Preparación de la lesión antes de la angioplastia con balón farmacoactivo para la reestenosis del stent: comparación entre balones especializados y convencionales

Sr. Editor:

La reestenosis intrastent (RIS) es un desafío constante en la cardiología intervencionista contemporánea y se asocia a peores resultados clínicos, pese a los avances en las técnicas de intervención coronaria percutánea (ICP) y nuevas plataformas de stents farmacoactivos (SFA)1.

Los balones farmacoactivos (BFA) ofrecen una estrategia de «no dejar nada» en el tratamiento de la RIS, con el potencial de preservar la función vasomotora vascular y reducir el riesgo de episodios adversos tardíos en lesiones complejas, incluida la RIS; no obstante, los datos sobre el rendimiento clínico de los BFA siguen siendo heterogéneos2,3. El perfil de eficacia clínica de la angioplastia con BFA depende, en gran medida, de una preparación óptima de la lesión4. En este contexto, los balones específicos, incluidos los de corte y scoring, permiten una modificación neointimal aguda más eficaz, mejoran la captación y retención del fármaco y reducen tanto el porcentaje de estenosis residual por diámetro como el retroceso agudo (recoil)5. No obstante, los datos comparativos de la práctica clínica real sobre estrategias de preparación de la lesión con balones específicos frente a convencionales (semidistensibles y no distensibles) previo a la angioplastia con BFA para el tratamiento la RIS siguen siendo limitados.

El objetivo del presente estudio fue evaluar el impacto de las distintas estrategias de preparación de la lesión en los resultados clínicos de pacientes con RIS tratados mediante angioplastia con BFA.

Este análisis agrupado por lesión reunió los datos de 4 registros observacionales prospectivos: EASTBOURNE6, PEARL7, RISE8 y DRAGON9. Las lesiones se clasificaron en base a la estrategia de predilatación empleada: balones específicos (de corte y scoring) frente a convencionales (semidistensibles y no distensibles). El objetivo primario fueron los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), definidos como un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio (IM) no mortal y revascularización de la lesión diana (RLD). Se calcularon los hazard ratio (HR) ajustados y no ajustados, con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%), mediante modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox. El modelo multivariable se ajustó por las variables basales que mostraron diferencias significativas entre los grupos: hipertensión, IM previo, diámetro de referencia del vaso y grado de estenosis preoperatoria. El estudio, que se realizó de conformidad con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki, fue aprobado por el comité ético de cada centro participante. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

Se incluyeron 2.128 lesiones con RIS en la cohorte agrupada, de las cuales 125 (5,9%) fueron tratadas con balones específicos y 2.003 (94,1%) con una estrategia de preparación convencional. Las características clínicas basales de las 2 cohortes se resumen en la tabla 1. Los pacientes tratados con balones específicos tenían una menor incidencia de hipertensión (79,2 frente a 86,2%; p = 0,042) e IM previo (45,6 frente a 59,5%; p = 0,003), sin que se observaran diferencias significativas en las demás variables. Desde el punto de vista angiográfico, las lesiones tratadas con balones específicos se caracterizaban por presentar un mayor diámetro de referencia del vaso (3,1 ± 0,6 frente a 3,0 ± 0,5 mm; p = 0,006) y una estenosis basal más grave (85,2 ± 12,2 frente a 81,1 ± 14,0%; p < 0,001). En la cohorte global, el 85,3% de las lesiones correspondían a RIS de SFA, una entidad que suele estar asociada a patrones de reestenosis más focales y peores resultados clínicos que la RIS de stents metálicos (SM). La proporción de RIS de SFA fue similar en los 2 grupos, sin diferencias significativas entre la preparación de la lesión con balones específicos y predilatación convencional (83,3 frente a 85,5%; p = 0,873).

Tabla 1. Características clínicas basales según la estrategia de predilatación

Desde el punto de vista procedimental, en el grupo de balones específicos se emplearon balones de predilatación de mayor diámetro (3,2 ± 1,3 frente a 3,0 ± 1,1 mm; p = 0,047) y, posteriormente, BFA también de mayor diámetro (3,2 ± 0,5 frente a 3,0 ± 0,7 mm; p = 0,006). Se debe mencionar que, en este subgrupo, la angioplastia con BFA se asoció a un porcentaje de estenosis residual por diámetro mucho menor (3,3 ± 7,5 frente a 6,4 ± 10,0%; p = 0,015).

Tras un seguimiento medio de 734 ± 457 días, se registraron MACE en el 17,4% de las lesiones de la cohorte global que fueron mucho menos frecuentes en el grupo de balones específicos que en el tratado con la estrategia convencional (8,0 frente a 18,0%; p = 0,006). También se observó una reducción consistente, aunque no estadísticamente significativa, de cada objetivo secundario, incluida la mortalidad por cualquier causa (1,6 frente a 5,6%; p = 0,083), el IM no mortal (2,4 frente a 7,0%; p = 0,069) y la RLD (8,0 frente a 13,7%; p = 0,094). Los análisis de tiempo hasta el episodio confirmaron estos hallazgos y revelaron que el uso de balones específicos se asoció a un riesgo mucho menor de MACE que el uso de la angioplastia con balón convencional, tanto en el modelo no ajustado (HR = 0,44; IC95%, 0,23-0,82; p = 0,010) como en el ajustado (HR = 0,45; IC95%, 0,24-0,84; p = 0,013). Al estratificar los resultados según el tipo de dispositivo, los balones de corte (n = 101; 80,8%) y scoring (n = 24; 19,2%) se asociaron a un riesgo similar de MACE (HR = 0,84; IC95%, 0,15-5,32; p = 0,921). La figura 1 muestra un resumen gráfico de estos resultados.

Figura 1. Balón específico frente a convencional previo al uso de balón farmacoactivo (BFA) para el tratamiento de la reestenosis intrastent: resultados a largo plazo. BFA: balón farmacoactivo; RIS: reestenosis intrastent; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores. Las referencias bibliográficas mencionadas en esta figura corresponden a: Cortese et al. (2023)6, Vlieger et al. (2022)7, Cortese et al. (2018)8 y Wan´ha et al. (2021)9.

En este análisis combinado, la preparación de la lesión basada en balones específicos antes la angioplastia con BFA para el tratamiento de la RIS se asoció a una reducción significativa de los MACE en comparación con la angioplastia con balón convencional, incluso tras el ajuste mediante un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. La evidencia que respalda el uso de balones específicos en este contexto sigue siendo limitada10. En el ensayo ISAR-DESIRE 4, Kufner et al.11 aleatorizaron a 252 pacientes con RIS de SFA clínicamente significativa, sometidos a preparación de la lesión antes de la angioplastia con BFA, a recibir un balón de scoring o uno convencional. La modificación neointimal con el balón de scoring mejoró significativamente los resultados angiográficos, incluido un menor porcentaje de estenosis por diámetro intrasegmento y una menor incidencia de reestenosis binaria a los 6-8 meses. No obstante, estos beneficios angiográficos no se tradujeron en diferencias significativas en los objetivos al cabo de 1 año. Asimismo, Linares-Vicente et al.12 comunicaron una incidencia numéricamente menor de RLD a largo plazo con la preparación de la lesión mediante balones de corte o de scoring antes de la angioplastia con BFA; no obstante, esta diferencia no alcanzó significación estadística.

Nuestros hallazgos amplían la evidencia existente al aportar un análisis multicéntrico de mayor tamaño, basado en la práctica clínica real y procedente de registros prospectivos con seguimiento clínico a largo plazo. Se debe mencionar que nuestros datos sugieren que una estrategia de preparación de la lesión más agresiva podría traducirse no solo en mejores resultados procedimentales agudos, observados por un menor porcentaje de estenosis por diámetro residual, sino también en una reducción de los MACE en el seguimiento a 2 años. En conjunto, estos resultados refuerzan el papel central de la preparación de la lesión para optimizar el perfil de eficacia del tratamiento de la RIS con BFA. La efectividad de la angioplastia con BFA depende, en gran medida, no solo de lograr una ganancia luminal adecuada sino también de asegurar una liberación eficiente del fármaco en ausencia de un armazón permanente4.

El uso de balones específicos puede desempeñar un papel clave en la optimización de la preparación de la lesión. Al inducir una modificación neointimal controlada mediante scoring o microincisiones, estos dispositivos favorecen la expansión vascular y reducen el fenómeno de recoil. En este contexto, el menor porcentaje de estenosis residual por diámetro observada en el grupo de balones especiales respalda esta justificación mecanística. Más allá de los efectos mecánicos, la lesión vascular controlada también mejora la eficacia biológica del tratamiento con BFA. Los datos preclínicos sugieren que la alteración dirigida de la neoíntima facilita la penetración del fármaco y favorece una distribución más homogénea en la pared vascular. En modelos experimentales, la suma de balón de corte más tratamiento con BFA se ha asociado a una depleción de células musculares lisas de la media más profunda y uniforme que con la predilatación estándar, lo que confirma que existe un vínculo mecanístico entre una modificación controlada de la placa y una mayor captación del fármaco. Este marco mecanístico podría traducirse, en última instancia, en mejores resultados clínicos. En un estudio reciente de Lee et al.13 que evaluó la angioplastia con BFA guiada por OCT en lesiones coronarias de novo, las disecciones ocurridas tras la ICP confinadas a la íntima, es decir, sin afectación de la media, se asociaron a un riesgo mucho mayor de fracaso de la lesión diana que las lesiones con afectación de la media (HR = 10,63; IC95%, 3,77-29,9; p < 0,001), probablemente como resultado de una captación subóptima del fármaco antiproliferativo. Recientemente, el ensayo NATURE aleatorizó a 201 pacientes en proporción 1:1 a recibir balones de corte o convencionales para la preparación de la lesión antes del tratamiento con BFA en lesiones coronarias de novo. Se debe mencionar que la tasa de éxito del BFA fue numéricamente mayor con los balones de corte (79,2 frente a 70,0%), con menores tasas de implante de stent de rescate14.

No obstante, deben reconocerse varias limitaciones de este estudio. En primer lugar, su diseño observacional expone inherentemente el análisis a confusión residual, pese al ajuste estadístico realizado. En segundo lugar, el número relativamente reducido de lesiones tratadas con balones específicos en este conjunto de datos limita el potencial estadístico e impide realizar análisis emparejados. En tercer lugar, si bien no puede descartarse un sesgo de selección por parte del hemodinamista, la complejidad angiográfica basal parecía similar entre ambos grupos. Además, los estudios incluidos presentan una heterogeneidad notable en las poblaciones analizadas, los dispositivos utilizados, la estrategia de control clínico y la duración del seguimiento. Por último, aunque la heterogeneidad entre las distintas plataformas de BFA refleja la práctica clínica real, también podría haber contribuido a una mayor variabilidad en los resultados.

En conclusión, en pacientes con RIS sometidos a angioplastia con BFA, la preparación de la lesión con balones específicos se asocia a un porcentaje de estenosis residual por diámetro mucho menor, así como a una menor incidencia de MACE a 2 años frente a las estrategias convencionales. Estos hallazgos subrayan la importancia de una preparación óptima de la lesión y respaldan el posible papel de los balones específicos en la mejora de los resultados clínicos. Se requieren ensayos controlados aleatorizados específicamente diseñados para confirmar estas observaciones.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente estudio, realizado de conformidad con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki, fue aprobado por el comité ético de cada centro participante. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial (IA) en la preparación, redacción, análisis ni edición de este manuscrito.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

B. Khialani: conceptualización, revisión y edición del borrador, recursos. F.L. Gurgoglione: borrador original, revisión y edición del borrador, interpretación de datos, recursos. J. Hasan: interpretación de datos, recursos. W. Wan´ha: revisión y edición del borrador, recursos. R.M. Oemrawsingh: recursos. B. Cortese: conceptualización, supervisión, revisión y edición del borrador, aprobación de la versión definitiva.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA