Prevención de la oclusión coronaria en el implante de prótesis aórtica transcatéter valve-in-valve mediante técnica BASILICA

Sr. Editor:

La obstrucción coronaria es una complicación más frecuente tras los implantes de prótesis aórtica transcatéter valve-in-valve que tras el implante percutáneo de válvula aórtica sobre válvula nativa. Se origina por el desplazamiento del velo de la válvula quirúrgica previa por el implante percutáneo de válvula aórtica hasta tapar el ostium coronario1. El riesgo es mayor con prótesis quirúrgicas sin stent y con aquellas en las que los velos están montados por fuera del stent. También depende de la altura de la salida de las coronarias y de la anchura de los senos2.

Se pueden proteger las coronarias avanzando una guía o incluso un stent a la coronaria en riesgo, lo que crea una especie de chimenea para mantener abierto el ostium3, con resultados poco predecibles, sobre todo a largo plazo.

Recientemente se ha descrito la técnica BASILICA (Bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction) para evitar la oclusión coronaria. Consiste en lacerar con una guía electrificada el velo de la prótesis quirúrgica que se enfrenta al ostium en riesgo, con el fin de que este se abra al implantar la nueva prótesis, dejando sin cubrir el ostium4.

Presentamos el caso de una mujer de 89 años, portadora de una bioprótesis Mitroflow (Sorin Group Inc., Mitroflow Division; Vancouver, Canadá) de 19 mm por estenosis aórtica grave desde 2010, que ingresa por insuficiencia cardiaca en nuestro centro. El ecocardiograma mostró estenosis aórtica grave de nuevo por degeneración de la prótesis. La medida interna del anillo aórtico por angiografía por tomografía computarizada daba un área de 230 cm2 y un perímetro de 54 mm, con el nacimiento de las coronarias desde el anillo a 4 mm la izquierda y 9 mm la derecha, y una distancia desde la válvula virtualmente implantada de 3,5 mm al ostium izquierdo y de 4,7 mm al derecho.

Dado el riesgo de oclusión del ostium coronario izquierdo, se decidió abordar el caso mediante valve-in-valve con una Evolut PRO (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos) de 23 mm utilizando la técnica BASILICA, con guía por fluoroscopia y ecocardiograma transesofágico. Para ello, por la arteria femoral izquierda se avanzó un lazo de 23 mm a través de un catéter guía multiusos de 6 Fr, cruzando la bioprótesis, y se alojó en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Por esta misma arteria, en paralelo, se introdujo una guía de 0,18 pulgadas preformada, que se apoyó en el ápex del ventrículo izquierdo para estabilizar la posición del lazo, como se muestra en la figura 1. Por la arteria femoral derecha (utilizada después para el implante de la válvula), a través de un introductor de 14 Fr, se avanzó el sistema para perforar el velo y rasgarlo después, consistente en un catéter guía 6 Fr AL 3, con un catéter diagnóstico mamario de 5 Fr de 125 cm por dentro de él y un microcatéter FINECROSS (Terumo, Japón) de 150 cm con una guía Astato de ASAHI, todo ello telescopado.

Figura 1. A: catéter guía AL 3 en la base del velo coronario izquierdo de la bioprótesis Mitroflow, con el catéter diagnóstico mamario sobresaliendo ligeramente. Se ven la punta radiopaca del microcatéter FINECROSS y la guía Astato dentro del catéter mamario. Lazo posicionado en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (flecha). B: la guía Astato ya en el ventrículo izquierdo (flecha). C: guía cazada con el lazo. D: guía Astato introducida en el catéter guía multiuso con circuito completo.

Tras comprobar en las proyecciones frontal y lateral la posición exacta del sistema para perforar, se conectó el extremo externo de la guía Astato (Asahi, Aichi, Japón), previamente pelada con una hoja de bisturí, a un bisturí eléctrico con una corriente de 50 Watts y se avanzó la guía al tracto de salida del ventrículo izquierdo (figura 1). Luego esta se capturó con el lazo y se cerró el circuito. A continuación se retiró el catéter mamario y el microcatéter, para dejar expuesto el cuerpo de la guía Astato y poder pelar un segmento corto de ella para hacer después un doblez con forma de uve en el cuerpo de la guía. Esta uve se avanzó hasta la base del velo que se debía rasgar. En este momento se avanzó una guía de alto soporte al ventrículo izquierdo por el introductor 14 Fr de la arteria femoral derecha, en paralelo al lazo, con la prótesis ya preparada para implantar. A continuación, se conectó la guía Astato al bisturí eléctrico, se aplicó una corriente de 70 Watts y se tiró de los 2 extremos del circuito para rasgar el velo.

En nuestro caso, la paciente, después de capturar la guía con el lazo y mientras se preparaba la «uve», entró en hipotensión grave con insuficiencia aórtica e insuficiencia mitral, ambas también de gravedad. Al comprobar en el ecocardiograma transesofágico que no respondía a fármacos inotrópicos, requirió un masaje cardiaco externo que obligó a hacer la BASILICA y el implante de la prótesis bajo masaje cardiaco (figura 2). Tras el implante, la paciente se estabilizó. Se comprobó que no hubiera compromiso de ostium coronario y se apreció un gradiente aórtico significativo (gradiente medio 53 mmHg), por lo que se decidió hacer posdilatación y fracturación de la prótesis con balón no distensible ATLAS (BARD Medical, Estados Unidos) de 20 mm, con desaparición del gradiente residual (7 mmHg residual)

Figura 2. A: rasgado del velo (BASILICA) bajo masaje cardiaco. La flecha señala los 2 catéteres enfrentados con la uve realizada en la guía Astato. B: implante de la Evolut PRO bajo masaje cardiaco. C: dilatación con balón ATLAS para la fracturación. D: aortografía final.

La paciente evolucionó bien y fue dada de alta del hospital a los 9 días, tras implantar un marcapasos por aparición de bloqueo auriculoventricular completo, sin otras complicaciones. Dio su consentimiento oral para la publicación del caso.

La técnica BASILICA es una alternativa eficaz para evitar la oclusión coronaria en procedimientos de valve-in-valve con alto riesgo de oclusión, aunque es un procedimiento exigente y complejo, no exento de potenciales complicaciones, por lo que requiere un entrenamiento previo. El lazo puede interferir con la válvula mitral y generar insuficiencia, y la tensión del circuito puede provocar insuficiencia aórtica grave con colapso hemodinámico.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no recibió financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Albarrán González-Trevilla participó en la redacción y corrección del manuscrito y en la realización del procedimiento. J. García Tejada participó en la realización del procedimiento y en la elaboración del manuscrito. F. Sarnago Cebada participó en la corrección del manuscrito. J. A. García Robles facilitó las imágenes del ecocardiograma y participó en la realización del procedimiento. M. Velázquez Martín participó en la corrección del manuscrito. D. Dvir participó en la corrección del manuscrito y en la realización del procedimiento.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

BIBLIOGRAFÍA