El TAVI en nonagenarios, ¿qué sabemos?

El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) constituye una estrategia terapéutica generalizada y asentada para el tratamiento de la estenosis aórtica grave sintomática. Disponemos de estudios aleatorizados que demuestran el beneficio pronóstico de esta técnica en pacientes mayores con riesgo quirúrgico alto o muy alto, y es también no inferior o incluso superior cuando se implanta por vía transfemoral en comparación con la cirugía de sustitución valvular aórtica en pacientes de riesgo intermedio y bajo. Por tanto, las recomendaciones actuales respaldan su uso en los pacientes mayores con estenosis aórtica grave independientemente de su riesgo quirúrgico1.

Sin embargo, como enfermedad intrínsecamente ligada al envejecimiento y carente de un tratamiento médico eficaz, la prevalencia de la estenosis aórtica grave sigue aumentando en consonancia con la esperanza de vida, siendo una enfermedad con una marcada repercusión tanto en la supervivencia como en la calidad de vida de los pacientes2. En consecuencia, los nonagenarios con estenosis aórtica grave son un grupo en continua expansión, y la mejor manera de tratarlos sigue siendo una cuestión sin resolver. Dado que la mayoría de estos pacientes están escasamente representados en los ensayos clínicos y que existen registros con buenos resultados, pero con un posible sesgo de selección, la decisión de tratarlos mediante TAVI sigue siendo un reto y se trata de una decisión individualizada tras una cuidadosa evaluación multidisciplinar del paciente.

Los datos procedentes del registro STS/ACC TVT, que describe los resultados en 3.773 pacientes de 90 años y más, aportan información relevante en este escenario clínico3. Muestran una mayor mortalidad que en pacientes más jóvenes a 30 días (8,8% frente a 5,9%; p < 0,001) y a 1 año (24,8% frente a 22,0%; p < 0,001), debido principalmente a un aumento de las hemorragias graves (8,1% frente a 6,8%; p < 0,001) y de los accidentes cerebrovasculares intrahospitalarios (2,7% frente a 2,1%; p: 0.021). En la tabla 1 se resumen los datos de pacientes nonagenarios que recibieron un TAVI procedentes de los principales registros internacionales.

Tabla 1. Datos de pacientes nonagenarios que recibieron un TAVI procedentes de los principales registros internacionales

En un trabajo publicado en REC: Interventional Cardiology, Cepas-Guillén et al.10 describen la experiencia nacional en relación con el TAVI en pacientes nonagenarios con estenosis aórtica grave entre 2009 y 2018. Los hallazgos fueron comparados con los de pacientes entre 75 y 90 años que recibieron el mismo tratamiento durante el mismo periodo de tiempo. En total se incluyeron 8.073 pacientes: 387 nonagenarios y 7.686 entre 75 y 90 años. Los autores observaron una mayor mortalidad intrahospitalaria en los pacientes nonagenarios, sin diferencias significativas a 1 año de seguimiento (aunque sí hubo tendencia a una mayor mortalidad en los pacientes de 90 y más años). En el análisis multivariado, la edad no se asoció de manera significativa con una mayor mortalidad por cualquier causa, pero sí la presencia de comorbilidad como fibrilación auricular o una peor función renal, y también un mayor riesgo quirúrgico10. El papel de la comorbilidad en los pacientes nonagenarios se ha abordado en un subestudio que incluyó 117 pacientes a partir de 90 años (edad media 91,1 años, 117 mujeres) consecutivos procedentes de los registros PEGASO (Pronóstico de la Estenosis Grave Aórtica Sintomática del Octogenario) e IDEAS (Influencia del Diagnóstico de Estenosis Aórtica Severa) en nuestro país11. Una comorbilidad importante, caracterizada por una puntuación "65; 3 en el índice de Charlson, y presente en un porcentaje elevado de los pacientes, se asoció con mayor mortalidad a 1 año de seguimiento.

Por otro lado, los datos procedentes del registro SwissTAVI demostraron la tendencia a una mayor mortalidad, más ictus e implantes de marcapasos cuanto mayor era el grupo de edad (< 70, 70-79, 80-89 y > 90 años) en los 7.097 pacientes a quienes se realizó un TAVI entre 2011 y 2018 (edad media 82 ± 6,4 años, 49,6% mujeres) en Suiza4. De forma interesante, a medida que aumentaba la edad se observó una disminución en la tasa estandarizada de mortalidad en comparación con la población general del mismo grupo, sin diferencias en los pacientes nonagenarios. Igual que en el trabajo de Cepas-Guillén et al.10, la comorbilidad media de los pacientes nonagenarios incluidos en este registro fue menor que la de los pacientes menores de 90 años, lo que refleja que se trata de una población altamente seleccionada, aspecto que asocia inequívocamente un mejor pronóstico a corto y largo plazo. A pesar de ello, los pacientes nonagenarios presentaron un claro aumento de las complicaciones vasculares y de las hemorragias mayores en esta serie. En el metanálisis de Sun et al.12, la tasa de hemorragias mayores fue similar por encima y por debajo de los 90 años, con un riesgo relativo de 1,17 (intervalo de confianza del 95%, 1,04-1,32). Por el contrario, la tasa de complicaciones vasculares aumentó sobre todo por encima de los 90 años, en especial cuando se utilizaron técnicas de acceso no femoral. En la serie nacional española, el acceso transfemoral fue más utilizado que en los pacientes menores de 90 años. Aunque la comparación de las vías de acceso no es aleatoria, la mayoría de los datos apoyan la idea de que los riesgos son mayores en el acceso no femoral13 y parecen indicar el uso de este acceso en los pacientes de edad avanzada siempre que sea posible. Además, se ha evidenciado una tendencia a unos mejores resultados a medida que los equipos cardiológicos acumulan experiencia en el tratamiento de este grupo de pacientes, tanto en la selección como en la técnica de implante y su abordaje posterior, con una reducción de las complicaciones y de la mortalidad a 30 días superior al 50% en 4 años5. Por otro lado, sería interesante disponer de más datos sobre el tratamiento que recibieron los pacientes, en particular en lo referente a antiagregación plaquetaria, dado el mayor riesgo de hemorragias con el uso de dos antiagregantes en lugar de uno solo en estos pacientes14, y también de un seguimiento más a largo plazo.

Además de todo lo anterior, es importante reconocer la presencia no solo de la comorbilidad, sino también de la fragilidad y de otros síndromes geriátricos, todos ellos prevalentes y con marcado impacto pronóstico, en los pacientes mayores que reciben un TAVI15. Se han descrito distintas escalas, algunas muy fáciles de aplicar y basadas en parámetros sencillos (presencia de debilidad en las extremidades inferiores, deterioro cognitivo, anemia e hipoalbuminemia), que nos permiten predecir la mortalidad a 1 año de seguimiento16. Es fundamental implementar medidas destinadas a revertir la fragilidad en caso de que esté presente, así como prevenir la aparición de delírium y otras complicaciones durante el ingreso, pues ello mejora significativamente el pronóstico de los pacientes.

Finalmente, cabe felicitar a la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología por el importante trabajo en esta área en continua expansión y crecimiento, pues la experiencia y el aprendizaje acumulados contribuyen a mejorar el tratamiento que proporcionamos a nuestros pacientes.

FINANCIACIÓN

No ha habido financiación para la elaboración del presente artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

BIBLIOGRAFÍA