RESUMEN

Introducción y objetivos: Existe poca información sobre los resultados a largo plazo de la angioplastia primaria (AP) en pacientes mayores de 80 años. Nuestro objetivo fue analizar las características y los resultados de la AP en estos pacientes, y valorar los predictores pronósticos y la supervivencia a largo plazo.

Métodos: Estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico de pacientes mayores de 80 años consecutivos sometidos a AP entre enero de 2013 y septiembre de 2019. Se efectuó un seguimiento clínico a largo plazo (media de 29 ± 25 meses).

Resultados: Se incluyeron 133 pacientes (57 [43%] mujeres) con una edad media de 85,3 ± 3,8 años. El 17% se encontraban en clase Killip III o IV. El índice de Charlson medio fue de 2,3 ± 1,6. En cuanto a la evolución hospitalaria, casi la mitad de los pacientes desarrollaron insuficiencia cardiaca y un 18% fallecieron durante el ingreso. La mortalidad total en el seguimiento a largo plazo fue del 23%, siendo el 97,2% de las muertes de causa no cardiaca. Los predictores independientes de mortalidad total en el seguimiento a largo plazo fueron la enfermedad renal crónica (hazard ratio [HR] = 5,7; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,29-25,5; p = 0,022) y el índice de Charlson mayor de 2 (HR = 2,57; IC95%, 1,07-6,18; p = 0,035).

Conclusiones: Los pacientes mayores de 80 años sometidos a AP tienen una elevada mortalidad hospitalaria y en el seguimiento a largo plazo. La comorbilidad y la enfermedad renal crónica resultaron ser los únicos predictores independientes de mortalidad a largo plazo.

Palabras clave: Anciano. Infarto de miocardio. Angioplastia primaria.

Abstract

Introduction and objectives: There is scarce information available on the long-term outcomes of primary angioplasty (PA) in patients over 80 years of age. Our objective was to analyze the characteristics and results of PA in these patients and recognize the prognostic factors and long-term survival.

Methods: Observational and retrospective single-center study of consecutive patients over 80 years of age treated with PA between January 2013 and September 2019. A long-term clinical follow-up was performed (mean follow-up of 29 ± 25 months).

Results: The study included 133 patients (mean age 85.3 ± 3.8 years and 57 women [43%]). Seventeen percent of the patients were in Killip class III-IV at admission. The mean Charlson Comorbidity index was 2.3 ± 1.6. During the hospitalization, almost half of the patients developed heart failure and mortality rate was 18%. The overall mortality rate at the follow-up was 23%, yet 97.2% of the deaths were due to non-cardiac causes. The independent predictors of overall mortality at the follow-up were chronic kidney disease (HR, 5.7; 95%CI, 1.29-25.5; P = .022), and a Charlson Comorbidity index > 2 (HR, 2.57; 95%CI, 1.07-6.18; P = .035).

Conclusions: Patients over 80 years of age treated with PA have high in-hospital and long-term mortality rates. Comorbidities and chronic kidney disease were the only independent predictors of long-term mortality.

Keywords: Elderly. Myocardial infarction. Primary angioplasty.

Abreviaturas AP: angioplastia primaria.

INTRODUCCIÓN

Las estimaciones actuales revelan un progresivo envejecimiento de la población, que será más notable en los próximos años1. Dichas estimaciones sitúan a nuestro país en el año 2050 como uno de los más envejecidos del mundo, con una cifra de octogenarios que puede superar los 4 millones. Esta realidad hace que la proporción de pacientes ancianos que se someten a angioplastia primaria (AP) esté creciendo en nuestro medio.

Aunque la edad avanzada se asocia a un peor pronóstico, la AP continúa siendo la mejor estrategia de reperfusión para estos pacientes2,5. Este segmento de población presenta una elevada prevalencia de comorbilidad, normalmente recibe un menor número de tratamientos recomendados y tiene un mayor riesgo de complicaciones durante los procedimientos de revascularización. Además, estos pacientes suelen estar poco representados en los estudios clínicos, por lo que existe escasa evidencia científica sobre las características clínicas, los resultados y el pronóstico a largo plazo tras la AP6.

Los objetivos de esta investigación fueron analizar las características, los resultados, la mortalidad y los predictores pronósticos de los pacientes mayores de 80 años tratados con AP en nuestro centro.

MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico. Se incluyeron todos los pacientes de 80 o más años que fueron tratados con AP en nuestro centro entre enero de 2013 y septiembre de 2019. Se registraron prospectivamente en la base de datos de la unidad distintas variables clínicas y epidemiológicas, como edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, presencia de comorbilidad y tiempo total de isquemia. Se calculó retrospectivamente el índice de Charlson al ingreso para estratificar la comorbilidad general de los pacientes7,8. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, aceptando la exención del consentimiento informado.

Cateterismo y tratamiento

El intervencionismo coronario se realizó según la técnica estándar utilizando el acceso radial en la mayoría de los pacientes. En todos los casos, los medios de contraste utilizados fueron iohexol (Omnipaque 350 y Omnipaque 300) y iodixanol (Visipaque 320). Se registraron el número de vasos principales afectados en la coronariografía, la vía de acceso, la dosis de contraste, el tiempo de escopia y el número y el tipo de stents utilizados. También se registraron el éxito angiográfico y la presencia de alguna complicación durante el procedimiento. La elección del tipo de stent fue decisión del operador durante el procedimiento, pero el protocolo local recomendaba el uso de stent convencional de forma preferente, permitiendo el uso de stent farmacoactivo en situaciones en que el riesgo de reestenosis se consideraba alto.

Seguimiento y objetivos

Los datos de seguimiento se obtuvieron mediante revisión de la historia clínica electrónica de nuestro hospital y contacto telefónico personal o con un familiar, utilizando un cuestionario estandarizado cuando fue preciso. Los objetivos analizados fueron la mortalidad, las complicaciones hospitalarias, los eventos cardiovasculares y la mortalidad por causa cardiaca y total en el seguimiento a largo plazo.

Definiciones

La función sistólica del ventrículo izquierdo se estimó por ecocardiograma. Se consideró disfunción ventricular izquierda moderada-grave la presencia de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 45%. El shock cardiogénico se definió como una presión arterial sistólica menor de 90 mmHg durante al menos 1 hora, acompañada de hipoperfusión tisular, que precisó soporte inotrópico o implante de balón intraaórtico de contrapulsación. Como mortalidad cardiaca se consideró la debida a síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca o arritmia ventricular. Se definió éxito angiográfico como la presencia de un flujo TIMI mayor o igual a 2 en ausencia de estenosis residual mayor del 50%. La tasa de filtrado glomerular se estimó mediante la fórmula simplificada MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)9. Se definió enfermedad renal crónica como la presencia de una tasa de filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m2 al ingreso. Se clasificaron las complicaciones hemorrágicas relacionadas con el acceso vascular utilizando la clasificación del Bleeding Academic Research Consortium (BARC)10; se consideró hemorragia de carácter mayor un grado BARC > 2. Se definió revascularización de la lesión diana como la necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización (percutáneo o quirúrgico) del segmento coronario con stent, realizado en presencia de reestenosis angiográfica (estenosis mayor del 50%) y con síntomas o signos de isquemia miocárdica.

Análisis estadístico

Para el análisis de los datos se empleó el paquete estadístico SPSS versión 20. Las variables cuantitativas se describen como media ± desviación estándar, y las variables categóricas como valor absoluto y porcentaje.

Se realizó un análisis de regresión de Poisson modificado univariante y multivariante para determinar los factores predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria. Las variables incluidas en el análisis multivariante fueron las consideradas de mayor relevancia clínica: clasificación Killip mayor de 1 al ingreso, edad mayor de 85 años, enfermedad renal crónica, índice de Charlson mayor de 2 y presencia de disfunción ventricular izquierda moderada-grave. Los resultados se expresan como riesgos relativos y su intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Se realizó un análisis de regresión de Cox univariante y multivariante para determinar los predictores independientes de mortalidad total en el seguimiento a largo plazo. Las variables incluidas en el análisis multivariante fueron las asociadas a un aumento de la mortalidad en el modelo univariante y las consideradas de mayor relevancia clínica: clasificación Killip mayor de I al ingreso, edad mayor de 85 años, enfermedad renal crónica, índice de Charlson mayor de 2 y presencia de disfunción ventricular izquierda moderada-grave. Los resultados se expresan como hazard ratio (HR) y su IC95%. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. La supervivencia libre de muerte total en los grupos según la presencia de enfermedad renal crónica y el índice de Charlson mayor de 2 se comparó mediante análisis de Kaplan-Meier (log-rank test).

RESULTADOS

Características clínicas y del procedimiento intervencionista

Entre enero de 2013 y septiembre de 2019 se realizaron 1269 procedimientos de AP en nuestro centro. Un 10,5% de los pacientes tenían 80 o más años en el momento del ingreso. Así, el grupo de estudio está formado por 133 pacientes (57 [43%] mujeres) con una edad media de 85,3 ± 3,8 años tratados con AP. La población de estudio presentaba una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. El 66,2% de los pacientes tenían insuficiencia renal crónica. La localización más frecuente del infarto fue anterior. Un 16,6% de los pacientes se encontraban en clase Killip III-IV. En el 28,5% de los casos hubo una demora de más de 6 horas entre el inicio del dolor y la reperfusión. El índice de Charlson medio, utilizado para evaluar la comorbilidad de los pacientes incluidos en nuestra serie, fue de 2,3 ± 1,6 (tabla 1).

Tabla 1. Datos clínicos, angiográficos y del procedimiento intervencionista

Pacientes n = 133
Edad (años) 85,3 ± 3,8
Sexo (mujer) 57 (43%)
Diabetes mellitus 46 (34,6%)
Dislipemia 77 (57,9%)
Hipertensión arterial 110 (82,7%)
Tabaquismo activo 4 (3%)
Índice de Charlson 2,3 ± 1,6
Índice de masa corporal 26,4 ± 3,3
Antecedente de infarto 23 (17,3%)
Angioplastia previa 18 (13,5%)
Cirugía coronaria previa 3 (2,3%)
Fibrilación auricular 31 (23,3%)
FEVI ecocardiograma 47,1 ± 11
FEVI < 50% 61 (45,8%)
Creatinina al ingreso (mg/dl) 1,25 ± 0,44
TFG-MDRD (ml/min/1,73 m2) 52,2 ± 18,5
Enfermedad renal crónica* 88 (66,2%)
Localización del infarto
 Anterior 62 (46,6%)
 Inferior 48 (36,1%)
 Lateral 11 (8,3%)
 Indeterminado 9 (6,8%)
 Parada cardiorrespiratoria 3 (2,3%)
Clase Killip
 I 100 (75,1%)
 II 11 (8,3)
 III 7 (5,3)
 IV 15 (11,3)
Tiempo de isquemia total > 6 h 37 (28,5%)
Mediana de tiempo de isquemia total (min) 268 [177-406]
Mediana de tiempo desde inicio de síntomas hasta llegada a centro con AP (min) 203 [124-330]
Mediana de tiempo desde llegada a centro de AP hasta paso de guía (min) 50 [37-77]
Tiempo de escopia (min) 16,6 ± 13
Volumen de contraste (ml) 173 ± 72
Acceso radial 107 (80,5%)
Número de vasos enfermos
 1 70 (52,6%)
 2 39 (29,3%)
 3 24 (18%)
Número de stents implantados 1,04 ± 0,2
Aspiración de trombo 34 (25,6%)
Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa 17 (12,8%)
Stent farmacoactivo 41 (30,8%)
ICP de lesiones NC en fase aguda 4 (3%)
ICP de lesiones NC en otro procedimiento en ingreso 11 (8,3%)
Revascularización completa 69 (51,9%)
Éxito angiográfico 127 (95,5%)
Mortalidad hospitalaria 24 (18%)

AP: angioplastia primaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; NC: no culpable; TFG-MDRD: tasa de filtrado glomerular (Modification of Diet in Renal Disease). Los datos expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartílico].

* Definida como tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2.

Respecto a los datos angiográficos y del procedimiento, el 47,4% de los pacientes tenían enfermedad multivaso y la vía radial se utilizó en el 80,5% de los casos. A casi la mitad de los pacientes se les dio de alta con revascularización angiográfica incompleta. En una cuarta parte de los casos se realizó aspiración de trombo y en el 30,8% de los pacientes se implantó un stent farmacoactivo (tabla 1).

Evolución hospitalaria

En cuanto a la evolución hospitalaria, 63 pacientes (49%) desarrollaron insuficiencia cardiaca y 24 (18%) fallecieron durante el ingreso. Dos pacientes (1,5%) presentaron trombosis del stent durante su estancia en el hospital. De los pacientes fallecidos, en 21 (87,5%) la causa fue de origen cardiaco. De forma estadísticamente significativa presentaron una mayor mortalidad hospitala- ria los pacientes con un índice de Charlson mayor de 2 (28,9 frente a 13,7%, p = 0,039), con un Killip mayor de I (51,5 frente a 7%; p < 0,001) y con una peor función ventricular (26 frente a 4,3%, p = 0,003) y renal (23,9 frente a 6,7%; p = 0,031). La mortalidad en función de la clasificación de Killip fue del 7% para Killip I, del 27,3% para Killip II, del 57,1% para Killip III y del 66,7% para Killip IV (figura 1).

Figura 1. Mortalidad hospitalaria en función de la clasificación de Killip.

En el análisis de regresión de Poisson modificado multivariante, el único factor predictor independiente de mortalidad hospitalaria fue la clasificación de Killip al ingreso (riesgo relativo = 6,5; IC95%, 2,01-20,36; p = 0,001) (tabla 2).

Tabla 2. Factores asociados a un aumento de la mortalidad hospitalaria. Análisis de regresión de Poisson modificado univariante y multivariante

RR IC95% p
Análisis univariante
 Edad 1,06 0,8-1,15 0,135
 Sexo (mujer) 1,58 0,76-3,27 0,221
 Diabetes mellitus 1,35 0,65-2,81 0,42
 Killip > I 7,36 3,34-16,22 < 0,001
 Disfunción ventricular izquierda moderada-grave 6,07 1,81-20,28 0,003
 Tiempo de isquemia total (horas) 1,05 0,98-1,22 0,163
 Fibrilación auricular 1,65 0,78-3,48 0,193
 Índice de Charlson > 2 2,12 1,04-4,31 0,039
 Enfermedad renal crónica 3,58 1,12-11,41 0,031
 Localización anterior 1,60 0,77-3,36 0,211
 Enfermedad multivaso 1,49 0,70-3,17 0,297
 Revascularización incompleta 1,38 0,67-2,86 0,383
Stent farmacoactivo 1,1 0,43-2,82 0,846
Análisis multivariante
 Edad 1,1 0,99-1,21 0,074
 Killip > I 6,5 2,01-20,36 0,001
 Enfermedad renal crónica 1,23 0,26-5,96 0,793
 Índice de Charlson > 2 2,2 0,9-5,38 0,083
 Disfunción ventricular izquierda moderada-grave 3,05 0,95-9,81 0,062

IC95%: intervalo de confianza del 95%; RR: riesgo relativo. Se destacan en negrita los resultados estadísticamente significativos.

Seguimiento a largo plazo

De los 109 pacientes supervivientes se realizó un seguimiento a largo plazo. La mediana de seguimiento clínico fue de 24,3 meses (intervalo intercuartílico: 6,9-49,4 meses) y se perdieron 3 (2,8%) pacientes. Los eventos clínicos ocurridos durante el seguimiento se resumen en la tabla 3. La mortalidad total en el seguimiento a largo plazo fue del 23%, con un 97,2% de las muertes por causa no cardiaca.

Tabla 3. Eventos en el seguimiento a largo plazo

Pacientes n = 106
Nuevo síndrome coronario agudo 10 (9,2%)
Revascularización de la lesión diana 4 (3,7%)
Trombosis del stent 3 (2,8%)
Hemorragia BARC > 2 19 (17,4%)
Accidente cerebrovascular 9 (8,3%)
Mortalidad total 25 (22,9%)
Mortalidad de causa cardiaca 3 (2,8%)
 Infección 6 (5,5)
 Neoplasia 6 (5,5)
 Insuficiencia respiratoria 5 (4,6)
 Desconocido 5 (4,6)

BARC: Bleeding Academic Research Consortium.

En el análisis de regresión univariante de Cox, las variables asociadas a un aumento de la mortalidad total fueron la clasificación Killip mayor de I (HR = 4,26; IC95%, 2,38-7,62; p = 0,001), la enfermedad renal crónica (HR = 7,24; IC95%, 1,7-30,8; p = 0,007) y el índice de Charlson mayor de 2 (HR = 2,74; IC95%, 1,18-6,36; p = 0,019) (tabla 4). Los pacientes con enfermedad renal crónica presentaban un mayor porcentaje de índice de Charlson mayor de 2, sin ser esta diferencia estadísticamente significativa (19 frente a 28,4%; p = 0,27).

Tabla 4. Factores asociados a un aumento de la mortalidad en el seguimiento a largo plazo. Regresión de Cox univariante y multivariante

HR IC95% p
Análisis univariante
 Edad 1,1 0,99-1,23 0,076
 Sexo (mujer) 1,66 0,71-3,91 0,244
 Diabetes mellitus 1,98 0,89-4,41 0,094
 Killip > I 4,26 2,38-7,62 0,001
 Disfunción ventricular izquierda moderada-grave 2,16 0,97-4,84 0,06
 Tiempo de isquemia total (horas) 1,05 0,98-1,12 0,159
 Fibrilación auricular 1,54 0,61-3,9 0,361
 Índice de Charlson > 2 2,74 1,18-6,36 0,019
 Enfermedad renal crónica 7,24 1,7-30,81 0,007
 Localización anterior 1,36 0,77-2,40 0,287
 Enfermedad multivaso 1,43 0,81-2,53 0,214
 Revascularización incompleta 1,590 0,898-2,817 0,112
Stent farmacoactivo 0,949 0,46-1,957 0,887
Análisis multivariante
 Edad 1,07 0,95-1,21 0,258
 Índice de Charlson > 2 2,57 1,07-6,18 0,035
 Enfermedad renal crónica 5,7 1,29-25,5 0,022
 Killip > I 0,96 0,31-2,98 0,943
 Disfunción ventricular izquierda moderada-grave 1,77 0,77-4,04 0,177

HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%. Se destacan en negrita los resultados estadísticamente significativos.

En el análisis de regresión multivariante de Cox, los únicos predictores independientes de mortalidad total fueron la enfermedad renal crónica (HR = 5,7; IC95%, 1,29-25,5; p = 0,022) y el índice de Charlson mayor de 2 (HR = 2,57; IC95%, 1,07-6,18; p = 0,035) (tabla 4).

Los pacientes con enfermedad renal crónica tuvieron una menor supervivencia en el seguimiento a largo plazo (56 ± 4,4 frente a 75 ± 3 meses; p = 0,002) (figura 2). Los pacientes con un índice de Charlson mayor de 2 también tuvieron menor supervivencia en el seguimiento a largo plazo (45,5 ± 5,9 frente a 65,8 ± 3,3 meses; p = 0,015) (figura 3).

Figura 2. Curvas de supervivencia en el seguimiento a largo plazo estratificadas según la presencia de enfermedad renal crónica (log-rank test, p = 0,002). ERC: enfermedad renal crónica.

Figura 3. Curvas de supervivencia en el seguimiento a largo plazo estratificadas según la presencia de un índice de Charlson mayor de 2 (log rank test, p = 0,015).

DISCUSIÓN

La información sobre los resultados de la AP en ancianos y su pronóstico a largo plazo es escasa, dado que este grupo de pacientes está muy poco representado en los ensayos clínicos6. Nuestro estudio subraya la elevada mortalidad de estos pacientes, tanto hospitalaria (fundamentalmente de causa cardiaca) como en el seguimiento a largo plazo, con una notable contribución de la mortalidad de causa no cardiaca y de la comorbilidad como predictor pronóstico.

Este segmento de población tiene unas características que le confieren un mayor riesgo. Son pacientes con una alta prevalencia de comorbilidad y peor función renal5. El diagnóstico no es siempre fácil por la mayor atipicidad de los síntomas y la posible presencia de alteraciones electrocardiográficas previas, factores que contribuyen al retraso en la instauración del tratamiento de reperfusión11. Finalmente, son pacientes con un mayor riesgo de hemorragia y de otras complicaciones durante la AP12.

Respecto al perfil clínico de los pacientes mayores de 80 años tratados con AP en nuestro centro, cabe destacar la mayor proporción de mujeres (43%) en comparación con otras series de población general y la alta prevalencia de enfermedad renal crónica (66%), unas demoras de más de 6 horas (29%) y una avanzada clase Killip (17%), características que coinciden con lo descrito en estudios previos en esta población5,13.

En cuanto a los aspectos del procedimiento, la vía radial se utilizó en un 80,5% de los casos. Los pacientes de edad avanzada, en especial las mujeres, tienen mayor tasa de fallo de este acceso, pero al mismo tiempo son los que más riesgo de hemorragia presentan con la vía femoral. Rodríguez-Leor et al.14 han comunicado la posibilidad de conseguir un 95,1% de acceso radial en una población de pacientes mayores de 75 años en quienes se realizó una AP.

La mortalidad hospitalaria en nuestro registro (18%) es obviamente superior a la comunicada en población general, pero no difiere de manera significativa respecto a otros registros de pacientes ancianos12,17. Sim et al.5, en un grupo de 34 pacientes octogenarios tratados con AP, encontraron una mortalidad hospitalaria del 18%, siendo esta del 37% en los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST no tratados con AP. Kvakkestad et al.12, en un registro prospectivo de 496 pacientes mayores de 80 años que recibieron tratamiento invasivo, detectaron una mortalidad hospitalaria del 13%. En nuestra serie, el principal factor pronóstico durante el ingreso fue la situación hemodinámica del paciente medida por la clasificación Killip. La clase Killip es un factor pronóstico ampliamente descrito en los estudios sobre AP18.

La mortalidad en el seguimiento a largo plazo fue del 23%, con una muy llamativa contribución de la mortalidad por causa no cardiaca, lo que constituye un factor diferenciador respecto a las series de población general. Esta menor incidencia de eventos cardiacos adversos en los pacientes ancianos que sobreviven a un infarto se ha detectado en otros registros y podría deberse a la alta selección inicial durante la fase aguda13,17. En el registro de Kvakkestad et al.12 antes comentado, la mortalidad en el seguimiento a 3 años fue del 29%. En el registro sueco de pacientes octogenarios tratados con AP en el periodo 2001-2010 se detectó una mortalidad a 1 año del 25%17. En nuestra serie, el hecho de que la mortalidad en el seguimiento a largo plazo sea mayoritariamente por causa no cardiaca hace que los principales predictores pronósticos sean factores extracardiacos, como la función renal y el índice de comorbilidad, que pueden ser poco valorados en el seguimiento tras una AP.

El efecto de la comorbilidad en el pronóstico de los pacientes se suele cuantificar con el índice de Charlson7,8, que otorga a una serie de enfermedades una puntuación en función del riesgo de mortalidad de cada una. La cifra total se relaciona con un determinado riesgo de mortalidad. En los últimos años está aumentando el interés por el análisis de la comorbilidad y de otras variables relacionadas con la edad, pero aún existen pocos datos sobre su influencia pronóstica en los pacientes con infarto tratados de forma invasiva. La creciente heterogeneidad existente entre los octogenarios con infarto hace necesario disponer de índices pronósticos que permitan estratificar a estos pacientes en grupos de riesgo basándose en unos criterios uniformes. Disponer de una herramienta que oriente en el pronóstico a largo plazo de estos pacientes puede ayudar a decidir el tipo de seguimiento más adecuado. Diversos estudios han demostrado la utilidad del índice de Charlson en el síndrome coronario agudo como predictor de mortalidad. Núñez et al.19 determinaron el valor predictivo pronóstico de este índice en pacientes con infarto de miocardio tratados mayoritariamente de forma conservadora, y encontraron que la comorbilidad presente en el momento del ingreso se asociaba a un aumento de la mortalidad o de la tasa de reinfarto a los 30 días y al año de seguimiento. En nuestra serie de manejo invasivo hemos encontrado que el índice de Charlson mayor de 2 es un predictor independiente de mortalidad en el seguimiento a largo plazo, pero no en la evolución hospitalaria, en la que lo fundamental sería la situación hemodinámica del paciente. De esta forma, el cálculo del índice de Charlson en los ancianos puede ayudar a planificar su seguimiento a largo plazo.

El deterioro del filtrado glomerular es un potente predictor de mortalidad en diversas afecciones, incluido el infarto de miocardio20. Al igual que el índice de Charlson, el deterioro de la función renal en nuestra serie de pacientes también resultó ser un predictor independiente de mortalidad a largo plazo. Esto confirma que una valoración más integral de los pacientes octogenarios supervivientes a un procedimiento de AP, que incluyera una evaluación precisa de la comorbilidad y de la función renal, podría contribuir a optimizar el manejo de esta población tras el alta hospitalaria.

La estratificación del riesgo y la toma de decisiones son particularmente complejas en los pacientes octogenarios con infarto de miocardio, ya que se trata de una población muy heterogénea en la que la edad cronológica puede no reflejar de manera adecuada la situación biológica de los pacientes. A la vista de los hallazgos de nuestro estudio, creemos que en los ancianos es importante integrar el cálculo del filtrado glomerular, y sobre todo la evaluación de la comorbilidad, en la toma de decisiones sobre el seguimiento a largo plazo tras una AP. El seguimiento estrecho de los pacientes con comorbilidad puede detectar de forma rápida posibles descompensaciones (cardiológicas o no cardiológicas) y evitar nuevos ingresos hospitalarios. Por otro lado, la comorbilidad condiciona un elevado consumo de medicamentos, lo que favorece la aparición de efectos adversos, interacciones y errores de cumplimiento. Sería deseable en esta población maximizar la adherencia, concretar el beneficio esperado y minimizar el riesgo que un tratamiento puede comportar. Además, la optimización del tratamiento de las enfermedades no cardiacas puede ser determinante para la estabilidad de la enfermedad cardiaca. Por todo lo expuesto, la colaboración estrecha con los servicios de geriatría tras el alta hospitalaria de los pacientes octogenarios sometidos a AP podría mejorar su pronóstico.

Limitaciones y fortalezas

Aunque los datos demográficos, clínicos y angiográficos se recogieron de forma prospectiva, se trata de un análisis retrospectivo, con las limitaciones inherentes a este tipo de estudios. El tamaño muestral puede haber limitado la potencia del estudio para detectar la significación estadística de algunas asociaciones. Además, el bajo número de eventos puede limitar la fiabilidad del análisis multivariante de la mortalidad hospitalaria y de la mortalidad en el seguimiento a largo plazo, al haber incluido 5 variables en cada uno de estos análisis. Al tratarse de un estudio unicéntrico, puede que los resultados no sean extrapolables a otros entornos.

Uno de los puntos fuertes del estudio es que los resultados se basan en un registro exhaustivo y consecutivo de pacientes de nuestra área hospitalizados tras la realización de una AP, de los que se ha obtenido una gran cantidad de información clínica, analítica y angiográfica durante su estancia hospitalaria, y se han registrado diversas variables evolutivas a muy largo plazo.

CONCLUSIONES

Los pacientes mayores de 80 años tratados con AP tienen una elevada mortalidad hospitalaria (el 18% en nuestra serie). El único predictor independiente de mortalidad hospitalaria fue la clasificación Killip. La mortalidad en los 2 años posteriores es también muy alta (23%), pero fundamentalmente asociada a problemas no cardiacos. En el seguimiento a largo plazo, los predictores independientes de mortalidad total fueron la enfermedad renal crónica y el índice de Charlson mayor de 2.

FINANCIACIÓN

Estudio no financiado.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

L. Hernando Marrupe y J. Botas Rodríguez concibieron la idea. L. Hernando Marrupe, J. Botas Rodríguez, C. Marco Quirós y R. Gayoso Gayo se encargaron del diseño del estudio. L. Hernando Marrupe, C. Marco Quirós, R. Gayoso Gayo, V. Espejo Bares, V. Artiaga De La Barrera, C. Jiménez Martínez, R. Del Castillo Medina y A. Núñez García colaboraron en la recogida de datos. L. Hernando Marrupe y E. Pérez Fernández realizaron el análisis estadístico. L. Hernando Marrupe, C. Marco Quirós y R. Gayoso Gayo interpretaron los resultados y elaboraron el primer borrador del manuscrito. L. Hernando elaboró la versión final y J. Botas se encargó de la revisión crítica del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La angioplastia primaria se considera desde hace años la mejor estrategia de reperfusión en los pacientes con infarto con elevación del segmento ST. Sin embargo, los pacientes ancianos tienen unas características especiales que les confieren mayor riesgo, lo que hace que estén poco representados en los ensayos clínicos. La estratificación del riesgo y la toma de decisiones son particularmente complejas en los pacientes octogenarios con infarto de miocardio, ya que se trata de una población muy heterogénea.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En los pacientes octogenarios tratados con angioplastia primaria parece que el principal factor pronóstico de mortalidad hospitalaria es la situación hemodinámica al ingreso, mientras que si el paciente sobrevive al evento inicial su pronóstico estará más relacionado con la presencia de comorbilidad. Nuestro estudio demuestra que el cálculo del filtrado glomerular y del índice de Charlson puede ayudarnos a gestionar de una manera más eficiente el seguimiento a largo plazo de estos pacientes.

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* Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Budapest 1, 28922 Alcorcón, Madrid, España.

Correo electrónico: lorenzo_hm@hotmail.com (L. Hernando Marrupe).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Las guías de práctica clínica actuales recomiendan el tratamiento antiagregante plaquetario doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel como estrategia antitrombótica tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) en pacientes sin indicación de anticoagulación oral a largo plazo. Sin embargo, estas recomendaciones no se han desarrollado de acuerdo con los resultados de grandes ensayos aleatorizados. Por ello, el objetivo de esta investigación es comparar la terapia antiplaquetaria en monoterapia con el tratamiento antiagregante doble en pacientes sin indicación de anticoagulación a largo plazo después de un TAVI.

Métodos: Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y los principales congresos internacionales para encontrar ensayos clínicos aleatorizados que compararan el tratamiento antiagregante único con el tratamiento antiplaquetario doble después de un TAVI. Los datos se agruparon en un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios. El objetivo principal del estudio fue la hemorragia grave o potencialmente mortal.

Resultados: Se incluyeron cuatro ensayos que en total incluyeron a 1.086 pacientes. Los pacientes bajo tratamiento antiagregante en monoterapia, en comparación con aquellos con tratamiento antiagregante plaquetario doble, tuvieron menor riesgo de hemorragia grave o potencialmente mortal (odds ratio [OR] = 0,44; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,27-0,70) y de cualquier sangrado (OR = 0,51; IC95%, 0,36-0,71). No se observaron diferencias entre los pacientes tratados con monoterapia y los tratados tratamiento antiagregante plaquetario doble en cuanto a muerte por cualquier causa (OR = 1,01; IC95%, 0,61-1,68), infarto de miocardio (OR = 0,50; IC95%: 0,17-1,41) y accidente cerebrovascular (OR = 0,98; IC95%, 0,54-1,77).

Conclusiones: En los pacientes sin indicación de anticoagulación a largo plazo sometidos a TAVI, la monoterapia con ácido acetilsalicílico en comparación el tratamiento antiagregante doble se asocia con un menor riesgo de hemorragia grave o potencialmente mortal y con un riesgo comparable de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Palabras clave: Tratamiento antitrombótico. TAVI. Tratamiento antiagregante. Ácido acetilsalicílico. Sangrado.

Abstract

Introduction and objectives: Current expert consensus guidelines recommend dual antiplatelet therapy (DAPT) with aspirin and clopidogrel as antithrombotic strategy after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in patients without an indication for long-term oral anticoagulation. However, these recommendations have not been developed based on the results of large randomized clinical trials. The objective of this study is to compare single antiplatelet therapy (SAPT) to DAPT in patients without an indication for long-term anticoagulation after TAVI.

Methods: The PubMed, Embase, and the main international conference proceedings were reviewed in the search for randomized controlled trials comparing SAPT to DAPT after TAVI. Data were pooled using a meta-analysis and a random effects model. The primary endpoint was life-threatening or major bleeding.

Results: Four trials enrolling 1086 patients were included. Compared to patients treated with DAPT, those treated with SAPT showed a lower risk of life-threatening or major bleeding (OR, 0.44; 95%CI, 0.27-0.70), and any bleeding (OR, 0.51; 95%CI, 0.36-0.71). No differences were observed between patients treated with SAPT compared to those treated with DAPT regarding all-cause mortality (OR, 1.01; 95%CI, 0.61-1.68), myocardial infarction (OR, 0.50; 95%CI 0.17-1.41), and stroke (OR, 0.98; 95%CI, 0.54-1.77).

Conclusions: In patients without an indication for long-term anticoagulation undergoing TAVI, single antiplatelet therapy with aspirin compared to DAPT is associated with a lower risk of life-threatening or major bleeding and a comparable risk of all-cause mortality, myocardial infarction, and stroke.

Keywords: Antithrombotic therapy. TAVI. Antiplatelet therapy. Aspirin. Bleeding.

Abreviaturas: TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble. ICP: intervención coronaria percutánea. ECA: ensayo clínico aleatorizado. TAP: tratamiento antiagregante plaquetario. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos 20 años, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha convertido en una estrategia terapéutica de éxito, alternativa a la cirugía para tratar la estenosis valvular aórtica en pacientes de riesgo quirúrgico alto, intermedio y bajo1,6.

Las complicaciones isquémicas y hemorrágicas no son raras tras un TAVI y pueden ser mortales. Recientemente, los estudios clínicos PARTNER 3 y Evolut Low han mostrado incidencias bajas, aunque nada despreciables, de accidentes cerebrovasculares y hemorragias mayores en los 30 días siguientes a un TAVI5,6.

En la actualidad, el tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) con ácido acetilsalicílico y clopidogrel es el régimen antitrombótico más usado tras un TAVI en pacientes sin indicación de anticoagulación oral a largo plazo inscritos en estudios clínicos. Las recomendaciones que dan las guías de diferentes sociedades sugieren cursos de 1 a 3, 3 a 6 o 6 meses de tratamiento con clopidogrel acompañado de dosis bajas de ácido acetilsalicílico. No obstante, estas recomendaciones no se han desarrollado basándose en los resultados de grandes ensayos clínicos aleatorizados7,10. Los datos sobre duraciones del tratamiento realizados en la última década sugieren un efecto neutro o beneficioso del tratamiento antiagregante plaquetario en monoterapia (TAP) frente a un curso inicial de TAPD seguido de TAP en lo que se refiere a las complicaciones vasculares y a las hemorragias mayores o amenazantes para la vida. Estos informes no sugieren mayor riesgo de sufrir infartos de miocardio ni accidentes cerebrovasculares11,13. Recientemente, el ácido acetilsalicílico en monoterapia ha demostrado ser superior a un tratamiento de 3 meses de ácido acetilsalicílico y clopidogrel seguido de ácido acetilsalicílico en lo que se refiere no solo a las hemorragias sino también a las complicaciones tromboembólicas tras 1 año de seguimiento14.

Se realizó un metanálisis de estudios clínicos aleatorizados disponibles para hacer una valoración integral y cuantitativa de la evidencia disponible sobre el perfil de seguridad y eficacia de TAP frente a TAPD tras TAVI en pacientes sin indicación de anticoagulación oral a largo plazo.

MÉTODOS

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Se valoraron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con pacientes tratados de TAVI para incluirlos en este metanálisis. Los estudios elegibles debían cumplir los siguientes criterios de inclusión preespecificados: a) ECA que compararan TAP con TAPD tras un TAVI y b) disponibilidad de datos clínicos. Los criterios de exclusión fueron: a) ECA que incluyeran a pacientes que precisaran anticoagulación oral, b) ausencia de diseño aleatorizado, c) ausencia de datos sobre los resultados clínicos.

Tanto la estrategia de búsqueda, la selección de los estudios, como la extracción y análisis de datos se hicieron siguiendo las directrices de la Colaboración Cochrane y los ítems de referencia para publicar Revisiones Sistemáticas y Metanálisis (PRISMA)15.

El pasado 31 de agosto de 2020, se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos de PubMed y Embase, así como de los resúmenes presentados en importantes congresos científicos (American Heart Association, American College of Cardiology, Sociedad Europea de Cardiología, EuroPCR y Transcatheter Cardiovascular Therapeutics). También se empleó el método backward snowballing (revisión de referencias bibliográficas dentro artículos identificados y revisiones pertinentes). La estrategia de búsqueda está disponible en el material adicional.

Extracción de los datos

Tres investigadores (J. Sanz-Sánchez, C. A. Pivato y P. P. Leone) realizaron una valoración independiente de los estudios con potencial para ser incluidos. El investigador principal (G. G. Stefanini) fue el encargado de resolver cualquier posible discrepancia. Se excluyeron los artículos que no fuesen relevantes en función del título y el resumen. Estos investigadores extrajeron, también de manera independiente, datos sobre el diseño y medidas del estudio, características de los pacientes y resultados con ayuda de un formulario estandarizado para la extracción de datos. Los conflictos sobre a la extracción de datos se debatieron y los resolvió el investigador principal (G. G. Stefanini).

Se recopilaron datos sobre los autores, el año de publicación, los criterios de inclusión y exclusión, el tamaño de la muestra, las características basales de los pacientes, las definiciones de los objetivos, la estimación del efecto conseguido y el tiempo de seguimiento.

Resultados de interés

El objetivo primario preespecificado fue la hemorragia mayor o amenazante para la vida. Los objetivos clínicos secundarios fueron la mortalidad por cualquier causa, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y cualquier hemorragia. Cada objetivo se valoró atendiendo a las definiciones descritas en los protocolos originales del estudio que se detallan en la tabla 1 del material adicional.

Tabla 1. Principales características de los estudios

Estudio Año de publicación Diseñodel estudio Número de pacientes Multicéntrico Seguimiento Duración del TAPD
Global TAPD TAP
POPular TAVI14 2020 ECA 665 334 331 12 meses 3 meses
ARTE11 2017 ECA 222 111 111 3 meses 3 meses
SAT-TAVI12 2014 ECA 120 60 60 No 6 meses 6 meses
Ussia et al.13 2011 ECA 79 40 39 No 6 meses 3 meses

ECA: ensayo clínico aleatorizado; TAP: tratamiento antiagregante plaquetario; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble.

Riesgo de sesgo

El riesgo de sesgo de cada estudio se valoró con la herramienta revisada de evaluación del riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane (RoB 2.0)16. Tres investigadores (J. Sanz-Sánchez, C. A. Pivato y P. P. Leone) realizaron una valoración independiente de 5 dominios de sesgo en cada ECA: 1) proceso de aleatorización, 2) desviaciones de las intervenciones pretendidas, 3) datos de resultados faltantes, 4) medidas de los resultados y 5) selección de los resultados descritos (tabla 2 del material adicional).

Tabla 2. Características clínicas basales de los pacientes incluidos

Estudio Edad (años) Varones Diabetes Hipertensión Fibrilación auricular NYHA ≥ III FEVI Puntuación en la escala STS-PROM Accidente cerebrovascular previo IM previo Abordaje transfemoral Implante valve-in-valve Indicación para TAVI: estenosis aórtica
POPular TAVI14 80 50 24 75 65 2,5 4 9 89 6 98
ARTE11 79 58 35 79 54 6,3 21 69
SAT-TAVI12 81 37 27 95 89 52 10.0 100 100
Ussia et al.13 81 46 27 84 13 62 52 7,3 8 14 ?97 0 100
Global 80 50 27 79 68 53 4,4 12 87 98

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IM: infarto de miocardio; NYHA: New York Heart Association; STS-PROM: riesgo de mortalidad predicho por la escala de la Society of Thoracic Surgeons; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica. Los datos expresan porcentajes (%).

Análisis estadístico

Tanto los odds ratios (OR) como los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon con el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird tomándose el cálculo de la heterogeneidad del método de Mantel-Haenszel. El número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para evitar 1 evento se calculó a partir de medidas ponderadas de OR combinados empleando el modelo meta-analítico de efectos aleatorios. La presencia de heterogeneidad entre los diferentes estudios se evaluó con la prueba Q de Cochran según una distribución de X2. Los valores de p ≤ 0,10 se consideraron estadísticamente significativos y la inconsistencia se analizó con la prueba del estadístico I2. Valores del 0% fueron indicativos de ausencia de heterogeneidad observada y valores del ≤ 25%, ≤ 50% y > 50% de la presencia de una heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente. El sesgo de publicación se valoró por estimación visual a través de gráficos de embudo. Se realizó un análisis de sensibilidad de validación cruzada para el objetivo primario retirando, repetidamente, un estudio cada vez para confirmar que nuestros hallazgos no eran fruto de un único estudio. Los demás análisis de sensibilidad se hicieron calculando los OR con un IC95% a partir de un modelo de efectos fijos con el método de Mantel-Haenszel y los cocientes de tasas de incidencia con un IC95% a partir de modelos de efectos tanto fijos como aleatorios. El nivel de significación estadística se obtuvo a partir de valores de p bilateral < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron empleando el software Stata, versión 13.1 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos).

RESULTADOS

Resultados de la búsqueda

La figura 1 muestra la búsqueda de estudios y el proceso de selección de los mismos según la declaración PRISMA. Se identificó un total de 4 ECA que fueron incluidos en este análisis. Las principales características de los estudios incluidos se muestran en la tabla 1.

Figura 1. Flujograma del proceso de selección de los estudios.

Se incluyó a un total de 541 pacientes en tratamiento con ácido acetilsalicílico y 545 pacientes en tratamiento con TAPD tras TAVI.

Características basales

Las principales características basales de los pacientes incluidos se muestran en la tabla 2. La mayoría de los pacientes recibió un TAVI por presentar estenosis aórtica. El riesgo medio de mortalidad estimada según la Society of Thoracic Surgeons fue del 4,4%, la mayoría de las intervenciones fueron mediante abordaje transfemoral.

Sesgo de publicación y asimetría

Las distribuciones en gráficos de embudo de los resultados preespecificados indican la ausencia de sesgo de publicación para todas las variables clínicas (figuras 1,5 del material adicional).

Figura 2. Resultados hemorrágicos en pacientes a tratamiento con TAP frente a TAPD tras un TAVI. TAP: tratamiento antiagregante plaquetario; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Figura 3. Mortalidad por cualquier causa y resultados de eficacia en pacientes a tratamiento con TAP frente a TAPD tras un TAVI. TAP: tratamiento antiagregante plaquetario; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Resultados

Comparados con los tratados con TAPD, los pacientes tratados con TAP tenían menor riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida (OR = 0,44; IC95%, 0,27-0,70; I2 = 0%) y cualquier tipo de hemorragia (OR = 0,51; IC95%, 0,36-0,71; I2 = 0%) (figura 2). No se observaron diferencias entre los pacientes tratados con TAP y los tratados con TAPD en lo que se refiere a la mortalidad por cualquier causa (OR = 1,01; IC95%, 0,61-1,68; I2 = 0%), los infartos de miocardio (OR = 0,50; IC95%, 0,17-1,41; I2 = 0%) y los accidentes cerebrovasculares (OR = 0,98; IC95%, 0,54-1,77; I2 = 0%) (figura 3). El NNT para evitar 1 hemorragia mayor o amenazante para la vida fue de 17 pacientes y el NNT para evitar cualquier tipo de hemorragia fue de 11 pacientes

Evaluación del riesgo de sesgo

La tabla 2 del material adicional muestra los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo con la herramienta RoB 2.0. Se consideró que 2 estudios presentaban un riesgo global de sesgo bajo11,14, aunque otros 2 estudios tenían un riesgo algo más alto12,13.

Análisis de sensibilidad

Los hallazgos fueron concordantes con los del análisis principal tras calcular los OR a partir de un modelo de efectos fijos y los cocientes de tasas de incidencias a partir de modelos de efectos tanto fijos como aleatorios (tabla 3 del material adicional).

Los resultados del análisis de sensibilidad de validación cruzada retirando repetidamente un estudio cada vez coincidieron con el análisis primario (tabla 4 del material adicional).

DISCUSIÓN

El presente metanálisis evaluó los ECA disponibles realizando una comparativa entre el TAP con ácido acetilsalicílico y el TAPD en pacientes que recibieron un TAVI sin una indicación para recibir anticoagulación oral a largo plazo. Estos fueron los principales hallazgos:

  • 1) El riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida o cualquier otra hemorragia es menor en pacientes tratados con TAP que en aquellos pacientes tratados con TAPD.

  • 2) El riesgo de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular no varió entre las 2 estrategias de tratamiento.

En la actualidad, las guías de práctica clínica recomiendan cursos de TAPD de entre 1 y 6 meses de duración tras un TAVI en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación oral a largo plazo7,9. Sin embargo, este régimen no está avalado por las evidencias de que se dispone hoy en día. Esta práctica proviene del campo de las intervenciones coronarias percutáneas en el que la incorporación de un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 al ácido acetilsalicílico, en comparación con una monoterapia con ácido acetilsalicílico, redujo el riesgo de complicaciones isquémicas, sobre todo, la trombosis del stent17. La incorporación de clopidogrel al ácido acetilsalicílico tras un TAVI tiene un potencial teórico de reducir la incidencia de eventos cardiovasculares isquémicos, infartos de miocardio y trombosis valvulares.

El accidente cerebrovascular isquémico es una de las peores complicaciones que se pueden dar tras un TAVI. Su incidencia más alta se da durante las primeras 24 horas después de la intervención. Parece asociarse, principalmente, a la presencia de restos de tejidos embolizados durante el TAVI debido a la dilatación de la válvula calcificada o a la navegación a través del arco aórtico18,20. En cambio, el accidente cerebrovascular subagudo (entre 1 y 30 días después de la intervención), representativo de un cuarto del número total de eventos al cabo de 2 años4,21, con frecuencia se asocia a la fibrilación auricular de nueva aparición22,24, contra la que el TAPD tiene poca efectividad.

Otra motivación teórica para recetar TAPD tras un TAVI es limitar la incidencia de infarto de miocardio. No obstante, la incidencia del infarto de miocardio descrita tras un TAVI es relativamente baja4,21 y la enfermedad coronaria concomitante se suele tratar percutáneamente antes del TAVI. Por lo tanto, la incorporación de un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 al ácido acetilsalicílico tras un TAVI no parece ofrecer ninguna ventaja adicional frente a una monoterapia de ácido acetilsalicílico en lo referente a la reducción del riesgo de infarto de miocardio tal y como confirmaron nuestros resultados.

Por último, aunque la trombosis valvular sintomática es una enfermedad rara (< 1%), la trombosis subclínica tiene una incidencia mucho más alta (entre el 10 y el 40% según diferentes series)25,27. El impacto clínico de este fenómeno todavía se desconoce: podría no solo afectar a la durabilidad de la válvula por la formación de pannus, sino también acarrear una incidencia más alta de accidente isquémico transitorio25,26. En este contexto, la fisiopatología de la formación de trombos tras TAVI sigue siendo objeto de debate ya que todavía hay que establecer el peso relativo que tienen la hemostasia primaria y secundaria. Por otro lado, las lesiones endoteliales y un entorno de alta tensión de cizallamiento alrededor de la estructura endoprotésica de la válvula previo a la re-endotelización podría favorecer la agregación plaquetaria y, por ende, la formación de trombos ricos en plaquetas. Esto es, de algún modo, parecido a lo que sucede durante la trombosis del stent contra la cual el TAPD ha demostrado ser el tratamiento más efectivo17. Por otro lado, el seno bioprotésico de las valvas de la válvula podría favorecer un estado de baja tensión de cizallamiento y turbulencia de flujo y predisponer al desarrollo de trombos ricos en trombina. TAPD parece no ofrecer ningún beneficio sobre TAP en términos de reducir la trombosis de la válvula bioprotésica, pero los anticoagulantes orales sí han demostrado ser capaces de prevenir y resolver esta complicación25,27. No obstante, hasta la fecha, el único estudio que ha entrado a valorar el papel del tratamiento anticoagulante tras un TAVI en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación oral a largo plazo es el GALILEO. El estudio fue interrumpido tras observarse importantes problemas de seguridad en los análisis provisionales que revelaron incidencias más altas de complicaciones con dosis bajas de rivaroxaban/ácido acetilsalicílico frente a TAPD, incluidoseventos clínicos tan importantes como la mortalidad (6,8 frente al 3,3%)28.

En líneas generales, los eventos isquémicos post-TAVI parecen eludir la acción antiagregante plaquetaria de las tienopiridinas y el ácido acetilsalicílico. El presente metanálisis confirma que la incorporación de un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 no reduce el riesgo de sufrir eventos isquémicos (tales como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares). Más bien predispone a los pacientes a un mayor riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida. El menor riesgo hemorrágico con TAP frente a TAPD descrito en este metanálisis es de una gran importancia clínica con un NNT de tan solo 11 pacientes para evitar cualquier hemorragia y un NNT de 17 pacientes para evitar 1 hemorragia mayor o amenazante para la vida. Además, como la mayoría de los eventos hemorrágicos ocurren dentro de los 30 días siguientes a la intervención, probablemente debido al tratamiento antitrombótico perioperatorio y a las complicaciones hemorrágicas en el sitio de acceso1,4,29, incluso un curso corto de TAPD plantea problemas de seguridad en lo que se refiere a los eventos hemorrágicos.

En base a las evidencias publicadas hasta la fecha y a los resultados de esta investigación, en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación a largo plazo tratados de TAVI, la monoterapia con ácido acetilsalicílico debería preferirse en detrimento del TAPD. No obstante, aún se necesitan estudios extensos que ayuden a determinar si las estrategias antiagregantes plaquetarias deben se individualizadas en función de la válvula implantada (con balón expandible frente a autoexpandible) o en el contexto particular del implante valve-in-valve; así como dilucidar qué papel pueden tener regímenes antiagregantes plaquetarios alternativos (tales como monoterapia con inhibidores del receptor plaquetario P2Y12) y los anticoagulantes orales.

Limitaciones

Los resultados de nuestro estudio se deberían interpretar con cautela teniendo en cuenta ciertas limitaciones. En primer lugar, se trató de un metanálisis a nivel de estudios que ofreció datos sobre los efectos medios del tratamiento. Asimismo, la falta de datos a nivel individual de los pacientes nos impide valorar qué impacto tuvieron las características basales clínicas y la intervención sobre los efectos del tratamiento. En segundo lugar, se observaron pequeñas diferencias en la definición empleada en las variables clínicas isquémicas entre los distintos estudios, lo cual limitó la fiabilidad de las estimaciones del efecto conseguido. No obstante, en lo referente a los eventos hemorrágicos, se usó la definición del VARC en todos los estudios incluidos, lo que aporta solidez a nuestros hallazgos. Por último, el limitado número de estudios y pacientes y el bajo número de eventos para variables como el infarto de miocardio podrían haber atenuado el poder estadístico para detectar cualquier diferencia significativa entre los grupos a estudio.

Se proporcionaran nuevas evidencias por una serie de ECA actualmente en curso: el estudio ATLANTIS (estrategia antitrombótica tras implantación percutánea de válvula aórtica para el tratamiento de la estenosis aórtica; NCT02664649) analizará los beneficios derivados de un tratamiento con una dosis estándar de apixaban frente al tratamiento estándar; el ATAPD-TAVR (anticoagulantes frente a tratamiento antiagregante plaquetario doble para prevenir la trombosis de las valvas y la embolización cerebral tras un implante percutáneo de válvula aórtica; NCT03284827) realizará una comparativa entre un tratamiento con una dosis estándar de edoxaban y el TAPD. Por último, el estudio AUREA (tratamiento antiagregante plaquetario doble frente a un curso corto de anticoagulación para prevenir los embolismos cerebrales tras un TAVI; NCT01642134) valorará una estrategia con antagonistas de la vitamina K frente a un curso de TAPD de 3 meses de duración.

CONCLUSIONES

En pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación a largo plazo tratados de TAVI, la monoterapia con ácido acetilsalicílico se asocia a un menor riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida comparado con TAPD y a un riesgo parecido de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. Sanz-Sánchez, C. A. Pivato, P. P. Leone y M. Chiarito contribuyeron al diseño, análisis y redacción de este manuscrito. D. Regazzoli y G. Petriello contribuyeron al diseño y redacción del manuscrito. B. Reimers, G. Condorelli y G. G. Stefanini contribuyeron al diseño, redacción y supervisión de este estudio.

CONFLICTO DE INTERESES

G. G. Stefanini declara haber recibido una beca de investigación de Boston Scientific y honorarios por su labor como conferenciante/consultor para B. Braun, Biosensor y Boston Scientific. D. Regazzoli declara honorarios por su labor como conferenciante para Amgen y Boehringer. Los demás autores no declaran conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Las complicaciones isquémicas y hemorrágicas son raras tras un TAVI y pueden ser amenazantes para la vida. Con el objetivo de reducir la incidencia de accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio y trombosis valvular, las guías de práctica clínica recomiendan un curso de entre 1 y 6 meses de TAPD tras un TAVI en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación oral a largo plazo. No obstante, este régimen no está avalado por las evidencias disponibles en la actualidad y, en líneas generales, los eventos isquémicos post-TAVI parecen eludir la acción antiagregante plaquetaria de las tienopiridinas y el ácido acetilsalicílico. De hecho, los datos que existen sobre duraciones del tratamiento realizados en la última década sugieren un efecto neutro o beneficioso de la monoterapia con ácido acetilsalicílico frente a un curso inicial de TAPD seguido de ácido acetilsalicílico en monoterapia en lo referente a las complicaciones vasculares y hemorragias mayores o amenazantes para la vida.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • El presente estudio confirma que la incorporación de tienopiridinas al ácido acetilsalicílico no reduce el riesgo de sufrir eventos isquémicos (tales como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares). Más bien predispone a los pacientes a un mayor riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida. La reducción del riesgo hemorrágico observada con el ácido acetilsalicílico frente al TAPD es de gran importancia clínica con un NNT de solo 11 pacientes para evitar cualquier hemorragia y un NNT de 17 pacientes para evitar 1 hemorragia mayor o amenazante para la vida. En base a las evidencias disponibles publicadas hasta la fecha y a los resultados de este estudio, en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación a largo plazo tratados de TAVI, es preferible una monoterapia con ácido acetilsalicílico en lugar de TAPD.

MATERIAL ADICIONAL


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* Autor para correspondencia: Department of Biomedical Sciences, Humanitas University, Via Rita Levi Montalcini 4, Pieve Emanuele - Milán, Italia.

Correo electrónico: giulio.stefanini@gmail.com (G. G. Stefanini).

RESUMEN

Introducción y objetivos: El propósito del estudio fue describir nuestra experiencia con el uso del índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) para la evaluación fisiológica coronaria o el uso del software Syncvision/iFR (Syncvision versión 4.1.0.5, Philips Volcano, Bélgica) en todo tipo de pacientes.

Métodos: Se incluyeron todos los pacientes consecutivos a quienes, entre enero de 2017 y diciembre de 2019, se realizó en nuestro centro una evaluación fisiológica coronaria con iFR o con Syncvision/iFR. El valor de corte establecido para el iFR fue 0,89. El objetivo primario fue un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio, trombosis de stent probable o definitiva y nueva revascularización de la lesión evaluada.

Resultados: Se incluyeron 277 pacientes con 433 lesiones evaluadas. La edad media fue de 65 ± 10 años y el 74% eran varones. El 41% tenía antecedente de diabetes mellitus. La presentación clínica fue angina estable en 160 pacientes (58%) y síndrome coronario agudo en 117 pacientes (42%). Se obtuvo un iFR > 0,89 en 266 lesiones (61,4%), en las cuales la intervención coronaria percutánea fue diferida. Las lesiones restantes se revascularizaron. El software Syncvision/iFR se usó en 155 lesiones (36%) para guiar la toma de decisiones, principalmente lesiones largas, difusas o secuenciales (91 lesiones, 58,7%) y lesiones intermedias (52 lesiones, 33,5%). Tras un periodo de seguimiento de 18 meses, el objetivo primario se observó en 17 pacientes (6,1%), sin diferencias en función del iFR basal (≤ 0,89 o > 0,89) (4,2 frente a 3,8%; p = 0,9) ni de la presentación clínica (angina estable o síndrome coronario agudo) (4,4 frente a 8,5%; p = 0,1).

Conclusiones: La evaluación fisiológica coronaria con iFR y el software Syncvision/iFR en la práctica diaria y en todo tipo de pacientes parece ser segura, con un bajo porcentaje de eventos cardiacos adversos mayores a medio plazo.

Palabras clave: Evaluación fisiológica. Todo tipo de pacientes. Software Syncvision/iFR.

Abstract

Introduction and objectives: The objective of this study was to describe our experience with coronary physiology assessment using the instantaneous wave-free ratio (iFR) and/or a Syncvision-guided iFR-pullback study [Syncvision version 4.1.0.5, Philips Volcano, Belgium] in all-comer patients.

Methods: Consecutive patients undergoing coronary physiology assessment with the iFR (and/or a Syncvision-guided iFR-pullback study) at our center between January 2017 and December 2019 were included. The iFR cut-off value was 0.89. The primary endpoint was a composite of cardiac death, myocardial infarction, probable or definitive stent thrombosis, and target lesion revascularization.

Results: A total of 277 patients with 433 lesions evaluated were included. The mean age was 65 ± 10 years and 74% were men. Personal history of diabetes mellitus was present in 41% of patients. Clinical presentation was stable angina in 160 patients (58%), and acute coronary syndrome in 117 patients (42%). iFRs > 0.89 were obtained in 266 lesions (61.4%) on which the PCI was postponed. The remaining lesions were revascularized. The Syncvision software was used to guide the iFR-pullback study in 155 lesions (36%) and the decision-making process, mainly in long, diffuse or sequential lesions (91 lesions, 58.7%), and intermediate lesions (52 lesions, 33.5%). After a median follow-up of 18 months, the primary endpoint occurred in 17 patients (6.1%) without differences regarding the baseline iFR (≤ 0.89 or > 0.89) (4.2% vs 3.8%; P = .9) or the clinical presentation (stable angina or acute coronary syndrome) (4.4% vs 8.5%; P = .1)

Conclusions: The use of coronary physiology assessment with the iFR and the Syncvision-guided iFR-pullback study in the routine daily practice and in all-comer patients seems safe with a low percentage of major adverse cardiovascular events at the mid-term follow-up.

Keywords: Physiological assessment. All-comer patients. Syncvision-guided iFR-pullback study.

Abreviaturas: iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas. ICP: intervención coronaria percutánea. MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores.

INTRODUCCIÓN

La valoración fisiológica empleando la reserva fraccional de flujo (FFR) o el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) está claramente recomendada por las guías europeas para dirigir el proceso de toma de decisiones en materia de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) para el tratamiento de la estenosis coronaria intermedia (indicación I, nivel de evidencia A) y la enfermedad multivaso (indicación IIa, nivel de evidencia B)1,7.

Los valores de corte fijados por los principales estudios para proponer de forma segura el tratamiento de una lesión coronaria son FFR > 0,80 e iFR > 0,892,7. A diferencia de la FFR, el nuevo índice de reposo iFR nos permite analizar la importancia fisiológica de cada segmento en presencia de coronarias con varias lesiones. Syncvision es un nuevo software que analiza la contribución específica de cada segmento coronario y permite predecir la mejora fisiológica que cabe esperar tras el tratamiento percutáneo8,9. No es necesario administrar vasodilatadores, lo cual reduce los posibles efectos secundarios3,4.

No obstante, la evidencia que avala el uso de la valoración fisiológica coronaria con ambos índices y del software Syncvision en otro tipo de lesiones y situaciones clínicas es escasa8,10. Por eso no queda claro si se debería emplear el mismo valor de corte fijado por los principales estudios ni si la seguridad, utilidad y eficacia serán las mismas.

El objetivo de este estudio es describir nuestra experiencia con la valoración fisiológica coronaria empleando el iFR o el estudio de retirada con iFR guiado con el software Syncvision en pacientes no seleccionados tratados mediante angiografía coronaria invasiva.

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo de un único centro que incluyó a todos los pacientes a quienes se les realizaron valoraciones funcionales (usando el iFR) o el software Syncvision en nuestro centro entre enero de 2017 y diciembre de 2019 como parte de un proceso de toma de decisiones en materia de ICP. El valor de corte para considerar necesaria la revascularización fue el fijado por los estudios clínicos más importantes (iFR ≤ 0,89)3,4. Las guías de presión usadas en la valoración función fueron la Volcano Verrata y la Volcano Verrata Plus (Philips Volcano, Bélgica). El uso del software Syncvision para guiar el estudio iFR y las lesiones a valorar quedaron a criterio del operador.

Todas las personas incluidas en el estudio dieron su consentimiento informado para la intervención, así como para el análisis y publicación de sus datos. También se supervisó cualquier planteamiento ético del estudio, que recibió la aprobación del comité ético de nuestro centro.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyó a pacientes con los siguientes criterios: a) pacientes consecutivos en quienes se realizó una angiografía coronaria invasiva por presentar síntomas estables o inestables o isquemia silente; b) presencia de, al menos, 1 lesión o vaso valorado fisiológicamente con el iFR durante la intervención índice. Los criterios de exclusión fueron: a) imposibilidad de entender el consentimiento informado durante la intervención índice; b) consentimiento informado por escrito no facilitado para poder usar los datos a efectos de la propia investigación.

Clasificación de las lesiones

Las lesiones valoradas fisiológicamente se clasificaron atendiendo a sus características angiográficas y contexto clínico: a) lesiones intermedias: lesiones con una estenosis angiográfica de entre el 40 y el 80% según la angiografía coronaria cuantitativa (QCA); b) lesiones coronarias secuenciales o difusas: presencia de, al menos, 2 lesiones secuenciales o un segmento coronario con enfermedad difusa (vaso coronario con varias placas en la mayor parte del territorio epicárdico) con una longitud total de unos 25 mm; c) lesiones en bifurcación: presencia de estenosis coronaria a nivel de la bifurcación con una rama lateral lo bastante grande como para ser protegida; d) reestenosis del stent: presencia de reestenosis del stent focal o difusa con una estenosis angiográfica de entre el 40 y el 80% según la QCA; e) lesión en el bypass arterial coronario, definida como al menos 1 lesión durante la cirugía de revascularización coronaria o vaso nativo con oclusión total proximal.

Objetivos

El objetivo primario del estudio fue la incidencia de episodios cardiovasculares adversos mayores (MACE) durante el seguimiento. Los MACE se definieron como un objetivo compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio (IM), trombosis definitiva o probable del stent y nueva revascularización de la lesión diana (RLD). Todas las muertes se consideraron cardiovasculares salvo que se estableciesen inequívocamente otras causas no cardiovasculares. El infarto de miocardio incluyó el IM con elevación espontánea del segmento ST o el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. La RLD se definió como una nueva revascularización de una lesión fisiológicamente negativa basal durante el seguimiento o una revascularización repetida de una lesión fisiológicamente positiva basal tratada percutáneamente durante la intervención índice.

Los objetivos secundarios establecidos fueron: a) analizar los componentes del objetivo primario por separado; b) la incidencia de MACE según el contexto clínico (angina estable o síndrome coronario agudo), infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST); c) la incidencia de MACE según los valores del iFR a nivel basal; d) determinar en qué lesiones se empleó el software Syncvision para el estudio de retirada con iFR.

Seguimiento

El seguimiento de los pacientes se llevó a cabo mediante llamadas telefónicas, revisiones de las historias clínicas hospitalarias o visitas ambulatorias.

Mediciones mediante angiografía coronaria cuantitativa

Las mediciones coronarias cuantitativas se realizaron con ayuda de un sistema validado (sistema CAAS, Pied Medica Imaging, Países Bajos). Las medidas que se analizaron fueron: el diámetro del vaso de referencia, el diámetro luminal mínimo, el porcentaje de estenosis por diámetro y la longitud de la lesión. Todas las medidas se tomaron basalmente y después de la ICP.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media ± DE empleándose la prueba t de Student para el estudio comparativo. Las categóricas se expresaron como frecuencia y porcentaje y se compararon utilizando la prueba de la X2. El análisis univariado se realizó a partir de las siguientes covariables: edad, sexo varón, estado de tabaquismo en la actualidad, dislipemia, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, síndrome coronario agudo, enfermedad multivaso, clopidogrel, ticagrelor, coronaria derecha como el vaso del estudio, otros vasos analizados y valores iFR basales ≤ 0,89. Los resultados se expresaron a través de odds ratios (OR) e intervalos de confianza bilaterales al 95%. En todos los casos, los valores p < 0,05 se consideraron significativos a nivel estadístico. El análisis estadístico se realizó empleando el paquete de software estadístico IBM-SPSS (versión 24.0 para Macintosh, SPSS Corp., Estados Unidos).

RESULTADOS

El diagrama de flujo del estudio se detalla en la figura 1. Durante el periodo del estudio, un total de 2.951 pacientes recibieron una coronariografía en nuestro centro. Se llevó a cabo una valoración fisiológica basada en el iFR en 277 pacientes (9,4%) con 433 lesiones. Los datos clínicos basales se muestran en la tabla 1. La media de edad fue de 65 ± 10 años y el 74% de los pacientes (204) eran varones. La prevalencia de comorbilidades fue alta (diabetes mellitus, 41%; IM previo, 32%; enfermedad arterial periférica, 4%; enfermedad cerebrovascular, 6%; insuficiencia renal crónica, 13%). La presentación clínica incluyó la angina estable en 160 pacientes (58%) seguido de IAMSEST en 91 pacientes (33%) e IAMCEST in 26 (9%).

Figura 1. Diagrama de flujo del periodo del estudio.

Tabla 1. Datos clínicos basales

Pacientes Total (n = 277) Angina estable (n = 160) SCA (n = 117) p
Edad, años 65 ± 10 65 ± 10 64 ± 11 0,071
Sexo, varón, n (%) 204 (74) 116 (72) 94 (80) 0,112
Hipertensión, n (%) 175 (63) 101 (63) 77 (66) 0,645
Diabetes mellitus, n (%) 114 (41) 58 (36) 52 (44) 0,169
Dislipemia, n (%) 157 (57) 101 (63) 58 (50) 0,024
Fumador en la actualidad, n (%) 72 (26) 29 (18) 42 (36) 0,001
Infarto de miocardio previo, n (%) 89 (32) 53 (33) 37 (32) 0,792
Revascularización previa, n (%) 94 (34) 50 (31) 32 (27) 0,518
 Percutánea, n (%) 80 (85) 50 (31) 30 (26) 0,336
 Quirúrgica, n (%) 14 (15) 8 (16) 6 (19) 0,095
Fibrilación auricular, n (%) 39 (14) 19 (12) 13 (11) 0,844
Insuficiencia cardiaca, n (%) 8 (3) 7 (4) 2 (2) 0,216
ACVA previo, n (%) 17 (6) 11 (7) 9 (8) 0,795
Enfermedad arterial periférica, n (%) 11 (4) 7 (4) 5 (4) 0,967
Hemorragias previas, n (%) 3 (1) 2 (1) 2 (2) 0,752
Insuficiencia renal crónica, n (%) 36 (13) 19 (12) 17 (15) 0,486
Valores de hemoglobina, g/dl 13,96 ± 1,7 13,87 ± 1,8 14,13 ± 1,8 0,365
Valores de creatinina, g/dl 0,98 ± 0,47 1 ± 0,63 1 ± 0,37 0,584
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, % 59 ± 15 57 ± 16 60 ± 13 0,098

ACVA: accidente cerebrovascular agudo; SCA: síndrome coronario agudo. Los datos expresan (n) y porcentaje (%).

Datos angiográficos y de la intervención

Los datos angiográficos y de la intervención se detallan en la tabla 2. Se optó por el abordaje radial en la mayoría de los casos (392 le- siones, 91%). Un total de 186 pacientes (67%) presentaban enfermedad multivaso angiográfica. En la escala angiográfica Syntax I, 232 pacientes (84%) tenían puntuaciones < 22, 41 pacientes (15%) entre 22 y 32, y solo 4 pacientes (1%) > 32 sin ninguna diferencia entre pacientes estables e inestables. El vaso más analizado fue la descendente anterior (180, 42%) seguida de la coronaria derecha (99, 23%). El tronco común de la coronaria izquierda se evaluó en 23 pacientes (5%).

Tabla 2. Datos angiográficos y de la intervención

Pacientes Total (n = 277) Angina estable (n = 160) SCA (n = 117) p
Abordaje radial, n (%) 251 (90) 147 (92) 104 (89) 0,329
Enfermedad multivaso, n (%) 165 (59) 84 (52) 81 (69) 0,004
Puntución obtenida en la escala Syntax 11 ± 8 10 ± 8 12 ± 8 0,885
 Riesgo bajo (< 22) 45 (16) 25 (16) 20 (17) 0,184
 Riesgo intermedio (22-32) 6 (2) 1 (1) 5 (4) 0,066
 Riesgo alto (> 32) 1 (1) 1 (1) 0 0,331
Ácido acetilsalicílico, n (%) 245 (88) 142 (88) 103 (88) 0,740
Inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, n (%) 195 (71) 98 (61) 97 (83)
 Clopidogrel 63 (23) 40 (25) 23 (20) 0,011
 Ticagrelor 127 (46) 56 (35) 71 (61) 0,019
 Prasugrel 65 (2) 2 (1) 3 (3) 0,642
Vaso analizado, n (%)
 DA 121 (44) 66 (41) 55 (47) 0,318
 CXI 40 (14) 26 (16) 14 (12) 0,327
 CD 75 (27) 50 (31) 25 (21) 0,072
 TC 15 (5) 8 (5) 7 (6) 0,712
 Otro 27 (10) 11 (7) 16 (14) 0,057
Diámetro del vaso de referencia (mm) 3,3 ± 3 3,3 ± 3 3,3 ± 3 0,971
Estenosis del vaso (%) 49 ± 16 49 ± 17 49 ± 16 0,816
Diámetro luminal mínimo del vaso (mm) 1,6 ± 0,6 1,5 ± 0,6 1,5 ± 0,5 0,203
Longitud de la lesión del vaso (mm) 21 ± 12 21 ± 13 20 ± 11 0,174
Diámetro del stent del vaso (mm) 2,8 ± 0,4 2,8 ± 0,4 2,8 ± 0,4 0,581
Tipo de stent implantado (%)
 SFA 100
 SM 0
 Otro 0
Resultado óptimo angiográfico inmediato (%) 100
Contraste utilizado (ml) 142 ± 91 151 ± 110 164 ± 72 0,166
Imágenes intracoronarias, n (%) 6 (2) 6 (4) 0 0,034
Complicaciones de la intervención, n (%) 3 (1) 2 (1) 1 (1) 0,754
Valores iFR basales 0,88 ± 0,12 0,89 ± 0,12 0,86 ± 0,14 0,097
Valores iFR finales 0,93 ± 0,04 0,93 ± 0,04 0,93 ± 0,04 0,951
Estudio de retirada con iFR guiado con el software Syncvision, n (%) 155 lesions (36) 94 lesions (36) 61 lesions (35) 0,4
Lesiones valoradas Total (n = 433) Angina estable (n = 258) SCA (n = 175) p
Lesiones angiográficamente moderadas, n (%) 244 (56,4) 149 (58) 95 (54) 0,475
lesiones coronarias secuenciales/difusas, n (%) 118 (27,3) 64 (25) 53 (30) 0,208
Lesiones en bifurcación, n (%) 51 (11,8) 31 (12) 20 (11) 0,853
Reestenosis del stent, n (%) 15 (3,5) 11 (4,3) 4 (2,3) 0,269
Lesiones durante la cirugía de revascularización coronaria, n (%) 2 (0,5) 0 (0) 2 (1,1) 0,085
Otras lesiones, n (%) 3 (0,75) 2 (0,8) 1 (0,6) 0,802

CD: coronaria derecha; CXI: arteria circunfleja izquierda; DA: descendente anterior; iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas; SCA: síndrome coronario agudo; SFA: stent farmacoactivo; SM: stent metálico; TC, tronco común de la coronaria izquierda. Los datos expresan (n) y porcentaje (%).

El diámetro medio de referencia fue 3,3 ± 3 mm con una estenosis media del vaso del 49 ± 16% y una longitud media de la lesión de 21 ± 12 mm. El diámetro medio del stent implantado fue 2,8 ± 0,4. Todos los dispositivos implantados fueron stents farmacoactivos (100%). Se emplearon imágenes intracoronarias en 14 pacientes (3%).

El índice diastólico instantáneo sin ondas se obtuvo en 433 lesiones con un valor basal de 0,89 ± 0,12. Los resultados de la valoración fisiológica tras la ICP se obtuvieron en 129 lesiones (29,8%) con un iFR final de 0,93 ± 0,04.

Las lesiones valoradas fisiológicamente se detallan en la tabla 2. El tipo más común de lesión valorado fisiológicamente fueron las lesiones angiográficamente moderadas (244, 56,4%) seguidas de las secuenciales y las difusas (118, 27,3%). Se usó la valoración fisiológica en 51 lesiones en bifurcación (11,8%) principalmente para guiar la intervención sobre la rama lateral empleando la estrategia de stent condicional.

El software Syncvision para realizar el estudio de retirada con iFR se empleó en 155 lesiones para guiar el proceso de toma de decisiones (35,8%). Las lesiones coronarias secuenciales y difusas fueron las más comúnmente analizadas por el estudio de retirada con iFR (91 vasos, 58,7%, figura 2) seguidas de las lesiones angiográficamente moderadas (52 vasos, 33,5%). Este software se empleó en 5 lesiones en bifurcación (3,2%) a fin de establecer una clasificación fisiológica a nivel basal o para confirmar un resultado fisiológico óptimo tras una ICP de ambas ramas. Las lesiones restantes valoradas mediante el estudio de retirada con iFR fueron 6 reestenosis del stent focales o difusas (3,9%) y 1 injerto de vena safena con enfermedad difusa (0,6%).

Figura 2. Imágenes de corregistro con iFR con ayuda del software Syncvision de una circunfleja izquierda con enfermedad difusa en su segmento medio (lesión de 48 mm de longitud). Los valores basales del iFR distal ­fueron 0,69. El estudio de retirada con iFR guiado con el software Syncvision solo confirmó la importancia fisiológica del segmento proximal. El implante directo de un SFA de 2,5 × 15 mm se realizó con unos valores iFR finales de 0,92. La reducción de la longitud del stent con respecto a la lesión angiográfica fue de 33 mm.

Seguimiento

Los datos de seguimiento estuvieron disponibles para 274 de los 277 pacientes (99%). Tras una mediana de seguimiento de 18 ± 10 meses, 17 pacientes (6,1 %) presentaron eventos cardiovasculares adversos mayores (tabla 3), 7 pacientes (2,5 %) con RLD, 2 de ellos sobre una lesión tratada durante la intervención índice (0,7%) y 5 (1,8%) por avance de la enfermedad de una lesión fisiológicamente negativa a nivel basal; 6 pacientes (2,2 %) sufrieron infarto agudo de miocardio (1 paciente por trombosis aguda del stent, otro por una lesión no valorada durante la intervención índice, otro por una lesión fisiológicamente no significativa a nivel basal y los 3 pacientes restantes por lesiones previamente revascularizadas fallidas); 4 pacientes (1,4%) también sufrieron muertes no aclaradas o de origen cardiovascular. No se observaron diferencias en la incidencia de MACE entre las lesiones fisiológicamente negativas y positivas (tabla 3).

Tabla 3. Incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores durante el seguimiento según la presentación clínica

MACE (277 pacientes, 433 lesiones) iFR ≤ 0,89 (n = 167 lesiones) iFR > 0,89 (n = 266 lesiones) p Angina estable (n = 160) SCA (n = 117) p
Global, n (%) 17 (6,1) 7 (4,2) 10 (3,8) 0,9 7 (4,4) 10 (8,5) 0,1
Muerte no aclarada o de origen cardiovascular, n (%) 4 (1,4) 2 (1,2) 2 (0,8) 0,2 3 (1,9) 1 (0,8) 0,9
Infarto de miocardio, n (%) 6 (2,2) 1 (0,6) 5 (1,9) 0,46 1 (0,6) 5 (4,3) < 0,05
Revascularización de la lesión diana, n (%) 7 (2,5) 4 (2,4) 3 (1,1) 0,09 3 (1,9) 4 (3,4) 0,2

iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores. SCA: síndrome coronario agudo. Los datos expresan (n) y porcentaje (%).

Según la clínica de los pacientes, aquellos con SCA tenían una incidencia más alta de nuevo infarto de miocardio durante el seguimiento (5,3 frente a 0,6%; p < 0,05), aunque no se encontró ninguna diferencia en las muertes no aclaradas o de origen cardiovascular (0,9 frente a 1,8%; p = 0,9) ni en la incidencia global de MACE (8,5 frente a 4,4%; OR = 2,056, 0,759-5,572; p = 0,156 (tabla 3).

Por último, se realizó un análisis univariado que no halló ningún factor de riesgo ni protector para los MACE en esta cohorte de pacientes (tabla 4).

Tabla 4. Análisis univariado de las distintas variables con posible impacto en la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores entre los grupos

Análisis univariado
Variable OR (IC95%) p
Edad 1,01 (0,97-1,06) 0,608
Varón 2,54 (0,57-11,40) 0,224
Fumador en la actualidad 1,23 (0,42-3,60) 0,713
Dislipemia 1,39 (0,50-3,87) 0,531
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%) 0,99 (0,95-1,04) 0,684
Síndrome coronario agudo 2,06 (0,76-5,57) 0,156
Enfermedad multivaso 0,90 (0,33-2,45) 0,842
Clopidogrel 0,75 (0,23-2,44) 0,623
Ticagrelor 1,52 (0,46-4,96) 0,490
Coronaria derecha como vaso analizado 1,52 (0,54-4,26) 0,428
Otro vaso analizado 1,26 (0,27-5,82) 0,769
Valores iFR basales ≤ 0,89 1,43 (0,88-2,32) 0,152

IC95%: intervalo de confianza del 95%; iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas; OR: odds ratio.

DISCUSIÓN

Este estudio intentó describir nuestra experiencia con la valoración fisiológica y el software Syncvision en pacientes no seleccionados que recibieron evaluaciones coronarias percutáneas. Los principales hallazgos de nuestro estudio son: a) el uso del iFR en lesiones de pacientes no seleccionados con los mismos valores de corte que los valores fijados por los principales estudios reveló un porcentaje bajo de MACE durante el seguimiento a medio plazo (6,1%); b) los pacientes con síndrome coronario agudo tuvieron una mayor incidencia de infarto de miocardio durante el seguimiento a medio plazo y una tendencia hacia una, también, mayor incidencia de MACE (OR = 2,056, 0,759-5,572; p = 0,156); c) el estudio de retirada con iFR guiado con el software Syncvision proporcionó información adicional para guiar el proceso de toma de decisiones en materia de ICP, sobre todo en lesiones complejas como son las lesiones secuenciales y la enfermedad coronaria difusa.

La reserva fraccional de flujo fue el primer índice fisiológico en demostrar su utilidad, seguridad y eficacia para guiar el proceso de toma de decisiones en materia de revascularización2,5,7. Para obtenerlo es necesario usar un agente hiperémico para reducir la re­sistencia vascular. El fármaco que más suele emplearse es la adenosina, pero presenta diferentes efectos secundarios y complicaciones3,4,11,12. El índice de reposo más reciente (el índice diastólico instantáneo sin ondas) ha demostrado una utilidad, seguridad y eficacia similares a la FFR3,4. Tiene, además, 2 ventajas importantes: la primera, que no hace falta usar vasodilatadores, lo cual reduce los efectos secundarios, las contraindicaciones de uso y el tiempo de la intervención; la segunda, que nos permite valorar la contribución de cada lesión cuando el vaso presenta varias lesiones a través de un estudio de retirada con iFR guiado con el software Syncvision8,9.

Por estas razones, la valoración fisiológica coronaria se ha convertido en la práctica clínica habitual en la sala de hemodinámica para valorar lesiones intermedias2,5 y la enfermedad multivaso6,7. El principal contexto clínico incluido en estos estudios fue la angina estable. Los pacientes con IAMSEST también pueden incluirse si la lesión evaluada se identifica como lesión no culpable. En cualquier caso, los pacientes con IAMCEST, lesiones del tronco común izquierdo y lesiones durante la cirugía de revascularización coronaria no estuvieron representados en los estudios; además, el porcentaje de lesiones en bifurcación y lesiones coronarias secuenciales o difusas es ínfimo. El valor de corte para la FFR y el iFR está bien definido en esos estudios, con lo cual es seguro posponer una lesión con valores FFR > 0,80 o iFR > 0,89. No obstante, la información disponible sobre la utilidad y eficacia de la valoración fisiológica y los mismos valores de corte en otros tipos de lesiones y presentaciones clínicas es escasa13. Acaba de publicarse un registro multicéntrico que empleó el iFR para guiar la revascularización en pacientes con estenosis de tronco común izquierdo. Utilizando un valor de corte de 0,89, los autores concluyen que es seguro posponer una lesión del tronco común izquierdo con valores iFR > 0,8910.

Los resultados de nuestro estudio sugieren que el uso de la valoración fisiológica y del software Syncvision para guiar el proceso de toma de decisiones en materia de ICP en pacientes no seleccionados con los mismos valores de corte fijados por los principales estudios es útil y seguro con independencia de la lesión y presentación clínica objeto de la valoración. Además, la incidencia de MACE es similar a la descrita por los principales estudios con lesiones y pacientes seleccionados.3,4 El iFR fue el índice más utilizado. Las razones son que es más rápido y cómodo de usar3,4 además de que es posible valorar la lesión con ayuda del software Syncvision8,9.

Un punto importante del estudio fue evaluar la incidencia de MACE en base a la presentación clínica. Aunque no se hallaron diferencias significativas en la incidencia global de MACE, los pacientes con síndrome coronario agudo tenían una incidencia mucho mayor de IM durante el seguimiento y una tendencia hacia una incidencia global de MACE también mayor, Se cree que esta falta de significación estadística podría deberse a una falta de potencial estadístico del estudio.

Las lesiones en bifurcación fueron un tipo de lesión incluido en el estudio. La valoración fisiológica se empleó, principalmente, para guiar los resultados de la rama lateral durante la estrategia de implante condicional de stent, manteniendo la guía de presión encarcelada tal y como se ha descrito con anterioridad14,15. No obstante, otro uso interesante del estudio de retirada con iFR guiado con el software Syncvision fue poder establecer la contribución fisiológica basal de cada segmento incluido en la clasificación más aceptada16.

Por último, el estudio de retirada con iFR guiado con el software Syncvision se empleó en 155 lesiones (36%). El principal tipo de lesiones en las que se empleó este software fue en lesiones difusas y en tándem. Este software es capaz de predecir la contribución fisiológica de cada lesión o segmento coronario, razón por la cual se cree que es una herramienta muy útil para evitar tratar lesiones sin contribución fisiológica y, probablemente, sin beneficios clínicos. Por eso este software parece reducir la longitud total del stent implantado en lo referente a la revascularización guiada por angiografía con posibles beneficios durante el seguimiento a largo plazo17,18. Un estudio clínico que se encuentra, ahora, en plena fase de reclutamiento intentará demostrar la eficacia de este software para reducir la longitud del stent implantado en este tipo de lesiones sin detrimento para los eventos adversos19.

Por nuestra experiencia, los principales aspectos a tener en cuenta para poder realizar esta técnica adecuadamente son: a) una curva perfecta de presión aórtica posibilita una detección precisa de la diástole a través del software; b) pasar el sensor de presión tan distalmente como sea posible; c) encontrar una proyección que muestre toda la arteria con el menor acortamiento posible; d) retirar la guía de presión muy lentamente para que el software pueda hacer un reconocimiento perfecto de la longitud de cada segmento arterial; e) comprobar que no se produce desplazamiento cuando la guía de presión alcanza el ostium coronario (iFR distinto de 1 ± 0,02) para evitar resultados erróneos; f) realizar la coronariografía en la misma posición que durante la retirada de la guía sin modificar la altura de la mesa o del arco quirúrgico y con un flujo y volumen de contraste más altos para que el software pueda reconocer todas las lesiones. El principal problema al emplear esta técnica es la presencia de lesiones que pueden complicar las técnicas de wiring. La guía de presión tiene un recubrimiento hidrofílico sin polímeros que resulta útil en la mayoría de las lesiones. No obstante, alcanzar la parte distal de la arteria en lesiones muy complejas (calcificadas, angulosas…) puede ser todo un desafío y aunque nuestra experiencia con la normalización previa, desconexión de la guía, técnica de intercambio de microcatéteres y posterior reconexión es muy limitada, el nivel de desplazamiento sigue siendo significativo.

Limitaciones

Este estudio presenta varias limitaciones. Se trata de un análisis retrospectivo de un único centro con pocos pacientes y lesiones. Por eso los resultados deben interpretarse con cautela, aunque puede ser un estudio generador de hipótesis a la espera de que se realicen estudios clínicos aleatorizados a gran escala en un futuro.

CONCLUSIONES

La valoración fisiológica coronaria con ayuda del iFR y del estudio de retirada con iFR guiado con el software Syncvision en la práctica clínica diaria y en pacientes no seleccionados es segura. Además, la incidencia de MACE en el seguimiento a medio plazo es baja. El estudio de retirada con iFR guiado con el software Syncvision proporciona información adicional para guiar el proceso de toma de decisiones en materia de ICP.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

F. Hidalgo preparó el borrador principal del manuscrito. S. Ojeda participó en la redacción del borrador del manuscrito. C. Pericet, R. González, A. Fernández y G. Flores-Vergara contribuyeron todos por igual al análisis e interpretación de los datos. A. Luque, J. Suárez de Lezo y F. Mazuelos tuvieron la idea original del estudio y lo diseñaron. M. Romero y J. Segura realizaron una revisión crítica del manuscrito sobre contenido relevante a nivel intelectual. M. Pan aprobó la versión definitiva del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

F. Hidalgo declara honorarios de Philips Volcano Europe no relacionados con este manuscrito; S. Ojeda declara honorarios de Terumo y Philips Volcano Europe no relacionados con este manuscrito; M. Pan declara honorarios de Terumo, Abbott Vascular y Philips Volcano Europe no relacionados con este manuscrito. Los demás autores no declararan ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Las valoraciones fisiológicas que se realizan con ayuda del iFR están claramente recomendadas por las guías europeas sobre revascularización coronaria para dirigir el proceso de toma de decisiones en materia de ICP durante el tratamiento de la estenosis coronaria intermedia.
  • No obstante, hay poca evidencia que avale el uso de la valoración fisiológica coronaria y el empleo del nuevo software Syncvision-iFR en otro tipo de lesiones y contextos clínicos.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Este estudio describe nuestra experiencia con el iFR y el software Syncvision-iFR en pacientes no seleccionados y confirma una incidencia aceptable de MACE en el seguimiento a medio plazo.
  • Además, revela que el estudio de retirada con iFR guiado con el software Syncvision proporciona información adicional para guiar el proceso de toma de decisiones en materia de ICP, sobre todo en lesiones complejas tales como lesiones secuenciales y enfermedad coronaria difusa.

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* Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Avda. Menéndez Pidal s/n, 14004, Córdoba, España.

Correo electrónico: fjhl.87@gmail.com (F. Hidalgo Lesmes).

RESUMEN

Introducción y objetivos: El coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) genera una enfermedad infecciosa que puede presentarse como síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). Sin un tratamiento farmacológico eficaz, el oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) es fundamental cuando en los casos graves fracasa la ventilación mecánica invasiva. Presentamos una revisión sistemática de los trabajos publicados en el año 2020 para analizar la mortalidad de pacientes con SDRA por SARS-CoV-2 que precisaban ECMO.

Métodos: Se realizó una revisión sistemática en Medline combinando palabras clave sobre SARS-CoV-2 y ECMO. Se incluyeron todos los estudios publicados durante el año 2020 que registraran casos positivos de SARS-CoV-2 tratados con ECMO, ya fueran estudios observacionales o series de casos. Sin embargo, debido a la heterogeneidad en la metodología de los trabajos, no se pudo llevar a cabo un análisis estadístico adecuado, lo cual limita los hallazgos.

Resultados: La búsqueda identificó 41 publicaciones y se recogieron 2.007 casos de pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte invasivo con ECMO. De estos, 985 (49%) mejoraron clínicamente y fueron descanulados o dados de alta del hospital, y 660 (32,8%) fallecieron a pesar del soporte invasivo. Solo 357 (17,7%) pacientes aún persistían con necesidad de asistencia ventilatoria con ECMO en el momento de la publicación de los estudios, sin que se describa la evolución clínica final.

Conclusiones: El tratamiento con ECMO podría ser útil en pacientes con SDRA por SARS-CoV-2, según las directrices de las guías clínicas y en función de la disponibilidad de los recursos económicos durante la pandemia. La realización de un ensayo clínico aleatorizado que compare el uso de ECMO con el tratamiento convencional ventilatorio invasivo arrojaría mayor evidencia, con el fin de aportar más datos sobre el tratamiento de la infección grave por SARS-CoV-2.

Palabras clave: COVID-19. ECMO. SARS-CoV-2. Oxigenador extracorpóreo de membrana. Mortalidad. SDRA.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causes an infectious disease that can present as adult respiratory distress syndrome (ARDS). Without an effective drug therapy, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is essential when invasive mechanical ventilation fails in severe cases. Our study carried out a systematic review of the studies published in 2020 to analyze the mortality of patients with ARDS due to SARS-CoV-2 who required ECMO.

Methods: A systematic review was conducted on Medline combining keywords on SARS-CoV-2 and ECMO. All studies published during 2020 with positive cases of SARS-CoV-2 treated with ECMO were included, whether observational studies or case series. However, due to the heterogeneity in the methodology of the studies, a proper statistical analysis could not be carried out, which ended up limiting our findings.

Results: Our research identified 41 publications during this period including 2007 cases of patients with severe SARS-CoV-2 infection who required invasive support with ECMO. Among these, 985 (49%) improved clinically and were decannulated or discharged from the hospital, while 660 (32.8%) died despite invasive mechanical support. Only 357 patients (17.7%) still needed ventilation support with ECMO at the time of publication of these studies without describing the final clinical outcome.

Conclusions: ECMO therapy could be useful in patients with ARDS due to SARS-CoV-2 according to the recommendations established in the clinical guidelines and based on the availability of financial resources during the pandemic. Conducting a randomized clinical trial comparing the use of ECMO with conventional invasive ventilatory therapy would provide more evidence on this regard and, consequently, more data on the management of severe SARS-CoV-2 infection.

Keywords: COVID-19. ECMO. SARS-CoV-2. Extracorporeal membrane oxygenation. Mortality. ARDS.

Abreviaturas SARS-CoV-2: coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2. COVID-19: enfermedad por coronavirus de 2019. SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo. ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana.

INTRODUCCIÓN

En 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) catalogó como emergencia sanitaria pública internacional la infección por una nueva cepa de coronavirus diferente del coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) y del coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), aunque comparten algunas características1. Esta nueva cepa, conocida como coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2), genera una enfermedad infecciosa, denominada por la OMS enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19)1. El primer caso publicado tuvo su origen en la ciudad de Wuhan, China, en diciembre de 20191. Desde entonces, el aumento de las cifras de contagios y de muertes atribuibles a la COVID-19 ha ido en aumento y con unos números sin precedentes. En todo el mundo, hasta enero de 2021 se han diagnosticado 91.492.398 de casos de COVID-19; en España, hasta dicha fecha se han confirmado 2.252.164 casos de COVID-192. En todo el mundo se han constatado 1.979.507 fallecimientos por el virus. En España se han contabilizado 19.516 casos que han precisado ingreso en una unidad de cuidados intensivos y 53.314 fallecidos2.

El espectro clínico es variable, desde una infección de vías respiratorias altas hasta un cuadro grave de distrés respiratorio. Es posible que la intensidad de la respuesta clínica se relacione con la cantidad de expresión de citocinas proinflamatorias3. De hecho, los casos que ingresan en una unidad de cuidados intensivos tienen mayor expresión de citocinas, principalmente interleucinas (IL) 2, 7 y 10, factor estimulador de colonias de granulocitos (GCSF), proteína 10 inducible por interferón gamma (IP-10), proteína quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1), proteína inflamatoria de macrófagos (MIP) 1A y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα)3. Este mecanismo contribuye a desencadenar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Los pacientes que desarrollan SDRA y sobreviven tienen una alta probabilidad de morir por fibrosis pulmonar en el futuro4. Un estudio del año 2013, mediante un análisis de autopsias de pacientes fallecidos por SDRA encontró que la prevalencia de fibrosis pulmonar con un curso clínico entre 1 y 3 semanas era del 24%, y si la duración del SDRA era de más de 3 semanas, la prevalencia ascendía al 63%5. Es más, en los supervivientes de un SDRA se puede llegar a encontrar un patrón reticular en la tomografía computarizada hasta en el 85% de los casos4. Este patrón reticular es frecuente encontrarlo en la tomografía computarizada desde la fase aguda de los pacientes con COVD-191.

Aunque el pulmón es el órgano habitualmente más afectado en los casos graves, la infección por SARS-CoV-2 puede afectar a otros órganos y degenerar en fallo multiorgánico. En esta pandemia se han utilizado varios fármacos, sin que ninguno haya mejorado la supervivencia6. El tratamiento del SDRA en los casos graves de COVID-19 se basa en ventilación mecánica invasiva, relajación muscular y pronación1. Cuando estas medidas fracasan, a falta de un tratamiento farmacológico eficaz, las guías Extracorporeal Life Support Organization sugieren el uso de un oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO)7.

El uso del ECMO ha resultado beneficioso en el tratamiento del SDRA originado por otras infecciones virales. Durante la pandemia de gripe A H1N1 de 2009, en Australia y Nueva Zelanda se logró una reducción de la mortalidad del 21% en los pacientes tratados con ECMO tras desarrollar un SDRA8. Asimismo, estos datos fueron similares en el Reino Unido, donde la mortalidad fue del 23% en los pacientes en tratamiento con ECMO frente al 52% en los que no se usó9. Además, la insuficiencia respiratoria refractaria debida al MERS-CoV se estudió en 2014-2015 en Arabia Saudí y se demostró una reducción de la mortalidad intrahospitalaria en el grupo que recibió tratamiento con ECMO10.

Por tanto, el objetivo principal de nuestro trabajo fue analizar, mediante una revisión sistemática, la mortalidad de los pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte invasivo con ECMO debido al desarrollo de un SDRA refractario al tratamiento convencional.

MÉTODOS

Se llevó a cabo una revisión sistemática según los criterios establecidos por la guía Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)11. Se utilizó una combinación de palabras clave en Medline: «COVID-19», «ECMO», «SARS-CoV-2», «oxigenador extracorpóreo de membrana/membrana de oxigenación extracorpórea», «mortalidad» y «SDRA». Como criterios de inclusión se establecieron que fueran trabajos del año 2020 y que registraran la mortalidad de pacientes con SDRA e infección por SARS-CoV-2 tratados con ECMO, ya fueran estudios observacionales o series de casos. Se consideraron como criterios de exclusión que fueran publicaciones sobre ECMO y COVID-19 en las que no se añadiesen pacientes adicionales propios de su investigación, su objetivo se centrara en las complicaciones atribuidas al ECMO, demostrasen su beneficio en combinación con otros tratamientos, de autores que expusieran casos clínicos aislados y las que incluyeran niños, embarazadas y puérperas con COVID-19 que precisasen ECMO. Sin embargo, debido a la heterogeneidad en la metodología de los trabajos incluidos, no se pudo llevar a cabo un análisis estadístico adecuado. El estudio se llevó a cabo siguiendo la Declaración de Helsinki sobre los principios éticos para las investigaciones médicas con seres humanos, y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias.

RESULTADOS

En la búsqueda con la combinación de las palabras clave se identificaron 573 publicaciones, de las que se descartaron 271 por ser duplicadas o resultar irrelevantes. Al revisar los resúmenes de los 302 artículos restantes, se excluyeron 145 por no recoger ningún caso adicional de pacientes con necesidad de soporte mecánico con ECMO o bien por ser revisiones sobre el ECMO y la COVID-19. De los 157 trabajos que describen casos con ECMO, se descartaron 116 según los criterios de exclusión. Finalmente, se analizaron 41 publicaciones (figura 1) con un total de 2.007 casos de pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte con ECMO, con una edad media de 54 años y predominio del sexo masculino (72%) (tabla 1). Se asignó a ECMO venovenoso o venovenovenoso (ECMO-VV o ECMO-VVV) a 1.545 pacientes debido a hipoxemia refractaria (a pesar de la pronación) o SDRA, y a 84 pacientes a ECMO venoarterial o venoarteriovenoso (ECMO-VA o ECMO-VAV) por shock cardiogénico. De estos, 985 (49%) mejoraron clínicamente y fueron descanulados del ECMO o dados de alta del hospital. Por el contrario, 660 (32,8%) fallecieron a pesar del soporte mecánico invasivo con ECMO. Por último, 357 (17,7%) aún persistían con necesidad de asistencia con ECMO en el momento de la publicación del estudio, sin que se conozca el evento clínico final.

Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda de artículos sobre oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) y COVID-19.

Tabla 1. Registro de los estudios disponibles, número de pacientes con oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) y número de pacientes dados de alta del hospital, fallecidos y que aún persistían con el ECMO al publicar el trabajo

Estudio Revista Pacientes con COVID-19 Edad media, años (rango) Sexo masculino /femenino Total pacientes ECMO Pacientes con ECMO VV o VVV/VA o VAV Pacientes descanulados o dados de alta del hospital (%) Pacientes fallecidos (%) Pacientes aún con ECMO (%)
Total 6.636 54 (44-71) 1.448/457 2007 1.545/84 985 (49%) 660 (32,8%) 357 (17,7%)
Ahmadi ZH et al.34 J Card Surg 7 46 6/1 7 7/0 2 5 0
Akhtar W et al.35 Indian J Thorac Cardiovasc Surg 18 47 16/2 18 15/3 14 4 0
Alnababteh M et al.36 Perfusion 59 44 8/5 13 13/0 7 6 0
Barbaro RP et al.24 Lancet 1.035 49 764/269 1.035 978/57 599 380 56
Charlton M et al.37 J Infect 34 46 27/7 34 ND 18 16 0
Cousin N et al.38 ASAIO J 30 57 24/6 30 30/0 14 16 0
Falcoz PE et al.39 Am J Respir Crit Care Med 377 56 16/1 17 16/1 11 6 0
Guo Z et al.40 J Cardiothorac Vasc Anesth 667 63 7/1 8 8/0 4 4 0
Hu H et al.41 Curr Med Sci 55 50 4/5 9 9/0 5 4 0
Huang S et al.42 J Clin Anesth 3 62 1/2 3 3/0 0 2 1
Huette P et al.43 Can J Anaesth 12 ND ND 12 ND 8 4 0
Jacobs JP et al.44 ASAIO J 32 52 22/10 32 26/5b 5 10 17
Kon ZN et al.45 Ann Thorac Surg 1.900 40 23/4 27 27/0 11 1 15
Le Breton C et al.46 J Crit Care 13 58 10/3 13 13/0 11 2 0
Li J et al.47 Am J Med Sci 74 71 ND 2 ND 0 2 0
Loforte A et al.48 ASAIO J 4 49 4/0 4 4/0 1 2 1
Marullo AG et al.31 Minerva Cardioangiol 333 52 285/48 333 150/9b,c 54 57 222c
Miike S et al.49 J Infect Chemother 14 58 2/1 3 ND 2 1 0
Mustafa AK et al.50 JAMA Surg 40 48 30/10 40 ND 29 6 5
Osho AA et al.51 Ann Surg 6 47 5/1 6 6/0 5 1 0
Riera J et al.52 Crit Care Explor 19 50 16/3 19 19/0 13 4 2
Rieg S et al.53 PLoS One 213 65 ND 23 ND 9 14 0
Ruan Q et al.19 Intensive Care Med 150 67 ND 7 ND 0 7 0
Santos-Martínez S et al.54 REC Interv Cardiol 14 48 11/3 14 12/2 8 4 0
Schmidt M et al.30 Lancet Respir Med 492 49 61/22 83 81/2 52 30 1
Schroeder I et al.55 Anaesthesist 70 66 5/2 7 ND 1 6 0
Shen C et al.56 JAMA 5 36-65 1/0 1 ND 1 0 0
Sromicki et al.57 Circ J 9 59 6/3 9 7/2 7 2 0
Sultan I et al.32 J Card Surg 10 31-62a 7/3 10 10/0 2 1 7
Wu C et al.58 JAMA Intern Med 201 51 ND 1 ND 0 1 0
Xu Y et al.59 Front Med (Lausanne) 45 56 ND 10 ND 6 2 2
Xuan W et al.60 J Clin Anesth 5 61 ND 5 4/1b 2 3 0
Yang X et al.61 Crit Care Med 21 58 12/9 21 ND 9 12 0
Yang X et al.62 Lancet Respir Med 52 59 ND 6 ND 0 5 1
Yang Y et al.63 Card Fail Rev 7 45 3/4 7 6/1b 6 1 0
Yankah CA et al.64 Thorac Cardiovasc Surg 42 51 30/12 42 42/0 17 7 18
Yao K et al.65 J Infect Chemother 101 60 ND 11 ND 9 2 0
Zayat R et al.66 Artif Organs 17 57 11/6 17 16/1 9 8 0
Zeng Y et al.67 Critical Care 12 51 11/1 12 ND 3 5 4
Zhang G et al.13 J Clin Virol 221 55 ND 10 ND 2 3 5
Zhang J et al.68 ERJ Open Res 43 46 20/13 43 43/0 29 14 0
Zhou F et al.69 Lancet 191 56 ND 3 ND 0 3 0

COVID-19: enfermedad por coronavirus de 2019; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; ND: datos no disponibles; VA: venoarterial; VAV: venoarteriovenoso; VV: venovenoso; VVV: venovenovenoso.

a Rango de edad del estudio.

b Indicación de ECMO-VA o VAV no disponible.

c Datos incompletos.

DISCUSIÓN

Se presenta una revisión sistemática de las publicaciones sobre pacientes con infección grave por SAR-CoV-2 tratados con ECMO durante el año 2020, desde el inicio de la pandemia de COVID-19. Este trabajo recoge, hasta la fecha en la literatura, una de las mayores series de pacientes que precisaron ECMO debido a infección grave por SARS-CoV-2.

La principal presentación clínica de la COVID-19 es una infección leve con tos seca y fiebre como síntomas más comunes; la incidencia global del SDRA es del 3,4%12. Sin embargo, al analizar series de pacientes que desarrollan neumonía y que requieren hospitalización, la incidencia del SDRA puede llegar a alcanzar un 17-21%13,14. La respuesta inflamatoria sistémica de los pacientes con COVID-19 puede afectar en mayor o menor medida al epitelio y el endotelio respiratorios15. No obstante, el SARS-CoV-2 parece afectar menos al endotelio, generando menor exudación alveolar, lo que puede contribuir a la producción de tos seca. Por otro lado, el SDRA en los pacientes graves con COVID-19 no presenta la reducción de la distensibilidad que produciría un SDRA habitual, lo que sugiere otros mecanismos que generen una hipoxemia grave15. Esta menor agresión endotelial podría contribuir a una escasa afectación por el virus en órganos a distancia15.

El daño miocárdico está presente en el 7,2-20% de los casos15-18 y el daño renal en el 2,9-15%, según la fuente analizada15. El daño miocárdico puede asociar una mayor mortalidad hospitalaria16-18 y debería servir como alerta para descartar un shock cardiogénico por miocarditis fulminante en caso de inestabilidad hemodinámica tras una infección por SARS-CoV-219. Además de ser multifactorial, el daño miocárdico puede deberse a cardiotoxicidad directa del virus sobre los cardiomiocitos16. Esta posibilidad puede estar relacionada con la afinidad del virus por el receptor de la angiotensina II, presente en más del 7,5% de los cardiomiocitos. No debemos olvidar la respuesta inflamatoria sistémica derivada de la infección, que puede provocar directamente inflamación y supresión contráctil miocárdica16. Asimismo, la reducción de las consultas en urgencias por síndromes coronarios agudos y la menor activación del código infarto durante la pandemia han llevado a una mayor incidencia del shock cardiogénico de origen isquémico20, lo cual ha propiciado un descenso de la actividad asistencial durante la pandemia, con menor intervencionismo coronario. Esta grave complicación pudo incrementar las necesidades de asistencias ventriculares en este tipo de pacientes, en especial de ECMO, en el contexto de una escasa disponibilidad de este dispositivo al estar ocupado por pacientes con infección grave por SARS-CoV-2.

Para combatir casos graves de COVID-19, ya sea por SDRA refractario a ventilación mecánica invasiva protectora, relajación muscular y posición en prono, o por shock cardiogénico refractario a soporte inotrópico y vasopresor, se dispone del ECMO-VV y del ECMO-VA, respectivamente, según las guías de la Extracorporeal Life Support Organization7. El problema de este tratamiento es que es un recurso caro y limitado. Por tanto, durante esta crisis sanitaria debe intentar utilizarse en población joven, con alta mortalidad y poca comorbilidad7. El fallo renal no es una contraindicación absoluta. Se debe evitar su uso en pacientes con ventilación mecánica invasiva de más de 7 días, por su peores resultados7. Debido a todo esto, sería útil una valoración exhaustiva para indicar la asistencia con ECMO más adecuada en los pacientes con infección grave por SARS-CoV-221. El momento más idóneo para su uso sería cuando la ventilación mecánica invasiva protectora y la posición en prono fracasan, siempre y cuando el paciente no se encuentre en shock séptico ni en situación de fallo multiorgánico22. Una vez implantada la asistencia, se recomienda evaluar las concentraciones de IL-6 y de linfocitos en sangre, ya que, si a pesar de este tratamiento no mejoran las cifras de dichos marcadores, los pacientes presentan un peor pronóstico23.

La búsqueda realizada halló una mortalidad más alta en los pacientes que recibieron ECMO por SDRA tras una infección grave por SARS-CoV-2 que en aquellos que sufrieron la gripe A H1N1 en el Reino Unido durante la pandemia de 2009: un 32,8% frente a un 23%9, respectivamente. Estos hallazgos se acercan a los de Barbaro et al.24 en uno de los mayores registros publicados, con 1.035 pacientes, en el que se describe una mortalidad hospitalaria del 39%. Por otra parte, durante la epidemia de MERS-CoV en 2015 se evaluó la mortalidad de un grupo que recibió tratamiento con ECMO, que fue del 64%, comparada con el 100% en el grupo sin este dispositivo10. Sin embargo, debido a la ausencia de un ensayo clínico en la literatura que incluya un grupo control de tratamiento sin ECMO en el SDRA por SARS-CoV-2, no debemos afirmar aún que su uso no sea beneficioso. Además, la alta presión asistencial en los centros sanitarios al inicio de la pandemia pudo contribuir a la obtención de peores resultados, como los publicados por Ruan et al.19, en comparación con otras series que estudiaron la mortalidad con ECMO en estos pacientes cuando la presión asistencial posiblemente había descendido24.

En los primeros meses de 2020 se publicaron 2 metanálisis sobre pacientes con SDRA por SARS-CoV-2 tratados con ECMO. El primero recogió 4 estudios realizados en China y mostró un escaso beneficio de la asistencia para 17 pacientes, ya que solo 1 de ellos consiguió sobrevivir25. El otro metanálisis engloba 6 series con 17 pacientes en total, de los que fallecieron 14, con una mortalidad estimada del 82,3%26. La limitación de estos trabajos radica en el escaso número de pacientes incluidos para el análisis, y ambos recomendaban realizar más estudios.

En la literatura ya se dispone de revisiones sobre este tema. Sin embargo, una de ellas solo incluye 274 pacientes que precisaban ECMO, y no se pudo analizar adecuadamente la mortalidad ya que el 45,6% de los pacientes seguían hospitalizados en el momento de publicar los trabajos incluidos27. Otra revisión, con 479 pacientes procedentes de 25 estudios, halla una mortalidad del 19,83%, aunque los autores indican que es una estimación ya que en algunos trabajos que no se revela la mortalidad de sus sujetos28. Por último, Melhuish et al.29, tras agrupar 331 casos procedentes de 10 estudios y de 4 registros de bases de datos, estiman una mortalidad del 46%. Como limitación común de estos trabajos cabe mencionar que ninguno incluye el registro de Barbaro et al.24, el más grande publicado. Nuestra revisión amplía y da mayor robustez a estos hallazgos al incluir las 3 series más grandes publicadas, que aportan 83, 333 y 1.035 pacientes24,30,31. Aunque hemos encontrado una mayor mortalidad que en la pandemia de gripe A H1N1 de 20098,9, la asistencia con ECMO en estos pacientes podría ser asumible en caso de no tener otra opción terapéutica. Sin embargo, hay que individualizar cada caso; los pacientes mayores de 60 años y con comorbilidad, como enfermedad cardiovascular y diabetes, tienen mayor riesgo de muerte17,28,31.

Debido a la complejidad del soporte con ECMO, además de la necesidad de una curva de aprendizaje y una experiencia clínica adecuadas, los resultados de este tratamiento pueden estar sesgados. De 2003 a 2019 se cuadruplicó el número de centros en el mundo que usan este dispositivo y se multiplicó por 6 la cantidad de implantes realizados32. Tanto es así que durante una inesperada pandemia, cuando los recursos se tienen que reestructurar de forma inmediata, los resultados obtenidos en los trabajos de los primeros meses de 2020 deben tomarse con cautela. Por ejemplo, durante la pandemia de 2009 se usó mucho más el ECMO, lo que pudo suponer una mayor probabilidad de recuperación de casos en comparación con la limitación de recursos actual para el implante de dicho dispositivo, lo cual puede alterar los resultados en cuanto a mortalidad1.

Finalmente, hay que añadir que, a pesar de que los pacientes sobrevivan con el soporte invasivo que proporciona el ECMO, las probabilidades de que presenten fibrosis pulmonar en el futuro no son desdeñables, con el consiguiente aumento de la mortalidad5. Se necesitan más estudios para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de presentar esta complicación; además, el tratamiento antifibrótico podría tener utilidad en la infección por SARS-CoV-2 que genera fibrosis parenquimatosa pulmonar5.

Limitaciones

Como limitaciones de nuestro trabajo, en primer lugar destacamos que se han excluido los registros multicéntricos no publicados en revistas científicas33. Además, hemos excluido pacientes con ECMO de trabajos que se centraban en estudiar complicaciones asociadas a este y casos clínicos aislados. No se han podido analizar conjuntamente las características de los pacientes de cada estudio ni comparar sus metodologías, por ser diferentes.

CONCLUSIONES

Creemos que el soporte invasivo con ECMO podría ser útil en determinados pacientes, según las directrices de las guías clínicas y en función de la disponibilidad de los recursos, a pesar de los resultados dispares obtenidos. La realización de un ensayo clínico aleatorizado que compare el uso del ECMO con la ventilación mecánica invasiva convencional arrojaría mayor evidencia.

FINANCIACIÓN

Este estudio no ha recibido financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

N. Báez-Ferrer: búsqueda de fuentes bibliográficas, análisis de datos y redacción del manuscrito. A. Bompart-Cairós y D. López-Rial: búsqueda de fuentes bibliográficas. P. Abreu-González y D. Hernández-Vaquero: revisión y redacción del texto. A. Domínguez-Rodríguez: revisión final del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran la ausencia de conflictos de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La infección por SARS-CoV-2 se puede presentar clínicamente como SDRA.
  • Múltiples líneas farmacológicas han fracasado para esta enfermedad. Cobra importancia el uso del ECMO en los pacientes refractarios a ventilación mecánica, relajación muscular y pronación.
  • Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, durante el año 2020 se han publicado artículos sobre pacientes coninfección grave por SARS-CoV-2 que se manifestó como SDRA en los que se evaluó la mortalidad del tratamiento con ECMO. Sin embargo, hasta la fecha no hay ningún ensayo clínico aleatorizado que evalúe el beneficio clínico del ECMO en estos pacientes.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Se presentan los resultados de una revisión sistemática de los trabajos publicados en el año 2020, durante la pande- mia de COVID-19, para analizar la mortalidad de los pa- cientes con SDRA por SARS-CoV-2 que precisaron ECMO.
  • Se identificaron 41 publicaciones del año 2020 y se recogieron 2.007 casos de pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte invasivo con ECMO.
  • De todos los casos recogidos, se halló una mortalidad con ECMO en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 del 32,8%; 660 fallecieron a pesar del soporte mecánico invasivo.
  • El tratamiento con ECMO podría ser útil en los pacientes con SDRA por SARS-CoV-2. No obstante, sería de interés realizar un ensayo clínico aleatorizado para comparar el uso del ECMO con el tratamiento convencional ventilatorio invasivo en esta pandemia.

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Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Canarias, Ofra s/n, 38320 La Cuesta, Tenerife, España.

Correo electrónico: nestor.baez@hotmail.com (N. Báez-Ferrer).

RESUMEN

Introducción y objetivos: El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha demostrado ser seguro y eficaz en pacientes tanto de bajo como de alto riesgo, pero los procedimientos emergentes se han excluido en los principales estudios. El objetivo fue determinar los resultados actuales y los condicionantes del pronóstico durante el TAVI emergente.

Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed y Google Scholar de cualquier estudio que comparara el TAVI electivo frente al emergente. Los términos empleados fueron «emergent» y/o «urgent», «elective», y «transcatheter valve replacement» y/o «heart failure» y/o «cardiogenic shock». Se consideró TAVI emergente todo procedimiento no programado realizado para tratar la insuficiencia cardiaca refractaria o el shock cardiogénico. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Resultados: Se incluyeron 7 estudios (84.427 pacientes) tratados con TAVI (14.241 emergentes y 70.186 electivos). Los casos electivos presentaron una mayor puntuación de riesgo (EuroSCORE logístico 65,9 ± 21 frente a 29,4 ± 18%, p < 0,001; Society of Thoracic Surgeons Risk Score 29,4 ± 27,4 frente a 13,7 ± 11,6%, p < 0,001). Presentaron una enfermedad cardiaca más avanzada, con peor función ventricular izquierda (39,5 ± 17,8 frente a 52,5 ± 12,8%; p < 0,001) y mayor diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (55 ± 9 frente a 48 ± 7 mm; p < 0,001), pese a tener similar área valvular aórtica y gradientes. El TAVI electivo tuvo mayor tasa de éxito (93,6 frente a 92,5%; odds ratio [OR] = 0,84; IC95%, 0,74-0,95; p = 0,005), con menor tasa de fallo renal agudo y menos necesidad de diálisis y de soporte circulatorio mecánico. En conjunto, los casos no emergentes tuvieron menor mortalidad intrahospitalaria (3,3 frente a 5,7%; p < 0,001), a 30 días (4,4 frente a 8,8%; p < 0,001) y a 1 año (19,7 frente a 34,75%; p = 0,0001). Los principales determinantes de mortalidad fueron la nueva necesidad de diálisis (OR = 2.26; IC95%, 1,84-2,76; p < 0,001) o requerir soporte circulatorio mecánico (OR = 2,55; IC95%, 1,14-5,67; p < 0,001).

Conclusiones: Los receptores de TAVI emergente presentaron peor riesgo basal y enfermedad cardiaca más avanzada, que determinaron una mayor mortalidad intrahospitalaria, a 30 días y a 1 año. La identificación precoz del riesgo de precisar soporte circulatorio mecánico o diálisis podría ayudar a una optimización de la indicación de TAVI emergente.

Palabras clave: Shock cardiogénico. Insuficiencia cardiaca. Implante percutáneo de válvula aórtica. Estenosis aórtica.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has proven safe and effective in low-to-high risk patients, but emergency procedures have been excluded from the landmark trials. We aimed to assess the current outcomes and main factors conditioning the prognosis during emergency TAVI.

Methods: A systematic search in PubMed and Google Scholar was conducted for all studies comparing elective vs emergency TAVI. Searched terms were “emergency” and/or “urgent”, “elective”, and “transcatheter valve replacement” and/or “heart failure” and/or “cardiogenic shock”. Emergency TAVI was considered as any unscheduled TAVI performed to treat refractory heart failure or cardiogenic shock. A random-effects model was used.

Results: A total of 7 studies with 84 427 TAVI patients were included (14 241 emergency procedures; 70 186 elective TAVIs). Emergency cases presented higher risk scores (logistic EuroSCORE 65.9% ± 21% vs 29.4% ± 18%, P < .001; Society of Thoracic Surgeons Risk Score 29.4% ± 27.4% vs 13.7% ± 11.6%, P < .001). More advanced heart disease was observed with deterioration of left ventricular (LV) function (39.5% ± 17.8% vs 52.5% ± 12.8%; P < .001) and larger LV end-diastolic diameters (55 ± 9 mm vs 48 ± 7 mm; P < .001) despite similar aortic valve areas and gradients. Elective TAVIs presented a greater success rate (93.6% vs 92.5%; odds ratio [OR] = 0.84; 95%CI, 0.74-0.95; P = .005), less acute kidney injury, and a lower need for dialysis and mechanical circulatory support. Overall, non-emergency cases had lower in-hospital (3.3% vs 5.7%; P < .001), 30-day (4.4% vs 8.8%; P < .001) and 1-year mortality rates (19.7% vs 34.75%; P = .0001). The main determinants of mortality were need for new dialysis (OR = 2.26; 95%CI, 1.84-2.76; P < .001) or mechanical circulatory support (OR = 2.55; 95%CI, 1.14-5.67; P < .001).

Conclusions: Emergency TAVI recipients presented worse baseline risk and more advanced cardiac disease that determined greater in-hospital, 30-day, and 1-year mortality rates. The early identification of patients at risk for requiring mechanical circulatory support or dialysis may contribute to a better indication of TAVI in emergency scenarios.

Keywords: Cardiogenic shock. Heart failure. Transcatheter aortic valve replacement. Aortic stenosis.

Abreviaturas: EA: estenosis aórtica. IRC: insuficiencia renal crónica. SC: shock cardiogénico. IC: insuficiencia cardiaca. RVAQ: reemplazo valvular aórtico quirúrgico. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más tratada en los países occidentales1. En un porcentaje relativamente pequeño pero creciente de pacientes (de entre el 3,5 y el 12%), la EA puede presentarse como shock cardiogénico (SC) con un índice de mortalidad estimado a corto plazo de hasta el 70% si no se trata, de forma definitiva, bien quirúrgica o percutáneamente2. El SC se caracteriza por una inadecuada perfusión tisular que es resultado de una enfermedad cardiaca descompensada y que se traduce en un estado de bajo gasto cardiaco. El tratamiento inicial consiste en mantener un perfil hemodinámico estable y garantizar la oxigenación de los tejidos mediante medicación y soporte avanzado3. No obstante, se necesitan tratamientos específicos si se quiere garantizar una resolución completa, si bien el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAQ) convencional suele asociarse a un riesgo muy alto de mortalidad2.

Varios estudios han demostrado que el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) resulta una alternativa segura al RVAQ en pacientes de riesgo entre bajo y alto y en situaciones estables. En la actualidad, se considera la opción de elección en pacientes con un elevado riesgo quirúrgico4-7. En cualquier caso, se calcularon las escalas de riesgo para los principales estudios que fijaron las evidencias para el TAVI tras excluir a pacientes con SC. Como consecuencia, los principales resultados en esta situación tan desafiante no se han comparados aleatoriamente a los de la cirugía. Esta comparativa quizás nunca llegue a realizarse debido al perfil basal tan variable y la desigual disponibilidad de recursos, como los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria. Además, los diferentes resultados del TAVI de urgencia y electivos tampoco se han estudiado mucho; aun así, son clave para mejorar los resultados del peor escenario clínico posible. Nuestro objetivo fue valorar los resultados actuales del TAVI en condiciones de emergencia/urgencia, así como los principales factores condicionantes de su pronóstico a través de una revisión sistemática y un metanálisis.

MÉTODOS

Estrategia de búsqueda en la literatura científica

Entre enero de 2014 y enero de 2020, 2 autores independientes (AA y MCM) llevaron a cabo una revisión sistemática de todos los artículos publicados en las bases de datos de PubMed y Google Scholar sobre TAVI en condiciones de emergencia/urgencia frente a TAVI electivo para el tratamiento de la EA grave. Los términos objeto de la búsqueda fueron: «Emergente», «urgent», «elective» y «transcatheter valve replacement», «TAVR», «heart failure» o «cardiogenic shock». La definición de intervención en condiciones de emergencia/urgencia fue variable, si bien el consenso que se alcanzó para este artículo fue la inclusión de pacientes que necesitaron un TAVI no programado para tratar su insuficiencia cardiaca o SC refractarios y corregir esta patología durante las 72 horas siguientes a la hospitalización. Se escogió un total de 7 estudios8-14 y los criterios de inclusión establecidos por nuestro grupo fueron: a) la población del estudio incluyó a pacientes con estenosis aórtica que recibieron TAVI; b) solo se incluyeron estudios que hubieran comparado TAVI realizados en condiciones de emergencia o urgencia frente a procedimientos electivos; c) solo se escogieron artículos escritos completamente en inglés revisados por pares de los que se tenían suficientes datos. Los criterios de exclusión seleccionados fueron: a) resúmenes; b) casos clínicos; c) editoriales; d) opiniones de expertos y e) estudios repetitivos. Las discrepancias entre los revisores se resolvieron mediante discusión y consenso. La figura 1 muestra un diagrama de flujo y la tabla 1 del material adicional, las características principales de los estudios incluidos.

Figura 1. Diagrama de flujo con los resultados y selección de los estudios incluidos en el metanálisis.

Tabla 1. Características clínicas y ecocardiográficas basales de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente

Variable Nº de pacientes Población TAVI global n = 84.427 TAVI electivo n = 70.186 (83,1%) TAVI emergente/urgente n = 14.241 (16,9%) p
Características clínicas
 Sexo (varón) (%) 84.427 43.735/84.427 (51,8%) 36.576/70.186 (52,11%) 7.159/14.241 (50,27%) < 0,001
 Edad (años) 44.385 81,12 ± 8,47 81,16 ± 8,27 80,96 ± 9,08 0,041
 EuroSCORE (%) 1.387 31,24 ± 18,15 29,42 ± 17,99 68,88 ± 20,97 < 0,001
 Escala STS (%) 985 14,76 ± 13,34 13,66 ± 11,61 29,39 ± 27,39 < 0,001
 Anemia (%) 42.524 11.415/42.524 (26,84%) 8.004/32.382 (24,71%) 3.411/10.142 (33,63%) < 0,001
 Fibrilación auricular (%) 41.185 17.373/41.885 (41,47%) 15.304/37.780 (40,51%) 2.069/4.105 (50,40%) < 0,001
 EC (%) 41.329 25.723/41.329 (62,24%) 23.178/37.308 (62,13%) 2.545/4.021 (63,29%) 0,147
 ERC (%) 83.308 17.948 /83.308 (21,54%) 13.368/69.187 (19,32%) 4.580/14.121 (32,43%) < 0,001
 EPOC (%) 84.398 25.081/84.398 (29,72%) 20.315/70.157 (28,96%) 4.766/14.241 (33,47%) < 0,001
 Diabetes (%) 84.040 29.670/84.040 (35,30%) 24.571/69.820 (35,19%) 5.099/14.220 (35,86%) 0,130
 Hipertensión (%) 83.308 70.608/83.308 (84,75%) 59.117/69.187 (85,44%) 11.491/14.121 (81,38%) < 0,001
 NYHA III-IV (%) 41.143 33.056/41.143 (80,34%) 29.297/37.065 (79,04%) 3.759/4.078 (92,17%) < 0,001
 EAP (%) 84.069 25.236/84.069 (30,02%) 20.933/69.849 (29,96%) 4.303/14.220 (30,26%) 0,490
 Aorta de porcelana (%) 40.669 2.158/40.669 (5,3%) 1.914/36.669 (5,22%) 244/4.000 (6,1%) 0,018
 RVA previo (%) 40.658 1.599/40.658 (3,93%) 1.292/36.664 (3,53%) 307/3.994 (7,69%) < 0,001
 CABG previo (%) 83.656 20.924/83.656 (25,01%) 18.000/69.442 (25,92%) 2.924/14.214 (20,57%) < 0,001
 IM previo (%) 83.040 15.173/83.040 (18,27%) 12.597/68.868 (18,29%) 2.576/14.172 (18,18%) 0,747
 ICP previa (%) 83.029 22.118/83.029 (26,64%) 18.979/68.863 (27,56%) 3.139/14.166 (22,16%) < 0,001
 MP/DCI previo 40.774 8.304/40.774 (20,36%) 7.401/36.723 (20,15%) 903/4.051 (22,29%) 0,001
 ACV/AIT previo (%) 42.244 8.815/42.244 (20,87%) 7.884/38.118 (20,68%) 931/4.126 (22,57%) 0,005
Características ecocardiográficas
 Área valvular aórtica (cm²) 2.230 0,7 ± 0,23 0,7 ± 0,23 0,66 ± 0,21 0,308
 DTDVI (mm) 616 48,98 ± 7,34 48,53 ± 7,20 55,05 ± 9,03 < 0,001
 FEVI (%) 1.861 51,51 ± 13,24 52,23 ± 12,71 29,58 ± 14,89 < 0,001
 Gradiente medio (mmHg) 1.398 43,71 ± 16,42 43,91 ± 16,31 40,26 ± 18,29 0,061
 IA III-IV (%) 41.032 8.156/41.032 (19,88%) 7.159/37.033 (19,33%) 997/3.999 (24,93%) < 0,001
 HTP (%) 43.251 2.003/43.251 (4,63%) 1.536/33.088 (4,64%) 467/10.163 (4,6%) 0,843

DCI: desfibrilador-cardioversor implantable; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; EAP: enfermedad arterial periférica; EC: enfermedad coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IA: insuficiencia aórtica; HTP: hipertensión pulmonar; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; ERC: enfermedad renal crónica; MP: marcapasos; NYHA: New York Heart Association; RVA: reemplazo valvular aórtico; STS: Society of Thoracic Surgeons score; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Objetivos primarios

Los objetivos primarios fueron la mortalidad a corto plazo y el éxito de la intervención. Los objetivos secundarios fueron las complicaciones perioperatorias. Las complicaciones se reportaron utilizando, principalmente, las definiciones establecidas por el Valve Academic Research Consortium-215.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia absoluta y porcentaje; las continuas, como media ± desviación estándar salvo que se especificara de otro modo. Para comparar las variables demográficas y los factores de riesgo entre ambos grupos se emplearon la prueba de la X2 o la prueba exacta de Fisher para el estudio de las variables categóricas. La prueba t de Student se empleó para comparar las variables continuas, si así fuese necesario.

Como medida del efecto combinado, los estudios incorporaron el odds ratio (OR), un intervalo de confianza del 95% y significación estadística. La homogeneidad entre los distintos estudios se comparó utilizando la estadística QH. Con respecto a la baja sensibilidad de esta prueba, valores p < 0,10 se consideraron significativos. Para superar, de alguna forma, esta limitación se calculó también el índice estadístico I2, que mide el porcentaje de variación global de los estudios explicado por la heterogeneidad y por su IC95%. Se empleó un modelo de efectos aleatorios para casos con índices estadísticos I2 > 50%y un modelo de efectos fijos para los casos contrarios. El posible seso de publicación se valoró mediante un gráfico de embudo y empleando la prueba de Egger y la de correlación de rango ajustado de Begg y Mazumdar. En presencia de sesgo de publicación, se empleó el método de recorte y relleno para volver a valorar el OR combinado. También se realizaron análisis de sensibilidad para eliminar secuencialmente estudios distintos.

Todos los valores de p fueron bilaterales. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R, versión 3.6.1 (proyecto R para estadística computacional) y Review Manager 5.3.

RESULTADOS

Distribución de los pacientes y características basales

Se seleccionaron 7 estudios con un total de 84.427 pacientes tratados con TAVI [70.186 procedimientos electivos (83,1%) y 14.241 emergentes (16,9%)]. Las principales características basales según el carácter electivo o emergente del procedimiento se muestran en la tabla 1 y los análisis de sensibilidad y asimetría en la tabla 2 del material adicional y figura 1 del material adicional. Se detectó asimetría en el daño renal agudo, por lo que hubo que emplear el método de recorte y relleno para volver a valorar el odds ratio. El porcentaje de varones que recibieron procedimientos electivos (52,1%) fue mayor que el de aquellos que recibieron procedimientos de emergencia (50,27%, p < 0,01). En líneas generales, los pacientes tratados en condiciones de emergencia/urgencia tuvieron más comorbilidades tal y como revelaron la escala EuroSCORE logistic (65,9% ± 21% frente al 29,4% ± 18%, p < 0,001) y el modelo de riesgo de la escala de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (29,4 ± 27,4 frente a 13,7 ± 11,6, p < 0,001). No obstante, los factores tradicionales de riesgo cardiovascular no variaron entre los distintos grupos (hipertensión y diabetes mellitus) y los índices de infarto de miocardio e intervención coronaria percutánea fueron similares. Por el contrario, los pacientes más propensos a ser tratados en condiciones de urgencia ya habían sido tratados mediante reemplazo valvular aórtico quirúrgico previo. En lo que a las principales características ecocardiográficas se refiere, los procedimientos emergentes se realizaron en pacientes con deterioro de la función del ventrículo izquierdo (VI) (39,5% ± 17,8% frente al 52,5% ± 12,8%; p < 0,001), diámetros telediastólicos VI más grandes (55 ± 9 frente a 48 ± 7; p < 0,001), pero áreas valvulares aórticas (0,66 ± 0,21 frente a 0,70 ± 0,23; p < 0,308) y gradientes medios transaórticos similares (40,3 ± 18,3 frente a 43,9 ± 16,3; p < 0,061).

Tabla 2. Características de la intervención de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente/urgente

Variable Nº de pacientes Población TAVI global TAVI electivo TAVI emergente/urgente p
Índice de éxito (%) 41.140 38.765/41.440 (93,54%) 35.038/37.413 (93,65%) 3.727/4.027 (92,55%) 0,007
Migración del dispositivo (%) 40.042 105/40.042 (0,26%) 90/36.090 (0,25%) 15/3.952 (0,38%) 0,129
Anestesia general (%) 40.669 34.419/40.669 (84,6%) 31.004/36.669 (84,55%) 3.415/4.000 (85,37%) 0,170
Transapical (%) 83.953 14.742/83.953 (17,56%) 12.194/69.790 (17,47%) 2.548/14.163 (18%) 0,139
Transfemoral (%) 83.811 66.526/83.811 (79,38%) 55.196/69.612 (79,29%) 11.330/14.199 (79,79%) 0,177
Transubclavio (%) 40.813 643/40.813 (1,57%) 573/36.834 (1,55%) 70/3.979 (1,76%) 0,327
Soporte circulatorio mecánico (%) 83.326 1.858/83.326 (2,29%) 1.355/69.211 (1,96%) 503/14.115 (3,56%) < 0,001

TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Características perioperatorias

Los resultados de la intervención en los estudios incluidos se muestran en la tabla 2. El abordaje transfemoral (79,3% frente al 76.8%; p = 0,177) y el uso de anestesia general (84.5% frente a 85.4%; p = 0,17) fueron los abordajes preferidos en los 2 grupos. El índice de éxito quirúrgico de los procedimientos electivos fue mayor (93,6% frente al 92,5%; p = 0,007) y la necesidad de soporte circulatorio mecánico menor (1,96% frente al 3,56 %; p < 0,001). Otros resultados de la intervención fueron comparables entre ambas cohortes.

Resultados posoperatorios

Los principales resultados posoperatorios se muestran en la tabla 3 y en la figura 2. Los OR para el infarto de miocardio, hemorragias amenazantes para la vida, necesidad de implantar un marcapasos permanente y accidentes cerebrovasculares perioperatorios fueron similares con independencia de que el procedimiento fuera programado o emergente. Por el contrario, la cohorte electiva tuvo índices más bajos de daño renal agudo (9,6% frente al 22,4%; OR = 2,26; IC95%, 1,84-2,76; p < 0,001) y necesidad de diálisis (1,1% frente al 2,8%; OR = 2,37; IC95%, 2,09-2,68; p < 0,001). En líneas generales, esto se tradujo en estancias hospitalarias más cortas para los casos electivos y en índices, también más bajos, de mortalidad intrahospitalaria (3,3% frente al 5,75%; OR = 1,32; IC95%, 1,32-2,83; p < 0,001), a los 30 días (4,43% frente al 8,84%; OR = 3,13; IC95%, 1,68-5,80; p < 0,001) y a 1 año (19,7% frente al 34,47%; OR = 2,87; IC95%, 1,67-4,94; p = 0,0001) para los procedimientos electivos (figura 3).

Tabla 3. Principales resultados posoperatorios de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente/urgente

Variable Nº de pacientes Población TAVI global TAVI electivo TAVI emergente/urgente p
Resultados clínicos
 Hemorragias amenazantes para la vida (%) 83.811 13.170/83.811 (15,71%) 9.903/69.612 (14,22%) 3.267/14.199 (23,01%) < 0,001
 Hemorragias mayores (%) 43.400 14.725/43.400 (33,93%) 11.065/33.180 (33,35%) 3.660/10.220 (35,81%) < 0,001
 Complicaciones vasculares mayores (%) 41.656 513/41.656 (1,23%) 460/37.572 (1,22%) 53/4.084 (1,29%) 0,686
 Infarto de miocardio (%) 82.671 1.299/82.671 (1,57%) 557/68.526 (0,81%) 742/14.145 (5,24%) < 0,001
 Daño renal agudo (%) 83.811 9.856/83.811 (11,75%) 6.678/69.612 (9,59%) 3.178/14.199 (22,38%) < 0,001
 Necesidad de diálisis (%) 82.197 1.178/82.197 (1,43%) 782/68.130 (1,15%) 396/14.067 (2,81%) < 0,001
 IMP (%) 84.069 8.786/84.069 (10,45%) 7.188/69.849 (10,29%) 1.598/14.220 (11,24%) < 0,001
 ACV (%) 83.442 2.242/83.442 (2,69%) 1.824/69.270 (2,63%) 418/14.172 (2,94%) 0,034
 Índice de mortalidad intrahospitalaria 83.427 3.099/83.427 (3,71%) 2.284/69.255 (3,3%) 815/14.172 (5,75%) < 0,001
 Índice de mortalidad a 30 días 46.228 2.268/46.228 (4,9%) 1.830/41.274 (4,43%) 430/4.954 (8,84%) < 0,001
 Índice de mortalidad a 1 año 41.156 8.706/41.156 (21 15%) 7.327/37.156 (19,72%) 1.379/4.000 (34,75%) < 0,001
Resultados ecocardiográficos
 Gradiente medio (mmHg) 369 7,75 ± 4,15 7,82 ± 4,22 6,9 ± 3,2 0,269
 IA III-IV (%) 17.977 1.465/17.977 (8,15%) 1.299/16.125 (8,05%) 166/1.852 (8,96%) 0,176

ACV: accidente cerebrovascular; IA: insuficiencia aórtica; IMP: implante de marcapasos permanente; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Figura 2. Diagrama de bosque con las principales complicaciones posoperatorias de pacientes incluidos en el metanálisis.* * La línea vertical representa un punto «sin diferencia» entre los grupos de TAVI emergente o electivo. Las líneas horizontales representan el IC95%. Los cuadrados representan el OR para cada estudio (el tamaño de cada cuadrado es la cantidad de información proporcionada por cada estudio). Los rombos representan los OR combinados de todos los estudios.

Figura 3. Diagrama de bosque con los índices de mortalidad intrahospitalaria y a 1 año de pacientes incluidos en el metanálisis.* * La línea vertical representa un punto «sin diferencia» entre los grupos de TAVI emergente o electivo. Las líneas horizontales representan el IC95%. Los cuadrados representan el OR para cada estudio (el tamaño de cada cuadrado es la cantidad de información proporcionada por cada estudio). Los rombos representan los OR combinados de todos los estudios.

DISCUSIÓN

Cuando pacientes con EA presentan insuficiencia cardiaca (IC) aguda grave o SC, la mortalidad por cualquier causa al cabo de 5 años está por encima del 60% a pesar de la implementación de terapias para tratar la valvulopatía, un índice que no resiste la comparación en pacientes sin IC (~20%) ni síntomas de IC crónica (~30%) en este marco (16). Determinar qué factores condicionan un índice de mortalidad tan alto es clave para mejorar el manejo de este grupo de pacientes que va en aumento. Los principales hallazgos de este estudio son: a) los pacientes que precisaron TAVI emergentes presentaban un riesgo basal más alto que los que precisaron procedimientos programados, no solo por la situación de emergencia sino también por la alta carga de comorbilidades y deterioro de la función VI; b) aunque el índice de éxito de la intervención fue mucho mayor en los casos programados, la diferencia fue poca (93,6% frente al 92,5%; p = 0,007). Esto sugiere que los índices más altos de mortalidad a corto y medio plazo de los casos emergentes se debieron, principalmente, a las complicaciones posoperatorias y no al procedimiento propiamente dicho; c) la necesidad de soporte circulatorio mecánico y diálisis fue mayor después de los casos emergentes. Identificar precozmente qué pacientes de riesgo podrían requerir estos tratamientos es útil para una mejor indicación de TAVI en situaciones de emergencia.

Características basales y mortalidad estimada

En nuestro estudio, los pacientes con TAVI emergente/urgente presentaban muchas más comorbilidades que los que recibieron el procedimiento electivo. Se debe mencionar que la escala de STS se viene empleando para valorar el riesgo de mortalidad en pacientes con RVAQ17. En cualquier caso, es posible que la escala desarrollada por el grupo de trabajo Transcatheter Valve Therapy (TVT) para evaluar los índices de mortalidad intrahospitalaria y al cabo de 30 días18 sea más precisa. Según esa escala, el pronóstico tiene mucho que ver con la presencia de enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica y necesidad de TAVI emergente. Cabe destacar que la EA con ERC concomitante se asocia a índices de mortalidad por cualquier causa y cardiovascular más altos que la EA sin dicha patología; de hecho, esta mayor mortalidad por cualquier causa se correlaciona exponencialmente con un descenso de la tasa de filtración glomerular19. Además, tanto el índice más alto de anemia20 como el mayor riesgo hemorrágico de pacientes con ERC son bien conocidos, lo cual condiciona una mayor necesidad de transfusión de glóbulos rojos21 y, paralelamente, el deterioro de la función renal y del índice de supervivencia.

La función del VI es un factor pronóstico bien conocido de la valvulopatía y su deterioro condiciona el tratamiento quirúrgico o percutáneo de la válvula aórtica, incluso en pacientes asintomáticos22. Se debe mencionar que el similar gradiente transaórtico, a pesar de una función VI reducida en los casos basales emergentes, y el mayor índice de insuficiencia aórtica de esta cohorte sugieren la presencia de una valvulopatía más grave y de probables válvulas nativas más calcificadas y degeneradas. Por esta razón, un abordaje multidisciplinario y con múltiples imágenes podría ser especialmente útil a efectos de programar la intervención y con vistas a mejorar los resultados23.

Mortalidad y complicaciones asociadas a la intervención

La mayoría de las complicaciones asociadas a la intervención fueron similares tanto en los procedimientos electivos como en los emergentes. Aunque esto podría explicarse, en parte, por la mayor experiencia de los operadores, a nivel internacional, y por la falta de diferencias en el índice de abordaje transfemoral24, el mayor uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico podría haber sido especialmente relevante en cohortes emergentes/urgentes. De hecho, la reserva contráctil del VI más limitada de este grupo de pacientes puede condicionar un rápido deterioro en presencia de complicaciones tales como shunt perianular, insuficiencia aórtica severa u obstrucción coronaria. Por lo tanto, la presencia de factores de riesgo para estas complicaciones sugiere la necesidad de implantar dispositivos de soporte circulatorio en determinados casos antes implantar la prótesis valvular como posible estrategia para evitar los pronósticos nefastos que pueden llegar a darse en los procedimientos emergentes25-27. Anteriores experiencias con el dispositivo Impella y el oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) se pueden consultar en la tabla 3 del material adicional; no obstante, si hay diferencias de mortalidad entre pacientes con y sin soporte mecánico es algo que se debe seguir investigando. Como el éxito de la intervención fue similar al que se obtiene en el ámbito estándar, la traducción clínica que se puede hacer de esto es que, aunque estos casos pueden resolverse con éxito en todos los centros que realizan TAVI, este perfil de pacientes solo debería tratarse en centros que dispongan de dispositivos de soporte circulatorio mecánico, sobre todo ECMO. Los centros de bajo volumen o los no quirúrgicos quedarían excluidos.

El presente metanálisis no incluyó ningún caso tratado exclusivamente mediante valvuloplastia aórtica. Esta estrategia tiene un nivel de evidencia clase IIb-C en la última versión de las guías clínicas, pero se suele emplear como terapia puente hasta el TAVI definitivo en pacientes hemodinámicamente inestables28,29. Un estudio retrospectivo de un único centro halló que el procedimiento de TAVI podría ser superior solo a la valvuloplastia aórtica y al tratamiento médico en pacientes con EA y SC graves, ya que la valvuloplastia aórtica aislada no está exenta de complicaciones (~25%) y presenta índices de mortalidad más altos30. A pesar de esto, se echan en falta extensos estudios controlados y aleatorizados que exploren este escenario con TAVI.

Complicaciones posoperatorias asociadas a un índice más alto de mortalidad

En esta revisión sistemática y metanálisis, se descubrió que los procedimientos TAVI realizados en condiciones de emergencia/urgencia tenían un índice mucho más alto de daño renal agudo (DRA), hemodiálisis y mortalidad. Esto coincide con lo descrito en casos anteriores que confirmaron que los pacientes con DRA post-TAVI eran más propensos a fallecer. El DRA es, además, un predictor de la sepsis, que es, a su vez, un predictor independiente de la mortalidad. Los principales factores que aumentan el riesgo de DRA son la ERC, enfermedad arterial periférica, la diabetes mellitus y el deterioro de la función VI31,32. La estrategia profiláctica va desde la simple hidratación con una solución salina normal hasta diuresis forzada con medidas de soporte precoz33; de hecho, se ha explorado el uso de diálisis profiláctica en pacientes tratados con TAVI y alto riesgo de DRA que podría ser especialmente útil en el ámbito de la emergencia.

Limitaciones del estudio

Son varias las limitaciones asociadas a esta revisión sistemática y metanálisis. En primer lugar, los estudios incluidos fueron observacionales porque no se pudo encontrar ningún estudio aleatorizado multicéntrico que abordara específicamente esta cuestión. En segundo lugar, la definición de procedimiento emergente/urgente fue variable en los diferentes estudios, si bien el equipo del estudio logró elaborar una definición inclusiva. Por último, los resultados podrían no ser extrapolables por lo que deberían interpretarse con cautela debido a la alta heterogeneidad descrita, lo cual estaría asociado a la variabilidad de las muestras y diseños de los estudios.

CONCLUSIONES

La relación entre TAVI en condiciones de emergencia/urgencia y un índice más alto de mortalidad a corto/medio plazo se debe, principalmente, a un perfil basal de riesgo alto, a la fase avanzada de la enfermedad cardiaca y a un índice más alto de daño renal agudo. La identificación y derivación precoces de pacientes de alto riesgo de colapso circulatorio o DRA se debe llevar a cabo convenientemente para reducir el índice de mortalidad asociado a TAVI. Se necesitan seguir investigando para determinar el papel del TAVI en escenarios emergentes o urgentes.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

I.J. Amat-Santos es proctor de Boston Scientific.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El TAVI se realiza, principalmente, en pacientes estables a nivel hemodinámico. De lo contrario, la valvuloplastia aórtica es el tratamiento empírico preferido como terapia puente hasta poder realizar el TAVI. No obstante, son pocos los estudios que han analizado el TAVI en escenarios amenazantes para la vida e inexistentes los estudios controlados aleatorizados y multicéntricos realizados a este respecto.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En este extenso metanálisis combinado (n = 84.427) los TAVI emergentes no fueron algo excepcional sino que se asociaron a índices más altos de mortalidad intrahospitalaria, a 30 días y 1 año comparados con los TAVI electivos. La necesidad de diálisis o soporte circulatorio mecánico condicionó el índice de mortalidad post-TAVI emergente. La identificación precoz de pacientes en riesgo de colapso circulatorio o daño renal agudo podría ayudar a determinar si el TAVI es fútil en este ámbito.

MATERIAL ADICIONAL


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Autor para correspondencia: Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR), Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Ramón y Cajal 3, 47005 Valladolid, España.

Correo electrónico: ijamat@gmail.com (I.J. Amat-Santos)

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Resolución
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