Hemodinámica a tiempo parcial como causa de inequidad en el tratamiento de reperfusión del IAMCEST

Sr. Editor:

En España, la implementación de redes de asistencia al infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) entre 2003 y 2012 se asoció con un aumento de la tasa de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) primarias del 50%, y con una reducción de la mortalidad (del 10,2 al 6,8%). Sin embargo, a lo largo de estos años han sido inevitables ciertas diferencias en el desarrollo de los programas de ICP primaria entre regiones1. Aunque esas diferencias disminuyen paulatinamente, existen situaciones que pueden generar inequidad en el tratamiento de reperfusión. Una de ellas es la propia de los servicios cuyo laboratorio de hemodinámica solo está disponible para la realización de ICP primaria a tiempo parcial, a pesar de la recomendación de la Sociedad Europea de Cardiología que establece que los centros con disponibilidad de ICP primaria deberían realizar el procedimiento 24 horas al día y 7 días a la semana, y considera «no ideales» otros modelos de asistencia2.

A este respecto, dada la limitada disponibilidad del laboratorio de hemodinámica de nuestro hospital para ICP primaria (de 8 a 15 h, en días laborables), decidimos explorar la mortalidad hospitalaria de los pacientes con IAMCEST que recibieron ICP primaria en nuestro centro y compararla con la de aquellos que recibieron otro tratamiento de reperfusión (ICP primaria en el centro de referencia regional o fibrinolisis).

Nuestro laboratorio de hemodinámica da cobertura a una población de 400.000 habitantes. Cuando un paciente con IAMCEST consulta en horario laboral se traslada a la sala de hemodinámica y se realiza la ICP primaria. Fuera de dicho horario, el tratamiento es heterogéneo (ICP primaria en el hospital de referencia a 50 km o fibrinolisis) y se opta por una u otra modalidad a criterio del hemodinamista de guardia del hospital de referencia, basándose en las recomendaciones de la red regional de atención al IAMCEST. Esta situación descrita es excepcional en nuestro país3 y por ello consideramos que ofrece una interesante oportunidad de análisis.

Realizamos un estudio retrospectivo de todos los pacientes de nuestra área de salud con diagnóstico de IAMCEST, de enero de 2014 a septiembre de 2016, que habían recibido tratamiento de reperfusión. Clasificamos a los pacientes en dos grupos: los que habían recibido ICP primaria en nuestro hospital (grupo «ICP in situ») y aquellos que habían recibido una estrategia de reperfusión diferente, ya fuera ICP primaria en el hospital de referencia o fibrinolisis (grupo «Otra reperfusión»). La hipótesis principal del estudio fue que la mortalidad hospitalaria por cualquier causa puede ser distinta en función de la posibilidad de realizar la angioplastia primaria en nuestro centro. Realizamos modelos de regresión logística ajustados por edad, clase Killip, shock o parada cardiaca extrahospitalaria, diabetes o enfermedad renal crónica.

De los 459 pacientes incluidos, 174 integraron el grupo «ICP in situ» y 285 el grupo «Otra reperfusión» (en estos se realizó fibrinolisis en 139 e ICP primaria en el hospital de referencia en 146). Las dos cohortes fueron comparables en cuanto a las principales variables clínicas (tabla 1). Se registraron 33 muertes intrahospitalarias (7,2%; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 5,2-9,9%). El grupo «ICP in situ» tuvo menos mortalidad hospitalaria que el grupo «Otra reperfusión» (4,0 frente a 9,1%; p = 0,040). La mortalidad fue particularmente elevada en este último grupo en aquellos pacientes que recibieron fibrinolisis (12,2%). Recibir la ICP primaria en nuestro centro se asoció a una reducción significativa del riesgo de muerte hospitalaria (RR ajustado = 0,238; IC95%, 0,055-0,600; p = 0,004; estadístico C = 0,90; Hosmer-Lemeshow p = 0,74), incluso tras someterlo a remuestreo.

Tabla 1. Características basales de la muestra según la modalidad de reperfusión

La mayoría de los laboratorios de hemodinámica están disponibles las 24 horas del día y los 7 días de la semana; el funcionamiento exclusivo durante el denominado «horario de oficina» es excepcional. Sin embargo, no hemos encontrado ningún estudio como el nuestro que haya evaluado si existen diferencias de mortalidad hospitalaria según la modalidad de reperfusión efectuada en este contexto. El potencial beneficio de la ICP primaria in situ respecto a otra reperfusión observamos pudo deberse tanto a las ventajas de la ICP primaria frente a la fibrinolisis4 como a las de su realización en el propio hospital frente al traslado del paciente al hospital de referencia5. Como limitación de nuestro estudio cabe señalar la falta de disponibilidad de los tiempos de reperfusión. Nuestros datos sugieren que en poblaciones cuyo hospital disponga de laboratorio de hemodinámica por tiempo limitado podría haber diferencias de mortalidad del IAMCEST relacionadas con la modalidad de reperfusión, lo que confirmaría el carácter «no ideal» de este modelo de asistencia.

Bibliografía