La dificultad de la cardiología intervencionista en el trabajo diario: el precio de un suspiro. Resolución

RESOLUCIÓN DEL CASO

Dada la apertura parcial del stent, se decidió completar la subida de presión y valorar la estabilidad del stent.

En principio, el stent parecía haberse implantado totalmente fuera de la arteria coronaria derecha, por lo que se intentó capturarlo con un balón semidistensible y arrastrarlo hasta la arteria radial para su implante, pero tal maniobra no tuvo éxito (figura 1). Se confirmó así que el stent se encontraba anclado al ostium por escasos milímetros. Inicialmente no se usó ecocardiografía intravascular para valorar la localización del stent, para evitar movimientos y una posible manipulación del stent implantado.

Figura 1. Intento de arrastre del stent fuera de la arteria coronaria con ayuda de un balón semidistensible.

Para proteger al stent de la deformación por la punta del catéter terapéutico se utilizó una extensión de catéter guía Guideliner (Vascular Solutions, Inc., Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos). Se avanzó un balón semidistensible de 2,5 mm de diámetro hasta el segmento proximal de la coronaria derecha, donde se infló. En ese momento se progresó el Guideliner a la vez que se tiró ligeramente del balón inflado (anchoring), colocando la punta de la extensión del catéter en el segmento proximal dentro del stent desplazado (figura 2).

Figura 2. Avance de la extensión del catéter hasta el segmento proximal de la arteria coronaria derecha.

Posteriormente se pudo avanzar sin problemas un nuevo stent recubierto de zotarolimus (Medtronic Resolute Onyx, 4 × 22 mm) hasta el segmento proximal, navegando por el interior de la extensión del catéter guía (figura 3). Se implantó el segundo stent cubriendo y sujetando al previo, ajustado al ostium. Se dilató a alta presión con el balón delivery en retirada a ambos stents, incluida la porción que asomaba a la aorta, para lograr el acortamiento longitudinal del stent sobrexpandiéndolo (figura 4).

Figura 3. Implante del stent recubierto de zotarolimus en el segmento proximal de la arteria coronaria derecha.

Figura 4. Imagen tras la dilatación con balón de los stents previos implantados, sobre todo la porción que protruye en la aorta, con el fin de conseguir el mayor acortamiento longitudinal posible.

Se observó un buen resultado angiográfico (figura 5A) y se realizó un ecocardiograma intravascular manual, en el cual se comprobó una doble capa de stents a nivel del ostium con buenas aposición y expansión (figura 5B1), y que el stent implantado, protruyendo en la aorta, se encontraba con buena apertura (figura 5B2).

Figura 5. A: resultado angiográfico final. B1: imagen de ultrasonografía intracoronaria en la que se observa la doble capa de stents a nivel del ostium, con buenas aposición y expansión. B2: imagen de ultrasonografía intracoronaria que muestra el stent implantado en primer lugar protruyendo en la aorta, que se encontraba con adecuada sobre-expansión.

Como aprendizaje podríamos destacar que la extensión monorraíl del catéter guía ayuda a la navegabilidad de dispositivos intracoronarios y a proteger los dispositivos ya implantados, lo que en el caso de lesiones complejas como las ostiales puede servir para proteger de la deformidad y el posible acortamiento longitudinal del stent por traumatismos inducidos por el catéter guía.

Los stents más radioopacos pueden ser una buena elección en las lesiones ostiales por su mejor visualización angiográfica. En este sentido, las aleaciones de cromo-cobalto y sobre todo de cromo-platino presentan mayor densidad y radioopacidad. Sin embargo, la elección no fue una plataforma de cromo-platino debido a su relación con la deformación longitudinal, en especial en las lesiones ostiales, en las que son posibles los traumatismos repetidos proximales con el catéter guía.

Finalmente, para evitar desplazamientos del stent con la respiración podríamos haber solicitado al paciente, en caso de que colaborara, que mantuviera una apnea de varios segundos, lo suficiente para el implante del stent. En presencia de agitación que no permita la colaboración del paciente, como fue nuestro caso, es recomendable la sedación o la analgesia potente, o ambas, para evitar complicaciones como los desplazamientos del stent en el momento de su implante o problemas de pérdida de la sonda o de la guía de angioplastia.