RESUMEN
Introducción y objetivos: El momento óptimo para la realización de un cateterismo diagnóstico en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) y la necesidad de pretratamiento con doble antiagregación son motivo de controversia. Este estudio pretende conocer el abordaje diagnóstico y terapéutico actual, así como la evolución clínica de los pacientes con SCASEST en España.
Métodos: El estudio IMPACT of Time of Intervention in patients with Myocardial Infarction with Non-ST seGment elevation. ManaGement and Outcomes (IMPACT-TIMING-GO) es un registro nacional observacional, prospectivo y multicéntrico, que incluirá pacientes consecutivos con diagnóstico de SCASEST tratados con coronariografía diagnóstica y que presenten enfermedad coronaria aterosclerótica inestable o causal en 24 centros españoles. El objetivo primario del estudio es conocer el grado de cumplimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica en pacientes que ingresan por SCASEST tratados con coronariografía en España, describir el uso del tratamiento antitrombótico antes del cateterismo y determinar el tiempo hasta este en la práctica clínica real. Se describirán también los eventos adversos cardiovasculares mayores: mortalidad por cualquier causa, infarto no fatal e ictus no fatal, y también la incidencia de hemorragia mayor según la escala BARC (Bleeding Academic Research Consortium) durante el seguimiento a 1 y 3 años.
Resultados: Este registro permitirá mejorar el conocimiento en relación con el abordaje terapéutico inicial en pacientes que ingresan por SCASEST en España. Contribuirá a conocer sus características basales y su evolución clínica, así como el grado de adherencia y cumplimiento de las recomendaciones de las que se dispone actualmente.
Conclusiones: Se trata del primer estudio prospectivo realizado en España que permitirá conocer las estrategias terapéuticas iniciales, tanto farmacológicas como intervencionistas, que se realizan en nuestro país en pacientes con SCASEST tras la publicación de las guías europeas de 2020, y la evolución clínica de estos pacientes a corto y largo plazo.
Palabras clave: Síndrome coronario agudo. Infarto agudo de miocardio. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Doble antiagregación plaquetaria. Pretratamiento. Coronariografía precoz. Guía ESC. Diabetes mellitus. Hemorragia. Revascularización.
ABSTRACT
Introduction and objectives: The optimal time to perform a diagnostic coronary angiography in patients admitted due to non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS) and start pretreatment with dual antiplatelet therapy is controversial. Our study aims to identify the current diagnostic and therapeutic approach, and clinical progression of patients with NSTEACS in our country.
Methods: The IMPACT-TIMING-GO trial (Impact of time of intervention in patients with myocardial infarction with non-ST segment elevation. Management and outcomes) is a national, observational, prospective, and multicenter registry that will include consecutive patients from 24 Spanish centers with a clinical diagnosis of NSTEACS treated with diagnostic coronary angiography and with present unstable or causal atherosclerotic coronary artery disease. The study primary endpoint is to assess the level of compliance to clinical practice guidelines in patients admitted due to NSTEACS undergoing coronary angiography in Spain, describe the use of antithrombotic treatment prior to cardiac catheterization, and register the time elapsed until it is performed. Major adverse cardiovascular events will also be described like all-cause mortality, non-fatal myocardial infarction and non-fatal stroke, and the rate of major bleeding according to the BARC (Bleeding Academic Research Consortium) scale at 1- and 3-year follow-up.
Results: This study will provide more information on the impact of different early management strategies in patients admitted with NSTEACS in Spain, and the degree of implementation of current recommendations into the routine clinical practice. It will also provide information on these patients’ baseline and clinical characteristics.
Conclusions: This is the first prospective study conducted in Spain that will be reporting on the early therapeutic strategies—both pharmacological and interventional—implemented in our country in patients with NSTEACS after the publication of the 2020 European guidelines, and on the clinical short- and long-term outcomes of these patients.
Keywords: Acute coronary syndrome. Acute myocardial infarction. Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Dual antiplatelet therapy. Pretreatment. Early invasive strategy. ESC guidelines. Diabetes mellitus. Hemorrhage. Revascularization.
Abreviaturas IMPACT-TIMING-GO: Impact of Time of Intervention in patients with Myocardial Infarction with non-ST segment elevation ManaGement and Outcomes. SCA: síndrome coronario agudo. SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
INTRODUCCIÓN
La cardiopatía isquémica es la principal causa de mortalidad en los países desarrollados1. La incidencia de síndromes coronarios agudos (SCA), especialmente de los SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), ha aumentado durante los últimos años, motivado en parte por el envejecimiento de la población2,3. Dada la fisiopatología subyacente4, los pacientes reciben un tratamiento antitrombótico específico y un abordaje invasivo en la mayoría de los casos1,3. La nueva guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el tratamiento del SCASEST1 incluye modificaciones respecto a la publicada en 2016. Los mayores cambios se resumen en el tratamiento antitrombótico y la estrategia de revascularización, con novedades que suscitan controversia.
En la guía publicada en 2020 se recomienda la realización de un cateterismo precoz en las primeras 24 horas de ingreso (nivel de evidencia IA) en aquellos pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, puntuación GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) > 140 o cambios electrocardiográficos dinámicos sugestivos de isquemia1, y ha desaparecido la ventana de recomendación previa de 0-72 horas para pacientes de riesgo moderado4. Por otro lado, esta guía desaconseja el uso sistemático de pretratamiento al ingreso con un antiagregante inhibidor de la P2Y12 (ticagrelor, prasugrel o clopidogrel) en pacientes a quienes se vaya a realizar una estrategia invasiva precoz1.
El objetivo del registro IMPACT of Time of Intervention in patients with Myocardial Infarction with Non-ST seGment elevation, ManaGement and Outcomes (IMPACT-TIMING-GO) es obtener una panorámica del tratamiento actual en España del SCASEST en relación con los tiempos de realización del cateterismo y el uso de pretratamiento en estos pacientes, así como describir las posibles implicaciones pronósticas de las diferentes estrategias aplicadas en vida real.
MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se trata de un registro observacional, prospectivo y multicéntrico, de ámbito nacional, que incluirá a todos los pacientes consecutivos que ingresen con diagnóstico de SCASEST en los diferentes centros participantes, sean tratados con coronariografía diagnóstica y presenten enfermedad coronaria aterosclerótica inestable o causal, independientemente del tratamiento posterior decidido por el equipo médico responsable. Se estudiarán las características basales de los pacientes y su evolución clínica a tenor de la incidencia de eventos intrahospitalarios. Se realizará un seguimiento clínico a 1 y 3 años.
Se trata de un registro promovido por el Grupo Jóvenes Cardiólogos de la Sociedad Española de Cardiología, que cuenta con el aval científico de la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología y ha sido aprobado por los Comités de Ética de Investigación con medicamentos de todos los hospitales participantes. Se ha diseñado de acuerdo con la lista de verificación de estudios observacionales STROBE.
El listado de centros que participarán en el registro se muestra en la figura 1. Los criterios de inclusión y exclusión se recogen en la tabla 1. La presencia de elevación de los marcadores de daño miocárdico o cambios electrocardiográficos no es mandatoria. Se pueden incluir pacientes con diagnóstico clínico de angina inestable siempre y cuando la angiografía coronaria confirme el diagnóstico clínico.
Figura 1. Mapa donde se indican los centros españoles que participarán en el registro IMPACT-TIMING-GO.
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión del registro IMPACT-TIMING-GO
| Criterios de inclusión |
|---|
| SCASEST con tratamiento invasivo hospitalario, independientemente de su momento de realización |
| Evidencia de enfermedad ateroesclerótica causal o inestable |
| Edad ≥ 18 años |
| Capacidad para otorgar consentimiento informado |
| Criterios de exclusión |
| Menores de edad y aquellos que revoquen su consentimiento para la inclusión o el seguimiento en cualquier momento del estudio |
| Elevación de marcadores de daño miocárdico en relación con infarto de miocardio tipo 2 |
| Pacientes sin evidencia de enfermedad coronaria, incluyendo aquellos con miocarditis, angina de Prinzmetal, tako-tsubo o MINOCA |
| Pacientes con diagnóstico de disección coronaria espontánea |
| Pacientes con bloqueo completo de rama izquierda o ritmo de marcapasos en el electrocardiograma de ingreso |
| Pacientes con alguna valvulopatía grave candidatos a intervención quirúrgica |
| Pacientes con antecedente conocido de enfermedad coronaria difusa no candidata a revascularización |
| Pacientes con alergia conocida o confirmada a algún antiagregante |
IMPACT-TIMING-GO: IMPACT of Time of Intervention in patients with Myocardial Infarction with Non-ST seGment elevation. ManaGement and Outcomes; MINOCA: Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Artery disease; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. |
Objetivos
El objetivo primario del estudio es conocer el grado de cumplimiento de las recomendaciones recogidas en las guías de práctica clínica en pacientes que ingresan por SCASEST tratados con coronariografía en España, y describir el uso del tratamiento antitrombótico antes del cateterismo, así como el tiempo hasta este en la práctica clínica real.
Los objetivos secundarios son:
- – Describir las características basales, clínicas y epidemiológicas de la población de estudio.
- – Estudiar la incidencia de mortalidad cardiovascular, nueva revascularización, trombosis del stent e ingresos por insuficiencia cardiaca, durante el ingreso y en el seguimiento a 1 y 3 años.
- – Describir los eventos adversos cardiovasculares mayores de mortalidad por cualquier causa, infarto no fatal e ictus no fatal, y también la incidencia de hemorragia mayor de grado 3, 4 o 5 de la escala BARC (Bleeding Academic Research Consortium)5. Se analizarán los datos durante el ingreso, al año y a los 3 años de seguimiento.
- – Conocer el tratamiento médico al alta y durante el seguimiento de los pacientes dados de alta en España tras un SCASEST.
- – Conocer el grado de control de los distintos factores de riesgo cardiovascular en relación con los objetivos definidos en la Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica6.
Recogida de datos y definiciones
Los datos se recogerán de forma prospectiva por personal investigador médico entrenado de cada centro participante con un formulario estandarizado específico. Se incluirán datos demográficos, características clínicas basales y datos analíticos, electrocardiográficos y ecocardiográficos.
Asimismo, se incluirán datos relativos a la evolución y la estancia hospitalaria, la indicación de angiografía coronaria y el momento de su realización, así como del tipo de tratamiento recibido (conservador, implante de stent o cirugía de revascularización) y las complicaciones intrahospitalarias ocurridas (hemorragias y gravedad, insuficiencia cardiaca o shock, reinfarto, ictus, cuadros confusionales, complicaciones mecánicas y arrítmicas, complicaciones infecciosas que requieran antibioticoterapia y mortalidad y su causa). Por último, se estudiarán el tratamiento médico al alta hospitalaria y el grado de adherencia a las recomendaciones actuales según las guías de práctica clínica.
Las definiciones de las variables se muestran en la tabla 27,8.
Tabla 2. Definiciones de las variables objetivo
| Variable | Definición |
|---|---|
| Muerte por cualquier causa | Cualquier fallecimiento independientemente de su causa |
| Muerte de causa cardiovascular | Cualquier fallecimiento próximo de causa vascular, tanto cardiaca (insuficiencia cardiaca/shock, arritmias malignas, infarto de miocardio) como vascular no coronaria, incluyendo enfermedad vascular cerebral, embolia pulmonar, aneurismas/disecciones de aorta, isquemia aguda de extremidades inferiores, etc. Aquellos fallecimientos súbitos de causa no filiada serán adjudicados como muerte de causa cardiovascular |
| Muerte de causa no cardiovascular | Cualquier muerte que no cumpla la definición previa, como las producidas por infecciones, cáncer, enfermedades pulmonares, accidentes, suicidio o trauma |
| Infarto de miocardio | Se define de acuerdo con los criterios de la cuarta y vigente definición universal4, por lo que quedan excluidos aquellos pacientes con infarto de tipo 2, con causas extracardiacas o sin elevación de los marcadores de daño miocárdico |
| Ictus y accidente isquémico transitorio | Aparición nueva de un déficit neurológico, focal o global, causado por isquemia o por hemorragia, y siempre que forme parte del juicio diagnóstico al alta del paciente |
| Trombosis de stent | Se define de acuerdo con el Academic Research Consortium de estudios aleatorizados con stents7 |
| Nueva revascularización | Cualquier revascularización no programada tras el alta, quirúrgica o percutánea, que incluye tanto el fallo de vaso diana como el fallo de lesión diana |
| Ingreso por insuficiencia cardiaca | Ingreso hospitalario no programado > 24 horas con diagnóstico primario de insuficiencia cardiaca de acuerdo con la definición actual8 |
Seguimiento
El seguimiento clínico para detectar eventos lo realizará el personal investigador médico mediante visita presencial, revisión de historias clínicas o contacto telefónico con el paciente, un familiar o el médico de referencia a 1 y 3 años. Se incluirán variables clínicas, clase funcional y las variables complementarias citadas (analíticas, electrocardiográficas y ecocardiográficas, y tratamiento recibido). Se recogerán la mortalidad total y sus causas, la necesidad de hospitalización urgente (duración > 24 h) y sus causas, y las tasas de infarto e ictus no fatales. Se considerarán muertes de origen cardiaco las causadas por infarto de miocardio, muerte súbita o insuficiencia cardiaca.
Cálculo del tamaño muestral
Tomando como referencia los eventos observados en estudios previos con una población de similares características9-14, un tamaño de muestra de 800 pacientes permitirá conocer las características basales de la población de estudio, así como el abordaje terapéutico que se realiza actualmente en la práctica clínica real en nuestro país. Los pacientes perdidos se manejarán por imputación múltiple.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresarán como número y porcentaje, y las cuantitativas como media y desviación estándar. Las variables cuantitativas con distribución normal se expresarán como mediana y rango intercuartílico [25-75%]. La distribución normal de las variables cuantitativas se evaluará mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnoff. Para las variables de referencia se utilizará el test t de Student para la comparación de las variables cuantitativas, y la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher, en su caso, se utilizarán para las variables categóricas. El análisis estadístico se llevará a cabo con el programa SPSS versión 22.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).
Se realizarán estudios específicos considerando subgrupos de especial interés: sexo femenino, edad ≥ 75 años, puntuación GRACE > 140, diabéticos, con antecedente de insuficiencia renal, con indicación de anticoagulación oral crónica, con enfermedad multivaso, con infarto agudo de miocardio, con disfunción ventricular según las guías actuales de práctica clínica y en función del día de ingreso (festivo frente a laboral), así como pacientes que precisan traslado a centros terciarios para la realización de la coronariografía.
Principios éticos
La inclusión en el estudio no implicará ningún cambio en el tratamiento de los pacientes, que se hará según la práctica clínica habitual y las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes. De este modo, el tratamiento antitrombótico y las exploraciones complementarias, incluyendo la necesidad de coronariografía y su momento de realización, serán a decisión del equipo médico según su práctica clínica habitual. Respecto a la realización de coronariografía, el acceso vascular, los tratamientos antitrombóticos durante el procedimiento, así como el material y los dispositivos empleados, serán decisión del operador encargado del caso. Todos los pacientes firmarán el consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio, que se llevará a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Este estudio respetará también la legislación aplicable y seguirá las normas de buena práctica clínica en su realización.
DISCUSIÓN
El registro IMPACT-TIMING-GO permitirá conocer cuál es el abordaje actual en la vida real de los pacientes con SCASEST con tratamiento invasivo y enfermedad coronaria causal en nuestro país, lo que permitirá valorar el grado de implementación de las recomendaciones vigentes de las guías ESC 2020 en relación con la realización del cateterismo en las primeras 24 horas y el no pretratamiento con inhibidores de la P2Y12. Asimismo, podría sugerir diferencias pronósticas que tanto el tratamiento invasivo precoz como el no pretratamiento podrían tener en la vida real en pacientes con diagnóstico de SCASEST.
A pesar de las recomendaciones de las guías en relación con el tratamiento invasivo de los pacientes con SCASEST, los principales estudios publicados hasta la fecha no han conseguido demostrar un beneficio claro del tratamiento invasivo precoz sistemático9-14. El estudio VERDICT9, publicado en 2018, aleatorizó 2.147 pacientes con SCASEST según una estrategia 1:1 para recibir cateterismo precoz (< 12 h) o cateterismo diferido (48-72 h), y no evidenció diferencias significativas en el combinado de eventos cardiovasculares mayores a los 4 años de seguimiento. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con puntuación GRACE > 140 sí hubo diferencias estadísticamente significativas a favor de la estrategia precoz en relación con los eventos adversos cardiovasculares mayores (hazard ratio = 0,81; intervalo de confianza del 95%, 0,67-1,01; p = 0,023). En la misma línea, el ensayo clínico TIMACS10, publicado en 2008, que incluyó 3.031 pacientes con SCASEST, tampoco halló diferencias en el resultado primario al comparar una estrategia invasiva precoz (< 24 h) frente a un abordaje diferido (> 36 h), excepto, de nuevo, en los pacientes con una puntuación GRACE > 140. Otros ensayos aleatorizados con menor número de pacientes muestran resultados discordantes11-14, algunos sin encontrar diferencias significativas15. Además, en muchos casos los resultados favorables a la estrategia precoz lo son a expensas de isquemia refractaria, no de eventos duros como mortalidad cardiovascular o infarto de miocardio no fatal. En España, la evidencia del tratamiento del SCASEST es previa a las guías vigentes16,17, y el registro más actual es retrospectivo, lo que sugiere un posible beneficio en términos de mortalidad en pacientes con GRACE > 14018. En nuestro país, en las últimas 2 décadas, el uso de una estrategia invasiva en pacientes con SCASEST ha aumentado considerablemente, pasando de un 20% en el registro MASCARA16 en 2005 a un 80% en el estudio DIOCLES17 en 2012. Sin embargo, se dispone de poca evidencia acerca de los tiempos de cateterismo, de nuestra capacidad para adaptarnos a las recomendaciones vigentes (la mediana de tiempo en el estudio DIOCLES fue de 3 días), del posible impacto que esta reducción de tiempos puede tener, y de las consecuencias derivadas de no iniciar un pretratamiento antiplaquetario en los pacientes que no cumplan los tiempos recomendados.
Por otro lado, la recomendación formal vigente de las guías de no pretratar de manera sistemática con un inhibidor de la P2Y12 (recomendación IIIA1) a los pacientes que van a recibir tratamiento invasivo precoz se sustenta principalmente en 3 ensayos clínicos y su metanálisis19. En el estudio ACCOAST, el pretratamiento con prasugrel no redujo los eventos trombóticos en los pacientes con IAMSEST, y sin embargo aumentó significativamente las hemorragias, tanto las dependientes de cirugía cardiaca como las potencialmente fatales20. Cabe señalar que la mediana de tiempo desde la carga de prasugrel hasta la realización de la coronariografía fue de 4 horas. En el ensayo clínico ISAR-REACT 5, publicado en 2019, una estrategia de no pretratamiento con prasugrel en pacientes con SCA frente a pretratamiento con ticagrelor resultó superior en cuanto al resultado primario de eventos trombóticos, con una tendencia a una menor incidencia de eventos hemorrágicos21. Es interesante señalar que no se puede obviar el efecto intrínseco del fármaco utilizado, así como que la mediana de tiempo desde la aleatorización hasta recibir la dosis de carga de prasugrel en el grupo de no pretratamiento fue de 60 minutos. Por último, el primer estudio que comparó 2 estrategias de pretratamiento frente a la administración intraprocedimiento con ticagrelor no mostró un beneficio claro en términos de trombosis, pero tampoco un efecto deletéreo del pretratamiento en cuanto a hemorragia22. De nuevo, la mediana de tiempo hasta la realización del cateterismo fue inferior a 24 horas desde el ingreso hospitalario (23 h). Llama la atención que las guías dejan abierta la puerta para, con un nivel débil de recomendación (IIbC), poder pretratar a aquellos pacientes en quienes no se pueda realizar el cateterismo precoz en menos de 24 horas1.
En resumen, las recomendaciones vigentes de tratamiento invasivo precoz, así como de no pretratamiento antiagregante en pacientes con SCASEST, son objeto de controversia, y además pueden ser de difícil implementación en la práctica clínica diaria de nuestro medio. El objetivo final del registro IMPACT-TIMING-GO es arrojar luz sobre el tratamiento actual del SCASEST en España. Tras el impacto en la estructura general del sistema sanitario y la caída en el número de procedimientos intervencionistas en 2020 debido la pandemia de COVID-1923, es esperable que en 2022 se recuperen las cifras prepandemia y la normalidad en las salas de hemodinámica y las unidades de cuidados agudos cardiológicos, por lo que creemos que es un momento idóneo para la realización de un registro en la vida real.
CONCLUSIONES
El registro IMPACT-TIMING-GO es el primer estudio prospectivo realizado en España que permitirá conocer las estrategias terapéuticas iniciales, tanto farmacológicas como intervencionistas, que se realizan en nuestro país en pacientes con SCASEST tras la publicación de las guías de la ESC de 2020, así como el impacto de estas y otras medidas indicadas en dichos pacientes durante el seguimiento.
FINANCIACIÓN
Se trata de un estudio no financiado promovido por el Grupo Jóvenes Cardiólogos, con el aval científico de la Sociedad Española de Cardiología.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
Diseño del estudio, recogida y revisión de los datos, análisis estadístico y elaboración del manuscrito: P. Díez-Villanueva, F. Díez-Delhoyo y M.T. López-LLuva. Todos los firmantes han realizado la revisión y la aprobación del manuscrito.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
AGRADECIMIENTOS
A la Sociedad Española de Cardiología por el apoyo al Grupo Jóvenes Cardiólogos y su apuesta por el fomento de la investigación entre los más jóvenes.
¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?
- El tratamiento de los pacientes con SCASEST incluye doble antiagregación con un inhibidor de la P2Y12 y en la mayoría de los casos un abordaje invasivo mediante cateterismo para posterior revascularización. Las actuales guías de práctica clínica de la ESC recomiendan de manera sistemática un abordaje invasivo precoz (en menos de 24 h) y no pretratar, siendo ambos aspectos objeto de controversia.
- Se desconoce el grado de implementación de dichas recomendaciones en la práctica clínica habitual en España.
¿QUÉ APORTA DE NUEVO?
- Este estudio permitirá mejorar el conocimiento sobre el abordaje terapéutico inicial, así como su impacto pronóstico, en pacientes que ingresan por SCASEST en España.
- También contribuirá a conocer las características y la evolución clínica de estos pacientes en relación con las recomendaciones y los objetivos terapéuticos de que se dispone actualmente.
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23. Romaguera R, Ojeda S, Cruz-González I, collaborators of the ACI-SEC, REGISTRY COLLABORATORS. Spanish Cardiac Catheterization and Coronary Intervention Registry. 30th Official Report of the Interventional Cardiology Association of the Spanish Society of Cardiology (1990-2020) in the year of the COVID-19 pandemic. Rev Esp Cardiol. 2021;74:1095-1105.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: felipediezdelhoyo@hotmail.com (F. Díez-Delhoyo).
