RESUMEN

Introducción y objetivos: Conocer el beneficio clínico del cierre percutáneo de la orejuela izquierda (OI) en nuestro medio; en concreto, la reducción de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, que permitiría un mejor posicionamiento de esta intervención.

Métodos: Estudio retrospectivo que recoge la actividad del cierre de OI en un centro durante 9 años. Se registraron la tasa de éxito del dispositivo y del procedimiento, así como las tasas de eventos tromboembólicos y de hemorragia mayor.

Resultados: Se evaluaron 260 procedimientos de cierre de OI en una población con fibrilación auricular no valvular y puntuación en las escalas CHA2DS2-VASc de 4,3 ± 1,6 y HAS-BLED de 3,7 ± 1,2. El éxito del procedimiento fue del 98,8%, y la tasa de eventos adversos graves en los primeros 7 días fue del 2,3%. Con un seguimiento medio de 2,5 ± 1,9 años y una población de 637,9 pacientes-año, la tasa de eventos tromboembólicos fue de 1,4 por 100 pacientes-año (75,5% de reducción del riesgo) y la de hemorragia mayor fue de 3,0 por 100 pacientes-año (58,5% de reducción del riesgo), ambas significativamente menores que las predichas. Las tasas de eventos por 100 pacientes-año en los pacientes con seguimiento muy largo (más de 4 años) mostraron tendencia a ser menores que en el resto de la población (0,7 frente a 2,0, con p = 0,17, para evento tromboembólico, y 1,7 frente a 4,0, con p = 0,09, para hemorragia mayor).

Conclusiones: En nuestra población, el cierre de la OI mostró un elevado éxito del procedimiento y una baja tasa de eventos inmediatos. El cierre de la OI indujo una significativa reducción en la tasa prevista de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, y dicha reducción se mantuvo a muy largo plazo.

Palabras clave: Cierre percutáneo. Embolia arterial. Isquemia cerebral.

Abstract

Introduction and objectives: A better positioning of left atrial appendage closure (LAAC) requires assessment of its clinical benefits to reduce thromboembolic and bleeding events in a real-word population.

Methods: Single-center retrospective study of our consecutive LAAC activity for 9 years. Both the device success and procedural success were registered as well as the reduction of the expected rates of thromboembolic and major bleeding events.

Results: A total of 260 LAAC procedures were performed in a population with nonvalvular atrial fibrillation with CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores of 4.3 ± 1.6 and 3.7 ± 1.2, respectively. Procedural success was 98.8%, and the rate of serious adverse events within the first 7 days was 2.3%. At a median follow-up of 2.5 ± 1.9 years and an estimated population of 637.9 patients-year, the thromboembolic event rate was 1.4 per 100 patients-year (75.5% risk reduction) and the rate of major bleeding was 3.0 per 100 patients-year (58.5% risk reduction), which was significantly lower than anticipated. The thromboembolic and major bleeding events per 100 patients-year showed a lower tendency for patients with very long follow-up (over 4 years) compared to the remaining of the population (0.7 vs 2.0 with P = .17, and 1.7 vs 4.0 with P = .09, respectively).

Conclusions: In our population, the LAAC showed high procedural success and a low rate of periprocedural adverse events. LAAC induced a significant reduction in the rate of predicted thromboembolic and hemorrhagic events, and this reduction was maintained even at very long follow-up.

Keywords: Percutaneous closure. Arterial embolism. Cerebral ischemia.

INTRODUCCIÓN

El procedimiento de cierre de la orejuela izquierda (OI) por vía percutánea tiene tras de sí un amplio programa de estudios clínicos. A pesar de los excelentes resultados sobre eficacia y seguridad del cierre de la OI procedentes de los estudios aleatorizados1, estos presentan la limitación de tener un diseño no aplicable a nuestra realidad asistencial; quizá por ello el programa de cierre de OI en nuestro medio está todavía alejado de su pleno potencial2. Sin menoscabar la influencia del actual bajo grado de recomendación clínica del cierre de la OI3, la comunidad médica solo ganará confianza en este procedimiento cuando se le presenten estudios que evalúen su rendimiento en nuestro quehacer habitual.

El cierre de OI es un procedimiento estructural maduro, que en España se sitúa en el segundo puesto en número de casos tras el implante transcatéter de válvula aórtica4. El crecimiento en la experiencia con el cierre de la OI ha trasladado el foco de atención de los aspectos iniciales de éxito y seguridad hacia otras cuestiones todavía no bien contestadas, como cuál es el rendimiento del cierre de la OI en la reducción de eventos cardiovasculares a largo plazo y si este beneficio se mantiene con el tiempo.

Hasta el momento actual son escasos los trabajos dedicados a recoger la experiencia a largo plazo del cierre de OI, con un tiempo medio de seguimiento superior a los 2,5 años1,5-9. Únicamente desde esta perspectiva de largo plazo podremos entender el valor de una intervención basada en gran parte en la profilaxis de las complicaciones tromboembólicas a lo largo de la vida del paciente.

El objetivo de este trabajo fue presentar nuestra experiencia en el seguimiento de la población tratada con cierre de OI desde el inicio del procedimiento, con la finalidad de evaluar su rendimiento total y, especialmente, en la reducción de eventos tromboembólicos y de hemorragias a largo y muy largo plazo.

MÉTODOS

Nuestro estudio consiste en un análisis retrospectivo de la actividad de cierre de la OI realizada de manera consecutiva en un centro universitario desde marzo de 2011 hasta febrero de 2020. Se indicó el procedimiento desde diferentes servicios del hospital, entre los que destacan por volumen de intervención los servicios de medicina interna, neurología y cardiología. Nuestra unidad ha asumido el cierre de OI como un programa estratégico en su actividad estructural.

El procedimiento del cierre de OI: modo de intervención y dispositivo implantado

Todos los procedimientos se realizaron en un entorno idéntico de trabajo (instalaciones y personal). Sin embargo, se siguieron 3 modos de intervención diferentes: por un lado, anestesia general y sedación consciente, ambas con ecografía transesofágica, y una tercera modalidad con guía exclusivamente por fluoroscopia, con el paciente despierto.

Aunque en el inicio de nuestra experiencia se comenzó solo con anestesia general, trascurridos 2 años y medio se añadió la posibilidad de la sedación consciente, realizada por nuestro personal; el criterio para la elección entre anestesia general o sedación consciente fue logístico, debido a la discrecionalidad de la participación del servicio de anestesia en los procedimientos estructurales. En ambas modalidades, el tipo de sonda para la ecografía transesofágica fue el mismo.

El protocolo de sedación consciente consistió en una sedoanalgesia mediante la administración intravenosa de 50 mg de petidina, seguidos de 0,5 mg/kg de propofol en bolo con infusión lenta en 3 minutos, con monitorización continua de saturación y hemodinámica. Tras la introducción de la sonda transesofágica se administraban bolos de 10 mg de propofol intravenoso a demanda, en caso de incomodidad o de rechazo del paciente a la sonda.

El procedimiento guiado de forma exclusiva por fluoroscopia se reservó para aquellos casos con contraindicación absoluta o relativa de la ecografía transesofágica (en nuestro servicio no se dispone de ecografía intracavitaria), y para aquellos pacientes considerados muy frágiles para la inducción anestésica; se comenzó a realizar transcurridos algo más de 4 años del inicio de nuestra experiencia. En estos pacientes se recomendó la realización de una angiotomografía cardiaca para evaluar la orejuela y descartar la presencia de un trombo en su interior; en cualquier caso, tras el acceso transeptal se realizó una angiografía a través de un catéter pigtail desde el ostium de la orejuela izquierda, sin canularla selectivamente, con el fin de descartar un trombo. Una vez canulada la orejuela se realizó una adquisición rotacional de 180° mediante inyección de contraste a un flujo de 8 ml/s, con un total de 48 ml; de este modo se genera una imagen tridimensional de la orejuela (software i-Pilot, Siemens, Alemania) que se fusiona con la fluoroscopia real.

En los procedimientos se emplearon los 2 principales dispositivos del mercado: WATCHMAN (en sus versiones WATCHMAN 2,5 y WATCHMAN Flex; Boston Scientific, EE.UU.) y AMPLATZER ACP/Amulet (Abbott, EE.UU.); el dispositivo LAmbre (Lifetech Scientific, China) se implantó de forma anecdótica. La selección de uno u otro dispositivo no se debió a ningún criterio clínico o anatómico, y se tendió a un equilibrio en el volumen de utilización de cada uno de ellos. Únicamente en los procedimientos guiados por fluoroscopia fue preferente el dispositivo AMPLATZER Amulet, ya que sus criterios de liberación son básicamente fluoroscópicos.

El rendimiento del cierre de OI éxito y seguimiento

Las definiciones se basaron en el documento de consenso de Múnich sobre el cierre de la OI10. Se registró el éxito del procedimiento de cierre de OI como éxito del dispositivo (implante con éxito del primer dispositivo seleccionado) y éxito del procedimiento (implante final con éxito, sin eventos en las primeras 24 horas). La liberación del dispositivo se realizó tras comprobar la idoneidad de los parámetros ecográficos y fluoroscópicos. En los casos realizados mediante fluoroscopia, se valoraron la posición y la estabilidad sobre la imagen de fusión, así como la ausencia de lóbulos no cubiertos en la angiografía.

En cuanto al tratamiento tras el implante, no hubo criterio preestablecido y se ajustó al riesgo hemorrágico del paciente. Todos los pacientes fueron evaluados por ecografía transtorácica dentro de las primeras 24 horas, previamente al alta. El cumplimiento del control por ecografía transesofágica al mes y medio del procedimiento fue muy irregular.

El seguimiento se realizó en febrero de 2020 mediante revisión de la historia clínica digital única de Andalucía (Diraya). Se registraron la aparición y la fecha de los siguientes eventos: fallecimiento y su causa; ictus isquémico/embolia sistémica; hemorragia mayor (hemorragia incapacitante y mayor); y tratamiento médico en el momento del seguimiento. Se definió la futilidad del cierre de la OI como la tasa de muertes de causa no cardiovascular durante el primer año.

El rendimiento del cierre de OI en el seguimiento se evaluó mediante la tasa de reducción del riesgo de eventos tromboembólicos (ictus isquémico/embolia sistémica) o hemorrágicos (hemorragia mayor), teniendo en cuenta las tasas estimadas del riesgo procedentes de las puntuaciones CHA2DS2-VASc11 y HAS-BLED12, respectivamente.

Se ha querido establecer 4 años de seguimiento como límite a partir del cual se considera «muy larga evolución», dado que en el estudio Protect AF1 fue este el seguimiento que marcó la superioridad en cuanto a mortalidad del cierre de la OI frente a la anticoagulación.

Análisis estadístico

Los cálculos se realizaron mediante los programas IBM SPSS v26.0 y Epidat 4.2, y consistieron inicialmente en un análisis descriptivo de los datos, generando medias y desviaciones estándar de las variables numéricas, y distribuciones de frecuencia y porcentajes de las cualitativas.

La comparación entre variables cuantitativas demográficas y clínicas se realizó con el test de ANOVA, tras verificar las hipótesis de normalidad con el test de Shapiro Wilks; en caso de obtener una diferencia significativa se realizaron comparaciones múltiples mediante el test de Bonferroni.

La comparación de las variables cualitativas se hizo mediante tablas de contingencia y se aplicó el test de χ2.

La comparación entre las tasas de incidencia de eventos se realizó mediante el test de Rothman, y se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC95%) con el método Rosner.

Por último, se generaron curvas de Kaplan-Meier, comparadas mediante test de log rank.

RESULTADOS

Población

La población analizada consistió en 260 pacientes con fibrilación auricular no valvular, con edades entre 42 y 92 años. Las características clínicas de la población se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Características clínicas de la población

Edad (años) 74,8 ± 8,1
Varones 160 (61,5%)
Factores de riesgo
 Hipertensión arterial 238 (91,5%)
 Diabetes (tipos 1 y 2) 118 (45,4%)
 Tabaquismo 93 (35,8%)
 Dislipemia 130 (50%)
Insuficiencia renal 64 (24,6%)
Cardiopatía isquémica 89 (34,2%)
Ictus previo
 Ictus isquémico 38 (14,6%)
 Ictus hemorrágico 57 (21,9%)
CHA2DS2-VASc 4,3 ± 1,6
CHA2DS2-VASc ≥ 4 176 (67,7%)
HAS-BLED 3,7 ± 1,2
HAS-BLED ≥ 3 222 (85,4%)

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

La indicación mayoritaria para el procedimiento de cierre de OI fue la contraindicación absoluta para el tratamiento anticoagulante por evento hemorrágico en 229 casos (88,1%) o por alto riesgo (2 pacientes con tumor cerebral y 1 con disección de aorta; 1,1%). En 28 pacientes (10,8%) la indicación fue por incapacidad para tomar anticoagulantes orales debido a razones diferentes del riesgo de hemorragia: en 13 por rechazo del tratamiento anticoagulante, en 6 por un antecedente psiquiátrico que no recomendaba su uso, en 3 por un aumentado riesgo de caída, en 3 por mal control del cociente internacional normalizado y en otros 3 por presentar un ictus cardioembólico a pesar de una adecuada anticoagulación.

El tratamiento al solicitar el procedimiento de cierre de OI fue mayoritariamente anticoagulación (68,8% de los pacientes): antagonistas de la vitamina K (83 casos, 31,9%), anticoagulantes directos (71 casos, 27,3%) o doble terapia (anticoagulación y monoantiagregación, 25 casos, 9,6%). Con respecto a los pacientes sin tratamiento anticoagulante previo al cierre de la OI, 48 (18,5%) estaban en tratamiento antiagregante y 33 (12,7%) no tomaban medicación antiagregante/anticoagulante.

En el momento de realizar el seguimiento (febrero de 2020 o previo al fallecimiento del paciente), el tratamiento que recibía nuestra población fue: ausencia de tratamiento antiagregante/anticoagulante (51 pacientes, 19,9%), monoantiagregación con ácido acetilsalicílico (135 pacientes, 52,5%), monoantiagregación con clopidogrel (51 pacientes, 19,9%), doble antiagregación (14 pacientes, 5,4%) o anticoagulación (6 pacientes, 3%) (figura 1).

Figura 1. Evolución del tratamiento antitrombótico desde antes del cierre percutáneo de la orejuela izquierda (OI) hasta el seguimiento final, en porcentaje.

Características del procedimiento

Los procedimientos se realizaron mayoritariamente con anestesia general y monitorización con ecografía transesofágica (59,6%). La sedación consciente, realizada también bajo monitorización con ecografía transesofágica, se practicó en el 27,3% de los procedimientos. Solo el 13,1% de los procedimientos se llevaron a cabo sin otro apoyo de imagen que la fluoroscopia.

El dispositivo más empleado fue el WATCHMAN (142 pacientes, 54,6%), seguido por el AMPLATZER ACP/Amulet (116 pacientes, 44,6%), y de forma testimonial el LAmbre (2 pacientes, 0,8%). Dada la extensión del periodo de seguimiento, se emplearon 2 modelos de WATCHMAN (generación 2,5 en 125 pacientes y WATCHMAN Flex en 17 pacientes) y 2 modelos de AMPLATZER (ACP en 16 pa- cientes y Amulet en 100 pacientes).

La tasa de éxito del dispositivo fue del 98,5% (no se logró en 4 pacientes). Los casos de fracaso se debieron a que el dispositivo no cumplió los criterios de sellado de la orejuela y hubo que recapturarlo; tras seleccionar un nuevo dispositivo (diferente tamaño, y en un caso también diferente modelo), el procedimiento se finalizó satisfactoriamente.

El éxito del procedimiento fue del 98,8%; 1 hemorragia orofaríngea por intubación traumática y 2 taponamientos fueron los motivos de ausencia de éxito. Los taponamientos (0,77%) se debieron, en un primer caso, a una perforación de la orejuela en la maniobra de recaptura del dispositivo WATCHMAN; el segundo, a las 24 horas, por perforación de la arteria pulmonar izquierda posiblemente erosionada por el dispositivo LAmbre. Estos 2 pacientes cursaron bien, el primero con pericardiocentesis y la segunda tras una intervención quirúrgica con interposición de parche de pericardio entre la arteria pulmonar y la orejuela. No se produjo ninguna muerte, ictus ni embolia sistémica durante el procedimiento ni en las primeras 24 horas.

El número de eventos adversos graves durante la primera semana fue de 6 (2,3%), y se resumen en la tabla 2.

Tabla 2. Eventos adversos graves en los primeros 7 días tras el implante

Día Evento Descripción Fallecimiento
Procedimiento Hemorragia Intubación traumática para anestesia general No
Procedimiento Taponamiento Pericardiocentesis No
1 día Taponamiento Perforación de arteria pulmonar Cirugía No
4 días Broncoaspiración Broncoaspiración mientras come
4 días Hemorragia Hemorragia digestiva alta
6 días Hemorragia Hemorragia digestiva alta No

El análisis comparativo entre los resultados de los primeros 50 procedimientos de cierre de la OI y los restantes nos dan una visión de la existencia de una curva de aprendizaje, concretada a través de variables del procedimiento que evalúan la destreza técnica del operador (reducción significativa del tiempo de fluoroscopia y de la dosis de radiación a partir de los primeros 50 procedimientos: 13,6 ± 5,5 frente a 18,7 ± 18,2 minutos y 18.413 ± 11.622 frente a 24.798 ± 18.802 µGym2, respectivamente, con p = 0,03). Sin embargo, no se encontraron diferencias en la tasa de éxito del procedimiento (98% para los primeros 50 casos y 99% para los restantes).

Las características del procedimiento de cierre de OI se exponen en la tabla 3.

Tabla 3. Características del procedimiento

Modalidad del procedimiento
 Anestesia general 155 (59,6%)
 Sedación consciente 71 (27,3%)
 Fluoroscopia 34 (13,1%)
Dispositivo
 ACP-Amulet 116 (44,6%)
 WATCHMAN 142 (54,6%)
 LAmbre 2 (0,8%)
Tamaño del dispositivo (mm) 25,2 ± 3,4
Tiempo de fluoroscopia (min) 14,6 ± 9,7
Radiación (µGym2) 19.636 ± 13.488
Éxito del dispositivo 98,5%
Éxito del procedimiento 98,8%

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Seguimiento y eventos

Con un seguimiento medio de 2,5 ± 1,9 años (mediana de 1,4 años; IC95%, 1,1-1,9 años), nuestra serie está compuesta por 637,9 pacientes-año.

Durante el seguimiento se produjeron 58 muertes (22,3% de la muestra, 9,1% pacientes-año), de las cuales la mitad por causa cardiovascular (4,6% pacientes-año). Se produjeron 6 muertes por causas no cardiovasculares durante el primer año, con lo que la tasa de futilidad del cierre de la OI fue del 2,3%.

Los eventos ictus isquémico/embolización sistémica se produjeron en 9 pacientes (1,4% pacientes-año, IC95%, 0,6-2,7); comparado con el riesgo predicho de 5,7% pacientes-año, la reducción del riesgo relativo fue del 75,2% (p < 0,001). Con respecto a las hemorragias mayores, se registraron 19 eventos (3,0% pacientes-año, IC95%, 1,8-4,7), lo que supuso una reducción del riesgo relativo del 58,5% en comparación con el riesgo predicho de 7,2% pacientes-año (p < 0,001).

La evaluación de la capacidad protectora del cierre de la OI para evitar fenómenos tromboembólicos y hemorragias mayores a muy largo plazo es muy relevante. Se compararon los eventos en pacientes con seguimientos de hasta 4 años (n = 206; 346,7 pacientes-año) y en aquellos con más de 4 años de evolución (n = 54; 291,3 pacientes-año) y se observó que con el transcurso del tiempo se continúa manteniendo la protección frente a eventos tromboembólicos y hemorrágicos, e incluso se aprecia una tendencia a su reducción: tasa anual por 100 pacientes-año de ictus isquémico/embolia de 2,0 frente a 0,7 (p = 0,17), y para hemorragia mayor de 4,0 frente a 1,7 (p = 0,09) en los pacientes con seguimiento hasta 4 años y más de 4 años, respectivamente. La comparación de las curvas de supervivencia libre de eventos para tromboembolia y hemorragia mayor entre las poblaciones según la extensión del seguimiento no suministró resultados significativos (log rank con p = 0,10 para tromboembolia y p = 0,54 para hemorragia) (figura 2).

Figura 2. Curvas de supervivencia libre de eventos tromboembólicos (A) y de hemorragia mayor (B) de pacientes con seguimiento menor o igual a 4 años (verde) y mayor de 4 años (gris). La comparación de las curvas no arroja diferencias significativas para ambos eventos.

Seguimiento en función del tipo de dispositivo implantado

Se realizó un análisis comparativo de supervivencia libre de eventos en los pacientes tratados con WATCHMAN y AMPLATZER, y no se encontraron diferencias significativas entre los dispositivos en cuanto a su capacidad protectora frente a ictus isquémico/embolia sistémica (log rank p = 0,86); sin embargo, el WATCHMAN mostró una incidencia acumulada libre de hemorragia mayor significativamente superior a la del AMPLATZER (log rank p = 0,01) (figura 3).

Figura 3. Curvas de supervivencia libre de eventos tromboembólicos (A) y de hemorragia mayor (B) de pacientes con dispositivo AMPLATZER (verde) y WATCHMAN (gris). No se encuentran diferencias entre los dispositivos para los eventos tromboembólicos, pero sí para la hemorragia mayor, con una mayor tasa de supervivencia libre de eventos en los pacientes tratados con WATCHMAN.

DISCUSIÓN

Este registro unicéntrico de la «vida real» muestra nuestra experiencia con el procedimiento de cierre de OI en 260 pacientes consecutivos con fibrilación auricular no valvular durante los últimos 9 años. Los resultados se han expuesto con la finalidad de contestar a las siguientes preguntas: ¿cuál es el resultado del procedimiento del cierre de OI en nuestra población?, ¿cuál es el rendimiento del tratamiento del cierre de OI, entendido como la reducción de eventos tromboembólicos o de hemorragias en comparación con las tasas previstas de riesgo?, y por último, ¿se mantiene dicha reducción de eventos conforme avanza el seguimiento?

Las características clínicas de nuestra población la definen alineada con la población diana del cierre de la OI en la práctica clínica habitual. Así, nuestra población mostró características clínicas de riesgo tromboembólico similares a las de los grandes registros: la puntuación CHA2DS2-VASc de 4,3 fue intermedia entre el registro AMPLATZER Amulet13, con CHA2DS2-VASc de 4,2, y el registro NCDR14, con CHA2DS2-VASc de 4,6. Con respecto al riesgo hemorrágico, la puntuación HAS-BLED media en nuestra población fue de 3,8, algo superior a lo publicado, situada entre el registro EWOLUTION, con HAS-BLED de 2,315,16, y el registro AMPLATZER Amulet, con HAS-BLED de 3,313.

Este alto riesgo hemorrágico de nuestra población se podría explicar por el hecho de que casi el 90% de los pacientes tuvieron como indicación para el cierre de la OI el antecedente de hemorragia (mayoritariamente gastrointestinal, seguida de la cerebral); para el restante 10%, la indicación para el cierre de la OI fue la «incapacidad para tomar anticoagulantes orales por razones diferentes del riesgo de hemorragia»10, es decir, por un conjunto de motivos que llevaron a que el paciente (5% de la población) o el médico tomaran la decisión de elegir la terapia local mecánica sobre el tratamiento anticoagulante. Aunque en nuestro caso el volumen de decisiones electivas de cierre de la OI está lejos del descrito en el registro alemán LAARGE17, en el cual la elección del paciente fue determinante para plantear la indicación en una cuarta parte de la población, nos permite abrir una reflexión sobre hasta qué punto una información documentada al paciente es decisiva para la expansión de este tratamiento.

El procedimiento de cierre de OI es una intervención con una alta tasa de éxito del dispositivo y del procedimiento en la mayor parte de las series publicadas. En nuestra serie se obtuvo un 98,5% de éxito del dispositivo en el implante; el 1,5% de fracasos se debieron a una errónea selección del tamaño del dispositivo. Sin embargo, finalmente se logró sellar las orejuelas de todos los pacientes de la serie, lo que contrasta con hasta el 7% de cancelaciones del procedimiento por anatomía de la orejuela no abordable14; esto posiblemente se haya debido a nuestra capacidad para abordar el procedimiento con diferentes modalidades (anestesia general, sedación consciente y fluoroscopia sin guía ecográfica) y distintos tipos de dispositivo oclusor (aunque solo en un paciente hubo que cambiar un tipo de dispositivo por otro para finalizar el procedimiento). Nuestra tasa de éxito del procedimiento fue del 98,8%, superior a la comunicada en otros registros con poblaciones similares en cuanto a características clínicas basales14. En cuanto a la seguridad del procedimiento, nuestra tasa de eventos adversos en los primeros 7 días tras su realización fue del 2,3%, cifra en consonancia con la comunicada por los grandes registros13-16 y que muestra de forma generalizada el progresivo descenso en la tasa de eventos adversos durante la fase inicial tras la intervención.

En el análisis consecutivo de los resultados de procedimientos como el cierre de la OI, desde el inicio de nuestra experiencia hasta el momento actual, cabría esperar la existencia de una curva de aprendizaje. Sin embargo, más allá de las variables del procedimiento, como la duración y la dosis de radiación, no hubo diferencias en cuanto a la tasa de éxito del procedimiento entre el periodo más inicial y el resto de la experiencia. La estandarización del procedimiento y el apoyo formativo a los operadores pueden estar detrás de la consecución de una alta tasa de éxito en el cierre de la OI a pesar de la poca experiencia inicial18.

Nuestro registro, con un seguimiento medio de 2,5 años y con una quinta parte de los pacientes con un seguimiento superior a 4 años, nos permite valorar con un adecuado horizonte la eficacia del cierre de la OI. En primer lugar, llama la atención su elevada mortalidad, ya que el 22,3% de los pacientes incluidos murieron durante el seguimiento, lo que corresponde a un 9,1% por año, 3 veces más que lo hallado en el seguimiento a 4 años del estudio Protect AF1, pero prácticamente igual que en registros con población de similar riesgo que la nuestra9. El mayor riesgo de mortalidad en el seguimiento se ha asociado a factores como la edad, el sexo masculino, el antecedente de ictus o de hemorragia intracraneal, la baja fracción de eyección y la enfermedad renal crónica8,9; en cualquier caso, esta alta mortalidad en el seguimiento refleja la fragilidad de la población que atendemos, lo que explica un interesante debate sobre la futilidad del cierre de la OI en algunos pacientes19, que en nuestra serie fue del 2,3%.

El principal objetivo del cierre de la OI es la reducción del riesgo de cardioembolia en una población con fibrilación auricular no anticoagulada. En nuestro caso, el porcentaje anual de ictus isquémico y embolia fue del 1,4%, lo que supuso una reducción significativa del riesgo relativo del 75%, en línea con los mejores datos encontrados en la literatura20. Con respecto a la hemorragia mayor, en una población con una tasa estimada de hemorragia superior al 7%, nuestra tasa fue del 3,0%, la mitad de la comunicada por otros autores9.

Hasta el momento actual han sido escasos los trabajos dedicados a estudiar la eficacia del cierre de la OI a largo plazo. En el registro Ibérico II8, a partir de los 2 años de seguimiento se mantenía la tasa de reducción de los eventos tromboembólicos y mejoraba la reducción de la hemorragia mayor con respecto a las tasas iniciales. En nuestra población, el análisis de los pacientes de muy larga evolución (con tiempo de implante superior a 4 años) permitió observar que la eficacia del cierre de la OI se mantiene e incluso que tanto los eventos tromboembólicos como los hemorrágicos muestran una tendencia a suceder con menor incidencia que en una etapa más inicial.

Limitaciones

El estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, tras el implante no se siguió una pauta antitrombótica fija, sino que quedó a discreción del operador, lo que pudo influir en la tasa de hemorragias a corto plazo. Por otro lado, no se logró organizar un seguimiento sistemático por imagen entre 45 días y 3 meses después del implante, por lo que nos faltó información muy relevante: tasa de trombosis relacionada con el dispositivo, falta de sellado residual…

CONCLUSIONES

El cierre de la OI es una terapia efectiva para los pacientes con fibrilación auricular no valvular y dificultades para su anticoagulación en nuestro medio, con un rendimiento significativo en la reducción de los eventos tromboembólicos y hemorrágicos, que se mantiene a muy largo plazo.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • –Se estima que solo un 5% de los pacientes con fibrilación auricular no valvular e incapacidad para la toma de anticoagulantes orales se han beneficiado del cierre de la OI. La evidencia de los ensayos aleatorizados se basa en una población que no es similar a la considerada candidata a cierre de OI en la vida real, lo cual es una limitación. Además, los registros importantes en la «vida real» no tienen un seguimiento a largo plazo.
  • ¿QUÉ APORTA DE NUEVO?
  • –Nuestro estudio aporta datos del rendimiento del cierre de la OI en nuestra realidad asistencial, tanto en lo referente al éxito del procedimiento como a su rendimiento para reducir eventos tromboembólicos y de hemorragia mayor, que resulta significativo de forma global en comparación con las tasas estimadas y se mantiene a muy largo plazo.

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Autor para correspondencia: Servicio Endovascular, Hospital Virgen Macarena, Avda. Doctor Fedriani 3, 41009 Sevilla, España.


Correo electrónico: (R.J. Ruiz-Salmerón).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Los pacientes con una reserva fraccional de flujo (FFR) reducida tras intervención coronaria percutánea (ICP) tienen mayor riesgo de futuros eventos cardiacos adversos. El objetivo del presente estudio fue evaluar predictores específicos de pacientes y procedimientos para el valor de FFR tras una ICP.

Métodos: El estudio FFR-SEARCH es un registro prospectivo de un solo centro que incluyó 1.000 pacientes consecutivos que se sometieron a una evaluación de la FFR tras una ICP con éxito angiográfico utilizando un microcatéter específico. Se utilizaron modelos de efectos mixtos para buscar predictores independientes de FFR tras la ICP.

Resultados: La media de presión distal dividida entre la presión aórtica tras la ICP fue de 0,96 ± 0,04, y la media de la FFR tras la ICP fue de 0,91 ± 0,07. Tras ajustar por predictores independientes de FFR tras la ICP, la arteria descendente anterior izquierda como vaso medido fue el predictor más fuerte (β ajustado = −0,063; IC95%, −0,070 a −0,056; p < 0,0001), seguida del diámetro luminal mínimo posprocedimiento (β ajustado = 0,039; IC95%, 0,015 a 0,065; p = 0,002). Además, el sexo masculino, la reestenosis del stent, las oclusiones totales crónicas y la pre- y posdilatación se correlacionaron negativamente con la FFR posprocedimiento. Por el contrario, las lesiones de tipo A, las lesiones con trombos, el porcentaje de estenosis posprocedimiento y el diámetro del stent se correlacionaron positivamente con la FFR posprocedimiento. El R2 para el modelo completo fue del 53%.

Conclusiones: Se identificaron diversos predictores independientes relacionados con los pacientes y con los vasos para la FFR posprocedimiento, incluyendo el sexo, la arteria descendente anterior izquierda como vaso medido y el diámetro luminal mínimo posprocedimiento.

Palabras clave: Intervención coronaria percutánea. FFR post-ICP. Predictores.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Patients with a low post-percutaneous coronary intervention (PCI) fractional flow reserve (FFR) are at a higher risk for future adverse cardiac events. The objective of the current study was to assess specific patient and procedural predictors of post-PCI FFR.

Methods: The FFR-SEARCH study is a prospective single-center registry of 1000 consecutive all-comer patients who underwent FFR measurements after an angiographically successful PCI with a dedicated microcatheter. Mixed effects models were used to search for independent predictors of post-PCI FFR.

Results: The mean post-PCI distal coronary pressure divided by the aortic pressure (Pd/Pa) was 0.96 ± 0.04 and the mean post-PCI FFR, 0.91 ± 0.07. After adjusting for the independent predictors of post-PCI FFR, the left anterior descending coronary artery as the measured vessel was the strongest predictor of post-PCI FFR (adjusted β = –0.063; 95%CI, –0.070 to –0.056; P < .0001) followed by the postprocedural minimum lumen diameter (adjusted β = 0.039; 95%CI, 0.015-0.065; P = .002). Additionally, male sex, in-stent restenosis, chronic total coronary occlusions, and preand post-dilatation were negatively associated with postprocedural FFR. Conversely, type A lesions, thrombus-containing lesions, postprocedural percent stenosis, and stent diameter were positively associated with postprocedural FFR. The R2 for the complete model was 53%.

Conclusions: Multiple independent patient and vessel related predictors of postprocedural FFR were identified, including sex, the left anterior descending coronary artery as the measured vessel, and postprocedural minimum lumen diameter.

Keywords: Percutaneous coronary intervention. Post-PCI FFR. Predictors.

Abreviaturas: DA: arteria descendiente anterior izquierda. DLM: diámetro luminal mínimo. FFR: reserva fraccional de flujo. ICP: intervención coronaria percutánea.

INTRODUCCIÓN

Las limitaciones de realizar una valoración precisa de la importancia hemodinámica de las lesiones coronarias solamente mediante guiado angiográfico son bien conocidas1. En cambio, la reserva fraccional de flujo (FFR) ha demostrado ser una técnica útil para abordar la fisiología coronaria y la importancia hemodinámica de los segmentos coronarios antes y después de realizar una intervención2-4. Además, medir la FFR tras el implante de un stent ha demostrado ser un predictor sólido e independiente de la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores tras 2 años de seguimiento3-5.

Aunque la FFR tiene en cuenta el estrechamiento luminal relativo y la cantidad de miocardio viable perfundido por un determinado vaso, son varios factores los que influyen en los valores de la FFR antes de realizar una intervención coronaria percutánea (ICP). Cuanto más larga sea la lesión, más altas las puntuaciones de la escala SYNTAX, las calcificaciones y la tortuosidad, mucho más bajos serán los valores de la FFR. En cambio, la presencia de disfunción microvascular, insuficiencia renal crónica y el sexo femenino se asocian a valores más altos de la FFR6-11.

En la actualidad, hay una falta de predictores independientes de la FFR post-ICP. Por eso, el objetivo de este estudio fue analizar las características de los pacientes y de la intervención asociadas a valores bajos de la FFR post-ICP en una población de pacientes no seleccionados.

MÉTODOS

El estudio FFR-SEARCH es un registro prospectivo unicéntrico que analizó la toma rutinaria de la presión distal dividida por la presión aórtica (Pd/Pa) y los valores de FFR de todos los pacientes consecutivos tras una ICP considerada de éxito según la angiografía. El objetivo primario fue estudiar cómo influyen los valores de la FFR post-ICP en la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores tras 2 años de seguimiento. En consecuencia, no se tomó ninguna otra acción para mejorar los valores de FFR post-ICP. El estudio se realizó según los criterios establecidos en la Declaración de Helsinki. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética local del centro. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para someterse a la intervención. Además, se emplearon bases de datos anónimas en la investigación de conformidad con la legislación holandesa en materia de investigación médica. Se consideraron aptos para participar en este estudio a 1.512 pacientes tratados entre marzo de 2016 y mayo de 2017 en el Erasmus Medical Center. Se excluyó a 504 de estos pacientes por presentar inestabilidad hemodinámica (156), segmento vascular distal bastante pequeño (129), por la decisión del operador de no realizar una valoración hemodinámica post-ICP (148) o por otros motivos (79). Finalmente se incluyó a 1.000 pacientes en el estudio. En 28 pacientes no se logró cruzar la lesión tratada con el microcatéter, en 11 pacientes hubo problemas técnicos con el catéter que impidieron hacer una valoración de los niveles de FFR post-ICP y en 2 pacientes se abortó prematuramente la medición de dichos valores por intolerancia a la adenosina. Quedaron 959 pacientes, cuyos valores de FFR post-ICP se midieron en al menos 1 lesión tratada con éxito según la angiografía.

Angiografía coronaria cuantitativa

El tipo de lesión preoperatoria se definió según los criterios establecidos en la guía de práctica clínica de ACC/AHA12 y se dividió en 4 categorías: A, B1, B2 y C. Se llevaron a cabo análisis integrales mediante angiografía coronaria cuantitativa antes y después del implante del stent en todas las lesiones tratadas. Se seleccionó un plano angiográfico con acortamiento mínimo de la lesión y solapamiento mínimo con otros vasos. Se emplearon similares planos angiográficos antes y después de implantar el stent. Las mediciones incluyeron el porcentaje de estenosis por diámetro, el diámetro del vaso de referencia, la longitud de la lesión y el diámetro luminal mínimo (DLM). En el caso de una oclusión total en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) u oclusión coronaria total crónica (OTC), el DLM se consideró cero y el porcentaje de estenosis por diámetro, del 100%. Tanto el diámetro del vaso de referencia como la longitud de la lesión se calcularon a partir del primer plano angiográfico con el flujo restaurado. Todas las mediciones se tomaron con el software CAAS para Windows, versión 2.11.2 (Pie Medical Imaging, Países Bajos).

Mediciones de la reserva fraccional de flujo

Todas las mediciones de la FFR se realizaron con el sistema Navvus RXi (ACIST Medical Systems, Estados Unidos), un microcatéter de FFR dedicado con tecnología de sensor de presión impulsado por fibra óptica13,14. Las mediciones se realizaron tras la administración de un bolo intracoronario de nitratos (200 µg). Se hizo avanzar el catéter sobre una guía utilizada previamente a una distancia distal de unos 20 mm del borde más distal del stent. La FFR se definió como la media de presión coronaria distal divida por la presión aórtica durante un estado de hiperemia máxima alcanzado mediante la infusión continua de adenosina IV a un ritmo de 140 µg/kg/min por vena antecubital. En este estudio no se analizó ningún vaso con adenosina intracoronaria.

Análisis estadístico

Basalmente, las variables categóricas se expresaron como recuentos (porcentajes) y las continuas como media ± desviación estándar. Para analizar los predictores independientes de los valores de FFR post-ICP, las características de todos los pacientes y vasos se estudiaron principalmente mediante análisis univariado empleando un modelo lineal de efectos mixtos con un efecto aleatorio para los pacientes y un efecto fijo para la FFR post-ICP. Después, todas las variables se introdujeron en un modelo lineal de efectos mixtos multivariado usando un método que dio como resultado todos los predictores independientes importantes de valores de FFR post-ICP. Se desarrolló un diagrama de bosque para describir todas las variables con los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%). Los valores beta (β) mostraron el aumento o descenso medio de los valores de FFR en el caso de las variables dicotómicas o el incremento por unidad en el caso de las variables continuas. Los análisis estadísticos se realizaron empleando el paquete de software estadístico R (versión 3.5.1, paquetes: Hmisc, lme4 y nlme, RStudio Team, Estados Unidos).

RESULTADOS

Características demográficas

La media de edad fue 64,6 ± 11,8 años y el 72,5% de los pacientes eran varones. Se midió al menos 1 lesión en 959 pacientes con un total de de 1.165 lesiones tratadas con éxito y medidas. Las características demográficas y basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. Hasta el 70% de los pacientes presentaba síndrome coronario agudo y el 18% confirmación angiográfica de la presencia de trombo. Se emplearon técnicas de imágenes intravasculares en el 9,6% de los pacientes para guiar la intervención. En total, se trataron 1,4 ± 0,6 lesiones por paciente y la FFR post-ICP se calculó con éxito en 1,2 ± 0,5 lesiones por pacientes. La longitud total media del stent por vaso fue de 29 ± 17 mm con un diámetro medio del stent de 3,2 ± 0,5 mm.

Tabla 1. Características basales de pacientes y vasos

Variable Total registro FFR-SEARCH
Características de los pacientes (n = 1.000)
Edad 64,6 ± 11,8
Sexo, varón 725 (73)
Hipertensión 515 (52)
Hipercolesterolemia 451 (45)
Diabetes 191 (19)
Antecedentes tabaquismo 499 (50)
Accidente cerebrovascular previo 77 (8)
Enfermedad arterial periférica 76 (8)
Infarto de miocardio previo 203 (20)
ICP previa 264 (26)
CABG previa 57 (6)
Indicación para ICP
 Angina estable 304 (30)
 IAMSEST 367 (37)
 IAMCEST 329 (33)
Características del vaso (n = 1.165)
Tipo de lesión
 A 125 (11)
 B1 233 (20)
 B2 379 (33)
 C 428 (37)
DA 593 (51)
Bifurcación 138 (12)
Calcificada 402 (35)
Reestenosis del stent 39 (3)
Thrombo 214 (18)
Trombosis del stent 14 (1)
Ostial 97 (8)
OTC 42 (4)
Estenosis preoperatoria 69 ± 22
Diámetro de referencia preoperatorio (mm) 2,6 ± 0,6
Longitud preoperatoria (cm) 21 ± 11
DLM preoperatorio (mm) 0,9 ± 0,6
Predilatación 769 (66)
Posdilatación 691 (59)
Estenosis posoperatoria 44 ± 13
Diámetro de referencia posoperatorio (mm) 2,7 ± 0,5
Longitud posoperatoria (cm) 24 ± 13
DLM posoperatorio (mm) 2,6 ± 0,5
Número de stents 1,4 ± 0,6
Longitud del stent (cm) 29 ± 17
Diámetro del stent (mm) 3,2 ± 0,5
Pd/Pa post-ICP media 0,96 ± 0,04
FFR post-ICP media 0,91 ± 0,07

CABG: cirugía de revascularización coronaria; DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; FFR: reserva fraccional de flujo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; OTC: oclusión coronaria total crónica; Pd/Pa: coeficiente de la media de presión coronaria distal divida por la presión aórtica; los datos expresan media ± desviación estándar o n (%).

Los valores medios de FFR post-ICP fueron 0,91 ± 0,07 y el 7,7% de los vasos presentaban unos valores de FFR post-ICP ≤ 0,80. En el modelo lineal de efectos mixtos y tras ajustar por los predictores independientes de FFR post-ICP, la arteria descendente anterior izquierda (DA) como el vaso medido fue el predictor más sólido de la FFR post-ICP (valores β ajustados = -0,063; IC95%, de -0,070 a -0,056; p < 0,0001) seguido del DLM posoperatorio (valores β ajustados = 0,039; IC95%, 0,015-0,065]; p = 0,002). Además, el sexo varón, la reestenosis del stent, las OTC, la predilatación y la posdilatación se correlacionaron negativamente con la FFR posoperatoria. En cambio, las lesiones tipo A, las lesiones con trombos, el porcentaje de estenosis por diámetro y el diámetro del stent se correlacionaron positivamente con la FFR posoperatoria. El porcentaje R2 para todo el modelo estadístico fue del 53%. La figura 1 muestra todos los predictores ajustados importantes y no importantes incluidos en el modelo lineal de efectos mixtos. La tabla 2 muestra todos los predictores ajustados y no ajustados con los correspondientes valores β e intervalo de confianza del 95%. Los predictores más importantes de todos se muestran en la figura 2.

Figura 1. Diagrama de bosque de los predictores independientes de FFR post-ICP. Valores beta ajustados con intervalos de confianza del 95%. Los triángulos son los predictores importantes y los círculos los no importantes según el modelo lineal generalizado y multivariado de efectos mixtos para predecir la FFR post-ICP. DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; OTC: oclusión coronaria total crónica; SCA: síndrome coronario agudo.

Tabla 2. Predictores de FFR post-ICP

Variable No ajustados Ajustados
p ? (IC95%) p ? (IC95%)
Características de los pacientes
Sexo varón 0,214 -0,006 (-0,015 – 0,003) 0,001 -0,013 (-0,021 – -0,005)
Edad (por 10 años) 0,976 0,000 (-0,03 – 0,03) 0,724 0,001 (-0,002 – 0,003)
Hipertensión 0,013 -0,010 (-0,018 – -0,002) 0,610 0,002 (-0,006 – 0,010)
Hipercolesterolemia < 0,001 -0,019 (-0,027 – -0,011) 0,287 -0,004 (-0,012 – 0,004)
Diabetes < 0,001 0,018 (0,008 – 0,042) 0,081 -0,008 (-0,017 – 0,001)
Antecedentes de tabaquismo 0,007 0,020 (0,010 – 0,019) 0,054 0,007 (-0,0001 – 0,014)
Accidente cerebrovascular previo 0,831 -0,002 (-0,017 – 0,013) 0,342 0,006 (-0,0007 – 0,019)
Enfermedad arterial periférica 0,022 -0,017 (-0,032 – -0,003) 0,460 -0,005 (-0,018 – 0,008)
Infarto de miocardio previo 0,002 -0,016 (-0,026 – -0,006) 0,137 -0,008 (-0,019 – 0,003)
ICP previa < 0,001 -0,016 (-0,025 – -0,007) 0,569 -0,032 (-0,014 – 0,008)
CABG previa 0,896 -0,001 (-0,019 – 0,017) 0,166 -0,011 (-0,014 – 0,004)
Indicación para ICP
 Angina estable < 0,001 -0,025 (-0,034 – -0,016) 0,563 -0,002 (-0,011 – 0,005)
 IAMCEST < 0,001 0,032 (0,025 – 0,041) 0,171 0,006 (-0,003 – 0,015)
Características de los vasos
Tipo de lesión
 A < 0,001 0,022 (0,009 – 0,035) 0,040 0,012 (0,0005 – 0,023)
 C 0,045 -0,008 (-0,016 – -0,0002) 0,172 -0,006 (-0,014 – 0,002)
DA < 0,001 -0,070 ( -0,077 – -0,064) < 0,001 -0,063 (-0,070 – -0,056)
Bifurcación < 0,001 -0,024 (-0,036 – 0,012) 0,883 0,001 (-0,010 – 0,011)
Calcificada < 0,001 -0,025 (-0,033 – -0,017) 0,409 -0,003 (-0,011 – 0,005)
Reestenosis del stent 0,006 -0,031 (-0,053 – -0,009) 0,007 -0,029 (-0,051 – -0,008)
Trombo < 0,001 0,031 (0,021 – 0,042) 0,026 0,012 (-0,001 – 0,023)
Trombosis del stent 0,920 0,002 (-0,034 – 0,038) 0,362 0,019 (-0,022 – 0,060)
Ostial 0,181 -0,010 (-0,024 – 0,005) 0,165 -0,010 (-0,024 – 0,004)
OTC 0,002 -0,034 (-0,056 – -0,013) 0,036 -0,027 (-0,053 – -0,002)
Estenosis preoperatoria (por 10%) < 0,001 0,007 (0,005 – 0,009) 0,105 0,004 (-0,0009 – 0,009)
Diámetro de referencia preoperatorio (mm) < 0,001 0,030 (0,023 – 0,037) 0,704 0,002 (-0,008 – 0,011)
Longitud preoperatoria (cm) 0,900 -0,00002 (-0,004 – 0,003) 0,101 0,004 (0,0008 – 0,009)
DLM preoperatorio (mm) < 0,001 -0,015 (-0,022 – -0,008) 0,638 0,004 (-0,014 – 0,023)
Predilatation < 0,001 -0,019 (-,027 – -0,011) 0,002 -0,012 (-0,020 – -0,005)
Postdilatation < 0,001 0,027 (-0,035 – -0,019) 0,015 -0,009 (-0,016 – -0,002)
Estenosis posoperatoria (por 10%) 0,077 0,003 (-0,0003 – 0,006) 0,029 0,01 (0,0007 – 0,01)
Diámetro de referencia posoperatorio (mm) < 0,001 0,035 (0,027 – 0,042) 0,067 -0,022 (-0,045 – 0,002)
Longitud posoperatoria (cm) 0,312 -0,002 (-0,005 – 0,001) 0,086 0,001 (-0,0007 – 0,001)
DLM posoperatorio (mm) < 0,001 0,032 (0,024 – 0,040) 0,002 0,039 (0,015 – 0,063)
Número de stents < 0,001 -0,012 (-0,018 – -0,006) 0,620 -0,002 (-0,012 – 0,007)
Longitud del stent (cm) < 0,001 0,019 (0,009 – 0,041) 0,286 -0,003 (-0,009 – 0,002)
Diámetro del stent (mm) < 0,001 0,033 (0,025 – 0,042) 0,026 0,012 (0,001 – 0,022)

Los valores beta (β) revelan el aumento o descenso medio de los valores de FFR en el caso de las variables dicotómicas o el incremento por unidad en el caso de las variables continuas; CABG: cirugía de revascularización coronaria; DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; FFR: reserva fraccional de flujo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OTC: oclusión coronaria total crónica.

Figura 2. Diagrama de bosque de los predictores más importantes de FFR post-ICP. Valores beta ajustados con intervalos de confianza del 95%. La figura incorpora todos los predictores significativos obtenidos en el modelo lineal generalizado y multivariado de efectos mixtos predictor de la FFR post-ICP salvo para las variables categóricas con valores beta < 0,02. DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; OTC: oclusión coronaria total crónica.

DISCUSIÓN

Este es el estudio más extenso realizado hasta la fecha sobre la FFR post-ICP. Según los datos extraídos del registro FFR-SEARCH, se pudieron identificar variables de los pacientes y de los procedimientos predictoras de la FFR post-ICP. Se espera que estos predictores arrojen más luz para poder interpretar los valores de FFR post-ICP e identificar correctamente qué vasos son propensos a la generacion de eventos en el futuro. Al principio, parece que el sexo masculino se correlacionó negativamente con la FFR post-ICP. Este hallazgo coincide con los hallazgos de anteriores estudios que analizaron cómo influye el sexo en las mediciones de la FFR pre-ICP6,11,15,16. Comparados con las mujeres, se sabe que los varones tienen menor prevalencia de disfunción microvascular8,17. El concepto de FFR se basa en un estado de hiperemia máxima mediante inducción farmacológica para minimizar la resistencia microvascular. La disfunción microvascular puede obstaculizar esta respuesta vasodilatadora y, como resultado, reducir la respuesta del flujo y aumentar los valores de FFR15. Además, los varones presentan, de media, masas miocárdicas y territorios de perfusión miocárdica más grandes que las mujeres18,19. La importancia de estos últimos se ilustra en el segundo y más sólido predictor de la FFR post-ICP de este estudio: las mediciones de la FFR en la DA. Los valores de FFR se asocian a la masa miocárdica y al territorio de perfusion del vaso medido. Como tal, la DA, el vaso con el área de perfusión más grande de todas, ya se ha asociado con anterioridad a valores más bajos de la FFR antes y después de la intervención20-22.

Aunque los diámetros de los stents implantados en la CD son, de media, más grandes, el territorio dependiente de la DA lo es todavía más23. Esta discrepancia entre las dimensiones luminales y la masa miocárdica explicaría por qué es difícil conseguir una mejoría óptima de las mediciones de la FFR en la DA23.

En tercer lugar, los diámetros más grandes de los stents y de los DLM post-ICP se asociaron a valores de FFR post-ICP más altos. No obstante, un porcentaje posoperatorio de estenosis por diámetro más alto también se asoció a valores post-ICP más altos. Aunque estos hallazgos puedan parecer contradictorios, el porcentaje posoperatorio de estenosis por diámetro tampoco se asoció a la fisiología post-ICP en el estudio DEFINE PCI24.

En el subestudio de ecografía intravascular del registro FFR-SEARCH, van Zandvoort et al. confirmaron la presencia de signos evidentes de estenosis luminal residual incluidas lesiones focales, infraexpansión y malaposición en una importante cantidad de vasos con valores de FFR post-ICP ≤ 0,85. Estos hallazgos no fueron evidentes de inmediato en el análisis mediante angiografía coronaria cuantitativa25. El porcentaje de estenosis por diámetro fue del 20% en la cohorte de pacientes con valores de FFR post-ICP ≤ 0,85 y > 0,8526.

Junto a estos últimos predictores de FFR post-ICP se identificaron otros tantos. Un análisis especifico de 26 OTC reveló recientemente que los valores de FFR posoperatorios suelen ser, inicialmente, bajos; sin embargo, parecen aumentar tras 4 meses de seguimiento. Se piensa que los valores de FFR post-ICP inicialmente bajos se deben a la disfunción microvascular del vaso abierto recientemente, un fenómeno que mejora transcurridos varios meses27. Tanto la reestenosis del stent como la predilatación y la posdilatación se asociaron a valores de FFR post-ICP más bajos. Un hallazgo que coincide con lo descrito en anteriores estudios que revelaron que, por regla general, las lesiones complejas se asociaron a valores de FFR post-ICP más bajos20,21,26,28.

También resultó interesante ver cómo influyeron los síntomas de presentación en los valores de FFR post-ICP en la población del estudio, en la que la mayoría de los pacientes presentaba síndrome coronario agudo. Al contrario de lo descrito por anteriores estudios que cuestionaron la validez de los índices fisiológicos hiperémicos invasivos en pacientes con síndrome coronario agudo, no se pudo confirmar cómo influyó la presentación clínica en los valores de FFR post-ICP. No obstante, la identificación de un trombo, algo que suele ocurrir tras la rotura de la placa en pacientes con síndrome coronario agudo, se asoció a valores de FFR significativamente más altos. A pesar de que la ICP restauró el flujo epicárdico, un número relativamente grande de pacientes con IAMCEST presentan una perfusión miocárdica anómala al final de la intervención29. Se piensa que este fenómeno se debe a una obstrucción microvascular por embolización distal (lesión por reperfusión) e inflamación de los tejidos secundaria a una necrosis miocítica30,31. Esta última explicaría los valores de FFR post-ICP significativamente más altos en pacientes con lesiones con trombos que con pacientes sin dichas lesiones. En cambio, nuestros hallazgos también revelan que, en pacientes sin lesiones con trombos, la FFR post-ICP podría ser una valiosa herramienta diagnóstica para identificar a pacientes de alto riesgo de sufrir eventos cardiacos adversos en el futuro.

Limitaciones

Este estudio se realizó con el microcatéter Navvus, un microcatéter de intercambio rápido dedicado con un diámetro medio de 0,022 pulgadas que demostró su utilidad en una leve, aunque significativa, subestimación de la FFR comparado con las guías de presión convencionales de 0.014 pulgadas32. Por eso los actuales hallazgos no se pueden extrapolar a dispositivos FFR basados en guías14. Según el protocolo del estudio, no se tomó ninguna otra medida en presencia de valores bajos de FFR post-ICP. Los estudios Target FFR (NCT03259815) y FFR REACT (NTR6711) arrojarán más luz sobre la FFR post-ICP así como sobre el potencial de futuras acciones para mejorar tanto la FFR post-ICP como los resultados clínicos33,34. Estos resultados también deberán centrarse en el efecto compensatorio de los posibles beneficios y perjuicios derivados de realizar intervenciones adicionales para mejorar los valores finales de la FFR.

CONCLUSIONES

En este subestudio del registro FFR-SEARCH, el registro FFR post-ICP más extenso del mundo real realizado hasta la fecha, se identificaron el sexo, la DA, el DLM post-ICP y otros predictores independientes de la FFR tras procedimiento.

CONFLICTO DE INTERESES

L.J.C. van Zandvoort ha recibido apoyo institucional para su investigación de ACIST Medical Inc. J. Daemen ha recibido apoyo institucional para su investigación de Pie Medical, ACIST Medical Inc., PulseCath, Medtronic, Boston Scientific, Abbott Vascular y Pie Medical, y honorarios por su labor como conferenciante y consultor para PulseCath, Medtronic, ReCor Medical, ACIST Medical Inc. y Pie Medical. Los demás autores no han declarado conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • – Además, la FFR tras la implantación de un stent ha demostrado ser un predictor sólido e independiente de la ocu­rrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores tras 2 años de seguimiento.
  • – En la actualidad, faltan datos sobre los predictores independientes de la FFR post-ICP.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • – Este estudio es el más extenso realizado hasta la fecha de predictores de la FFR post-ICP.
  • – Según datos del registro FFR-SEARCH, es posible identificar variables de paciente y procedimiento predictoras de la FFR post-ICP.
  • – Los principales predictores son el sexo, localizacion en DA y las dimensiones luminales post-ICP. Estos predictores nos ayudarán a interpretar los valores de FFR post-ICP y a iden­tificar correctamente qué vasos son propensos a generar eventos en el futuro.

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Autor para correspondencia: Department of Cardiology, Room Rg-628, Erasmus University Medical Center, P.O. Box 2040. 3000 CA Róterdam, Países Bajos

Correo electrónico: (J. Daemen).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Los pacientes con lesiones coronarias largas, secuenciales o difusas tratadas percutáneamente continúan presentando un riesgo alto de eventos cardiovasculares a pesar de la mejoría de la seguridad y de la eficacia de los nuevos stents liberadores de fármacos. El objetivo de este estudio es analizar la utilidad del software SyncVision /iFR (SyncVision versión 4.1.0.5, Philips Volcano, Bélgica) para guiar la revascularización en este tipo de lesiones.

Métodos: Estudio aleatorizado, multicéntrico, controlado y abierto para comparar la revascularización guiada por SyncVision /iFR respecto a la revascularización guiada por angiografía en pacientes con lesiones coronarias largas, secuenciales o difusas (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04283734). Se incluirá a 100 pacientes (aleatorización 1:1 no estratificada). El objetivo primario es la longitud total del stent implantado. Como objetivo secundario se ha establecido un combinado de muerte cardiaca, infarto de miocardio, trombosis definitiva o probable del stent, nueva revascularización de la lesión tratada en el procedimiento basal o nueva revascularización de la lesión analizada en el procedimiento basal, y la presencia de isquemia residual evaluada por tomografía computarizada por emisión de fotón simple a los 6 meses de seguimiento. El tiempo de seguimiento será de 12 meses tras el procedimiento índice.

Resultados: El estudio se encuentra actualmente en fase de reclutamiento, con los primeros 7 pacientes ya incluidos. Esperamos completar el reclutamiento en febrero de 2021 y el seguimiento en febrero de 2022.

Conclusiones: El estudio iLARDI es el primer estudio aleatorizado para la evaluación de la potencial utilidad de la revascularización guiada por Syncvision en lesiones coronarias largas, secuenciales y difusas.

Palabras clave: Lesiones coronarias difusas. Lesiones coronarias largas. Relacion en el periodo instantaneo libre de ondas. Software SyncVision.

ABSTRACT

Introduction and objectives: patients with long, sequential and diffuse coronary lesions who undergo a percutaneous coronary intervention remain at a high risk of suffering cardiovascular events despite the improved safety and efficacy of the new drug-eluting stents. The objective of this study was to analyze the utility of SyncVision/iFR-guided revascularization (SyncVision version 4.1.0.5, Philips Volcano, Belgium) in this type of lesions.

Methods: Randomized, multicenter, controlled, and open-label trial designed to compare SyncVision/iFR-guided and angiography-guided revascularizations in patients with long, sequential or diffuse significant angiographic coronary stenosis (ClinicalTrials.gov identifier: NCT04283734). A total of 100 patients will be randomized (1:1, no stratification). The primary endpoint is the average length of the stent implanted. The secondary endpoint is a composite of cardiac death, myocardial infarction, definitive or probable stent thrombosis, new target lesion revascularization or new target lesion failure; and the presence of residual ischemia as seen on single-photon emission computed tomography at the 6-month follow-up. Patients will be followed for 12 months after the procedure.

Results: The trial is currently in the recruitment phase, and it has already recruited the first 7 patients. We expect to complete the recruitment phase by February 2021 and the follow-up by February 2022.

Conclusions:The iLARDI study is the first randomized trial to assess the potential utility of SyncVision-guided revascularization in long, sequential and diffuse coronary lesions.

Keywords: Diffuse coronary artery disease. Long coronary artery disease. Instantaneous wave-free ratio. SyncVision software.

Abreviaturas PCI: intervencionismo coronario percutaneo. iFR: indice diastolico instantaneo sin ondas. MACE: eventos cardiacos adversos mayores.

INTRODUCCIÓN

La evaluación fisiológica de las lesiones coronarias es actualmente una práctica de rutina en las salas de hemodinámica, a la vez que fuertemente recomendada por las guías europeas para guiar la toma de decisiones durante el intervencionismo coronario percutáneo (ICP)1. A diferencia de la reserva fraccional de flujo, el nuevo índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) nos permite analizar la importancia fisiológica de cada lesión y cada segmento coronario2-5. Esto ha posibilitado la creación del nuevo paquete de software específico SyncVision (SyncVision versión 4.1.0.5, Philips Volcano, Bélgica), que revela el compromiso funcional de cada lesión y predice la mejora que cabe esperar en el iFR tras el tratamiento percutáneo3,4.

Pocos son los estudios observacionales publicados que hayan analizado la reducción de la longitud del stent implantado en comparación con revascularizaciones guiadas por angiografía en lesiones coronarias largas y difusas4,5. Sin embargo, estas reducciones podrían ir en detrimento de la cobertura integral de la placa en este tipo de lesiones, lo cual ha demostrado ser un predictor de eventos cardiovasculares adversos mayores durante el seguimiento6.

El objetivo de nuestro estudio es analizar la utilidad del iFR y del software SyncVision para guiar el proceso de toma de decisiones durante el ICP sobre lesiones coronarias largas, secuenciales y difusas.

MÉTODOS

Se diseñó un estudio abierto, controlado, aleatorizado y multicéntrico para comparar la revascularización guiada por SyncVision/iFR con la revascularización guiada por angiografía en pacientes con lesiones coronarias largas, secuenciales y difusas (identificador ClinicalTrials.gov: NCT04283734). Todas las variables que se analizarán durante el estudio se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Variables que se analizarán durante el estudio

N Variable Expresada como
Historia médica personal
1 Sexo (varón/mujer) n (%)
2 Edad (años) n ± DE
3 Hipertensión n (%)
4 Diabetes mellitus n (%)
5 Dislipemia n (%)
6 Exfumador n (%)
7 Miocardiopatía isquémica previa n (%)
8 Revascularización previa n (%)
9 Fibrilación auricular n (%)
10 Insuficiencia cardiaca n (%)
11 Accidente cerebrovascular previo n (%)
12 Enfermedad arterial periférica n (%)
13 Hemorragia significativa previa n (%)
14 Niveles basales de hemoglobina (mg/dl) n ± DE
15 Niveles basales de creatinina (mg/dl) n ± DE
16 Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%) n ± DE
17 Presentación clínica (angina estable/IAMSEST/IAMCEST) n (%)
18 Niveles basales de troponina ultrasensible (ng/l) n ± DE
Datos de la intervención
19 Abordaje arterial (acceso radial/femoral/otro) n (%)
20 Precarga con inhibidores del receptor P2Y12 n (%)
21 Uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa durante la intervención n (%)
22 Enfermedad multivaso n (%)
23 Escala Syntax n ± DE
24 Vaso aleatorizado (DA/CXI/CD/otro) n (%)
25 Longitud de la lesión del vaso (mm) n ± DE
26 Diámetro de referencia del vaso (mm) n ± DE
27 Estenosis del vaso (%) n ± DE
28 Longitud total del stent según la angiografía (mm) n ± DE
29 Longitud total del stent implantado (mm) n ± DE
30 Diferencias entre la longitud del stent estimada y la implantada (mm) n ± DE
31 Diámetro del stent (mm) n ± DE
32 Resultado angiográfico óptimo (grado de flujo TIMI final, ausencia de disecciones y estenosis residual < 20%) n (%)
33 Contraste (mililitros) n ± DE
34 Uso de imagen intracoronaria n (%)
35 Uso de rotablación n (%)
36 Complicaciones de la intervención (ausencia de restauración del flujo miocárdico/disección/cierre abrupto del vaso/perforación/otras) n (%)
37 iFR basal en el graupo de la intervención n ± DE
38 Mejora difusa del iFR obtenida mediante el software SyncVision n (%)
39 Longitud estimada del stent para alcanzar un iFR > 0,89 (mm) n ± SD
40 iFR final en el grupo de la intervención n ± SD
41 Necesidad de implantar un stent adicional n (%)
Datos de la hospitalización
42 Complicaciones hemorrágicas n (%)
43 Niveles máximos de troponina ultrasensible (ng/l) n ± DE
44 Infarto de miocardio perioperatorio n (%)
45 Mortalidad intrahospitalaria n (%)
46 Accidente cerebrovascular intrahospitalario n (%)
47 Trombosis del stent intrahospitalaria n (%)
Tratamiento farmacológico en el alta
48 Ácido acetilsalicílico n (%)
49 Inhibidores del receptor P2Y12 (no/clopidogrel/ ticagrelor/prasugrel) n (%)
50 Anticoagulación (no/acenocumarol/rivaroxaban/ dabigatran/apixaban/edoxaban) n (%)
51 Bloqueadores beta n (%)
52 IECA/BRA/IRAN n (%)
53 Antagonistas del calcio n (%)
54 Otros fármacos anti-isquémicos n (%)
Visitas de seguimiento (tras 3, 6 y 12 meses)
55 Complicaciones hemorrágicas n (%)
56 Tratamiento antiagregante plaquetario doble n (%)
57 Anticoagulación (no/acenocumarol/rivaroxaban/ dabigatran/apixaban/edoxaban) n (%)
58 Trombosis probable o definitiva del stent n (%)
59 Infarto de miocardio espontáneo n (%)
60 Nueva revascularización de la lesión diana n (%)
61 Nueva revascularización del vaso diana n (%)
62 Revascularización de otro vaso n (%)
63 Muerte n (%)
64 Causa de la muerte (cardiaca/no cardiaca) n (%)
65 Accidente cerebrovascular n (%)
66 Bloqueadores beta n (%)
67 ACEI/ARB/ARNI n (%)
68 Antagonistas del calcio n (%)
69 Otros fármacos anti-isquémicos n (%)
70 Angina residual (I/II/III/IV) n (%)
71 Retirada del estudio n (%)
72 Pérdidas durante el seguimiento n (%)

BRA: bloqueadores de los receptores de la angiotensina; CD: coronaria derecha; CXI: circunfleja izquierda; DA: descendente anterior; DE: desviación estándar; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IRAN: inhibidores de los receptores de la angiotensina y neprilisina; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluirán a pacientes con los siguientes criterios: a) pacientes > 18 años que precisen tratamiento coronario percutáneo por presentar isquemia (angina silente, estable o síndrome coronario agudo); b) presencia de un vaso con lesiones secuenciales separadas por < 10 mm la una de la otra con una longitud total de las lesiones > 25 mm y un porcentaje de estenosis del diámetro > 60% (según la angiografía coronaria cuantitativa) en, al menos, 1 segmento; o un segmento coronario > 30 mm con enfermedad difusa, y un porcentaje de estenosis del diámetro > 60% (según la angiografía coronaria cuantitativa) en, al menos, 1 región; c) iFR basal ≤ 0,89 distal a una lesión potencialmente aleatorizable.

Se han establecido los siguientes criterios de exclusión: a) pacientes con síndrome coronario agudo con resultados no óptimos en el vaso culpable (grado de flujo final Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) < III, ausencia de restauración del flujo miocárdico durante el tratamiento (no reflow), disección coronaria residual, pérdida o compromiso de una rama lateral importante); b) pacientes con síndrome coronario agudo y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 45%; c) esperanza de vida < 12 meses; d) pacientes con estenosis aórtica grave; e) pacientes con una contraindicación para recibir un curso de tratamiento antiagregante plaquetario de, al menos, 12 meses; f) presencia de trombocitopenia significativa (< 10 × 109/l); g) pacientes con una indicación para recibir cirugía de revascularización coronaria según el criterio del equipo multidisciplinar; h) embarazo; i) incapacidad para entender el consentimiento informado.

Objetivos

El objetivo primario del estudio es la reducción de la longitud media de stent implantado, medida en milímetros (mm), en el grupo guiado mediante SyncVision comparado con el grupo guiado por angiografía. El objetivo secundario del estudio es un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, trombosis definitiva o probable del stent, nueva revascularización de la lesión diana o nuevo fracaso de la lesión diana (eventos cardiovasculares adversos mayores [MACE]); y la valoración de la isquemia residual mediante tomografía por emisión de fotón simple tras 6 meses de seguimiento.

Intervención

Tras la fase diagnóstica, es obligatorio el uso de vasodilatadores intracoronarios para descartar posibles espasmos coronarios. Dos operadores expertos harán una valoración de las lesiones (previa a la aleatorización) para determinar el segmento coronario a tratar cuando la revascularización esté guiada por angiografía y según la práctica clínica habitual contemporánea. Después, se determinará el iFR a nivel basal. Si es ≤ 0,89, los pacientes serán aleatorizados al grupo de revascularización guiada por angiografía (el grupo control) o al grupo de revascularización guiada por “iFR-pullback mediante el software SyncVision (figura 1). Se podrán utilizar técnicas de imagen intracoronaria en ambos grupos para la optimización del resultado angiográfico según criterio del operador.

Figura 1. Resumen de aleatorización, dianas terapéuticas y seguimiento del estudio iLARDI. ICP: intervención coronaria percutánea; iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores.

En el grupo de intervención, se introducirá una guía de presión Verrata (Philips Volcano, Bélgica) a través de un catéter guía hacia el ostium del vaso para normalizar la presión entre el orificio aórtico y el del vaso. Posteriormente, se avanzará la guía de presión distalmente a la lesión. Bajo condiciones hemodinámicas estables (y sin la administración de vasodilatadores), se determinará el iFR basal. Después, se procederá a retirar la guía bajo fluoroscopia continua y en la misma proyección. Si el iFR en el ostium del vaso es 1 ± 0,02, se confirmará la ausencia de descalibración y se realizará un angiograma en la misma proyección angiográfica. El software SyncVision es capaz de reconocer el vaso analizado e identificar la contribución fisiológica de cada lesión y cada segmento prediciendo la mejora del iFR tras el tratamiento. La mejora experimentada por el iFR se representa con puntos amarillos. Cada punto amarillo representa una mejora del iFR de 0,01 si esa zona fuese tratada percutáneamente. La acumulación de muchos puntos amarillos sugiere que la aportación de esa lesión al compromiso fisiológico es alta. Tras la valoración fisiológica de cada lesión, el operador tendrá que tratar el segmento mínimo necesario para alcanzar un iFR de 0,90. Los casos sin acumulación de puntos se han considerado como enfermedad difusa fisiológica (definida como la presencia de < 20% del número total de puntos) en el segmento coronario analizado fisiológicamente. Estos casos recibirán tratamiento médico por la teórica ausencia de beneficio del tratamiento percutáneo (figura 2 y figura 3).

Figura 2. Diagrama de flujo de los detalles técnicos del tratamiento de los pacientes aleatorizados al grupo de intervención.

* Se considera como optimización la posdilatación del área previamente tratada con stent si se observa una acumulación de puntos amarillos en esa zona; o el tratamiento percutáneo de un nuevo segmento que no producía compromiso fisiológico según el estudio basal. iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas.

Figura 3. Imagen de corregistro con iFR obtenida con el software SyncVision en un paciente incluido en el estudio y aleatorizado al grupo de la intervención con una lesión difusa en la descendente anterior y la contribución fisiológica de cada segmento. La longitud estimada del stent para alcanzar un iFR > 0,89 es 50,6 mm.

Seguimiento

Se hará seguimiento de los pacientes mediante llamada telefónica o examen físico a los 3, 6 y 12 meses. Tras 6 meses de seguimiento, se realizará una tomografía por emisión de fotón simple (fisiológica o farmacológica) a todos los pacientes. El compuesto de muerte cardiovascular, trombosis definitiva o probable del stent, nuevo fracaso de la lesión diana o nueva revascularización de la lesión diana será considerado MACE.

Medidas coronarias cuantitativas

Las medidas coronarias cuantitativas se realizarán empleando un sistema validado (sistema CAAS, Pie Medica Imaging, Países Bajos). Las medidas analizadas serán el diámetro de referencia del vaso, el diámetro mínimo de la luz del vaso y el porcentaje de estenosis. Todas las medidas se tomarán a nivel basal y tras la ICP.

Análisis estadístico

En lo que respecta al análisis estadístico, las variables cuantitativas se expresarán como media ± desviación estándar y las cualitativas como números absolutos y porcentajes. Para determinar la relación existente entre las variables cuantitativas, se utilizará la prueba t de Student pareada para datos pareados. Para determinar la relación existente entre las variables cualitativas, se utilizará la prueba de la X2. En todos los casos, las diferencias se considerarán significativas con valores p < 0,05. Se utilizará el paquete de software estadístico IBM SPSS (versión 24.0 para Macintosh, SPSS Corp., Estados Unidos). Para calcular el tamaño de la muestra, se ha llevado a cabo un análisis retrospectivo de los últimos 20 pacientes tratados en nuestro centro que presentaban una lesión secuencial o difusa en algún vaso coronario y que se hubiese analizado mediante Syncvision-iFR. La longitud media del stent implantado fue de 43 mm ± 9 mm y la reducción de la longitud de este fue de 12 mm ± 8 mm según el análisis angiográfico. Con estos datos, se ha establecido una reducción esperada de la longitud del stent de 15 mm. El tamaño de la muestra calculado para alcanzar el objetivo primario con un intervalo de confianza del 80% y un margen de error del 5% of error fue de 100 pacientes.

RESULTADOS

La fase de inclusión de pacientes se inició en febrero de 2020. Tras 1 mes, se han incluido a los primeros 7 pacientes. Se espera completar esta fase en febrero de 2021 y la fase de seguimiento en febrero de 2022.

DISCUSIÓN

Hasta donde sabemos, se trata del primer estudio aleatorizado en analizar los posibles beneficios derivados de usar el software SyncVision en lesiones coronarias largas, secuenciales o difusas. En la actualidad, el estudio se encuentra en fase de inclusión y los primeros pacientes ya han sido reclutados.

El iFR ha demostrado ser útil a la hora de guiar el proceso de toma de decisiones durante la realización de ICP7,8. No obstante, las evidencias que avalan el uso del software SyncVision son escasas y controvertidas en lo referente al manejo de lesiones largas, secuenciales o difusas. Por un lado, el software nos permite conocer los segmentos coronarios más comprometidos a nivel fisiológico. Esto, a su vez, nos permite revascularizar solo aquellos segmentos que mejoran de inmediato el resultado fisiológico con una posible reducción de la longitud del stent implantado, lo cual ha resultado ser un predictor de MACE en el seguimiento9. Por otro lado, puede ocurrir que, aunque obtengamos buenos resultados fisiológicos inmediatos y una reducción de la longitud del stent implantado, no consigamos cubrir la placa por completo en ciertas lesiones o segmentos coronarios, lo cual también ha resultado ser un predictor de MACE6.

Una limitación del estudio es el tamaño de la muestra, suficiente para alcanzar el objetivo primario, pero probablemente inadecuado para poder ver diferencias en los MACE. No obstante, consideramos que nos ofrece una primera perspectiva sobre la utilidad del estudio de retirada con iFR para guiar el proceso de toma de decisiones durante la realización de ICP en este tipo de lesiones. También puede servir de estudio generador de hipótesis para futuros estudios a mayor escala que muestren los beneficios en términos de reducción de eventos clínicos.

Por estas razones, consideramos que el iLARDI es un estudio interesante que confirma el posible beneficio del software SyncVision para guiar la toma de decisiones en la realización de ICP en lesiones coronarias largas, secuenciales o difusas. Nuestra intención es completar los resultados en febrero de 2022.

CONCLUSIONES

El estudio iLARDI es el primer estudio aleatorizado que analiza la posible utilidad de la revascularización guiada mediante el software SyncVision en lesiones coronarias largas, secuenciales y difusas.

FINANCIACIÓN

Los fondos del Plan Andaluz de Investigación, Desarrollo e Innovación (PAIDI) se han empleado en costear los seguros de responsabilidad vinculados a la investigación clínica.

CONFLICTO DE INTERESES

F. Hidalgo, S. Ojeda y J. Segura han recibido honorarios de Philips Volcan M. Pan ha recibido honorarios de Abbott, Philips Volcano y Terumo. Los demás autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Las valoraciones fisiológicas de las lesiones coronarias son una práctica habitual en la sala de hemodinámica. Tanto el iFR como el software SyncVision nos permiten saber cuál es el papel de cada lesión coronaria y nos ayuda en el proceso de toma de decisiones en la realización de ICP. No obstante, hasta donde sabemos, no se han publicado estudios aleatorizados sobre la utilidad de su uso en el manejo de lesiones coronarias largas, secuenciales y difusas.
  • El estudio iLARDI revelará la potencial utilidad de las revascularizaciones guiadas mediante SyncVision/iFR en este tipo de lesiones (lesiones coronarias largas, secuenciales y difusas) en lo que se refiere a una reducción de la longitud del stent y a una posible incidencia más baja de eventos cardiovasculares adversos mayores durante el seguimiento.

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3. Nijjer SS, Sen S, Petraco R et al. The Instantaneous Wave-Free Ratio (iFR) pullback: a novel innovation using baseline physiology to optimise coronary angioplasty in tandem lesions. Cardiovasc Revasc Med. 2015;16:167-171.

4. Nijjer SS, Sen S, Petraco R et al. Pre-Angioplasty Instantaneous Wave-Free Ratio Pullback Provides Virtual Intervention and Predicts Hemodynamic Outcome for Serial Lesions and Diffuse Coronary Artery Disease. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:1386-1396.

5. Kikuta Y, Cook CM, Sharp ASP et al. Pre-Angioplasty Instantaneous Wave-Free Ratio Pullback Predicts Hemodynamic Outcome In Humans With Coronary Artery Disease. Primary Results of the International Mul-ticenter iFR GRADIENT Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11: 757-767.

6. Costa MA, Angiolillo DJ, Tannenbaum M et al. Impact of Stent Deployment Procedural Factors on Long-Term Effectiveness and Safety of Sirolimus-Eluting Stents (Final Results of the Multicenter Prospective STLLR Trial). Am J Cardiol. 2008;101:1704-1711.

7. Davies JE, Sen S, Dehbi HM, Al-Lamee R, Petraco R, Nijjer SS et al. Use of instantaneous wave-free ratio or fractional flow reserve in PCI. N Engl J Med. 2017;376:1824-1834.

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Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Avenida Menéndez Pidal 1, 14004 Córdoba, España.
Correo electrónico: (F. Hidalgo Lesmes).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Analizar la asociación entre algunas variables estructurales de los centros tratantes (disponibilidad de cirugía cardiaca y de unidad de cuidados intensivos cardiológicos [UCIC]), así como su volumen de procedimientos, con los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (RQVA) o transcatéter (TAVI).

Métodos:Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes dados de alta en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español a quienes se realizó un procedimiento RQVA o TAVI en los años 2014 y 2015. La fuente de los datos fue el Conjunto Mínimo Básico de Datos. Las variables de resultados analizadas fueron la mortalidad intrahospitalaria, la duración de la estancia (ambas ajustadas por el riesgo) y la presencia de complicaciones. La disponibilidad de cirugía cardiaca y la disponibilidad de UCIC se utilizaron como variables estructurales de los centros.

Resultados: Se analizaron 2.055 TAVI y 15.146 RQVA. Los modelos de ajuste para la mortalidad intrahospitalaria mostraron una buena discriminación (área bajo la curva

ROC para el modelo conjunto de TAVI y RQVA: 0,84; IC95%, 0,82-0,85) y calibración (p < 0,001). La odds ratio mediana del modelo fue de 1,73, lo que señala una elevada variabilidad interhospitalaria. Los hospitales con mayor volumen de actividad, con servicio de cirugía cardiaca y dotados de UCIC muestran menor mortalidad ajustada al riesgo en ambos procedimientos.

Conclusiones: Se observa una asociación consistente entre las características estructurales de los centros tratantes y los resultados del reemplazo valvular aórtico, tanto quirúrgico como transcatéter. Además, la disponibilidad de UCIC podría ser un factor relevante en los resultados de dichos procedimientos.

Palabras clave: TAVI. Volumen. Resultados. Estenosis aórtica. Cirugía.

ABSTRACT

Introduction and objectives: To analyze if there is an association between certain structural variables of the treating centres (availability of cardiac surgery and an intensive care unit [CICU] led by cardiologists) and the volume of procedures performed that may be impacting the results of surgical (SAVR) or transcatheter (TAVI) aortic valve treatment.

Methods: Retrospective and observational study of all patients discharged from hospitals from the Spanish National Health System who underwent a SAVR or a TAVI procedure. The source of the data was the administrative minimum basic data set. The outcome variables analyzed were in-hospital mortality, length of stay (both of them risk-adjusted), and presence of complications. As structural variables for the centers studied we used the availability of cardiac surgeries and CICU.

Results: A total of 2055 TAVI and 15 146 SAVR episodes were identified. The adjustment models for in-hospital mortality showed good discrimination (

AUC for the SAVR and TAVI model: 0.84; 95%CI, 0.82-0.85) and calibration (P < .001). The model median odds ratio was 1.73, indicative of a high inter-hospital variability. High-volume hospitals, with cardiac surgery services, and CICU-capable centers had the lowest risk-adjusted mortality rate in both procedures.

Conclusions:A consistent association is observed between the structural characteristics of the treating centers and the results of aortic valve management both surgical and transcatheter. Also, the availability of a CICU could be a relevant factor in the outcomes of these procedures.

Keywords: TAVI. Volume. Results. Aortic stenosis. Surgery.

Abreviaturas CMBD: conjunto mínimo básico de datos. RAMER: razón de mortalidad hospitalaria estandarizada por riesgo. REAR: razón de estancia ajustada por riesgo. RQVA: reemplazo quirúrgico de válvula aórtica. TAVI: implantación de válvula aórtica transcatéter.

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica grave es una enfermedad frecuente en nuestro medio, con una alta morbimortalidad, cuyo tratamiento básico es el reemplazo valvular1. Al clásico reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (RQVA) se ha sumado en las últimas dos décadas el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)2.

Existen datos claros de la asociación entre los resultados y determinadas características de los centros. El hecho más descrito en la literatura es que se obtienen mejores resultados, en cuanto a mortalidad y complicaciones, en los centros que alcanzan un umbral de actividad (por centro y por operador) para determinados procesos y procedimientos3-7, incluyendo la cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG)5,8 y la angioplastia primaria9-11. La asociación entre el volumen y los resultados para el TAVI se ha descrito en hospitales de los Estados Unidos12-14. En Alemania, esta asociación es menos evidente15. En España, la asociación entre volumen y resultados también se ha descrito para la CABG16.

Menos frecuentes son los estudios que analizan las características estructurales de los centros, relacionadas a su vez con las características propias de los sistemas sanitarios de cada país, y los resultados. En España, Bertomeu et al.17 hallaron una menor mortalidad en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en los centros de mayor volumen y complejidad. Worner et al.18 describieron una menor mortalidad en el IAM en hospitales con unidad de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC), y Rodríguez-Padial et al.19 hallaron mejores resultados en el IAM en hospitales con mayor volumen asistencial. La asociación entre disponibilidad de UCIC y mejores resultados también se ha descrito, en nuestro medio, para el manejo del shock cardiogénico asociado a IAM con elevación del segmento ST20.

Nuestro objetivo fue analizar variables estructurales de los centros tratantes (disponibilidad de cirugía cardiaca y de UCIC), así como el volumen de procedimientos, en relación con los resultados del reemplazo valvular aórtico de cualquier tipo (TAVI o RQVA).

MÉTODOS

Población y fuentes de datos

Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes dados de alta en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español a quienes se realizó un procedimiento RQVA o TAVI. La fuente de los datos fue el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Sistema Nacional de Salud correspondiente a los años 2014 y 2015 (únicos años disponibles con código específico para TAVI en el CMBD). Los resultados clínicos en pacientes transferidos se asignaron a los centros desde los cuales los pacientes fueron finalmente dados de alta. Cuando en un mismo episodio coincidía un procedimiento de TAVI con otro de RQVA, se consideró como TAVI y el RQVA como complicación del anterior. Las variables principales de resultados fueron la mortalidad intrahospitalaria, la duración de la estancia y las complicaciones intrahospitalarias. Los códigos utilizados para las complicaciones se muestran en la tabla 1 del material adicional.

Tabla 1. Diferencias en el perfil de pacientes y en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica según las características estructurales de los centros (2014-2015)

Hospitales tipo 3 Hospitales tipo 4 p
No UCIC UCIC No UCIC UCIC
N.º episodios 85 25 865 1.064
Edad 81,3 ± 5,9 82,4 ± 2,5 80,6 ± 6,9 80,8 ± 6,8 0,408
Sexo 54,1 44 52,1 50,4 0,705
Índice de Charlson 7,6 ± 1,5 7,2 ± 1,8 7,1 ± 1,6 7,3 ± 1,7 0,022
Shock cardiogénico 1,2 0,0 0,8 1,1 0,854
Antecedentes de angioplastia coronaria transluminal percutánea 12,9 24,0 20,6 15,7 0,02
Endocarditis infecciosa 0,0 0,0 0,1 0,2 0,952
CABG en el episodio 0,0 0,0 0,5 0,3 0,836
Angioplastia coronaria transluminal percutánea en el episodio 2,4 0,0 3,7 5,4 0,155
Antecedentes de CABG en el episodio 3,5 8,0 9,1 7,9 0,311
Cáncer; cáncer metastásico y leucemia aguda (CC8_14) 3,5 4,0 3,2 5,0 0,293
Desnutrición proteico-calórica (CC21) 0,0 0,0 0,5 0,3 0,836
Obesidad mórbida; otros trastornos endocrinos/metabólicos/ nutricionales (CC22_25_26) 50,6 64,0 55,1 48,1 0,011
Enfermedad vascular o circulatoria (CC27_32) 5,9 0,0 3,1 5,1 0,103
Otros trastornos gastrointestinales (CC38) 16,5 8,0 10,6 11,3 0,404
Demencia u otros trastornos cerebrales específicos (CC51_53) 1,2 0,0 1,4 2,4 0,307
Hemiplejia, paraplejia, parálisis, discapacidad funcional (CC70_74_103_104_189_190) 0,0 0,0 1,2 2,0 0,27
Insuficiencia cardiaca congestiva (CC85) 43,5 44,0 28,8 32,0 0,014
Infarto agudo de miocardio (CC86) 1,2 0,0 0,7 0,9 0,878
Angina inestable y otras cardiopatías isquémicas agudas (CC87) 0,0 0,0 0,9 0,6 0,634
Angina; infarto de miocardio antiguo (CC88) 3,5 12,0 2,4 2,7 0,036
Hipertensión (CC95) 43,5 56,0 58,6 51,9 0,005
Ictus (CC99_100) 2,4 0,0 1,3 0,8 0,492
Enfermedad vascular o circulatoria (CC106_109) 17,6 28,0 18,6 21,6 0,267
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (CC111) 9,4 24,0 13,4 12,7 0,277
Neumonía (CC114_116) 1,2 0,0 1,2 2,3 0,259
Diálisis renal (CC134) 2,4 0,0 0,3 0,8 0,139
Insuficiencia renal (CC135_140) 36,5 24,0 23,9 27,8 0,04
Úlcera de decúbito o úlcera cutánea crónica (CC157_160) 1,2 4,0 0,5 0,3 0,031
Úlcera crónica de la piel, excepto presión (CC161) 0,0 0,0 0,6 0,0 0,078
Diabetes mellitus o complicaciones de la diabetes, excepto retinopatía proliferativa (CC17_19_123) 34,1 32,0 34,7 32,9 0,868

CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CC: Condition Categories25; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Nota: 16 episodios no pudieron clasificarse en los 4 grupos de hospitales.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Variables estructurales de los hospitales

Para analizar la posible asociación de las variables estructurales de los centros con los resultados en el implante valvular aórtico se tuvieron en cuenta tanto el volumen de intervenciones como los recursos cardiológicos. Los hospitales se clasificaron según la disponibilidad de recursos relacionados con cardiología utilizando criterios RECALCAR21 (tabla 2 del material adicional). A efectos de este estudio, para los contrastes entre centros solo se incluyeron centros con hemodinámica sin (tipo 3) y con cirugía cardiaca (tipo 4). Además, se averiguó la disponibilidad de UCIC a partir de la encuesta previamente realizada por la Sociedad Española de Cardiología22. Las características para considerar la presencia de UCIC fueron: a) una capacidad integral de gestión de los pacientes en estado crítico, incluida ventilación mecánica invasiva, y b) la adscripción administrativa de la UCIC al propio servicio de cardiología.

Tabla 2. Diferencias en el perfil de pacientes y en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica según las características estructurales de los centros (2014-2015)

Hospitales tipo 4 p
No UCIC UCIC
N.º episodios 6.456 7.523
Edad 69,3 ± 11,2 69,6 ± 11,3 0,053
Sexo 41,7 41,8 0,823
Índice de Charlson 6,5 ± 1,8 6,5 ± 1,9 0,885
Shock cardiogénico 2,0 1,3 0,001
Antecedentes de angioplastia coronaria transluminal percutánea 4,9 3,9 0,004
Endocarditis infecciosa 1,5 1,4 0,507
CABG en el episodio 18,9 18,9 0,894
Angioplastia coronaria transluminal percutánea en el episodio 0,5 0,8 0,116
Antecedentes de CABG en el episodio 2,4 3,5 < 0,001
Cáncer; cáncer metastásico y leucemia aguda (CC8_14) 2,0 2,6 0,023
Desnutrición proteico-calórica (CC21) 0,6 0,2 < 0,001
Obesidad mórbida; otros trastornos endocrinos/metabólicos/nutricionales (CC22_25_26) 49,7 49,5 0,789
Enfermedad vascular o circulatoria (CC27_32) 4,1 3,7 0,209
Otros trastornos gastrointestinales (CC38) 7,0 8,2 0,006
Demencia u otros trastornos cerebrales específicos (CC51_53) 0,8 0,8 0,666
Hemiplejia, paraplejia, parálisis, discapacidad funcional (CC70_74_103_104_189_190) 1,7 1,7 0,737
Insuficiencia cardiaca congestiva (CC85) 19,2 24,1 < 0,001
Infarto agudo de miocardio (CC86) 1,4 1,4 0,670
Angina inestable y otras cardiopatías isquémicas agudas (CC87) 1,7 1,6 0,528
Angina; infarto de miocardio antiguo (CC88) 1,2 1,4 0,242
Hipertensión (CC95) 55,6 53,5 0,015
Ictus (CC99_100) 1,7 2,0 0,140
Enfermedad vascular o circulatoria (CC106_109) 19,7 21,1 0,034
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (CC111) 7,7 7,7 0,893
Neumonía (CC114_116) 1,9 2,1 0,309
Diálisis renal (CC134) 0,3 0,4 0,857
Insuficiencia renal (CC135_140) 18,9 18,5 0,576
Úlcera de decúbito o úlcera cutánea crónica (CC157_160) 0,8 0,5 0,058
Úlcera crónica de la piel, excepto presión (CC161) 0,2 0,2 0,707
Diabetes mellitus o complicaciones de diabetes, excepto retinopatía proliferativa (CC17_19_123) 25,3 23,3 0,007

CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CC: Condition Categories25;UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Nota: 1.167 episodios no pudieron clasificarse en los dos grupos de hospitales.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar. Se muestran únicamente los factores con significación estadística y OR > 1.

AnáLisis estadístico

Se especificaron modelos de ajuste de riesgo basados en la metodología de los Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS), considerando como variables independientes las incluidas en el modelo de mortalidad a 30 días en la CABG23, e incorporando algunas variables que, contempladas en la escala de la Society of Thoracic Surgeons24 para el reemplazo valvular aórtico, pueden identificarse en el CMBD, adaptando el modelo de los CMS a la estructura de datos del CMBD, previa agrupación de los diagnósticos secundarios según categorías clínicas25. Se ajustaron modelos de regresión logística multinivel26,27. Para el modelo de ajuste solo se consideró la comorbilidad con significación estadística y odds ratio (OR) > 1,0.

A partir de los modelos especificados se calcularon las razones de mortalidad intrahospitalaria estandarizadas por riesgo (RAMER)28. Para el ajuste de la duración de la estancia se utilizó un modelo de regresión de Poisson y se consideraron como factores de riesgo, además del año del alta, la edad y el sexo del paciente, así como los niveles de gravedad de los grupos relacionados por el diagnóstico refinados. La duración esperada de la estancia se obtuvo a partir de las predicciones individuales del modelo ajustado, y se calculó la razón de la duración de la estancia ajustada por riesgo (REAR) como el cociente entre la estancia observada y la estancia esperada.

Para discriminar entre hospitales de alto y bajo volumen (según el número de episodios atendidos) se utilizó un algoritmo de agrupación por conglomerados. Para ello, el modelo matemático usado se desarrolló con dos tercios del conjunto de datos y se validó con el tercio restante. Dicho algoritmo discriminó como centros de alto volumen para TAVI aquellos que realizaron 46 o más procedimientos, y para RQVA aquellos que realizaron 240 o más procedimientos en los 2 años de estudio (2014-2015).

Las variables cuantitativas se expresaron como medias ± desviación estándar, y las cualitativas, como frecuencias y porcentajes. La correlación entre variables cuantitativas se analizó con el coeficiente r de Pearson y para su comparación se utilizó el test t de Student para 2 categorías y análisis de la varianza (ANOVA), con corrección del nivel de significación con el método de Bonferroni, para 3 o más. Las comparaciones entre variables categóricas se realizaron mediante la prueba de ji al cuadrado o el estadístico exacto de Fisher.

Todos los contrastes realizados fueron bilaterales y las diferencias se consideraron significativas cuando p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con STATA 13 y SPSS v21.0.

RESULTADOS

Se analizaron 2.055 TAVI y 15.146 RQVA. En 2014 se realizaron 812 TAVI en 47 centros, y en 2015 fueron 1.243 en 53 centros.

Las diferencias en el perfil de los pacientes intervenidos mediante TAVI y RQVA se muestran en la tabla 1 y la tabla 2, respectivamente, en función del tipo de hospital donde se llevaron a cabo las intervenciones. Para los pacientes sometidos a TAVI no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la edad y el sexo entre los 4 grupos de centros, pero la comorbilidad fue significativamente mayor (índice de Charlson más alto, mayor porcentaje de insuficiencia cardiaca) en los atendidos en hospitales de tipo 3 sin UCIC.

Para los pacientes sometidos a RQVA, por definición en hospitales de tipo 4, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la edad, el sexo ni la presencia de comorbilidad entre los pacientes tratados con y sin UCIC, excepto una mayor presencia de shock cardiogénico y de antecedentes de intervencionismo percutáneo en los hospitales sin UCIC (2,0 frente a 1,3%, p < 0,001; y 4,9 frente a 3,9%, p = 0,004, respectivamente) (tabla 2).

El modelo de ajuste para la mortalidad intrahospitalaria del reemplazo de válvula aórtica mostró unas buenas discriminación (área bajo la curva ROC: 0,84; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,82-0,85) y calibración (p < 0,001). La odds ratio mediana del modelo fue de 1,73, lo que indica una elevada variabilidad interhospitalaria.

El modelo de ajuste de riesgo para la mortalidad intrahospitalaria específico para RQVA también mostró una discriminación y una calibración excelentes (área bajo la curva ROC, 0,84; IC95%, 0,83-0,84; calibración, p < 0,001), que fueron ligeramente menores para el modelo de ajuste específico para TAVI (área bajo la curva ROC, 0,79; IC95%, 0,74-0,84; calibración, p < 0,001).

Características del centro tratante en los resultados del TAVI

Los hospitales de tipo 4 tenían una RAMER significativamente menor que los de tipo 3 (4,04 ± 0,98 frente a 4,47 ± 0,79). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la REAR (0,99 ± 0,81 frents a 1,07 ± 0,81; p = 0,278). La presencia de UCIC se asoció con una ligera, pero estadísticamente significativa, menor RAMER (4,03 ± 0,87 frente a 4,1 ± 1,07; p < 0,001). La asociación entre UCIC y menor RAMER se halló asimismo en los hospitales de tipo 4 (4,03 ± 0,88 frente a 4,05 ± 1,08; p < 0,001) y de tipo 3 (4,09 ± 0,06 frente a 4,59 ± 0,87; p < 0,001) (tabla 3).

Tabla 3. Diferencias en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica según las características de los centros (2014-2015)

Hospitales tipo 3 Hospitales tipo 4 p
No UCIC UCIC No UCIC UCIC
Infarto agudo de miocardio 1,2 0,0 0,7 0,9 0,878
Inserción de marcapasos permanente 17,6 16,0 13,2 15,0 0,536
Ictus posintervención 1,2 0,0 1,0 0,6 0,624
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca 3,53 0,00 1,85 4,32 0,002
Shock posintervención 0,00 0,00 0,58 1,79 0,017
Insuficiencia renal posintervención 1,2 0,0 2,5 2,4 0,743
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento 16,5 32,0 10,5 13,7 0,003
Punción o laceración accidental durante un procedimiento 3,5 0,0 3,2 4,0 0,600
Infección posoperatoria 1,2 0,0 0,6 1,7 0,145
Sepsis 0,0 0,0 0,8 0,8 0,819
Cirugía vascular durante el ingreso 2,4 4,0 5,0 5,7 0,542
REAR 1,10 ± 0,87 0,97 ± 0,47 0,98± 0,77 1,00 ± 0,85 0,581
RAMER 4,59 ± 0,87 4,09 ± 0,06 4,05 ± 1,08 4,03 ± 0,88 < 0,001

RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Los hospitales de tipo 4 con UCIC tuvieron un mayor porcentaje de shock posoperatorio (1,8 frente a 0,6%; p = 0,017), igual incidencia de sepsis (0,8 frente a 0,8%; p < 0,819) y menor RAMER (4,03 ± 0,88 frente a 4,05 ± 1,08; p < 0,001) que los que carecían de este recurso.

En cuanto al volumen de intervenciones de los hospitales, la mediana de TAVI por año era de 11 [2-36] para los centros de bajo volumen y de 33 [9-67] para los de alto volumen. La RAMER era menor en los hospitales de alto volumen (3,95 ± 1,08 frente a 4,26 ± 0,72; p < 0,001) (tabla 4 y figura 1). La estancia media ajustada no mostró diferencias entre los hospitales con y sin UCIC (1,00 ± 0,85 frente a 0,98 ± 0,77; p = 0,581). En relación con las complicaciones crudas, en general, el procedimiento TAVI no mostró diferencias estadísticamente significativas entre hospitales de alto y bajo volumen (tabla 4).

Tabla 4. Diferencias en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica según el volumen de actividad de los centros (2014-2015)

Bajo volumen Alto volumen p
Infarto agudo de miocardio 0,63 0,95 0,311
Inserción de marcapasos permanente 14,21 14,36 0,489
Ictus posintervención 0,91 0,71 0,402
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca 2,92 4,86 0,366
Shock posintervención 1,46 1,33 0,172
Insuficiencia renal posintervención 2,54 2,29 0,412
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento 13,60 12,15 0,188
Punción o laceración accidental durante un procedimiento 2,72 4,18 0,054
Infección posoperatoria 1,30 1,10 0,424
Sepsis 1,17 0,55 0,105
Cirugía vascular durante el ingreso 4,15 5,92 0,049
REAR 0,992 ± 0,655 1,008 ± 0,787 0,237
RAMER 4,26 ± 0,72 3,95 ± 1,08 < 0,001

RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Figura 1. Comparación de la mortalidad intrahospitalaria ajustada en porcentaje para el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) y el reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (RQVA). Considérese que, en cuanto a RQVA, en hospitales de bajo volumen con UCIC solo se incluye un centro. RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Características del centro tratante y resultados del RQVA

La presencia de UCIC se mostró como un factor protector para la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes (OR = 0,79; IC95%, 0,67-0,93; p = 0,005). Sin embargo, el contraste de la RAMER entre centros con y sin UCIC no mostró diferencias estadísticamente significativas (5,91 ± 1,49 con UCIC frente a 5,94 ± 1,72 sin UCIC; p = 0,335) (figura 1), y tampoco para la REAR. Los hospitales de tipo 4 con UCIC tuvieron un mayor porcentaje de shock posoperatorio (2,2 frente a 1,3%; p = 0,024) y una menor incidencia de sepsis (1,1 frente a 2,3%; p < 0,001) (tabla 5).

Tabla 5. Diferencias en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica según las características de los centros (2014-2015)

Hospitales tipo 4 p
No UCIC UCIC
Infarto agudo de miocardio 1,4 1,4 0,67
Inserción de marcapasos permanente 4,0 4,5 0,138
Ictus posintervención 1,1 1,3 0,305
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca 2,5 1,1 0,729
Shock posintervención 1,3 2,2 0,024
Insuficiencia renal posintervención 6,9 6,1 0,038
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento 6,2 6,3 0,767
Punción o laceración accidental durante un procedimiento 1,0 0,8 0,095
Infección posoperatoria 1,8 2,2 0,132
Sepsis 2,3 1,1 < 0,001
Cirugía vascular durante el ingreso 2,7 3,1 0,166
REAR 1,00 ± 0,68 0,99 ± 0,67 0,770
RAMER 5,91 ± 1,49 5,94 ± 1,72 0,335

RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

La RAMER en relación con el volumen de procedimientos fue menor en los hospitales de alto volumen (5,89 ± 1,54 frente a 6,27 ± 2,02; p < 0,001) (tabla 6), sin diferencias estadísticamente significativas respecto a la REAR (0,99 ± 0,73 frente a 1,06 ± 0,75; p = 0,463). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre hospitales de alto y bajo volumen en cuanto al porcentaje de complicaciones crudas (tabla 6).

Tabla 6. Diferencias en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica según el volumen de actividad de los centros (2014-2015)

Bajo volumen Alto volumen p
Infarto agudo de miocardio 1,81 1,37 0,066
Inserción de marcapasos permanente 3,75 4,32 0,117
Ictus posintervención 0,93 1,22 0,177
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca 1,54 1,14 0,072
Shock posintervención 2,26 2,44 0,320
Insuficiencia renal posintervención 6,63 6,67 0,462
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento 5,95 6,35 0,279
Punción o laceración accidental durante un procedimiento 0,82 0,88 0,445
Infección posoperatoria 1,57 2,04 0,112
Sepsis 1,46 1,69 0,269
Cirugía vascular durante el ingreso 2,22 2,93 0,055
REAR 1,06 ± 0,75 0,99 ± 0,73 0,463
RAMER 6,27 ± 2,02 5,89 ± 1,54 < 0,001

RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Asociación entre los resultados de TAVI y RQVA

En los hospitales de tipo 4 no se halló correlación lineal estadísticamente significativa entre las RAMER de la TAVI y de la RQVA (r = 0,21; p = 0,14). Asimismo, la variable alto volumen en RQVA tenía un efecto protector, pero no estadísticamente significativo, cuando era introducida en el modelo de ajuste de riesgo de la mortalidad intrahospitalaria de TAVI (OR = 0,73; IC95%, 0,33-1,62). Los 17 centros (1.134 episodios identificados) que compartían la característica de alto volumen de TAVI y de RQVA tenían una RAMER para TAVI significativamente menor que los centros que compartían la característica de bajo volumen para TAVI y RQVA (4 ± 1,1 frente a 4,5 ± 0,7; p < 0,001). Un solo centro (80 episodios) con alto volumen de TAVI y bajo de RQVA era el que menor RAMER para TAVI mostraba (2,8 ± 0,3; p < 0,001 respecto a alto volumen para TAVI y RQVA).

DISCUSIÓN

Los hallazgos de este estudio, con datos de la vida real en nuestro país, muestran una asociación consistente entre las características estructurales de los centros tratantes y los resultados en el reemplazamiento valvular aórtico, tanto quirúrgico como transcatéter (figura 1). Los hospitales con mayor volumen, con servicio de cirugía cardiaca y dotados de UCIC muestran una menor mortalidad ajustada a riesgo en ambos procedimientos.

En relación con la asociación entre el volumen y los resultados, nuestro estudio muestra, para TAVI, resultados concordantes con los descritos en la literatura10-14, con tasas de mortalidad similares a las observadas en otros países en el periodo analizado (2014-2015) y superiores a las publicadas para 2015-201714. Las diferencias en mortalidad ajustada entre centros de alto y bajo volumen en España son inferiores a las descritas, lo que puede explicarse porque, en realidad, en esos años en España se están comparando centros con bajo volumen frente a los de muy bajo volumen. Así, 52 de los 53 centros que realizaron TAVI en los años 2014 y 2015 en España se situaban en el rango de los dos cuartiles inferiores (5-54 procedimientos al año), por volumen de procedimientos, del trabajo de Vemulapalli et al.14, y solo 7 de esos centros se situaban por encima del rango del tercil inferior del trabajo de Kaier et al.15. Estos datos deben ponerse en el contexto de la curva de aprendizaje de esta técnica en nuestro país29.

La asociación entre mayor volumen y menor RAMER también se encontró para el RQVA. En este caso también se están comparando centros de bajo volumen, pues únicamente 12 y 10 de los 42 centros, en 2014 y 2015 respectivamente, superaban las 200 intervenciones de RQVA, y más del 70% de los centros se encontraban en los dos cuartiles inferiores de volumen de RQVA del trabajo de Hirji et al.30.

En este estudio, los centros de alto volumen de ambos procedimientos mostraban una menor mortalidad ajustada para TAVI que los centros de bajo volumen para ambos procedimientos, lo que coincide con los hallazgos de Mao et al.31. No obstante, el único centro identificado como de alto volumen para TAVI y bajo para RQVA mostraba excelentes resultados en TAVI; al tratarse de un solo centro con un número de casos limitado (un 4% del total de TAVI), este hallazgo, que sugiere una mayor relevancia de la experiencia específica que de la global en el reemplazo valvular aórtico, deberá ser analizado en el futuro. Sin embargo, esto es razonable, pues apunta a que la experiencia se acumula por procesos o equipos dedicados concretos, más que por los centros en su globalidad.

El hallazgo más novedoso de este estudio, al no haber encontrado referencias en la literatura, es la asociación entre la presencia de UCIC y la menor mortalidad para ambas técnicas. Esta asociación es más robusta y de mayor significado clínico en el TAVI que en el RQVA, lo que parece lógico, puesto que los pacientes sometidos a RQVA generalmente son remitidos a unidades de cuidados intensivos generales.

En el Sistema Nacional de Salud se ha descrito la asociación entre la disponibilidad de UCIC y los mejores resultados para el shock cardiogénico en el IAM20, pero hasta ahora no se ha referido esta asociación para procedimientos quirúrgicos. En la literatura se ha señalado una relación virtuosa entre el volumen de RQVA y los resultados en el TAVI, lo que probablemente esté relacionado con una mayor experiencia del equipo29,31. La presencia de UCIC puede ser una variable que recoja tanto una mayor experiencia y más participación de los cardiólogos en el manejo de pacientes con condiciones cardiacas críticas, como la global del centro y de las unidades de cardiología y cirugía cardiaca, contribuyendo en ambos casos a un mejor manejo del paciente sometido a procedimientos intervencionistas (TAVI y RQVA) a lo largo de su proceso asistencial.

Por tanto, los resultados descritos podrían tener importancia para planificar tanto la asistencia y el reparto de recursos como la docencia y la formación en los procedimientos mencionados.

Limitaciones

El presente trabajo es un análisis retrospectivo de datos administrativos. No obstante, la validez del diseño, aun con sus inherentes limitaciones, se ha contrastado con registros clínicos26,32. Dicha fiabilidad permite la comparación de los resultados de múltiples hospitales33 y se ha utilizado específicamente en el análisis de resultados en el TAVI11-13,29,30. Sin embargo, es necesario mencionar que los datos del CMBD deben considerarse con precaución porque no están auditados. Por último, se trata de un estudio que recoge la experiencia inicial del procedimiento TAVI, probablemente todavía dentro de la curva de aprendizaje de esta técnica en los centros analizados, por lo que los hallazgos deberán ser contrastados con series más recientes y amplias.

CONCLUSIONES

Se observa una asociación entre las características estructurales de los centros tratantes y los resultados en el reemplazo valvular aórtico, tanto quirúrgico como endovascular, con una gran heterogeneidad entre centros. Los hospitales con mayor volumen, con servicio de cirugía cardiaca y dotados de UCIC presentan una menor mortalidad ajustada a riesgo en ambos procedimientos.

FINANCIACIÓN

Este estudio se ha financiado mediante una subvención no condicionada de la Fundación Interhospitalaria de Investigación Cardiovascular.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno en relación con el presente manuscrito.

AGRADECIMIENTOS

Al Instituto de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, por la cesión parcial de la base de datos del CMBD.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • - La estenosis aórtica grave sintomática es una frecuente causa de morbilidad y mortalidad en nuestro país, y su tratamiento recomendado es el reemplazo valvular.
  • - En numerosos procedimientos médicos y quirúrgicos, el volumen de intervenciones del centro ha demostrado tener una influencia importante en los resultados.

MATERIAL ADICIONAL

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en https://doi.org/10.24875/RECIC.M20000149.

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Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Clínico San Carlos, IdISSC, Prof. Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España
Correo electrónico: (I.J. Núñez-Gil).

RESUMEN

Introducción y objetivos: La comorbilidad en ancianos con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST empeora el pronóstico. El objetivo fue analizar la influencia de la carga de comorbilidad en la decisión del tratamiento invasivo en ancianos con SCASEST.

Métodos: Se incluyeron 7.211 pacientes mayores de 70 años procedentes de 11 registros españoles. Los datos se analizaron en una base de datos conjunta. Se evaluó la presencia de 6 enfermedades simultáneas y su asociación con la realización de coronariografía durante el ingreso.

Resultados: La edad media fue de 79 ± 6 años y la puntuación GRACE media fue de 150 ± 21 puntos. Fueron tratados de manera conservadora 1.179 pacientes (16%). La presencia de cada enfermedad se asoció con un menor abordaje invasivo (ajustado por variables clínicas predictivas): enfermedad cerebrovascular (odds ratio [OR] = 0,78; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,64-0,95; p = 0,01), anemia (OR = 0,64; IC95%, 0,54-0,76; p < 0,0001), insuficiencia renal (OR = 0,65; IC95%, 0,56-0,75; p < 0,0001), arteriopatía periférica (OR = 0,79; IC95%, 0,65-0,96; p = 0,02), enfermedad pulmonar crónica (OR = 0,85; IC95%, 0,71-0,99; p = 0,05) y diabetes mellitus (OR = 0,85; IC95%, 0,74-0,98; p = 0,03). Asimismo, el aumento del número de enfermedades (carga de comorbilidad) se asoció con menor realización de coronariografías, ajustado por la escala GRACE: 1 enfermedad (OR = 0,66; IC95%, 0,54-0,81); 2 (OR = 0,55; IC95%, 0,45-0,69); 3 (OR = 0,37; IC95%, 0,29-0,47); 4 (OR = 0,33; IC95%, 0,24-0,45); ≥ 5 (OR = 0,21; IC95%, 0,12-0,36); todos p < 0,0001, en comparación con ninguna enfermedad.

Conclusiones: Conforme aumenta la comorbilidad disminuye la realización de coronariografías en ancianos con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Se necesitan estudios que investiguen la mejor estrategia diagnóstico-terapéutica en estos pacientes.

Palabras clave: Comorbilidad. Ancianos. Síndrome coronario agudo. Coronariografía.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The presence of comorbidities in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome worsens its prognosis. The objective of the study was to analyze the impact of the burden of comorbidities in the decision of using invasive management in these patients.

Methods: A total of 7211 patients > 70 years old from 11 Spanish registries were included. Individual data were analyzed in a common database. We assessed the presence of 6 comorbidities and their association with coronary angiography during admission.

Results: The mean age was 79 ± 6 years and the mean CRACE score was 150 ± 21 points. A total of 1179 patients (16%) were treated conservatively. The presence of each comorbidity was associated with less invasive management (adjusted for predictive clinical variables): cerebrovascular disease (OR, 0.78; 95%CI, 0.64-0.95; P = .01), anemia (OR, 0.64; 95%CI, 0.54-0.76; P < .0001), chronic kidney disease (OR, 0.65; 95%CI, 0.56-0.75; P < .0001), peripheral arterial disease (OR, 0.79; 95%CI, 0.65-0.96; P = .02), chronic lung disease (OR, 0.85; IC95%, 0.71-0.99; P = .05), and diabetes mellitus (OR, 0.85; 95%CI, 0.74-0.98; P < .03). The increase in the number of comorbidities (comorbidity burden) was associated with a reduction in coronary angiographies GRACE score: 1 comorbidity (OR, 0.66; 95%CI, 0.54-0.81), 2 comorbidities (OR, 0.55; 95%CI, 0.45-0.69), 3 comorbidities (OR, 0.37; 95%CI, 0.29-0.47), 4 comorbidities (OR, 0.33; 95%CI, 0.24-0.45), ≥ 5 comorbidities (OR, 0.21; 95%CI, 0.12-0.36); all P values < .0001 compared to 0.

Conclusions: The number of coronary angiographies performed drops as the number of comorbidities increases in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. More studies are still needed to know what the best management of these patients should be.

Keywords: Comorbidities. Elderly. Acute coronary syndrome. Coronary angiography.

Abreviaturas DM: diabetes mellitus. SCA: sindrome coronario agudo. SCASEST: sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento poblacional conlleva un aumento en el número de pacientes ancianos que sufren un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). Este grupo de población, infrarrepresentado en los grandes estudios, presenta una gran carga de comorbilidad que aumenta con la edad 1 y tiene un importante impacto en el pronóstico2-4. Se desconoce cuál es la estrategia terapéutica idónea en estos pacientes. El beneficio de una estrategia invasiva en los ancianos con SCASEST y comorbilidad no está del todo esclarecido5-9. En general, los ancianos con comorbilidad se someten a menos coronariografías a pesar de su peor pronóstico10. Esta práctica clínica, aparentemente contrapuesta a las recomendaciones de las guías de práctica clínica11, parece estar basada en la percepción de un escaso beneficio debido al peor pronóstico intrínseco a la comorbilidad.

En el presente estudio se reunieron los datos de 11 registros españoles de SCASEST para conformar una base de datos común que incluyó más de 7.000 pacientes ancianos con SCASEST. En este análisis preliminar, el objetivo fue investigar la influencia de la comorbilidad en la decisión de tratamiento invasivo.

MÉTODOS

Diseño del estudio

El estudio se realizó a partir 11 cohortes de registros españoles de pacientes con SCASEST (anexo)2,12-20. Todos los casos se juntaron en una base de datos única de pacientes con dolor torácico y diagnóstico de SCASEST, de edad igual o superior a 70 años y seguimiento mínimo de 1 año.

ANEXO. Registros incluidos en el estudio.

Hospital Clínico Universitario, Valencia2
Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona12
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona13
Hospital Ramón y Cajal, Madrid14
Hospital Universitario de San Juan, Alicante15
Registro Multicéntrico LONGEVO16
Registro Multicéntrico ACHILLES17
Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo18
Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela19
Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona20
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid*

*Datos no publicados.

Se registraron los datos antropométricos y sociodemográficos, los principales factores de riesgo cardiovascular, y los datos analíticos y hemodinámicos al ingreso o durante la hospitalización.

Se trató a los pacientes según la práctica clínica habitual de cada centro, dejando la decisión de realizar un abordaje invasivo del SCASEST, mediante coronariografía o no, al médico responsable. A todos los pacientes se les calculó la escala de riesgo GRACE para mortalidad a 6 meses21.

Se recogieron las 6 enfermedades que demostraron tener mayor impacto pronóstico en los pacientes ancianos hospitalizados por síndrome coronario agudo (SCA) en un estudio previo22: insuficiencia renal (filtrado glomerular < 60ml/min/1,73m2), anemia (hemoglobina < 11 g/dl), diabetes mellitus (DM), enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y enfermedad pulmonar crónica.

Objetivos

El objetivo principal fue evaluar cómo influyó la presencia de comorbilidad en la decisión de realizar una coronariografía durante el ingreso.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresan en valores absolutos (porcentajes) y se compararon con la prueba t de Student no emparejada o con ANOVA. Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y se compararon con la prueba de χ2.

Inicialmente se evaluó la relación entre cada una de las enfermedades y la realización de una coronariografía mediante análisis univariable y luego se llevó a cabo un primer modelo de regresión logística binaria en el cual se incluyeron las 6 enfermedades, así como las variables clínicas que se relacionaron con la realización de coronariografía en el análisis univariable. Se calcularon la odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%). A continuación se clasificó a los pacientes según la carga de comorbilidad, definida por el número de enfermedades concomitantes (de 0 a 6). Se realizó un segundo modelo de regresión logística en el que la carga de comorbilidad se ajustó por las variables clínicas predictivas en el análisis previo. Por último, se realizó un tercer modelo de regresión logística en el que la carga de comorbilidad se ajustó por la puntuación en la escala GRACE. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas con un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Se contó con 7.211 pacientes, con una edad media de 79 ± 6 años; el 62% eran varones. En la tabla 1 se resumen las características basales de la población. En relación con la comorbilidad, su prevalencia fue la siguiente: DM en 2.874 pacientes (40%), insuficiencia renal en 3.070 (42,6%), anemia en 1.025 (14,2%), arteriopatía periférica en 1.006 (14%), enfermedad pulmonar crónica en 1.161 (16%) y accidente cerebrovascular previo en 831 (11,5%).

Tabla 1. Diferencias en las características basales según el abordaje terapéutico

Todos n = 7.211 Abordaje conservador n = 1.179 (16) Abordaje invasivo n = 6.032 (84) p
Edad (años) 79 ± 6 82 ± 6 78 ± 5 0,001
Varones 4.441 (61,6) 597 (50,6) 3.844 (63,7) 0,0001
Tabaquismo 621 (8,6) 72 (6,1) 549 (9,1) 0,0001
Hipertensión 5.723 (79,4) 943 (80) 4.780 (79,2) 0,58
Dislipemia 4.262 (59) 609 (51,7) 3.653 (60,6) 0,0001
Infarto de miocardio previo 1.682 (23,3) 371 (31,7) 1.308 (21,7) 0,0001
Intervención coronaria percutánea previa 1.334 (19) 175 (14,8) 1.159 (19,2) 0,0001
Cirugía coronaria previa 573 (7,9) 104 (8,8) 469 (7,8) 0,24
Insuficiencia cardiaca previa 641 (8,9) 198 (16,8) 443 (7,3) 0,0001
Killip ≥ 2 1.889 (26,2) 463 (39,3) 1.426 (23,6) 0,0001
Descenso segmento ST 2.638 (36,6) 396 (33,6) 2.242 (37,2) 0,02
Elevación troponinas 5.319 (73,7) 920 (78) 4.399 (73) 0,001
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%) 54 ± 11 54 ± 12 55 ± 11 0,03
GRACE 150 ± 21 159 ± 21 147 ± 19 0,0001
Comorbilidad
Anemia 1.025 (14,2) 273 (23,2) 752 (12,5) 0,0001
Arteriopatía periférica 1.006 (14) 196 (16,6) 810 (13,4) 0,04
Enfermedad pulmonar crónica 1.161 (16,1) 210 (17,8) 951 (15,8) 0,08
Diabetes mellitus 2.874 (39,9) 522 (44,3) 2.352 (39) 0,0001
Enfermedad cerebrovascular 831 (11,5) 186 (15,8) 645 (10,7) 0,0001
Insuficiencia renal 3.070 (42,6) 716 (60,7) 2.354 (39) 0,0001

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Durante el ingreso se realizó coronariografía a 6.032 pacientes (84%). Se revascularizaron 4.339 (60%): 3.848 (53%) de ellos mediante intervención coronaria percutánea y 491 (7%) mediante cirugía. Los pacientes en quienes se optó por una estrategia conservadora (1.179, 16%) fueron predominantemente mujeres, con puntuaciones más altas en la escala GRACE y antecedente de infarto o insuficiencia cardiaca. En cambio, el tabaquismo, la elevación de las troponinas o el descenso del segmento ST en el electrocardiograma de ingreso y la intervención coronaria percutánea previa se asociaron a un mayor abordaje invasivo (tabla 1). La puntuación GRACE fue inferior en los pacientes cateterizados (147 ± 19 frente a 159 ± 21; p = 0,0001).

La presencia de cada una de las 6 enfermedades analizadas se asoció con menor realización de coronariografía: insuficiencia renal, 60,7 frente a 39% (p = 0,0001); anemia, 23,2 frente a 12,5% (p = 0,0001); DM, 44,3 frente a 39% (p = 0,0001); enfermedad ce- rebrovascular, 15,8 frente a 10,7% (p = 0,0001); enfermedad arterial periférica, 16,6 frente a 13,4% (p = 0,04); y enfermedad pulmonar crónica, 17,8 frente a 15,8% (p = 0,08) (tabla 1).

En el análisis multivariable ajustado por los principales factores de riesgo cardiovascular y las variables clínicas que resultaron estadísticamente significativas en el análisis univariable, las 6 enfermedades se asociaron a una menor probabilidad de indicación de coronariografía: enfermedad cerebrovascular, OR = 0,78 (IC95%, 0,64-0,95; p = 0,01); anemia, OR = 0,64 (IC95%, 0,54-0,76; p < 0,0001); insuficiencia renal, OR = 0,65 (IC95%, 0,56-0,75; p < 0,0001); arteriopatía periférica, OR = 0,79 (IC95%, 0,65-0,96; p = 0,02); enfermedad pulmonar crónica, OR = 0,85 (IC95%, 0,71-0,99; p = 0,05); y DM, OR = 0,85 (IC95%, 0,74-0,98; p = 0,03). En la tabla 2 se presentan las variables clínicas asociadas con la indicación de coronariografía.

Tabla 2. Resultados: análisis multivariable para la indicación de coronariografía

Variable OR IC95% p
Edad (años) 0,89 0,88-0,91 0,0001
Varones 1,48 1,28-1,71 0,0001
Dislipemia 1,44 1,26-1,66 0,0001
Infarto de miocardio previo 0,46 0,39-0,54 0,0001
Insuficiencia cardiaca previa 0,68 0,56-0,84 0,0001
Intervención coronaria percutánea previa 1,91 1,55-2,34 0,0001
Killip ≥ 2 0,68 0,56-0,80 0,0001
Descenso segmento ST 1,44 1,25-1,66 0,0001
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (por 5%) 0,98 0,98-0,99 0,001
Anemia 0,64 0,54-0,76 0,0001
Arteriopatía periférica 0,79 0,65-0,96 0,02
Enfermedad pulmonar crónica 0,85 0,71-0,99 0,05
Diabetes mellitus 0,85 0,74-0,98 0,03
Enfermedad cerebrovascular 0,78 0,64-0,95 0,01
Insuficiencia renal 0,65 0,56-0,75 0,0001

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

Se definió la carga de comorbilidad como el número de enfermedades presentes (de 0 a 6). La distribución fue la siguiente: 0 enfermedades, n = 1.891 (26%); 1 enfermedad, n = 2.413 (33,5%); 2 enfermedades, n = 1.638 (22,7%); 3 enfermedades, n = 879 (12,2%); 4 enfermedades, n = 314 (4,4%); y 5 o 6 enfermedades, n = 76 (1,1%). El análisis de la carga de comorbilidad ajustado por las variables clínicas asociadas a indicación de coronariografía mostró una relación inversa entre el número de enfermedades y la probabilidad de realizar una coronariografía: 1 enfermedad, OR = 0,66 (IC95%, 0,54-0,81); 2 enfermedades, OR = 0,55 (IC95%, 0,45-0,69); 3 enfermedades, OR = 0,37 (IC95%, 0,29-0,46); 4 enfermedades, OR = 0,32 (IC95%, 0,23-0,45); y 5 o 6 enfermedades, OR = 0,21 (IC95%, 0,12-0,37); todos p < 0,0001 en comparación con ninguna enfermedad.

Conforme aumentó el número de enfermedades se incrementó el riesgo según la puntuación en la escala GRACE (tabla 3). La relación inversa entre la carga de comorbilidad y la realización de coronariografía se mantuvo tras ajustar por la escala GRACE. En la figura 1 se observa que a medida que aumentó el número de enfermedades disminuyó la probabilidad de realizar una coronariografía (figura 1A), a pesar del mayor riesgo representado por las puntuaciones más altas en la escala GRACE (figura 1B, tabla 3).

Tabla 3. Distribución de la carga de comorbilidad y puntuación en la escala GRACE (p < 0,0001 para la tendencia).

Enfermedades n = 7.211 Puntuación escala GRACE
0 1.891 (26) 141 ± 18
1 2.413 (33,5) 148 ± 19
2 1.638 (22,7) 153 ± 20
3 879 (12,2) 160 ± 19
4 314 (4,4) 162 ± 19
≥ 5 76 (1,1) 166 ± 17

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Figura 1. A: probabilidad de ser sometido a coronariografía según el número de enfermedades concomitantes. Se presenta la odds ratio (OR) con los intervalos de confianza del 95% (IC95%). Análisis ajustado por puntuación en la escala GRACE. B: Representación de la relación entre la carga de comorbilidad y la puntuación en la escala GRACE. Se presenta la media ± desviación estándar (DE) de la puntuación GRACE.

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de nuestro estudio son: a) las 6 enfermedades evaluadas (enfermedad cerebrovascular, anemia, insuficiencia renal, arteriopatía periférica, enfermedad pulmonar crónica y DM) se asociaron de manera independiente con una menor probabilidad de abordaje invasivo; b) a medida que aumentó la carga de comorbilidad, considerada como el número de enfermedades concomitantes, se redujo la probabilidad de indicar una coronariografía.

Existe una alta prevalencia de comorbilidad en ancianos con SCASEST, con gran impacto en el pronóstico a corto y medio plazo2,4. El índice de Charlson es la herramienta más utilizada para evaluar la comorbilidad23,24. No obstante, el análisis de las 6 enfermedades consideradas (insuficiencia renal, anemia, DM, en- fermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y enfermedad pulmonar crónica) ha demostrado ser un instrumento de estratificación de riesgo útil y ofrecer una capacidad discriminatoria predictiva comparable a la del índice de Charlson22.

La carga de comorbilidad tiene una gran relevancia en el tratamiento intrahospitalario del SCASEST2,3,6,9,10. Aunque sigue sin estar clara cuál es la mejor estrategia terapéutica en el anciano con SCASEST, hay varios estudios que muestran cierto beneficio con la revascularización5,7,8,25-30.

Nuestro estudio indica que conforme aumenta la carga de comorbilidad disminuyen las posibilidades de ser sometido a una coronariografía. Esto puede deberse a que la comorbilidad se percibe como una contraindicación para el tratamiento invasivo10. Sin embargo, el riesgo tras un infarto agudo de miocardio según la escala GRACE aumenta de forma semejante al número de enfermedades concomitantes, y son estos pacientes los que, probablemente, más se beneficiarían de un tratamiento invasivo31,32.

La presencia de cada una de las 6 enfermedades se asoció de manera independiente con un menor abordaje invasivo. Por un lado, la enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica suponen una mayor extensión de la enfermedad ateroesclerótica33. La anemia ha demostrado ser un potente predictor de mortalidad en el SCA34-36; utilizamos el límite de 11 g/dl por ser el punto de corte con mayor influencia en la mortalidad en estudios previos34. Su gran peso en la decisión de un tratamiento conservador podría estar justificada por su clara relación con eventos hemorrágicos en el SCA37. La insuficiencia renal expresa mayor extensión de la enfermedad cardiovascular y se asocia de manera independiente con más mortalidad tras un SCA. Existe una asociación lineal entre el riesgo de muerte de causa cardiovascular y el descenso en el filtrado glomerular17,38. La DM es un potente predictor de mortalidad, no solo debido a enfermedad cardiovascular. Hay una clara asociación entre la DM y eventos cardiovasculares adversos, y estos pacientes constituyen una población de muy alto riesgo39. La enfermedad pulmonar crónica se asocia con peor pronóstico a corto plazo tras un infarto agudo de miocardio, y en el SCASEST se relaciona con retraso diagnóstico, menor abordaje invasivo y menor uso de fármacos en prevención secundaria40.

En el análisis multivariable, la edad, el infarto agudo de miocardio previo, la insuficiencia cardiaca previa, Killip ≥ 2 al ingreso y una fracción de eyección disminuida se asociaron a menor abordaje invasivo. Los pacientes de edad avanzada reciben menos terapias basadas en la evidencia. Conforme aumenta la edad, se ha demostrado que disminuye la tasa de realización de coronariografías41. Además de la edad, el antecedente de infarto e insuficiencia cardiaca, la fracción de eyección disminuida y la puntuación ≥ 2 en la clasificación de Killip son aspectos de importancia en el pronóstico del SCA, que en general traducen una peor función ventricular. Paradójicamente, nuestros hallazgos sugieren que, a mayor riesgo, menor probabilidad de coronariografía, y van en consonancia con lo observado en estudios previos10,42. Es posible que la percepción de un menor beneficio de la revascularización o de un mayor riesgo de los procedimientos de revascularización pueda explicar estos resultados2. Por otra parte, ser varón, tener dislipemia, tener antecedente de intervención coronaria percutánea y el descenso del segmento ST en el momento del ingreso se asociaron con mayor abordaje invasivo. Diversos estudios indican que las mujeres reciben menor tratamiento invasivo que los varones, a pesar de los beneficios demostrados en cuanto a mortalidad43. El antecedente de angioplastia, el descenso del segmento ST y la dislipemia probablemente se interpretan como factores de riesgo isquémico, y esto podría explicar su asociación con una mayor frecuencia de tratamiento inva- sivo20,28,44.

Limitaciones

La principal limitación de nuestro estudio es que se trata de un registro observacional, con el sesgo de selección que conlleva y las diferencias de manejo entre distintos centros. Por otra parte, aunque el modelo multivariable se ajustó por intervención coronaria percutánea o cirugía coronaria previa, no se ajustó por coronariografía previa. Es posible que el conocimiento previo de la anatomía coronaria fuera un factor que influyese en la decisión de realizar menos coronariografías en los pacientes de mayor riesgo.

CONCLUSIONES

La presencia de comorbilidad tiene un gran impacto sobre la decisión terapéutica en los ancianos con SCA. Conforme aumenta el número de enfermedades, aunque se eleva el riesgo definido con la escala GRACE, disminuye la probabilidad de indicar una coronariografía.

Esta paradoja de mayor riesgo y tratamiento más conservador obliga a realizar nuevos estudios que determinen los beneficios de la estrategia invasiva en los ancianos con SCASEST y comorbilidad para poder establecer la mejor decisión terapéutica.

CONFLICTOS DE INTERÉS

J. Sanchis es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. J. Núñez ha recibido remuneración de Novartis, Vitor Pharma y Boehringer Ingelheim, y una beca de Astra Zeneca y Vitor Pharma. J.A. Barrabés ha recibido remuneración por actividades educativas de AstraZeneca y por asesoramiento de Bayer. El resto de los autores no presentan conflictos de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los ancianos que sufren un SCASEST tienen una gran carga de comorbilidad. Las enfermedades concomitantes se asocian con peor pronóstico. Los ancianos con comorbilidad se someten a menos coronariografías a pesar de su peor pronóstico, en contraposición a las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En este análisis de un registro multicéntrico se pone de manifiesto la relación entre la carga de comorbilidad y el tratamiento terapéutico invasivo en los ancianos con SCASEST. Conforme aumenta el número de enfermedades concomitantes, aumenta el riesgo según la escala GRACE, pero disminuye la probabilidad de indicar una corona- riografía.

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Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Blasco Ibáñez 17, 46010 Valencia, España.
Correo electrónico: (J. Sanchis).

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