Sr. Editor:
La enfermedad coronaria derivada de una situación inflamatoria mantenida y de la acción de los promotores de la calcificación constituye la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad renal crónica1,2. Al analizarlos por tomografía de coherencia óptica se ha observado que los ateromas de estos pacientes presentan características de vulnerabilidad3. La prevalencia de insuficiencia renal (IR) en pacientes con síndrome coronario agudo alcanza el 30%, y es un predictor independiente de eventos adversos tanto isquémicos como hemorrágicos1. Sin embargo, la evidencia sobre el impacto pronóstico de la IR en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST que reciben angioplastia primaria es escasa4-8.
Nuestro objetivo fue evaluar el pronóstico intrahospitalario y a largo plazo (seguimiento a 5 años) de una cohorte retrospectiva unicéntrica de pacientes sometidos a angioplastia primaria entre los años 2007 y 2014. Se evaluó la incidencia de un objetivo combinado de muerte, ictus o infarto agudo de miocardio no mortal, así como hemorragia mayor (Bleeding Academic Research Consortium [BARC] 3 o 5) en función de la presencia de IR, definida como una tasa de filtrado glomerular estimada ≤ 60ml/min/1,73 m2 según la ecuación Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) y tomando como referencia el valor de creatinina sérica inmediatamente anterior al ingreso actual.
Se aplicó la prueba t de Student para la comparación de medias y la prueba χ2 para proporciones, y las variables predictoras del objetivo combinado con valor de p < 0,05 en el análisis univariante (edad, sexo, hipertensión arterial, tabaquismo y cardiopatía isquémica previa) se introdujeron en un análisis multivariante por regresión logística con método de razón de verosimilitud. Los pacientes ofrecieron su consentimiento verbal para el uso de los datos derivados de la hospitalización y seguimiento con fines docentes y científicos.
De 1.622 angioplastias primarias se incluyeron 826 (el 51% no disponían de creatinina previa). El 21,8% presentaban IR y pudo completarse el seguimiento de 567 pacientes (222 perdidos). Las características basales se presentan en la tabla 1, en la que puede verse que los pacientes con IR tenían un perfil de mayor riesgo y comorbilidad. Destaca que la trombosis de stent como causa de infarto agudo de miocardio fue más frecuente en este grupo (5 frente a 1,1%; p = 0,01).
Características basales | |||||
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Total (n = 826) | TFGe ≤ 60 ml/min (n = 180) | TFGe > 60 ml/min (n = 646) | p | ||
Edad | 71,3 ± 8,3 | 78,2 ± 9,5 | 62,0 ± 12,5 | < 0,01 | |
Sexo femenino | 21% | 32,2% | 17,8% | < 0,01 | |
Hipertensión arterial | 60% | 80% | 54,6% | < 0,01 | |
Diabetes mellitus | 28,6% | 31,7% | 27,7% | 0,29 | |
Dislipemia | 43,5% | 44,4% | 43,2% | 0,76 | |
Tabaquismo activo | 39,8% | 11,7% | 47,7% | < 0,01 | |
Fibrilación auricular | 9% | 18,2% | 6,8% | 0,002 | |
CI previa | 11,6% | 17,8% | 9,9% | 0,004 | |
Arteriopatía periférica | 8,5% | 14,4% | 6,8% | 0,001 | |
Revascularización previa | 13,6% | 23,8% | 10,8% | 0,007 | |
Pronóstico IR frente a no IR | |||||
Total | TFGe ≤ 60 ml/min/1,73 m2 | TFGe > 60 ml/min/1,73 m2 | p | ||
Objetivo combinadoa | Ingreso | 6% | 13,9% | 3,9% | < 0,005 |
1 año | 14,5% | 23% | 11,9% | 0,005 | |
3 años | 23% | 33,3% | 20,5% | 0,007 | |
5 años | 32,1% | 47,8% | 28,9% | 0,001 | |
Mortalidad total (CV) | Ingreso | 4,5% (3,9%) | 10,2% (8,33%) | 3% (2,63%) | < 0,0001 (0,05) |
1 año | 6% (1,4%) | 11,7% (3,5%) | 4,4% (0,8%) | 0,007 (0,05) | |
3 años | 9% (2,1%) | 17,4% (6,6%) | 7,3% (1,2%) | 0,004 (0,004) | |
5 años | 23% (5%) | 41,8% (15,8%) | 19,1% (2,6%) | 0,001 (0,01) | |
Hemorragias BARC 3 o 5 | Ingreso | 3,8% | 8,9% | 2,5% | < 0,001 |
Análisis multivarianteb | |||||
Variable | Ingreso | 1 año | 3 años | 5 años | |
Hipertensión arterial | 1,9 (1,1-3,5; p = 0,02) | 1,7 (0,9-3,1; p = 0,06) | 1,8 (1,1-3; p = 0,02) | 1,9 (1,2-3; p = 0,09) | |
CI previa | 3,9 (2,02-7,5; p < 0,001) | 3,5 (1,7-7,1; p < 0,001) | 2,7 (1,4-5,4; p = 0,03) | 1,7 (0,7-3,7; p = 0,18) | |
IR | 5,9 (2,7-12,6; p < 0,001) | 1,95 (1,1-3,6; p = 0,03) | 2,04 (1,2-3,5; p = 0,01) | 2,2 (1,3-3,7; p = 0,03) | |
BARC: Bleeding Academic Research Consortium; CI: cardiopatía isquémica; CV: cardiovascular; IR: insuficiencia renal; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada. a Muerte, ictus o infarto agudo de miocardio no mortal. b Análisis multivariante (odds ratio con intervalo de confianza del 95% y valor de p de Cox). |
Durante el ingreso y el seguimiento a largo plazo los pacientes con IR presentaron con mayor frecuencia el objetivo combinado, y una mayor mortalidad, fundamentalmente de causa cardiovascular. Además, la IR se relacionó con la aparición de hemorragia mayor. Igualmente, en el análisis multivariante la IR fue un fuerte predictor independiente de eventos mantenido en todos los periodos analizados, y en especial en el intrahospitalario. Los antecedentes de hipertensión arterial y de cardiopatía isquémica fueron también predictores independientes del objetivo combinado (tabla 1 y figura 1).
En las últimas guías europeas de práctica clínica sobre enfermedad coronaria tanto en fase crónica como en fase aguda se ha destacado a los pacientes con IR, equiparándolos a los pacientes diabéticos en cuanto a su alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, faltan recomendaciones sólidas, ya que clásicamente han sido excluidos de la mayoría de los ensayos clínicos en este campo. En el escenario de la angioplastia primaria, la IR alcanza a 1 de cada 5 pacientes4-8, con un aumento de hasta 9 veces la mortalidad hospitalaria y 5 veces la mortalidad a 3 años4. Se han postulado diversas causas: mayor comorbilidad, alteraciones metabólicas, inflamación crónica, estrés oxidativo y disfunción endotelial que contribuyen a una mayor extensión, progresión y complejidad de la enfermedad coronaria, pero también la infrautilización de fármacos que han demostrado aumentar la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio1,2. Por otro lado, la enfermedad renal crónica constituye uno de los más potentes predictores de hemorragia y es un factor de riesgo conocido de trombosis de stent (hallazgos también constatados por nosotros). Esto añade más complejidad al manejo antitrombótico de los pacientes con IR, y es necesaria mayor investigación en este campo2.
De forma práctica, nuestras observaciones ponen de manifiesto que la identificación de los pacientes con una tasa de filtrado glomerular estimada < 60 ml/min según la última creatinina sérica conocida es una aproximación sencilla y eficaz al riesgo de una peor evolución durante el ingreso, que se extiende incluso a 5 años. Esta estrategia permitiría adoptar precauciones estrictas, como la nefroprotección, el control intensivo de otros factores de riesgo cardiovascular, el seguimiento estrecho y el tratamiento individualizado.
Como limitación, cabe destacar que se excluyeron el 51% de los pacientes por no disponer de sus valores previos de creatinina, lo cual pudo suponer un sesgo de selección.
Esperamos que futuros estudios puedan aportar algo más de luz sobre el mejor tratamiento de un subgrupo de pacientes todavía con muchas sombras en la evidencia.
FINANCIACIÓN
No se recibió financiación para este trabajo.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
El texto ha sido elaborado y revisado con la participación de todos los autores firmantes.
CONFLICTO DE INTERESES
No se declara ninguno.
BIBLIOGRAFÍA
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8. Vavalle JP, van Diepen S, Clare RM, et al. Renal failure in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention:Predictors, clinical and angiographic features, and outcomes. Am Heart J. 2016;173:57-66.
Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitari de Bellvitge, Feixa Llarga s/n, 08907 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
Correos electrónicos: bsanchezmarisa@gmail.com; mbarrionuevo@bellvitgehospital.cat (M.I. Barrionuevo Sánchez).