Tratamiento percutáneo de trombosis valvular protésica recurrente. ¿Cómo lo haría?

¿CÓMO LO HARÍA?

La trombosis refractaria al tratamiento anticoagulante endovenoso de las prótesis valvulares cardiacas tiene, a día de hoy, un manejo limitado: la recirugía o la fibrinolisis. Ambos tienen resultados inmediatos aceptables, pero lógicamente la reoperación tiene un previsible mayor impacto en la recuperación del paciente y el tratamiento a escoger estará influido por una serie de parámetros, que incluyen el riesgo quirúrgico, el riesgo de hemorragia, el estado clínico del paciente, el tamaño del trombo, otros hallazgos concomitantes en el estudio de imagen, etc.

La paciente que nos presentan en el caso es joven, con una prótesis mecánica en posición mitral y aórtica, y con un segundo episodio de trombosis de la válvula mitral con repercusión clínica grave. Se trata, además, de un caso refractario al tratamiento farmacológico tras una segunda cirugía por una primera trombosis, y de presentación aguda (menos de 3 meses tras la intervención). Ello nos obliga a considerar, antes de plantear el posible tratamiento percutáneo, 2 detalles importantes: ¿podría tratarse de una endocarditis con trombo añadido? y ¿se trata de una paciente con algún tipo de refractariedad al tratamiento antitrombótico? Planteo esto porque, en ambos casos, la estrategia terapéutica percutánea no me parecería la óptima. El primer paso en la estrategia percutánea, dado que el contenido trombótico no es masivo, ha de ser recuperar la movilidad del hemidisco protésico. Tiene un razonamiento lógico lograr su recuperación: el mejor fibrinolítico es el flujo y el propio movimiento protésico, además de ser la causa de la aparición de sintomatología. El tratamiento percutáneo tiene la limitación de la potencial embolización de material trombótico adherido. La idea de manipular los discos protésicos de forma percutánea aparece ya descrita por Jabbour et al.1 en 1996, en este caso como puente a la reoperación. Sin embargo, la mayor experiencia en la literatura actual es la de Hariram2, con 5 casos descritos manipulando los discos protésicos inmóviles o limitados en su cara auricular con un catéter guía Judkins Right a través de un introductor Mullins transeptal. En el congreso del American College of Cardiology de 2018 se presentó el caso de una paciente joven en la que también se realizó por acceso transeptal con un introductor deflectable Agilis (Abbott Cardiovascular, Sta. Clara, EE.UU.), contactando con guía Amplatz Super Stiff (Boston Scientific, Marlborough, MA, EE.UU.) directamente en la prótesis. Ninguno de los casos comunicados presentó complicaciones embólicas y recuperaron el movimiento de los discos protésicos, todos ellos en posición mitral. Desconocemos la evolución ulterior de estos pacientes.

En nuestro medio me parecería razonable proponer el siguiente abordaje percutáneo: acceso radial para control de la presión arterial central con catéter pigtail 5 Fr (sigue siendo una marca para el abordaje transeptal), acceso venoso para realizar punción transeptal procurando una punción preferiblemente posterior con introductor deflectable Agilis NxT (Abbott Cardiovascular, Sta. Clara, EE.UU.), y acceso venoso contralateral para guiar el acceso transeptal con ecografía intracavitaria. También se puede hacer con ecografía transesofágica tanto el guiado de la punción como la recuperación de la movilidad de los discos, lo que además permite comparar el trombo residual una vez realizada la maniobra. El estado clínico de la paciente puede decidir una u otra técnica de guiado. Sobre la mesa, con catéter guía Judkins Right (por la localización del disco inmóvil) y con aspirado activo (jeringa luer-lock de 50 ml conectada directamente al catéter, que un segundo operador puede traccionar para realizar el vacío), se pueden realizar tanto un cruce seguro de la válvula como impactos suaves sobre la superficie auricular de la prótesis, el anillo o el disco hasta ver que este recupera su movilidad. No hay que olvidar que el procedimiento debe hacerse con anticoagulación para mantener un tiempo de coagulación activado por encima de 250 s como mínimo en una paciente operada y a la que se ha realizado fibrinolisis; por tanto, el guiado transeptal me parece importante. Aunque el tamaño de la trombosis, por la imagen, parece limitado, plantearía la protección frente a posibles embolizaciones cerebrales con un dispositivo tipo Sentinel (Boston Scientific, Marlborough, MA, EE.UU.) por vía radial derecha. La protección con un balón inflado en la subclavia izquierda, y de otros ramos viscerales como la mesentérica, me parece opcional por el tamaño del trombo actual. Si la maniobra con el catéter Judkins Right no fuese efectiva, me parece más seguro probar con otras formas de punta de catéter, y en última instancia con un segundo pigtail con guía para modificar la curva que la estrategia de usar guías para impactar con los discos. Es muy importante realizarlo con los equipos de neurorradiología y angiorradiología de nuestro centro avisados.

Es imprescindible comentar que, en el caso que se plantea, cabe la esperanza de que la resolución percutánea pueda ser puente a que la endotelización de la zona del anillo protésico evite la tercera trombosis. El tratamiento farmacológico con antagonistas de la vitamina K es actualmente el correcto. Por la patogénesis de este tipo de trombosis, en la que se activa la vía intrínseca, el tratamiento antiagregante no parece tener un papel relevante y los anticoagulantes directos no se recomiendan en la prevención de la trombosis valvular protésica (estudio REALIGN). Por último, es obvio que requiere un seguimiento clínico estricto que incluiría una ecografía transesofágica al mes del procedimiento y controles del cociente internacional normalizado (para mantenerlo entre 3 y 3,5). Una recidiva de la trombosis nos haría plantear entonces una tercera cirugía de recambio mitral y reconsiderar el tipo de prótesis. Las biológicas en posición mitral tienen menor tasa de trombosis que las mecánicas, y el inconveniente de la degeneración precoz en pacientes jóvenes conviene equilibrarlo con el de trombosis protésica recidivante. Además, una trombosis sobre una válvula biológica sería susceptible de ser tratada con el implante de prótesis transcatéter3.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA