Ablación septal con alcohol de rescate en miocardiopatía hipertrófica obstructiva y tormenta eléctrica refractaria. Resolución

RESOLUCIÓN DEL CASO

El resultado fue exitoso, con un gradiente intraventricular final de 19 mmHg y tras la extrasistolia de 25 mmHg (figura 1). Posteriormente no se presentaron nuevos eventos de taquicardia ventricular (TV), la evolución fue favorable y el paciente permanecía asintomático a los 3 meses.

Figura 1. A: gradiente entre ventrículo izquierdo y aorta inicial. B: gradiente entre ventrículo izquierdo y aorta final.

La TV monomórfica sostenida en la miocardiopatía hipertrófica es poco común. Estos pacientes se consideran candidatos para desfibrilador automático implantable y antiarrítmicos, y además, en casos con evidencia de un origen focal de la TV, pueden indicarse un estudio electrofisiológico y una ablación. En los pacientes en los que han fallado otras opciones, la ablación con alcohol de las ramas coronarias que irrigan el origen o la vía de la TV es una opción terapéutica en la taquicardia incesante, como publicaron por primera vez Brugada et al.1 en 1989.

El caso presentado es singular porque se describe el papel de la ablación septal para el control arrítmico y hemodinámico, debido a que en la zona del septo donde se realizó la ablación se ubicaban el origen del máximo gradiente y el origen de la TV. Si bien la ablación septal puede ser menos efectiva en cicatrices extensas e hipertrofia ≥ 30 mm, puede realizarse con éxito y podría seleccionarse en lugar de la miectomía en pacientes de alto riesgo o en centros con poca experiencia quirúrgica, con una mortalidad similar para ambas estrategias a largo plazo. La ecocardiografía contrastada con burbujas es eficiente para destacar el área perfundida por la rama seleccionada, lo que contribuye a un menor uso de alcohol y de fluoroscopia. La ablación de la TV en la miocardiopatía hipertrófica es exitosa hasta en un 80% de los casos2; sin embargo, en ocasiones tiene una eficacia limitada, ya que la pared ventricular es bastante gruesa y existe un circuito intramural profundo e inalcanzable. La resonancia magnética puede guiar la búsqueda electrofisiológica del circuito y permitir identificar el tamaño, la ubicación y el grosor de la cicatriz. En la TV con fallo de la ablación con radiofrecuencia, como en este caso, la ablación con alcohol previene su recurrencia y mejora su control3. En conclusión, es una buena alternativa para el manejo de la TV refractaria en la miocardiopatía hipertrófica.

BIBLIOGRAFÍA