RESUMEN

Introducción y objetivos: Entre las potenciales complicaciones del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se encuentran las complicaciones vasculares. Los dispositivos de sutura son los más utilizados para el cierre vascular, pero algunos sistemas de cierre con colágeno (MANTA, Essential Medical Inc., Estados Unidos) ofrecen una solución de rescate cuando los de sutura fallan. Para la correcta implantación de este dispositivo es necesario conocer la profundidad exacta de la arteria femoral antes de la inserción del introductor del TAVI. El objetivo de este estudio fue validar 2 técnicas diferentes de medida, la tomografía computarizada con multidetector (TCMD) y una técnica alternativa que emplea el dispositivo Angio-Seal (Terumo Medical Corporation, Estados Unidos), en comparación con el sistema específico de medida del dispositivo MANTA.

Métodos: En pacientes que recibieron TAVI, se midió la profundidad de la arteria femoral mediante TCMD antes y durante el procedimiento con un dispositivo Angio-Seal. Ambas medidas se correlacionaron con la real obtenida tras la punción mediante el medidor del dispositivo MANTA.

Resultados: En 168 pacientes a quienes se realizó TAVI transfemoral, se midió la profundidad de la arteria femoral antes y durante el procedimiento. La medida con TCMD previa al procedimiento mostró una correlación moderada con las medidas durante el procedimiento (r = 0,64; p < 0,001). La medida con el dispositivo Angio-Seal mostró una alta correlación con la herramienta de medición (r = 0,99; p < 0,001). En total, 10 pacientes necesitaron rescate con dispositivo MANTA por fracaso de los dispositivos de sutura.

Conclusiones: En caso de fracaso de los dispositivos de sutura tras TAVI, el dispositivo de tapón de colágeno MANTA puede actuar como técnica de rescate. Sin embargo, la medida antes del procedimiento obtenida con TCMD no es precisa para implantar correctamente el dispositivo MANTA. La medición con un dispositivo Angio-Seal antes de la inserción del introductor del TAVI puede ser una solución sencilla para conocer las medidas con exactitud y para la inserción de rescate de un dispositivo MANTA, cuando fracasan los dispositivos de cierre por sutura.

Palabras clave: TAVI. Transfemoral. Complicaciones en punto de acceso. Cierre vascular.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Vascular complications remain a potential problem after transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Although suture-based vascular closure devices are most often used for vascular closure purposes, alternative plug-based vascular closure devices like the MANTA (Essential Medical Inc., United States) stand as a bail-out option for patients with failed suture-based closure devices. Since knowing the exact vessel depth is essential to use this device correctly before inserting the large introducer, we aimed to validate 2 different measurement techniques including preoperative multidetector computer tomography (MDCT) plus an alternative technique with the Angio-Seal device (Terumo Medical Corporation, United States) compared to a vendor specific measuring tool.

Methods: In patients eligible for TAVI, the depth of the femoral artery was measured preoperatively using MDCT, and then perioperatively with the Angio-Seal device. Both measurements were associated with the actual depth after puncture using the vendor-specific tool of the MANTA device.

Results: In a total of 168 patients treated with transfemoral TAVI, the depth of the vessel was measured both pre and perioperatively. The measurements obtained from the preoperative MDCT revealed the existence of a moderate correlation compared to the preoperative measurements obtained (r = 0.64; P < .001). Measurements obtained with the Angio-Seal device revealed a high correlation with the measuring tool included (r = 0.99; P < .001). Overall, 10 patients required the bail-out option with the MANTA device due to failed suture-based vascular closure devices.

Conclusions: In case of a failed suture-based vascular closure device after TAVI, the plug-based MANTA device can be used as a bail-out strategy. However, the measurement of the vessel depth obtained from preoperative MDCTs is not accurate enough for safe MANTA insertions. Measurements with the Angio-Seal device before inserting the large TAVI sheath stand as a simple solution to obtain exact measurements facilitating the use of the bail-out MANTA in case of failed suture-based closure vascular devices after TAVI.

Keywords: TAVI. Transfemoral. Access site complication. Vascular closure.

Abreviaturas TCMD: tomografía computarizada cardiaca multidetector. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

INTRODUCCIÓN

A pesar de la experiencia acumulada y de haber desarrollo de nuevos dispositivos de cierre, los índices de complicaciones vasculares tras un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) siguen siendo altos (entre el 5% y el 18%)1-6. Recientemente, se ha presentado un nuevo dispositivo con tapón de colágeno. Se han descrito resultados favorables en el índice de complicaciones vasculares asociadas a este nuevo dispositivo MANTA de cierre vascular basado en un sistema de sellado con colágeno (Essential Medical Inc., Estados Unidos) comparado con los resultados de los dispositivos de cierre por sutura7-9. No obstante, debido a potenciales inconvenientes tales como más eventos hemorrágicos mayores (con índices que van del 1% hasta el 16%), a la escasez de datos sobre la futura accesibilidad de los vasos y a unos costes exorbitados, el uso rutinario de este nuevo dispositivo se ha puesto en duda comparado con los dispositivos de cierre por sutura7,10,11. Como los puntos de punción se pueden cerrar, de forma segura, con dispositivos de cierre por sutura, la nueva generación de sistemas basados en tapones puede convertirse en una valiosa alternativa, como estrategia de rescate, allá donde fracasan el cierre por sutura.

No obstante, uno de los inconvenientes de usar el sistema MANTA como dispositivo de rescate es que requiere conocer, con exactitud, la distancia existente entre la incisión cutánea y el vaso a efectos de una implantación y funcionalidad seguras previo a la inserción de una vaina introductora de gran calibre. Lamentablemente, la herramienta de medición específica del vendedor no se puede desplegar por separado, al menos hasta el momento de este estudio. Así pues, nuestro objetivo fue validar 2 técnicas alternativas de medición incluida la tomografía computarizada cardiaca multidetector (TCMD) y el dispositivo Angio-Seal previo a la inserción de una vaina introductora de gran calibre para obtener información relevante sobre la profundidad del vaso sin tener que desplegar el dispositivo.

MÉTODOS

Características de los pacientes y de la intervención

Los pacientes dieron su consentimiento al análisis retrospectivo y anónimo de los datos. Se incluyó a un total de 168 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave programados para recibir una intervención de TAVI. Todos los pacientes fueron evaluados por equipos multi e interdisciplinarios. A todos ellos se les realizó una TCMD como procedimiento estándar para preparar el TAVI. Todas las intervenciones se llevaron a cabo bajo anestesia local y en todos los casos se emplearon ambas arterias femorales. Una para la vaina del TAVI y la otra para el catéter pigtail para la angiografía más un catéter arterial de 7 Fr para monitorización hemodinámica. Se procedió al cierre rutinario con sendos dispositivos Proglide y Angio-Seal de 6 Fr para el lado TAVI más otro Angio-Seal de 6 Fr para el lado contralateral.

Medición de la profundidad del vaso

La profundidad del vaso se midió antes de la intervención con una TCMD en una pantalla dividida en 2 empleando el sistema de archivo radiológico PACS (Picture Archiving and Communication System). Las mediciones se obtuvieron perpendicularmente en todos los pacientes a nivel cutáneo, en dirección a la femoral y a mitad de la cabeza femoral (figura 1).


Figura 1. Técnica de medición de la profundidad del vaso a mitad de la cabeza femoral (25 mm + 10 mm = 35 mm de profundidad MANTA).


Antes de la intervención, se obtuvieron las medidas usando la vaina introductora de un dispositivo Angio-Seal de 6 Fr del siguiente modo. La vaina introductora llega hasta el vaso cuando sobreviene el sangrado a través del canal indicador de la vaina introductora (figura 2A). En esta posición, se anota la letra o punto en el exterior de la vaina introductora y se traduce en distancia empleando la representación esquemática que se muestra en la figura 2B y tabla 1. Siguiendo las instrucciones de uso del dispositivo de cierre vascular MANTA, hubo que añadir 1 cm. Después, se observó la profundidad de despliegue del dispositivo MANTA12.



Figura 2. A: medición de la profundidad del vaso igual a ‘O’. B: traducción en distancia usando el esquema que se muestra en la tabla 1 y que, finalmente, termina con una profundidad MANTA de 5,5 cm.

Tabla 1. Profundidad del vaso calculada con el dispositivo Angio-Seal. Al final, hubo que añadir 1 cm para poder emplear el dispositivo de rescate MANTA

Angio-Seal Profundidad del vaso (cm)
A 0,5
N 1,5
G 2,5
I 3,5
O 4,5
* 5,5
S 6,5
E 7,5
A 8,5
L 9,5

Siguiendo todas estas medidas preventivas, se insertó 1 dispositivo de cierre por sutura Proglide y el TAVI pudo realizarse como de costumbre.

Cierre vascular

Durante el cierre, los operadores se marcaron objetivos de presión arterial sistólica < 160 mmHg. El uso de heparina y protamina se dejó a criterio del operador. La vaina de liberación se retiró empleando una guía in situ y el punto de acceso se cerró usando el sistema Proglide preparado y un dispositivo adicional Angio-Seal de 6 Fr. En caso de rotura del sistema de sutura preparado o en presencia de sangrado residual grave tras la inserción de la vaina introductora del Angio-Seal de 8 Fr, se procede a retirar la vaina del Angio-Seal sin implantar el tapón, a insertar el dispositivo de cierre vascular MANTA y, luego, a desplegarlo según la profundidad del vaso predefinida. La guía se retira después de la angiografía final para identificar cualquier posible complicación en el punto de acceso. El lado contralateral se cerró empleando un dispositivo Angio-Seal de 6 Fr.

Se administró una dosis de carga posoperatoria de 300 mg de clopidogrel salvo en aquellos pacientes que ya estaban a tratamiento con clopidogrel. Los pacientes a tratamiento anticoagulante oral tuvieron que interrumpir dicho tratamiento antes de recibir la intervención. Todos los operadores estaban familiarizados con los dispositivos de cierre vascular empleados.

Seguimiento posoperatorio

Se empleó vendaje compresivo en todos los pacientes, en el punto de punción, durante 6 horas y estos fueron monitorizados en una unidad de cuidados intermedios durante, al menos, 24 horas. Se documentaron la atención médica dispensada en el punto de punción por sangrado residual, así como todas las imágenes posoperatorias obtenidas mediante TCMD o ecografía dúplex hasta el alta hospitalaria.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron como recuentos (porcentajes) y las continuas como medianas (rangos intercuartílicos). La correlación entre las distintas mediciones se calculó empleando el coeficiente de correlación de Spearman.

Los datos que avalan los hallazgos de este estudio están disponibles a través del autor para correspondencia mediante petición motivada.

RESULTADOS

Se incluyó a un total de 168 pacientes tratados de TAVI transfemoral. Estos eran pacientes TAVI habituales. Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 2.


Tabla 2. Características basales

Características clínicas n = 168
Edad (años) 83 [79,3-86,0]
Sexo (varón) (%) 66 (39,0%)
Índice de masa corporal (kg/m2) 26,9 [24,2-30,5]
NYHA ≥ III (%) 144 (85,2)
Escala EuroSCORE I logístico (%) 16,8 [12,2-22,8]
Hipertensión arterial (%) 152 (89,9%)
Enfermedad coronaria (%) 113 (66,8%)
e/p ICP (%) 62 (36,6%)
e/p CABG (%) 17 (10,1)
Fibrilación auricular (%) 67 (39,6)
Hipertensión pulmonar (%) 12 (7,1%)
Diabetes mellitus (%) 59 (34,9%)
Enfermedad arterial periférica (%) 29 (17,1%)
EPOC (%) 34 (20,1%)
e/p accidente cerebrovascular (%) 17 (10,1%)

CABG: cirugía de revascularización coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; e/p: estado post; ICP: intervención coronaria percutánea; NYHA: New York Heart Association.


Las mediciones de las TCMD preoperatorias obtenidas de todos los pacientes revelaron la existencia de una correlación moderada comparado con las mediciones perioperatorias obtenidas con la herramienta de medición MANTA específica del vendedor (r = 0,64; p < 0,001; figura 3).

Figura 3. Correlación entre la profundidad del vaso medida en la tomografía computarizada con multidetector previa y en la herramienta de medición específica del vendedor. TC: tomografía computarizada.

Las mediciones obtenidas con el dispositivo Angio-Seal de todos los pacientes también fueron optimas, lo cual sugiere la existencia de una alta correlación con la herramienta de medición MANTA específica del vendedor (r = 0,99; p < 0,001).

El cierre vascular resultó un éxito en los 158 casos tratados con cierres estándar incluido el sistema de cierre por sutura Proglide y el dispositivo Angio-Seal de 6 Fr. El dispositivo de rescate MANTA se hizo necesario en 10 pacientes (5,9%) por la rotura de las suturas del Proglide (n = 5) o por la presencia de sangrado grave residual tras la inserción de la vaina introductora del Angio-Seal (n = 5). El dispositivo de cierre MANTA se insertó con éxito gracias a las mediciones obtenidas con el dispositivo Angio-Seal previo a la inserción de la vaina de gran calibre. Un total de 40 pacientes (23%) precisaron atención médica en el punto de punción, incluido vendaje compresivo prolongado, una TC o una ecografía dúplex. Un total de 7 pacientes (4,1%) precisaron cirugía posoperatoria en el punto de punción. Un paciente portador de un dispositivo de rescate MANTA sufrió una oclusión vascular completa por enfermedad oclusiva arterial conocida. Un total de 4 pacientes sufrieron un seudoaneurisma tras el uso rutinario del Proglide y el Angio-Seal que no se pudo tratar inyectando trombina.

DISCUSIÓN

Aunque el índice de complicaciones vasculares en el punto de acceso tras TAVI ha descendido durante los últimos años, estas complicaciones siguen estando asociadas a índices más altos de mortalidad y morbilidad2,3,6,13. En este contexto, dispositivos de cierre por sutura como el Prostar o el Proglide son herramientas seguras y efectivas que, además, se utilizan con frecuencia14. Aunque el uso del Prostar se asocia a un menor riesgo de estenosis vascular, el uso del Proglide acarrea índices más bajos de eventos adversos tales como mal funcionamiento del dispositivo o sangrados residuales2,13,15,16. No obstante, ambos sistemas se basan en una técnica de cierre por sutura parecida que requiere una cuidada preparación previa a la inserción de la vaina de liberación de gran calibre. Se debe mencionar que el uso seguro de estos dispositivos de cierre tras la inserción de vainas de liberación de gran calibre ya no es posible. Por eso, si fracasan los dispositivos de sutura y sobrevienen hemorragias graves, implantar un stent recubierto usando la técnica de cambio de vía de acceso vascular o cirugía para lograr la hemostasia puede ser la única opción válida llegados a este punto. Aunque implantar un stent recubierto es una opción terapéutica efectiva para controlar el sangrado, emplear la técnica de cambio de vía de acceso vascular puede ser todo un reto. Además, las femorales común e ilíaca externa se exponen a la flexión de la articulación de la cadera provocando una mayor compresión del stent y fracturas17-19. Además, el coste de un stent recubierto es alto.

Llegados a este punto, la cirugía debe ser el último recurso puesto que ha de llevarse a cabo bajo anestesia general y hay mucha pérdida de sangre hasta que se prepara la incisión quirúrgica. Además, se corre el riesgo de infección de la herida o fístulas linfáticas retrasando la vuelta a la movilidad del paciente tras el TAVI y pudiendo acarrear neumonía o trombosis.

Recientemente, el nuevo dispositivo de cierre vascular con tapón de colágeno MANTA ha irrumpido en el panorama médico hasta el punto de demostrar su perfil de seguridad y eficacia tras una intervención de TAVI. Las primeras publicaciones hablan de una hemostasia rápida e índices bajos de complicaciones tras el implante de uno de estos dispositivos, más bajos, incluso, que los de los dispositivos de cierre vascular Prostar y Proglide9. No obstante, un estudio clínico aleatorizado publicado recientemente ha arrojado resultados similares en lo que a las hemorragias en el punto de acceso se refiere comparado con el sistema Proglide. En cualquier caso, aunque el cierre por sutura suele requerir dispositivos de cierre adicionales como el Proglide o el Angio-Seal, numéricamente hablando, el MANTA precisa maniobras complejas como estrategias de stents recubiertos o de rescate quirúrgico. La razón podría ser el cruce de la guía a través del anclaje, al que ya no puede accederse con dispositivos adicionales como el Angio-Seal o el Proglide20.

El enorme coste de este dispositivo, 4 veces más caro que el Proglide, el, todavía, desconocido efecto que ejerce sobre la pared de la femoral y cuestiones relacionadas con nuevos accesos tras el implante del dispositivo han retrasado tanto su llegada al mercado como su uso habitual.

No obstante, si se opta por utilizar el dispositivo de cierre vascular MANTA es importantísimo medir con precisión la distancia existente entre piel y vaso para garantizar la liberación precisa del anclaje. Durante una intervención programada con el dispositivo MANTA, esta medición se obtiene, de manera rutinaria, previo a la inserción de la vaina introductora de gran calibre con un dispositivo dedicado de 8 Fr que viene con el dispositivo MANTA en el paquete estéril. Esta medición puede resultar muy ardua y dar valores inexactos si se toma después de insertar la vaina de gran calibre, dado el grado de sangrado asociado a este dispositivo. Así pues, analizamos 2 técnicas distintas para obtener este dato tan importante antes de insertar el dispositivo introductor de gran calibre sin tener que desembalar el dispositivo para prepararlo para un posible uso de rescate. Comparado con anteriores datos, demostramos que existe una correlación moderada en las mediciones obtenidas solo mediante TCMD preoperatorias que no son lo bastante buenas como para usar el dispositivo MANTA de forma segura21. Desplegar el sistema de forma imprecisa puede provocar la mala aposición del dispositivo con hemorragias mayores persistentes, sobre todo, en vasos pequeños o muy calcificados y hasta la oclusión total del vaso en cuestión. Esta imprecisión se explica por el menor ángulo descrito en la dirección de los puntos de sutura comparado con las mediciones perpendiculares obtenidas en la TCMD o por la desigual distribución o posición de un pliegue cutáneo en pacientes muy obesos tanto durante la TCMD como a lo largo de la intervención.

En cambio, las mediciones obtenidas con el dispositivo Angio-Seal seguidas de predefinición basada en imágenes de la correspondiente profundidad de implantación del dispositivo MANTA guardaban una estrecha relación con las mediciones obtenidas con el medidor del MANTA. Con esta información a nuestra disposición, la femoral se puede cerrar con todas las garantías tras el fracaso del sistema Proglide. El fracaso irresoluble del dispositivo de cierre por sutura con un Angio-Seal o Proglide adicionales por la presencia de hemorragias graves o rotura de las suturas sobreviene en el 5,9% de los pacientes. La inserción de rescate del dispositivo MANTA resultó exitosa en todos los pacientes. Solo 1 precisó cirugía por una oclusión vascular completa (grado de flujo TIMI 0) asociada al dispositivo MANTA. Volviendo la vista atrás, una TCMD previa había revelado la presencia de un vaso con un diámetro demasiado pequeño y calcificación de la pared vascular en el punto de punción. En estos pacientes, la vía de acceso elegida habría sido la incisión quirúrgica.

El método aquí presentado también es útil en otros escenarios clínicos sin TCMD previas en los que se usan vainas de gran calibre como en cierres tardíos tras oxigenación de urgencia con membrana extracorpórea o tras implantar dispositivos Impella (Abiomed Inc., Estados Unidos. En estos casos, se puede insertar una guía a través de la cánula arterial o del introductor del Impella CP y lograr un cierre vascular tardío, de forma segura, con el dispositivo de cierre vascular MANTA. Para no tener que desembalar el dispositivo estéril antes de proceder a la medición, se puede usar un dispositivo Angio-Seal, es rentable, apenas se tarda tiempo y facilita información para referencias futuras.

Limitaciones

Tanto la falta de aleatorización como el pequeño número de pacientes son limitaciones evidentes de este estudio que deben tenerse en cuenta a la hora de analizar los datospresentados.

CONCLUSIONES

Comparadas con las mediciones obtenidas mediante TCMD, las mediciones rutinarias de la profundidad del vaso obtenidas con el dispositivo Angio-Seal son una opción sencilla para obtener valores exactos que permitan un uso de rescate con el dispositivo MANTA ante el fracaso de un dispositivo de cierre por sutura tras el TAVI. Este método es también efectivo en casos de cierres vasculares tardíos de explantaciones tardías de dispositivos Impella o canulaciones de emergencia para oxigenación con membrana extracorpórea venoarterial.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El cierre vascular suele ser seguro cuando se emplean dispositivos de cierre por sutura post-TAVI. No obstante, si se rompen las suturas o si los cierres son insuficientes se puede dar lugar a complicaciones vasculares mayores. En estos casos, el cierre puede abordarse usando un dispositivo de sellado colagénico diferente (como por ejemplo el dispositivo Manta). No obstante, uno de los inconvenientes de este dispositivo es que requiere conocer, con precisión, la distancia existente entre la incisión cutánea y el vaso a efectos de una implantación y funcionalidad seguras previo a la inserción de una vaina introductora de gran calibre.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Este estudio vino a demostrar que las TCMD preoperatorias obtuvieron mediciones inexactas de la profundidad del vaso. No obstante, se puede establecer una nueva técnica de medición con el dispositivo Angio-Seal antes de insertar una vaina introductora de gran calibre. Si los dispositivos de cierre por sutura fracasan, es necesario saber cuál es la profundidad exacta del vaso para poder usar el dispositivo Manta en situaciones de cierres de rescate. Esta técnica también resulta efectiva en casos de cierres vasculares tardíos de explantaciones tardías de dispositivos Impella o canulaciones de emergencia para oxigenación con membrana extracorpórea venoarterial.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. Blumenstein, T. Maruskin, O. Husser y H. Möllmann contribuyeron al diseño, análisis y redacción de este manuscrito. D. Sötemann, C. Eckel, C. Grothusen, G. Dohmen, C. Tesche y H. Al.Terki contribuyeron tanto a la redacción como a la supervisión del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno de los autores ha declarado ningún conflicto de intereses con relación a este manuscrito y todos ellos han cumplido los requisitos y criterios establecidos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas en materia de autoría de artículos científicos.

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* Autor para correspondencia: Department of Internal Medicine I, St.-Johannes-Hospital. Johannesstraße 9-13, 44139 Dortmund, Alemania.

Correo electrónico: johannes.blumenstein@joho-dortmund.de (J. Blumenstein).

RESUMEN

Introducción y objetivos: La embolización distal y el fenómeno de no-reflow son complicaciones frecuentes de la angioplastia primaria. La información disponible sobre la influencia de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent es escasa. Nuestro objetivo es analizar la influencia de este factor en los resultados de la angioplastia primaria.

Métodos: Entre diciembre de 2016 y febrero de 2019, todos los pacientes consecutivos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST sometidos a coronariografía urgente en nuestro centro y que eran susceptibles de trombectomía, inhibidores de IIB-IIIA e implante directo de stent fueron aleatorizados 1:1 a un desinflado rápido del sistema de liberación (grupo 1, n = 103) o a un desinflado lento a 1 atm/s (grupo 2, n = 107). Por protocolo, no se permitió la predilatación previa ni posterior. Los objetivos primarios fueron el grado de blush miocárdico ≥ 2 y la resolución del segmento ST ≥ 70%. Los objetivos secundarios fueron el tamaño del infarto, la fracción de eyección al alta y a los 12 meses, y las mortalidades total y cardiovascular a los 12 meses.

Resultados: El estudio se detuvo prematuramente con el 50% del tamaño muestral calculado por futilidad. Se encontró blush ≥ 2 en 77 (74,7%) frente a 79 (75,2%) pacientes (p = 0,93) y resolución del segmento ST ≥ 70% en 54 (53,9%) frente a 59 (55,5%) pacientes (p = 0,75) en los grupos 1 y 2, respectivamente, sin diferencias en ninguno de los objetivos secundarios.

Conclusiones: En nuestra serie, la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en la angioplastia primaria no modificó el blush miocárdico ni la resolución del segmento ST, y tampoco demostró tener influencia en los resultados clínicos, el tamaño del infarto según los biomarcadores ni la fracción de eyección.

Palabras clave: Angioplastia primaria. Infarto con elevación del segmento ST. No-reflow. Resolución del segmento ST. Blush miocárdico.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Distal embolization and no-reflow are common complications in primary angioplasty and the information available on the role played by the deflation speed of the stent delivery system is scarce. Our aim is to analyze how the deflation speed of the stent delivery system impacts the results of primary angioplasty.

Methods: From December 2016 through February 2019, all consecutive patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing urgent coronary angiography at our institution and who were eligible for thrombectomy, IIB-IIIA inhibitors, and direct stenting were randomized in a 1:1 ratio to rapid (group 1, n = 103) or slow deflation of the stent delivery system, at 1 atm/second, (group 2, n = 107). Pre- and postdilatation was not allowed per protocol. The primary outcomes were myocardial blush ≥ 2 and ST-segment resolution ≥ 70% while the size of myocardial damage, the ejection fraction both at discharge and at the 12-month follow-up, and the overall and 12-month cardiovascular mortality rates were the secondary outcomes.

Results: The study was stopped prematurely with 50% of the estimated sample size due to futility. Myocardial blush ≥ 2 occurred in 77 (74.7%) vs 79 (75.2%) of the patients, P = .93, and ST-segment resolution ≥ 70% occurred in 54 (53.9%) vs 59 (55.5%) of the patients, P = .75 in groups 1 and 2, respectively without any differences being reported in any of the secondary endpoints.

Conclusions: In our series, the deflation speed of the stent delivery system in primary angioplasty did not modify the myocardial blush ≥ 2, the ST-segment resolution ≥ 70% or impacted the clinical outcomes, the size of myocardial infarction according to the biomarkers or the ejection fraction.

Keywords: Primary angioplasty. ST-segment-elevation myocardial infarction. No-reflow. ST-segment resolution. Myocardial blush.

Abreviaturas BM: blush miocárdico. ICPp: angioplastia primaria. RST: resolución del segmento ST. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

INTRODUCCIÓN

Tanto la embolización distal como el flujo coronario lento suelen limitar el éxito de la angioplastia primaria (ICPp). Entre el 25 y el 50% de los casos presentan una mala reperfusión microvascular que, además, tiene mal pronóstico a pesar de haber conseguido restaurar el flujo satisfactoriamente1. Este es un campo en el que el debate sigue abierto porque estrategias que, al principio, daban resultados positivos, se ponen ahora en duda como la implantación directa de stents2, la trombectomía3,4 y la administración de bloqueadores beta5 e inhibidores de los receptores IIB-IIIA6.

Se ha demostrado que una dilatación agresiva del balón con una relación balón/arteria alta puede provocar la aparición del fenómeno de no-reflow. Se ha especulado, también, con la posibilidad de que la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent pudiese influir en los resultados, aunque hay poca información a este respecto.

Esta falta de restauración del flujo miocárdico puede deberse a diferentes factores fisiopatológicos tales como embolización distal, lesión isquemia-reperfusión, así como a la susceptibilidad de la microcirculación coronaria a la lesión7,8. Un desinflado rápido del balón puede desencadenar el llamado efecto sifón y cambios rápidos en la hemodinámica coronaria que pueden estar asociados a la embolización distal y a la disfunción microcirculatoria9. Como parte de un trabajo previo, los investigadores diseñaron un estudio experimental in vitro que combinaron con un modelo informático. Descubrieron que la tensión de cizallamiento de la pared vascular provocada por diferentes estrategias de desinflado del balón desencadenaba, también, diferencias en la velocidad final del flujo.

Nuestro objetivo es analizar el impacto de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent tanto sobre el blush miocárdico (BM) como sobre la resolución del segmento ST (RST) en la fase aguda, así como el pronóstico y fracción de eyección tras 12 meses de seguimiento.

MÉTODOS

Pacientes

Se realizó un estudio paralelo, aleatorizado y de un único centro con un programa de 24 horas de ICPp con área de referencia de 440.000 pacientes. La inscripción se llevó a cabo mediante muestreo por conveniencia y los pacientes elegibles eran todos los sujetos consecutivos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) derivados para someterse a ICPp y con una lesión culpable susceptible de tratamiento mediante implante directo de stent. Los pacientes debían presentar elevación del segmento ST ≥ 0,1 mV en 2 derivaciones contiguas o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición.

Los criterios de exclusión fueron contraindicación al ácido acetilsalicílico, clopidogrel o inhibidores de los receptores IIB-IIIA, imposibilidad de completar el seguimiento, una esperanza de vida < 12 meses, lesión no apta para ser tratada mediante implante directo de stent, lesiones culpables localizadas en injertos o trombosis del stent y anticoagulación oral previa.

Tras realizar la coronariografía, los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y no presentaban criterios de exclusión dieron su consentimiento oral inicial y fueron asignados mediante aleatorización simple a través de una lista generada por ordenador que creó códigos individuales. Estos códigos se introdujeron en sobres idénticos, preparados por personal ajeno al estudio, lo bastante gruesos como para que no se pudieran ver dichos códigos. Se pidió a todos los pacientes que confirmaran su participación dando su consentimiento informado por escrito en un plazo de 24 horas. El protocolo del estudio se diseñó de conformidad con las guías éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 tal y fue aprobado por el comité de ética regional

Se crearon grupos paralelos mediante a) implante directo de stent con desinflado rápido del sistema de liberación del stent tras 20 segundos de inflado del balón (grupo 1) o b) implante directo de stent con desinflado lento a 1 atmósfera por segundo tras el mismo periodo de inflado (grupo 2).

Intervención

Tanto los pacientes como los revisores de los resultados se mantuvieron completamente cegados a la intervención. Para minimizar la variabilidad y cualquier posible factor de confusión, el protocolo fue estricto e incluyó la administración de 250 mg de ácido acetilsalicílico seguido de 600 mg de clopidogrel en el primer contacto médico (según el protocolo de infarto de miocardio de nuestra comunidad autónoma), 70 mg/kg de heparina IV y abciximab IV o tirofibán al inicio de la intervención y durante las siguientes 12 horas. Se llevó a cabo trombectomía manual en todos los casos y el protocolo no permitía el implante de un segundo stent ni la dilatación con balón previa o posterior al implante. Se hicieron análisis por intención de tratar y por protocolo. El primero dictó el análisis principal. El volumen de contraste en cada inyección fue de 6 ml administrados durante 3 segundos en tronco común izquierdo y de 4 ml administrados durante 2 segundos en coronaria derecha a través del dispositivo ACIST (ACIST Medical Systems Inc., Estados Unidos). Se administró nitroglicerina intracoronaria (entre 100 y 200 µg) previa a la inyección final para valorar el BM. El blush miocárdico se estudió en proyección oblicua anterior derecha de 20º con angulación caudal de 20º y en oblicua anterior izquierda de 45º con angulación craneal de 20º para la coronaria izquierda y en proyección anteroposterior con angulación craneal de 20º de la coronaria derecha. Las grabaciones se obtuvieron con 30 imágenes por segundo sin ampliación de imágenes y con una duración prolongada hasta completar la fase venosa de la circulación miocárdica.

Durante los primeros 30 minutos tras la llegada a la unidad de cuidados coronarios, a los pacientes se les realizó un electrocardiograma de 12 derivaciones y se tomaron muestras de sangre para estudiar los niveles de troponina I entre 6 y 24 horas después de la intervención, así como mediciones adicionales hasta confirmar un descenso de estos niveles.

Se recomendó, siguiendo las guías de práctica clínica, tratamiento médico óptimo con estatinas, bloqueadores beta o bloqueadores del sistema renina-angiotensina. También se indicó tratamiento antiplaquetario doble durante 12 meses. Asimismo, se recomendó cambiar el clopidogrel por ticagrelor durante el ingreso en ausencia de un riesgo hemorrágico significativo.

Resultados

Los 2 objetivos primarios fueron la influencia de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en el BM y en la RST. El BM final se estudió mediante análisis ciego en un laboratorio central externo de otra región. La variable analizada fue el porcentaje de grado de BM ≥ 2 frente a < 2 entre ambos grupos mediante estimación visual. La evaluación se llevó a cabo por 2 cardiólogos intervencionistas con más de 10 años de experiencia en evaluación del BM10 solicitándose la opinión de un tercer cardiólogo en caso de discrepancia. La RST fue analizada por revisores que se mantuvieron ciegos tanto al estudio como a la intervención. El punto J se identificó manualmente con respecto a los 0,5 mm más cercanos en todas las derivaciones salvo en la aVR. Empleando el segmento TP como intervalo basal isoeléctrico, se midió el grado de elevación del segmento ST con respecto a los 0,05 mV más cercanos 80 ms después del punto J. La RST se calculó a partir del descenso observado en las elevaciones del segmento ST en todas las derivaciones salvo en la aVR, tanto en el ECG basal como en el realizado a la llegada a la unidad de cuidados coronarios. La variable fue binaria, la resolución > 70% de la suma de los milímetros de elevación del segmento ST entre ambos registros.

Los objetivos secundarios fueron: a) el grado de daño miocárdico comparando los niveles máximos de troponina I; b) la fracción de eyección al alta hospitalaria; c) la fracción de eyección a los 12 meses; d) la tasa de mortalidad por cualquier causa a los 12 meses y d) la tasade mortalidad cardiovascular a los 12 meses

Definiciones

La carga trombótica descrita en los hallazgos angiográficos se definió atendiendo a la clasificación de Sianos11 y la circulación colateral según la clasificación de Rentrop12.

Angiografía coronaria cuantitativa

Se empleó el sistema Medis Suite XA (Medis Medical Imaging, Israel) para el análisis según la recomendación deexpertos13. La longitud de la lesión se midió después de haber restaurado el flujo del vaso mediante trombectomía. Los parámetros del diá- metro se tomaron al final de la intervención después de implantar el stent por la dificultad de medición del vaso antes de la intervención en arterias ocluidas. Se emplearon los siguientes datos: diámetro del vaso de referencia (el diámetro luminal medio en los segmentos adyacentes sin enfermedad ateroesclerótica), el diámetro luminal mínimo, la estenosis posoperatoria y el ratio stent/arteria.

Cálculos del tamaño muestral

Basado en un porcentaje de casos del 50 % de RST en el grupo de control14,15 y 62,5% en el grupo de la intervención según el criterio de diferencia mínima clínicamente significativa entre tratamientos del 25%16 y con un índice de abandono del 10%, se calculó una muestra de 420 pacientes (210 por grupo).

Análisis intermedio

Ante la incertidumbre de los resultados y la falta de datos disponibles en la literatura, se propuso realizar un análisis intermedio de futilidad tras inscribir el 50% del tamaño muestral.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresaron como media y desviación estándar y aquellas sin distribución normal como mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas se expresaron con valor absoluto y porcentaje. La comparativa entre medias se realizó con la prueba t de Student en las variables con distribución normal o la prueba U de Mann-Whitney cuando no se cumplía esta premisa. Para comparar proporciones se usó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher Se emplearon pruebas bilaterales para analizar todos los estudios y se consideró un valor de p ≤ 0,05 como estadísticamente significativo. Se llevó a cabo un análisis de regresión logística para realizar un ajuste y poder analizarla influencia de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en cada uno de los 2 objetivos primarios. Las variables que cumplían los 2 criterios de relación razonable con los objetivos primarios y con valor de p < 0,20 en el análisis univariante se incluyeron en el análisis multivariante. Los cálculos se realizaron empleando el software de análisis estadístico SPSS 27.0.0.0 (IBM Corp, Estados Unidos).

RESULTADOS

Características basales

Entre diciembre de 2016 y febrero de 2019 un total de 447 pacientes fueron derivados a nuestra sala de hemodinámica con un diagnóstico de IAMCEST (figura 1, diagrama de flujo). Un total de 237 (53%) no cumplían criterios de inclusión y los 210 restantes (47%) fueron aleatorizados a un grupo de desinflado rápido (103, 49%) y a otro de desinflado lento del balón (107, 51%). Aunque el tamaño muestral calculado inicialmente fue de 420 pacientes, tras un análisis intermedio con el 50% de la muestra reclutada, el estudio fue interrumpido prematuramente por futilidad. Se observó 1 violación del protocolo en el primer grupo y 4 en el segundo. El análisis por intención de tratar se puede consultar en esta sección y el análisis por protocolo en las tablas 3 a 5 del material suplementario. Las características basales y de la intervención se muestran en la tabla 1 y tabla 2. Aunque no hubo ninguna diferencia a nivel estadístico entre los 2 grupos, sí se observó una tendencia no significativa hacia un mayor diámetro del vaso en el grupo con desinflado lento del balón. En todos los casos se emplearon catéteres guía de 6 Fr.


Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. ECG: electrocardiograma: ICP: intervención coronaria percutánea.


Tabla 1. Características clínicas basales

Desinflado rápido n = 103 Desinflado lento n = 107 p
Edad 59,73 (10,56) 59,33 (10,71) 0,78
Sexo (mujer) 26 (25,2) 20 (18,7) 0,25
Diabetes 14 (13,6) 21 (19,6) 0,24
Hipertensión 40 (38,9) 48 (44,8) 0,37
Hipercolesterolemia 37 (35,9) 45 (42,1) 0,36
Tabaquismo 65 (63,1) 71 (66,3) 0,62
Infarto de miocardio previo 4 (3,9) 6 (5,6) 0,75
Intervención coronaria percutánea previa 3 (2,9) 4 (3,7) 1,00
Cirugía de revascularización coronaria previa 0 (0) 1 (0,1) 1,00
Accidente cerebrovascular previo 1 (0,1) 0 (0,0) 0,49
Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min 14 (13,6) 22 (20,5) 0,18
Presión arterial al alta al ingreso 123,4 (30,8) 129,6 (28) 0,13
Shock 4 (3,9) 1 (0,09) 0,21
Abordaje radial 103 (100) 105 (98,1) 0,50
Número de vasos enfermos 1,38 (0,61) 1,45(0,66) 0,42
Tiempo total de isquemia 192 (125-295) 169 (120-260) 0,21
Tiempo primer contacto médico/balón 87 (66-130) 80 (65-114) 0,22
Elevación del segment ST antes de la intervención (mm) 11,40 (6,74) 12,63 (8,06) 0,24

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresan como medias y desviaciones estándar (DE) y aquellas sin una distribución normal como medianas y rangos intercuartílicos. Las variables categóricas se expresan como valores absolutos y porcentajes.


Tabla 2. Características de la intervención

Desinflado rápido n = 103 Desinflado lento n = 107 p
Vaso 0,60
 Descendente anterior 44 (42,7) 40 (37,4)
 Circunfleja izquierda 13 (12,6) 18 (16,8)
 Coronaria derecha 46 (44,7) 49 (45,8)
Grado de flujo TIMI ≥ 2 preintervencióna 10 (9,7) 17 (15,9) 0,21
Rentrop ≥ 2 15 (14,6) 19 (17,8) 0,53
Grado del trombo ≥ 4 46 (44,6) 50 (46,7) 0,76
Stent farmacoactivo 100 (97,1) 101 (94,4) 0,50
Porcentaje de estenosis 99,28 (3,43) 98,89 (6,48) 0,58
DVRb 2,74 (0,42) 2,86 (0,47) 0,07
Longitud de la lesión 14,07 (5,94) 13,44 (4,71) 0,39
Diámetro del stent 3,23 (0,47) 3,32 (0,57) 0,17
Presión máxima de inflado 14,68 (1,48) 14,77 (1,69) 0,67
DLMc 2,89 (0,38) 3,00 (0,49) 0,06
Diámetro luminal mínimo 2,63 (0,39) 2,67 (0,48) 0,48
Estenosis posintervención 8,92 (4,75) 11,20 (6,25) 0,01
Proporción stent/arteria 1,05 (0,07) 1,05 (0,08) 0,95

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresan como medias y desviaciones estándar (DE) y aquellas sin una distribución normal como medianas y rangos intercuartílicos. Las variables categóricas se expresan como valores absolutos y porcentajes.

a TIMI, escala de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction.

b DVR, diámetro del vaso de referencia tras la intervención.

c DLM, diámetro luminal máximo tras la intervención.


Tabla 3. Resultados

Desinflado rápido n = 103 Desinflado lento n = 107 p
Blush miocárdico ≥ 2 77 (74,7) 79 (75,2) 0,93
Elevación del segmento ST posintervención (mm) 4,26 (5,19) 4,03 (4,69) 0,73
Resolución de la elevación del segmento ST (mm) 7,03 (6,99) 8,56 (8,11) 0,15
Porcentaje de resolución (%) 64,97 (33,35) 65,40 (34,69) 0,92
Resolución ≥ 70 % 54 (53,4) 59 (55,6) 0,75
Grado de flujo TIMI posintervención 0,38
 0 1 0
 1 0 1
 2 5 9
 3 97 97
Niveles máximos de troponina I 47,84 (14-129) 72 (29,7-144,75) 0,14
Fracción de eyección al alta 53,9 (8,58) 54,62 (8,71) 0,55
Fracción de eyección a los 12 meses 57,43 (8,20) 57,75 (6,48) 0,76
Tasa de mortalidad intrahospitalaria 1 (0,9) 2 (1,8) 1,00
Tasa de mortalidad global a los 12 meses 3 (2,9) 3 (2,8) 1,00
Tasa de mortalidad cardiovascular a los 12 meses 2 (1,9) 3 (2,8) 1,00
Infarto de miocardio 1 (0,9) 1 (0,9) 1,00
Revascularización del vaso diana 0 1 (0,9) 1,00

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresan como medias y desviaciones estándar (DE) y aquellas sin una distribución normal como medianas y rangos intercuartílicos. Las variables categóricas se expresan como valores absolutos y porcentajes. TIMI, escala de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction.

Objetivos

El objetivo primario de BM ≥ 2 frente a < 2 se observó en 77 (74,7%) frente a 79 pacientes (75,2%), p = 0,93 y la RST ≥ 70% en 54 (53,9%) frente a 59 pacientes (55,5%), p = 0,75 en los grupos de desinflado rápido y lento, respectivamente. No se observaron diferencias en ninguno de los objetivos secundarios (grado de daño miocárdico, fracción de eyección al alta hospitalaria, fracción de eyección a los 12 meses, tasa de mortalidad global a los 12 meses o tasade mortalidad cardiovascular a los 12 meses) (tabla 3).

Predictores de blush miocárdico

El análisis univariante se llevó a cabo con las variables dela tabla 1 del material suplementario. Las variables edad, aclaramiento de creatinina < 60 ml/min, diámetro luminal máximo posintervención, historia previa de hipertensión, presión arterial sistólica al ingreso, grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2 y tiempo primer contacto médico/balón se incluyeron en el análisis de regresión logística. Tanto la presión arterial sistólica al ingreso, como el aclaramiento de creatinina < 60 ml/min y el diámetro luminal máximo posintervención fueron predictores de blush miocárdico ≥ 2 si bien en el modelo final la hipertensión alcanzó valor de p = 0,074 (tabla 4). El poder predictivo fue moderado con un área bajo la curva (AUC) receiver operating characteristic (ROC) de 0,71 (0,63-0,80) (figura 2).


Tabla 4. Predictores de blush miocárdico ≥ 2 y de resolucón del segmento ST

OR IC95% p
Predictores de blush miocárdico ≥ 2
 Presión arterial sistólica al ingreso 1,02 1,02-1,03 0,011
 Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min 0,29 0,13-0,66 0,003
 Diámetro luminal máximo posintervención 3,08 1,24-7,63 0,015
 Hipertensión 0,52 0,26-1,06 0,074
Predictores de resolución del segmento ST
 Diabetes 0,16 0,06-0,43 < 0,001
 Infarto de miocardio previo 13,54 1,47-124,91 0,022
 Descendente anterior 0,46 0,24-0,91 0,025
 Grado de flujo TIMI ≥ 2 preintervención 3,95 1,36-11,46 0,011
 Grado de flujo TIMI 3 posintervención 7,10 1,76-28,68 0,006
 Grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2 0,31 0,13-0,75 0,010

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresan como medias y desviaciones estándar (DE) y aquellas sin una distribución normal como medianas y rangos intercuartílicos. Las variables categóricas se expresan como valores absolutos y porcentajes. IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR, odds ratio; TIMI, escala de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction.


Figura 2. Curva ROC del modelo de regresión logística para la predicción de blush miocárdico.


Predictores de resolución del segmento ST ≥ 70%

El análisis univariante se realizó con las variables que se muestran en la tabla 2 del material suplementario. Las variables estudiadas en el análisis multivariante fueron: sexo, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, shock, descendente anterior, infarto de miocardio previo, grado de flujo TIMI ≥ 2 preintervención, grado de flujo TIMI 3 posintervención, grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2, número de milímetros de elevación del segmento ST antes de la intervención y aclaramiento de creatinina < 60 ml/min. El modelo de regresión logística incluyó diabetes, infarto de miocardio previo, descendente anterior, grado de flujo TIMI ≥ 2 preintervención, grado de flujo TIMI 3 posintervención y grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2 como predictores de una resolución del segmento ST ≥ 70% (tabla 4). El área bajo la curva (AUC) receiver operating characteristic (ROC) fue 0.75 (0.68-0.82) (figura 3).


Figura 3. Curva ROC del modelo de regresión logística para la resolución del segmento ST.


Análisis por protocolo

Se registró violación del protocolo en 5 pacientes por uso de 2 stents en 1 paciente del grupo con desinflado rápido y en 3 pacientes del grupo con desinflado lento, además de 1 caso de posdilatación en este último grupo (figura 1). Las tablas 3, 4 y 5 del material suplementario muestran el análisis por protocolo sin haberse encontrado ninguna diferencia significativa comparado con el análisis por intención de tratar.

Valores perdidos

La calidad del angiograma no nos permitió realizar un análisis adecuado del BMen 2 pacientes del grupo con desinflado lento. De la misma forma, la calidad del electrocardiograma fue subóptima en 2 pacientes del grupo de desinflado rápido y en 1 del grupo de desinflado lento. Estos datos son completely missing at random, por lo que se considera que no alteraron la aleatorización.

DISCUSIÓN

En este estudio se estudió la influencia de la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en el blush miocárdico ≥ 2 y en la resolución del segmento ST ≥ 70%. Los hallazgos más importantes fueron los siguientes: a) hubo que interrumpir el estudio con el 50% del tamaño muestral predefinido por cuestiones de futilidad y ni el BM ni la RST se vieron alterados por la intervención; b) no se observaron diferencias en el tamaño del infarto por marcadores ni en la fracción de eyección a los 12 meses y al alta, así como tampoco en la tasa de mortalidad por cualquier causa o de mortalidad cardiovascular a los 12 meses; c) la presión arterial sistólica al ingreso, el aclaramiento de creatinina < 60 ml/min y el diámetro luminal máximo posintervención fueron predictores del BM; por otro lado, la historia previa de hipertensión probablemente habría estado en el modelo final si el tamaño muestral hubiese sido mayor; y d) los predictores de la RST fueron la diabetes, infarto previo, arteria descendente anterior, el flujo TIMI ≥ 2 preintervención y el flujo TIMI 3 posintervención, así como por el grado de circulación colateral Rentrop ≥ 2

Los datos disponibles en la literatura sobre este tema de investigación son escasos y, hasta donde nosotros sabemos, solo 1 grupo ha aportado información al respecto. Gu et al.17 también estudiaron la relación existente entre el desinflado del balón durante la liberación del stent con el flujo coronario y los resultados clínicos de la ICPp en una serie de 211 pacientes. En su estudio, el desinflado lento favorecía el flujo coronario y disminuía el tamaño del infarto frente a un desinflado rápido convencional. Estos resultados contradictorios podrían estar justificados por las notables diferencias observadas entre ambas cohortes de pacientes. Estudios publicados con anterioridad ya se han referido al papel que tiene el inflado del balón18, la trombectomía19,20 y los inhibidores de los receptoresIIB-IIIA21 en el BM. En nuestra serie, se diseñó un protocolo estricto para controlar estos posibles factores de confusión, razón por la cual la predilatación y posdilatación no estaban permitidas, y tanto la aspiración de trombos como los inhibidores de los receptores IIB-IIIA eran obligatorios. En el estudio de Gu et al. se permitió pre y posdilatación y el uso de la trombectomía y de los inhibidores IIB-IIIA se dejó a criterio del operador. De hecho, se predilató a > 80% de los pacientes de los 2 grupos, se posdilató a casi el 40%, se llevó a cabo tromboaspiración solo en el 20% y se administraron inhibidores IIB-IIIA al 70% de los pacientes. En nuestra opinión, el protocolo de Gu et al. favoreció la validez externa, pero esos 4 factores podrían haber influido en los resultados de forma muy notable, especialmente al no haberse hecho ningún ajuste con análisis multivariante. Por último, el TIMI frame count utilizado en su estudio y el BM no son el mismo concepto y la resolución del segmento ST no se analizó en la serie de Gu et al. En su estudio tampoco se observó ninguna diferencia en los resultados entre ambas estrategias

Como se ha mencionado, no pudimos demostrar que la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent influyera en el BM. En el análisis multivariante los niveles de presión arterial al ingreso, el aclaramiento de creatinina y el diámetro luminal máximo fueron predictores de BM; por otro lado, la historia previa de hipertensión probablemente habría alcanzado significación estadística con una muestra de mayor tamaño. Anteriores estudios han demostrado la influencia de la presión arterial en el BM22. Además, los pacientes hipertensos al tener mayor resistencia microvascular tienen menor MBr22. En un trabajo previo se indica que el aumento delos eventos cardiovasculares causados por la insuficiencia renal podría estar mediado por una mayor resistencia microvascular23. La demora en la realización de la angioplastia primaria también influyó en el BM en estudio previos24. En nuestra cohorte se observaron diferencias significativas en el análisis univariante pero esta variable fue excluida en el último paso del análisis multivariante; sin embargo, probablemente habría estado presente en el modelo final con una muestra de mayor tamaño. En cualquier caso, comparando nuestra serie con el estudio descrito anteriormente, se analizó el tamaño del vaso como predictor del BM, variable que no se analizó en el estudio de Luca y que sí tuvo un papel importante en trabajosprevios25.

De la misma forma, la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent no demostró influencia en la RST. Se encontraron hasta 6 factores predictores, la mayoría de ellos ya descritos en anteriores estudios. La circulación colateral, al limitar la isquemia en el infarto de miocardio, también reduce el impacto de la ICPp sobre la RST26. Por otra parte, infartos anteriores con lesión en la descendente anterior también mostraron tener influencia en la resolución del segmento ST en cohortes previas27-29. Otros factores como el flujo TIMI ≥ 2 preintervención, grado de flujo TIMI < 3 posintervención14,27,28,30 y la presencia de diabetes también demostraron su influencia en estudios previos14,28. Finalmente, en nuestra serie, el infarto de miocardio previo fue un predictor de la RST, aunque no encontramos ninguna explicación para este hallazgo.

Limitaciones

El estudio se interrumpió por el análisis intermedio debido a futilidad. No obstante, no esperamos que los resultados en objetivos primarios fuesen diferentes de haberse completado la muestra. Es posible que hubiésemos hallado más predictores y un mayor poder predictivo en los modelos BM y RST, pero este no fue el objetivo de nuestro estudio. El perfil de riesgo de los pacientes fue bajo porque los criterios de inclusión de implante directo del stent, uso de inhibidores IIB-IIIA y trombectomía centraron el estudio en lesiones más comúnmente asociadas a pacientes más jóvenes con menos riesgo hemorrágico y menos calcificación, características que se asocian a mejores resultados. Este hecho limita la validez externa del estudio porque, tal y como muestra la figura 1, apenas el 50% de los pacientes no fueron aptos para participar y podría haber contribuido a la falta de diferencias descrita entre los grupos del estudio. No obstante, como ya se ha explicado, el propósito del protocolo tan estricto fue evitar cualquier posible factor de confusión. El clopidogrel fue el inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 durante el primer contacto médico según el protocolo de la red de infarto de miocardio regional de nuestra zona, circunstancia que podría limitar, también, la validez externa de los resultados. Aunque el blush miocárdico fue valorado visualmente por 2 operadores experimentados, no puede descartarse cierto grado de subjetividad. El potencial predictivo del BM y de la RST fue bajo, aunque esto es algo que también se ha visto en series previas28 describiéndose la concordancia entre ambos factores como moderada31. Por último, no hallamos ninguna explicación para el papel que juega el infarto de miocardio previo a la hora de predecir la RST pues es un factor que no estuvo presente en anteriores series.

CONCLUSIONES

En nuestra serie, la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent en la angioplastia primaria no influyó en el blush miocárdico, la resolución del segmento ST ni en los resultados clínicos, el tamaño del infarto de miocardio por biomarcadores ni en la fracción de eyección al alta y a los 12 meses.

FINANCIACIÓN

Este estudio ha sido financiado por una beca de investigación de Abbott Laboratories.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

B. Vega, J. M. Vegas, J. Rondan, E. Segovia y Í. Lozano: diseño, recopilación de datos, redacción y revisión del manuscrito. A. Pérez de Prado, C. Cuellas-Ramon, M. López-Benito, T. Benito y F. Hernández-Vázquez: mediciones del blush miocárdico y revisión del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Tanto la embolización distal como un flujo coronario lento suelen reducir el éxito de la angioplastia primaria.
  • Se han estudiado ya varias intervenciones, pero este sigue siendo un campo objeto de debate porque las estrategias que dieron resultados positivos al principio como el implante directo de stent, la aspiración de trombos y el uso de bloqueadores beta e inhibidores de la glucoproteína IIB-IIIA ahora se ponen en duda.
  • Ha quedado demostrado que la dilatación agresiva del balón con una relación balón/arteria alta favorece el fenómeno de no-reflow. También se ha especulado con la posibilidad de que la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent podría influir en los resultados, aunque todavía hay poca información al respecto.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Nuestro objetivo es analizar la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent para comprobar si influye en el blush miocárdico, en la resolución del segmento ST en fase aguda, en el pronóstico y en la fracción de eyección a los 12 meses.
  • El estudio se interrumpió prematuramente por cuestiones de futilidad porque la velocidad de desinflado del sistema de liberación del stent no alteró los objetivos primarios ni influyó, en modo alguno, en el tamaño del infarto ni en el pronóstico, así como tampoco en la fracción de eyección a los 12 meses.

MATERIAL ADICIONAL


BIBLIOGRAFÍA

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* Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital de Cabueñes, Avenida Los Prados 395, 33203 Gijón, España.

Correo electrónico: inigo.lozano@gmail.com (Í. Lozano).

RESUMEN

Introducción y objetivos: La seguridad de la revascularización fisiológica en pacientes diabéticos ha sido poco investigada. El objetivo fue determinar la seguridad de diferir la revascularización basándose en la reserva fraccional de flujo (FFR) o en el índice instantáneo libre de ondas (iFR) en pacientes con diabetes mellitus.

Métodos: Análisis retrospectivo, unicéntrico, de pacientes con estenosis coronarias intermedias en quienes se había diferido la revascularización en función de unos valores de FFR > 0,80 o de iFR > 0,89. Se analizó la incidencia a largo plazo de eventos cardiovasculares adversos mayores, una combinación de muerte por cualquier causa, infarto miocárdico y revascularización del vaso diana (RVD) en pacientes con y sin diabetes. También se evaluó la incidencia de RVD según el tipo de índice fisiológico utilizado para diferir la revascularización.

Resultados: Se evaluaron 164 pacientes diabéticos (214 vasos) y 280 pacientes no diabéticos (379 vasos), con una mediana de seguimiento de 43 meses. No se observaron diferencias significativas en los eventos cardiovasculares adversos mayores entre pacientes con y sin diabetes mellitus (20,1 frente a 13,2%; p = 0,245). La mortalidad por cualquier causa y de causa cardiaca no fue estadísticamente diferente entre ambos grupos en el análisis ajustado (p > 0,05). Se observó una tendencia a una mayor incidencia de infarto de miocardio en los pacientes con diabetes mellitus (6,7 frente a 2,9%; p = 0,063), pero el infarto relacionado con el vaso diana fue similar en ambos grupos (p = 0,906). En general, la RVD fue similar en diabéticos y no diabéticos (4,7 frente a 4,2%; p = 0,787); sin embargo, cuando se analizó según el índice fisiológico, los diabéticos tuvieron una mayor tasa numérica de RVD cuando se utilizó la FFR en la toma de decisiones en comparación con el iFR (6,4 frente a 0,0%; p = 0,064).

Conclusiones: Diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes con diabetes mellitus según la FFR o el iFR es seguro en términos de RVD e infarto relacionado con el vaso diana, con una tasa de eventos en el seguimiento a largo plazo similar a la observada en pacientes sin diabetes mellitus.

Palabras clave: Reserva fraccional de flujo. Índice instantáneo libre de ondas. iFR. Diabetes mellitus.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The safety of physiology-based revascularization in patients with diabetes mellitus has been scarcely investigated. Our objective was to determine the safety of deferring revascularization based on the fractional flow reserve (FFR) or the instantaneous wave-free ratio (iFR) in diabetic patients.

Methods: Single-center, retrospective analysis of patients with intermediate coronary stenoses in whom revascularization was deferred based on FFR > 0.80 or iFR > 0.89 values. The long-term rate of major adverse cardiovascular events, a composite of all-cause mortality, myocardial infarction, and target vessel revascularization (TVR), was assessed in diabetic and non-diabetic patients at the follow-up. The rate of TVR based on the type of physiological index used to defer the lesion was also evaluated.

Results: We evaluated 164 diabetic (214 vessels) and 280 non-diabetic patients (379 vessels). No significant differences in the rate of major adverse cardiovascular events was seen between diabetic and non-diabetic patients (20.1% vs 13.2%; P = .245) at a median follow-up of 43 months. All-cause mortality and cardiac death were not statistically different between both groups in the adjusted analysis (P > .05). A trend towards a higher rate of myocardial infarction was seen in diabetic patients (6.7% vs 2.9%; P = .063). However, the rate of target vessel myocardial infarction was similar in both groups (P = .874). Overall, TVR was similar in diabetics and non-diabetics (4.7% vs 4.2%; P = .814); however, when analyzed based on the physiological index, numerically, diabetics had a higher rate of TVR when the FFR was used in the decision-making process compared to when the iFR was used (6.4% vs 0.0%; P = .064).

Conclusions: Deferring the revascularization of intermediate stenoses in patients with DM based on the FFR or the iFR is safe regarding the risk of TVR or target vessel myocardial infarction, with a rate of events at the long-term follow-up similar to that seen in non-diabetic patients.

Keywords: Fractional flow reserve. Instantaneous wave-free ratio. iFR. Diabetes mellitus.

Abreviaturas DM: diabetes mellitus. FFR: reserva fraccional de flujo. iFR: índice instantáneo libre de ondas. MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores. RVD: revascularización del vaso diana.

INTRODUCCIÓN

La valoración fisiológica para guiar la revascularización coronaria tiene una recomendación clase IA en las guías actuales de práctica clínica1. Tanto la reserva fraccional de flujo (FFR) como el índice instantáneo libre de ondas (iFR) han demostrado ser herramientas seguras para guiar el tratamiento de revascularización en diferentes escenarios clínicos2-4.

Los resultados del estudio DEFER tras 15 años de seguimiento confirmaron la seguridad a largo plazo de la FFR para diferir el tratamiento de estenosis no significativas a nivel funcional5. Después, los estudios DEFINE-FLAIR y iFR-SWEDEHEART demostraron, tras 1 año de seguimiento, la no inferioridad del iFR frente a la FFR para guiar la revascularización de estenosis moderadas3,6. La utilidad del estudio fisiológico para guiar la revascularización durante el tratamiento de la enfermedad multivaso ha sido confirmada por los estudios FAME y SYNTAX II7,8.

No obstante, el valor pronóstico de la valoración funcional en ciertos grupos de alto riesgo todavía no ha podido establecerse de un modo concluyente. Un análisis conjunto de los estudios DEFINE-FLAIR y iFR-SWEDEHEART demostró que los paciente con síndrome coronario agudo tuvieron una tasa más alta de eventos al diferir la revascularización de los vasos no culpables mediante FFR e iFR en comparación con los pacientes con agina estable3,6. Los pacientes con diabetes mellitus (DM) son un grupo de alto riesgo que tienen una conocida carga de enfermedad cardiovascular más alta y un peor pronóstico, incluida una aterosclerosis coronaria más extensa, una mayor prevalencia de enfermedad multivaso y un avance más rápido de la enfermedad que los pacientes no diabéticos9-11. Las características especiales asociadas al grado y extensión de la aterosclerosis en pacientes con DM plantean dudas de seguridad a la hora de decidir si diferir, o no, la revascularización en esta población de pacientes. Nuestro objetivo fue evaluar la seguridad a largo plazo del diferimiento de la revascularización de las estenosis intermedias en función de la valoración fisiológica con guía de presión en pacientes diabéticos.

MÉTODOS

Población del estudio

Se trata de un estudio retrospectivo, abierto y de un único centro. La población del estudio fue reclutada de un total de 1.321 pacientes consecutivos con enfermedad coronaria cuyos índices iFR o FFR se usaron para determinar la necesidad de revascularización coronaria entre enero de 2012 y diciembre de 2016. Se pospuso la revascularización de una o más estenosis en 444 pacientes (34%) tras observarse valores de FFR > 0,80 o iFR > 0,89. El estudio incluyó a pacientes con angina estable y síndrome coronario agudo (con estenosis no culpables valoradas fisiológicamente mediante guía de presión). La población general fue dividida en 2 grupos para poder realizar los análisis pertinentes: pacientes con y sin DM. El primer grupo se definió según los antecedentes médicos incluidos en la historia clínica. El flujograma del estudio con la selección de pacientes se muestra en la figura 1.


Figura 1. Flujograma del estudio. FFR: reserva fraccional de flujo; iFR: índice instantáneo libre de ondas.


Este estudio retrospectivo de cohorte se llevó a cabo según los principios establecidos por la Declaración de Helsinki. No se solicitó el consentimiento informado de los pacientes ni fue necesaria la valoración del comité de investigación debido a la naturaleza del estudio; todos los pacientes incluidos en la base de datos fueron encriptados y su identidad protegida a fin de salvaguardar la privacidad de todos ellos.

Valoración fisiológica

La valoración fisiológica se realizó con las guías de presión disponibles en el mercado (Verrata, Philips Healthcare, Estados Unidos; PressureWire [Certus. Aeris, X] St. Jude Medical, Estados Unidos) siguiendo la técnica estándar descrita con anterioridad3,12. Como práctica de rutina, se administró un bolo intracoronario de nitratos (200 mcg) antes de observar los valores de FFR o iFR. Los casos remitidos para valoración FFR recibieron adenosina IV a razón de 140 µg/kg/min. Los valores de corte para diferir la revascularización fueron FFR > 0,80 o iFR > 0,89. Para descartar la presencia de drift se colocó el sensor de la guía de presión en la punta del catéter guía tras la obtención de las mediciones fisiológicas.

En pacientes con angina estable, la valoración fisiológica se realizó dentro de la misma intervención valorándose todas las estenosis intermedias. En pacientes con síndrome coronario agudo, la valoración fisiológica con guía de presión se realizó en una intervención por etapas solo en los vasos no culpables.

Definición de eventos adversos

El criterio de valoración principal del estudio fue el riesgo de eventos cardiovascular adversos mayores (MACE) a los 4 años definido como un evento compuesto de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio o revascularización del vaso diana (RVD) no programada. Los eventos secundarios fueron: a) todos y cada uno de los ECAM, b) la tasa de infarto de miocardio del vaso diana y c) la tasa de RVD no programada según el índice fisiológico empleado (FFR o iFR).

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar (DE). Las discretas como frecuencias (porcentajes). Las comparativas entre los 2 grupos se realizaronempleando las pruebas t de Student o U Mann Whittney para las variables continuas y la prueba de la χ2 para las variables discretas.

Para analizar el tiempo transcurrido hasta el evento se emplearon el método de Kaplan-Meier y una comparativa de grupos mediante la prueba de Mantel-Cox (prueba de log-rank). Para la comparativa de los objetivos primario y secundarios entre diabéticos y no diabéticos se usó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para así poder calcular el hazard ratio (HR). El análisis ajustado se realizó en función de la edad, sexo, hipertensión, dislipemia, hábito tabáquico, insuficiencia renal crónica y antecedentes de accidente cerebrovascular, intervención coronaria percutánea y cirugía de revascularización coronaria.

Todos los valores de probabilidad fueron bilaterales con intervalos de confianza el 95% (IC95%). Los valores p < 0,05 se consideraron significativos a nivel estadístico. Se emplearon los paquetes estadísticos SPSS versión 23.0 (IBM Corp, Armonk, NY, Estados Unidos) y STATA versión 15 (Stata Corp, College Station, TX, Estados Unidos) para realizar todos los cálculos.

RESULTADOS

Características clínicas y angiográficas basales

Las características clínicas basales se muestran en la tabla 1. La media de edad de la población del estudio fue de 68,4 años. El 39,6% eran pacientes con DM (164 pacientes). Como cabía esperar, los pacientes con DM tenían más factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades que sus homólogos sin DM. No se observaron diferencias significativas en los síntomas de presentación entre los 2 grupos a estudio (p > 0,05). La mayoría de los pacientes recibieron tratamiento médico óptimo tras el alta hospitalaria y no se observaron diferencias significativas entre pacientes con y sin DM (p > 0,05).


Tabla 1. Características basales

Total (N = 444) Diabéticos (N = 164) No diabéticos (N = 280) p
Características clínicas, n (%)
Sexo 0,026
 Varón 340 (76,5) 116 (70,7) 224 (80,0)
 Mujer 104 (23,4) 48 (29,3) 56 (20,0)
Edad (año) 68,41 70,02 67,46 0,003
Hipertensión arterial 321 (72,3) 138 (84,1) 183 (65,4) < 0,001
Hiperlipemia 287 (64,6) 124 (75,6) 163 (58,2) < 0,001
>Hábito tabáquico en la actualidad 253 (57,0) 85 (51,8) 168 (60,0) 0,093
Insuficiencia renal crónica 41 (9,2) 29 (17,7) 12 (4,3) 0,000
EPOC 30 (6,8) 9 (5,5) 21 (7,5) 0,415
Enfermedad cerebrovascular previa 21 (4,7) 12 (7,3) 9 (3,2) 0,049
Enfermedad vascular periférica 38 (8,6) 18 (11,0) 20 (7,1) 0,164
IAM previo 47 (10,6) 17 (10,4) 30 (10,7) 0,908
ICP previa 220 (49,5) 70 (42,7) 150 (53,6) 0,027
CABG previa 13 (2,9) 9 (5,5) 4 (1,4) 0,019
Síntomas de presentación, N (%)
Infarto de miocardio 148 (33,3) 46 (28,0) 102 (36,4) 0,302
Angina inestable 89 (20,0) 33 (20,1) 56 (20,0)
Angina estable 112 (25,2) 44 (26,8) 68 (24,3)
Isquemia silente 46 (10,4) 22 (13,4) 24 (8,6)
Otros 49 (11,0) 19 (11,6) 30 (10,7)
Tratamiento al alta, N (%)
Ácido acetilsalicílicoa 408 (93,8) 150 (94,3) 258 (93,5) 0,720
Clopidogrela 165 (37,9) 53 (33,3) 112 (40,6) 0,134
Prasugrela 22 (5,1) 9 (5,7) 13 (4,7) 0,663
Ticagrelora 78 (17,9) 30 (18,9) 48 (17,4) 0,699
TAPD 332 (56,3) 111 (52,6) 221 (58,3) 0,181
Estatinasb 396 (93,2) 148 (93,1) 248 (93,2) 0,952
Bloqueadores betab 334 (78,6) 121 (76,1) 213 (80,1) 0,334
IECAb 324 (76,2) 126 (79,2) 198 (74,4) 0,260
Acenocoumarola 41 (9,4) 18 (11,3) 23 (8,3) 0,304
Insulina 53 (8,9) 53 (24,8)

CABG: cirugía de revascularización coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

a n = 435.

b n = 425.


Características de los vasos con diferimiento de la revascularización

De manera general se difirió la revascularización en vasos con estenosis de gravedad intermedia (porcentaje de estenosis por diámetro, 59,73 ± 9,2%). La arteria más estudiada fue la descendente anterior (43,2%). En la mayoría de los pacientes se procedió a diferir la revascularización de 1 solo vaso (72,7%). No obstante, en aproximadamente el 4% de los pacientes, esta se difirió en 3 vasos dentro de la misma intervención.

En la población de nuestro estudio, el diferimiento de la revascularización se basó principalmente en la FFR (434 vasos, 73,2%) y, después, en iFR (159 vasos, 26,8%). Esta misma proporción se aplicó a pacientes con DM: se procedió a diferir la revascularización en 157 vasos (73,4%) tras observar los valores de FFR frente a 57 vasos (26,6%) tras observar los valores de iFR. Los valores medios de la población general, tanto de FFR como de iFR, fueron 0,87 ± 0,46 y 0,94 ± 0,41, respectivamente, y no se observaron diferencias significativas entre pacientes diabéticos y no diabéticos (tabla 2).


Tabla 2. Características de las arterias diferidas

Total (N = 593) Diabéticos (N = 214) No diabéticos (N = 379) p
Vaso diferido
 TCI 25 (4,2) 8 (3,7) 17 (4,5) 0,664
 DA 256 (43,2) 90 (42,1) 166 (43,8) 0,681
 CXI 173 (29,2) 59 (27,6) 114 (30,1) 0,519
 CD 138 (23,3) 57 (26,6) 81 (21,4) 0,145
Número de vasos diferidos por paciente*
 1 vaso 323 (72,7) 122 (74,4) 201 (71,8) 0,475
 2 vasos 98 (22,1) 35 (21,3) 63 (22,5)
 3 vasos 19 (4,3) 7 (4,3) 12 (4,3)
 4 vasos 4 (0,9) 4 (1,4) 0 (0,0)
Parámetros fisiológicos coronarios
 Valores medios de la FFR 0,87 ± 0,46 0,86 ± 0,41 0,87 ± 0,48 0,387
 Valores medios del iFR 0,94 ± 0,41 0,94 ± 0,43 0,95 ± 0,40 0,091
 Diferimiento en función de los valores de FFR observados 434 (73,2) 157 (73,4) 277 (73,1) 0,942
 Diferimiento en función de los valores de iFR observados 159 (26,8) 57 (26,6) 102 (26,9) 0,942

CD, coronaria derecha; CXI: circunfleja izquierda; DA: descendente anterior; FFR: reserva fraccional de flujo; iFR: índice instantáneo libre de ondas; TCI, tronco común izquierdo.

* n = 444.


Resultados clínicos en el seguimiento a largo plazo según la presencia o no, de diabetes

La mediana de seguimiento fue de 43 meses [rango intercuartílico, 31,1-55,8], no observándose ninguna diferencia entre pacientes con y sin DM. Los resultados clínicos se muestran en la tabla 3. Los diabéticos presentaron tasas más altas de MACE (33 pacientes [20,1%] frente a 37 pacientes [13,2%] en pacientes sin DM), aunque se trató de una diferencia sin significación estadística en el análisis ajustado (HR = 0,98; IC95%, 0,46-2,11; p = 0,964). La tasa de mortalidad por cualquier causa fue mayor entre los diabéticos (18 pacientes [10,8%] frente a 15 pacientes [5,3%]) que entre los no diabéticos, pero las tasas de muerte cardiovascular no fueron estadísticamente diferentes en ninguno de los 2 grupos (3,1 frente al 2,1%). Se observó una tendencia hacia una tasa más alta de infarto de miocardio entre pacientes con DM (6,7 frente al 2,9%; p = 0,063), sin embargo la tasa de infarto de miocardio del vaso diana fue parecido en ambos grupos (HR = 0,87; IC95%, 0,15-4,89; p = 0,906). Se observaron tasassimilares de revascularización y RVD no programadas entre diabéticos y no diabéticos (figura 2 y tabla 3).


Tabla 3. Eventos clínicos tras 4 años de seguimiento en función de la presencia o ausencia de diabetes

Diabéticos (N = 164) No diabéticos (N = 280) Análisis no ajustado Análisis completamente ajustado*
HR (IC95%) p HR (IC95%) p
MACE 33 (20,1) 37 (13,2) 1,58 (0,99-2,53) 0,058 0,98 (0,46-2,11) 0,964
Mortalidad por cualquier causa 18 (10,8) 15 (5,3) 2,10 (1,06-4,17) 0,034 2,01 (0,92-4,40) 0,079
Muerte cardiovascular 5 (3,1) 6 (2,1) 1,45 (0,44-4,74) 0,543 0,72 (0,19- 2,76) 0,641
Infarto de miocardio 11 (6,7) 8 (2,9) 2,54 (1,02-6,32) 0,045 2,56 (0,95- 6,91) 0,063
Revascularización no programada 17 (10,4) 20 (7,1) 1,53 (0,80-2,93) 0,195 1,55 (0,77- 3,10 0,219
Diabéticos (N = 214) No diabéticos (N = 379) Análisis no ajustado Análisis completamente ajustado*
HR (IC95%) p HR (IC95%) p
Infarto de miocardio del vaso diana 2 (0,9) 4 (1,1) 0,96 (0,18-5,23) 0,971 0,87 (0,15- 4,89) 0,874
Revascularización del vaso diana 10 (4,7) 16 (4,2) 1,15 (0,52-2,54) 0,767 1,14 (0,38- 3,42) 0,814

HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, revascularización del vaso diana).

* Tanto el HR como los valores p se obtuvieron tras ajustar el modelo con diferentes variables basales (edad, hipertensión, dislipemia, hábito tabáquico, insuficiencia renal crónica y antecedentes de intervención coronaria percutánea y cirugía de revascularización coronaria).


Figura 2. Resultados clínicos en pacientes diabéticos y no diabéticos tras 4 años de seguimiento. HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.


Resultados clínicos a largo plazo según el índice fisiológico utilizado para diferir la revascularización

En pacientes con DM el índice fisiológico empleado (FFR o iFR) para el diferimiento de la revascularización no se asoció a diferencias estadísticamente significativas en las tasas de MACE (p = 0,688) ni a diferencias importantes de mortalidad por cualquier causa, muerte cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización no programada. Se observaron tasas similares de infarto de miocardio del vaso diana en pacientes diferidos con ambas técnicas (con independencia de si tenían DM o no (tabla 4).


Tabla 4. Resultados clínicos tras 4 años de seguimiento según la técnica empleada para diferir la revascularización

Pacientes diferidos en función de los valores FFR observados (N = 347) Pacientes diferidos en función de los valores iFR observados (N = 97) p (log-rank)
MACE 59 (17,0) 11 (11,3) 0,288
 Diabéticos 27 (21,1) 6 (16,7) 0,688
 No diabéticos 32 (14,6) 5 (8,2) 0,277
Mortalidad por cualquier causa 25 (7,2) 8 (8,3) 0,574
 Diabéticos 13 (10,2) 5 (13,9) 0,417
 No diabéticos 12 (5,5) 3 (4,9) 0,972
Mortalidad cardiovascular 8 (2,3) 3 (3,1) 0,593
 Diabéticos 4 (3,1) 1 (2,8) 0,964
 No diabéticos 4 (1,8) 2 (3,3) 0,436
Infarto de miocardio 16 (4,6) 3 (3,1) 0,762
 Diabéticos 10 (7,8) 1 (2,8) 0,396
 No diabéticos 6 (2,7) 2 (3,3) 0,596
Revascularización no programada 33 (9,5) 4 (4,1) 0,133
 Diabéticos 16 (12,5) 1 (2,8) 0,112
 No diabéticos 17 (7,8) 3 (4,9) 0,542
Pacientes diferidos en función de los valores FFR observados (N = 434) Pacientes diferidos en función de los valores iFR observados (N = 159) p (log-rank)
Infarto de miocardio del vaso diana 4 (0,9) 2 (1,3) 0,527
 Diabéticos 2 (1,3) 0 (0,0) 0,433
 No diabéticos 2 (0,7) 2 (2,0) 0,172
Revascularización del vaso diana 24 (5,5) 2 (1,3) 0,037
 Diabéticos 10 (6,4) 0 (0,0) 0,064
 No diabéticos 14 (5,1) 2 (2,0) 0,244

FFR: reserva fraccional de flujo; iFR: índice instantáneo libre de ondas; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, revascularización del vaso diana).


La tasa de RVD fue mucho más alta en pacientes diferidos según los valores de FFR que según los valores de iFR (24 [5,5%] frente a 2 [1,3%]; p = 0,037). Este resultado se debió, principalmente, a una tendencia significativa hacia una tasa más alta de RVD en pacientes con DM diferidos según los valores de FFR que en pacientes diabéticos diferidos según los valores de iFR (10 [6.4%] frente a 0 [0%]), lo cual no tuvo significación estadística (p = 0,065). Esta tendencia hacia un índice más bajo de RVD en vasos diferidos según los valores del iFR no se observó en pacientes sin DM (14 [5,1%] frente a 2 [2,0%]; p = 0,244) (figura 3).



Figura 3. Revascularización del vaso diana según la técnica utilizada para diferir la revascularización tras 4 años de seguimiento. FFR: reserva fraccional de flujo; iFR: índice instantáneo libre de ondas.

DISCUSIÓN

Estos fueron los principales hallazgos del estudio: a) los pacientes con DM presentaban índices altos de MACE. No obstante, diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes con DM en función de los resultados obtenidos en una valoración fisiológica realizada mediante guía de presión es seguro en lo que respecta al riesgo de RVD o infarto de miocardio del vaso diana con una tasa de eventos a largo plazo similar a la descrita en pacientes no diabéticos; b) ambos índices, FFR e iFR, se pueden usar de manera segura para diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes diabéticos; c) se observó una tendencia hacia una tas más alta de RVD en pacientes diabéticos diferidos según los valores de FFR.

Resultados clínicos en función de la presencia o no de diabetes mellitus

Comparado con la valoración angiográfica, usar la fisiología coronaria para guiar la revascularización mejora los resultados de los pacientes3,6,7,13. En la actualidad, las guías de práctica clínica dan a los índices fisiológicos FFR e iFR una recomendación clase IA, en materia de valoración funcional de las estenosis coronarias para guiar la revascularización1.

Los diabéticos son una población de alto riesgo, con una carga aterosclerótica más agresiva y acelerada que los no diabéticos. En el estudio PARADIGM ((Progression of atherosclerotic plaque determined by computed tomographic angiography imaging), la presencia de DM fue un factor de riesgo independiente para el avance de la placa14. En un análisis conjunto de 5 estudios sobre ecografías intravasculares, Nicholls SJ et al. confirmaron que los pacientes con DM presentaban un volumen porcentual de placa de ateroma mayor y un avance más rápido de dicha placa15.

Aproximadamente el 25% de los pacientes de importantes estudios que demostraron la efectividad de la FFR y el iFR tenían DM3,4,6,16,17. Si es, o no, seguro diferir la revascularización según los índices fisiológicos observados en el contexto de la DM no ha sido objeto de estudio como tal en ensayos clínicos aleatorizados. Por otro lado, los resultados de los pocos estudios no aleatorizados realizados hasta la fecha que han analizado el tratamiento guiado mediante valoración fisiológica en pacientes diabéticos ofrecen resultados contradictorios18,19.

Domínguez-Franco et al. analizaron la seguridad pronóstica del índice FFR en diabéticos. Aunque sus resultados coinciden con los nuestros en el sentido de que no se observaron diferencias en la RVD en el seguimiento a largo plazo tras diferir la revascularización en pacientes con o sin DM, la aplicabilidad y fortaleza de su estudio son limitadas por el pequeño tamaño de la muestra (136 pacientes, 144 lesiones). Además, el valor de corte de la FFR empleado en el proceso de toma de decisiones fue de 0,75 mientras que, en la práctica contemporánea, suelen usarse valores de corte de 0,8018.

Recientemente, Kennedy et al. analizaron a 250 pacientes (128 y 122 pacientes con y sin DM, respectivamente) y descubrieron que la DM se asoció a un índice más alto de estenosis diferidas fracasadas (18,1 frente al 7,5%; p ≤ 0,01, ajuste según el modelo de regresión de Cox (HR = 3,65; IC95%, 1,40-9,53; p < 0,01) y revascularización de la lesión diana de la lesión diferida (17,2 frente al 7,5%; HR = 3,52; IC95%, 1,34-9,30; p = 0,01). No obstante, igual que ocurrió en nuestros resultados, no se observaron diferencias significativas en la tasa de infarto de miocardio del vaso diana (6,1 frente al 2,0%; HR = 3,34; IC95%, 0,64-17,30; p = 0,15)19. La tasa de RLD descrita en el anterior estudio es mucho más alta que el de nuestra población y el de anteriores estudios (por ejemplo, en el FAME, el índice de RLD a los 2 años fue del 3,2% en lesiones FFR negativas)2. Estas diferencias podrían estar asociadas a las características del tratamiento médico concomitante que no se especificó pero que podría haber jugado un papel crítico en la evolución de los pacientes con DM. En la población de nuestro estudio la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento médico óptimo y más del 93% recibió estatinas. El anterior estudio, no obstante, no especificó el tratamiento médico empleado. Otro factor importante es el porcentaje de pacientes insulinodependientes con DM (el 42% en el anterior estudio frente al 24% en nuestra población). En otro estudio los mismos autores comunicaron que el tratamiento con insulina fue un factor predictivo del fracaso de la lesión diferida en pacientes con valores FFR observados > 0,8020. Por lo tanto, el perfil de riesgo tan desigual de las distintas poblaciones explicaría la variabilidad de los resultados obtenidos. Nuestro estudio, con una muestra de mayor tamaño, demuestra que, comparado con los no diabéticos, diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes diabéticos es seguro hasta el punto de que no se observan diferencias en la RVD durante el seguimiento. Otro estudio con resultados parecidos fue el de Van Belle et al. que comprobaron que la FFR es una herramienta importante para redefinir la gravedad de la estenosis en pacientes con DM, con buenos resultados al cabo de 1 año en pacientes diferidos (HR = 0,77; IC95%, 0,47-1,25; p = 0,29; pacientes con DM reclasificados frente a no reclasificados)21.

Resultados clínicos según el índice fisiológico empleado para diferir la revascularización

Nuestros resultados sugieren que tanto la FFR como el iFR se pueden utilizar de forma segura para diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes con DM. Nuestros hallazgos con tasas bajas de MACE durante el seguimiento coinciden con el subanálisis de pacientes con DM del estudio DEFINE-FLAIR comparado con el seguimiento a 1 año22. No deja de ser interesante que observáramos una tendencia hacia una tasa más alto de RVD en pacientes diabéticos diferidos con la FFR que con el iFR. Esto podría deberse a la presencia de disfunción microvascular en pacientes diabéticos y a una mejor correlación del iFR con índices que se usan para valorar la microcirculación como la reserva de flujo coronario (RFC). Un estudio comparó el rendimiento de los índices fisiológicos, iFR y FFR, frente a la RFC invasiva en 216 estenosis, encontró una correlación mucho más sólida y un mayor rendimiento diagnóstico para el iFR (área bajo la curva ROC del iFR, 0,82 frente a área bajo la curva ROC de la FFR, 0,72; p < 0,001, para una reserva de velocidad del flujo coronario = 2)23. Cook et al. analizaron 567 vasos con guías de presión equipadas con sensor en la punta y guías intracoronarias Doppler. Descubrieron que en presencia de FFR–/iFR+ discrepantes tanto la velocidad del flujo hiperémico como la RFC eran parecidas a las del grupo FFR+/iFR+ (p > 0,05). No obstante, en presencia de FFR+/iFR– discrepantes, la velocidad del flujo hiperémico y la RFC eran parecidas tanto a los índices FFR–/iFR– como a los grupos coronarios no obstruidos (p > 0,05)24. Estos hallazgos explicarían el peor rendimiento de la FFR en presencia de disfunción microvascular, así como la tendencia observada hacia una mayor RVD en pacientes diabéticos diferidos tras observar los valores FFR. Resulta interesante que esta tendencia no se observó en pacientes sin DM, lo cual avalaría la hipótesis del compromiso microvascular como una de las posibles causas para las diferencias descritas entre los 2 índices.

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio no aleatorizado, retrospectivo, observacional y de un único centro. Los resultados deben analizarse con cautela e interpretarse, solo, como generadores de hipótesis dado el pequeño tamaño de la muestra que limita el poder estadístico del estudio. Se valoró fisiológicamente a más pacientes con el índice FFR que con el iFR, lo cual podría haber influido en los resultados obtenidos. Ni los médicos ni los pacientes se mantuvieron ciegos a los resultados fisiológicos, lo cual podrían haber influido en futuras decisiones de revascularización. En la mayoría de los pacientes la revascularización solo se difirió en 1 vaso, lo cual quiere decir que es complejo extrapolar estos datos a pacientes con enfermedad multivaso. Por último, en esta población de pacientes, no se valoró la disfunción microvascular, razón por la cual no se pudo determinar el verdadero impacto que esto tuvo en los resultados.

CONCLUSIONES

Diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes con DM según los índices FFR o iFR observados es seguro en lo que respecta al riesgo de RVD o infarto de miocardio del vaso diana con un índice similar de estos eventos en el seguimiento a largo plazo comparado con el índice descrito en pacientes no diabéticos.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A.F. Castro-Mejía y A. Travieso-González contribuyeron a la idea y diseño del estudio, a la adquisición, análisis e interpretación de los datos, así como a la redacción del artículo, M.J. Pérez-Vizcayno contribuyó tanto al análisis como a la interpretación de los datos, H. Mejía-Rentería, I.J. Núñez-Gil, P. Salinas, L. Nombela-Franco, P. Jiménez-Quevedo, A. Fernández-Ortiz y C. Macaya contribuyeron tanto a la redacción del artículo como a la revisión crítica de su contenido intelectual. J. Escaned y N. Gonzalo contribuyeron a la redacción del artículo, llevaron a cabo la revisión crítica de su contenido intelectual y dieron su aprobación a la versión final.

CONFLICTO DE INTERESES

I.J Núñez-Gil es consultor de Aztrazeneca. P. Salinas declaró haber recibido honorarios por su labor como conferenciante para Boston Scientific, Terumo, Alvinedica y Biomenco. L. Nombela-Franco ha declarado ser proctor de Abbott y haber recibido honorarios por su labor como conferenciante para Edwards Lifesciences Inc. A. Fernández-Ortiz es conferenciante en eventos de formación para Medtronic, Biotronik, Biosensor y Bayer. J. Escaned es conferenciante y consultor de Abbott, Boston Scientific y Philips y declaró haber recibido honorarios de Philips Volcano, Boston Scientific y Abbott/St. Jude Medical fuera del ámbito del presente estudio. N. Gonzalo es conferenciante en eventos de formación para Abbott y Boston Scientific. Los demás autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Tanto la FFR como el iFR han demostrado ser herramientas seguras para guiar el tratamiento de revascularización en diferentes escenarios clínicos en el seguimiento a largo plazo. No obstante, la seguridad de las revascularizaciones basadas en índices fisiológicos en pacientes diabéticos en riesgo alto de sufrir eventos cardiovasculares apenas se ha estudiado.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Diferir la revascularización de estenosis intermedias en pacientes diabéticos en función de los resultados obtenidos en una valoración fisiológica realizada mediante guía de presión es seguro y tiene una tasa baja de ocurrencia de eventos secundarios, en el vaso diferido, similar a las tasas descritas en pacientes no diabéticos durante el seguimiento a largo plazo.

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* Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología Intervencionista, Instituto Cardiovascular, Hospital Universitario Clínico San Carlos, IdISSC, Universidad Complutense, Prof. Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España.

Correo electrónico: nieves_gonzalo@yahoo.es (N. Gonzalo).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Los aneurismas coronarios son una situación compleja. Planteamos como objetivo principal describir la frecuencia de utilización de stents recubiertos (grafts) para su tratamiento y caracterizar sus resultados a largo plazo en comparación con stents farmacoactivos.

Métodos: Estudio observacional ambispectivo, con información procedente del Registro Internacional de Aneurismas Coronarios (CAAR) (NCT-02563626). Se seleccionaron los pacientes que recibieron un stent-graft o un stent farmacoactivo en la zona del aneurisma.

Resultados: Un total de 17 pacientes recibieron al menos un stent-graft y 196 un stent farmacoactivo en la zona aneurismática. Se observa un predominio del sexo masculino y una mayor frecuencia de dislipemia, antecedentes de coronariopatía, enfermedad coronaria revascularizada previamente y aneurismas gigantes en la cohorte de stent-graft. Como variables independientes predictoras del desarrollo del evento combinado (muerte por cualquier causa, insuficiencia cardiaca, angina inestable, reinfarto, ictus, embolia sistémica, sangrado o cualquier complicación en el aneurisma), tras una mediana de seguimiento de 38 meses, destacaron la existencia de conectivopatías (hazard ratio [HR] = 5,94; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,82-19,37), la disfunción del ventrículo izquierdo ≤ 55% (HR = 1,84; IC95%, 1,09-3,1) y la indicación aguda del cateterismo índice (HR = 2,98; IC95%, 1,39-6,3). El uso de stent-grafts comparado con el de stents farmacoactivos no se asoció al desarrollo de más eventos combinados (23,5 frente a 29,6%; p = 0,598).

Conclusiones: El uso de stents recubiertos en aneurismas coronarios es factible y seguro a largo plazo. Se necesitan estudios clínicos aleatorizados para decidir el mejor tratamiento de este tipo de lesiones complejas.

Palabras clave: Aneurismas coronarios. Registro. Resultados. Stent. Stent-graft. Angioplastia.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Coronary artery aneurysms are a complex situation. Our main objective is to describe the frequency of use of covered stents (grafts) for their management, as well as to characterize their long-term results compared to drug-eluting stents.

Methods: Ambispective observational study with data from the International Coronary Artery Aneurysm Registry (CAAR) (NCT-02563626). Only patients who received a stent-graft or a drug-eluting stent where the aneurysm occurred were selected.

Results: A total of 17 patients received, at least, 1 stent-graft while 196 received 1 drug-eluting in the aneurysmal vessel. Male predominance, a higher rate of dyslipidemia, a past medical history of coronary artery disease, previously revascularized coronary artery disease, and giant aneurysms were reported in the stent-graft cohort. The independent predictive variables of the composite endpoint of all-cause mortality, heart failure, unstable angina, reinfarction, stroke, systemic embolism, bleeding or any aneurysmal complications at the median follow-up of 38 months were suggestive of the existence of connective tissue diseases (HR, 5.94; 95%CI, 1.82-19.37), left ventricular dysfunction ≤ 55% (HR, 1.84; 95%CI, 1.09-3.1), and an acute indication for heart catheterization (HR, 2.98; 95%CI, 1.39-6.3). The use of stent-grafts was not associated with the occurrence of more composite endpoints (23.5% vs 29.6%; P = .598).

Conclusions: The use of stent-grafts to treat coronary aneurysms is feasible and safe in the long-term. Randomized clinical trials are needed to decide what the best treatment is for these complex lesions.

Keywords: Coronary aneurysm. Registry. Stent. Stent graft. Angioplasty.

Abreviaturas FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

INTRODUCCIÓN

Las primeras descripciones de aneurismas coronarios datan del año 1761, de la mano de Morgagni, y la primera serie, que recogió 21 enfermos, es de 19291-4. Desde entonces, con la implementación de las técnicas de imagen y de la angiografía coronaria se ha descrito una incidencia variable, de entre el 0,3 y el 12% en diversas series5. De una cohorte con más de 436.000 coronariografías contemporáneas, en un registro internacional se ha estimado una incidencia global del 0,35%5. El tratamiento, al igual que la presentación y el perfil clínico, es muy variado5,6. Sin embargo, es frecuente que se precise un procedimiento revascularizador6. Entre las opciones disponibles, en los últimos años se ha postulado el uso de stents cubiertos (grafts) para excluir los aneurismas coronarios5-14.

Dichos dispositivos, inicialmente desarrollados para otras indicaciones15 (por ejemplo, las perforaciones coronarias), han mostrado ser útiles y seguros en el corto plazo en casos y series publicados7-10,12.

El objetivo principal del presente trabajo es describir la frecuencia de utilización de este tipo de stents para el tratamiento de los aneurismas coronarios y caracterizar sus resultados a largo plazo, empleando como grupo control pacientes con stents farmacoactivos, que han demostrado buenos resultados en este contexto5.

MÉTODOS

Se emplea información recogida en el Registro Internacional de Aneurismas Coronarios (CAAR) (NCT-02563626)16. Con una metodología ya publicada, dicho registro incluyó de forma ambispectiva datos de pacientes adultos (≥ 18 años) que precisaron una coronariografía invasiva por cualquier motivo en 32 hospitales de 9 países5. Se consideró como aneurisma coronario la dilatación focal (< 1/3 del vaso) de más de 1,5 veces el diámetro del vaso en un segmento sano adyacente; aneurisma gigante se definió como una dilatación de 4 veces el diámetro de referencia16. Se recomendó a los investigadores que recogieran de manera consecutiva los casos en periodos de tiempo concretos y cerrados. Se recopilaron las variables clínicas y procedurales, así como los eventos durante la estancia hospitalaria índice, considerada como el momento en que se describió por primera vez que el paciente tenía, al menos, un aneurisma coronario. Posteriormente, tras considerar que el paciente era elegible, se llevó a cabo un seguimiento clínico, por medio de la información recogida en la historia clínica en las revisiones en consulta o por contacto telefónico. Como ya se ha mencionado en publicaciones previas, inicialmente el protocolo fue aprobado por el comité ético del centro coordinador y luego por los de aquellos centros que lo precisaron. La información se recogió de manera anonimizada y los pacientes dieron su consentimiento informado para todos los procedimientos del presente estudio; las decisiones clínicas fueron tomadas en todo momento por los médicos responsables de cada paciente, sin ninguna influencia del protocolo del estudio. En el análisis se incluyeron exclusivamente aquellos enfermos que recibieron un stent-graft o un stent farmacoactivo en una zona aneurismática.

El objetivo principal fue describir la utilización en la vida real de stent-grafts para aneurismas coronarios. Los objetivos secundarios fueron determinar los eventos en el seguimiento a largo plazo. Asimismo, como objetivo secundario se planteó hacer una comparación con los pacientes que recibieron stents farmacoactivos en la zona aneurismática. En caso de implantarse ambos tipos de stents, se consideró al paciente en el grupo de stent-graft. Igualmente, los análisis se llevaron a cabo por paciente.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el paquete de software SPSS v24.0 (IBM-SPSS, Estados Unidos). Los datos se presentan como media ± desviación estándar o como mediana y rango, según corresponda. Las variables categóricas se representan con porcentajes. Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando la prueba χ2 de Pearson para las variables cualitativas, y la prueba t de Student o las pruebas U de Mann-Whitney o Wilcoxon, según correspondiera, para las variables continuas. Las curvas de supervivencia libre de eventos a largo plazo para los diferentes análisis y grupos se obtuvieron mediante el método de Kaplan-Meier, y en ellas, las comparaciones entre grupos se realizaron con el test de log rank.

Para la parsimonia se emplearon modelos multivariable en los que, para evitar el exceso de variables incluidas en el análisis, se seleccionaron aquellas que obtuvieron un valor de p ≤ 0,10 en el estudio univariante, que se detallan más adelante. Las razones de riesgo (hazard ratio, HR) y los intervalos de confianza se calcularon al 95% (IC95%), de acuerdo con el análisis de regresión logística de Cox escalonada hacia atrás (Wald). El nivel de significación estadística se estableció para una p < 0,05 de dos colas.

RESULTADOS

De los 1.565 pacientes considerados finalmente en el registro global, 250 fueron remitidos a cirugía coronaria y 829 recibieron algún tipo de revascularización percutánea5. De estos, 17 enfermos recibieron, al menos, un stent-graft como tratamiento de su aneurisma coronario. Además, 196 pacientes recibieron un stent farmacoactivo en la zona aneurismática. Por tanto, en los subsiguientes análisis de este trabajo se incluyeron los mencionados 17 y 196 pacientes, respectivamente. La figura 1 muestra el flujo de pacientes.


Figura 1. Flujo de los pacientes del registro. Los rodeados por una elipse son los que se analizan en el presente estudio. Se consideraron en el grupo de stent-graft si recibieron alguno de este tipo, independientemente de otros dispositivos.


Aproximadamente el 8% de los enfermos en quienes se trató el área aneurismática en concreto recibieron un stent-graft. La tabla 1 presenta las características clínicas y angiográficas, y los eventos a largo plazo, tanto de los pacientes que recibieron un stent recubierto como de aquellos a quienes se implantó un stent farmacoactivo. Se observa un predominio del sexo masculino y una mayor frecuencia de dislipemia, antecedentes de coronariopatía, enfermedad coronaria con un procedimiento revascularizador previo y aneurismas gigantes en la cohorte de stent-graft. La frecuencia y el tipo de complicaciones a largo plazo, con una mediana de seguimiento global de 38 meses, se detallan en la tabla 1. Durante el seguimiento no se hallaron diferencias significativas en cuanto a eventos clínicos. Se observó una tasa de evento combinado de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) del 29,6% en los que recibieron stents farmacoactivos, en comparación con un 23,5% para los portadores de stent-graft. De forma individual, el evento más frecuente en el grupo con stent-grafts fue la angina inestable (11,8%), y en el de stents farmacoactivos fueron la angina inestable (10,2%) y el fallecimiento (10,2%). Los eventos individuales se especifican en la tabla 1.


Tabla 1. Características generales de los pacientes que recibieron un stent-graft comparados con aquellos que recibieron un stent farmacoactivo como tratamiento principal de un aneurisma coronario

Pacientes Stent-graft (n = 17) Stent farmacoactivo (n = 196) p
Características clínicas
Edad, años 61,47 ± 13,8 63,84 ± 12,8 0,467
Sexo, varón 16 (94,1) 146 (74,5) 0,069
Hipertensión arterial 11 (64,7) 142 (72,4) 0,496
Dislipemia 15 (88,2) 119 (60,7) 0,024
Diabetes 3 (17,6) 58 (29,6) 0,296
Hábito tabáquico 0,218
 Activo 10 (58,8) 82 (41,8)
 Exfumador 3 (17,6) 25 (12,8)
Antecedentes familiares de coronariopatía 7 (41,2) 14 (7,1) < 0,001
Insuficiencia renal (Cr < 30) 1 (5,9) 14 (7,1) 0,846
Vasculopatía periférica 1 (5,9) 18 (9,2) 0,647
Aortopatía – aneurismas 1 (5,9) 6 (3,1) 0,531
Fibrilación auricular 1 (5,9) 7 (3,6) 0,631
Conectivopatías 0 3 (1,5) 0,607
FEVI 56,8 ± 6,1 55,6 ± 11,4 0,657
Revascularización previa 8 (47,0) 41 (20,9) 0,014
Características angiográficas
Dominancia derecha 14 (82,4) 166 (84,7) 0,641
Estenosis coronarias graves 15 (88,2) 0,132
 Enfermedad de 1 vaso 4 (23,5) 62 (31,6)
 Enfermedad de 2 vasos 6 (35,3) 68 (34,7)
 Enfermedad de 3 vasos 5 (29,4) 62 (31,6)
Localización del aneurismaa
 Tronco izquierdo 0 3 (1,5) 0,607
 DA 7 (41,2) 125 (63,8) 0,066
 CX 4 (23,5) 49 (25) 0,893
 CD 6 (35,3) 53 (27,0) 0,466
Tipo de aneurismab 0,450
 Fusiforme 5 (29,4) 85 (43,8)
 Sacular 12 (70,6) 107 (55,2)
Aneurisma gigante 3 (17,6) 5 (2,6) 0,02
Número de aneurismas por enfermo 0,940
 1 15 (88,2) 155 (79,1,2)
 2 2 (6,3) 30 (15,3)
 3 0 6 (3,1)
 4 o más 0 5 (2,5)
Indicación de cateterismo, agudo 11 (64,7) 144 (73,5) 0,436
Indicación del cateterismo 0,179
 SCACEST 6 (35,3) 49 (25,0)
 SCASEST 4 (23,5) 91 (46,4)
 Insuficiencia cardiaca 1 (5,9) 2 (1)
 Angina estable 6 (35,3) 32 (16,3)
 Otros 0 22 (11,2)
Tipo de stent
 Aneugraft 4 (23,5)
 Jostent Graftmaster 11 (64,7)
 Papyrus 1 (5,9)
Graft no determinado 1 (5,9
  ABSORB 2 (1,0)
  ACTIVE 28 (14,3)
  BIOFREEDOM 1 (0,5)
  BIOMATRIX 4 (2,0)
  COMBO 2 (1,0)
  COROFLEX 1 (0,5)
  CRE8 8 (4,1)
  CYPHER 3 (1,5)
  GENOUS 1 (0,5)
  JANUS 2 (1,0)
  NO ESPECIF 8 (4,1)
  ONYX 1 (0,5)
  ORSIRO 3 (1,5)
  PROMUS 20 (10,2)
  RESOLUTE 23 (11,7)
  STENTYS 6 (3,1)
  SYNERGY 12 (6,1)
  TAXUS 22 (11,2)
  XIENCE 47 (24,0)
  YUKON 2 (1,0)
Tamaño del graft, medianas
 Diámetro 3,5 (3,5-4,0) 3,5 (3,0-3,75) 0,336
 Longitud 18,0 (16,0-26,0) 20,0 (15,0-28,0) 0,014
Imagen intracoronaria
 IVUS 5 (29,4) 19 (9,7) 0,014
 OCT 1 (5,9) 7 (3,6) 0,631
 Cualquiera o ambos 6 (35,3) 26 (13,3) 0,015
Seguimiento
Seguimiento mediano, meses 29,9 (2,33-51,54) 46,95 (11,92-76,75) 0,093
Doble antiagregación al alta 17 (100) 193 (99,5) 0,767
Duración doble antiagregación, mediana 12,0 (11,0-12,0) 12 (12,0-12,0) 0,372
Anticoagulación oral/nueva indicación 2 /0 9/0
Eventos adversos
 Insuficiencia cardiaca 0 3 (1,5) 0,607
 Angina inestable 2 (11,8) 20 (10,2) 0,839
 Reinfarto 1 (5,9) 16 (8,2) 0,739
 Sangrado clínicamente relevante 1 (5,9) 8 (4,1) 0,723
 Embolia 0 1 (0,5) 0,768
 Ictus 0 2 (1) 0,676
 Muerte 0 20 (10,2) 0,166
 Todos los anteriores o complicación en aneurisma (MACE) 4 (23,5) 58(29,6) 0,598
Coronariografía de seguimiento 8 (47,0) 61 (31,1) 0,187
 Control 3 (17,6) 16 (8,2)
 Angina estable 3 (17,6) 6 (3,1)
 SCASEST 2 (11,8) 25 (12,8)
 SCACEST 0 6 (3,1)
 Otros 0 8 (4,0)
Complicaciones del aneurisma en la angiografíac
 Crecimiento 0 7 (11,5) 0,312
 Nuevos aneurismas 0 3 (4,9) 0,521
 Trombosis 0 6 (9,8) 0,353
 Reestenosis interior stent 1 (12,5) 0 0,005

CD: coronaria derecha; CX: circunfleja; Cr: creatinina; DA: descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IVUS: ecocardiografía intravascular; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; OCT: tomografía de coherencia óptica; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Los datos se expresan como n (%) o media ± desviación estándar.

a Hay más aneurismas que pacientes, porque cada enfermo puede presentar varios.

b En 2 pacientes el aneurisma fue catalogado como mixto (fusiforme y sacular).

c La estadística se efectúa sobre una n menor, solo en aquellos que contaban con coronariografía de seguimiento.


Se dispone de coronariografía de seguimiento de 69 pacientes (32,4%). De ellas, 8 fueron en el grupo con stents recubiertos y solo una mostró fracaso del stent (por reestenosis en el interior de la prótesis). En el grupo que recibió un stent farmacoactivo se apreció crecimiento del aneurisma o nuevos aneurismas en más del 15% de los pacientes de quienes se dispone de coronariografía de seguimiento. La tasa de trombosis, en este grupo seleccionado, alcan- zó el 9,8%. La tabla 2 proporciona una comparación global entre los pacientes que presentaron el evento combinado MACE y los que no.


Tabla 2. Características clínicas y angiográficas de los pacientes en función de que presentaran al menos un evento adverso cardiovascular mayor durante el seguimientoa

Pacientes Sin eventos (n = 151) Algún MACE (n = 62) p
Características clínicas
Edad, años 62,99 ± 12,37 65,29 ± 13,93 0,234
Sexo, varón 115 (76,2) 47 (75,8) 0,956
Hipertensión arterial 107 (70,9) 456 (74,2) 0,623
Dislipemia 93 (61,6) 41 (66,1) 0,533
Diabetes 39 (25,8) 22 (35,5) 0,157
Hábito tabáquico 0,808
 Activo 64 (42,4) 28 (30,4)
 Exfumador 19 (12,6) 9 (14,5)
Antecedentes familiares de coronariopatía 17 (11,3) 4 (6,5) 0,285
Insuficiencia renal (Cr < 30) 8 (5,3) 7 (11,3) 0,120
Vasculopatía periférica 9 (6,0) 10 (16,1) 0,018
Aortopatía – aneurismas 3 (2,0) 4 (6,5) 0,097
Fibrilación auricular 5 (3,3) 3 (4,8) 0,594
Conectivopatías 0 3 (4,8) 0,006
FEVI 56,62 ± 9,74 53,67 ± 13,44 0,080
Revascularización previa 36 (23,8) 13 (21,0) 0,651
Características angiográficas
Dominancia derecha 127 (84,1) 53 (85,5) 0,237
Estenosis coronarias graves 147 (97,4) 60 (96,8) 0,817
 Enfermedad de 1 vaso 47 (31,1) 19 (30,6)
 Enfermedad de 2 vasos 52 (34,4) 22 (35,5)
 Enfermedad de 3 vasos 48 (31,8) 19 (30,6)
Localización del aneurismab 0, 429
 Tronco izquierdo 3 (2,0) 0
 DA 88 (58,3) 44 (71)
 CX 41 (27,2) 12 (19,4)
 CD 41 (27,2) 18 (29,0)
Tipo de aneurismac 0,676
 Fusiforme 62 (41,1) 28 (45,2)
 Sacular 86 (57,0) 33 (53,2)
Aneurisma gigante 4 (2,6) 4 (6,5) 0,185
Número de aneurismas por enfermo
 1 122 (80,8) 48 (77,4)
 2 20 (13,2) 12 (19,4)
 3 6 (4,0) 0
 4 o más 3 (2,0) 2 (3,2)
Indicación de cateterismo, agudo 101 (66,9) 54 (87,1) 0,002
Motivo del cateterismo 0,053
 SCACEST 38 (25,1) 17 (27,4)
 SCASEST 61 (40,4) 34 (54,8)
 Insuficiencia cardiaca 2 (1,3) 1 (1,6)
 Angina estable 33 (21,8) 5 (8,1)
 Otros 17 (11,2) 5 (8,1)
Tipo de stent 0,598
Graft 13 (8,6) 4 (6,5)
 Farmacoactivo 138 (91,4) 58 (93,5)
Tamaño del graft, medianas
 Diámetro 3,38 (3,0-4,0) 3,28 (3,0-3,5) 0,521
 Longitud 22,00 (15,0-28,0) 21,74 (15,0-25,0) 0,843
Imagen intracoronaria
 IVUS 17 (11,3) 7 (11,3) 0,995
 OCT 8 (5,3) 0 0,065
Seguimiento, mediana, meses 34,0 (12,0-76,0) 46,93 (18,75-79,75) 0,646

CD: coronaria derecha; CX: circunfleja; Cr: creatinina; DA: descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IVUS: ecocardiografía intravascular; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; OCT: tomografía de coherencia óptica; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Los datos se expresan como n (%) o media ± desviación estándar.

a Se consideró como MACE el combinado de muerte de cualquier causa, ingreso por insuficiencia cardiaca, angina inestable, reinfarto, ictus, embolia sistémica, sangrado que precisó atención médica o cualquier complicación del aneurisma (crecimiento, nuevo aneurisma, reestenosis o trombosis).

b Hay más aneurismas que pacientes, porque cada enfermo puede presentar varios.

c En varios pacientes (3 y 1, respectivamente) el aneurisma fue considerado mixto.


El análisis multivariado en relación con la aparición de MACE incluyó en el modelo el uso de stent-graft o recubierto y aquellas variables con p ≤ 0,10 en el análisis univariado presentado en la tabla 2, es decir, presencia o no de vasculopatía periférica (en tratamiento), diagnóstico previo de aneurisma (en un territorio diferente del coronario), conectivopatía diagnosticada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, uso de imagen intracoronaria (tomografía de coherencia óptica o ecocardiografía intravascular) e indicación aguda para realizar el cateterismo índice.

Se aprecia que permanecen en el modelo, como variables independientes predictoras del desarrollo del evento combinado, la existencia de conectivopatías (HR = 5,94; IC95%, 1,82-19,37), la disfunción del ventrículo izquierdo < 55% (HR = 1,84; IC95%, 1,09-3,1) y la indicación aguda del cateterismo índice (HR = 2,98; IC95% 1,39-6,3) (figura 2). El uso de imagen intracoronaria, más frecuente en la cohorte de stents recubiertos, no alcanzó diferencias relevantes en el análisis multivariado y tampoco se mostró como discriminador independiente el uso de un stent-graft o de un stent farmacoactivo (tabla 1 y tabla 2, figura 2).


Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre del evento combinado MACE. A: en relación con el uso de stent-graft o no, para el tratamiento del aneurisma. B: en función de que la indicación del cateterismo índice fuera aguda (síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca, etc.). C: en cuanto a la utilización, durante la angioplastia de cualquier técnica de imagen intracoronaria (ecocardiografía intravascular, tomografía de coherencia óptica o ambas). D: estratificando en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en el momento de la angioplastia.


DISCUSIÓN

Este análisis es una de las series más extensas de aneurismas coronarios con datos de pacientes de la vida real. Compara 2 de las estrategias terapéuticas más empleadas en este contexto5 y sus principales hallazgos son los siguientes:

a) El método de revascularización más comúnmente empleado en los pacientes con aneurismas coronarios fue el percutáneo.

b) La técnica de exclusión, es decir, el uso de stent-grafts, se realizó en un número relativamente reducido de casos (8%).

c) En comparación con los pacientes que recibieron un stent farmacoactivo, los que recibieron un stent-graft tenían un perfil clínico parecido. No obstante, la presencia de aneurismas gigantes es más frecuente en este último grupo y probablemente es uno de los factores que más tienen en cuenta los operadores al elegir el tipo de stent.

d) Una indicación aguda en el cateterismo índice, así como la presencia de disfunción ventricular en ese momento, son factores independientes de mal pronóstico en la cohorte estudiada.

e) A largo plazo se observan una seguridad y una eficacia similares en ambos tipos de tratamiento, lo que posiciona a los stent-grafts como una alternativa razonable en casos seleccionados con aneurismas coronarios.

El tratamiento concreto de los pacientes con aneurismas coronarios ha estado muy poco definido, hasta el punto de que no se menciona en las guías internacionales sobre revascularización5. En los últimos años se han publicado varias series y registros que han aportado algo de luz sobre el particular5,6,8,11. En general es una comorbilidad coronaria poco frecuente, pero no tan rara como para que cualquier cardiólogo intervencionista no deba enfrentarse a ella una o varias veces al año en su sala de hemodinámica7,16. De hecho, en nuestra experiencia, se estima en el 0,35% en más de 430.000 coronariografias5, y en aproximadamente el 1% en una serie china con algo más de 11.000 coronariografias17. Por ello, es importante contar con datos clínicos para guiar su manejo7.

Además, un aneurisma coronario es un claro marcador de complejidad anatómica, señalando, en pacientes adultos, una enfermedad coronaria extensa y posiblemente un pronóstico desfavorable en comparación con formas más leves de coronariopatía7. En análisis previos, el uso de stents farmacoactivos en pacientes con aneurismas coronarios ha sido señalado como una opción terapéutica claramente superior a los stents convencionales5. Ello hace que, al igual que para el resto de los enfermos con cardiopatía isquémica, este tipo de plataformas sean las más recomendables para aquellos con aneurismas coronarios. Asimismo, una cuidadosa e intensa terapia antitrombótica probablemente se asocie a menos complicaciones evolutivas, algo razonable considerando el mencionado alto riesgo isquémico de estos pacientes11,18.

El uso de stents recubiertos o de stent-grafts se ha sugerido como una alternativa capaz de restaurar la anatomía del vaso. A pesar de que el diseño inicial de estas prótesis fue para otra indicación, existen muchos datos que abogan por la factibilidad de su uso con una alta tasa de éxito8. En nuestra serie, la mayoría (aproximadamente el 65%) fueron Jostent Graftmaster (Abbott Vascular, Estados Unidos) , de diseño clásico (capa de politetrafluoroetileno entre dos stents de acero inoxidable), lo que pudo tener cierta influencia en los resultados. De hecho, en nuestro entorno, Jurado-Román et al.15 han demostrado, en un registro multicéntrico de un tipo concreto de stent recubierto de última generación, en múltiples indicaciones en la vida real, una tasa de eventos razonable (MACE 7,1% en una media de 22 meses), aunque con una tasa de trombosis ligeramente elevada (3%) respecto a la que presentan los stents farmacoactivos en usos habituales.

En relación con la utilización de imagen intracoronaria en las angioplastias de los pacientes con aneurismas coronarios, como sucede en otras situaciones clínicas complejas (dudas diagnósticas, tronco, bifurcaciones), posiblemente pueda llegar a tener impacto pronóstico. En la presente serie, aunque se empleó con más frecuencia en el grupo con stent-grafts, no se encuentran diferencias significativas en cuanto al desarrollo de MACE (figura 2). Esto posiblemente se deba al tamaño muestral y se observa una tendencia a la disminución de eventos en el grupo de enfermos cuya intervención se optimizó con imagen intracoronaria, ya fuera ecocardiografía intravascular o tomografía de coherencia óptica.

Limitaciones

El estudio presenta las limitaciones propias de su diseño. Además, el número de participantes es relativamente pequeño, lo que puede dificultar la detección de diferencias en los análisis por falta de potencia estadística. La decisión de implantar un stent recubierto o un stent farmacoactivo recayó por completo en el equipo médico de cada paciente, lo que pudo asociarse a cierta heterogeneidad en los protocolos, que también pudieron ser dinámicos en el tiempo. En el seguimiento, muy completo desde el punto de vista clínico, se dispone de angiografías de control de un porcentaje limitado de enfermos (32%), que respondieron al criterio de los médicos responsables. Esto puede llevar a infraestimar la tasa de complicaciones, sobre todo las subclínicas, o conllevar sesgos de selección en ambos grupos.

No obstante, este trabajo proporciona una aproximación a la práctica clínica de la vida real para una patología relativamente poco frecuente de la que se dispone de escasa información, y aporta un seguimiento clínico prolongado.

CONCLUSIONES

Los stents recubiertos pueden utilizarse para tratar aneurismas coronarios y son seguros a largo plazo. Se necesitan estudios clínicos aleatorizados para decidir el mejor tratamiento para este tipo de lesiones coronarias complejas.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

I.J. Núñez-Gil, coordinador del CAAR: diseño del estudio y análisis de datos, y elaboración del borrador. E. Cerrato, M. Bollati, L. Nombela-Franco y A. Fernández-Ortiz: diseño del estudio. E. Cerrato, M. Bollati, B. Terol, E. Alfonso-Rodríguez, S.J. Camacho-Freire, P.A. Villablanca, I.J. Amat-Santos, J.M. de la Torre-Hernández, I. Pascual, C. Liebetrau, B. Camacho, M. Pavani, R.A. Latini, F. Varbella, V.A. Jiménez Díaz, D. Piraino, M. Mancone, F. Alfonso, J. Antonio Linares, J.M. Jiménez-Mazuecos, J. Palazuelos- Molinero e I. Lozano: recogida de datos y reclutamiento. E. Cerrato, M. Bollati, B. Terol, L. Nombela-Franco, E. Alfonso-Rodríguez, S.J. Camacho-Freire, P.A. Villablanca, I.J. Amat-Santos, J.M. de la Torre-Hernández, I. Pascual, C. Liebetrau, B. Camacho, M. Pavani, R.A. Latini, F. Varbella, V.A. Jiménez Díaz, D. Piraino, M. Mancone, F. Alfonso, J.A. Linares, J.M. Jiménez-Mazuecos, J. Palazuelos-Molinero, I. Lozano y A. Fernández-Ortiz: lectura y revisión crítica del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

J.M. de la Torre Hernández es editor jefe de REC: Interventional Cardiology y F. Alfonso es editor asociado de la revista: se ha seguido el procedimiento editorial establecido para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. Sin otros conflictos de interés concernientes al artículo.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los aneurismas coronarios son una situación compleja que oscila entre el 0,3 y el 12% en las diversas series publicadas.
  • Al igual que la presentación y el perfil clínico, el tratamiento es muy variado. Sin embargo, es frecuente que se precise un procedimiento revascularizador.
  • En este sentido, entre las alternativas disponibles, en los últimos años se ha postulado el uso de stents recubiertos (gratfs) para excluir los aneurismas coronarios.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En el presente trabajo se plantea como objetivo principal describir la frecuencia de utilización de este tipo de stents para el tratamiento de los aneurismas coronarios y caracterizar sus resultados a largo plazo.
  • De 829 pacientes con aneurismas coronarios que recibieron revascularización percutánea de cualquier tipo, se recogió el uso de stent-grafts en 17 y de stents farmaco­activos en 196.
  • Se observa que los pacientes que recibieron stents recubiertos como tratamiento de sus aneurismas coronarios presentan una alta carga isquémica y, a menudo, anatomías complejas y mayor frecuencia de aneurismas gigantes.
  • El uso de stents recubiertos para el tratamiento de los aneurismas coronarios es factible y seguro a largo plazo. Se necesitan estudios clínicos aleatorizados para decidir el mejor tratamiento de este tipo de lesiones coronarias complejas.

MATERIAL ADICIONAL



BIBLIOGRAFÍA

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* Autor para correspondencia: Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Avda. Profesor Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España.

Correo electrónico: ibnsky@yahoo.es (I.J. Núñez-Gil).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Estudios previos han asociado la gravedad de la calcificación de las lesiones coronarias evaluadas con angiografía coronaria invasiva (ACI) con un número limitado de medidas obtenidas con tomografía de coherencia óptica (OCT). El objetivo de este estudio es analizar la correlación de una amplia y exhaustiva serie de medidas de OCT con la gravedad de la calcificación estimada por ACI.

Métodos: Se estudiaron retrospectivamente 75 pacientes (75 lesiones) de un único centro a quienes se realizaron simultáneamente ACI y OCT. La OCT se llevó a cabo tras la administración de nitroglicerina intracoronaria antes del intervencionismo coronario. En la ACI, la calcificación coronaria se valoró utilizando un sistema de clasificación en tres grados. Con OCT se evaluaron el máximo ángulo, el área, el grosor máximo, la longitud y la profundidad del calcio.

Resultados: La ACI detectó menos lesiones calcificadas que la OCT (n = 69; 92%) y todos los casos detectados por ACI fueron identificados con OCT (n = 30; 100%). La OCT no encontró calcio en ninguna de las lesiones sin calcio en la ACI (n = 6; 100%). La sensibilidad de la ACI fue del 43,5%, (IC95%, 0,32-0,56) y la especificidad del 100% (IC95%, 0,52-1,0). A medida que se incrementaron el ángulo, el grosor y el área del calcio por OCT también aumentó la gravedad del calcio determinada por ACI en la mayoría de los casos.

Conclusiones: La ACI tiene una baja sensibilidad, pero una alta especificidad, para la detección de lesiones calcificadas en comparación con la OCT. Al incrementarse el ángulo, el grosor, el área y la longitud del calcio en la OCT aumenta el número de lesiones con calcificación grave en la ACI.

Palabras clave: Tomografia. Coherencia optica. Angiografia coronaria invasiva. Intervencion coronaria percutanea. Calcificacion.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Former studies have associated the severity of calcified plaques (CP) on the invasive coronary angiography (ICA) with a limited number of optical coherence tomography (OCT) measurements. The objective of this study was to describe the correlation between an extended and comprehensive set of OCT measurements and the severity of calcifications as seen on the ICA.

Methods: We retrospectively studied 75 patients (75 lesions) who underwent ICA and, concurrently, OCT imaging at a single institution. The OCT was performed before the percutaneous coronary intervention and after the administration of intracoronary nitroglycerine. The coronary artery calcium was scored using a three-tier classification system on the ICA. Maximum calcium angle, area, maximum thickness, length of calcium, and calcium depth were assessed on the OCT.

Results: The ICA detected fewer CP lesions compared to the OCT (n = 69; 92%), all cases of positive ICA were detected by the OCT (n = 30; 100%). The OCT did not find any positive lesions in negative angiographic lesions (n = 6; 100%). The sensitivity of the ICA was 43.5% (95%CI, 0.32-0.56) and its specificity, 100% (95%CI, 0.52-1.0). In most cases, as calcium angle, thickness, and area increased on the OCT so did the calcium severity of the lesions on the angiography.

Conclusions: Compared to the OCT, the ICA has a low sensitivity and a high specificity in the detection of calcified plaques. As calcium angle, thickness, area, and length increased on the OCT so did the number of angio-defined lesions of severe CP.

Keywords: Tomography. Optical coherence tomography. Invasive coronary angiography. Percutaneous coronary intervention. Calcification.

Abreviaturas PC: placa calcificada. OCT: tomografía de coherencia óptica. ACI: angiografía coronaria invasiva.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria tiene una alta prevalencia en Estados Unidos y se asocia a una incidencia alta de mortalidad cardiovascular1. El tratamiento de la enfermedad coronaria en fase avanzada (por ejemplo, lesiones calcificadas) suele ser a través de intervenciones coronarias percutáneas, aunque usar solo la ICP en placas calcificadas (PC) se asocia a peores resultados de la intervención2-5. Esto se debe principalmente a la falta de información sobre el grado de extensión de la calcificación y sobre el mejor tratamiento de esta entidad previo al implante de un stent. Por tanto, es necesario usar técnicas de imágenes intravasculares para caracterizar los depósitos de calcio que se hallan en el interior del vaso y guiar al cardiólogo intervencionista6-9.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de imágenes de cortes transversales de alta resolución con una resolución axial sin igual de entre ~ 20 micrones10. La OCT proporciona mediciones más precisas de la PC que otras técnicas de imágenes como la angiografía coronaria invasiva (ACI) y la ecografía intravascular (IVUS)11.

Anteriores estudios han vinculado la gravedad de la PC descrita en la ACI con un número limitado de mediciones en la OCT6,12-14. El objetivo de nuestro estudio fue ahondar en la descripción de la correlación existente entre un conjunto ampliado e integral de mediciones mediante OCT y la gravedad de la calcificación confirmada por la ACI.

MÉTODOS

Población del estudio

Se realizó un estudio retrospectivo de 75 pacientes sometidos a ACI y de quienes se obtuvieron paralelamente imágenes por OCT en el St. Francis Hospital de Roslyn, Nueva York (Estados Unidos) entre noviembre de 2018 y abril de 2019. La ACI identificó un total de 109 lesiones en estos pacientes. Se realizó un análisis por OCT y ACI en 75 de estas lesiones consideradas primarias y se excluyeron 34 lesiones (de las que no se tenían imágenes por OCT). Todas las lesiones primarias eran lesiones descritas en las imágenes por OCT y no en la lesión diana que recibió el stent durante la intervención. Se excluyeron placas calcificadas que no se pudieron evaluar por OCT. Todas las lesiones excluidas eran lesiones secundarias consideradas no primarias por la menor carga de calcificación que presentaban. Ninguna lesión precisó preparación ni ablación previa a la obtención de las imágenes por OCT. Ninguno de los puntos calcificados en la población en estudio fue lo bastante grueso como para evaluar el área debido a atenuación. Debido a su naturaleza retrospectiva, el estudio quedó exento del análisis del comité de revisión institucional. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para la ACI y la OCT.

Adquisición de imágenes mediante tomografía de coherencia óptica

La OCT se realizó antes de la intervención coronaria percutánea y después de la administración de nitroglicerina intracoronaria (100 a 200 µg) mediante el sistema de OCT de dominio de frecuencia ILUMIEN OPTIS (Abbott Vascular, Estados Unidos) y un catéter de 2,7 Fr para la obtención de imágenes de OCT (C7 Dragonfly, Dragonfly Duo o Dragonfly OPTIS; Abbott Vascular, Estados Unidos). El catéter de OCT se avanzó en sentido distal a la lesión. También se inyectó, manualmente, un agente de contraste a través del catéter guía con pullbacks automáticos de OCT a una velocidad de 20 mm/segundo para una distancia media de pullback de 75 ± 12,2 mm.

Definición y análisis de las imágenes

Las imágenes obtenidas mediante ACI y OCT se corregistraron la una respecto de la otra atendiendo a los puntos anatómicos de los pacientes. Posteriormente, se retiraron todos los identificadores de las imágenes corregistradas obtenidas mediante ACI y OCT. Las mediciones por ACI y OCT se valoraron independientemente por 2 evaluadores expertos en angiografías, cegados a la información sobre los pacientes, salvo datos sobre la ubicación anatómica de las lesiones según la ACI. La ubicación se analizó a través de 2 proyecciones distintas para asegurar una mayor precisión durante el estudio de los vasos. Los evaluadores clasificaron, entonces, el grado de calcificación según un sistema de clasificación triple: calcificación mínima o inexistente, cobertura de calcio ≤ 50% de la circunferencia del vaso (calcificación moderada) y cobertura de calcio de entre el 50 y el 100% de la circunferencia del vaso (calcificación grave) según la clasificación de Mintz et al.9. En caso de discrepancia entre los evaluadores, se invitó a un tercer evaluador a clasificar el grado de calcificación, también cegado a la información sobre los pacientes y a las valoraciones de los revisores.

El análisis de los depósitos de calcio mediante OCT se hizo en el estudio de retirada previo a la intervención coronaria percutánea. En todos los análisis de la PC por OCT se usó la herramienta de validación QIVUS 3.1 (Medis Medical Imaging, Países Bajos) siguiendo un procedimiento operativo estandarizado en un laboratorio central (Red de Investigación Cardiovascular MedStar – MCRN, Washington, DC, EU). La PC se analizó en el área de máxima gravedad y se definió por áreas heterogéneas de baja atenuación de señal y bordes marcadamente delineados. Las imágenes se valoraron a nivel de la lesión: tanto el ángulo y grosor máximos de la placa de calcio, así como su longitud (número de fotogramas con depósitos de calcio). El ángulo de la calcificación se determinó usando el centro de la luz como vértice (figura 1, rayos rojos) en su trayectoria desde un borde claramente delineado del depósito de calcio hasta el otro. Se empleó un software de detección automática para identificar la capa fibrosa que cubría el área del calcio y las profundidades mínima y máxima de esta (figura 1, área de color verde). El área de calcio se trazó delineando los bordes de la placa de calcio heterogénea. El grosor del área de calcio (figura 1, línea amarilla) se analizó en la proyección con el mayor ángulo de todos (figura 1). La longitud de la calcificación se obtuvo del número total de proyecciones con calcio multiplicado por el intervalo de fotogramas.



Figura 1. Fotogramas de tomografía de coherencia óptica revelan la pre­sencia de placa calcificada. El ángulo de la calcificación se determinó usando el centro de la luz como vértice (rayos rojos) en su trayectoria desde un borde claramente delineado del depósito de calcio hasta el otro. Se empleó un software de detección automática para identificar el casquete fibroso que cubría el área de la calcificación y las profundidades mínima y máxima de esta (área de color verde). El grosor de la calcificación (línea amarilla) se analizó en la proyección con el mayor ángulo de todos tras localizar el área de la calcificación definida por los bordes delineados de la placa de calcio heterogéneo. Ca: calcio.

Reproducibilidad intra e interobservadores

La variabilidad intraobservadores del análisis de las imágenes por ACI y OCT se analizó a partir de 24 imágenes seleccionadas aleatoriamente de las lesiones primarias sin calcio o leve calcificacion, moderadas y graves por 2 evaluadores independientes tanto en la ACI como en la OCT. Todas las mediciones por OCT incluyeron el ángulo, el grosor, la longitud y el área de la calcificación. Los mismos 2 evaluadores analizaron las mismas 24 imágenes obtenidas mediante ACI y OCT 4 semanas después de la evaluación inicial.

La variabilidad interobservadores del análisis de las imágenes por ACI y OCT se estudió analizando 50 imágenes seleccionadas aleatoriamente de las lesiones primarias sin calcio o leve calcification, moderadas y graves por los mismos 2 evaluadores independientes tanto en la ACI como en la OCT. Todas las mediciones por OCT incluyeron, también, el ángulo, el grosor, la longitud y el área de la calcificación. Después, se compararon los análisis de cada evaluador. La reproducibilidad se analizó con el coeficiente kappa de Cohen.

Método estadístico

La comparativa de todas las variables categóricas (expresadas como frecuencias y porcentajes) se hizo con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. La comparativa de los datos continuos se llevó a cabo mediante la prueba t de Student. Los datos continuos se expresaron como media ± desviación estándar para las variables normalmente distribuidas o como mediana (rango intercuartílico) para las no distribuidas normalmente. Tanto la sensibilidad como la especificidad de la ACI con respecto a la OCT se determinaron con tablas 2 × 2 estándar. Un análisis de regresión logística determinó la relación existente entre la gravedad confirmada en las mediciones de la angiografía y de la OCT. El análisis ROC (receiving operating characteristic) estableció los valores de corte óptimos usando el área bajo la curva y el índice Youden.

RESULTADOS

Análisis de la reproducibilidad intra e interobservadores

La concordancia intraobservador se situó en el 96% (23/24; k = 0,92), indicativo de una concordancia casi perfecta entre los diferentes análisis. Solo hubo 1 caso de discordancia entre calcificación moderada frente a inexistente o leve.

La concordancia interobservador entre los distintos analistas se situó en el 94% (47/50; k = 0,72), indicativo de una notable concordancia interobservadores. Hubo discordancia entre los diferentes analistas en 2 casos de calcificación moderada frente a inexistente o leve y en 1 caso de calcificación moderada frente a grave.

Población

Las características clínicas basales de nuestros pacientes se muestran en la tabla 1. Los pacientes eran predominantemente varones, con edades comprendidas entre los 56,3 y los 75,5 años. La mayoría de los pacientes presentaban signos de angina inestable. La mayoría de los pacientes presentaban comorbilidades, la hipertensión fue la más prevalente, seguida de cerca por la hiperlipemia. Más de la mitad de la población de pacientes eran fumadores. El vaso más estudiado en la OCT fue la arteria descendente anterior.


Tabla 1. Características demográficas de los pacientes y hallazgos angiográficos

n = 75
Edad, años 65,9 ±9,6
Varón 55 (73,3)
Altura, cm 171,6 ±11,6
Peso, kg 92,4 ±20,3
Niveles de creatinina, mg/dl 1,12 ±0,95
Diabetes 28 (37,33)
Hipertensión 59 (78,67)
Hiperlipemia 57 (76)
Fumador 40 (53,33)
Hemodiálisis 2 (2,67)
Enfermedad arterial periférica 4 (5,33)
Infarto de miocardio previo 11 (14,67)
Cirugía de revascularización coronaria previa 4 (5,33)
Presentación clínica
 Infarto de miocardio con elevación del segmento ST 0 (0)
 Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST 7 (9,33)
 Angina inestable 43 (57,33)
 Isquemia silente 4 (5,33)
Hallazgos angiográficos
 Intervención coronaria percutánea 61 (81,33)
 Vía de acceso femoral 63 (84)
 Tamaño del catéter, French 6
Vaso diana
 Tronco coronario izquierdo 1 (1,33)
 Descendente anterior/Ramas diagonales 61 (81,33)
 Circunfleja izquierda/Ramo intermedio/Obtusa marginal 10 (13,33)
 Circunfleja derecha/Descendente posterior 7 (9,59)
Localización de la lesión
 Proximal 40 (57,14)
 Media 26 (37,14)
 Distal 4 (5,71)
Parámetros del stent y de la lesión
 Longitud de la lesión, mm 25,84 ±13,47
 Estenosis de la lesión 74,74 ±15,27
 Diámetro del stent, mm 3,11 ±0,53
 Longitud del stent, mm 24,62 ±8,84
 Distancia del pullback, mm 75 ±12,2

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.


Gravedad angiográfica y parámetros de la tomografía de coherencia óptica

Se analizaron un total de 75 lesiones. La detección de lesiones de PC en la angiografía en relación con la OCT se muestra en la figura 2. La angiografía detectó menos lesiones de PC que la OCT que detectó lesiones positivas (n = 69; 92%). Todos los casos de angiografía positiva fueron detectados por la OCT (n = 30; 100%). La OCT no halló ninguna lesión calcificada en lesiones angiográficas negativas (n = 6; 100%). El 43% de las lesiones fueron positivas tanto en la OCT como en la ACI. La sensibilidad de la ACI fue: 43.5% (IC95%, 0,32-0,56) y su especificidad: 100% (IC95%, 0,52-1,0).



Figura 2. Lesiones de placa calcificada tal y como se muestran en una angiografía en relación con una OTC. A: valores positivos y negativos en la OCT en el eje x y valores positivos y negativos en la angiografía en el eje y. La tabla 4 × 4 muestra la correlación entre las mediciones obtenidas mediante OCT y las obtenidas mediante angiografía por número de lesiones primarias. B: valores positivos y negativos en la OCT en el eje x y valores negativos y positivos en la angiografía en el eje y. La tabla 4 × 4 muestra la correlación entre las mediciones obtenidas mediante OCT y las obtenidas mediante angiografía por porcentaje de lesiones primarias. C: número total de lesiones primarias (en color verde); la separación pintada en color verde representa las lesiones primarias no detectadas por la OCT ni por la angiografía. Todas las lesiones primarias positivas en la OCT están, aquí, representadas (en color gris); la separación pintada en color gris representa las lesiones primarias detectadas por la OCT, pero no por la angiografía. Todas las lesiones positivas en la angiografía están, aquí, representadas (en color rojo); todas estas lesiones se detectaron mediante OCT. Angio: angiografía; OCT: tomografía de coherencia óptica.

En la mayoría de los casos, a mayor ángulo (figura 3A), grosor (figura 3B), área (figura 3C) y longitud de la calcificación en las imágenes por OCT (figura 3D) mayor gravedad de las lesiones coronarias calcificadas según la angiografía. La relación entre la gravedad de las lesiones coronarias calcificadas, según la angiografía, y la longitud de las mismas, según la OCT, se muestra en la figura 3D. Según la OCT, la gravedad de las lesiones de PC coincidió con longitudes más largas también en la OCT.



Figura 3. A: lesiones angiográficas clasificadas en función de la gravedad dentro de las mediciones del ángulo de la calcificación obtenidas por la OCT. Todos los valores se expresaron en frecuencias. Los ángulos están en rangos de iguales proporciones según los grados observados. Las lesiones más graves observadas por la OCT se hallaron en rangos de 91 a 180° seguido de la medición del ángulo de la calcificación, también mediante OCT, en rangos de 181 a 270°; no se observaron lesiones de PC graves en las mediciones del ángulo de la calcificación, obtenidas mediante OCT, a 0º ni en rangos de 1 a 90º. B: lesiones angiográficas clasificadas en función de la gravedad dentro del grosor de la calcificación observado en la OCT. Todas las lesiones se expresaron en frecuencias. El grosor de la calcificación se expresó, en la OCT, en mm y se distribuyó en rangos que iban desde valores mínimos a máximos. El mayor grado de puntuación de calcio angiográfico, la PC grave, se observó en la OCT por igual en grosores de 0 a 0,12 mm y de 0,12 a 0,24 mm. C: lesiones angiográficas clasificadas en función de la gravedad dentro del área de la calcificación observada en la OCT. Todas las lesiones se expresaron en frecuencias. El área de la calcificación observada en la OCT se expresó en mm2 y se distribuyó en rangos de valores mínimos a máximos. El mayor grado de puntuación de calcio angiográfico, la PC grave, estaba en un rango de entre 4,8 y 6 mm2. D: lesiones angiográficas clasificadas en función de la gravedad dentro de la longitud de la calcificación observada en la OCT. Todas las lesiones se expresaron en frecuencias. La longitud de la calcificación observada en la OCT se expresó en mm y se distribuyó en rangos que iban desde valores mínimos a máximos. El mayor grado de puntuación de calcio angiográfico, la PC grave, se detectó de 0,6 a 1,2 mm. ACI: angiografía coronaria invasiva; OCT: tomografía de coherencia óptica; PC: placas calcificadas.

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de nuestro estudio fueron a) comparada con la OCT, la ACI tiene una sensibilidad baja y una especificidad alta para la detección de placas de calcio; b) a mayor ángulo, grosor, área y longitud de la calcificación en la OCT, lesiones coronarias calcificadas más graves según la angiografía.

La ACI proporciona imágenes bidimensionales a tiempo real con características in vivo del perfil de la luz15. En cambio, la técnica invasiva de diagnóstico mediante imágenes tridimensionales, OCT, ofrece la resolución más alta de todas para caracterizar variaciones en la composición de la placa11,16. La detección de lesiones angiográficas mediante ACI se emplea desde hace décadas. No obstante, hay estudios que aseguran que la ACI tiene poca capacidad para detectar placas calcificadas en la pared arterial6,11,17. Algunos estudios han comparado la caracterización y cuantificación de la placa mediante ACI a la angiotomografía computarizada y a la ecografía intravascular, pero pocos han analizado la caracterización de la placa mediante ACI y su cuantificación mediante OCT6. Nuestro estudio analizó la sensibilidad y especificidad de la ACI frente a la OCT. Se analizaron 75 lesiones y se obtuvo una sensibilidad y especificidad de la ACI del 43.5% y 100%, respectivamente, sensibilidad que fue menor que la mostrada en anteriores estudios (una sensibilidad del 50,9% y una especificidad del 95,1%)6. La sensibilidad de la ACI es baja porque solo ofrece una proyección bidimensional de las lesiones y su resolución es peor que la de la OCT18,19.

La OCT detectó todas las PC presentes en la ACI (n = 30), así como también lesiones no detectadas por la ACI (n = 39). En la angiografía, la presencia de PC es indicativa de que la calcificación tiene características de PC extensa en la OCT (por ejemplo, ángulo, grosor y área). Nuestro estudio concluyó que las calcificaciones graves detectadas por la ACI presentan ángulos más altos en la OCT, tal y como demostró el estudio de Wang et al.6. La implicación clínica es que cuando la ACI detecta una lesión calcificada, moderada o grave, el médico puede estar seguro de que dicha calcificación es real. La OCT sería el siguiente paso lógico para una mejor caracterización de la PC. Determinar la morfología de una lesión calcificada (por ejemplo, superficial, profunda o nodular) mediante una OCT nos permite seleccionar la mejor estrategia de preparación de la lesión. La OCT también detectó calcificaciones que la ACI pasó por alto, lo cual sugiere que, por sí sola, la ACI no es una técnica de imágenes fiable para la detección de PC. Por lo tanto, en presencia de lesiones sospechosas, la OCT debería ser el siguiente paso para hacer estudios integrales de estas lesiones.

Las mediciones obtenidas mediante OCT del grosor, longitud y área de una lesión calcificada son propias de esta tecnología puesto que la OCT es la única técnica de imágenes capaz de medir estos valores6. Los grosores > 0,5 mm se asocian a la infraexpansión del stent7,20. Esto no se exploró en nuestra población puesto que no todas las lesiones fueron objeto de una intervención coronaria percutánea. No obstante, sí se amplió el análisis mediante OCT para incluir la profundidad y el área de la calcificación en las imágenes por OCT. Se observó que cuanto mayor era el área de la calcificación en la OCT, más lesiones graves se detectaban en la ACI. Se observaron más lesiones graves de PC en rangos de entre 4,8 y 6 mm2. Las áreas de calcio > 5 mm2 podrían ser el cuarto «5» en la «regla del 5» de la OCT que identifica las características de la PC asociadas a una mala expansión del stent7.

Limitaciones del estudio

Este es un estudio observacional y retrospectivo con sus limitaciones correspondientes. El tamaño de la muestra fue relativamente pequeño.

CONCLUSIONES

La angiografía coronaria invasiva tiene una sensibilidad baja y una especificada alta para la detección de placas calcificadas comparada con la OCT. A mayor ángulo, grosor, área y longitud de la calcificación en la OCT, lesiones coronarias calcificadas más graves según la angiografía.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

C. McGuire: diseño del estudio, recopilación de datos, redacción y análisis del manuscrito; E. Schlofmitz: diseño del estudio, recopilación de datos y revisión crítica del manuscrito; G. D. Melaku, K. O. Kuku y Y. Kahsay: recopilación de datos y revisión crítica del manuscrito; R. Schlofmitz y A. Jeremias: redacción y revisión crítica del manuscrito; H. M. Garcia-Garcia: diseño del estudio, análisis y recopilación de datos, preparación y revisión crítica del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

H.M. Garcia-Garcia declararon haber recibido una subvención institucional de Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, Abbott, Neovasc, Shockwave, Phillips y Corflow. Los autores restantes no han declarado ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Las intervenciones coronarias percutáneas dependen de la angiografía para obtener información y poder tomar decisiones clínicas sobre cómo preparar las lesiones; no obstante, el grado de calcificación no termina de apreciarse del todo bien en la angiografía.
  • La relación entre la ACI y la OCT y la gravedad de la PC se analizó midiendo el grosor y el ángulo de la calcificación en la OCT.
  • No se analizaron todas las mediciones de OCT ni su relación con la gravedad de la PC según la ACI.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Comparada con la OCT, la ACI tiene una sensibilidad baja, pero una especificada alta para la detección de placas fuertemente calcificadas.
  • A mayor área, longitud, grosor y ángulo de la calcificación en la OCT, más lesiones graves por PC según la angiografía, indicativo de que se pueden emplear todas las mediciones obtenidas mediante OCT para la detección de lesiones fuertemente calcificadas.
  • La OCT es una alternativa viable a la angiografía en lo referente al estudio de la calcificación; amplía la caracterización del calcio y ofrece información detallada que arroja luz sobre el uso de tratamientos dedicados de «reducción del volumen de placa» durante la preparación de la lesión.

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* Autor para correspondencia: Division of Interventional Cardiology, MedStar Washington Hospital Center, 100 Irving St, NW Washington DC 20010, Estados Unidos.

Correos electrónicos: hector.m.garciagarcia@medstar.net; hect2701@gmail.com (H.M. Garcia-Garcia)

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