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Revisión temática

REC Interv Cardiol. 2020;2:280-287

Asistencias ventriculares percutáneas en los pacientes agudos y en el intervencionismo coronario de alto riesgo

Left ventricular assist devices in acute cardiovascular care patients and high-risk percutaneous coronary interventions

Juan Carlos Gómez-Poloa,., Pedro Villablancab y Harish Ramakrishnac

aServicio de Cardiología, Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

bInterventional Cardiology, The Center for Structural Heart Disease, Interventional Cardiology, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, Estados Unidos

cDepartment of Anesthesiology and Perioperative Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, Estados Unidos

RESUMEN

La intervención coronaria percutánea (ICP) desempeña un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva. De ellos, un porcentaje significativo se someterán a un procedimiento de alto riesgo, en función de la presentación clínica, las características del paciente y su anatomía coronaria. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda, como el balón intraaórtico de contrapulsación, el dispositivo TandemHeart, el Impella, los dispositivos HeartMate PHP y las técnicas de oxigenación veno-arterial con oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO), son herramientas empleadas para proporcionar soporte circulatorio en la ICP de alto riesgo, con un impacto creciente en la práctica clínica. Existen numerosos trabajos en la literatura científica sobre su empleo en este escenario, con resultados controvertidos. Esta revisión proporciona una visión general de la evidencia disponible sobre el empleo de los distintos tipos de dispositivos, así como de su potencial papel en la ICP de alto riesgo.

Palabras clave: Balón intraaórtico de contrapulsación. Dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Intervencionismo coronario percutáneo de alto riesgo. Shock cardiogénico. Ventrículo derecho.

ABSTRACT

Percutaneous coronary intervention (PCI) plays a key role in the management of patients with obstructive coronary artery disease. Besides, depending on the patients’ clinical presentation, characteristics, comorbidities, and coronary anatomy, an increasing number of patients will undergo a high-risk PCI. Left ventricular assist devices, as the intra-aortic balloon pump, TandemHeart, Impella, HeartMate PHP, and extracorporeal membrane oxygenation are useful tools to provide circulatory support for high-risk PCIs. Some studies and trials have assessed its impact on this clinical scenario with controversial results. This review provides an overview on the scientific evidence available on the use of left ventricular assist devices and their potential role in high-risk PCI.

Keywords: Intra-aortic balloon pump. Left ventricular assist device. High-risk percutaneous coronary intervention. Cardiogenic shock. Right ventricle.

Abreviaturas BCIAo: balón intraaórtico de contrapulsación. DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda. EC: enfermedad coronaria. ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana. IAM: infarto agudo de miocardio. ICP: intervención coronaria percutánea. TCI: tronco coronario izquierdo.

INTRODUCCIÓN

En los países occidentales, la enfermedad coronaria (EC) es un problema de salud pública. Así, entre la población estadounidense mayor de 20 años se estima que 15,5 millones de personas tienen EC y que aproximadamente 635.000 padecerán un nuevo evento coronario agudo cada año1. La intervención coronaria percutánea (ICP), como tratamiento de esta patología, continúa experimentando un crecimiento exponencial y actualmente es el método de elección para la revascularización1-3, excepto en algunos pacientes concretos con enfermedad multivaso o muy compleja4,5. La ICP tiene una recomendación de clase 1 para pacientes con un evento coronario agudo y es la primera opción en 3 contextos clínicos: la angina resistente a tratamiento médico, el shock cardiogénico como complicación del infarto agudo de miocardio (IAM) y el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST3,4.

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA DE ALTO RIESGO

El criterio para definir ICP de alto riesgo no está bien establecido, pero hay una serie de características que confieren un riesgo periprocedimiento elevado y que se dividen en 3 grupos: específicas del paciente, específicas del tipo de lesión y dependientes de la presentación clínica6-9.

Los factores inherentes al paciente son la edad avanzada, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica, el infarto de miocardio previo, la enfermedad vascular periférica grave y la presencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, definida como un valor < 30-35%9,10.

Entre los factores dependientes de las características de la lesión coronaria se encuentran la enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) —no protegido—, la enfermedad localizada en el ostium o en bifurcaciones, la lesión en bypass de la vena safena, la abundante calcificación y las oclusiones crónicas11,12. Finalmente, la presentación clínica desempeña un papel en el pronóstico, de tal modo que los enfermos en situación de shock cardiogénico o que ingresan como síndrome coronario agudo tienen un riesgo aumentado de eventos adversos durante la ICP13.

Hay que subrayar que el shock cardiogénico es la principal causa de mortalidad asociada al IAM, con una prevalencia del 5-15%13,14. Hay una evidencia creciente de que el pronóstico de los pacientes con IAM complicado con shock cardiogénico puede mejorar sustancialmente mediante la ICP lo más precoz posible y la angioplastia primaria15,16.

DISPOSITIVOS PERCUTÁNEOS DE ASISTENCIA CIRCULATORIA

Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) se emplean para proporcionar soporte hemodinámico durante la ICP de alto riesgo. Estos dispositivos incluyen el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo), el dispositivo TandemHeart (CardiacAssist, Estados Unidos), el Impella (Abiomed, Estados Unidos), los dispositivos HeartMate PHP (St. Jude Medical, Estados Unidos) y las técnicas de oxigenación veno-arterial con oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO)17. Sus principales características se describen de forma comparativa en la tabla 1.

Tabla 1. Comparación de los distintos tipos de dispositivos de asistencia circulatoria izquierda según sus características basales

Dispositivo Mecanismo de bomba Cámaracardiaca de acción Acceso vascular Flujo
BCIAo Contrapulsación VI 8-9 Fr 1 l/min
ECMO Centrífugo Biventricular Venoso 15-22 Fr Arterial 15-21 Fr > 4,5 l/min
TandemHeart Centrífugo VI, VD o biventricular Venoso 15-17 Fr Arterial 21 Fr 4-5 l/min
Impella 2.5 Axial VI 12 Fr 2,5 l/min
Impella CP Axial VI 14 Fr 3,33 l/min
Impella 5.0 Axial VI 21 Fr 5 l/min

BCIAo: balón intraaórtico de contrapulsación; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Balón de contrapulsación intraaórtico

Desde su introducción en la década de 1970, el BCIAo constituye un método de asistencia circulatoria para numerosas indicaciones. Su capacidad para aumentar el flujo coronario18,19, mejorar el flujo sistémico mediante un aumento del gasto cardiaco adicional de 0,5 l/min14,20,21 y disminuir el consumo miocárdico de oxígeno22 apoya su uso en cualquier paciente con necesidad de incrementar el flujo coronario y sistémico.

Recientemente, en las guías americanas3, el empleo del BCIAo ha pasado de recomendación de clase I a clase II b en el contexto del shock cardiogénico como complicación del IAM, y en las guías europeas23 a un grado de recomendación III, todo ello a raíz de estudios que cuestionan el valor del BCIAo como factor con un impacto en el pronóstico24. En el estudio IABP SHOCK se comparó el BCIAo tras la ICP con el abordaje estándar con inotrópicos y aminas vasoactivas, sin que se demostrara beneficio en la mortalidad a corto plazo25. Estos hallazgos se reforzaron tras el estudio IABP-SHOCK II, que no encontró diferencias en la mortalidad a los 30 días24 ni en la mortalidad por todas las causas a los 12 meses de seguimiento26 en pacientes con IAM complicado con shock cardiogénico.

Un metanálisis sugiere que el uso preoperatorio del BCIAo reduce la mortalidad preoperatoria y a los 30 días en pacientes de alto riesgo que van a someterse a cirugía electiva de revascularización miocárdica27-32, mientras que otros autores concluyen que el empleo de BCIAo no tiene ningún impacto en la mortalidad de los pacientes con IAM, con independencia de que presentaran o no shock cardiogénico14-33,34.

Estos resultados contrapuestos han sentado las bases de nuevos trabajos de investigación.

Situación actual en la ICP

El BCIAo se ha utilizado durante décadas en situaciones de ICP de alto riesgo debido a su función como soporte circulatorio9,35-38. Una serie de trabajos han comparado su implante electivo en este contexto frente a su empleo como rescate en pacientes estables que se van a someter a ICP de alto riesgo. Estos estudios sugieren que el implante electivo antes del procedimiento se asocia a una reducción de eventos adversos durante su realización39,40, con una tendencia a una menor tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores. Mishra et al.38 describieron que el implante profiláctico de BCIAo antes de la ICP de alto riesgo se asociaba con una mayor supervivencia durante el ingreso hospitalario y a los 6 meses de seguimiento respecto a su implante de rescate, debido al desarrollo de compromiso hemodinámico durante el procedimiento. Todo ello se produjo a costa de un riesgo elevado de este grupo de complicaciones relacionadas con fenómenos de sangrado41. A pesar de lo relevante de estos datos, todos ellos proceden de trabajos retrospectivos.

Perera et al.39 realizaron en 2010 un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado sobre intervencionismo coronario asistido con balón de contrapulsación (BCIS-1), en el que se aleatorizó a 301 pacientes con EC y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo < 30% para recibir o no un implante electivo de BCIAo. El objetivo primario fue la presencia de eventos adversos cardiovasculares a los 28 días, que ocurrió en el 15,2% de los pacientes en que se implantó el BCIAo de forma electiva, frente al 16% en el grupo sin implante planeado. El empleo electivo del BCIAo se asoció con menos sangrado y complicaciones locales que su empleo de rescate en el grupo sin implante planeado. Estos resultados son concordantes con los hallados en metanálisis publicados más recientemente34.

A tenor de los resultados de los ensayos clínicos se ha producido un descenso en el uso del BCIAo en la ICP de alto riesgo13,41, a la vez que ha aumentado el desarrollo y el empleo de otros DAVI en este escenario42.

TandemHeart

El TandemHeart (figura 1) es un dispositivo de asistencia circulatoria temporal, externo y capaz de proporcionar un flujo continuo de 4 l/min43. Contiene 3 subsistemas y es el único dispositivo diseñado para atravesar el septo interauricular, mediante una cánula de 21 Fr que queda alojada en la aurícula izquierda. La sangre oxigenada se succiona desde la aurícula izquierda y se retorna a través de una bomba centrífuga que proporciona un flujo continuo a través de una cánula de 12 Fr en la arteria femoral o de 15-17 Fr en la arteria ilíaca.

Figura 1. Esquema de funcionamiento del dispositivo TandemHeart con acceso periférico femoral. Drenaje de la sangre oxigenada por medio de una punción transeptal de la aurícula izquierda que retorna a través de la arteria femoral.

En un ensayo de cohortes llevado a cabo por Thiele et al.43 en 18 pacientes con shock cardiogénico tras un IAM se halló una mejoría significativa en los parámetros hemodinámicos tras su implante, a costa de una serie de complicaciones relacionadas con la inserción y el mantenimiento del catéter, con una mortalidad global a los 30 días del 44%. Además, este trabajo mostró que los DAVI se pueden implantar rápidamente, en menos de 30 minutos.

Otros estudios han comparado la eficacia del TandemHeart frente al BCIAo en el shock cardiogénico, como los desarrollados por Thiele et al.42 y Burkhoff et al.44, en los que se muestra la capacidad del TandemHeart para mejorar la situación hemodinámica, asumiendo un riesgo de complicaciones asociadas al dispositivo.

Situación actual en la ICP

El primer caso en que se empleó el dispositivo TandemHeart en la ICP de alto riesgo fue documentado por Vranckx et al.45. Desde entonces se han sucedido diversos estudios retrospectivos que han analizado su empleo. Uno de ellos incluyó 9 pacientes con lesión del TCI rechazados para cirugía, y logró un 100% de éxito en la ICP46. De los 9 pacientes, 4 desarrollaron complicaciones del acceso vascular, 2 de los cuales requirieron cirugía vascular por isquemia de miembros inferiores. La supervivencia a los 6 meses fue del 88,5%, en comparación con el 89,5% de la población total con enfermedad del TCI en el mismo centro hospitalario47,48.

Posteriormente, Aragon et al.49 analizaron el empleo del TandemHeart en 8 pacientes que se sometieron a ICP de alto riesgo y encontraron que la mejoría hemodinámica se puede lograr precozmente, con una tasa de éxito de la angioplastia cercana al 100% y sin complicaciones inmediatas tras la ICP.

En 2012, Alli et al.50 llevaron a cabo un estudio retrospectivo que analizó 54 pacientes que se sometieron a ICP bajo soporte con TandemHeart entre 2004 y 2009, con una tasa de éxito de la ICP del 97% (el 62% de los pacientes tenían enfermedad multivaso o del TCI). La supervivencia total a los 30 días fue del 90%, y se mantuvo a los 6 meses, pero destaca una tasa de complicaciones vasculares del 13%50,51.

Impella

Los dispositivos tipo Impella (figura 2) emplean un catéter por vía femoral, que cruza la válvula aórtica y se aloja en el ventrículo izquierdo, donde succiona sangre oxigenada, que es devuelta hacia la aorta ascendente. Existen diferentes modelos: Impella 2.5, Impella CP e Impella 5.0, que proporcionan 2,5, 4 y 5 l/min de flujo, respectivamente.

Figura 2. Intervención coronaria percutánea de alto riesgo bajo soporte circulatorio con dispositivo Impella 2.5. En A y B se observa la localización correcta del dispositivo cruzando la válvula aórtica.

En un estudio inicial llevado a cabo por Seyfarth et al.52, el dispositivo Impella 2.5 se comparó con el BCIAo en 25 pacientes con shock cardiogénico tras un IAM y se observó que proporcionó un soporte hemodinámico superior al del BCIAo, pero con una mayor tasa de transfusiones y de hemólisis que este, sin diferencias en la mortalidad a los 30 días (en torno al 46%). El registro EUROSHOCK53 recoge 120 pacientes con shock cardiogénico secundario a IAM que recibieron soporte circulatorio con un dispositivo Impella 2.5, y confirma que se trata de una alternativa real, con una mejoría de las concentraciones plasmáticas de lactato, a costa de una tasa de transfusiones de concentrados de hematíes del 24% y de un 4,2% de necesidad de cirugía hemostática. La mortalidad a los 30 días en este estudio de cohortes fue del 64%, y se atribuye a la presencia de un elevado porcentaje de pacientes que debutaron como parada cardiorrespiratoria.

Situación actual en la ICP

En marzo de 2015, la Food and Drug Administration aprobó el dispositivo Impella 2.5 como DAVI en la ICP de alto riesgo, bien sea electiva o urgente. Esto sucedió a raíz de numerosos trabajos que avalan la seguridad del dispositivo en este contexto54.

El registro Europella55 incluyó 144 pacientes que se sometieron a ICP de alto riesgo bajo soporte con Impella 2.5. El objetivo primario fue el desarrollo de eventos a los 30 días: muerte, sangrado mayor (que requiriera transfusión o cirugía), IAM, necesidad de cirugía de revascularización urgente o accidente cerebrovascular; incluyó asimismo eventos de seguridad relacionados con el dispositivo.

En el registro americano USpella56 de 175 pacientes y con objetivos similares (con excepción del sangrado, que se consideró un objetivo secundario), el objetivo primario de muerte ocurrió en 7 (4%), mientras que en el registro Europella ocurrió en 8 (5,5%). Los resultados de mortalidad fueron mejores que los estimados por la escala STS, predictor de mortalidad quirúrgica, lo que sugiere que el soporte con Impella en este tipo de ICP es una opción razonable. Las complicaciones relacionadas con la retirada del dispositivo ocurrieron en 8 (5,5%) y 17 (9,7%) pacientes, respectivamente, con necesidad de transfusión en 1 (0,7%) y 3 (1,7%) casos, a raíz de complicaciones vasculares mayores.

El dispositivo Impella CP también cuenta con un análisis retrospectivo que, en consonancia con los resultados previos, halló una mejoría en la supervivencia de los pacientes con shock cardiogénico secundario a IAM en comparación con el dispositivo Impella 2.557.

HeartMate PHP

Al igual que el dispositivo Impella, el HeartMate PHP emplea una bomba de flujo axial para succionar sangre del ventrículo izquierdo y expulsarla en la aorta ascendente; la diferencia principal es la existencia de una cánula que se expande al cruzar la válvula aórtica, se implanta por vía femoral con un introductor de 13-14 Fr, se expande la cánula hasta los 24 Fr al alcanzar su posición adecuada a través de la válvula aórtica y permite proporcionar un flujo de hasta 4 l/min58. Sin embargo, desde febrero de 2017 se ha interrumpido temporalmente su empleo y los estudios en curso a raíz de defectos menores de diseño, entre los que destaca el ensayo SHIELD II (NCT02468778).

Oxigenador extracorpóreo de membrana

El ECMO puede proporcionar soporte cardiopulmonar de for- ma similar a la bomba de circulación extracorpórea empleada durante la cirugía cardiaca. Su empleo ha sido bien estudiado en población pediátrica en el contexto de fallo cardiaco o respiratorio grave59,60.

El ECMO veno-arterial incluye un circuito con cánulas de sangre venosa y arterial, una bomba centrífuga y un oxigenador de membrana. Se puede implantar por vía periférica (femoral habitualmente) o central, y requiere una esternotomía media. La cánula venosa (20 Fr) drena sangre no oxigenada de la aurícula derecha hacia el oxigenador de membrana, donde se produce el intercambio gaseoso, y la sangre oxigenada se retorna al enfermo a través de la cánula arterial (17 Fr).

A pesar de ser el único dispositivo que proporciona un soporte circulatorio y respiratorio completo, como inconveniente destaca que puede incrementar la poscarga del ventrículo izquierdo y el estrés parietal (debido a un aumento en las presiones de llenado), lo que podría tener consecuencias negativas en la demanda miocárdica de oxígeno61-64.

Situación actual en la ICP

El empleo del ECMO en el contexto del fallo cardiaco o respiratorio grave se ha incrementado un 433% en el periodo 2006-201165. A pesar de ello, la experiencia en su uso como asistencia circulatoria en la ICP de alto riesgo es limitada y solo existen pequeños trabajos retrospectivos y series de casos66-68.

En 1989, Taub et al.65 documentaron 7 casos de utilización exitosa de ECMO en angioplastias de alto riesgo. La incidencia de hematoma complicado fue elevada (6 pacientes, de los que 4 requirieron transfusión); destaca como complicación un hematoma retroperitoneal que provocó el fallecimiento del paciente.

Para analizar el empleo del ECMO en la ICP de alto riesgo, Tomasello et al.69 publicaron su experiencia en un estudio prospectivo que incluyó 12 pacientes con EC compleja, de alto riesgo para revascularización quirúrgica, sin shock cardiogénico ni parada cardiaca, con implante de un ECMO veno-arterial antes de la ICP. Todos los enfermos toleraron el procedimiento, con solo una complicación del acceso vascular (un hematoma que no precisó transfusión). A los 6 meses de seguimiento no se habían producido eventos de mortalidad ni IAM, lo que sugiere que el ECMO puede ser una alternativa segura en este contexto.

BCIAo frente a otros DAVI en la ICP

Varios ensayos clínicos han comparado directamente el BCIAo con otros DAVI. En el estudio PROTECT II11 se comparó el dispositivo Impella 2.5 con el BCIAo en la ICP de alto riesgo. Se trata de un estudio multicéntrico prospectivo con 452 pacientes que iban a someterse a ICP de alto riesgo (definida como enfermedad del TCI y fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35%, o enfermedad multivaso con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30%) y fueron aleatorizados para recibir soporte circulatorio con Impella 2.5 o con BCIAo durante el procedimiento. Se excluyó a los pacientes con IAM reciente. El objetivo primario a los 30 días fue un combinado de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad. El Impella 2.5 proporcionó un mejor soporte hemodinámico que el BCIAo, sin diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario: 35,1% en el grupo con Impella 2.5 y 40,1% en el grupo con BCIAo (p = 0,227).

Patel et al.70 realizaron un estudio transversal en el periodo 2008-2012 que analizó pacientes sometidos a ICP que recibieron asistencia circulatoria con BCIAo o con otros DAVI (Impella, TandemHeart o combinación de BCIAo y DAVI). Se registraron 18.094 procedimientos (93% con BCIAo, 6% con Impella o TandemHeart, y 1% con BCIAo y DAVI). En primer lugar, destaca que los enfermos asistidos con DAVI eran de mayor edad y presentaban más comorbilidad (hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar) que los enfermos asistidos con BCIAo. La mortalidad global fue del 19,8% (20,1% con BCIAo, 12% con DAVI y 41% con la combinación de BCIAo y DAVI) y la tasa total de complicaciones fue del 35,5% (36% con BCIAo, 26% con DAVI y 52% con la combinación de BCIAo y DAVI). El empleo del BCIAo se asoció a una mayor incidencia de complicaciones cardiacas (9 frente a 4%) y respiratorias (19 frente a 11%), mientras que el empleo de otros DAVI implicó una mayor tasa de complicaciones vasculares (8,6 frente a 5,5%). Se realizó un análisis de subgrupos en función de la presencia o no de shock cardiogénico o IAM, y la principal conclusión fue que el empleo de DAVI fue un factor predictor de menor tasa de complicaciones y de baja mortalidad únicamente en el grupo de pacientes sin IAM ni shock cardiogénico, en comparación con el BCIAo.

Khera et al.71 realizaron un estudio similar al previo en el periodo 2004-2012, pero excluyeron a los enfermos que recibieron soporte con ambos dispositivos (combinación de BCIAo y otros DAVI). Un total de 26.556 pacientes se sometieron a ICP de alto riesgo bajo soporte con BCIAo (96%) o DAVI (4%). De los que recibieron soporte con DAVI, el 7% presentaban shock cardiogénico y el 2,2% tenían IAM. De manera similar al trabajo anterior, los autores hallaron que los pacientes que recibieron asistencia con DAVI eran de mayor edad y con más comorbilidad, pero con menor tasa de IAM, shock cardiogénico y parada cardiorrespiratoria que el grupo de pacientes que recibió BCIAo; no hubo diferencias significativas en la mortalidad total intrahospitalaria.

El ensayo IMPRESS72, publicado en octubre de 2016, aleatorizó a 48 pacientes ingresados por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y shock cardiogénico secundario para recibir asistencia con Impella CP o con BCIAo en la ICP primaria de alto riesgo; fue el primer trabajo de estas características. En este estudio no se encontraron diferencias en el objetivo primario de mortalidad y eventos cardiovasculares a los 30 días (mortalidad del 46% en el grupo de Impella CP frente al 50% en el grupo de BCIAo; p = 0,92), así como tampoco en la mortalidad por todas las causas a los 6 meses (50% en ambos grupos), pero destaca una mayor tasa de complicaciones vasculares en el grupo que recibió asistencia con Impella CP (sangrado mayor: 33 frente a 8%), debido al mayor calibre de la cánula empleada por este dispositivo (14 frente a 7,5 Fr).

Resultan interesantes, asimismo, los resultados del trabajo publicado por Koen et al.73 en 2019. Se trata de un estudio retrospectivo, unicéntrico, en el que se analizaron la evolución y el pronóstico de los pacientes sometidos a ICP de alto riesgo en el periodo 2011-2018 en función de si recibieron soporte circulatorio mecánico o no. Se definió como objetivo primario un combinado de mortalidad periprocedimiento (< 24 h), parada cardiaca, necesidad de fármacos vasoactivos, necesidad de soporte circulatorio de rescate, intubación endotraqueal e isquemia periférica. Se incluyeron 198 pacientes sometidos a ICP de alto riesgo, de los cuales 69 (35%) se beneficiaron de soporte con DAVI: 18 con Impella CP, 25 con HeartMate PHP y 26 con Pulsecath iVAC 2L (PulseCath BV, Países Bajos; dispositivo transfemoral pulsátil que proporciona un gasto cardiaco de hasta 2 l/min). En el estudio destaca una incidencia del objetivo primario del 20% en el grupo de pacientes sin soporte circulatorio frente al 9% en el grupo que recibió soporte circulatorio periprocedimiento.

Amin et al.74 han publicado un trabajo retrospectivo que incluye 48.306 pacientes sometidos a ICP de alto riesgo con soporte circulatorio (43.524 con BCIAo y 4.782 con Impella). Este estudio se desarrolló a lo largo de 13 años (2004- 2016) en 432 hospitales de los Estados Unidos. Se definió una era pre-Impella hasta 2007 (el dispositivo Impella 2.5 fue aprobado por la Food and Drug Administration para su empleo en la ICP de alto riesgo en 2008) y se observó que el empleo de Impella fue aumentando exponencialmente hasta 2016. En el grupo de pacientes con Impella, los autores observaron un incremento de los eventos adversos en forma de mortalidad, fenómenos de sangrado y accidentes cerebrovasculares, sin tratarse de enfermos en una situación clínica más crítica que el grupo de pacientes que recibió BCIAo.

A raíz de estos hallazgos, surge una interesante discusión. A pesar del tamaño muestral, existen diferentes factores que pueden explicar tales resultados, que parecen insuficientes para dejar de recomendar el empleo del dispositivo en pacientes sometidos a ICP de alto riesgo. En primer lugar, se trata de un trabajo retrospectivo, y con diferencias sustanciales en la experiencia y el volumen de casos de cada centro. Asimismo, el empleo de nuevos antiagregantes plaquetarios, significativamente mayor a partir de 2009, podría justificar, en parte, el aumento de los fenómenos de sangrado.

Por otro lado, los autores no mencionan las características de la anatomía coronaria de los pacientes de forma detallada (solo se describe una mayor prevalencia de enfermedad multivaso, lesiones en bifurcaciones y oclusiones crónicas en el grupo con Impella), las tasas de éxito de la ICP ni la tolerancia clínica y hemodinámica del paciente al procedimiento, objetivo primordial del empleo de DAVI en este contexto, ni esclarecen las causas de la mortalidad observada. Los autores describen que los pacientes con soporte con Impella no se encontraban en una situación más crítica, ya que la incidencia de shock cardiogénico y la necesidad de ventilación mecánica invasiva fue menor que en los pacientes en los que se empleó BCIAo. Sin embargo, revisando con detalle los resultados, llama la atención que en el grupo con Impella había una mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal crónica, comorbilidad que podría justificar los resultados. Además, hay que destacar que la estancia media, tanto en las unidades de cuidados intensivos como hospitalaria, fue menor en el grupo en que se empleó Impella como DAVI.

Por todo ello, considerando las mencionadas limitaciones, a pesar del importante tamaño muestral de este estudio y sus llamativos resultados, existen algunos factores de confusión asociados, por lo que parece aventurado dejar de recomendar totalmente los dispositivos tipo Impella en el contexto de la ICP de alto riesgo.

Fallo ventricular derecho en pacientes portadores de DAVI. Dispositivos de soporte derecho

De forma general, el fallo del ventrículo derecho (VD) ocurre aproximadamente en el 20-50% de los pacientes tras el implante de un DAVI75. Sin embargo, en la literatura no son uniformes los criterios para definir el fracaso del VD (tabla 2). Su patogenia es multifactorial. La descarga del ventrículo izquierdo llevada a cabo por los DAVI induce una pérdida de la contribución de la contracción septal a la función derecha (la contracción del septo supone el 60% de la fuerza contráctil del VD)76.

Tabla 2. Criterios definitorios de fallo del ventrículo derecho tras el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda

Soporteposoperatorio con inotrópicosdurantemás de 14 días
Empleo de óxido nítrico inhalado durante más de 48 horas
Necesidad de tratamientoinotrópico al altahospitalaria
Asistenciacirculatoriaderecha
Dos o más de los siguientes parámetros hemodinámicos:
 Presión arterial media < 55 mmHg
 Presiónvenosa central > 16 mmHg
 Saturaciónvenosamixta< 55%
 Índicecardiaco (flujoproporcionadopor DAVI) < 20 l/min/m2
 Puntuación de soporteinotrópico> 20 U

DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda.

Por la importante morbimortalidad asociada, es fundamental una adecuada selección de los pacientes candidatos a DAVI. Existen algunos factores predictores de fracaso del VD77:

 

  • – Presión de la aurícula derecha previa al implante > 20 mmHg.

  • – Gradiente transpulmonar previo al implante > 16 mmHg.

  • – Descenso abrupto (> 10 mmHg) de la presión arterial pulmonar tras el implante.

  • – Ratio presión venosa central/presión de enclavamiento pul- monar > 0,63.

  • – Insuficiencia tricúspide de grado > III antes del implante.

  • – Ratio eje corto/eje largo del VD > 0,6.

  • – Necesidad de soporte circulatorio antes del implante de DAVI.

  • – Hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia o deterioro de la función renal.

  • – Necesidad de ventilación mecánica invasiva antes del implante.

  • – Deformación global longitudinal de la pared libre del VD < –9,6%.

 

En cuanto al manejo del fallo del VD, se centra principalmente en su prevención. Seleccionar de manera correcta a los enfermos candidatos a DAVI es una labor capital, así como también lo es optimizar su situación de precarga y poscarga del VD, tratando de reducir la presión venosa central. Como medidas generales, es fundamental realizar profilaxis antiinfecciosa, evitar las arritmias cardiacas y programar una ventilación mecánica protectora hacia el VD (con baja presión positiva teleespiratoria). La dobutamina, la adrenalina y la milrinona son los principales agentes inotrópicos empleados en el fallo del VD tras el implante de un DAVI, y pueden asociarse a agentes reductores de la presión arterial pulmonar.

Los dispositivos de asistencia circulatoria también tienen un papel en este contexto clínico. El ECMO veno-arterial, ya comentado en el presente documento, suple la función del VD. Dentro del grupo de los dispositivos Impella, recientemente se ha introducido el modelo Impella RP, con una única cánula de 22 Fr, que aspira sangre de la vena cava inferior, la eyecta hacia la arteria pulmonar y proporciona un flujo de 4 l/min, con resultados prometedores en el estudio RECOVER RIGHT78, en el que se incluyeron 30 pacientes con fallo agudo del VD (tras el implante de un DAVI y como consecuencia de un IAM con afectación derecha).

Impacto económico del empleo de DAVI

La huella económica de los progresos técnicos en el abordaje percutáneo de la patología cardiovascular está creciendo. Un análisis de los costes que implicarían los cuidados prestados en el estudio PROTECT II muestra que los gastos relativos a la hospitalización fueron mayores en el grupo que recibió asistencia con el dispositivo Impella que en el grupo con BCIAo (47.667 frente a 33.684 USD), diferencia que no se explica únicamente por los costes del dispositivo79. En contraposición, los costes debidos a la duración de la estancia y los reingresos fueron menores en el grupo de pacientes tratados con Impella 2.5 (11.007 frente a 21.834 USD).

CONCLUSIONES

El futuro aportará luz acerca del verdadero papel de los DAVI en el laboratorio de hemodinámica. Todos estos dispositivos se emplean con el objetivo de mejorar el gasto cardiaco, la presión arterial media y la perfusión coronaria, reduciendo la presión capilar pulmonar en pacientes con una reserva cardiaca disminuida.

A pesar de los resultados controvertidos de los diferentes estudios, registros y ensayos clínicos, el empleo de los DAVI está aumentando en la ICP de alto riesgo y permiten conservar la estabilidad hemodinámica durante el procedimiento.

FINANCIACIÓN

Los autores declaran la ausencia de fuentes de financiación para la realización del presente trabajo.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran la ausencia de conflictos de intereses.

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Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Profesor Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España.
Correo electrónico: jc.gomezpolo@gmail.com (J.C. Gómez Polo).

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