Diseño del estudio piloto ORBIT-SHOCK: aterectomía orbitacional frente a litotricia intracoronaria en nódulos coronarios calcificados

INTRODUCCIÓN

Los nódulos calcificados (NC) representan un desafío significativo durante la intervención coronaria percutánea (ICP), ya que su resistencia mecánica dificulta una preparación eficaz de la lesión y una correcta expansión del stent. Esto se traduce en resultados angiográficos subóptimos y en un mayor riesgo de eventos clínicos adversos1-7.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) intracoronaria es sumamente eficaz para la detección y caracterización del calcio coronario, con una sensibilidad y especificidad superiores a las de la angiografía. Existe evidencia sólida que demuestra que la ICP guiada por OCT mejora tanto los resultados procedimentales como clínicos, lo que respalda las recomendaciones de las guías de práctica clínica para su uso en lesiones coronarias complejas8-11.

En los últimos años, se han desarrollado diversos dispositivos y técnicas orientados a la modificación del calcio y a optimizar la preparación de la lesión. Entre ellos, la litotricia intravascular (LIV) se ha consolidado como una estrategia ampliamente utilizada en el tratamiento de los NC, gracias a su facilidad de uso, tasas bajas de complicaciones y resultados favorables en estudios recientes2,3,7,12.

Por otra parte, la aterectomía orbital (AO) ha demostrado ser una estrategia eficaz para el tratamiento de lesiones coronarias gravemente calcificadas y no dilatables. No obstante, la evidencia específica sobre su utilidad en NC es aún limitada y proviene, principalmente, de estudios observacionales pequeños y series de casos1,12-23.

A pesar de los importantes avances en las tecnologías de imagen intracoronaria y en las herramientas de modificación de la placa, la estrategia óptima para el tratamiento de los NC sigue sin estar claramente definida.

MÉTODOS

Población y diseño del estudio

El estudio piloto ORBIT-SHOCK es un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado e iniciado por investigadores, patrocinado por la Sociedad Española de Cardiología. Incluirá pacientes diagnosticados de enfermedad aterosclerótica y evidencia de NC identificados mediante OCT, con una estenosis angiográfica significativa susceptible de revascularización mediante ICP.

Un NC, identificado mediante OCT, se define como una masa de baja señal con bordes bien definidos que protruye hacia la luz de la arteria coronaria. Un NC eruptivo se define como una acumulación de pequeños fragmentos de calcio que protruyen y rompen la capa fibrosa que lo recubre, por lo general con una pequeña cantidad de trombo en su superficie. Un NC no eruptivo se define como una acumulación de pequeños fragmentos de calcio con una capa fibrosa lisa e intacta, sin trombo superficial1.

Los criterios de inclusión y exclusión se recogen en la tabla 1. La selección de los pacientes elegibles será realizada por los investigadores en cada centro participante. Una vez confirmada la presencia de un NC, verificado el cumplimiento de los criterios de inclusión y descartados los criterios de exclusión, los pacientes serán aleatorizados en una proporción 1:1 a 1 de las 2 estrategias de preparación de la lesión evaluadas: AO o LIV (figura 1). La aleatorización se estratificará según el tipo de NC (eruptivo o no eruptivo) con el objetivo de asegurar una distribución equilibrada entre los grupos de tratamiento. Esta se llevará a cabo inmediatamente después de la confirmación mediante OCT de la presencia de NC y antes de iniciar cualquier estrategia de modificación de la placa.

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión

Figura 1. Figura central. Diseño del estudio ORBIT-SHOCK y diagrama de flujo. Los pacientes elegibles serán seleccionados por los investigadores en cada centro participante. Tras confirmar la presencia de un NC y verificar el cumplimiento de los criterios de inclusión, así como la ausencia de criterios de exclusión, los pacientes serán aleatorizados en una proporción 1:1 a 1 de las 2 estrategias de preparación de la lesión en estudio: AO o LIV. La aleatorización se estratificará según el tipo de NC (eruptivo o no eruptivo) con el fin de garantizar una distribución equilibrada entre los grupos de tratamiento. AO: aterectomía orbital; ICP: intervención coronaria percutánea; LIV: litotricia intravascular; NC: nódulo calcificado; OCT: tomografía de coherencia óptica; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Objetivos

Todos los objetivos del estudio se recogen en la tabla 2 y se definen con mayor detalle en la tabla S1. El objetivo primario es el porcentaje de expansión del stent en el sitio del NC, evaluado mediante OCT y definido como la relación entre el área mínima del stent (AMS) en el sitio del NC y el área luminal de referencia en ese mismo punto:

Tabla 2. Objetivos del estudio

Expansión del stent en el sitio del NC (%) = (AMS en el sitio del NC / área luminal de referencia en el sitio del NC) × 100

El área de referencia del stent en el sitio del NC se determinará de forma manual por especialistas del CoreLab, utilizando imágenes obtenidas antes y después del implante del stent. De manera complementaria, la expansión del stent también se analizará con el software automatizado Aptivue (Abbott, Estados Unidos). Los detalles metodológicos específicos sobre la selección de los segmentos de referencia y los algoritmos empleados para el cálculo de la expansión del stent se describen en la sección de métodos del material adicional.

Los objetivos secundarios son el éxito de la intervención y de la estrategia terapéutica, así como parámetros derivados de OCT relacionados con la modificación del calcio, como la fractura y la reducción del tamaño (debulking) del nódulo. También se evaluarán parámetros adicionales de la OCT relacionados con la optimización final del stent, incluida el área mínima del stent, la elipticidad, la mala aposición significativa y la protrusión residual del nódulo. Por último, se analizarán los resultados clínicos, incluido el fracaso de la lesión diana, la necesidad de revascularización de la lesión diana y los eventos cardiovasculares mayores (MACE) a los 12 meses de seguimiento.

Dispositivos y procedimientos del estudio

Las recomendaciones para el uso de AO e LIV se han establecido de conformidad con el documento de consenso de expertos SCASI24. En el estudio se emplearán exclusivamente dispositivos con marcado CE, aprobados a nivel local y disponibles comercialmente.

La secuencia de los procedimientos del estudio se muestra en la figura 2.

Figura 2. Procedimientos del estudio. Los números en rojo indican las adquisiciones de OCT. 1. La presencia de un NC debe confirmarse mediante tomografía de coherencia óptica antes de incluir a un paciente con hallazgos angiográficos sugestivos. La adquisición de imágenes de OCT antes de cualquier intervención sobre la lesión diana es obligatoria. Se permite la predilatación con un balón de 1,5–2,0 mm si el catéter de OCT no puede cruzar la lesión. 2. Preparación de la lesión mediante AO o LIV según la aleatorización. 3. La adquisición de imágenes de OCT tras el uso de AO o LIV es obligatoria, siempre que sea técnicamente viable y la situación clínica del paciente lo permita. 4. Antes del implante del stent, es obligatoria la dilatación con balón no compliante 1:1. 5. Implante del stent (se recomienda el uso de un stent farmacoactivo de nueva generación con marcado CE). La optimización del stent mediante posdilatación con un balón no compliante basada en imágenes de OCT es obligatoria. 6. Deben obtenerse imágenes finales de OCT tras el implante y optimización del stent para documentar el resultado final del procedimiento. AO: aterectomía orbital; LIV: litotricia intravascular; NC: nódulo calcificado; OCT: tomografía de coherencia óptica; SFA: stents farmacoactivos.

Tomografía de coherencia óptica

La presencia de un NC debe confirmarse mediante OCT antes de la inclusión de pacientes con sospecha angiográfica de esta entidad.

La adquisición de OCT debe realizarse antes de cualquier intervención sobre la lesión diana. Se permite una predilatación limitada con balón de 1,5–2,0 mm en aquellos casos en los que el catéter de OCT no pueda cruzar la lesión. Esta predilatación tiene como único objetivo facilitar el paso del catéter, minimizando la modificación estructural del nódulo y preservando la exactitud de la evaluación morfológica basal. La realización de OCT inmediatamente después de AO/LIV y tras el implante del stent (resultado final) es obligatoria, siempre que sea técnicamente viable y la situación clínica del paciente lo permita. Aunque no es obligatoria, se recomienda una adquisición adicional de OCT tras la predilatación con balón en una proporción 1:1 e inmediatamente antes del implante del stent, con el fin de confirmar una preparación adecuada de la placa y obtener mediciones precisas del diámetro de referencia del vaso y de la longitud óptima del stent. La optimización del stent mediante posdilatación con balón no compliante guiada por OCT es obligatoria. En estos casos, debe realizarse una nueva adquisición de OCT para documentar el resultado final de la intervención.

Aterectomía orbital

Se recomienda realizar un movimiento suave de avance y retroceso con una velocidad de progresión lenta (aproximadamente 1,0 mm/s) para optimizar la eficiencia de la ablación. En vasos con un diámetro de referencia ≥ 3,0 mm, es altamente recomendable el uso de velocidad rotacional alta (120.000 rpm). En vasos < 3,0 mm, debe iniciarse la intervención con una velocidad rotacional baja (80.000 rpm). Los operadores deben procurar realizar el mayor número posible de pasadas (habitualmente > 5) para maximizar la ganancia luminal y asegurarse que cada pasada no supere los 30 segundos para no provocar daños términos. El tiempo total de tratamiento con una única corona no debe exceder los 5 minutos. Antes del implante del stent, es obligatoria la dilatación con balón no compliante en una proporción 1:1.

Litotricia intravascular

El balón de LIV se debe dimensionar en una proporción 1:1 con el diámetro del vaso de referencia, con el objetivo de optimizar la transmisión de energía. En cuanto a la administración de pulsos, se recomienda utilizar el número máximo permitido por el catéter para garantizar una adecuada modificación del NC. Es fundamental respetar intervalos de reposo entre los ciclos de tratamiento para reducir el riesgo de compromiso hemodinámico. Antes del implante del stent, es obligatoria la dilatación con balón no compliante en una proporción 1:1.

Implante del stent

Para asegurar una mayor uniformidad en el tratamiento, se recomienda el empleo de un stent liberador de everolimus de última generación con marcado CE. En caso de no ser posible, se admite el uso de otro stent de nueva generación que disponga de marcado CE.

El cambio entre técnicas y el abordaje de situaciones especiales se describen en detalle en la sección de intervenciones del material adicional.

Recogida de datos

Se llevará a cabo una evaluación clínica y la recogida de datos en 3 momentos predefinidos: en el momento de la inclusión de los pacientes, al alta hospitalaria y 12 meses después de la ICP (tabla 3). Toda la información quedará registrada en un cuaderno electrónico de recogida de datos (eCRF).

Tabla 3. Visitas del estudio y recogida de datos

Las imágenes de OCT serán analizadas por un laboratorio central, que permanecerá ciego a la técnica de modificación de la lesión utilizada. Este laboratorio será responsable de proporcionar interpretaciones rigurosas y estandarizadas, así como de garantizar mediciones objetivas e independientes de la estrategia terapéutica aplicada.

Consideraciones estadísticas

Tamaño muestral

El número limitado de estudios centrados específicamente en los NC sumado a la heterogeneidad en los criterios de selección de pacientes y en los métodos empleados para calcular la expansión del stent, dificulta la estimación del tamaño muestral necesario para garantizar un potencial estadístico adecuado. Para abordar esta limitación, se ha diseñado un estudio piloto que incluirá 50 pacientes (25 por grupo), con el objetivo de evaluar y comparar los resultados de la AO y la LIV en este contexto clínico.

La determinación de este tamaño muestral responde principalmente a criterios de viabilidad y pragmatismo, orientados a garantizar la finalización del estudio piloto. A pesar de este enfoque pragmático, esta muestra de 50 pacientes proporciona un potencial estadístico estimado del 80% para detectar una diferencia clínicamente relevante del 12% en la expansión del stent bajo un marco exploratorio de superioridad, asumiendo una desviación estándar esperada de ± 15%.

Estadística descriptiva y metodología de contraste de hipótesis

La normalidad de las variables continuas se evaluará mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las comparaciones entre grupos de aquellas variables cuantitativas con distribución normal se realizarán utilizando la prueba t de Student. En el caso de variables ordinales o continuas que no sigan una distribución normal, se empleará la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se compararán mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Los valores de p < 0,05 se considerarán estadísticamente significativos.

Análisis del conjunto de datos

El análisis por intención de tratar (AIT) incluirá a todos aquellos pacientes aleatorizados, con independencia del tratamiento finalmente recibido.

Por su parte, el análisis por protocolo (APP) incluirá exclusivamente a todos aquellos pacientes que hayan recibido el tratamiento asignado en la aleatorización y cumplan todos los criterios de inclusión. Se excluirán de este análisis a todos aquellos pacientes con desviaciones mayores del protocolo, incluidos los que hayan requerido un cambio de estrategia terapéutica.

El conjunto de análisis según tratamiento recibido incluirá a todos aquellos pacientes evaluados de acuerdo con el tratamiento que realmente recibieron, con independencia de la asignación inicial.

Análisis del objetivo primario

El objetivo primario (la expansión del stent en el sitio del NC) se analizará siguiendo un enfoque de AIT. Los resultados se expresarán como media y DE o como mediana y RIC en caso de distribución no normal de los datos. Además del AIT, el objetivo primario también se evaluará el APP y según el tratamiento recibido.

Análisis de los objetivos secundarios

Los objetivos secundarios relacionados con el procedimiento se analizarán inicialmente en el conjunto AIT, seguidos de análisis en los conjuntos APP y según el tratamiento recibido. La incidencia de los resultados clínicos (revascularización de la lesión diana, fracaso de la lesión diana y eventos cardiovasculares mayores) se comparará entre ambos grupos mediante modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Las curvas de supervivencia libre de episodios se calcularán utilizando el método de Kaplan-Meier. Las diferencias entre grupos se expresarán mediante hazard ratios ajustados con intervalos de confianza de 95%, junto con los valores de p derivados del modelo de regresión de Cox.

Análisis jerárquico mediante el método win ratio

Dado que el estudio incluye muchos objetivos secundarios con posible impacto clínico, se realizará un análisis exploratorio mediante un abordaje jerárquico de win ratio para comparar ambas estrategias.

El primer nivel de la jerarquía será la expansión del stent en el NC. Se considerará una «victoria» cuando un grupo presente una expansión de, como mínimo, 10 puntos porcentuales superior a la observada en el paciente comparador. Para este análisis, el porcentaje de expansión se truncará a un máximo del 100% previo a la comparación. En caso de empate, el procedimiento continuará con el siguiente objetivo jerárquico predefinido y se evaluarán de forma secuencial los siguientes objetivos: éxito del procedimiento/estrategia, incidencia de eventos cardiovasculares mayores, mala aposición del stent en el NC, elipticidad del stent, protrusión del NC en la luz del stent y área luminal mínima del stent.

El win ratio global se calculará como la razón entre el número total de «victorias» de cada grupo de tratamiento. La significación estadística se determinará mediante el método de Finkelstein–Schoenfeld, considerando significativo un valor de p < 0,05.

Análisis de predictores de episodios adversos

Los predictores de resultados subóptimos de la angioplastia se analizarán mediante modelos de regresión logística y los predictores de episodios clínicos adversos durante el seguimiento mediante modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox.

Análisis ajustados

Se emplearán modelos de regresión multivariable ajustados por el tipo de NC (eruptivo frente a no eruptivo), así como por cualquier diferencia basal o procedimental observada entre los grupos.

Análisis por subgrupos predefinidos

Los análisis por subgrupos predefinidos incluirán el tipo de NC (eruptivo frente a no eruptivo), el sexo, el tamaño del vaso (≥ 3,0 frente a < 3,0 mm) y la longitud del calcio (≥ 15 frente a < 15 mm).

Análisis intermedio

Una vez completada la inclusión de todos los pacientes, se realizará un análisis intermedio. Este análisis se centrará en el objetivo primario (expansión del stent en el sitio del NC, evaluada mediante OCT), así como en los objetivos secundarios relacionados con el pro- cedimiento. El análisis estadístico se realizará utilizando STATA 18 (StataCorp, LLC, Estados Unidos).

Consideraciones éticas

El ensayo ORBIT-SHOCK se desarrolla de conformidad con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki, así como con los principios de Buena Práctica Clínica. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Clínica central del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid, Spain), así como por los comités de ética de todos los demás centros participantes. Todos los pacientes darán su consentimiento informado por escrito antes de su inclusión y aleatorización. Asimismo, el estudio ha sido diseñado y se informa de acuerdo con las guías SAGER. Se han adoptado medidas específicas para fomentar una inclusión equitativa de los participantes y minimizar sesgos relacionados con el sexo y el género. En este sentido, se recopilarán y analizarán datos desagregados por sexo con el fin de explorar posibles diferencias en los resultados procedimentales y clínicos entre varones y mujeres. El estudio piloto ORBIT-SHOCK está registrado en ClinicalTrials.gov con el identificador NCT06736665.

DISCUSIÓN

La calcificación coronaria en forma de NC se asocia de manera consistente con peores resultados clínicos, debido principalmente a la dificultad para conseguir una fractura eficaz de la placa calcio y una expansión del vaso antes del implante del stent.

La LIV se ha establecido como una estrategia de uso común para el tratamiento de los NC. No obstante, aunque en muchos pacientes se alcanza una expansión del stent > 100%, las fracturas del NC se observan únicamente en una minoría de los casos y la deformación de este ocurre en menos de la mitad. Como resultado, la expansión del stent suele ser asimétrica y la protrusión residual del nódulo hacia la luz del stent persiste en la mayoría de los pacientes. Estos hallazgos podrían incrementar potencialmente el riesgo de episodios adversos futuros durante el seguimiento.

El mecanismo de acción de la AO puede ofrecer ventajas específicas en el tratamiento de los NC. Por un lado, el movimiento rotacional de la corona permite el debulking del nódulo; por otro, el movimiento orbital facilita una modificación circunferencial de la pared vascular sin depender de la posición de la guía dentro del vaso.

A pesar de las ventajas teóricas de su mecanismo de acción en el tratamiento de los NC, un estudio observacional reciente que comparó específicamente la AO y la LIV en este tipo de lesiones no demostró resultados superiores para la AO23. Dicho estudio informó de una eficacia comparable entre ambas técnicas en términos de expansión del stent (del 90,0% para la AO frente al 92,5% para la LIV) y área luminal mínima (5,6 frente a 5,5 mm²) y tasas similares de fracaso de la lesión diana a los 2 años (del 12,0% para la AO frente al 9,8% para la LIV). Aunque los autores aplicaron un ajuste por puntuación de propensión, el tamaño muestral siguió siendo limitado. Además, debido al carácter retrospectivo del estudio, es probable la existencia de factores de confusión no medidos y diferencias relevantes en la complejidad basal de las lesiones. En la práctica clínica real, los dispositivos de aterectomía se suelen emplear preferentemente en lesiones no cruzables o con calcificación más extensa, lo que introduce de forma inherente un sesgo de selección.

Por otro lado, en ese estudio, el número mediano de pasadas de AO fue de solo 4 (RIC = 3-5) para una longitud media de calcio de 25 mm, sin que se especificaran las velocidades rotacionales utilizadas. Este número relativamente bajo de pasadas podría resultar insuficiente para lograr una adecuada preparación de la lesión y un debulking eficaz del NC, que con frecuencia requiere un mayor número de pasadas y velocidades rotacionales elevadas24. Solo un diseño aleatorizado permite garantizar una cohorte homogénea y equilibrada y facilita una comparación no sesgada entre ambas estrategias. En este contexto, el estudio piloto ORBIT-SHOCK será el primer ensayo aleatorizado diseñado para comparar directamente la AO y la LIV en el tratamiento de los NC, con todos los procedimientos realizados bajo un protocolo estricto guiado por OCT y con optimización obligatoria del stent.

Determinación del tamaño muestral y justificación de un estudio piloto aleatorizado

Diversos estudios han evaluado la expansión del stent tras angioplastia mediante técnicas de imagen intracoronaria. En el estudio ILUMIEN II, la expansión mínima del stent en el grupo guiado por OCT (calculada a partir de la media de las áreas luminales de referencia proximal y distal) fue del 72,8% (RIC = 63,3-81,3)25, lo que corresponde a una desviación estándar (DE) estimada del 13,3%, asumiendo una distribución normal. En el ensayo ILUMIEN IV, la expansión mínima del stent en el grupo guiado por OCT fue de 80,8 ± 16,8%9.

Registros retrospectivos previos que evaluaron LIV u AO han mostrado una amplia variabilidad en las DE en la expansión del stent, con valores que oscilan entre 16,5 y > 27%1,3,4,17,20. Asimismo, un estudio observacional reciente centrado en NC reportó una DE para la expansión del stent del 13,0% (en nódulos eruptivos tratados con LIV) al 25,9% (en nódulos no eruptivos tratados con AO)12. Esta notable variabilidad puede explicarse, en gran medida, por la heterogeneidad de las lesiones tratadas, el reducido tamaño muestral, las diferencias en la definición del área luminal de referencia y la ausencia de protocolos de imagen estandarizados. En cambio, el ensayo piloto ORBIT-SHOCK incorpora un protocolo estricto de ICP guiada por OCT con optimización obligatoria del stent. Bajo estas condiciones controladas, se espera una reducción significativa de la variabilidad dependiente del operador. Por ello, se consideró que una DE estimada de ± 15%, coherente con ensayos monitorizados como el ILUMIEN IV, representaba la hipótesis más apropiada.

En relación con el tamaño del efecto clínicamente relevante, varios ensayos fundamentales, como el ULTIMATE26, el ILUMIEN III27 y el OPINION28, han establecido un umbral de expansión del stent > 90% como estándar para un implante óptimo del stent asociado a una incidencia mucho más baja del fracaso de la lesión diana durante el seguimiento. Asimismo, el ensayo DOCTORS demostró que una expansión del stent < 79,4% se asocia a una reserva fraccional de flujo < 0,90, lo que sugiere un resultado hemodinámico subóptimo. En este contexto, y considerando que alcanzar una expansión > 90% podría no ser viable en muchas lesiones complejas, el documento de consenso de expertos de la EAPCI propone un objetivo pragmático de expansión > 80% en la práctica clínica habitual29. En este sentido, una diferencia del 12% en la expansión del stent podría tener un impacto clínico relevante, al poder desplazar los resultados desde un rango óptimo hacia otro asociado a peores resultados funcionales.

Dada la evidencia limitada y heterogénea disponible en la actualidad, este estudio piloto se ha dimensionado con un enfoque pragmático para evaluar la viabilidad, manteniendo al mismo tiempo una potencia exploratoria suficiente para detectar una diferencia clínicamente significativa del 12% en la expansión del stent. Los resultados obtenidos servirán como base metodológica y proporcionarán estimaciones de varianza clave para el diseño de futuros ensayos confirmatorios de mayor tamaño.

Limitaciones del estudio

El enfoque en pacientes con NC, que representan aproximadamente entre el 20 y el 40% de las lesiones gravemente calcificadas, sumado a la posible exclusión de pacientes con deterioro de la función renal debido a los requisitos de contraste de la OCT, podría limitar la población elegible del estudio. En este sentido, estos criterios de inclusión estrictos podrían traducirse en un ritmo de inclusión en el estudio más lento de lo inicialmente previsto. No obstante, la participación de 6 centros, con una tasa estimada de inclusión de 1 paciente por centro y mes, debería permitir completar el periodo de inclusión del estudio dentro del plazo previsto.

El comportamiento diferencial de los NC eruptivos y no eruptivos, tanto en términos de expansión del stent como en la incidencia de episodios adversos durante el seguimiento, podría introducir sesgo si su distribución no está equilibrada entre los grupos de tratamiento. Para mitigar este riesgo, se ha implementado un proceso de aleatorización estratificada, garantizando una distribución homogénea de ambos tipos de NC entre los grupos de tratamiento.

Los NC no suelen presentarse de forma aislada y con frecuencia se asocian a una extensa calcificación coronaria subyacente. Para abordar esta situación, el protocolo del estudio recomienda específicamente aplicar la técnica aleatorizada a todas las lesiones calcificadas concomitantes dentro del segmento diana. Esto puede implicar la realización de múltiples pasadas de AO o el uso de > 1 balón de LIV, según sea necesario, con el objetivo explícito de lograr una preparación óptima de la lesión a lo largo de todo el segmento tratado y no únicamente en el sitio del nódulo. Aunque el objetivo primario se centra en la expansión del stent en el sitio del NC, los resultados clínicos secundarios más amplios podrían verse influidos por la carga calcificada global del segmento tratado. No obstante, se espera que el diseño aleatorizado del estudio permita distribuir de manera equilibrada esta complejidad anatómica entre ambos grupos de tratamiento.

Por último, al tratarse de un ensayo clínico piloto cuyo tamaño muestral viene determinado principalmente por criterios de viabilidad, el estudio no dispone del potencial estadístico necesario para la detección de diferencias pequeñas entre AO e LIV. No obstante, el enfoque exploratorio de superioridad está diseñado para detectar un tamaño de efecto clínicamente relevante, como una variación del 12% en la expansión del stent. El objetivo principal de este estudio piloto es sentar las bases metodológicas y generar datos preliminares que permitan el diseño de futuros ensayos confirmatorios con el potencial estadístico adecuado.

CONCLUSIONES

El estudio piloto ORBIT-SHOCK será el primer ensayo aleatorizado que permitirá una comparación directa de los resultados de la AO y la LIV en el tratamiento de los NC calcificados, un escenario clínico frecuente y complejo que requiere evidencia sólida procedente de ensayos clínicos aleatorizados.

FINANCIACIÓN

El presente estudio ha sido financiado mediante una beca institucional de investigación no condicionada de Abbott (Estados Unidos).

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El ensayo ORBIT-SHOCK se desarrolla de conformidad con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki, así como con los principios de Buena Práctica Clínica. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Clínica central del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid, España), así como por los comités de ética de todos los demás centros participantes. Todos los pacientes darán su consentimiento informado por escrito antes de su inclusión y aleatorización. Asimismo, el estudio ha sido diseñado y se informa de acuerdo con las guías SAGER. Se han adoptado medidas específicas para fomentar una inclusión equitativa de los participantes y minimizar sesgos relacionados con el sexo y el género. En este sentido, se recopilarán y analizarán datos desagregados por sexo con el fin de explorar posibles diferencias en los resultados procedimentales y clínicos entre varones y mujeres.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se utilizó inteligencia artificial en la preparación de este manuscrito.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

L.M. Domínguez-Rodríguez: conceptualización, borrador original, revisión y edición. J. Bayón Lorenzo, I. Amat Santos, J. Martín Moreiras, J. Valencia Martín, M. Pan, L. Salido Tahoces, A. Pardo Sanz, J.L. Mestre-Barceló, A. Larrea-Iñarra, J.M. Ruiz-Nodar, A. Diego Nieto, C. González-Juanatey: redacción, revisión y edición. J.L. Zamorano y Á. Sánchez-Recalde: conceptualización, redacción, revisión y edición. Todos los autores han revisado y aprobado la versión final de este manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA