMCEST por ICPp.

Tratamiento del SCA sin elevación del segmento ST

En general, en los pacientes que se presentan con IAMSEST o angina inestable se debe identificar el riesgo específico de complicaciones para decidir el mejor momento para el cateterismo. Independientemente de su riesgo, es indispensable conocer la anatomía coronaria en todos los pacientes y, de acuerdo con los hallazgos, evaluar el método de revascularización8. Esta conducta habitual, al igual que ocurre con el IAMCEST, se ha modificado durante la pandemia y se replican varias de las posturas descritas para los SCA con elevación del segmento ST.

El tratamiento médico como estrategia de elección

La recomendación general es conocer el estado de contagio antes de llevar a los pacientes a la sala de cateterismo. A los pacientes sin diagnóstico ni sospecha se les debe realizar una prueba diagnóstica para confirmar o descartar la presencia de SARS-CoV-2. Se sugiere que tanto los pacientes con sospecha que aún no tienen resultado de una prueba diagnóstica como los que tienen diagnóstico confirmado deben recibir tratamiento médico, postergando la intervención para cuando se encuentren recuperados de la infección o el riesgo de contagio sea menor7. Se recomienda que los pacientes sin sospecha de infección o sin COVID-19 (pacientes habituales) se sometan a ICP solo cuando sean de riesgo alto o si se inestabilizan durante el curso del tratamiento conservador. La ICP urgente se acepta únicamente para los pacientes con compromiso hemodinámico o arritmias malignas, con independencia de su estado de infección6,7.

La ICP como estrategia de elección

En esta postura se mantiene el apego a las recomendaciones habituales, por lo que los pacientes de riesgo alto e intermedio deben ser sometidos a ICP, sea cual sea su estado de contagio8. En pacientes con COVID-19 de bajo riesgo o con neumonía grave e inestables se sugiere considerar el tratamiento médico y retrasar el procedimiento. Una ICP temprana permite el alta a domicilio de forma acelerada. En los pacientes con enfermedad multivaso se debe favorecer la ICP sobre la cirugía de revascularización coronaria. En aquellos que acuden a hospitales sin sala de cateterismo se debe evitar su traslado, y se recomienda tratamiento médico conservador y un alta a domicilio temprana1,2.

ELEMENTOS DE CONSENSO

En la elaboración de las recomendaciones recogidas en este consenso se evaluaron y ponderaron las siguientes variables

  • Contagio. En el momento de su atención, es necesaria la categorización de los enfermos que solicitan atención médica de acuerdo con el estatus de infección por SARS-CoV-2, independientemente de la presencia de síntomas. Un subgrupo especial son los pacientes inestables con neumonía grave que desarrollan un SCA.
  • Ubicación temporal. En diferentes momentos y a diferentes velocidades, se presentarán picos y valles en el número de pacientes con COVID-19.
  • Ubicación geográfica. Se estima un mayor acúmulo de casos en las ciudades con mayor densidad poblacional, en particular Ciudad de México y su área metropolitana, Guadalajara, Monterrey y Puebla.
  • Sistema de salud. Existen diferentes modelos de atención para la salud en México. En los hospitales privados, en general la disposición de las salas de cateterismo es continua las 24 horas. En la asistencia pública, varios hospitales de segundo nivel cuentan con servicio de hemodinámica con diferentes esquemas de atención para los SCA, y la mayor parte de los centros de tercer nivel de atención cuentan con un programa de ICPp de 24 horas.
  • Efectividad terapéutica. En el espectro completo de los SCA, la ICP es el tratamiento de elección. En los pacientes con IAMCEST, la fibrinolisis es una alternativa menos efectiva y asociada a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, y en los pacientes con un SCA sin elevación del segmento ST, el tratamiento médico en la etapa aguda solo está dirigido a estabilizar la placa de ateroma y aliviar la isquemia miocárdica antes de remitir a la sala de cateterismo.
  • Perfil de riesgo. En el espectro de los SCA es indispensable el reconocimiento sencillo y temprano de los pacientes que tienen mayor riesgo de presentar eventos cardiacos adversos. Este grupo de enfermos se beneficia en mayor medida del tratamiento invasivo.
  • Estancia hospitalaria. En previsión de una urgencia sanitaria mayor, es conveniente acortar los días de ocupación hospitalaria para aliviar la carga laboral, disminuir el consumo de recursos hospitalarios, reducir la exposición de pacientes, familiares, personal médico y paramédico a un ambiente potencialmente contaminado, liberar camas y permitir una rotación continua de pacientes.
  • Cuartos y salas específicas. De acuerdo con el tipo, el tamaño y los recursos de cada hospital, público o privado, se debe asignar un espacio físico específico que permita evaluar y tratar de forma independiente a los pacientes sin COVID-19, ni sospecha clínica, de aquellos con infección confirmada o con sospecha justificada. En los hospitales públicos y privados que disponen de al menos 2 salas es posible asignar una sala específica para la atención de pacientes con CODIV-19 confirmado o con sospecha, y usar otra para mantener la atención de los pacientes habituales. En los hospitales, públicos o privados, que tienen una única sala de cateterismo, los responsables deben buscar alternativas para realizar los procedimientos minimizando el riesgo de contagio, lo cual es posible al dividir el horario de atención conforme al estado de infección de los pacientes si la indicación clínica de cateterismo lo permite (p. ej., pacientes infectados o sospechosos por la mañana, pacientes no infectados o sin sospecha por la tarde), al disminuir el número de personal en sala y al organizar grupos o guardias que trabajen por periodos de tiempo específicos. Al margen del número de salas existentes, es prioritario observar las recomendaciones para una adecuada protección de todo el equipo médico que participe, que debe reducirse al mínimo número indispensable, así como realizar una limpieza exhaustiva de las salas entre los procedimientos.
  • Equipo de protección personal. Es indispensable que el personal médico que atiende a cualquier paciente, infectado o no, sospechoso o no, cuente con los elementos necesarios de protección personal y observe las medidas de higiene y de protección recomendadas, como las de la Asociación de Cardiología Intervencionista y la Asociación del Ritmo Cardiaco de la Sociedad Española de Cardiología9.

RECOMENDACIONES

Este documento tiene como objetivo prioritario orientar las decisiones de revascularización coronaria en la atención de los pacientes con un SCA durante el tiempo que dure la urgencia sanitaria por la pandemia de SARS-CoV-2. Considerando los elementos antes descritos y anticipando un comportamiento epidemiológico similar al observado en países semejantes al nuestro, recomendamos mantener la atención de los pacientes con SCA y continuar, con algunas modificaciones, con la estrategia de reperfusión farmacoinvasiva prevalente en México.

IAMCEST

Riesgo cardiovascular

Recomendamos que la estrategia farmacoinvasiva considere como punto de partida la identificación de aquellos pacientes con mayor riesgo de complicaciones. La presencia de una o más de las siguientes características definen el riesgo alto:

  • Edad mayor de 75 años.
  • Choque cardiogénico (asociado o no a complicaciones mecánicas).
  • Angina refractaria.
  • Taquiarritmias ventriculares.
  • Bradiarritmia que requiera implante de marcapasoos temporal.
  • Electrocardiograma con patrón de isquemia difusa.

ICPp

Recomendamos que los hospitales, públicos y privados, equipados con sala de cateterismo, y en particular los hospitales públicos de tercer nivel o de referencia con salas de cateterismo, consideren mantener la oferta de ICPp sobre la fibrinolisis, justificado por su mayor tasa de éxito, menor riesgo de complicaciones y menor estancia hospitalaria (alta a domicilio en 36-48 h). La propuesta de fibrinolisis como método de reperfusión primario, incluso en hospitales con salas de hemodinamia, es cuestionable.

Fibrinolisis

Recomendamos mantener su indicación como método de reperfusión en los centros sin sala de cateterismo. A diferencia de la estrategia farmacoinvasiva convencional, se debe evitar el traslado de pacientes estables con fibrinolisis exitosa para cateterismo electivo temprano; estos pacientes se seguirán y estudiarán en un tiempo posterior. Únicamente se debe trasladar a los pacientes con fibrinolisis fallida, en especial cuando existe inestabilidad hemodinámica o eléctrica. En los pacientes con neumonía grave por COVID-19 es una opción válida, aun en centros con sala de cateterismo, cuando concurre una demanda elevada y creciente de atención de casos sospechosos o confirmados, y cuando no existen marcadores de riesgo alto, en especial en pacientes que se presentan en las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas y sin contraindicaciones para la fibrinolisis.

Ajuste periódico del método de reperfusión

Recomendamos que en las ciudades, regiones y hospitales donde el acúmulo de pacientes con COVID-19, o de casos sospechosos, sea crítico o en curva de ascenso o expansión acelerada, las autoridades de cada hospital decidan el método de reperfusión más adecuado de acuerdo con el equipo, el personal y los recursos existentes. La estrategia primaria de reperfusión deberá ajustarse periódicamente en función del comportamiento temporal y geográfico de la infección.

En el algoritmo que se muestra en la figura 1 para el tratamiento de los pacientes con IAMCEST durante la pandemia de COVID-19 se recomienda la ICPp como método de elección para la reperfusión coronaria, pero se reconoce que la estrategia de reperfusión será dinámica en el transcurso de la pandemia y que será necesario un ajuste periódico de acuerdo con los criterios de modificación descritos.

Figura 1. Algoritmo de tratamiento para pacientes con IAMCEST durante la pandemia de SARS-CoV-2. El grosor de la flecha indica el tratamiento preferido. Angio-TC: angiotomografía coronaria; EMV: enfermedad multivaso; FL: fibrinolisis; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria; ICPr: intervención coronaria percutánea de rescate, +: presente, ±: presente o ausente.

SCASEST

Los pacientes de bajo riesgo, con independencia de la presencia o no de SARS-CoV-2, y que responden al tratamiento médico, pueden ser dados de alta del hospital y programar su estudio en un tiempo posterior cuando el riesgo de contagio sea menor o estén recuperados de COVID-19. Si se considera necesario documentar la anatomía coronaria antes del alta, una opción es realizar una angiotomografía coronaria y, en función de los hallazgos, plantear la ICP o dar el alta a domicilio. Los pacientes de riesgo moderado o alto (según los criterios descritos previamente) y los que se inestabilizan durante el curso del tratamiento médico conservador deben ser llevados a la sala de cateterismo independientemente de su estado de contagio.

La mayor parte de los conceptos descritos para la atención del IAMCEST son válidos en estos pacientes. Los hospitales públicos y privados que tienen salas de cateterismo, personal capacitado y los recursos necesarios deben considerar mantener la opción de la ICP por su alta tasa de éxito y menor estancia hospitalaria. En los pacientes con enfermedad multivaso significativa es preferible acortar su estancia y privilegiar la revascularización por ICP sobre la cirugía de revascularización coronaria.

En el algoritmo presentado en la figura 2 para el tratamiento de pacientes con SCASEST durante la pandemia de COVID-19 se recomienda favorecer el uso de ICP en aquellos de alto riesgo, pero se reconoce que la estrategia de reperfusión será dinámica en el transcurso de la pandemia y que será necesario un ajuste periódico de acuerdo con los criterios de modificación descritos.

Figura 2. Algoritmo de tratamiento para pacientes con SCASEST durante la pandemia de SARS-CoV-2. El grosor de la flecha indica el tratamiento preferido. Angio-TC: angiotomografía coronaria; EMV: enfermedad multivaso; ICP: intervención coronaria percutánea; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; TM: tratamiento médico; Tx: tratamiento; +: presente; ±: presente o ausente.

Complicaciones cardiovasculares en pacientes con COVID-19

Los pacientes con COVID-19 pueden cursar con daño miocárdico y complicaciones secundarias. Se ha descrito lesión miocárdica con elevación marcada de las troponinas de alta sensibilidad (7,2%), choque cardiogénico (8,7%) y arritmias (16,7%). La elevación progresiva de las troponinas de alta sensibilidad, en ausencia de enfermedad coronaria, es un predictor de mortalidad10. Tambiénse han comunicado casos de IAMCEST tipo I y miocarditis fulminante11.

La mayoría de los pacientes que desarrollan complicaciones requieren cuidados de terapia intensiva, y un porcentaje de ellos pueden necesitar soporte mecánico de la función ventricular. En los pacientes con complicaciones cardiacas existe la posibilidad de enfermedad arterial coronaria como etiología; esta consideración no será inusual, porque el grupo de enfermos más afectados son adultos mayores, con sobrepeso, hipertensión arterial y diabetes mellitus. Si se considera la posibilidad de enfermedad arterial coronaria concomitante se pueden seguir 2 caminos: abordar al paciente como IAMSEST y seguir el algoritmo apropiado, o descartar la presencia de enfermedad arterial coronaria significativa mediante angiotomografía coronaria.

En los pacientes con neumonía grave, daño miocárdico, inestabilidad hemodinámica o eléctrica, y sospecha de enfermedad arterial coronaria, el equipo tratante debe decidir la conveniencia (beneficio mayor que riesgo, pacientes rescatables) de llevar al paciente a la sala de cateterismo o realizar angiotomografía coronaria. En particular, la presencia de enfermedad del tronco común o de la descendente anterior proximal en un paciente rescatable apoya la necesidad de ICP urgente (figura 3).

Figura 3. Algoritmo diagnóstico-terapéutico para pacientes con COVID-19 o sospecha que presentan complicaciones cardiacas. Angio-TC: angiotomografía coronaria; B: beneficio; DA: descendente anterior; EAC: enfermedad arterial coronaria; R: riesgo; TC: tronco común; Tx: tratamiento.

VIGENCIA DE LAS RECOMENDACIONES

El comportamiento epidemiológico es impredecible en el momento actual; la velocidad de contagio, el número de casos confirmados y la tasa de mortalidad son diferentes entre ciudades, regiones, países y continentes. Sin embargo, las estimaciones de la Secretaría de Salud de México sugieren un pico de casos y una mayor ocupación hospitalaria en el área metropolitana y las principales ciudades del país en el lapso de mayo-agosto de 2020, con un aplanamiento posterior de la curva de la epidemia que se prolongará varios meses, sin ser posible una proyección definida.

Estas recomendaciones permanecerán vigentes todo el tiempo que sea necesario y deben ser evaluadas periódicamente para determinar, de acuerdo con la Secretaría de Salud de México, el momento en que sea oportuno el retorno a la normalidad.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno de los autores declara tener conflictos de intereses.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al Dr. Jorge Gaspar Hernández, Director General Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, sus observaciones relativas al presente documento.

NOTA DEL EDITOR

Este documento está sujeto a modificaciones según evolucione el conocimiento sobre la infección por COVID-19. El presente manuscrito se ha sometido a un proceso de revisión interno de excepcional prioridad por parte del equipo editorial debido al especial interés de difundir esta información entre la comunidad científica. Los editores agradecen a Permanyer Publications su colaboración y compromiso para la rápida publicación de este documento.

BIBLIOGRAFÍA

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2. National Health Service. Specialty guides for patient management during the coronavirus pandemic. Clinical guide for the management of cardiology patients during the coronavirus pandemic. 2020. Disponible en: https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/specialty-guide-cardiolgy-coronavirus-v1-20-march.pdf. Consultado 20 Mar 2020.

3. Yang S, Manjunath L, Willemink MJ, Nieman K. The role of coronary CT angiography for acute chest pain in the era of high-sensitivity troponins. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019;13:267-273.

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6. Society of Cardiovascular Angiography and Interventions. Mahmud E. The Evolving Pandemic of COVID-19 and Interventional Cardiology. Disponible en: http://www.scai.org/press/detail/evolving-pandemic-of-covid-19-interventional-cardi#.XpKuBi2ZM6h. Consultado 18 Mar 2020.

7. Romaguera R, Cruz-González I, Jurado-Román A, et al. Considerations on the invasive management of ischemic and structural heart disease during the COVID-19 coronavirus outbreak. Consensus statement of the Interventional Cardiology Association and the Ischemic Heart Disease and Acute Cardiac Care Association of the Spanish Society of Cardiology. REC Interv Cardiol. 2020. https://doi.org/10.24875/RECICE.M20000121.

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9. Romaguera R, Cruz-González I, Ojeda S, et al. Consensus document of the Interventional Cardiology and Heart Rhythm Associations of the Spanish Society of Cardiology on the management of invasive cardiac procedure rooms during the COVID-19 coronavirus outbreak. REC Interv Cardiol. 2020. https://doi.org/10.24875/RECICE.M20000116.

10. Xiong TY, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. Eur Heart J. 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa231.

11. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020;8: 420-422.

Autor para correspondencia: Servicio de Hemodinamia, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Juan Badiano 1, Sección XVI, Delegación Tlalpan, 14.080 Ciudad de México, México.
Correo electrónico: yigalpr@yahoo.com (Y. Piña-Reyna).

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