Artículo

Editorial

REC Interv Cardiol. 2021;3:245-246

El TAVI en nonagenarios, ¿qué sabemos?

TAVI in nonagenarians, what do we know so far?

Pablo Díez-Villanueva y Fernando Rivero

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de La Princesa, IIS-IP, Madrid, España

Contenido relacionado

Pronóstico de pacientes nonagenarios tras implante percutáneo de válvula aórtica
Vicente Pernias, Pedro L. Cepas-Guillén, Ander Regueiro, Darío Sanmiguel Cervera, Roberto Blanco Mata, Juan Francisco Oteo, Ignacio Amat-Santos, Francisco Ten, Juan Manuel Nogales, Eduard Fernández-Nofrerías, Vicente Mainar, Garikoit Lasa-Larraya, Leire Andraka, José Antonio Baz-Alonso, María Cruz Ferrer, Eduardo Pinar, Rafael Romaguera, Carlos Cuellas Ramón, Fernando Alfonso, Cristóbal A. Urbano-Carrillo, Sergio García-Blas, Antonio Piñero, Agustín Albarrán, Rafael Ruiz-Salmerón, José Moreu, Óscar Gil Albarova, José M. Melero, Tomás Heredia Cambra, Xavier Freixa y Manel Sabaté

El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) constituye una estrategia terapéutica generalizada y asentada para el tratamiento de la estenosis aórtica grave sintomática. Disponemos de estudios aleatorizados que demuestran el beneficio pronóstico de esta técnica en pacientes mayores con riesgo quirúrgico alto o muy alto, y es también no inferior o incluso superior cuando se implanta por vía transfemoral en comparación con la cirugía de sustitución valvular aórtica en pacientes de riesgo intermedio y bajo. Por tanto, las recomendaciones actuales respaldan su uso en los pacientes mayores con estenosis aórtica grave independientemente de su riesgo quirúrgico1.

Sin embargo, como enfermedad intrínsecamente ligada al envejecimiento y carente de un tratamiento médico eficaz, la prevalencia de la estenosis aórtica grave sigue aumentando en consonancia con la esperanza de vida, siendo una enfermedad con una marcada repercusión tanto en la supervivencia como en la calidad de vida de los pacientes2. En consecuencia, los nonagenarios con estenosis aórtica grave son un grupo en continua expansión, y la mejor manera de tratarlos sigue siendo una cuestión sin resolver. Dado que la mayoría de estos pacientes están escasamente representados en los ensayos clínicos y que existen registros con buenos resultados, pero con un posible sesgo de selección, la decisión de tratarlos mediante TAVI sigue siendo un reto y se trata de una decisión individualizada tras una cuidadosa evaluación multidisciplinar del paciente.

Los datos procedentes del registro STS/ACC TVT, que describe los resultados en 3.773 pacientes de 90 años y más, aportan información relevante en este escenario clínico3. Muestran una mayor mortalidad que en pacientes más jóvenes a 30 días (8,8% frente a 5,9%; p < 0,001) y a 1 año (24,8% frente a 22,0%; p < 0,001), debido principalmente a un aumento de las hemorragias graves (8,1% frente a 6,8%; p < 0,001) y de los accidentes cerebrovasculares intrahospitalarios (2,7% frente a 2,1%; p: 0.021). En la tabla 1 se resumen los datos de pacientes nonagenarios que recibieron un TAVI procedentes de los principales registros internacionales.

Tabla 1. Datos de pacientes nonagenarios que recibieron un TAVI procedentes de los principales registros internacionales

Estudio, año n (≥ 90 años) Éxito del procedimiento Hemorragia mayor Mortalidad a 30 días Mortalidad a 1 año
SwissTAVI4, 2021 507 ND 13% 6,7% 19,7%
Mentias et al.5, 2019 13.544 ND 10% 3,6% 26,6%
Vlastra et al.6, 2019 882 ND 8% 9,9% ND
Doshi et al.7, 2018 1.163 ND 35% 6,0% ND
Elgendy et al.8, 2018 5.840 ND 28% 6,6% ND
McNeely et al.9, 2017 3.531 ND 34% 8,4% 25,4%
STS/ACC TVT3, 2016 3.773 ND 8% 8,8% 24,8%

ND: no disponible; TAVI: implante percutáneo de la válvula aórtica.


En un trabajo publicado en REC: Interventional Cardiology, Cepas-Guillén et al.10 describen la experiencia nacional en relación con el TAVI en pacientes nonagenarios con estenosis aórtica grave entre 2009 y 2018. Los hallazgos fueron comparados con los de pacientes entre 75 y 90 años que recibieron el mismo tratamiento durante el mismo periodo de tiempo. En total se incluyeron 8.073 pacientes: 387 nonagenarios y 7.686 entre 75 y 90 años. Los autores observaron una mayor mortalidad intrahospitalaria en los pacientes nonagenarios, sin diferencias significativas a 1 año de seguimiento (aunque sí hubo tendencia a una mayor mortalidad en los pacientes de 90 y más años). En el análisis multivariado, la edad no se asoció de manera significativa con una mayor mortalidad por cualquier causa, pero sí la presencia de comorbilidad como fibrilación auricular o una peor función renal, y también un mayor riesgo quirúrgico10. El papel de la comorbilidad en los pacientes nonagenarios se ha abordado en un subestudio que incluyó 117 pacientes a partir de 90 años (edad media 91,1 años, 117 mujeres) consecutivos procedentes de los registros PEGASO (Pronóstico de la Estenosis Grave Aórtica Sintomática del Octogenario) e IDEAS (Influencia del Diagnóstico de Estenosis Aórtica Severa) en nuestro país11. Una comorbilidad importante, caracterizada por una puntuación "65; 3 en el índice de Charlson, y presente en un porcentaje elevado de los pacientes, se asoció con mayor mortalidad a 1 año de seguimiento.

Por otro lado, los datos procedentes del registro SwissTAVI demostraron la tendencia a una mayor mortalidad, más ictus e implantes de marcapasos cuanto mayor era el grupo de edad (< 70, 70-79, 80-89 y > 90 años) en los 7.097 pacientes a quienes se realizó un TAVI entre 2011 y 2018 (edad media 82 ± 6,4 años, 49,6% mujeres) en Suiza4. De forma interesante, a medida que aumentaba la edad se observó una disminución en la tasa estandarizada de mortalidad en comparación con la población general del mismo grupo, sin diferencias en los pacientes nonagenarios. Igual que en el trabajo de Cepas-Guillén et al.10, la comorbilidad media de los pacientes nonagenarios incluidos en este registro fue menor que la de los pacientes menores de 90 años, lo que refleja que se trata de una población altamente seleccionada, aspecto que asocia inequívocamente un mejor pronóstico a corto y largo plazo. A pesar de ello, los pacientes nonagenarios presentaron un claro aumento de las complicaciones vasculares y de las hemorragias mayores en esta serie. En el metanálisis de Sun et al.12, la tasa de hemorragias mayores fue similar por encima y por debajo de los 90 años, con un riesgo relativo de 1,17 (intervalo de confianza del 95%, 1,04-1,32). Por el contrario, la tasa de complicaciones vasculares aumentó sobre todo por encima de los 90 años, en especial cuando se utilizaron técnicas de acceso no femoral. En la serie nacional española, el acceso transfemoral fue más utilizado que en los pacientes menores de 90 años. Aunque la comparación de las vías de acceso no es aleatoria, la mayoría de los datos apoyan la idea de que los riesgos son mayores en el acceso no femoral13 y parecen indicar el uso de este acceso en los pacientes de edad avanzada siempre que sea posible. Además, se ha evidenciado una tendencia a unos mejores resultados a medida que los equipos cardiológicos acumulan experiencia en el tratamiento de este grupo de pacientes, tanto en la selección como en la técnica de implante y su abordaje posterior, con una reducción de las complicaciones y de la mortalidad a 30 días superior al 50% en 4 años5. Por otro lado, sería interesante disponer de más datos sobre el tratamiento que recibieron los pacientes, en particular en lo referente a antiagregación plaquetaria, dado el mayor riesgo de hemorragias con el uso de dos antiagregantes en lugar de uno solo en estos pacientes14, y también de un seguimiento más a largo plazo.

Además de todo lo anterior, es importante reconocer la presencia no solo de la comorbilidad, sino también de la fragilidad y de otros síndromes geriátricos, todos ellos prevalentes y con marcado impacto pronóstico, en los pacientes mayores que reciben un TAVI15. Se han descrito distintas escalas, algunas muy fáciles de aplicar y basadas en parámetros sencillos (presencia de debilidad en las extremidades inferiores, deterioro cognitivo, anemia e hipoalbuminemia), que nos permiten predecir la mortalidad a 1 año de seguimiento16. Es fundamental implementar medidas destinadas a revertir la fragilidad en caso de que esté presente, así como prevenir la aparición de delírium y otras complicaciones durante el ingreso, pues ello mejora significativamente el pronóstico de los pacientes.

Finalmente, cabe felicitar a la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología por el importante trabajo en esta área en continua expansión y crecimiento, pues la experiencia y el aprendizaje acumulados contribuyen a mejorar el tratamiento que proporcionamos a nuestros pacientes.

FINANCIACIÓN

No ha habido financiación para la elaboración del presente artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al.; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739-2791.

2. Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ, et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1002-1012.

3. Arsalan M, Szerlip M, Vemulapalli S, et al. Should transcatheter aortic valve replacement be performed in nonagenarians?: insights from the STS/ACC TVT registry. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1387-1395.

4. Attinger-Toller A, Ferrari E, Tueller D, et al. Age-Related Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights From the SwissTAVI Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:952-960.

5. Mentias A, Saad M, Desai MY, et al. Temporal Trends and Clinical Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement in Nonagenarians. J Am Heart Assoc. 2019;8:e013685.

6. Vlastra W, Chandrasekhar J, Vendrik J, et al. Transfemoral TAVR in Nonagenarians: From the CENTER Collaboration. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:911-920.

7. Doshi R, Patel V, Shah P. Comparison of in-hospital outcomes between octogenarians and nonagenarians undergoing transcatheter aortic valve replacement: a propensity matched analysis. J Geriatr Cardiol. 2018;15:123-130.

8. Elgendy IY, Mahmoud AN, Elbadawi A, et al. In-hospital outcomes of transcatheter versus surgical aortic valve replacement for nonagenarians. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93:989-995.

9. McNeely C, Zajarias A, Robbs R, Markwell S, Vassileva CM. Transcatheter Aortic Valve Replacement Outcomes in Nonagenarians Stratified by Transfemoral and Transapical Approach. Ann Thorac Surg. 2017;103:1808-1814.

10. Cepas-Guillén PL, Regueiro A, Sanmiguel Cervera D, et al. Outcomes of nonagenarians after transcatheter aortic valve implantation. REC Interv Cardiol. 2021. https://doi.org/10.24875/RECICE.M21000220.

11. Bernal E, Ariza-Solé A, Formiga F, et al.; Influencia del Diagnóstico de Estenosis Aórtica Severa (IDEAS) Registry Investigators. Conservative management in very elderly patients with severe aortic stenosis: Time to change? J Cardiol. 2017;69:883-887.

12. Sun Y, Liu X, Chen Z, et al. Meta?analysis of predictors of early severe bleeding in patients who underwent transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2017;120:655?661.

13. Drudi LM, Ades M, Asgar A, et al. Interaction between frailty and access site in older adults undergoing transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2185?2192.

14. Sanz-Sánchez J, Pivato CA, Leone PP, et al. Tratamiento antiagregante plaquetario único o doble tras implante percutáneo de válvula aórtica. Metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. REC Interv Cardiol 2021. https://doi.org/10.24875/RECIC.M21000206.

15. Díez-Villanueva P, Arizá-Solé A, Vidán MT, et al. Recommendations of the Geriatric Cardiology Section of the Spanish Society of Cardiology for the Assessment of Frailty in Elderly Patients With Heart Disease. Rev Esp Cardiol. 2019;72:63-71.

16. Afilalo J, Lauck S, Kim DH, et al. Frailty in Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement: The FRAILTY-AVR Study. J Am Coll Cardiol. 2017;70:689-700.

* Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de La Princesa, Diego de León 62, 28006 Madrid, España.

Correo electrónico: pablo_diez_villanueva@hotmail.com (P. Díez-Villanueva).

Página del Editor

Recic 21 E401 F9

Revisiones temáticas

Recic 21 036 F1

Artículos originales


Editoriales


Artículos originales


Editoriales


Artículos originales




Recic 21 021 F1




Artículos especiales

Recic 21 018 F2


Debate

A debate: Abordaje minimalista para los procedimientos de TAVI

Recic 21 035 F1
Recic 21 030 F1



Disección coronaria espontánea en el tronco común izquierdo complicada con vasoespasmo

Cátia Costa Oliveira, Carlos Galvão Braga, et al.

¿Cómo lo haría?
José Antonio Fernández Díaz

Resolución
Cátia Costa Oliveira, Carlos Galvão Braga, et al.





Cartas al Editor




Imágenes en cardiología

Recic 20 103 F1



ESC Editors' Network