Cierre de fístula entre tronco pulmonar y circuito de Fontan de forma percutánea. Resolución

RESOLUCIÓN DEL CASO

Clásicamente, el cierre percutáneo de este tipo de defectos ha sido la embolización con espiral y dispositivos de cierre ductal. Sin embargo, desde la introducción del Amplatzer Vascular Plug (Abbott, EE.UU.), este ha demostrado su efectividad en la embolización de ciertos tipos de colaterales y fístulas en cardiopatías congénitas1. Los dispositivos Amplatzer Septal Occluders (Abbott, EE.UU.), diseñados para el cierre de defectos septales, pueden utilizarse en determinadas situaciones para el cierre de defectos no septales, entre ellos fístulas sistémico-pulmonares2 y en general comunicaciones entre la circulación sistémica y la pulmonar.

Una vez diagnosticada la fístula entre el tronco de la arteria pulmonar y el circuito de Fontan, el procedimiento se llevó a cabo bajo anestesia general, guiado con fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica. El cateterismo se realizó por la vena femoral derecha (6 Fr) y la arteria femoral derecha (5 Fr).

Se ascendió de manera retrógrada a través de la aorta, entrando en el ventrículo izquierdo y con guía de soporte moderado (PT2) (Boston, EE.UU.) de 0,014 pulgadas se pasó anterógradamente la estenosis subpulmonar, el tronco pulmonar hasta la vena cava superior pasando por la fístula. Tras cazar el extremo de la guía con un catéter lazo en cuello de ganso de 20 mm (EV3), se realizó un asa arteriovenosa que permitió la colocación de una guía Emerald (CORDIS, EE.UU.) de 0,035 pulgadas y el ascenso por vía venosa de una Vaina Amplatzer TorqVue (Abbott, EE.UU.) de 180° y 6 Fr (figura 1). Una vez que el extremo de la vaina estuvo en el ventrículo izquierdo, se implantaron secuencialmente el dispositivo oclusor Amplatzer CIV muscular 10 mm (Abbott, EE.UU.) a nivel de la estenosis pulmonar subvalvular y el Amplatzer Septal Occluder 10 mm en la comunicación entre el tronco pulmonar y la rama pulmonar (figura 2), con éxito y sin incidencias, disminuyendo las presiones del circuito de Fontan a 14 mmHg y sin obstrucción de flujo a las ramas (vídeos 1-3 del material adicional). La utilización de Amplatzer CIV muscular en la estenosis pulmonar subvalvular se eligió por su mayor consistencia para aguantar el estrés hemodinámico de esa zona. La colocación del Amplatzer Septal Occluder entre el tronco pulmonar y la rama pulmonar se decidió por su tamaño y morfología apropiados para el defecto. La colocación de ambos se realizó con el objetivo de que el chorro de la estenosis pulmonar no dilatase el tronco pulmonar y favoreciese la formación de trombos.

Figura 1. Ascenso de la vaina Amplatzer TorqVue 180° 6 Fr hasta el ventrículo izquierdo.

Figura 2. Dispositivo oclusor Amplatzer CIV muscular a nivel de la estenosis pulmonar subvalvular y Amplatzer Septal Occluder en la comunicación entre el tronco pulmonar y la rama pulmonar.

Finalmente, la ventriculografía izquierda mostró la ausencia de paso de contraste hacia el tronco pulmonar y el circuito de Fontan, y la presencia de un seudoaneurisma ya observado en un estudio anterior (figura 3), con un orificio de apertura de 24 × 26 mm y una formación sacular de 32 × 36 mm con calcificación en su cara anterior. El paciente mantuvo el mismo tratamiento previo al procedimiento (ácido acetilsalicílico y enalapril), y reinició la antiagregación en las 24 h posteriores. En el seguimiento se comprobó, mediante técnica de imagen, la ausencia de crecimiento del seudoaneurisma, por lo que desde entonces se ha mantenido una actitud conservadora.

Figura 3. Ventriculografía tras la colocación de los dispositivos en la que se deja de observar el tronco aneurismático pulmonar con visualización del seudoaneurisma.

Para la realización de este artículo se han obtenido los correspondientes consentimientos informados, que se encuentran archivados.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J.M. Blanco Borreguero ha participado en la redacción y la corrección del texto. I. Guillén Rodríguez ha participado en la asistencia directa del paciente y la supervisión del texto. L. Marcos Fuentes ha participado en la asistencia directa del paciente y ha aportado iconografía. A. Capilla Miranda ha participado en la redacción y la corrección del texto. J.F. Coserria Sánchez ha supervisado el texto, ha participado en la asistencia directa del paciente y ha aportado iconografía.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA