Una causa inusual de shock cardiogénico. Resolución

RESOLUCIÓN DEL CASO

La evolución posterior fue desfavorable, se diagnosticó muerte encefálica a las 24 h del ingreso y finalmente el paciente falleció. El análisis microscópico del aspirado coronario mostró tejido mesenquimatoso con cambio mixoide compatible con embolia tumoral (figura 1), y en la pieza macroscópica se confirmó el diagnóstico de mixoma auricular (figura 2, flecha).

Figura 1. Las flechas rojas señalan tejido fibrinoide. Las flechas azules señalan tejido mesenquimático con cambio mixoide. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

Figura 2. Mixoma auricular, pieza macroscópica.

A pesar de considerarse tumoraciones benignas, los mixomas cardiacos pueden causar eventos potencialmente mortales. Dentro de las diferentes formas de presentación, la embolia coronaria es una de las menos frecuentes (0,06%). Una posible explicación a esta baja incidencia podrían ser algunas características anatómico-funcionales, como los ángulos rectos existentes entre la raíz aórtica y los ostia coronarios, la protección de las arterias coronarias por las cúspides de la válvula aórtica y el llenado coronario durante la diástole ventricular.

La forma de los tumores es uno de los principales predictores de embolización, y se considera que los mixomas papilares o vellosos son los de mayor potencial embolígeno. De acuerdo con la literatura, la coronaria derecha es la localización más frecuente de la embolización; sin embargo, existe un porcentaje no despreciable de coronarias angiográficamente normales1, atribuido probablemente a que la histología mixomatosa del tumor favorece una mayor fragmentación, la dispersión distal y una resolución espontánea. Las manifestaciones clínicas de la embolia tumoral comprenden desde eventos silentes hasta infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) complicado con shock cardiogénico, como en nuestro caso, y su tratamiento emergente es comparable al de los síndromes coronarios ateroescleróticos.

Cabe destacar que la utilización de dispositivos de asistencia circulatoria en el escenario del shock cardiogénico secundario a un IAMCEST no se recomienda sistemáticamente (evidencia IIbC), pues hasta el momento no se han demostrado mejoras en cuanto a mortalidad a corto y largo plazo2. No obstante, su empleo podría considerarse de manera individualizada con el fin de conseguir la estabilidad hemodinámica, asegurar una adecuada perfusión de órganos vitales o como tratamiento puente para recuperar la función miocárdica.

Ante la presencia de bloqueo auriculoventricular completo e hipotensión grave, en nuestro caso se consideró la implantación del dispositivo Impella CP (AbioMed, Danvers, Massachusetts, Estados Unidos), que era el de mayor utilidad ya que no precisa onda de pulso arterial ni registro electrocardiográfico para su funcionamiento; sin embargo, la realización de una ecocardiografía transtorácica antes de implantar el dispositivo podría haber sido determinante tanto para el diagnóstico como para replantear la mejor estrategia terapéutica, ya que probablemente la situación clínica del paciente no solo se derivaba del IAMCEST, sino también del efecto obstructivo de la masa y de la embolización sistémica que pudo acentuarse tras la implantación del dispositivo.

Con este caso hemos aprendido que la realización de una ecocardiografía transtorácica en un paciente con shock cardiogénico antes de realizar otras actitudes terapéuticas es fundamental, y que el retraso que supone debe ser despreciable frente al beneficio de detectar posibles contraindicaciones, como ocurrió en nuestro caso.

BIBLIOGRAFÍA