Una causa inusual de shock cardiogénico

PRESENTACIÓN DEL CASO

La incidencia del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) complicado con shock cardiogénico oscila en torno al 5-8%, y alcanza una mortalidad tanto hospitalaria como a largo plazo de hasta tres veces más que el IAMCEST no complicado.

La principal causa de IAMCEST es la rotura súbita de una placa de ateroma, pero existen otras causas menos frecuentes, como la embolización tumoral secundaria a un mixoma cardiaco, que al igual que los eventos ateroescleróticos pueden condicionar inestabilidad hemodinámica y shock cardiogénico.

A continuación, se presenta el caso de un varón de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, que sufrió de forma súbita en su domicilio una pérdida de conocimiento; tras 10 minutos, el servicio de emergencias lo valoró y encontró al paciente obnubilado y hemodinámicamente inestable (presión arterial de 60/40 mmHg). Ante estos hallazgos se decidió realizar intubación orotraqueal e iniciar la infusión de norepinefrina. Se realizó un electrocardiograma que mostró un supradesnivel del segmento ST de hasta 5 mm en la cara inferolateral, por lo que se activó el código infarto y se decidió el traslado a nuestro centro para la realización de angioplastia primaria.

A su llegada al laboratorio de hemodinámica el paciente persistía en situación de shock cardiogénico y además presentaba bloqueo auriculoventricular completo. Se implantó de forma emergente por vía venosa femoral derecha un marcapasos temporal y la por arteria femoral izquierda se implantó un dispositivo Impella CP (AbioMed, Danvers, Massachusetts, Estados Unidos). Por acceso femoral derecho se realizó la coronariografía, que mostró oclusión aguda de aspecto embólico en la circunfleja media y la coronaria derecha distal (figura 1A, B). Se realizó tromboaspiración en ambas arterias y se obtuvo abundante material trombótico. Se llevó a cabo una angioplastia simple en la coronaria derecha distal, con un restablecimiento subóptimo del flujo epicárdico (Thrombolysis in Myocardial Infarction ≤ 2) (figura 1C, D). Tras el intervencionismo se realizó ecocardiografía transtorácica que mostró la presencia de una masa intracavitaria adherida al techo de la aurícula izquierda con extensión al ventrículo izquierdo (figura 2). Ante estas imágenes y la inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de los fármacos vasoactivos a dosis máximas y el soporte circulatorio percutáneo, se contactó con el equipo de cirugía cardiaca y se decidió implantar un oxigenador extracorpóreo de membrana de forma percutánea y retirar el Impella CP.

Figura 1. A: las flechas muestran embolización de la circunfleja distal. B: la flecha muestra embolización de la coronaria derecha distal. C-D: las flechas muestran el resultado tras el intervencionismo.

Figura 2. Masa desplazada al ventrículo izquierdo.

Previamente a su ingreso en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos se realizó un escáner cerebral en el que se observó una oclusión completa de diferentes arterias intracraneales y edema cerebral difuso. Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos persistió en situación de shock cardiogénico refractario; se realizó una nueva ecocardiografía transtorácica en la que se observó una tumoración en la aurícula izquierda que condicionaba una doble lesión (insuficiencia y estenosis) mitral grave y disfunción grave del ventrículo izquierdo.