Quince años de intervencionismo percutáneo de la oclusión total coronaria crónica. Experiencia, resultados y pronóstico clínico

INTRODUCCIÓN

El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) de oclusiones coronarias totales crónicas (OTC) supone hasta el 12% de todas las ICP que se realizan1. La razón de recanalizar percutáneamente una OTC es mejorar los síntomas clínicos lo que, en última instancia, beneficia potencialmente la supervivencia tal y como han sugerido algunos estudios observacionales2^-4. Sin embargo, los beneficios clínicos que se derivan de una recanalización con éxito todavía no se han definido y, en la actualidad, se acepta que abrir una OTC salva vidas. No obstante, a pesar de los consistentes resultados favorables de diferentes registros contemporáneos, todavía no cuenta con el apoyo de estudios clínicos aleatorizados5.

Teniendo en cuenta la complejidad de estas intervenciones, se ha fomentado un programa específico con intervencionistas formados en OTC. Además, la mayoría de los registros y ensayos clínicos aleatorizados publicados se realizan en centros altamente especializados con resultados en periodos limitados de tiempo y, habitualmente, con determinados dispositivos y sin resultados a largo plazo2^-5.

Se presentan los resultados de un programa ICP específico para lesiones OTC que se inició con la llegada de los stents farmacoactivos entre 2002 y 2017. El perfil de pacientes y lesiones, los datos de la intervención, los resultados y los resultados a largo plazo se analizaron durante el periodo de tiempo que duró el programa.

MÉTODOS

Este registro prospectivo realizado en un único centro con un programa ICP activo para OTC empezó en 2002. Incluyó a 1 intervencionista que fue adquiriendo progresivamente las habilidades necesarias.

Se incluyó a todos los pacientes consecutivos que fueron tratados de sus OTC, al menos 1 vez, mediante recanalización percutánea durante el periodo 2002– 2017. Se recopilaron los datos clínicos, las características angiográficas y de la intervención. Los pacientes dieron su consentimiento informado y el estudio fue aprobado por la junta de revisión local.

La indicación para recanalizar la OTC fue la presencia de angina, confirmación de isquemia mediante pruebas de provocación o de miocardio viable según las imágenes por resonancia magnética desde 2004 cuando esta técnica de imágenes estuvo disponible en nuestro centro. No se aplicaron criterios de exclusión angiográficos. Así pues, se incluyeron las oclusiones largas, las lesiones extensamente calcificadas y las localizaciones ostiales siempre y cuando contaran con una indicación clínica. Se excluyó a los pacientes con una indicación para recibir cirugía de revascularización coronaria (CABG).

Se programó una intervención para tratar las OTC diagnosticadas en el marco de un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST que se realizó, al menos, 4 semanas después de la intervención índice. Aquellos casos sin elevación del segmento ST se abordaron durante el cateterismo inicial o en una subsiguiente intervención realizada por etapas a criterio del operador. La desoclusión ad hoc de la OTC se intentó en 28 de los 101 casos diagnosticados de OTC en el contexto de un SCA.

La mayoría de las OTC fueron realizadas por el intervencionista jefe que puso toda su experiencia al servicio de intentar mejorar el índice de éxito para el beneficio del paciente.

Para analizar las tendencias temporales de las técnicas utilizadas y los resultados obtenidos, los pacientes fueron clasificados en 3 pe- riodos consecutivos de tiempo: 2002-2006, 2007-2011 y 2012-2017. Además, toda la cohorte fue dividida en 2 grupos atendiendo al éxito o fracaso de la recanalización de la OTC. Los datos de seguimiento se obtuvieron de los historiales hospitalarios y la base de datos incluyó el contacto mantenido con los pacientes y la información facilitada por estos. No se realizó un seguimiento angiográfico de forma rutinaria.

Las intervenciones se realizaron siguiendo las prácticas estándar mediante abordaje femoral o radial. El tratamiento antitrombótico consistió en heparina no fraccionada (100 U/Kg) con administración adicional, cuando fuese necesario, para lograr tiempos de coagulación activados de 250 o 300 segundos mediante abordaje anterógrado o retrógrado, respectivamente. Se administraron 100 mg de ácido acetilsalicílico por vía oral antes de realizar la ICP. Previo a la implantación del stent, los pacientes recibieron entre 300 y 600 mg de clopidogrel durante el perioperatorio, seguidos de 75 mg diarios durante el periodo prescrito de tratamiento antiplaquetario doble.

Las OTC se definieron como obstrucciones coronarias con un flujo TIMI de grado 0 de al menos 3 meses de evolución.

El éxito de la intervención se definió como alcanzar una estenosis post-ICP residual < 30% asociada a un flujo TIMI de grado 2–3.

La mortalidad se consideró cardiovascular a menos que se identificara otra causa no cardiaca evidente. El infarto de miocardio se definió según la tercera definición universal establecida por la Sociedad Europea de Cardiología y la American College of Cardiology Foundation. La revascularización de la lesión diana se definió como una nueva ICP de la lesión diana o CABG del vaso diana después de una reestenosis motivada por la isquemia. La revascularización del vaso diana se definió como una nueva ICP o CABG en cualquiera de los segmentos del vaso diana. Los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) se definieron como muerte cardiovascular, infarto de miocardio o necesidad de revascularización quirúrgica o percutánea del vaso diana. La trombosis del stent se definió según los criterios establecidos por el Academic Research Consortium.

Las características angiográficas que se esperaba fuesen predictivas del éxito de la intervención se clasificaron según las recomendaciones propuestas por el documento de consenso del Euro-CTO club6. Se calculó el J-score para cada lesión según la longitud de la oclusión, morfología del muñón, calcificación, tortuosidad y primer intento de abrir la OTC7.

Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico [IQR]), lo que fuese más conveniente. Las categóricas se expresaron como porcentajes. Se emplearon las pruebas de la χ² o exacta de Fisher para comparar las variables categóricas. La prueba de Kolmogorov-Smirnov se utilizó para verificar la distribución normal de los datos continuos. Se realizó una comparativa de las variables continuas empleando las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney (subgrupos de éxito frente a fallidos) y las pruebas ANOVA o de Kruskal-Wallis (comparativa de los 3 periodos de tiempo). Las curvas Kaplan-Meier mostraron los cálculos de muerte cardiovascular y supervivencia libre de MACE. Las diferencias entre grupos se valoraron usando la prueba de log-rank. Se utilizaron los modelos de regresión logística y riesgos proporcionales de Cox para valorar la contribución independiente de las variables en lo referente al éxito de la intervención y a la mortalidad, respectivamente. Los modelos multivariados incluyeron variables con valores p < 0,2 en el análisis univariado. Todos los análisis estadísticos fueron bilaterales y los valores p < 0,05 se consideraron significativos a nivel estadístico. El análisis estadístico se realizó empleando el paquete de software estadístico SPSS 15.0 (SPSS Inc., Estados Unidos).

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 424 OTC (408 pacientes). El éxito de la intervención se alcanzó en 339 pacientes (80%). El número de intervenciones y el índice correspondiente de éxito por periodo se muestra en la figura 1.

Figura 1. Número de intervenciones e índice correspondiente de éxito por periodo.

Las características basales en lo referente al éxito o fracaso de la intervención de la OTC se muestran en la tabla 1 y tabla 2. Los antecedentes de CABG y el marco de un SCA fueron más frecuentes entre los casos fallidos.

Tabla 1. Características basales

Tabla 2. Características angiográficas de las lesiones oclusivas

Los pacientes con intervenciones exitosas fueron más propensos a presentar afectación de la coronaria descendente anterior (DA), microcanales y flujo colateral Rentrop grado 3. El éxito de la intervención fue más alto en la DA que en otros vasos diana (87 frente al 77%; p = 0,02). El éxito de la intervención en la arteria circunfleja fue el más bajo de todos (76%). La complejidad de la OTC según el J-score fue más alto en los casos fallidos.

Los detalles de la intervención se muestran en la tabla 3. El uso de catéteres de 8 Fr e inyecciones contralaterales fue mucho mayor entre los casos exitosos con una fuerte tendencia hacia el abordaje retrógrado y el uso de ecografía intravascular. Se implantaron stents farmacoactivos en la mayoría de los casos y los stents liberadores de limus fueron los más utilizados de todos con diferencia (79%). Las ICP se realizaron en, al menos, 1 vaso adicional en aproximadamente dos tercios de los pacientes de los 2 grupos. Los predictores independientes de fracaso fueron los antecedentes de CABG, la tortuosidad moderada o grave de la lesión, las oclusiones en tándem, la falta de inyección contralateral y el diagnóstico de OTC en el marco de un SCA (tabla 4).

Tabla 3. Características de la intervención

Tabla 4. Predictores multivariados

Las complicaciones más frecuentes de la intervención fueron 26 disecciones coronarias (6,2%) y 21 hematomas femorales (5%). Durante el transcurso de los diferentes intentos, se reportaron perforaciones en 5 casos exitosos (1,5%) y en 9 casos fallidos (10,8%). No obstante, solo hubo que realizar 1 pericardiocentesis de urgencia por taponamiento cardiaco en 1 único paciente. La nefropatía inducida por contraste sobrevino en 8 casos exitosos (2,5%) por 1 caso fallido (3,1%). Durante la hospitalización falleció 1 paciente de shock cardiogénico que sobrevino 24 horas después de un intento OTC fallido.

Las diferencias descritas entre los 3 periodos de tiempo nos hicieron pensar que los avances técnicos de la intervención, la cada vez mayor habilidad del operador y las mejoras en la valoración del perfil del paciente y en la selección de las lesiones contribuyeron al índice de éxito del 87% descrito al final del marco temporal. Las tendencias temporales que se muestran en la tabla 5 describen las técnicas desarrolladas en cada periodo, no que todas las intervenciones se realizaran con esa técnica. De hecho, desde junio de 2013 se han resuelto numerosos casos con la técnica de disección y reentrada. La mediana de seguimiento fue 39,7 meses [22–102]. La información sobre el seguimiento está disponible en 407 pacientes (99,8%). Los resultados clínicos durante el seguimiento se muestran en la tabla 6.

Tabla 5. Tendencias temporales en las características angiográficas basales, datos de la intervención y resultados

Tabla 6. Resultados clínicos en el seguimiento

En el grupo de éxito, se diagnosticaron angiográficamente 33 reestenosis (9,7%), 42% de las cuales terminaron siendo oclusivas. La revascularización de la lesión diana se logró en 31 lesiones reestenóticas (9,2%). Cuatro de los 5 casos de trombosis definitiva correspondieron a desoclusiones con éxito de la coronaria derecha.

Se identificó 1 caso de radiodermatitis grave que se trató con éxito con cirugía local 6 años después de la intervención.

Se observó una diferencia significativa en los MACE favorable al grupo exitoso motivada, principalmente, por un índice más bajo de mortalidad cardiovascular. La supervivencia cardiaca acumulada y las curvas de supervivencia para MACE asociadas al éxito o fracaso de la ICP se muestran en la figura 2 y figura 3.

Figura 2. Ausencia de MACE en el seguimiento a 5 años. La incidencia de MACE (muerte cardiovascular, infarto y RVD quirúrgica o percutánea) fue menor en los casos exitosos (p = 0,03).
MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o necesidad de RVD quirúrgica o percutánea); RVD: revascularización del vaso diana.

Figura 3. Ausencia de mortalidad cardiovascular en el seguimiento a 5 años. Mucha menos mortalidad cardiovascular en el grupo exitoso (p = 0,005).

El análisis multivariado confirmó que los antecedentes de insuficiencia renal crónica con aclaramiento de creatinina < 60 ml/min, las oclusiones de la DA y el fracaso de la intervención fueron predictores independientes de mortalidad cardiovascular (tabla 4). En realidad, solo se observaron índices más altos de éxito asociados a la mortalidad en casos de intentos de recanalización fallidos de la OTC en DA que en intentos de recanalización fallidos en vasos distintos de la DA (35 frente al 9% p = 0,012).

DISCUSIÓN

Los principales resultados de este registro son: a) los índices más altos de éxito descritos durante los últimos 15 años confirman las mejoras tanto de los dispositivos de recanalización de OTC como de las habilidades de los operadores; b) la recanalización de una OTC arroja índices más altos de éxito (80,0%) y una incidencia más baja de complicaciones; c) los índices de éxito fueron significativamente más bajos en pacientes con antecedentes de CABG, tortuosidad de la lesión de moderada a grave, oclusiones en tándem, falta de inyección contralateral así como en pacientes con OTC tratadas en el marco de un SCA; d) las intervenciones con éxito, sobre todo en oclusiones de la DA, se asociaron a una incidencia más baja de mortalidad cardiovascular y MACE a largo plazo.

La recanalización de las OTC sigue rodeada de incertidumbre y no viene avalada por ensayos clínicos aleatorizados. No obstante, son muchos los estudios observacionales y prospectivos8^-10 que ofrecen evidencias a favor de esta estrategia. Los resultados obtenidos en este análisis coinciden con algunos datos publicados con anterioridad, pero no con otros11^,12. En este sentido, registros más recientes revelan mejores resultados de mortalidad cardiovascular y mortalidad global13^,14.

En lo referente a los ensayos clínicos, el estudio EUROCTO reveló que la ICP de una OTC mejora el estado de salud con mejoras en la frecuencia de los episodios anginosos en pacientes con angina estable15. Sin embargo, el estudio EXPLORE no reveló ninguna diferencia en la función del ventrículo izquierdo en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. El DECISION-CTO arrojó índices similares de mortalidad, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o RLD entre grupos en pacientes con SCA o angina estable en el seguimiento a 3 años16^,17. El estudio más reciente, REVASC, no confirmó ninguna mejora de la función regional del miocardio. Aunque no estuvo dotado de las herramientas estadísticas necesarias para medir los resultados clínicos, sí confirmó lo ventajoso que es realizar una ICP en una OTC a la hora de realizar una nueva revascularización por motivos clínicos18.

Son muchas las características del presente estudio en las que se debería hacer hincapié para poner los resultados en perspectiva. Creemos que esta serie de OTC da una imagen general de la cardiología intervencionista en lo referente a OTC desde la aparición de los stents farmacoactivos hasta la llegada de las últimas tecnologías. Este estudio se basa en una extensa cohorte de pacientes consecutivos de un único centro. La mayoría presentaba enfermedad multivaso y habían recibido tratamiento en diferentes momentos como parte de un programa OTC específico dedicado.

Entre las características de la intervención que explicarían los índices más bajos de éxito descritos con las OTC en el marco del SCA advertimos un menor uso del abordaje retrógrado y catéteres de 8 Fr en intervenciones mal programadas.

En cuanto a las características de la intervención, el uso de IVUS se limitó a casos en los que hubo que hacer una valoración del diámetro del vaso distal y optimizar aquellas intervenciones con calcificaciones graves. Quizá debieran haberse realizado más intervenciones guiadas por IVUS.

En lo referente a las variables relacionadas con los resultados de la intervención en el análisis multivariado, los antecedentes de CABG y las OTC más complicadas se asociaron al fracaso tal y como ya revelaron otros registros13. No obstante, creemos que la tortuosidad intralesional es el predictor multivariable más consistente que más aporta al modelo por su estrecho intervalo de confianza. Quizá el hecho de haber introducido diferentes variables angiográficas al modelo de regresión hizo que el J-score no se convirtiera en un predictor independiente. El alto índice de intervenciones realizadas mediante abordaje retrógrado revela la complejidad de las OTC de nuestra serie con J-score > 3 en el 45% de los casos.

Tras dividir la serie en 3 periodos de tiempo distintos, se pusieron de manifiesto las importantes mejoras descritas en los índices de éxito. Como resultado, vimos algunos cambios interesantes con el paso del tiempo como la aportación que tuvo el abordaje retrógrado en el éxito de la intervención. Teniendo en cuenta que el 73% de las intervenciones realizadas mediante abordaje retrógrado tuvieron éxito, se puede decir que, en términos absolutos, esta técnica catapultó los índices de éxito en un 19%. La incidencia de complicaciones fue bastante similar a la de otros estudios2^-4^,8^-14.

Nuestros datos arrojan evidencias adicionales de la baja incidencia de mortalidad cardiovascular a largo plazo descrita en pacientes cuyas OTC se recanalizaron con éxito. El éxito de la ICP fue un fuerte predictor independiente de la supervivencia tal y como otros estudios observacionales y 1 metanálisis han sugerido consistentemente13^,14^,19.

Algunas posibles explicaciones del beneficio de supervivencia derivado de revascularizar una OTC son la mejoría en la función del ventrículo izquierdo y una mayor tolerancia a futuros eventos oclusivos coronarios agudos20. No obstante, esto no podemos confirmarlo pues no tomamos mediciones sistemáticas durante el seguimiento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. En cualquier caso, la tendencia que muestra un peor perfil clínico en OTC fallidas podría explicar en parte el beneficio de la revascularización con éxito en términos de supervivencia.

El papel que juegan las oclusiones de la DA es decisivo pues parece un predictor independiente de la mortalidad. Se debe mencionar que el efecto que tienen las oclusiones de la DA sobre la mortalidad cardiovascular se debió, básicamente, al mayor índice de mortalidad de los casos fallidos en los intentos de recanalización de la DA. El hecho de que las OTC de la DA son mucho más fáciles de abrir que las localizadas en otros vasos hace no solo factiblesino obligatorio intentar este abordaje.

En resumen, pensamos que este estudio, llevado a cabo en una única sala de cardiología intervencionista contemporánea durante una práctica larga y en la era de los stents farmacoactivos, arroja nueva información sobre los resultados de la intervención y resultados a largo plazo de las recanalizaciones de OTC.

Este trabajo fue un análisis prospectivo sujeto a las limitaciones propias de un estudio de estas características. El estudio no nos permite extraer ninguna comparativa con otras estrategias terapéuticas como el tratamiento médico o la CABG. Los pacientes tratados con intervenciones fallidas presentaban características clínicas y angiográficas distintas, lo que pudo haber influido en el pronóstico.

Las características angiográficas no se analizaron en un laboratorio central, sino que fue un investigador local el que hizo el análisis correspondiente. No hubo adjudicación de resultados clínicos por parte de ningún comité de eventos clínicos.

CONCLUSIONES

La implementación de un programa ICP específico para OTC se ha asociado a índices más altos de éxito a lo largo del tiempo gracias a la cada vez mayor experiencia de los operadores y a los nuevos avances técnicos. El índice de éxito de la intervención fue menor cuando había antecedentes de CABG, tortuosidad moderada o grave de la lesión, oclusiones en tándem, falta de inyección doble y cuando la OTC se diagnosticó en el marco de un SCA. Tanto la función renal preservada como la recanalización con éxito, sobre todo de la DA, se asociaron a una incidencia más baja de mortalidad cardiovascular en el seguimiento a largo plazo.

CONFLICTO DE INTERESES

J.M. de la Torre Hernández es el editor jefe de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido por REC Publications para garantizar la gestión imparcial del manuscrito.

BIBLIOGRAFÍA