Innovación en cardiología intervencionista

Regulador de flujo septal Occlutech AFR (atrial flow regulator)

El regulador de flujo auricular Occlutech AFR (atrial flow regulator) (Occlutech AG, Suiza) es un dispositivo de nitinol similar a los oclusores que se implantan en el tratamiento percutáneo de defecto interauricular o foramen oval permeable. Está formado por un disco doble con una cintura central entre ambos que permite el anclaje en la pared del septo. El dispositivo tiene una fenestración central que posibilita el shunt de sangre entre las dos aurículas. En el lado auricular del dispositivo hay una bola soldada que será el lugar de fijación y conexión con el sistema liberador.

Para su colocación, se realiza un acceso transeptal y se dilata el septo con un balón 6 mm. La medida de la fenestración del dispositivo va de 8 a 10 mm.

Se realizó un estudio piloto para determinar la seguridad y las posibilidades de implantación del Occlutech AFR. El estudio se denomina AFR-PREVIELE1, es un estudio en fase II, prospectivo, multicéntrico, no aleatorizarizado en pacientes sintomáticos (clase funcional de la New York Heart Association [NYHA] 3-4) con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada o reducida y con presión capilar pulmonar superior a 15 mmHg en reposo o a 25 mmHg en ejercicio. El dispositivo pudo implantarse en el 100% de las intervenciones, y el shunt permaneció permeable en todos los casos a los 3 meses de seguimiento. Un 8,3 % de los pacientes tuvieron ingresos por reagudización de su insuficiencia cardiaca y el resto experimentó mejoría clínica en los síntomas y en los objetivos subrogados de clase funcional NYHA, cuestionarios de calidad de vida y prueba de marcha de 6 minutos.

El regulador de flujo septal Occlutech AFR está indicado para casos de hipertensión arterial pulmonar, defectos congénitos e insuficiencia cardiaca.

BIBLIOGRAFÍA

1. C Paitazoglou, R Özdemir, R Pfister, et al. The AFR-PRELIEVE trial: a prospective, non-randomised, pilot study to assess the Atrial Flow Regulator (AFR) in heart failure patients with either preserved or reduced ejection fraction. EuroIntervention 2019; 15: 403-410.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, nuevos dispositivos, fenestración septo auricular. Keywords: Heart failure, new devices, atrial septum fenestration.

Dispositivo de cierre de orejuela izquierda Conformal CLAAS

El dispositivo Conformal (Conformal Medical, Estados Unidos) está diseñado para adaptarse a la anatomía de la orejuela de cada paciente y disminuir la necesidad de ecografías transesofágicas y anestesia general durante el implante.

Tiene un esqueleto de nitinol con dos filas de 20 anclajes que se fijan a la pared de la orejuela, con un recubrimiento matricial de espuma en forma de tapón. En la parte superior de este, la expuesta al contacto sanguíneo, lleva un recubrimiento con tejido de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) que evita la trombosis del dispositivo1.

La matriz de espuma permite sellar con mayor eficacia posibles fugas de otros dispositivos, y se adapta a la mayor parte de anatomías de la orejuela con solo dos tamaños. La gran ventaja del recubrimiento de ePTFE es que reduce de manera importante la formación de trombos sobre el dispositivo, sobre todo cuando la anticoagulación o la antiagregación están contraindicadas.

En la actualidad se está desarrollando un estudio clínico (ClinicalTrials.gov, identificador NCT03616028) prospectivo, multicéntrico y de un solo brazo para valorar tanto su seguridad (mortalidad, ictus isquémico y tromboembolismo sistémico, así como cualquier complicación del dispositivo o procedimiento que requiera cirugía cardiaca) como su eficacia (cierre completo por ecografía transesofágica a los 45 días).

BIBLIOGRAFÍA

1. William Gray. Second-generation LAA occlusion: Single-size and conforming to a broad range of anatomies. En: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2019; 2019 September 25-29; San Francisco, EE.UU. Disponible en: https://www.tctmd.com/slide/second-generation-laa-occlusion-single-size-and-conforming-broad-range-anatomies-conformal Consultado 08/01/2020.

Palabras clave: cierre de orejuela izquierda, fibrilación auricular, hemorragia. Keywords: left atrial appendage closure, atrial fibrilation, anticoagulation, bleeding.

Guía de angioplastia Sion Black preformada

El procedimiento BASILICA (Bioprosthetic Aortic Scallop Intentional Laceration to prevent Iatrogenic Coronary Artery obstruction) es el rasgado intencionado del velo valvular izquierdo de las bioprótesis degeneradas en posición aórtica cuando existe riesgo de oclusión coronaria al implantar una válvula percutánea valve-in-valve.

Para localizar el lugar por donde se atraviesa el velo valvular se usan catéteres guía tipo Amplatz izquierdo (AL) en diversas curvas o Extra Back Up (EBU), en ocasiones telescopados con un catéter de arteria mamaria en su interior. El catéter guía Paquidermo1 tiene una curva que reproduce la forma de los catéteres Amplatz izquierdo y de arteria mamaria juntos.

Paquidermo, que en breve tendrán marca CE, ahorrarán tiempo en la intervención de forma significativa, reduciendo la manipulación y mejorando la eficacia del procedimiento.

BIBLIGORAFÍA

1.. JC Lisko, VC Babaliaros, RJ Lederman, et al. Pachyderm-Shape Gudiding Catheters to Simplify BASILICA Leaflet Traversal. Cardiovasc Revasc Med 2019; 20: 782-785.

Palabras clave: implante de válvula aórtica percutánea, BASILICA, prótesis aórtica degenerada, válcula en válvula. Keywords Percutaneous aortic valve implantation, BASILICA, degenerated aortic prosthesis, valve in valve.

Catéter guía específico Paquidermo para procedimiento BASILICA

El procedimiento BASILICA (Bioprosthetic Aortic Scallop Intentional Laceration to prevent Iatrogenic Coronary Artery obstruction) es el rasgado intencionado del velo valvular izquierdo de las bioprótesis degeneradas en posición aórtica cuando existe riesgo de oclusión coronaria al implantar una válvula percutánea valve-in-valve.

Para localizar el lugar por donde se atraviesa el velo valvular se usan catéteres guía tipo Amplatz izquierdo (AL) en diversas curvas o Extra Back Up (EBU), en ocasiones telescopados con un catéter de arteria mamaria en su interior. El catéter guía Paquidermo1 tiene una curva que reproduce la forma de los catéteres Amplatz izquierdo y de arteria mamaria juntos.

Paquidermo, que en breve tendrán marca CE, ahorrarán tiempo en la intervención de forma significativa, reduciendo la manipulación y mejorando la eficacia del procedimiento.

BIBLIGORAFÍA

1.. JC Lisko, VC Babaliaros, RJ Lederman, et al. Pachyderm-Shape Gudiding Catheters to Simplify BASILICA Leaflet Traversal. Cardiovasc Revasc Med 2019; 20: 782-785.

Palabras clave: implante de válvula aórtica percutánea, BASILICA, prótesis aórtica degenerada, válcula en válvula. Keywords Percutaneous aortic valve implantation, BASILICA, degenerated aortic prosthesis, valve in valve.

Guía de oclusión crónica total Gladius Ex

La guía Gladius de la compañía Asahi Intecc (Nagoya, Japón) se emplea en el intervencionismo vascular periférico.

Es una guía polimérica que se usa en casos de oclusión crónica total con calcificación grave de las arterias cuando la arquitectura del vaso es desconocida y se necesita atravesar para que la longitud de la oclusión sea más corta. La guía Gladius EX será una guía exactamente igual, solo que tendrá marca CE con indicación para el tratamiento percutáneo de lesiones coronarias

Cuando se utilizan guías poliméricas durante más de 15 minutos en microcatéteres para guía de 0,014’’ se produce un rozamiento excesivo que puede llegar a impedir el movimiento de la guía dentro del catéter y de la lesión coronaria. La Gladius EX facilita el deslizamiento de las clásicas guías poliméricas dentro del lumen del microcatéter. Permite confeccionar curvas tipo nudillo (knuckle) de 1 mm en la punta para avanzar por el plano subintimal si fuese necesario.

Su peso en la punta es de 3 g y tiene la flexibilidad suficiente para poder dirigirse hacia el objetivo con un torque preciso debido a su fabricación con la tecnología ACTone, un filamento distal que rodea al alma que llega hasta la punta. En el exterior tiene también un filamento hasta la punta redondeada, de 0,014’’ recubierto de polímero hidrofílico. Es muy útil en la estrategia híbrida para el acceso anterógrado, retrógrado y disección-reentrada con dispositivo Stingray (Boston Scientific).

Palabras clave: Oclusión coronaria crónica, guía de angioplastia. Keywords: Chronic Total Occlusion, coronary wire.

TricValve. Válvulas bicavales transcatéter

Los dispositivos más innovadores que se están desarrollando para tratar la insuficiencia tricuspídea funcional son las válvulas transcatéter.

Como alternativa para pacientes con alto riesgo quirúrgico tenemos el sistema de válvulas bi-cava, como la TricValve. Consiste en una válvula de nitinol y tres valvas de pericardio bovino disponible en tamaños de 25 mm y 29 mm para la vena cava superior y 31 mm y 35 mm para la vena cava inferior.

Después de la implantación del sistema CAVI, Las ondas V de la cava se aplanan, mientras las ondas V auriculares aumentan debido a la reducción del volumen de regurgitación tricúspide. En la fase aguda, las presiones cavas medias se reducen ligeramente (2-3 mmHg). En las siguientes semanas, la remodelación del VD debido a la reducción del volumen de carga provoca una disminución de la presión de la vena cava y de la aurícula derecha1.

Su impacto a largo plazo en la función de la aurícula derecha y del ventrículo derecho se desconoce en la actualidad. No obstante, ya hay datos a los 24 meses en los que la función del dispositivo posimplante en pacientes es muy adecuada y se observó una mejoría clínica profunda, de la clase IV a la clase II de la escala NYHA (New York Heart Association) con normalización de la función hepática alterada previamente.

El procedimiento CAVI es un claro ejemplo de la continua innovación en dispositivos hacia líneas mínimamente invasivas en la cardiología estructural.

1.Figulla HR, Kiss K, Lauten A. Transcatheter interventions for tricuspid regurgitation - heterotopic technology: TricValve. EuroIntervention. 2016;12:116-118

Palabras clave: Insuficiencia tricuspídea, protesis valvular percutánea. Keywords Tricuspid regurgitation, percutaneous prothetic valve.

DFR, nuevo índice de reposo

Boston Scientific ha presentado un nuevo índice de reposo denominado DFR (diastolic hyperemia-free ratio) que es comparable a los valores de iFR (instantaneous wave-free ratio), tal y como se ha demostrado en el análisis de 893 trazados de curvas de 833 pacientes en los estudios VERIFY 21 y CONTRAST2.

Los valores de DFR comparados con el iFR son equivalentes. De hecho, la exactitud diagnóstica es del 98%, la sensibilidad del 96% y la especificidad del 99%.

El DFR tiene ventajas; entre ellas están que no precisa señal de ECG, integra 5 latidos cardiacos, no es necesario localizar la incisura dicrota de la onda de presión y utiliza la presión arterial media, así como el periodo libre de onda de la diástole.

El valor de corte es 0,89, independientemente del periodo diastólico que se considere (30, 65 o 90% de la diástole).

Esta innovación se acompaña de un software nuevo añadido al sistema multimodo Polaris. El sistema FFR Link se conectará a la consola mediante una conexión Bluetooth integrando los valores de la nueva evaluación del DFR.

Otra innovación tecnológica que se incluirá en la consola Polaris es el algoritmo Smart Minimum FFR (smFFR). Mediante este sistema se excluyen todos los artefactos del estudio de reserva fraccional de flujo (FFR). Muchos de estos artefactos son frecuentes cuando se abre la llave hemostásica, cuando se lava con suero fisiológico o cuando se retira la guía, e interfieren con los valores correctos. El sistema ha sido desarrollado sobre la base de unos algoritmos validados por la Universidad de Texas.

1. Hennigan B, Olroyd KG, Berry C, et al. Discordance Between Resting and Hyperemic Indices of Coronary Stenosis Severity. The VERIFY 2 Study (A Comparative Study of Resting Coronary Pressure Gradient, Instantaneous Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve in an Unselected Population Referred for Invasive Angiography). Circ Cardiovasc Interv. 2016;9. pii: e004016.

2. Nishi T, Johnson NP, De Bruyne B, et al. Influence of Contrast Media Dose and Osmolality on the Diagnostic Performance of Contrast Fractional Flow Reserve. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10. pii: e004985. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.004985.

Palabras clave: Guía de presión coronaria. Keywords: Coronary pressure wire.

Guía de oclusión crónica total Gaia Next

Las guías específicas para realizar una recanalización de la oclusión coronaria total crónica con un perfecto control direccional denominadas Gaia (Asahi Intecc, Nagoya, Japón) tienen algunas limitaciones cuando existe una calcificación muy importante y la dureza de la placa es extrema. De hecho, se pueden fracturar si se giran de forma excesiva sobre la placa sin avanzar.

Para mejorar su rendimiento se han fabricado unas guías denominadas Gaia Next, aún no disponibles en Europa. Incorporan una tecnología denominada XTRAND coil, en la que el filamento principal de la guía está formado por 7 filamentos trenzados, lo que evita posibles fracturas. El filamento XTRAND coil rodea el núcleo de la guía recubierto del clásico filamento ACT ONE de las Gaia convencionales. Este diseño hace que los filamentos se aprieten entre sí cuando la guía se gira en sentido contrario a las agujas del reloj, lo que incrementa significativamente el control del giro.

Las Gaia Next tienen un recubrimiento hidrofílico de 40 cm en su parte distal de trabajo que facilita el deslizamiento, ya que evita el atrapamiento en la placa que se produce en ocasiones con la guía Gaia convencional.

Disponen de una micropunta mucho más conificada y fina que la Gaia convencional y están disponibles en tres medidas: Gaia Next 1, Gaia Next 2 y Gaia Next 3.

Punta conificada Fuerza en la punta (gf) Fuerza de penetración (kg/in2
Gaia Next 1 0,011 in 2 70,8
Gaia Next 2 0,012 in 4 141,5
Gaia Next 3 0,012 in 6 212,3

Considero que con estas nuevas guías se va a mejorar la tasa de éxito del intervencionismo percutáneo en estas lesiones tan complejas.

Palabras clave: Oclusión coronaria crónica, guía de angioplastia. Keywords: Chronic Total Occlusion, coronary wire.