Técnica de catéteres telescopados en intervencionismo coronario percutáneo. Resolución

RESOLUCIÓN DEL CASO

Se propuso realizar la intervención de forma programada. Se accedió de nuevo por vía femoral con un introductor Flexor Shuttle-SL Introducer 8 Fr de 45 cm (Cook, EE.UU.). Se colocó un catéter guía AL2 8 Fr en el ostium del injerto aortocoronario con una llave valvulada más corta de lo habitual, en concreto la llave FLO40XR (Merit, EE.UU.), y se introdujo un catéter guía Heartrail 5 Fr de 120 cm ST01 (Terumo, Japón) conectado a otra llave valvulada FLO40XR. Se avanzó una guía SION blue Extra Support (Asahi Intecc, Japón) a la circunfleja y sobre ella se avanzó un extensor de catéter guía GuideLiner de 5 Fr (Teleflex, EE.UU.). Con este sistema telescopado se intentó incrementar el soporte para poder avanzar el stent (figura 1 y figura 2).

Figura 1. Montaje de los catéteres con sus llaves valvuladas especiales para permitir una mayor longitud útil. Las llaves valvuladas más cortas permiten una mayor longitud efectiva de los catéteres para llegar a la lesión diana.

Figura 2. Sistema telescopado de 4 catéteres sobre la guía SION blue ES. Se observa la compatibilidad del extensor de catéter guía de 5 Fr con el catéter guía ST01 de 5 Fr.

Se consiguió colocar la punta del GuideLiner en la zona más proximal de la lesión y cuando se intentó avanzar de nuevo un stent liberador de zotarolimus (Resolute Onyx) de 3 × 8 mm (montado previamente en el GuideLiner) no se consiguió pasar la lesión (figura 3). En los intentos de cruce se perdió la posición de todo el sistema telescopado, por lo que hubo que comenzar de nuevo. En este segundo intento, la guía avanzó espontáneamente a la parte más distal de la rama marginal, y al avanzar el GuideLiner casi pasa distal a la lesión (figura 4). Esta situación se produjo porque la guía perdió la angulación tan pronunciada que tenía al dirigirse proximalmente a la circunfleja proximal. A pesar de ello, el mismo stent utilizado antes cruzó con muchísima dificultad la lesión (vídeo 1 del material adicional), pero finalmente se pudo implantar en la lesión, logrando un excelente resultado sin provocar lesiones proximales (vídeo 2 del material adicional y figura 5). Antes de realizar el cateterismo se obtuvo el consentimiento informado para la posible publicación educativa del caso.

Figura 3. Obsérvense la punta del catéter guía en la zona proximal de la lesión (flecha continua) y el stent próximo a cruzar la lesión (flecha discontinua).

Figura 4. La guía avanza a la rama marginal y su dis­posición más favorable facilita que el GuideLiner avance de forma sencilla para cruzar la lesión (flecha).

Figura 5. Resultado tras la implantación del stent.

Se han descrito distintos métodos para incrementar el soporte y facilitar la llegada de los dispositivos y stents a las lesiones diana1. Sin duda, los introductores largos, los catéteres guía de 8 Fr, las guías de alto soporte y los extensores de catéter guía son clave para poder realizar las intervenciones más complejas. En algunos casos se han descrito sistemas triples telescopados con 2 extensores de catéter guía (GuideLiner 8 y 5,5 Fr) dentro de un catéter guía de 8 Fr con buenos resultados2.

En este paciente, la clave del éxito fue colocar un sistema telescopado cuádruple, no descrito hasta la fecha, para lograr el máximo soporte pasivo (introductor largo y catéter guía AL2 de 8 Fr) y activo (catéter ST01 y GuideLiner 5 Fr) junto con una mejor orientación de una guía de angioplastia de alto soporte, de manera que garantizara un acceso más favorable para cruzar la lesión sin angulaciones excesivas.

FINANCIACIÓN

El trabajo se ha realizado sin obtener financiación alguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J.R. Rumoroso Cuevas ha redactado y corregido el texto, y ha participado en la asistencia directa del paciente. M. Sádaba Sagredo y A. Subinas Elorriaga han supervisado el texto y han contribuido con la iconografía.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA