Patrón de cicatrización neointimal de un stent farmacoactivo en el hematoma coronario

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 53 años, fumadora y con dislipemia, que consultó por angina de esfuerzo de una semana de evolución y la noche previa un episodio en reposo. El electrocardiograma no mostraba alteraciones de la repolarización. Se realizó determinación de troponina T con un intervalo de 4 horas, que duplicó el valor de referencia normal (28 ng/l, 31 ng/l; valor de referencia normal: 0-14 ng/l). Inicialmente se administró ácido acetilsalicílico (300 mg). Esa misma mañana se realizó una prueba de esfuerzo, clínicamente dudosa y eléctricamente no valorable para descartar isquemia por no alcanzar el 85% de la frecuencia máxima teórica.

Se realizó una coronariografía que mostró lesiones angiográficamente no significativas en la arteria descendente anterior y en la circunfleja. La coronaria derecha (CD) presentaba una lesión grave en el segmento medio. Teniendo en cuenta que se inició tratamiento solo con ácido acetilsalicílico, la clínica de reposo y los marcadores en el límite de significación, se consideró que se trataba de una angina inestable y se administraron en sala una carga de ticagrelor (180 mg), un bolo de tirofibán (25 µg/kg, sin infusión) y heparina sódica (70 U/kg). Se implantó un stent farmacoactivo de 3,5 × 24 mm en la CD media, con un resultado óptimo (figura 1).

Figura 1. Coronaria derecha previamente (A) y tras la implantación del stent de 3,5 × 24 mm (B).

A los 40 minutos de la intervención, la paciente comenzó con dolor torácico y elevación del ST en la cara inferior, por lo que se realizó un nuevo cateterismo que mostró una oclusión distal al stent. Ante la sospecha de disección/hematoma, se realizó un estudio con ecocardiografía intravascular en el que se observó un hematoma de pared desde el stent hasta la bifurcación descendente posterior-posterolateral (PL) (figura 2).

Figura 2. Angiografía (A) y ecocardiografía intravascular intra stent (B), justo distal al stent (C) y coronaria derecha distal (D).

Inicialmente se implantó un stent farmacoactivo de 3 × 20 mm solapado con el stent implantado en la CD media, pero al persistir la oclusión distal de la CD se implantó otro solapado distalmente de 2,25 × 26 mm, con lo que el hematoma progresó hacia la PL y se ocluyó la descendente posterior. Se implantó de forma solapada otro stent farmacoactivo de 2 × 30 mm de la CD distal hacia la PL, y se recuperó un flujo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 3 en la PL, persistiendo la oclusión de la descendente posterior. Los stents de la CD distal y la PL son de menor calibre que la luz inicial del vaso para intentar evitar la progresión del hematoma distalmente (figura 3). En la imagen de ecocardiografía intravascular, aunque los stents quedan apuestos contra el endotelio, la distancia desde el stent hasta la capa media del vaso es de 1 mm.

Figura 3. Resultado final tras la implantación de tres stents farmacoactivos (líneas) en la coronaria derecha-posterolateral.

A pesar de persistir los síntomas y la elevación del ST, se finalizó el procedimiento por el riesgo de progresar el hematoma hacia la PL más distal e imposibilidad para recruzar la guía hacia la descendente posterior.

El electrocardiograma tras el procedimiento mostró la persistencia de la elevación del ST en la cara inferior; a las 3 horas del procedimiento, la paciente mostró mejoría del dolor y normalización del segmento ST. Considerando que un exceso de antiagregación podría haber favorecido la aparición del hematoma, se decidió cambiar el ticagrelor por clopidogrel.

Posteriormente, la paciente permanecía asintomática y con una curva enzimática con un pico de troponina T a las 24 horas (4.490 ng/l, infarto de miocardio tipo 4a). El ecocardiograma al alta mostró un ventrículo izquierdo no dilatado, con función sistólica global conservada, e hipocinesia de segmentos inferiores y septo posterior basal.