Disección coronaria espontánea en el tronco común izquierdo complicada con vasoespasmo. ¿Cómo lo haría?

¿CÓMO LO HARÍA?

Hay numerosos casos publicados en la literatura sobre disección coronaria espontánea periparto, cuya fisiopatología es en gran medida desconocida, aunque en un porcentaje significativo la displasia fibromuscular puede desempeñar algún papel1.

Se presenta el caso de una mujer de 36 años con disección coronaria espontánea del tronco coronario izquierdo (TCI) y de la arteria descendente anterior (DA) a los 2 meses del parto. La paciente presenta un cuadro de dolor torácico y disnea de 1 hora de evolución, inversión de la onda T en el electrocardiograma y elevación de las enzimas cardiacas, aunque con estabilidad hemodinámica y sin compromiso de la función del ventrículo izquierdo. Se realizó una coronariografía que mostró una imagen sospechosa de disminución difusa de la luz del vaso en el TCI y la DA. En un primer momento se realizó tratamiento conservador.

En mi opinión, el tratamiento inicial fue adecuado, ya que según la serie más numerosa publicada, que es la canadiense2, el pronóstico intrahospitalario es bueno y solo en un 3,3% de los pacientes tratados de forma conservadora se requirió revascularización. Esto se ha confirmado en un estudio en el que se evaluó el tamaño del infarto por resonancia magnética cardiaca en los pacientes con disección coronaria espontánea3. Nuestra experiencia concuerda con este estudio y en los pacientes con estabilidad hemodinámica realizamos tratamiento conservador.

El tratamiento médico no está claramente establecido, pero dado que la presencia de trombos intraluminales es escasa en los pacientes en quienes se realiza ecocardiografía intravascular (IVUS), parece que el tratamiento con ácido acetilsalicílico sería suficiente. En el caso analizado, únicamente echo en falta la realización de una IVUS en la primera angiografia para confirmar la disección y el hematoma de pared, y conocer la extensión exacta de la enfermedad tal y como se hizo en la segunda angiografía. En mi opinión, la técnica de IVUS es más segura que la tomografía de coherencia óptica, ya que esta última requiere una inyección intracoronaria de contraste que podría agravar la disección.

La paciente se mantiene estable y a los 8 días del cuadro clínico se decide realizar una coronariografía de control. Según nuestra experiencia, con el tratamiento habitual, este es un tiempo demasiado corto para valorar el sellado de la disección, y es recomendable esperar al menos 3-4 semanas.

En la coronariografía se utiliza un catéter JL 3,5 de 6 Fr. No se especifica si se trata de un catéter diagnóstico o guía, ya que no sabemos si la intención era realizar una prueba de imagen intracoronaria. La curva de catéter elegida nos parece adecuada, porque es menos agresiva que otras curvas, como AL2 o extra back-up.

Tras la canalización del vaso se produce una disminución del lumen del TCI distal y de la DA proximal que los autores atribuyen a vasoespasmo. Desafortunadamente, la primera imagen angiográfica que tenemos disponible nos muestra el vaso tras el empeoramiento de la luz y con la guía de angioplastia insertada, por lo que no podemos valorar la primera inyección de contraste. En mi opinión, es poco probable que el empeoramiento de la luz se deba a un vasoespasmo teniendo en cuenta que todo ese territorio tiene un amplio hematoma intramural, por lo que el mecanismo de contracción de la capa media de la coronaria, que es el que provoca vasoespasmo, estaría anulado. Es más probable que haya sido el sondaje del catéter en la coronaria o la primera inyección de contraste la causa del aumento del hematoma de la pared y, por lo tanto, de la disminución de la luz del vaso. Esta reducción tan importante de la luz de la DA compromete el flujo en ella. En la IVUS se muestra un gran hematoma intramural, que afecta casi por completo la luz del vaso en algunos segmentos (figura 1), y una disección en el TCI distal (figura 2).

Figura 1.Ecocardiografía intravascular en la arteria descendente anterior proximal. Imagen de un gran hematoma intramural de la coronaria que compromete casi toda la luz del vaso.

Figura 2.Imagen de disección coronaria en la porción distal del tronco coronario izquierdo desde las 6 hasta las 11 horarias.

Como consecuencia, la paciente presenta inestabilidad hemodinámica, dolor torácico y elevación del ST en el electrocardiograma, que mejora parcialmente con nitrato intracoronario.

En este punto, debido a la inestabilidad de la paciente y al compromiso de la luz del vaso, en mi opinión es necesaria una revascularización percutánea inmediata. Aunque el ostium de la arteria circunfleja no está comprometido, según la angiografía y la IVUS, sería conveniente introducir otra guía de angioplastia para proteger este vaso, ya que el implante de un stent en el TCI y la DA proximal puede desplazar el hematoma hacia la circunfleja. De hecho, en nuestra experiencia, el implante de stents en las disecciones espontáneas a menudo desplaza el hematoma y la disección hacia otros segmentos del vaso, y es necesario implantar varios stents en los distintos segmentos.

Es preferible, en este contexto, el implante de un único stent que cubra la zona disecada en lugar de implantar varios stents solapados. Por lo tanto, yo implantaría un stent único desde el TCI hacia la DA. Gracias a la imagen de IVUS se puede localizar el punto más distal de la disección donde iniciar el implante del stent. En este caso, la IVUS ha mostrado que existe hematoma desde el origen del TCI, por lo que habría que cubrir el ostium del vaso protruyendo ligeramente el stent hacia la aorta. Sin duda, la utilización de stents farmacoactivos es aconsejable, así como la elección de stents con un armazón que permita una importante sobredilatación para ajustarlos al tamaño del vaso en el TCI. Es imprescindible la comprobación del resultado mediante IVUS.

Respecto a la rama circunfleja que quedaría enjaulada por el stent, dado el contexto clínico inestable no realizaría ningún tratamiento sobre ella, excepto si existiera compromiso del flujo o de la luz del vaso. En un procedimiento posterior se podría plantear la optimización del tratamiento con la apertura de la malla hacia la circunfleja mediante una técnica de inflado simultáneo de 2 kissing balloons.

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Ningún conflicto relacionado con este artículo.

BIBLIOGRAFÍA