Tratamiento percutáneo de trombosis valvular protésica recurrente

PRESENTACIÓN DEL CASO

La trombosis protésica valvular (TPV) es una complicación que se asocia con una alta morbimortalidad. A pesar de la anticoagulación, la incidencia indicada de TPV varía del 0,5 al 8%. Su tratamiento depende de diversos factores, como el tamaño y la ubicación del trombo, el grado de obstrucción o disfunción de la válvula, los síntomas en la presentación y la condición hemodinámica del paciente. Las opciones terapéuticas actuales incluyen cirugía y fibrinolisis. Ambas han demostrado buenos resultados, pero no siempre son efectivas y están asociadas con un alto riesgo de complicaciones.

Presentamos el caso de una mujer de 55 años con cardiopatía reumática, sometida a reemplazo valvular aórtico y mitral con prótesis bidisco ATS 27 (Medtronic ATS Medical, Inc, Plymouth, Minnesota, EE.UU.) y Sorin Overline 29 (Sorin Biomedica Cardio SpA, Saluggia, Italia), respectivamente. La paciente expresó su consentimiento para publicar su caso, respetando su derecho a la privacidad y la protección de datos de carácter personal. Dos meses después de la cirugía presentó disnea (clase III de la New York Heart Association) y se diagnosticó una trombosis obstructiva de la válvula mitral protésica. La ecocardiografía transesofágica (ETE) mostró una masa compatible con un trombo adherido al lado auricular de la válvula. Ambos discos estaban bloqueados en una posición intermedia, produciendo estenosis y regurgitación mitral graves. La paciente fue tratada mediante cirugía con extracción del material trombótico y cierre del apéndice auricular izquierdo. La ecocardiografía transtorácica tras la cirugía confirmó el movimiento valvular normal y la paciente fue dada de alta sin síntomas, con anticoagulación oral y ácido acetilsalicílico (100 mg/día).

A pesar de mantener la anticoagulación dentro del rango recomendado (International Normalized Ratio 3-3,5), 3 meses después la paciente ingresó de nuevo con disnea (clase III de la New York Heart Association). La ETE reveló un gradiente mitral medio aumentado (18 mmHg). El disco anterior estaba bloqueado en una posición cerrada, mientras el otro disco tenía movimiento normal y no se observaba insuficiencia mitral significativa. La ETE mostró una masa delgada (< 1 mm), lineal, muy móvil, compatible con una excrecencia de Lambl unida al lado auricular de la prótesis. Había además masas pequeñas (diámetro máximo de 4 mm; área de 0,29 cm2), sésiles, ligeramente móviles, ecodensas, compatibles con trombos, que también estaban adheridas al lado auricular de la válvula.

La paciente se sometió a trombolisis con alteplasa intravenosa seguida de 48 horas de infusión intravenosa de heparina no fraccionada. La repetición de la ETE después de la fibrinolisis mostró pequeños trombos residuales (diámetro máximo de 3 mm; área de 0,17 cm2) y fijación persistente del disco anterior en posición cerrada (figura 1).

Figura 1. Prótesis mitral antes de la intervención, con disco anterior bloqueado en posición cerrada (asterisco).

Después del fracaso de la fibrinolisis y dado el elevado riesgo para una nueva cirugía, se consideró como opción terapéutica la manipulación percutánea de la válvula.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA