Patrón de cicatrización neointimal de un stent farmacoactivo en el hematoma coronario. Resolución

RESOLUCIÓN DEL CASO

A las 6 semanas se realizó una coronariografía para evaluar la posible malaposición de los stents al reabsorberse el hematoma. Angiográficamente se observó permeabilidad de los stents, con flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction 3 en la descendente posterior-posterolateral. La tomografía de coherencia óptica (OCT) reveló una malaposición de los stents con respecto a la pared del vaso, pero con proliferación tisular desde la pared hacia los struts (figura 1), lo que refleja que el recubrimiento de los struts fue más precoz que la reabsorción del hematoma.

Figura 1. Angiografía y tomografía de coherencia óptica a las 6 semanas.

El patrón de proliferación tisular con morfología de almenas en el stent más proximal y de puentes de tejido desde la pared vascular al strut en los stents más distales puede reflejar una malaposición tardía de los stents, al ir reabsorbiéndose el hematoma de la pared del vaso. Inicialmente los struts estaban apuestos al endotelio, y según se fue reabsorbiendo el hematoma la luz fue recuperando su calibre, prolongándose el recubrimiento desde el stent hasta la pared arterial.

Considerando los amplios segmentos de doble luz (la del stent recubierto y la de la pared arterial) con distancias del stent a la pared de hasta 650 µ, se decidió posdilatar los stents y se logró el resultado óptimo observado en la angiografía y en la OCT (figura 2).

Figura 2. Angiografía y tomografía de coherencia óptica tras la posdilatación a las 6 semanas.

El hematoma intramural es una acumulación de sangre en la capa media, que desplaza la membrana elástica interna hacia la luz del vaso y la capa elástica externa hacia fuera, con o sin punto entrada o salida identificable1.

La ecocardiografía intravascular identifica la presencia de hematomas intramurales hasta en el 3,2% de los casos tras la implantación de stents farmacoactivos2.

Aunque el tratamiento del hematoma es controvertido, entre sus abordajes está la implantación de stents, con el inconveniente de la progresión del hematoma distalmente, o dilatar con balones de corte para fenestrar el endotelio, disminuir la presión intramural y, por tanto, la compresión de la luz del vaso. En este caso se implantaron stents y se comprobó por OCT a las 6 semanas para identificar la malaposición de los struts una vez resuelto el hematoma, y en caso de malaposición proceder a posdilatar los stents.

En la OCT, aunque los struts estaban recubiertos, el recubrimiento prolapsaba desde la pared del vaso (ya resuelto el hematoma), creándose una doble luz (una intra stent y otra entre el stent y la pared del vaso), por lo que se posdilataron los stents para disminuir el riesgo de trombosis tardía.

En caso de hematoma tras la implantación de stents farmacoactivos, si se implantan nuevos stents podría estar indicada una angiografía de control a las 4-8 semanas para identificar una posible malaposición de los struts y, si la hubiera, posdilatar los stents.

Bibliografía