Sr. Editor:
La insuficiencia cardiaca crónica es la tercera causa de mortalidad cardiovascular en los países desarrollados, y mayoritariamente es de etiología isquémica1.
A pesar del tratamiento médico óptimo según las guías, existe un importante número de pacientes que persisten sintomáticos y para ellos han surgido en los últimos años diferentes procedimientos con el objetivo de detener el remodelado ventricular patológico.
El sistema Revivent (BioVentrix Inc., Estados Unidos) es un procedimiento de reconstrucción ventricular híbrida mediante el implante de microanclas por acceso endovascular y minitoracotomía izquierda para crear una plicatura longitudinal del tejido cicatricial sin precisar esternotomía media ni circulación extracorpórea. Está esencialmente indicado en pacientes con miocardiopatía isquémica y zonas aneurismáticas anterolaterales o apicales con escara transmural tanto en el ventrículo izquierdo (VI) como en el septo del ventrículo derecho (VD), determinadas por resonancia magnética, para evitar desgarros musculares, y que persisten con insuficiencia cardiaca crónica avanzada en clase > III de la New York Heart Association (NYHA) pese al tratamiento médico óptimo2. Biffi et al.3, en 203 pacientes, comunicaron una mortalidad hospitalaria del 1,4% y una supervivencia a 1 año del 90%. Los ensayos clínicos STICH4 y RESTORE5 registraron una mortalidad intrahospitalaria del 6% y del 5,1%, y una supervivencia a 18 meses del 85% y el 88%, respectivamente, tras el tratamiento quirúrgico en pacientes con un perfil similar.
El objetivo de esta carta es informar de las características clínicas del procedimiento y los resultados a 90 días de los 2 primeros pacientes tratados en nuestro centro. Ambos dieron su consentimiento para publicar sus casos.
El primer paciente es un varón de 67 años sin factores de riesgo cardiovascular que ingresó por infarto anterolateral con elevación del ST por oclusión trombótica de la arteria descendente anterior. Se le realizó angioplastia primaria con balón e implante de 2 stents farmacoactivos en un segundo tiempo. El paciente se encontraba en clase funcional II de la NYHA, con 80 mg de furosemida y 50 mg de eplerenona al día. El ecocardiograma mostró el VI dilatado, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 12%, aneurisma apical de gran tamaño e hipertensión pulmonar grave. La resonancia magnética realizada a los 60 días reveló acinesia de los segmentos anteroseptal, anterolateral y apical, sin datos de viabilidad (figura 1A). Se hizo un estudio pretrasplante con resultados pronósticos desfavorables, por lo que se planteó la terapia Revivent a los 6 meses del infarto.
Figura 1. A: resonancia magnética prequirúrgica, eje largo de 2 cámaras y eje largo de 3 cámaras, cicatriz isquémica (flechas). B: ecocardiografía transesofágica (ETE) prequirúrgica, 4 cámaras, volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VI). C: ETE intraoperatoria, 3 cámaras, cavidad del VI remodelada, primer anclaje. D: fluoroscopia intraoperatoria, ventriculografía, cable de desfibrilador implantable (punta de flecha). E: anclas de reconstrucción (flechas). F: resultado final, ventriculografía, TC con reconstrucción 3D. G: resultado final, anclas (asteriscos). AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
El procedimiento se guió por ecocardiografía transesofágica (ETE) y fluoroscopia. Se accedió al ápex y la cara anterolateral del VI mediante minitoracotomía izquierda. Se colocó un introductor de 14 Fr por la vena yugular derecha para avanzar un catéter Swan-Ganz y se introdujo un dispositivo de lazo (EnSnare, Merit Medical Systems Inc., Estados Unidos) hasta el VD. Guiado por fluoroscopia y ETE, se insertó una guía transeptal desde el VI que se capturó mediante el lazo en el VD y se exteriorizó a través de la yugular. Este circuito se utiliza para implantar la primera ancla endocavitaria que, una vez fruncida, permite obliterar parcialmente el aneurisma. Se completó la reducción ventricular implantando cuatro pares de anclas extracardiacas adicionales, y se confirmó la adecuada reducción y plicatura por fluoroscopia y ETE (figura 1B-F).
Con un posoperatorio inmediato sin complicaciones, el paciente fue dado de alta el día 13 tras la intervención en clase funcional I-II de la NYHA. En el seguimiento al tercer mes presentó clase funcional I de la NYHA, disminuyendo significativamente la necesidad de furosemida a 20 mg al día. La tomografía computarizada de control se muestra en la figura 1G.
El segundo caso es un varón de 50 años con antecedentes de vasculopatía arterial periférica y miocardiopatía dilatada de origen isquémico. Presentaba una FEVI residual tras el infarto del 15%, con un aneurisma anterolateral del VI. El paciente se encontraba en clase funcional III de la NYHA, en tratamiento con 180 mg de furosemida, 50 mg de eplerenona y 25 mg de clortalidona al día.
El procedimiento se realizó de manera similar a lo descrito en el caso anterior. Sin complicaciones reseñables, fue dado de alta el día 20 de posoperatorio con clase funcional II de la NYHA, que mejoró al tercer mes de seguimiento a I-II, por lo que se disminuyó el aporte diurético a 120 mg de furosemida al día.
En ambos casos se logró una mejoría de los parámetros ventriculares (tabla 1).
Tabla 1. Volúmenes, diámetros ventriculares y fracción de eyección del ventrículo izquierdo antes y después del implante
| Paciente 1 | Paciente 2 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Preimplante | Posimplante | Tercer mes | Preimplante | Posimplante | Tercer mes | |
| VTDVI (ml) | 285 | 224 | 200 | 178 | 131 | 73 |
| VTSVI (ml) | 227 | 161 | 139 | 150 | 108 | 54 |
| DTDVI (mm) | 70 | 63 | 65 | 68 | 53 | 50 |
| FEVI (%) | 12 | 28 | 28 | 15 | 20 | 26 |
| FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo. | ||||||
Estos 2 pacientes son los primeros casos comunicados en la literatura de tratamiento con Revivent en España. En el procedimiento participaron cirujanos cardiacos y cardiólogos hemodinamistas. Aunque se requiere una curva inicial de aprendizaje, no hubo complicaciones y mejoraron la clase funcional y los volúmenes. Los 2 pacientes tuvieron hospitalizaciones prolongadas, que se atribuyen al manejo del balance hidroelectrolítico en la insuficiencia cardiaca crónica grave. Dado que los ecocardiogramas de control se hicieron al tercer mes tras la operación, se prevé una mayor disminución del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo6.
Son necesarios estudios aleatorizados con un elevado número de pacientes para determinar si el sistema Revivent puede ser una opción terapéutica efectiva, segura y duradera en pacientes con dilatación y disfunción ventricular grave posisquémica.
FINANCIACIÓN
Ninguna.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
J. E. De Villarreal: escritura del manuscrito; procesamiento y edición de imágenes; primera, segunda y tercera revisiones. M. del Trigo: edición en la segunda revisión. C. Esteban Martín: edición en la primera revisión. J. Goicolea Ruigómez: edición en la segunda revisión. S. Mingo: colaboración para la obtención de imágenes y volúmenes de ecocardiografía. A. Forteza Gil: edición en la primera y tercera revisiones.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
BIBLIOGRAFÍA
1. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2020; 141:e139-e596.
2. Brinza C, Cinteza M, Popa IV, Burlacu A. Safety and efficacy of less-invasive ventricular enhancement procedure with the transcatheter Revivent TCTM system in patients with left ventricular aneurysm: a systematic review. Rev Cardiovasc Med. 2021;22:445-452.
3. Biffi M, Loforte A, Folesani G, et al. Hybrid transcatheter left ventricular reconstruction for the treatment of ischemic cardiomyopathy. Cardiovasc Diagn Ther. 2021;11:183-192.
4. Hassanabad A, MacQueen K, Ali I, et al. Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) trial: A review of outcomes. J Card Surg. 2019;34:1075-1082.
5. Athanasuleas C, Buckberg G, Stanley A, et al. Surgical ventricular restoration: the RESTORE Group experience. Heart Fail Rev. 2004;9:287-297.
6. Naar J, Skalský I, Kru“ger A, et al. Long-Term Results of Hybrid Left Ventricular Reconstruction in the Treatment of Ischemic Cardiomyopathy. J Cardiovasc Transl Res. 2021;14:1043-1050.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jedevillarreal@gmail.com (J.E. de Villarreal).
