Sr. Editor:
La disección coronaria espontánea (DCE) es una afección de baja incidencia que causa síndromes coronarios agudos1,2. Si bien en la última década se han realizado avances sustanciales en el conocimiento de la fisiopatología, el diagnóstico, el manejo clínico y el pronóstico de la DCE, el grado en que dicho conocimiento se ha incorporado a la comunidad médica es incierto. Por este motivo, se decidió realizar una investigación descriptiva en la que se reflejasen el conocimiento y la actitud respecto a la DCE de los cardiólogos intervencionistas con ejercicio profesional en España.
Los autores elaboraron un cuestionario de 24 preguntas que abarcaron aspectos como la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento agudo y poscrítico de la DCE3. La iniciativa recibió la aprobación y el respaldo de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. La encuesta se cerró en diciembre de 2018 con 161 respuestas procedentes de 72 centros (26 encuestados no completaron la variable «centro»).
La figura 1 muestra las respuestas sobre el diagnóstico. Dos terceras partes de los encuestados asociaron la DCE a un perfil de mujer joven sin factores de riesgo o en el embarazo/puerperio. Respecto a la manifestación angiográfica, el patrón más frecuentemente reconocido por los encuestados no fue el de una disección angiográfica, sino la pérdida de calibre difusa en el vaso (tipo 2). Además, la mayoría de los encuestados reportaron un bajo uso de imagen intracoronaria para el diagnóstico de DCE. Las respuestas en detalle a otras preguntas pueden encontrarse en el material adicional.
Figura 1. Preguntas destacadas sobre la presentación y el diagnóstico.
Ante una estenosis dudosa de ser DCE en la descendente anterior media con flujo preservado en un paciente con síndrome coronario agudo, un 40% emplearían imagen intracoronaria para aclarar el diagnóstico, mientras que un 58,7% optarían por una actitud puramente conservadora y finalizarían el procedimiento; la mayor parte de estos últimos (72,4%) realizarían una coronariografía de seguimiento.
En otra pregunta se evidenció una clara falta de consenso sobre el intervalo de tiempo recomendable para hacer la coronariografía de seguimiento. En cuanto a las indicaciones de la coronariografía por tomografía computarizada, un 39,8% la emplea para el seguimiento de la DCE con anatomía de alto riesgo sin revascularizar (proximal/multivaso) y un 39,1% para seguimiento habitual. Una minoría (18,6%) la indicaron en pacientes diagnosticados de DCE con dolor recurrente sin isquemia objetiva.
Durante el manejo agudo en la sala de hemodinámica, la mayoría de los encuestados (54,7%) afirmaron que menos del 20% de los pacientes con DCE son tratados con angioplastia percutánea en sus centros. Para los pacientes con DCE que requieren tratamiento intervencionista, el 67,7% de los encuestados optarían por stents liberadores de fármaco, el 14,3% por stents bioabsorbibles, el 3,1% por stents convencionales y un 14,9% por evitar implantar un stent (angioplastia sin stent). A la pregunta sobre la experiencia con balón de corte, solo el 8,1% respondió haberlo usado, mientras que un 45% mostró interés por la técnica. La cirugía de revascularización coronaria fue indicada como rescate de la angioplastia percutánea (19,3%) +/- a priori para tronco/multivaso (34,7%). Sin embargo, el 46% manifestó no haber indicado nunca cirugía.
La figura 2 muestra las respuestas sobre el tratamiento poscrítico en un paciente con DCE en la arteria descendente anterior media-distal manejada de forma conservadora. Destaca que la mayoría de los encuestados recomendaría una monitorización prolongada (> 3 días).
Figura 2. Preguntas destacadas sobre el manejo poscrítico del paciente con disección coronaria espontánea tratado de manera conservadora. DCE: disección coronaria espontánea; ECG: electrocardiograma; IECA/ARA-II: inhibidor del enzima de conversión de la angiotensina/antagonista del receptor de la angiotensina II; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Existe una gran variedad en la práctica respecto a las pautas de antiagregantes y otros tratamientos, aunque los bloqueadores beta son indicados por la mayoría (82,6%) en los pacientes con función ventricular preservada.
La práctica sistemática de cribado de arteriopatía no coronaria la realiza un 44,8% de los encuestados. Para ello, la técnica de imagen más empleada es la tomografía computarizada (76,4%), seguida por la resonancia magnética (27,6%) y el cateterismo invasivo (18,1%).
Los resultados de esta encuesta demuestran que existe una importante variedad en la percepción y en el tratamiento de la DCE por parte de los cardiólogos intervencionistas de nuestro país.
Contrariamente al perfil clásico de mujer joven en edad fértil, los datos epidemiológicos contemporáneos de la DCE definen el perfil más frecuente como una mujer de unos 50 años, perimenopáusica, con algún factor de riesgo2.
Por otro lado, la familiarización con la manifestación angiográfica de esta afección ha facilitado su diagnóstico y ha disminuido el uso de imagen intracoronaria, técnica que tiene un riesgo asociado4.
En cuanto al intervalo de tiempo para la coronariografía de control, se ha visto que la mayoría de las DCE mejoran o se resuelven a partir del mes; sin embargo, esperar más tiempo es seguro y puede mejorar el rendimiento de esta segunda coronariografía2.
El porcentaje de manejo conservador en esta encuesta se sitúa por debajo del comunicado en otras series publicadas, lo que sería un dato positivo teniendo en cuenta la preferencia del tratamiento conservador para esta patología1. La elección de monitorización prolongada para estos pacientes es una práctica coherente con el hecho de que los eventos recurrentes se concentran en la primera semana de convalecencia5. Finalmente, el predominante uso de bloqueadores beta es lógico considerando las potenciales ventajas de sus efectos y por ser los únicos fármacos de los que se dispone de algún grado de evidencia de protección frente a las recurrencias de DCE1.
A pesar de los recientes avances en el conocimiento sobre la patología y el manejo clínico de la DCE, todavía quedan por resolver algunas cuestiones clave en el manejo clínico de estos pacientes. La presente encuesta muestra un grado moderado de adopción de la evidencia y de las recomendaciones disponibles1,2, así como la falta de consenso en algunos aspectos. Para seguir avanzando es necesario un gran esfuerzo colectivo en la investigación sobre esta condición mediante colaboraciones y registros prospectivos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a los cardiólogos intervencionistas el tiempo dedicado a completar esta encuesta, así como el apoyo de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología para la realización de este trabajo. El primer autor recibió una beca de la Fundación Interhospitalaria Investigación Cardiovascular.
BIBLIOGRAFÍA
1. Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C;Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group:a position paper on spontaneous coronary artery dissection. Eur Heart J. 2018;39:3353-3368.
2. Macaya F, Salinas P, Gonzalo N, Fernández-Ortiz A, Macaya C, Escaned J. Spontaneous coronary artery dissection:contemporary aspects of diagnosis and patient management. Open Heart.2018;5:e000884.
3. Percepción y experiencia sobre la disección coronaria espontánea:encuesta a cardiólogos intervencionistas de España. 2018. Disponible en:https://forms.gle/8aySBLo3WxxbU88w9. Consultado 3 Jun 2019.
4. Macaya F, Salazar CH, Pérez-Vizcayno MJ, et al. Feasibility and Safety of Intracoronary Imaging for Diagnosing Spontaneous Coronary Artery Dissection. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12:763-764.
5. Waterbury TM, Tweet MS, Hayes SN, et al. Early Natural History of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e006772.
Autor para correspondencia: Instituto Cardiovascular, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Profesor Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España.
Correo electrónico: fernando@macaya.eue (F. Macaya).
