Factores pronósticos en el tratamiento con balón farmacoactivo de la rama lateral en lesiones bifurcadas

Sr. Editor:

El balón farmacoactivo (BFA) se ha erigido como una prometedora estrategia para el tratamiento de las lesiones en una bifurcación. Aunque los resultados en los estudios publicados son favorables, aún no se ha podido demostrar un beneficio clínico significativo, pero sí angiográfico, debido al fenómeno de remodelado positivo. Menos conocidos todavía son los factores pronósticos que pueden influir en el pronóstico del BFA para el tratamiento de la rama lateral y qué subgrupos de pacientes podrían beneficiarse más.

Presentamos los resultados de un registro de todas las lesiones bifurcadas tratadas en nuestra institución con el BFA SeQuent Please Neo (BBraun, Alemania). El periodo de inclusión abarcó desde noviembre de 2018 hasta febrero de 2024. Los criterios de inclusión y exclusión, así como la estrategia de abordaje de las lesiones, ya se han descrito extensamente en una publicación1. Se analizaron diversas variables clínicas, anatómicas y del procedimiento. Se hizo un seguimiento clínico que se extendió hasta un máximo de 2 años, en el cual se registraron la incidencia de revascularización de la lesión diana (RLD) y los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE). Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y el estudio recibió la aprobación del comité ético.

Se incluyeron 144 pacientes con 146 lesiones. Las características de la muestra y la incidencia de eventos adversos (seguimiento medio 439 ± 272 días, rango 9-730 días) se detallan en la tabla 1. Todos los casos de RLD se produjeron en pacientes sintomáticos.

Table 1. Características de la muestra e incidencia de eventos adversos

En el análisis univariante, dentro de los factores clínicos, la revascularización previa con stents se asoció a la aparición de ambos eventos adversos (p < 0,01), y la edad se asoció a mayor necesidad de RLD (73,5 frente a 63,5%; p = 0,03). De los factores anatómicos, la localización de la lesión alcanzó la significación estadística en los 2 objetivos del estudio (RLD p < 0,01 y MACE p = 0,04); la bifurcación del tronco de la coronaria izquierda fue la que mostró peores resultados, con mayor necesidad de RLD (p = 0,016), que se produjo en el 17,6% de los casos, y mayor incidencia de MACE (p = 0,039). En cuanto a los factores del procedimiento, la posdilatación de la rama principal se asoció a menor incidencia de eventos adversos (25 frente a 71,7%; p = 0,01), rozando la significación en el caso de nueva RLD (33,3 frente a 70,7%; p = 0,07). La presencia de lesión larga (> 10 mm) en la rama lateral se asoció a peor pronóstico, con mayor incidencia de RLD (66,7 frente a 19,3%; p = 0,03) y de MACE (50 frente a 21,2%; p = 0,05). La figura 1 muestra las curvas de supervivencia libre de RLD en relación con la longitud de lesión en la rama lateral.

Figure 1. Curvas de supervivencia libre de necesidad de revascularización de lesión diana en función de la longitud de lesión en la rama lateral. RL: rama lateral; RDL: revascularización de la lesión diana.

El análisis multivariante mediante regresión de Cox (inclusión en el modelo de factores con valor de p < 0,15 tras el análisis univariante) registró como único factor predictor independiente de RLD la ausencia de lesión larga en la rama lateral (p = 0,034; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,012-0,84), rozando la significación para los MACE (p = 0,062; IC95%, 0,46-1,08).

Son escasos los estudios que han analizado la influencia de diferentes factores en la evolución clínica de este tipo de lesiones. Dentro de los factores clásicamente establecidos como desfavorables cabe destacar la reestenosis en el interior del stent (RIS). El principal estudio realizado hasta la fecha en lesiones tipo RIS dentro de una bifurcación ha sido el de Harada et al.2, en 2017, en el cual el porcentaje de RLD llegó al 22%, muy superior a la media de RLD encontrada en otro tipo de lesiones, que se sitúa entre el 5 y el 12%. Respecto a la localización concreta de la RIS en la bifurcación del tronco de la coronaria izquierda, un estudio3 mostró como único predictor independiente de MACE la presencia de la lesión en una bifurcación verdadera (hazard ratio = 4,62; IC95%, [1,57-13,5; p <0,01), si bien no especificaba la longitud de la lesión de la rama lateral.

En el estudio de Bruch et al.4, en un registro de 130 lesiones tratadas con BFA el único predictor de MACE fue el grado de estenosis previo en la rama principal. En otro estudio muy reciente de un grupo japonés5, se analizaron los resultados de 1.751 lesiones coronarias de novo con perfil desfavorable (incluyendo bifurcaciones, con un 12% de la muestra) tratadas con BFA con una incidencia global de RLD del 9%. Los únicos predictores independientes de mayor riesgo fueron la hemodiálisis y el tabaquismo activo.

Uno de los factores que hemos encontrado asociado a peor pronóstico es la localización de la lesión en una bifurcación en el tronco-circunfleja. Aunque en el análisis multivariante no se mantuvo como factor pronóstico adverso, la baja tasa de realización de técnicas de imagen intracoronaria en nuestros pacientes (únicamente en el 11%) podría haber mejorado los resultados en este subgrupo. Estudios previos han demostrado el beneficio de dichas técnicas en el escenario específico del intervencionismo del tronco no protegido.

El único predictor independiente de mayor incidencia de eventos adversos encontrado en nuestro estudio ha sido la presencia de lesión > 10 mm en la rama lateral. Esta longitud ya fue apuntada como factor desfavorable en el estudio de Zimarino et al.6, que mostró una incidencia 2 veces mayor de MACE en el subgrupo de pacientes con lesiones de la rama lateral > 10 mm. En el registro de Bruch et al.4 dicho factor no apareció como predictor desfavorable, y la longitud media de la lesión en la rama lateral era de 11,8 ± 4,5 mm. Es de destacar la ausencia de RLD en las lesiones que afectaban a la bifurcación descendente anterior-diagonal, lo que confirma la alta efectividad del BFA en esta localización.

Como principal limitación del estudio hay que señalar la ausencia de grupo control y de revisión angiográfica sistemática, que podría haber descubierto algún caso de fracaso del dispositivo que hubiera sido clínicamente silente. A ello habría que sumar la relativamen- te alta inclusión de lesiones con rama lateral de pequeño tamaño, < 2,5 mm, que alcanzó el 34% de la muestra, y que podría ser un factor relevante en la posible infraestimación de fracaso de vascularización de la lesión diana, si bien un tercio de los pacientes que requirieron RLD presentaban tamaños de rama lateral < 2,5 mm.

El balón recubierto de paclitaxel es efectivo en el tratamiento de la rama lateral en caso de lesiones en bifurcación, con una baja tasa de eventos adversos en el seguimiento a largo plazo. Aunque varios factores aparecen asociados a un peor pronóstico, solo la longitud larga de la lesión en dicha rama se muestra como predictor independiente de necesidad de RLD.

Se requieren ensayos clínicos aleatorizados que aporten conclusiones definitivas con relación a la utilidad del BFA en el tratamiento de la rama lateral en las lesiones en bifurcación.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes y el estudio recibió la aprobación del comité ético. Se han tenido en cuenta los posibles sesgos de sexo-género.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. Valencia realzó los análisis estadísticos y redactó el manuscrito. Los demás autores participaron en la realización de los procedimientos y en la revisión del artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA