La angioplastia con balón liberador de fármaco mejora el flujo distal en la revascularización de oclusiones crónicas por vía retrógrada

Sr. Editor:

Se presenta el caso de un varón de 72 años con angina de esfuerzo e isquemia grave de la pared inferior confirmada tras exploración mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único con Tc-99. Tras obtener el consentimiento informado y por escrito del paciente, se realizó una coronariografía que confirmó la presencia de oclusión coronaria total crónica (OTC) en la coronaria derecha (CD) proximal (figura 1A) con una puntuación en la escala J-CTO de 3 (punto de entrada romo, lesión > 20 mm y calcificación) y presencia de ramas colaterales septales desde la descendente anterior (DA) (figura 1B, vídeo 1 del material adicional). Inicialmente se usó el abordaje anterógrado, que hubo que cambiar rápidamente por el retrógrado debido a las características desfavorables de la lesión.

Figura 1. A: oclusión total de CD proximal. B: ramas colaterales septales desde la descendente anterior. C: guía externalizada mediante abordaje retrograde desde las ramas colaterales septales franqueando la oclusión de la coronaria derecha. D: inserción de guía mediante abordaje retrógrado con ayuda de microcatéter colocado en coronaria derecha distal. E: resultado angiográfico tras predilatación de la oclusión e implante de stent con grado de flujo TIMI 1. F: tras el uso del balón farmacoativo, se logró un grado de flujo TIMI 3 con un vaso distal enfermo.

Tras navegar por los canales colaterales septales, se franqueó la cubierta distal de la oclusión con un microcatéter Corsair Pro XS (Asahi Intecc, Japón) cargado con una guía Gaia Third (Asahi Intecc, Japón). Se externalizó una guía RG3 (figura 1C) y se llevó a cabo abordaje anterógrado del microcatéter (figura 1D). Por último, se predilataron los segmentos medio y proximal de la CD y se implantaron 3 stents farmacoactivos (SFA) SYNERGY (Boston Scientific, Estados Unidos) (figura 1D). La estenosis difusa y grave de la CD provocó un pobre run-off con un grado de flujo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 1 (figura 1E).

Debido a las características del vaso, se descartaron nuevos implantes de SFA para evitar perforaciones y minimizar el riesgo de trombosis del stent; se tomó la decisión de tratar el lecho vascular distal con inflados prolongados de balones farmacoactivos (BFA) (SeQuent Please NEO 2,5 x 30 mm y 2 x 30 mm, Braun Melsungen, AG Vascular Systems, Alemania) para mejorar el run-off. Al final de la intervención se confirmó un grado de flujo TIMI 3 (figura 1F, vídeo 2 del material adicional).

Se programó una nueva coronariografía diferida para ver la evolución del lecho vascular distal. Al cabo de 6 meses, el studio confirmó la permeabilidad de los stents y una mejoría significativa del lecho vascular distal con un grado de flujo TIMI 3 (figura 2A, vídeo 3 del material adicional). La tomografía de coherencia computarizada (Abbott, Estados Unidos) confirmó los excelentes resultados de la CD distal y la correcta aposición y expansión de los SFA (figura 2B, vídeo 4 del material adicional).

Figura 2. A: excelente evolución angiográfica de coronaria derecha tras 6 meses de seguimiento. B: excelente aposición del stent y mejoría del vaso distal según tomografía de coherencia óptica.

Son pocos los estudios y casos clínicos que han analizado los BFA en el marco de las OTC e ICP complejas como alternativa al implante de stents1-3. Köln et al. emplearon 1 BFA como única estrategia tras recanalizar una OTC con éxito, con índices de éxito y reoclusión del 79,4% y 7,4% respectivamente en el seguimiento1. Nuestro caso confirma la viabilidad de un abordaje híbrido para tratar la zona de oclusión con un SFA y el lecho vascular distal con un BFA y evitar así nuevos implantes de stents. Con este abordaje, el hemodinamista puede reducir el tamaño del calibre y la longitude total del stent, ambas características asociadas a reestenosis y peores resultados clínicos. El ensayo clínico aleatorizado BASKET-SMALL 2 confirmó la no inferioridad del BFA frente al SFA con respecto a los eventos cardiovascular adversos mayores asociados a la enfermedad coronaria en segmentos nativos de pequeños vasos. El ensayo clínico PICCOLETO II también confirmó una pérdida luminal tardía dentro de la lesión con el uso de un nuevo BFA4,5.

Se debe mencionar que en el marco de las OTC, el lecho vascular distal puede aumentar de tamaño solo con reestablecer el flujo sanguíneo. No obstante, esta es otra razón para no implantar un SFA y así evitar malas aposiciones debidas a una selección inadecuada de diámetros.

Este caso confirma que es viable tratar la enfermedad coronaria en segmentos nativos de pequeños vasos en casos de OTC con BFA para mejorar el lecho vascular distal, evitar el implante inecesario de stents y minimizar el riesgo de trombosis o restenosis del stent.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Idea: I. Pascual y M. Almendarez. Redacción: M. Almendarez e I. Pascual. Edición de imágenes y vídeos: A. Alperi y R. Álvarez-Velasco. Revisión y edición de la última versión del manuscrito: C. Moris, P. Avanzas. I. Pascual y M. Almendarez han contribuido por igual al primer borrador del artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFíA