A debate: Cierre percutáneo de la orejuela izquierda. Perspectiva desde el intervencionismo

PREGUNTA: De forma sucinta, ¿qué evidencias tiene el cierre de la orejuela izquierda (COI) con respecto a la anticoagulación oral (ACO)? ¿Existen evidencias sobre los anticoagulantes de acción directa (ACOD)?

RESPUESTA: El COI se ha comparado con la ACO en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) en 3 ensayos clínicos aleatorizados: PROTECT AF, PREVAIL y PRAGUE-17. Los dos primeros aleatorizaron 2:1 a 1.114 pacientes con FANV y CHADS₂ ≥ 1 para recibir un dispositivo Watchman (Boston Scientific, Estados Unidos) o warfarina. En un metanálisis por intención de tratar de los datos individuales agregados de los dos estudios a 5 años de seguimiento no se encontraron diferencias entre ambas estrategias en el objetivo primario combinado de ictus, embolia sistémica y muerte de causa cardiovascular o inexplicada (hazard ratio [HR] = 0,82; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,58-1,17; p = 0,27)1. En el análisis de objetivos secundarios se observó una mayor incidencia, aunque no estadísticamente significativa, de ictus isquémico o embolia sistémica en el grupo aleatorizado al dispositivo (HR = 1,71; IC95% 0,94-3,11; p = 0,08). Por el contrario, el COI se asoció con una menor incidencia de ictus hemorrágico (HR =0,20; IC95%, 0,07-0,56; p = 0,002) o incapacitante (HR = 0,45; IC95%, 0,21-0,94; p = 0,034), hemorragia mayor no relacionada con el procedimiento (HR = 0,48; IC95% 0,32-0,71; p < 0,001), muerte de causa cardiovascular o inexplicada (HR = 0,59; IC95%, 0,37-0,94; p = 0,027) y muerte por cualquier causa (HR = 0,73; IC95%, 0,54-0,98; p = 0,035).

Recientemente se han publicado los resultados del estudio PRAGUE-17, en el que se aleatorizaron 1:1 a 402 pacientes con FANV e indicación de ACO a COI con dispositivo Amplatzer Amulet (Abbott Vascular, Estados Unidos) (61.3%) o Watchman (38.7%) o un ACOD, principalmente apixabán (95.5%)2. En este ensayo solo se incluyeron pacientes considerados de alto riesgo con alguno de estos criterios: antecedentes de sangrado que requiriera intervención u hospitalización, antecedente de embolia a pesar del tratamiento con ACO, o puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥ 3 con HAS-BLED ≥ 2. Durante un seguimiento medio de 20,8 ± 10,8 meses no se observaron diferencias en el objetivo primario combinado (ictus, accidente isquémico transitorio, embolia sistémica, muerte cardiovascular, sangrado mayor o clínicamente relevante, o complicaciones relacionadas con el procedimiento o el dispositivo), alcanzando criterios de no inferioridad (HR = 0,84; IC95%, 0,53-1,31; p = 0,44; p no inferioridad = 0,004). Tampoco se encontraron diferencias entre ambos grupos en ninguno de los eventos incluidos en el objetivo combinado de forma aislada.

Actualmente están en marcha otros cuatro ensayos clínicos aleatorizados en los que se valorará el beneficio del COI con dispositivo Watchman FLX (CHAMPION-AF [NCT04394546]), con dispositivo Amplatzer Amulet (CATALYST [NCT04226547]) o con cualquiera de ellos (OCCLUSION-AF [NCT03642509], CLOSURE-AF [NCT03463317]) frente a tratamiento con ACOD en pacientes con FANV.

P.: ¿Cuáles son las indicaciones actuales para el cierre de orejuela? ¿Haría alguna matización a las recomendaciones más recientes de las guías clínicas?

R.: Las guías europeas sobre el manejo de la FA publicadas en 2020 sugieren que podría considerarse el COI en pacientes con FANV con contraindicación para la ACO (nivel de recomendación IIb, evidencia C)3. En relación con esta indicación, creo que deberían hacerse algunas consideraciones. En primer lugar, la evidencia disponible sobre el COI tiene limitaciones, fundamentalmente debidas al diseño de no inferioridad de los ensayos clínicos con un número limitado de pacientes y a la gran heterogeneidad del tratamiento antitrombótico indicado tras el COI, que pueden condicionar la aplicabilidad de sus resultados. En segundo lugar, las guías se elaboraron antes de que se comunicaran los resultados del estudio PRAGUE-17, que son consistentes con la eficacia y la seguridad del procedimiento también frente a los ACOD (aunque con un seguimiento limitado a 2 años), que en la actualidad es el tratamiento de elección para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con FA con riesgo al menos moderado. Tercero, al tratarse de una terapia «profiláctica», cobra especial importancia que el éxito del procedimiento sea alto y que la incidencia de complicaciones relacionadas con el mismo sea muy baja. En este sentido, en el registro más amplio publicado hasta la fecha, con más de 38.000 pacientes, la tasa de éxito del procedimiento fue del 98,3%, con una incidencia de complicaciones mayores del 2,16%4. Por último, la falta de adherencia al tratamiento médico y la infradosificación o la sobredosificación son problemas frecuentes en la práctica clínica habitual, con un importante impacto en la eficacia de la ACO que probablemente no están reflejados en los ensayos clínicos aleatorizados.

P.: ¿Cuál es la práctica en su centro?

R.: El perfil en el que estamos realizando este procedimiento es un paciente añoso con indicación de ACO por FANV, con algún episodio previo de sangrado intracraneal o gastrointestinal. Otros casos menos frecuentes son pacientes con anemia crónica o alto riesgo hemorrágico con indicación de ACO o de doble o triple terapia antitrombótica. Por último, cada vez se refieren más pacientes con ictus a pesar de recibir ACO. Realizamos un ecocardiograma transesofágico (ETE) previo al procedimiento en todos los casos. Habitualmente llevamos a cabo el implante con ligera sedación y con guía de ETE con microsonda. El tratamiento antitrombótico al alta se individualiza y se programa un seguimiento en la consulta específica de cardiopatía estructural durante el primer año, incluyendo un ETE en los primeros 3 meses tras el alta.

P.: ¿Qué valor tienen las técnicas de imagen en la selección de los pacientes y en el guiado de los procedimientos?

R.: El estudio de la orejuela previo al procedimiento tiene como objetivo determinar la viabilidad anatómica del implante, proporcionar las dimensiones precisas para la selección del tamaño del dispositivo y excluir la existencia de trombos. Para ello es necesario realizar una técnica de imagen tridimensional, en general ETE o tomografía computarizada. La elección de una u otra dependerá de su accesibilidad y de la experiencia en cada centro, así como de ciertas características del paciente, como la presencia de insuficiencia renal. En el caso de la tomografía, se debe realizar un protocolo de adquisición en dos tiempos que tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas al 100% para la detección de trombos.

En la mayor parte de los casos, el procedimiento de COI se realiza con guía de ETE. Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones: por un lado, el uso prolongado de la sonda puede causar lesiones orofaríngeas no despreciables, y por otro, en muchos pacientes se requiere anestesia general, con las complicaciones asociadas a esta y el consiguiente incremento de la duración y del coste de los procedimientos. En este sentido, conforme se ha ganado experiencia con el implante de dispositivos han aparecido alternativas que pueden reducir algunas de estas limitaciones: la microsonda de ETE y la ecocardiografía intracardiaca. La microsonda obtiene una calidad de imagen ligeramente inferior a la de la ETE convencional a cambio de una mejor tolerancia por el paciente, sin necesidad de anestesia general. Tiene el inconveniente de que no permite obtener imágenes tridimensionales, por lo que es necesario un estudio previo con técnicas que sí las ofrezcan. En cuanto a la ecocardiografía intracardiaca, los últimos equipos tienen cada vez mayor calidad de imagen, algunos incluso con posibilidad de reconstrucción tridimensional (aún no comercializados), y presentan la ventaja de no requerir un especialista en imagen en la sala ni un sondaje transesofágico. En contrapartida, el coste del dispositivo y su carácter desechable probablemente limitan su utilidad en la práctica habitual. Están en marcha varios registros prospectivos que ofrecerán más datos sobre la seguridad, la factibilidad y las posibles ventajas de estas técnicas.

P.: ¿Existen diferencias significativas entre los dispositivos disponibles?

R.: A pesar de los avances técnicos en el procedimiento, quedan retos importantes por resolver o, al menos, con margen de mejora: a) la amplia variabilidad anatómica en forma, orientación y tamaño de la orejuela; b) el riesgo de perforación con derrame pericárdico; c) la embolización del dispositivo; d) la persistencia de leak residual tras el implante; y e) la incidencia de trombosis relacionada con el dispositivo. Esto ha llevado a que exista un amplio número de dispositivos de COI en el mercado o en desarrollo que intentan mejorar alguno de estos aspectos. Grosso modo podemos distinguir dos grandes tipos de diseño: dispositivos tipo tapón, como el Watchman, y dispositivos tipo ancla-disco, como el Amplatzer Amulet. A priori, este segundo tipo podría ser más versátil en anatomías complejas, mientras que el primero cuenta con una mayor evidencia. En cuanto a los resultados del procedimiento, los datos observacionales no sugieren diferencias en el éxito del implante ni en la incidencia de complicaciones graves, trombosis del dispositivo o leak residual significativo entre los dos dispositivos más utilizados hasta el momento, pero habrá que esperar a los resultados de los estudios que los están comparando (AMULET IDE [NCT02879448] y SWISS-APERO [NCT03399851])5.

Existen muchos otros dispositivos aún con evidencia y uso limitados, pero con avances técnicos y de diseño muy prometedores: tamaños extremos, recubrimiento antitrombótico de politetrafluoroetileno expandido, conformación autoadaptable al ostium de la orejuela, configuración de ancla pequeña con disco grande, dispositivos muy flexibles o articulados… Dada la gran variabilidad anatómica de la orejuela, es probable que algunos sean complementarios en un futuro, de modo que puede tener sentido, si el volumen de casos lo permite, disponer de más de un tipo de dispositivo para utilizar en cada paciente el que mejor se adapte a su anatomía.

P.: Cítenos algún ensayo clínico relevante que esté en curso. ¿Qué tipo de estudio considera que debería hacerse?

R.: Sin duda, los ensayos clínicos aleatorizados en marcha más importantes son los que comparan el COI con los ACOD, que determinarán el beneficio real de este procedimiento. Otro aspecto muy relevante todavía sin dilucidar es el tratamiento antitrombótico óptimo para prevenir la trombosis del dispositivo. En este sentido, podemos destacar los siguientes ensayos clínicos aleatorizados: a) SAFE-LAAC [NCT03445949], que evaluará la eficacia de 6 meses de doble antiagregación frente a 1 mes de doble antiagregación más 5 meses de terapia antiagregante simple; b) ANDES [NCT03568890], que analizará la estrategia de ACOD frente a doble antiagregación durante 8 semanas; c) FADE-DRT [NCT04502017], que comparará la eficacia de tres estrategias que consisten en ACO durante 6 semanas seguida de doble antiagregación hasta completar 6 meses, ACOD a mitad de dosis y doble terapia dirigida por genotipo (ácido acetilsalicílico + clopidogrel o ACOD a mitad de dosis según la resistencia o no a clopidogrel); y d) ASPIRIN-LAAO [NCT03821883], que valorará el beneficio del mantenimiento del tratamiento antiagregante simple a partir de los 6 meses tras el procedimiento.

Otro ensayo clínico aleatorizado particularmente interesante es el OPTION [NCT03795298], en el que se prevé aleatorizar 1.600 pacientes sometidos a ablación de FA para recibir un dispositivo Watchman FLX o ACO. Por último, la evidencia es aún limitada en algunos pacientes potencialmente candidatos a COI desde un punto de vista teórico, como aquellos con eventos tromboembólicos recurrentes a pesar de la ACO o los pacientes con FANV y enfermedad renal crónica en diálisis. Ambos grupos se caracterizan por un muy alto riesgo trombótico y la ausencia de consenso respecto a la estrategia de tratamiento antitrombótico más adecuada, que se realiza de manera empírica en la mayoría de los casos. Los pacientes en diálisis, además, tienen un alto riesgo hemorrágico y, a diferencia de en la población general, la ACO no ha demostrado tener un claro beneficio en estos casos. Algunos estudios observacionales sugieren que el COI podría ser seguro y eficaz en estos subgrupos de pacientes, pero no existe ningún ensayo clínico aleatorizado que evalúe esta terapia frente a otros tratamientos.

FINANCIACIÓN

El autor no ha recibido financiación en relación a este artículo.

CONFLICTOS DE INTERÉS

No se declara ninguno.

BIBLIOGRAFÍA