Seudoaneurisma de arteria pulmonar como complicación de catéter de Swan-Ganz

Sr. Editor:

Se presenta el caso de una mujer de 65 años sin alergias conocidas a medicamentos y con antecedentes personales cardiológicos de fibrilación auricular, en tratamiento anticoagulante con warfarina, y con polivalvulopatía reumática con doble lesión mitral (estenosis mitral grave e insuficiencia mitral moderada-grave) e insuficiencia tricuspídea grave con datos indirectos de hipertensión pulmonar, que consultó por un aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos y con importantes limitaciones en su vida diaria.

Fue valorada en el servicio de cirugía cardiovascular y se procedió a la sustitución de la válvula mitral por una prótesis mecánica y anuloplastia tricuspídea el 17 de abril de 2018, sin incidencias intraoperatorias ni complicaciones en el posoperatorio inmediato en la unidad de cuidados intensivos y posteriormente en planta, de donde fue dada de alta hospitalaria.

El 31 de mayo de 2018 la paciente acudió al servicio de urgencias por un incremento de su disnea hasta hacerse de moderados esfuerzos, con cierto aumento del perímetro abdominal y edemas en ambos miembros inferiores. La analítica destacó un propéptido natriurético elevado. La radiografía de tórax mostró signos congestivos y llamaba la atención una imagen nodular en la base pulmonar derecha, sugestiva de tumor evanescente, no observada en estudios radiológicos previos. Tras el tratamiento depletivo se realizó otra radiografía de tórax de control, en la que persistía una imagen redondeada y bien delimitada, por lo que se solicitó una tomografía computarizada de tórax que mostró un seudoaneurisma de arteria pulmonar parcialmente trombosado.

Se comentó el caso con el servicio de hemodinámica y se llevó a cabo la embolización del seudoaneurisma el 20 de junio de 2018. Mediante acceso femoral derecho de 5 Fr se procedió a acceder con catéter diagnóstico 5F JR 4 hasta la arteria pulmonar derecha, y una vez allí se intercambió sobre una guía 0035 con catéter MP 4 Fr para realizar una arteriografía selectiva de la rama pulmonar segmentaria mediobasal derecha, y se logró, una vez confirmado el diagnóstico de seudoaneurisma roto, mantener el sondaje selectivo de la rama nutricia para embolizarla a través del mismo catéter con dos espirales metálicas AZUR 0035 electrolargables de dimensiones 4,0/7 mm. La paciente no presentó complicaciones durante el procedimiento y permaneció asintomática desde el punto de vista cardiológico hasta que fue dada de alta el 29 de junio de 2018 (figura 1 y figura 2).

Figura 1. Seudoaneurisma de arteria pulmonar en la arteriografía.

Figura 2. Arteriografía tras el implante de una espiral metálica.

Se trata, por tanto, de una paciente en la que, tras una intervención para sustitución valvular mitral y anuloplastia tricuspídea, se observó de forma incidental una imagen nodular basal derecha y fue diagnosticada de seudoaneurisma de arteria pulmonar iatrogénico como primera posibilidad, en probable relación con un catéter de Swan-Ganz. Nos consta que hubo dificultades para la inserción del catéter durante el perioperatorio. No incluimos radiografías de tórax, ya que las realizadas durante la cirugía son de mala calidad y no se visualiza un claro posicionamiento del catéter de Swan-Ganz.

El uso de catéteres de Swan-Ganz es una práctica común para la monitorización hemodinámica de los pacientes tratados con cirugía. Entre las complicaciones derivadas de su uso se encuentran la laceración de la arteria pulmonar con hemorragia y la formación de seudoaneurisma. Es una complicación poco frecuente, con una tasa de incidencia del 0,001-0,5%, pero es una de las situaciones más peligrosas para la vida, con una mortalidad de hasta el 50%1. En algunos casos, la rotura inicial es asintomática y se encuentra posteriormente de forma incidental en una radiografía de tórax. Sin embargo, puede desarrollarse un seudoaneurisma en los días siguientes y romperse por segunda vez. La tasa de hemorragia recurrente asociada con un seudoaneurisma se estima en un 30-40%, con una mortalidad muy alta, del 40-70%2. En una revisión de 28 pacientes con seudoaneurisma de arteria pulmonar iatrogénico, todos los pacientes tratados mediante procedimiento endovascular antes de la rotura del seudoaneurisma sobrevivieron, mientras que la mortalidad fue del 100% en aquellos cuyos seudoaneurismas se rompieron antes del tratamiento3.

En cuanto a los factores de riesgo para el desarrollo de un seudoaneurisma, nuestra paciente presentaba muchos de ellos: hipertensión pulmonar, anticoagulación sistémica, edad mayor de 60 años, sexo femenino y manipulación cardiaca durante la cirugía. El riesgo elevado que presentaba nuestra paciente, junto con la alta mortalidad si se produce una rotura comunicada en la literatura, fueron lo que nos hizo decantarnos por llevar a cabo un intervencionismo endovascular (de elección por ser un procedimiento menos invasivo). La alternativa quirúrgica mediante extirpación del lóbulo pulmonar afectado solo está indicada en los seudoaneurismas persistentes o recurrentes que resultan refractarios a la terapia endovascular4.

BIBLIoGRAFÍA