Sr. Editor:
El acceso radial percutáneo es la práctica habitual para la realización de una coronariografía. Las ventajas de dicho acceso conllevan ciertas limitaciones inherentes, como el espasmo radial, la disfunción endotelial asociada a la inserción del introductor, las lesiones no oclusivas de la arteria radial y la oclusión de la arteria posprocedimiento1. El preacondicionamiento isquémico (PAI) es un fenómeno experimental que ha demostrado efectos protectores aplicando ciclos de isquemia-reperfusión sobre diferentes órganos diana, e incluso a distancia2. Sugerimos que el PAI podría ser relevante en la prevención del espasmo radial, así como en la prevención de las lesiones no oclusivas de la arteria radial y de la oclusión arterial poscateterismo.
Presentamos un estudio piloto de bajo nivel de intervención en pacientes programados para coronariografía diagnóstica o terapéutica. Tras la canalización de la arteria radial se procedió a realizar:
- Tomografía de coherencia óptica (OCT) de la arteria radial tras la administración del cóctel antiespasmolítico.
- Protocolo PAI o intervención simulada (sham), por aleatorización.
- OCT de la arteria radial, tras el protocolo.
- OCT tras finalizar el procedimiento.
El protocolo PAI consiste en hinchar el manguito de presión a 200 mmHg por 5 minutos 3 veces, con 5 minutos de descanso entre cada ciclo de isquemia. El protocolo sham es igual, pero hinchando el manguito hasta 10 mmHg.
El análisis de la OCT (LightLab Imaging Inc, Abbott Vascular, EE.UU) fue realizado por 2 observadores independientes e incluyó análisis cualitativo (se analizó tras cada secuencia la presencia de lesiones no oclusivas de la arteria radial [disecciones intimales y de íntima-media, trombo blanco o rojo, y placas arterioscleróticas]) y análisis cuantitativo (análisis volumétrico que incluyó la medición del contorno luminal fotograma a fotograma). Se generó un volumen total arterial para cada una de las 3 secuencias, con el mismo número de fotogramas, coincidentes con las mismas secciones anatómicas. Se calculó la diferencia de volumen tras el protocolo respecto al basal y se determinaron en cada secuencia el diámetro mínimo, el área luminal mínima y el porcentaje de la estenosis máxima. En el espasmo radial por OCT se analizó, fotograma a fotograma, la variación porcentual del área, teniendo como áreas de referencia la proximal y la distal (basal, tras la intervención y final). Se definió espasmo radial como el descenso brusco del área del vaso (> 50%) en comparación con las áreas de referencia asociadas al mayor grosor de la media (> 20% del valor basal). El análisis de la arteriosclerosis se realizó en la secuencia basal de OCT e incluyó 11 mediciones, cada 5 mm. Se midieron el área íntima, el área media y el máximo espesor intima-media correspondiente, y se calcularon el índice de grosor intimal, la relación íntimamedia y la estenosis luminal3.
Tras su aprobación por el comité ético, se incluyeron 30 pacientes aleatorizados 1:1 a PAI o sham. Las características basales y los resultados de la intervención se resumen en la tabla 1. El análisis encontró un aumento significativo de los valores medios del volumen arterial tras la intervención en comparación con la secuencia basal, pero sin diferencias entre los grupos PAI y sham (volumen arterial total p = 0,176; volumen arterial total corregido por superficie corporal p = 0,199) (figura 1). La presencia de espasmo tras la intervención o al final del procedimiento fue mayor en el grupo de sham que en el de PAI (40 [6] frente a 6,7% [1]; p = 0,08), sin ser significativo. Ninguno de los pacientes presentó espasmo clínico. No se observaron diferencias en la aparición de lesiones no oclusivas de la arteria radial (PAI 20% [3], sham 20% [3]). A los 30 días, no se observaron oclusiones de la arteria.
Tabla 1. Características basales y resultados de la intervención
| n | Media | DE | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | PAI | 15 | 62,40 | 15,57 | 0,624 |
| Sham | 15 | 62,93 | 9,15 | ||
| SC (m2) | PAI | 15 | 2,03 | 0,30 | 0,713 |
| Sham | 15 | 1,98 | 0,20 | ||
| PAS (mmHg) | PAI | 15 | 136,93 | 18,70 | 0,486 |
| Sham | 15 | 130,80 | 18,54 | ||
| PAD (mmHg) | PAI | 15 | 73,13 | 10,98 | 0,902 |
| Sham | 15 | 72,47 | 14,05 | ||
| Volumen total basal (ml) | PAI | 15 | 285,53 | 97,88 | 0,106 |
| Sham | 15 | 234,60 | 90,07 | ||
| Volumen total post (ml) | PAI | 15 | 321,66 | 116,44 | 0,512 |
| Sham | 15 | 268,87 | 110,46 | ||
| Volumen total basal SC (ml/m2) | PAI | 15 | 140,56 | 44,37 | 0,161 |
| Sham | 15 | 118,30 | 42,32 | ||
| Volumen total post SC (ml/m2) | PAI | 15 | 158,68 | 53,29 | 0,187 |
| Sham | 15 | 135,32 | 53,35 | ||
| índice de grosor intimal | PAI | 15 | 0,77 | 0,30 | 0,683 |
| Sham | 15 | 0,75 | 0,42 | ||
| Relación íntima-media | PAI | 15 | 1,47 | 0,68 | 0,436 |
| Sham | 15 | 1,22 | 0,42 | ||
| Estenosis basal (%) | PAI | 15 | 18,60 | 9,78 | 0,595 |
| Sham | 15 | 19,49 | 10,45 | ||
| Estenosis post (%) | PAI | 15 | 12,23 | 7,81 | 0,713 |
| Sham | 15 | 15,09 | 12,93 | ||
| área luminal mínima basal (mm2) | PAI | 15 | 4,28 | 1,77 | 0,567 |
| Sham | 15 | 4,09 | 1,79 | ||
| Diámetro mínimo basal (mm) | PAI | 15 | 2,28 | 0,50 | 0,539 |
| Sham | 15 | 2,23 | 0,47 | ||
| área luminal mínima post (mm2) | PAI | 15 | 5,86 | 2,28 | 0,367 |
| Sham | 15 | 5,21 | 2,49 | ||
| Diámetro mínimo post (mm) | PAI | 15 | 2,68 | 0,53 | 0,389 |
| Sham | 15 | 2,51 | 0,59 | ||
|
DE: desviación estándar; PAI: preacondicionamiento isquémico; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; post: postintervención; SC: superficie corporal. |
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Figura 1. Variación del volumen arterial total entre las secuencias basal (Pre) y postintervención (Post). Existe un aumento de volumen en los grupos sham y de preacondicionamiento isquémico (PAI), pero sin diferencias significativas.
El PAI no tuvo efecto sobre el volumen, la aparición de lesiones no oclusivas de la arteria radial ni la oclusión de la arteria radial, si bien hubo una tendencia a la reducción del espasmo radial por OCT.
La mayor limitación del estudio es su pequeño tamaño muestral, que puede suponer una baja potencia estadística y no detectar diferencias significativas cuando realmente las haya.
A pesar de ser un fenómeno ampliamente estudiado en el laboratorio, el PAI ha mostrado resultados modestos en los ensayos a gran escala4. Se considera necesaria una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes para superar los factores de confusión e interacción, pero también se requiere cautela, dados sus pobres resultados en la vida real.
FINANCIACIóN
Ninguna.
CONTRIBUCIóN DE LOS AUTORES
E. Arroyo-úcar se encargó de la elaboración del manuscrito. E. Arroyo-úcar, G. Pizarro Sánchez y B. Ibáñez Cabeza participaron en la adquisición de los datos y en el seguimiento clínico de los pacientes. E. Arroyo-úcar, G. Pizarro Sánchez y B. Ibáñez Cabeza participaron en la inclusión de pacientes y la revisión crítica del manuscrito. Todos los autores otorgaron su aprobación final.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
BIBLIOGRAFíA
1. Mamas MA, Fraser DG, Ratib K, et al. Minimising radial injury: prevention is better than cure. EuroIntervention. 2014;10:824-832.
2. Hausenloy DJ, Kharbanda RK, Møller UK, et al. Effect of remote ischaemic conditioning on clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction (CONDI-2/ERIC-PPCI): a single-blind randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10207):1415-1424.
3. Kume T, Akasaka T, Kawamoto T, et al. Assessment of coronary intima-media thickness by optical coherence tomography: comparison with intravascular ultrasound. Circ J. 2005;69:903-907.
4. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: A delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation. 1986;74:1124-1136.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: earroyoucar@gmail.com (E. Arroyo úcar).
