Stent de strut ultrafino liberador de everolimus en pacientes del mundo real: registro multicéntrico Everythin

INTRODUCCIÓN

El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) ha presentado una gran expansión en paralelo a la evolución tecnológica relacionada con el procedimiento. El continuo progreso de la tecnología ha permitido el desarrollo de stents con un tamaño de strut más fino, lo que parece aportar una serie de ventajas frente a los dispositivos de strut más grueso. Una de las ventajas de estos nuevos stents es la mejora del perfil del dispositivo (con más flexibilidad), que permite una mejor navegabilidad y una mayor capacidad de cruce de la lesión. Por otro lado, el strut ultrafino (SUF) podría producir una menor alteración del flujo sanguíneo laminar normal a nivel de la lesión tratada, dada la menor protrusión de material hacia la luz vascular. Esto parece asociarse a un menor grado de activación plaquetaria y de proliferación de células musculares, procesos implicados en el fracaso del stent, tanto en la trombosis del stent (TS) como en su reestenosis1,2. En las lesiones en vasos de pequeño calibre (≤ 2,5 mm), el uso de SUF podría aportar ventajas adicionales, debido a la existencia de una relación mayor entre el tamaño del strut y el área luminal de la lesión3. Además, el SUF parece asociarse a una menor agresión aguda sobre el endotelio vascular en el momento del implante del stent. Esta menor agresión inicial podría reducir la respuesta inflamatoria relacionada con el barotrauma, previniendo así la reestenosis intra-stent, al mismo tiempo que favorece la endotelización más rápida del dispositivo4,5. Los estudios han señalado que el uso de stents de SUF podría asociarse a una menor tasa de reestenosis intra-stent y de necesidad de nuevas revascularizaciones6,7.

El stent Evermine 50 EES (Meril Life Sciences, India) es un stent con SUF (50 μm) con marcado de Conformidad Europea (CE), que consta de una plataforma de aleación de cromo-cobalto con polímero biodegradable y liberador de everolimus. El objetivo del presente estudio fue evaluar los resultados en términos de eficacia y seguridad en el primer año tras el implante de este dispositivo de SUF en pacientes del mundo real con enfermedad coronaria.

MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio prospectivo, no aleatorizado, multicéntrico, en pacientes tratados con stent de SUF en 4 hospitales en España (datos del Registro Everythin). Para su inclusión en el estudio, los pacientes debían ser mayores de 18 años, con coronariografía en contexto de un síndrome coronario crónico o un síndrome coronario agudo, y tener al menos una lesión diana con un diámetro de referencia del vaso entre 2 y 4,5 mm por estimación visual. Se recomendaba evitar el solapamiento de stents y, en caso de ser necesario, la longitud del solapamiento debía ser ≤ 2 mm. Durante el mismo procedimiento se permitía el ICP en múltiples vasos y lesiones, y también se admitía la realización de procedimientos diferidos en los primeros 90 días desde la intervención inicial. En estos casos, los procedimientos posteriores no se codificaban como evento (necesidad de nueva revascularización) al considerarse procedimientos programados. Se contabilizó solo 1 caso (una lesión diana tratada con stent de SUF) por paciente. No era mandatorio el implante del stent de SUF a estudio en las otras lesiones tratadas, siendo únicamente obligatorio utilizar el stent de SUF del estudio en la lesión/vaso diana.

El estudio siguió la política de privacidad de cada centro investigador, incluidas las normativas para el uso apropiado de datos procedentes de investigaciones con pacientes. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del centro coordinador. El estudio se realizó siguiendo los términos recogidos en la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado específico antes de la intervención para su inclusión en el estudio.

Dispositivo del estudio e intervención

El dispositivo Evermine 50 EES (Meril Life Sciences, India) es un stent de SUF (50 μm) con una plataforma de cromo-cobalto y está recubierto de un polímero biodegradable compuesto por ácido poli-L-láctico y ácido poli(láctico-co-glicólico). Tiene un diseño híbrido, con celda abierta en la parte central y celda cerrada en los bordes, liberando everolimus (1,25 μg/mm²) como fármaco antiproliferativo. El dispositivo ha recibido el correspondiente marcado CE y está disponible en varias longitudes entre 8 y 48 mm, con diámetros entre 2 y 4,5 mm. Sus principales características se muestran en la figura 1.

Figura 1. A: imagen ilustrativa del stent Evermine 50 (Meril Life Sciences, India). B: descripción de las principales características del dispositivo. C: comparación del espesor del strut del dispositivo a estudio frente a los principales stents competidores de última generación. PLLA: ácido poli-L-láctico; PLGA: ácido poli(láctico-co-glicólico). (Imágenes por cortesía de Meril Life Sciences. Imágenes reproducidas con permiso de Meril Life Sciences o sus filiales.)

El ICP se realizó siguiendo la práctica habitual en cada centro, dentro de las recomendaciones recogidas en las guías de práctica clínica8. Se recomendaba el algoritmo PSP (predilatación, sizing [selección del tamaño del stent] y posdilatación) para una óptima implantación del dispositivo. El protocolo del estudio recomendaba la posdilatación, sobre todo en aquellos casos en que se identificaba algún grado de infraexpansión inmediatamente tras el implante del dispositivo. Aunque el protocolo del estudio recomendaba el uso de técnicas de imagen intracoronaria como guía durante el procedimiento, se dejó a criterio del operador responsable. A todos los pacientes se les administró una dosis de carga de 300 mg de ácido acetilsalicílico antes de la intervención, y tras el ICP se administró una dosis de carga de un segundo antiagregante (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), que se mantuvo durante un periodo de 3 a 12 meses, a criterio del investigador responsable del centro.

Objetivos y definiciones

El objetivo principal del estudio fue la aparición de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) a los 12 meses. Los MACE se definieron como el combinado de muerte cardiaca, infarto de miocardio (IM) no fatal relacionado con el vaso diana o necesidad de revascularización de la lesión diana. Los objetivos secundarios fueron cada uno de los componentes individuales del evento combinado, así como la mortalidad total y la TS (definitiva y probable) según las definiciones del Academic Research Consortium9 a los 12 meses del implante. También se consideró el porcentaje de éxito del dispositivo y de la intervención. El éxito del dispositivo se definió como el implante del stent del estudio en la lesión diana con una estenosis residual final < 30% por estimación visual. El éxito de la intervención se definió como el éxito del dispositivo sin complicaciones intrahospitalarias, incluidas la muerte, el IM y la revascularización de la lesión diana.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se presentan como media y desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico [RIC], según su distribución. Las variables categóricas se presentan como número y porcentaje. Todos los análisis se realizaron con la herramienta estadística STATA 12 (StataCorp LLC, EE.UU.).

RESULTADOS

Características demográficas y clínicas basales

Entre noviembre de 2020 y abril de 2022 se incluyeron 161 pacientes, cuyos datos demográficos y características clínicas se muestran en la tabla 1. La edad media fue de 64 ± 14 años y un 79% eran varones. El 66% de los pacientes eran hipertensos, el 53% tenían dislipemia, el 34% tenían diabetes mellitus y el 59% presentaban antecedente de tabaquismo. Un 20% de los pacientes habían tenido un IM previo y un 22% un procedimiento de ICP anterior. La indicación más frecuente de la intervención fue por diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (42%), seguido del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) (22%) y del síndrome coronario crónico (21%).

Tabla 1. Características basales de la población a estudio

Características angiográficas y de la intervención

Las características angiográficas de las lesiones, así como los resultados de la intervención, se resumen en la tabla 2. La mayoría de los pacientes presentaban enfermedad significativa de un vaso (71%), siendo más infrecuente la presencia de enfermedad de 2 o 3 vasos (20 y 9%, respectivamente). La arteria coronaria tratada con mayor frecuencia fue la descendente anterior, en un 54% de los casos, seguida de la coronaria derecha (27%) y la circunfleja (17%). La mediana del porcentaje de estenosis de la lesión diana por estimación visual fue del 90% [RIC 75-99]. Un 29% de las lesiones tratadas presentaban algún grado de calcificación en la angiografía. En el 11% de los casos se utilizó alguna técnica de imagen intracoronaria (7% tomografía de coherencia óptica) para la optimización del ICP. La media de stents implantados por lesión fue de 1,04 ± 0,22, con un diámetro mediano del stent de 3,0 mm [RIC 2,75-3,5] y una longitud mediana del stent de 19 mm [RIC 19-24]. Se realizó predilatación en el 71% de los casos, mientras que se realizó posdilatación en el 39% de los casos. Los porcentajes de éxito del dispositivo y del procedimiento fueron del 100%, sin complicaciones relacionadas con el procedimiento en los pacientes tratados durante el periodo intrahospitalario.

Tabla 2. Características angiográficas, del procedimiento y del seguimiento clínico de la cohorte

Resultados clínicos en el seguimiento

El seguimiento a los 12 meses se completó en 158 pacientes (98%). En el seguimiento a 1 año del implante, 4 pacientes presentaron MACE (2,5%), y durante ese periodo fallecieron 3 pacientes (1,9%). La causa de la muerte fue cardiaca en 1 paciente (secundaria a una TS probable 7 días después del procedimiento) y no cardiaca en los otros 2 (una por neoplasia de pulmón y otra secundaria a un fallo multiorgánico). Hubo 2 IM no fatales (1,3%), ambos secundarios a TS definitiva tardía; una de ellas ocurrió 8 meses tras el implante y estuvo vinculada al stent con SUF a estudio, y la otra se produjo 9 meses tras el implante debido a trombosis de otro stent no SUF implantado en una lesión en el mismo vaso de la lesión diana. Solo 2 pacientes precisaron revascularización de la lesión diana en el periodo de seguimiento (uno por TS y otro por reestenosis intra-stent).

DISCUSIÓN

El presente trabajo evalúa, de manera prospectiva y multicéntrica, la eficacia y la seguridad del implante de un stent con SUF en una población del mundo real. Sus principales resultados son que el stent con SUF mostró una elevada tasa de éxito del procedimiento, sin complicaciones intrahospitalarias, con unos aceptables resultados clínicos en el seguimiento a medio plazo y una tasa de MACE del 2,5% a los 12 meses del implante.

Las características basales de la población a estudio son similares a las descritas en trabajos previos que evaluaron distintas tecnologías de stent en pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica10-12. Sin embargo, cabe destacar que, en el presente trabajo, un 79% de los casos se realizaron en contexto de un síndrome coronario agudo, incluyendo un 22% de pacientes con diagnóstico de IAMCEST. En el síndrome coronario agudo (especialmente en el IAMCEST) hay factores que se relacionan con un peor resultado del dispositivo implantado, tanto a corto como a largo plazo. En primer lugar, el estado de vasoconstricción generalizada del árbol coronario y la alta carga trombótica pueden complicar la adecuada selección del tamaño del dispositivo, lo que puede llevar al implante de dispositivos pequeños en relación con el tamaño real del vaso, que es un mecanismo implicado tanto en la TS como en la reestenosis intra-stent. Además, en el contexto de lesiones agudas hay un mayor riesgo de embolización y de fenómenos como el no-reflow o slow-flow, que en ocasiones condicionan un resultado final subóptimo en términos de flujo coronario distal, implicando un mayor riesgo de posterior trombosis del dispositivo. En nuestro trabajo, ninguna de las TS se produjo en pacientes con diagnóstico inicial de IAMCEST. Los buenos resultados del dispositivo a estudio, incluso en contextos tan exigentes como el del IAMCEST, son un aspecto destacable, aunque hay que tener en cuenta que el número absoluto de pacientes con IAMCEST incluidos fue bajo, por lo que estos datos deberían contrastarse en series más amplias.

Los stents con SUF favorecen la navegabilidad, la flexibilidad y la conformabilidad a la geometría del vaso. Sin embargo, pueden surgir dudas acerca de si la presencia de SUF se puede asociar a una menor fuerza radial del dispositivo, lo que podría tener implicaciones en el tratamiento de lesiones más desfavorables, como puede ser el caso de lesiones calcificadas. En el presente trabajo, un 29% de las lesiones tratadas presentaban algún grado de calcificación en la angiografía, y a pesar de ello el porcentaje de éxito del dispositivo fue del 100%. Esto muestra el buen comportamiento de este dispositivo de SUF en los diferentes escenarios, consiguiendo una excelente fuerza radial incluso en las situaciones más exigentes, como son las lesiones coronarias calcificadas. Estos resultados son especialmente relevantes en el contexto particular del estudio, en el que, a pesar de la recomendación de posdilatación sistemática, el porcentaje final de posdilatación del stent fue relativamente bajo (39%).

Los trabajos previos han mostrado de manera concordante unos buenos resultados en el seguimiento clínico de los dispositivos con SUF, asociando además una baja tasa de TS13-15. La justificación para esta baja tasa de TS estaría en el propio espesor del strut, que favorecería un recubrimiento neointimal precoz, reduciendo así el riesgo de TS (sobre todo tardías y muy tardías)4. En el caso específico del dispositivo a estudio (Evermine 50 EES), Patted et al.13 describieron los resultados en el seguimiento a 6 meses en 251 pacientes. En esta experiencia, unicéntrica y prospectiva, los autores refieren un porcentaje de MACE del 0,8% a los 6 meses, sin presentar ninguna TS en el periodo de seguimiento. En cuanto a las diferencias respecto a nuestra serie, cerca de un tercio de los casos fueron procedimientos en pacientes asintomáticos o con isquemia silente. Además, el porcentaje de posdilatación (57%) fue superior al de nuestra cohorte, lo que puede haber influido en los resultados de la TS. El mismo grupo describió, de manera retrospectiva, los resultados en 171 pacientes tratados con el dispositivo Evermine 50 EES16, con un porcentaje de éxito del procedimiento del 100% (igual que en nuestro trabajo) y un porcentaje de MACE a los 2 años de seguimiento del 2,4%. De nuevo, los autores señalan la ausencia de TS definitiva o probable durante el periodo de seguimiento. En esta cohorte unicéntrica no se describe el porcentaje de posdilatación del stent, lo que puede tener implicaciones en cuanto a la prevención de MACE, en especial de la TS. En un metanálisis que analizó varios tipos de stents con SUF no se encontraron diferencias significativas en la probabilidad de fracaso del stent, incluyendo la TS, entre los distintos dispositivo con struts < 70 μm17. En el presente trabajo, el porcentaje de TS definitiva al año del implante fue del 1,3%, si bien solo una de estas TS fue atribuible al dispositivo a estudio. El porcentaje de TS es similar al de otras experiencias de mundo real con dispositivos de segunda y tercera generación18-20, lo que confirma el buen desempeño del Evermine 50 EES en pacientes del mundo real no seleccionados.

Limitaciones

Las principales limitaciones del estudio son el relativo bajo número de pacientes incluidos, así como la ausencia de un grupo comparador. Además, a pesar de que los eventos en el seguimiento fueron revisados por el investigador principal del centro coordinador a partir de los informes clínicos remitidos por cada uno de los investigadores responsables de los centros colaboradores, la asignación de estos eventos no se produjo en un comité de eventos independiente. El uso de técnicas de imagen intracoronaria durante el procedimiento de ICP fue bajo en nuestra cohorte, lo que refleja la práctica clínica real, pero puede interpretarse como una limitación del estudio.

CONCLUSIONES

Con datos de un estudio prospectivo y multicéntrico de pacientes del mundo real, el ICP con stent de SUF de 50 μm, con polímero biodegradable y liberador de everolimus, mostró unos buenos resultados clínicos, así como un buen perfil de seguridad en el seguimiento a 12 meses.

FINANCIACIÓN

El presente estudio no ha recibido ninguna fuente de fi­nan­ciación.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del centro coordinador. El estudio se realizó siguiendo los términos recogidos en la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado específico antes de la intervención para su inclusión en el estudio.

DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL

No se ha utilizado inteligencia artificial para este trabajo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. Casanova-Sandoval y M. García-Guimarães han participado en la concepción y el diseño del estudio, en el análisis y la interpretación de los resultados, y en la redacción del manuscrito. G. Miñana Escrivà, E. Bosch-Peligero, J.F. Muñoz-Camacho, D. Fernández-Rodríguez, K. Rivera, A. Fernández-Cisnal y D. Valcárcel-Paz han participado en la adquisición de los datos y han realizado una revisión crítica del contenido del manuscrito. Todos los autores han dado su aprobación final para la publicación de la última versión del texto.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con el presente trabajo.

BIBLIOGRAFÍA