Técnica de catéteres telescopados en intervencionismo coronario percutáneo

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de un varón de 69 años con antecedentes de obesidad, síndrome de apnea del sueño y síndrome de isquemia crónica de extremidades inferiores, de grado IIB. Entre los factores de riesgo cardiovascular destacan tabaquismo activo hasta 2016, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y dislipemia en tratamiento.

En enero de 2017 el paciente ingresó por bloqueo auriculoventricular de grado III y se le implantó un marcapasos DDDR. En dicho ingreso se observó arritmia completa por fibrilación auricular y se pautó anticoagulación con rivaroxabán. En junio de 2017 presentó angina inestable y se le diagnosticó estenosis aórtica grave con enfermedad coronaria del tronco común y 3 vasos, por lo que se le realizó intervención quirúrgica de recambio valvular aórtico y revascularización mediante doble bypass de arteria mamaria izquierda a arteria descendente anterior e injerto de safena a segunda obtusa marginal.

En la actualidad refiere clínica de angina de mínimos esfuerzos de 5-6 meses de evolución, por lo que se realiza cateterismo (antes del procedimiento se obtuvo el consentimiento informado para la posible publicación educativa del caso). En dicho estudio, realizado por acceso femoral debido a problemas en el brazo, se aprecia el lecho nativo con enfermedad del tronco común izquierdo y 3 vasos. La diferencia es que ahora el ostium de la arteria circunfleja nativa está ocluido, el bypass de la arteria mamaria es permeable y el bypass de safena a rama obtusa marginal presenta una lesión muy grave (figura 1, figura 2 y vídeo 1 del material adicional).

Figura 1. Lesión focal proximal a la anastomosis término-lateral del injerto de safena (flecha).

Figura 2. Lesión angulada focal del injerto de safena a obtusa marginal (flecha).

Se valora el caso y, dada la muy escasa posibilidad de apertura del lecho nativo de la circunfleja, se procede a realizar intervencionismo sobre la lesión culpable de la safena. Para ello se accede por vía femoral derecha con un catéter guía AL2 6 Fr, se avanza una guía SION blue Extra Support (Asahi Intecc, Japón) y se intenta avanzar, sin éxito, un balón de 2,5 × 12 mm que no se consigue aproximar a la lesión, motivo por el cual se introduce muy próximo a la lesión a tratar un extensor de catéter guía de 6 Fr (figura 3). Con este soporte se logra avanzar un balón a la zona de estenosis y predilatar (figura 4 y vídeo 2 del material adicional). Sin embargo, se intenta avanzar un stent farmacoactivo liberador de zotarolimus (Resolute Onyx) de 3 × 8 mm, sin éxito (figura 5 y vídeo 3 del material adicional) aunque se realizan distintas maniobras, incluida una técnica de buddy-wire.

Figura 3. Obsérvese la punta del extensor del catéter guía (flecha) muy próxima a la lesión y la parte distal radiopaca de la guía de angioplastia en la arteria circunfleja (el asterisco indica la punta del catéter guía en el ostium del bypass).

Figura 4. Obsérvense las marcas radiopacas del balón posicionado en la lesión (flecha discontinua). Al intentar avanzar el dispositivo se aprecia el retroceso de las marcas radiopacas del catéter guía (asterisco) y del extensor del catéter guía (flecha continua).

Figura 5. El stent farmacoactivo liberador de zotarolimus Resolute Onyx (flecha discontinua) no puede cruzar la lesión.

Teniendo en cuenta que el soporte es óptimo, ¿cómo se podría implantar el stent en la lesión?

FINANCIACIÓN

El trabajo se ha realizado sin obtener financiación alguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J.R. Rumoroso Cuevas ha redactado y corregido el texto, y ha participado en la asistencia directa del paciente. M. Sádaba Sagredo y A. Subinas Elorriaga han supervisado el texto y han contribuido con la iconografía.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.