Embolización de seudoaneurisma en prótesis subclavio-aórtica de dacrón para la corrección de interrupción de aorta. ¿Cómo lo haría?

¿CÓMO LO HARÍA?

El seudoaneurisma se define como una rotura parcial de la pared arterial que genera un saco aneurismático de pared incompleta y frágil, comunicado mediante un cuello con la luz arterial. El seudoaneurisma del caso corresponde a los denominados aneurismas anastomóticos (AA), que surgen como complicación tras la cirugía con implante de prótesis vasculares sintéticas. El AA se debe a la aparición de una dehiscencia entre la prótesis y la arteria, lo que permite un flujo sanguíneo pulsátil que habitualmente se contiene por la reacción fibrosa de los tejidos que lo circundan. La aparición del AA no es inusual y su frecuencia aumenta conforme transcurre el tiempo desde la cirugía, de modo que a los 15 años del implante protésico está presente en un tercio de los pacientes, como sucede en este caso.

La aparición temprana del AA nos debe hacer pensar en un origen infeccioso, mientras que los tardíos se producen por el deterioro de la prótesis (en especial las de dacrón). A veces ambas causas se combinan, como en caso de fistulización del AA hacia una cavidad contaminada. Esto es importante, porque si hay infección no es posible ofrecer una solución endovascular y se debe considerar la cirugía.

Un alto porcentaje de los AA se detectan cuando son sintomáticos (en este caso, por la fistulización aortobronquial), pero incluso ante un hallazgo casual, y debido al impredecible momento de su rotura, hay que plantear su tratamiento con prontitud, y este pasa por una opción endovascular en la mayor parte de los casos, ya que la cirugía, sobre todo en situaciones emergentes, conlleva una alta tasa de morbimortalidad.

La prueba de imagen de elección para valorar el AA es la angiografía por tomografía computarizada. Con vista a la planificación del tratamiento endovascular, se deberá solicitar una serie de datos en el estudio angiográfico:

La imagen tomográfica del caso muestra la presencia de un AA proximal de un puente interpuesto entre el arco aórtico y la aorta torácica descendente. El saco es de morfología sacular y discreto tamaño, posiblemente con un cuello bien definido, y la dehiscencia protésica está en contacto con el origen de la arteria subclavia izquierda.

Existen 2 abordajes endovasculares para sellar un seudoaneurisma: cerrar la dehiscencia con el implante de un stent recubierto o rellenar el saco con una estructura metálica (coil) o química (pegamento). En la segunda opción también se engloba la administración intrasacular de trombina.

Por su eficacia y mayor simplicidad, la primera opción para resolver un AA habitualmente es el implante de un stent recubierto. La elección entre el stent recubierto autoexpandible y el balón expandible depende básicamente de 2 cuestiones. La primera es si el área que se debe tratar está sometida a movimientos de flexión o a una potencial compresión extrínseca. Prácticamente el 90% de los AA se encuentran en la región inguinal, donde se optará por stents autoexpandibles. La segunda cuestión es el grado de precisión que se necesita en el implante; los stents con balón-expandible son claramente más precisos.

Existen en el mercado stents recubiertos, autoexpandibles y con balón expandible de fácil desempeño técnico y que se pueden emplear en vasos/prótesis de hasta 12-13 mm. Para diámetros mayores, los dispositivos requieren una técnica más compleja y se consideran las endoprótesis aórticas como alternativa autoexpandible y el covered Cheatham Platinumstent como balón expandible.

Como norma, el anclaje del stent cubierto se debe posicionar entre segmentos vasculares sanos (arterial o intraprotésico); en caso de un stent autoexpandible, se sobredimensiona 1 mm el diámetro mayor del anclaje y se aconseja finalizar posdilatando al diámetro nominal del stent.

¿Es posible tratar este caso con un stent recubierto? No, al menos de una forma simple. Para salvaguardar el origen de la arteria subclavia izquierda sería necesario una técnica en chimenea (implante de stent recubierto autoexpandible desde el arco aórtico hasta la aorta torácica, con protección de un stent balón expandible desde la subclavia izquierda hacia el arco aórtico), o bien la fabricación «customizada» de una prótesis autoexpandible recubierta con fenestración hacia la arteria subclavia. La primera opción, más disponible, está limitada por el amplio diámetro de la arteria subclavia, que haría difícil evitar el riesgo de fuga a través del stent autoexpandible.

Para considerar la posibilidad del relleno del AA, existe experiencia con pegamento (cianocrilato) e incluso con trombina (generalmente en administración percutánea, aunque también puede ser factible su uso mediante microcatéter, experiencia personal). Con ambos se produce un sellado inmediato del saco, pero tienen la importante limitación de la falta de control en su liberación y, por tanto, de su potencial embolización distal. En nuestra experiencia, son agentes ideales para ocluir seudoaneurismas en vasos distales o en situaciones de múltiples vasos aferentes y eferentes al saco aneurismático, pero no es este el caso.

El «empaquetado» del seudoaneurisma con coil puede ser la opción en este caso, especialmente porque el tamaño del saco es discreto y el cuello parece pequeño. La estabilidad en la liberación hace recomendable el uso de técnica telescópica (introductor guía 5-6 Fr/90 cm, catéter diagnóstico Bernstein 5 Fr y microcatéter). Sin embargo, el principal secreto para una adecuada embolización con coil es seleccionar adecuadamente el primero: su diámetro debe ser nominal al diámetro mayor del saco (es muy importante evitar una excesiva sobredimensión que podría romper su frágil pared) y siempre mayor que el diámetro del cuello (para disminuir el riesgo de embolización), con la mayor longitud posible con el fin de ocupar el máximo de volumen del seudoaneurisma. Es recomendable que el primer coil sea de liberación controlada para poder tener todas las oportunidades de posicionarlo de la mejor forma. Tras este primer coil, el resto se escoge para rellenar los huecos y completar el empaquetamiento.