RESUMEN

Introducción y objetivos: El coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) genera una enfermedad infecciosa que puede presentarse como síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). Sin un tratamiento farmacológico eficaz, el oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) es fundamental cuando en los casos graves fracasa la ventilación mecánica invasiva. Presentamos una revisión sistemática de los trabajos publicados en el año 2020 para analizar la mortalidad de pacientes con SDRA por SARS-CoV-2 que precisaban ECMO.

Métodos: Se realizó una revisión sistemática en Medline combinando palabras clave sobre SARS-CoV-2 y ECMO. Se incluyeron todos los estudios publicados durante el año 2020 que registraran casos positivos de SARS-CoV-2 tratados con ECMO, ya fueran estudios observacionales o series de casos. Sin embargo, debido a la heterogeneidad en la metodología de los trabajos, no se pudo llevar a cabo un análisis estadístico adecuado, lo cual limita los hallazgos.

Resultados: La búsqueda identificó 41 publicaciones y se recogieron 2.007 casos de pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte invasivo con ECMO. De estos, 985 (49%) mejoraron clínicamente y fueron descanulados o dados de alta del hospital, y 660 (32,8%) fallecieron a pesar del soporte invasivo. Solo 357 (17,7%) pacientes aún persistían con necesidad de asistencia ventilatoria con ECMO en el momento de la publicación de los estudios, sin que se describa la evolución clínica final.

Conclusiones: El tratamiento con ECMO podría ser útil en pacientes con SDRA por SARS-CoV-2, según las directrices de las guías clínicas y en función de la disponibilidad de los recursos económicos durante la pandemia. La realización de un ensayo clínico aleatorizado que compare el uso de ECMO con el tratamiento convencional ventilatorio invasivo arrojaría mayor evidencia, con el fin de aportar más datos sobre el tratamiento de la infección grave por SARS-CoV-2.

Palabras clave: COVID-19. ECMO. SARS-CoV-2. Oxigenador extracorpóreo de membrana. Mortalidad. SDRA.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causes an infectious disease that can present as adult respiratory distress syndrome (ARDS). Without an effective drug therapy, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is essential when invasive mechanical ventilation fails in severe cases. Our study carried out a systematic review of the studies published in 2020 to analyze the mortality of patients with ARDS due to SARS-CoV-2 who required ECMO.

Methods: A systematic review was conducted on Medline combining keywords on SARS-CoV-2 and ECMO. All studies published during 2020 with positive cases of SARS-CoV-2 treated with ECMO were included, whether observational studies or case series. However, due to the heterogeneity in the methodology of the studies, a proper statistical analysis could not be carried out, which ended up limiting our findings.

Results: Our research identified 41 publications during this period including 2007 cases of patients with severe SARS-CoV-2 infection who required invasive support with ECMO. Among these, 985 (49%) improved clinically and were decannulated or discharged from the hospital, while 660 (32.8%) died despite invasive mechanical support. Only 357 patients (17.7%) still needed ventilation support with ECMO at the time of publication of these studies without describing the final clinical outcome.

Conclusions: ECMO therapy could be useful in patients with ARDS due to SARS-CoV-2 according to the recommendations established in the clinical guidelines and based on the availability of financial resources during the pandemic. Conducting a randomized clinical trial comparing the use of ECMO with conventional invasive ventilatory therapy would provide more evidence on this regard and, consequently, more data on the management of severe SARS-CoV-2 infection.

Keywords: COVID-19. ECMO. SARS-CoV-2. Extracorporeal membrane oxygenation. Mortality. ARDS.

Abreviaturas SARS-CoV-2: coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2. COVID-19: enfermedad por coronavirus de 2019. SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo. ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana.

INTRODUCCIÓN

En 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) catalogó como emergencia sanitaria pública internacional la infección por una nueva cepa de coronavirus diferente del coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) y del coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), aunque comparten algunas características1. Esta nueva cepa, conocida como coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2), genera una enfermedad infecciosa, denominada por la OMS enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19)1. El primer caso publicado tuvo su origen en la ciudad de Wuhan, China, en diciembre de 20191. Desde entonces, el aumento de las cifras de contagios y de muertes atribuibles a la COVID-19 ha ido en aumento y con unos números sin precedentes. En todo el mundo, hasta enero de 2021 se han diagnosticado 91.492.398 de casos de COVID-19; en España, hasta dicha fecha se han confirmado 2.252.164 casos de COVID-192. En todo el mundo se han constatado 1.979.507 fallecimientos por el virus. En España se han contabilizado 19.516 casos que han precisado ingreso en una unidad de cuidados intensivos y 53.314 fallecidos2.

El espectro clínico es variable, desde una infección de vías respiratorias altas hasta un cuadro grave de distrés respiratorio. Es posible que la intensidad de la respuesta clínica se relacione con la cantidad de expresión de citocinas proinflamatorias3. De hecho, los casos que ingresan en una unidad de cuidados intensivos tienen mayor expresión de citocinas, principalmente interleucinas (IL) 2, 7 y 10, factor estimulador de colonias de granulocitos (GCSF), proteína 10 inducible por interferón gamma (IP-10), proteína quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1), proteína inflamatoria de macrófagos (MIP) 1A y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα)3. Este mecanismo contribuye a desencadenar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Los pacientes que desarrollan SDRA y sobreviven tienen una alta probabilidad de morir por fibrosis pulmonar en el futuro4. Un estudio del año 2013, mediante un análisis de autopsias de pacientes fallecidos por SDRA encontró que la prevalencia de fibrosis pulmonar con un curso clínico entre 1 y 3 semanas era del 24%, y si la duración del SDRA era de más de 3 semanas, la prevalencia ascendía al 63%5. Es más, en los supervivientes de un SDRA se puede llegar a encontrar un patrón reticular en la tomografía computarizada hasta en el 85% de los casos4. Este patrón reticular es frecuente encontrarlo en la tomografía computarizada desde la fase aguda de los pacientes con COVD-191.

Aunque el pulmón es el órgano habitualmente más afectado en los casos graves, la infección por SARS-CoV-2 puede afectar a otros órganos y degenerar en fallo multiorgánico. En esta pandemia se han utilizado varios fármacos, sin que ninguno haya mejorado la supervivencia6. El tratamiento del SDRA en los casos graves de COVID-19 se basa en ventilación mecánica invasiva, relajación muscular y pronación1. Cuando estas medidas fracasan, a falta de un tratamiento farmacológico eficaz, las guías Extracorporeal Life Support Organization sugieren el uso de un oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO)7.

El uso del ECMO ha resultado beneficioso en el tratamiento del SDRA originado por otras infecciones virales. Durante la pandemia de gripe A H1N1 de 2009, en Australia y Nueva Zelanda se logró una reducción de la mortalidad del 21% en los pacientes tratados con ECMO tras desarrollar un SDRA8. Asimismo, estos datos fueron similares en el Reino Unido, donde la mortalidad fue del 23% en los pacientes en tratamiento con ECMO frente al 52% en los que no se usó9. Además, la insuficiencia respiratoria refractaria debida al MERS-CoV se estudió en 2014-2015 en Arabia Saudí y se demostró una reducción de la mortalidad intrahospitalaria en el grupo que recibió tratamiento con ECMO10.

Por tanto, el objetivo principal de nuestro trabajo fue analizar, mediante una revisión sistemática, la mortalidad de los pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte invasivo con ECMO debido al desarrollo de un SDRA refractario al tratamiento convencional.

MÉTODOS

Se llevó a cabo una revisión sistemática según los criterios establecidos por la guía Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)11. Se utilizó una combinación de palabras clave en Medline: «COVID-19», «ECMO», «SARS-CoV-2», «oxigenador extracorpóreo de membrana/membrana de oxigenación extracorpórea», «mortalidad» y «SDRA». Como criterios de inclusión se establecieron que fueran trabajos del año 2020 y que registraran la mortalidad de pacientes con SDRA e infección por SARS-CoV-2 tratados con ECMO, ya fueran estudios observacionales o series de casos. Se consideraron como criterios de exclusión que fueran publicaciones sobre ECMO y COVID-19 en las que no se añadiesen pacientes adicionales propios de su investigación, su objetivo se centrara en las complicaciones atribuidas al ECMO, demostrasen su beneficio en combinación con otros tratamientos, de autores que expusieran casos clínicos aislados y las que incluyeran niños, embarazadas y puérperas con COVID-19 que precisasen ECMO. Sin embargo, debido a la heterogeneidad en la metodología de los trabajos incluidos, no se pudo llevar a cabo un análisis estadístico adecuado. El estudio se llevó a cabo siguiendo la Declaración de Helsinki sobre los principios éticos para las investigaciones médicas con seres humanos, y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias.

RESULTADOS

En la búsqueda con la combinación de las palabras clave se identificaron 573 publicaciones, de las que se descartaron 271 por ser duplicadas o resultar irrelevantes. Al revisar los resúmenes de los 302 artículos restantes, se excluyeron 145 por no recoger ningún caso adicional de pacientes con necesidad de soporte mecánico con ECMO o bien por ser revisiones sobre el ECMO y la COVID-19. De los 157 trabajos que describen casos con ECMO, se descartaron 116 según los criterios de exclusión. Finalmente, se analizaron 41 publicaciones (figura 1) con un total de 2.007 casos de pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte con ECMO, con una edad media de 54 años y predominio del sexo masculino (72%) (tabla 1). Se asignó a ECMO venovenoso o venovenovenoso (ECMO-VV o ECMO-VVV) a 1.545 pacientes debido a hipoxemia refractaria (a pesar de la pronación) o SDRA, y a 84 pacientes a ECMO venoarterial o venoarteriovenoso (ECMO-VA o ECMO-VAV) por shock cardiogénico. De estos, 985 (49%) mejoraron clínicamente y fueron descanulados del ECMO o dados de alta del hospital. Por el contrario, 660 (32,8%) fallecieron a pesar del soporte mecánico invasivo con ECMO. Por último, 357 (17,7%) aún persistían con necesidad de asistencia con ECMO en el momento de la publicación del estudio, sin que se conozca el evento clínico final.

Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda de artículos sobre oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) y COVID-19.

Tabla 1. Registro de los estudios disponibles, número de pacientes con oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) y número de pacientes dados de alta del hospital, fallecidos y que aún persistían con el ECMO al publicar el trabajo

Estudio Revista Pacientes con COVID-19 Edad media, años (rango) Sexo masculino /femenino Total pacientes ECMO Pacientes con ECMO VV o VVV/VA o VAV Pacientes descanulados o dados de alta del hospital (%) Pacientes fallecidos (%) Pacientes aún con ECMO (%)
Total 6.636 54 (44-71) 1.448/457 2007 1.545/84 985 (49%) 660 (32,8%) 357 (17,7%)
Ahmadi ZH et al.34 J Card Surg 7 46 6/1 7 7/0 2 5 0
Akhtar W et al.35 Indian J Thorac Cardiovasc Surg 18 47 16/2 18 15/3 14 4 0
Alnababteh M et al.36 Perfusion 59 44 8/5 13 13/0 7 6 0
Barbaro RP et al.24 Lancet 1.035 49 764/269 1.035 978/57 599 380 56
Charlton M et al.37 J Infect 34 46 27/7 34 ND 18 16 0
Cousin N et al.38 ASAIO J 30 57 24/6 30 30/0 14 16 0
Falcoz PE et al.39 Am J Respir Crit Care Med 377 56 16/1 17 16/1 11 6 0
Guo Z et al.40 J Cardiothorac Vasc Anesth 667 63 7/1 8 8/0 4 4 0
Hu H et al.41 Curr Med Sci 55 50 4/5 9 9/0 5 4 0
Huang S et al.42 J Clin Anesth 3 62 1/2 3 3/0 0 2 1
Huette P et al.43 Can J Anaesth 12 ND ND 12 ND 8 4 0
Jacobs JP et al.44 ASAIO J 32 52 22/10 32 26/5b 5 10 17
Kon ZN et al.45 Ann Thorac Surg 1.900 40 23/4 27 27/0 11 1 15
Le Breton C et al.46 J Crit Care 13 58 10/3 13 13/0 11 2 0
Li J et al.47 Am J Med Sci 74 71 ND 2 ND 0 2 0
Loforte A et al.48 ASAIO J 4 49 4/0 4 4/0 1 2 1
Marullo AG et al.31 Minerva Cardioangiol 333 52 285/48 333 150/9b,c 54 57 222c
Miike S et al.49 J Infect Chemother 14 58 2/1 3 ND 2 1 0
Mustafa AK et al.50 JAMA Surg 40 48 30/10 40 ND 29 6 5
Osho AA et al.51 Ann Surg 6 47 5/1 6 6/0 5 1 0
Riera J et al.52 Crit Care Explor 19 50 16/3 19 19/0 13 4 2
Rieg S et al.53 PLoS One 213 65 ND 23 ND 9 14 0
Ruan Q et al.19 Intensive Care Med 150 67 ND 7 ND 0 7 0
Santos-Martínez S et al.54 REC Interv Cardiol 14 48 11/3 14 12/2 8 4 0
Schmidt M et al.30 Lancet Respir Med 492 49 61/22 83 81/2 52 30 1
Schroeder I et al.55 Anaesthesist 70 66 5/2 7 ND 1 6 0
Shen C et al.56 JAMA 5 36-65 1/0 1 ND 1 0 0
Sromicki et al.57 Circ J 9 59 6/3 9 7/2 7 2 0
Sultan I et al.32 J Card Surg 10 31-62a 7/3 10 10/0 2 1 7
Wu C et al.58 JAMA Intern Med 201 51 ND 1 ND 0 1 0
Xu Y et al.59 Front Med (Lausanne) 45 56 ND 10 ND 6 2 2
Xuan W et al.60 J Clin Anesth 5 61 ND 5 4/1b 2 3 0
Yang X et al.61 Crit Care Med 21 58 12/9 21 ND 9 12 0
Yang X et al.62 Lancet Respir Med 52 59 ND 6 ND 0 5 1
Yang Y et al.63 Card Fail Rev 7 45 3/4 7 6/1b 6 1 0
Yankah CA et al.64 Thorac Cardiovasc Surg 42 51 30/12 42 42/0 17 7 18
Yao K et al.65 J Infect Chemother 101 60 ND 11 ND 9 2 0
Zayat R et al.66 Artif Organs 17 57 11/6 17 16/1 9 8 0
Zeng Y et al.67 Critical Care 12 51 11/1 12 ND 3 5 4
Zhang G et al.13 J Clin Virol 221 55 ND 10 ND 2 3 5
Zhang J et al.68 ERJ Open Res 43 46 20/13 43 43/0 29 14 0
Zhou F et al.69 Lancet 191 56 ND 3 ND 0 3 0

COVID-19: enfermedad por coronavirus de 2019; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; ND: datos no disponibles; VA: venoarterial; VAV: venoarteriovenoso; VV: venovenoso; VVV: venovenovenoso.

a Rango de edad del estudio.

b Indicación de ECMO-VA o VAV no disponible.

c Datos incompletos.

DISCUSIÓN

Se presenta una revisión sistemática de las publicaciones sobre pacientes con infección grave por SAR-CoV-2 tratados con ECMO durante el año 2020, desde el inicio de la pandemia de COVID-19. Este trabajo recoge, hasta la fecha en la literatura, una de las mayores series de pacientes que precisaron ECMO debido a infección grave por SARS-CoV-2.

La principal presentación clínica de la COVID-19 es una infección leve con tos seca y fiebre como síntomas más comunes; la incidencia global del SDRA es del 3,4%12. Sin embargo, al analizar series de pacientes que desarrollan neumonía y que requieren hospitalización, la incidencia del SDRA puede llegar a alcanzar un 17-21%13,14. La respuesta inflamatoria sistémica de los pacientes con COVID-19 puede afectar en mayor o menor medida al epitelio y el endotelio respiratorios15. No obstante, el SARS-CoV-2 parece afectar menos al endotelio, generando menor exudación alveolar, lo que puede contribuir a la producción de tos seca. Por otro lado, el SDRA en los pacientes graves con COVID-19 no presenta la reducción de la distensibilidad que produciría un SDRA habitual, lo que sugiere otros mecanismos que generen una hipoxemia grave15. Esta menor agresión endotelial podría contribuir a una escasa afectación por el virus en órganos a distancia15.

El daño miocárdico está presente en el 7,2-20% de los casos15-18 y el daño renal en el 2,9-15%, según la fuente analizada15. El daño miocárdico puede asociar una mayor mortalidad hospitalaria16-18 y debería servir como alerta para descartar un shock cardiogénico por miocarditis fulminante en caso de inestabilidad hemodinámica tras una infección por SARS-CoV-219. Además de ser multifactorial, el daño miocárdico puede deberse a cardiotoxicidad directa del virus sobre los cardiomiocitos16. Esta posibilidad puede estar relacionada con la afinidad del virus por el receptor de la angiotensina II, presente en más del 7,5% de los cardiomiocitos. No debemos olvidar la respuesta inflamatoria sistémica derivada de la infección, que puede provocar directamente inflamación y supresión contráctil miocárdica16. Asimismo, la reducción de las consultas en urgencias por síndromes coronarios agudos y la menor activación del código infarto durante la pandemia han llevado a una mayor incidencia del shock cardiogénico de origen isquémico20, lo cual ha propiciado un descenso de la actividad asistencial durante la pandemia, con menor intervencionismo coronario. Esta grave complicación pudo incrementar las necesidades de asistencias ventriculares en este tipo de pacientes, en especial de ECMO, en el contexto de una escasa disponibilidad de este dispositivo al estar ocupado por pacientes con infección grave por SARS-CoV-2.

Para combatir casos graves de COVID-19, ya sea por SDRA refractario a ventilación mecánica invasiva protectora, relajación muscular y posición en prono, o por shock cardiogénico refractario a soporte inotrópico y vasopresor, se dispone del ECMO-VV y del ECMO-VA, respectivamente, según las guías de la Extracorporeal Life Support Organization7. El problema de este tratamiento es que es un recurso caro y limitado. Por tanto, durante esta crisis sanitaria debe intentar utilizarse en población joven, con alta mortalidad y poca comorbilidad7. El fallo renal no es una contraindicación absoluta. Se debe evitar su uso en pacientes con ventilación mecánica invasiva de más de 7 días, por su peores resultados7. Debido a todo esto, sería útil una valoración exhaustiva para indicar la asistencia con ECMO más adecuada en los pacientes con infección grave por SARS-CoV-221. El momento más idóneo para su uso sería cuando la ventilación mecánica invasiva protectora y la posición en prono fracasan, siempre y cuando el paciente no se encuentre en shock séptico ni en situación de fallo multiorgánico22. Una vez implantada la asistencia, se recomienda evaluar las concentraciones de IL-6 y de linfocitos en sangre, ya que, si a pesar de este tratamiento no mejoran las cifras de dichos marcadores, los pacientes presentan un peor pronóstico23.

La búsqueda realizada halló una mortalidad más alta en los pacientes que recibieron ECMO por SDRA tras una infección grave por SARS-CoV-2 que en aquellos que sufrieron la gripe A H1N1 en el Reino Unido durante la pandemia de 2009: un 32,8% frente a un 23%9, respectivamente. Estos hallazgos se acercan a los de Barbaro et al.24 en uno de los mayores registros publicados, con 1.035 pacientes, en el que se describe una mortalidad hospitalaria del 39%. Por otra parte, durante la epidemia de MERS-CoV en 2015 se evaluó la mortalidad de un grupo que recibió tratamiento con ECMO, que fue del 64%, comparada con el 100% en el grupo sin este dispositivo10. Sin embargo, debido a la ausencia de un ensayo clínico en la literatura que incluya un grupo control de tratamiento sin ECMO en el SDRA por SARS-CoV-2, no debemos afirmar aún que su uso no sea beneficioso. Además, la alta presión asistencial en los centros sanitarios al inicio de la pandemia pudo contribuir a la obtención de peores resultados, como los publicados por Ruan et al.19, en comparación con otras series que estudiaron la mortalidad con ECMO en estos pacientes cuando la presión asistencial posiblemente había descendido24.

En los primeros meses de 2020 se publicaron 2 metanálisis sobre pacientes con SDRA por SARS-CoV-2 tratados con ECMO. El primero recogió 4 estudios realizados en China y mostró un escaso beneficio de la asistencia para 17 pacientes, ya que solo 1 de ellos consiguió sobrevivir25. El otro metanálisis engloba 6 series con 17 pacientes en total, de los que fallecieron 14, con una mortalidad estimada del 82,3%26. La limitación de estos trabajos radica en el escaso número de pacientes incluidos para el análisis, y ambos recomendaban realizar más estudios.

En la literatura ya se dispone de revisiones sobre este tema. Sin embargo, una de ellas solo incluye 274 pacientes que precisaban ECMO, y no se pudo analizar adecuadamente la mortalidad ya que el 45,6% de los pacientes seguían hospitalizados en el momento de publicar los trabajos incluidos27. Otra revisión, con 479 pacientes procedentes de 25 estudios, halla una mortalidad del 19,83%, aunque los autores indican que es una estimación ya que en algunos trabajos que no se revela la mortalidad de sus sujetos28. Por último, Melhuish et al.29, tras agrupar 331 casos procedentes de 10 estudios y de 4 registros de bases de datos, estiman una mortalidad del 46%. Como limitación común de estos trabajos cabe mencionar que ninguno incluye el registro de Barbaro et al.24, el más grande publicado. Nuestra revisión amplía y da mayor robustez a estos hallazgos al incluir las 3 series más grandes publicadas, que aportan 83, 333 y 1.035 pacientes24,30,31. Aunque hemos encontrado una mayor mortalidad que en la pandemia de gripe A H1N1 de 20098,9, la asistencia con ECMO en estos pacientes podría ser asumible en caso de no tener otra opción terapéutica. Sin embargo, hay que individualizar cada caso; los pacientes mayores de 60 años y con comorbilidad, como enfermedad cardiovascular y diabetes, tienen mayor riesgo de muerte17,28,31.

Debido a la complejidad del soporte con ECMO, además de la necesidad de una curva de aprendizaje y una experiencia clínica adecuadas, los resultados de este tratamiento pueden estar sesgados. De 2003 a 2019 se cuadruplicó el número de centros en el mundo que usan este dispositivo y se multiplicó por 6 la cantidad de implantes realizados32. Tanto es así que durante una inesperada pandemia, cuando los recursos se tienen que reestructurar de forma inmediata, los resultados obtenidos en los trabajos de los primeros meses de 2020 deben tomarse con cautela. Por ejemplo, durante la pandemia de 2009 se usó mucho más el ECMO, lo que pudo suponer una mayor probabilidad de recuperación de casos en comparación con la limitación de recursos actual para el implante de dicho dispositivo, lo cual puede alterar los resultados en cuanto a mortalidad1.

Finalmente, hay que añadir que, a pesar de que los pacientes sobrevivan con el soporte invasivo que proporciona el ECMO, las probabilidades de que presenten fibrosis pulmonar en el futuro no son desdeñables, con el consiguiente aumento de la mortalidad5. Se necesitan más estudios para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de presentar esta complicación; además, el tratamiento antifibrótico podría tener utilidad en la infección por SARS-CoV-2 que genera fibrosis parenquimatosa pulmonar5.

Limitaciones

Como limitaciones de nuestro trabajo, en primer lugar destacamos que se han excluido los registros multicéntricos no publicados en revistas científicas33. Además, hemos excluido pacientes con ECMO de trabajos que se centraban en estudiar complicaciones asociadas a este y casos clínicos aislados. No se han podido analizar conjuntamente las características de los pacientes de cada estudio ni comparar sus metodologías, por ser diferentes.

CONCLUSIONES

Creemos que el soporte invasivo con ECMO podría ser útil en determinados pacientes, según las directrices de las guías clínicas y en función de la disponibilidad de los recursos, a pesar de los resultados dispares obtenidos. La realización de un ensayo clínico aleatorizado que compare el uso del ECMO con la ventilación mecánica invasiva convencional arrojaría mayor evidencia.

FINANCIACIÓN

Este estudio no ha recibido financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

N. Báez-Ferrer: búsqueda de fuentes bibliográficas, análisis de datos y redacción del manuscrito. A. Bompart-Cairós y D. López-Rial: búsqueda de fuentes bibliográficas. P. Abreu-González y D. Hernández-Vaquero: revisión y redacción del texto. A. Domínguez-Rodríguez: revisión final del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran la ausencia de conflictos de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La infección por SARS-CoV-2 se puede presentar clínicamente como SDRA.
  • Múltiples líneas farmacológicas han fracasado para esta enfermedad. Cobra importancia el uso del ECMO en los pacientes refractarios a ventilación mecánica, relajación muscular y pronación.
  • Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, durante el año 2020 se han publicado artículos sobre pacientes coninfección grave por SARS-CoV-2 que se manifestó como SDRA en los que se evaluó la mortalidad del tratamiento con ECMO. Sin embargo, hasta la fecha no hay ningún ensayo clínico aleatorizado que evalúe el beneficio clínico del ECMO en estos pacientes.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Se presentan los resultados de una revisión sistemática de los trabajos publicados en el año 2020, durante la pande- mia de COVID-19, para analizar la mortalidad de los pa- cientes con SDRA por SARS-CoV-2 que precisaron ECMO.
  • Se identificaron 41 publicaciones del año 2020 y se recogieron 2.007 casos de pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte invasivo con ECMO.
  • De todos los casos recogidos, se halló una mortalidad con ECMO en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 del 32,8%; 660 fallecieron a pesar del soporte mecánico invasivo.
  • El tratamiento con ECMO podría ser útil en los pacientes con SDRA por SARS-CoV-2. No obstante, sería de interés realizar un ensayo clínico aleatorizado para comparar el uso del ECMO con el tratamiento convencional ventilatorio invasivo en esta pandemia.

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Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Canarias, Ofra s/n, 38320 La Cuesta, Tenerife, España.

Correo electrónico: (N. Báez-Ferrer).

RESUMEN

Introducción y objetivos: El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha demostrado ser seguro y eficaz en pacientes tanto de bajo como de alto riesgo, pero los procedimientos emergentes se han excluido en los principales estudios. El objetivo fue determinar los resultados actuales y los condicionantes del pronóstico durante el TAVI emergente.

Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed y Google Scholar de cualquier estudio que comparara el TAVI electivo frente al emergente. Los términos empleados fueron «emergent» y/o «urgent», «elective», y «transcatheter valve replacement» y/o «heart failure» y/o «cardiogenic shock». Se consideró TAVI emergente todo procedimiento no programado realizado para tratar la insuficiencia cardiaca refractaria o el shock cardiogénico. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Resultados: Se incluyeron 7 estudios (84.427 pacientes) tratados con TAVI (14.241 emergentes y 70.186 electivos). Los casos electivos presentaron una mayor puntuación de riesgo (EuroSCORE logístico 65,9 ± 21 frente a 29,4 ± 18%, p < 0,001; Society of Thoracic Surgeons Risk Score 29,4 ± 27,4 frente a 13,7 ± 11,6%, p < 0,001). Presentaron una enfermedad cardiaca más avanzada, con peor función ventricular izquierda (39,5 ± 17,8 frente a 52,5 ± 12,8%; p < 0,001) y mayor diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (55 ± 9 frente a 48 ± 7 mm; p < 0,001), pese a tener similar área valvular aórtica y gradientes. El TAVI electivo tuvo mayor tasa de éxito (93,6 frente a 92,5%; odds ratio [OR] = 0,84; IC95%, 0,74-0,95; p = 0,005), con menor tasa de fallo renal agudo y menos necesidad de diálisis y de soporte circulatorio mecánico. En conjunto, los casos no emergentes tuvieron menor mortalidad intrahospitalaria (3,3 frente a 5,7%; p < 0,001), a 30 días (4,4 frente a 8,8%; p < 0,001) y a 1 año (19,7 frente a 34,75%; p = 0,0001). Los principales determinantes de mortalidad fueron la nueva necesidad de diálisis (OR = 2.26; IC95%, 1,84-2,76; p < 0,001) o requerir soporte circulatorio mecánico (OR = 2,55; IC95%, 1,14-5,67; p < 0,001).

Conclusiones: Los receptores de TAVI emergente presentaron peor riesgo basal y enfermedad cardiaca más avanzada, que determinaron una mayor mortalidad intrahospitalaria, a 30 días y a 1 año. La identificación precoz del riesgo de precisar soporte circulatorio mecánico o diálisis podría ayudar a una optimización de la indicación de TAVI emergente.

Palabras clave: Shock cardiogénico. Insuficiencia cardiaca. Implante percutáneo de válvula aórtica. Estenosis aórtica.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has proven safe and effective in low-to-high risk patients, but emergency procedures have been excluded from the landmark trials. We aimed to assess the current outcomes and main factors conditioning the prognosis during emergency TAVI.

Methods: A systematic search in PubMed and Google Scholar was conducted for all studies comparing elective vs emergency TAVI. Searched terms were “emergency” and/or “urgent”, “elective”, and “transcatheter valve replacement” and/or “heart failure” and/or “cardiogenic shock”. Emergency TAVI was considered as any unscheduled TAVI performed to treat refractory heart failure or cardiogenic shock. A random-effects model was used.

Results: A total of 7 studies with 84 427 TAVI patients were included (14 241 emergency procedures; 70 186 elective TAVIs). Emergency cases presented higher risk scores (logistic EuroSCORE 65.9% ± 21% vs 29.4% ± 18%, P < .001; Society of Thoracic Surgeons Risk Score 29.4% ± 27.4% vs 13.7% ± 11.6%, P < .001). More advanced heart disease was observed with deterioration of left ventricular (LV) function (39.5% ± 17.8% vs 52.5% ± 12.8%; P < .001) and larger LV end-diastolic diameters (55 ± 9 mm vs 48 ± 7 mm; P < .001) despite similar aortic valve areas and gradients. Elective TAVIs presented a greater success rate (93.6% vs 92.5%; odds ratio [OR] = 0.84; 95%CI, 0.74-0.95; P = .005), less acute kidney injury, and a lower need for dialysis and mechanical circulatory support. Overall, non-emergency cases had lower in-hospital (3.3% vs 5.7%; P < .001), 30-day (4.4% vs 8.8%; P < .001) and 1-year mortality rates (19.7% vs 34.75%; P = .0001). The main determinants of mortality were need for new dialysis (OR = 2.26; 95%CI, 1.84-2.76; P < .001) or mechanical circulatory support (OR = 2.55; 95%CI, 1.14-5.67; P < .001).

Conclusions: Emergency TAVI recipients presented worse baseline risk and more advanced cardiac disease that determined greater in-hospital, 30-day, and 1-year mortality rates. The early identification of patients at risk for requiring mechanical circulatory support or dialysis may contribute to a better indication of TAVI in emergency scenarios.

Keywords: Cardiogenic shock. Heart failure. Transcatheter aortic valve replacement. Aortic stenosis.

Abreviaturas: EA: estenosis aórtica. IRC: insuficiencia renal crónica. SC: shock cardiogénico. IC: insuficiencia cardiaca. RVAQ: reemplazo valvular aórtico quirúrgico. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más tratada en los países occidentales1. En un porcentaje relativamente pequeño pero creciente de pacientes (de entre el 3,5 y el 12%), la EA puede presentarse como shock cardiogénico (SC) con un índice de mortalidad estimado a corto plazo de hasta el 70% si no se trata, de forma definitiva, bien quirúrgica o percutáneamente2. El SC se caracteriza por una inadecuada perfusión tisular que es resultado de una enfermedad cardiaca descompensada y que se traduce en un estado de bajo gasto cardiaco. El tratamiento inicial consiste en mantener un perfil hemodinámico estable y garantizar la oxigenación de los tejidos mediante medicación y soporte avanzado3. No obstante, se necesitan tratamientos específicos si se quiere garantizar una resolución completa, si bien el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAQ) convencional suele asociarse a un riesgo muy alto de mortalidad2.

Varios estudios han demostrado que el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) resulta una alternativa segura al RVAQ en pacientes de riesgo entre bajo y alto y en situaciones estables. En la actualidad, se considera la opción de elección en pacientes con un elevado riesgo quirúrgico4-7. En cualquier caso, se calcularon las escalas de riesgo para los principales estudios que fijaron las evidencias para el TAVI tras excluir a pacientes con SC. Como consecuencia, los principales resultados en esta situación tan desafiante no se han comparados aleatoriamente a los de la cirugía. Esta comparativa quizás nunca llegue a realizarse debido al perfil basal tan variable y la desigual disponibilidad de recursos, como los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria. Además, los diferentes resultados del TAVI de urgencia y electivos tampoco se han estudiado mucho; aun así, son clave para mejorar los resultados del peor escenario clínico posible. Nuestro objetivo fue valorar los resultados actuales del TAVI en condiciones de emergencia/urgencia, así como los principales factores condicionantes de su pronóstico a través de una revisión sistemática y un metanálisis.

MÉTODOS

Estrategia de búsqueda en la literatura científica

Entre enero de 2014 y enero de 2020, 2 autores independientes (AA y MCM) llevaron a cabo una revisión sistemática de todos los artículos publicados en las bases de datos de PubMed y Google Scholar sobre TAVI en condiciones de emergencia/urgencia frente a TAVI electivo para el tratamiento de la EA grave. Los términos objeto de la búsqueda fueron: «Emergente», «urgent», «elective» y «transcatheter valve replacement», «TAVR», «heart failure» o «cardiogenic shock». La definición de intervención en condiciones de emergencia/urgencia fue variable, si bien el consenso que se alcanzó para este artículo fue la inclusión de pacientes que necesitaron un TAVI no programado para tratar su insuficiencia cardiaca o SC refractarios y corregir esta patología durante las 72 horas siguientes a la hospitalización. Se escogió un total de 7 estudios8-14 y los criterios de inclusión establecidos por nuestro grupo fueron: a) la población del estudio incluyó a pacientes con estenosis aórtica que recibieron TAVI; b) solo se incluyeron estudios que hubieran comparado TAVI realizados en condiciones de emergencia o urgencia frente a procedimientos electivos; c) solo se escogieron artículos escritos completamente en inglés revisados por pares de los que se tenían suficientes datos. Los criterios de exclusión seleccionados fueron: a) resúmenes; b) casos clínicos; c) editoriales; d) opiniones de expertos y e) estudios repetitivos. Las discrepancias entre los revisores se resolvieron mediante discusión y consenso. La figura 1 muestra un diagrama de flujo y la tabla 1 del material adicional, las características principales de los estudios incluidos.

Figura 1. Diagrama de flujo con los resultados y selección de los estudios incluidos en el metanálisis.

Tabla 1. Características clínicas y ecocardiográficas basales de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente

Variable Nº de pacientes Población TAVI global n = 84.427 TAVI electivo n = 70.186 (83,1%) TAVI emergente/urgente n = 14.241 (16,9%) p
Características clínicas
 Sexo (varón) (%) 84.427 43.735/84.427 (51,8%) 36.576/70.186 (52,11%) 7.159/14.241 (50,27%) < 0,001
 Edad (años) 44.385 81,12 ± 8,47 81,16 ± 8,27 80,96 ± 9,08 0,041
 EuroSCORE (%) 1.387 31,24 ± 18,15 29,42 ± 17,99 68,88 ± 20,97 < 0,001
 Escala STS (%) 985 14,76 ± 13,34 13,66 ± 11,61 29,39 ± 27,39 < 0,001
 Anemia (%) 42.524 11.415/42.524 (26,84%) 8.004/32.382 (24,71%) 3.411/10.142 (33,63%) < 0,001
 Fibrilación auricular (%) 41.185 17.373/41.885 (41,47%) 15.304/37.780 (40,51%) 2.069/4.105 (50,40%) < 0,001
 EC (%) 41.329 25.723/41.329 (62,24%) 23.178/37.308 (62,13%) 2.545/4.021 (63,29%) 0,147
 ERC (%) 83.308 17.948 /83.308 (21,54%) 13.368/69.187 (19,32%) 4.580/14.121 (32,43%) < 0,001
 EPOC (%) 84.398 25.081/84.398 (29,72%) 20.315/70.157 (28,96%) 4.766/14.241 (33,47%) < 0,001
 Diabetes (%) 84.040 29.670/84.040 (35,30%) 24.571/69.820 (35,19%) 5.099/14.220 (35,86%) 0,130
 Hipertensión (%) 83.308 70.608/83.308 (84,75%) 59.117/69.187 (85,44%) 11.491/14.121 (81,38%) < 0,001
 NYHA III-IV (%) 41.143 33.056/41.143 (80,34%) 29.297/37.065 (79,04%) 3.759/4.078 (92,17%) < 0,001
 EAP (%) 84.069 25.236/84.069 (30,02%) 20.933/69.849 (29,96%) 4.303/14.220 (30,26%) 0,490
 Aorta de porcelana (%) 40.669 2.158/40.669 (5,3%) 1.914/36.669 (5,22%) 244/4.000 (6,1%) 0,018
 RVA previo (%) 40.658 1.599/40.658 (3,93%) 1.292/36.664 (3,53%) 307/3.994 (7,69%) < 0,001
 CABG previo (%) 83.656 20.924/83.656 (25,01%) 18.000/69.442 (25,92%) 2.924/14.214 (20,57%) < 0,001
 IM previo (%) 83.040 15.173/83.040 (18,27%) 12.597/68.868 (18,29%) 2.576/14.172 (18,18%) 0,747
 ICP previa (%) 83.029 22.118/83.029 (26,64%) 18.979/68.863 (27,56%) 3.139/14.166 (22,16%) < 0,001
 MP/DCI previo 40.774 8.304/40.774 (20,36%) 7.401/36.723 (20,15%) 903/4.051 (22,29%) 0,001
 ACV/AIT previo (%) 42.244 8.815/42.244 (20,87%) 7.884/38.118 (20,68%) 931/4.126 (22,57%) 0,005
Características ecocardiográficas
 Área valvular aórtica (cm²) 2.230 0,7 ± 0,23 0,7 ± 0,23 0,66 ± 0,21 0,308
 DTDVI (mm) 616 48,98 ± 7,34 48,53 ± 7,20 55,05 ± 9,03 < 0,001
 FEVI (%) 1.861 51,51 ± 13,24 52,23 ± 12,71 29,58 ± 14,89 < 0,001
 Gradiente medio (mmHg) 1.398 43,71 ± 16,42 43,91 ± 16,31 40,26 ± 18,29 0,061
 IA III-IV (%) 41.032 8.156/41.032 (19,88%) 7.159/37.033 (19,33%) 997/3.999 (24,93%) < 0,001
 HTP (%) 43.251 2.003/43.251 (4,63%) 1.536/33.088 (4,64%) 467/10.163 (4,6%) 0,843

DCI: desfibrilador-cardioversor implantable; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; EAP: enfermedad arterial periférica; EC: enfermedad coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IA: insuficiencia aórtica; HTP: hipertensión pulmonar; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; ERC: enfermedad renal crónica; MP: marcapasos; NYHA: New York Heart Association; RVA: reemplazo valvular aórtico; STS: Society of Thoracic Surgeons score; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Objetivos primarios

Los objetivos primarios fueron la mortalidad a corto plazo y el éxito de la intervención. Los objetivos secundarios fueron las complicaciones perioperatorias. Las complicaciones se reportaron utilizando, principalmente, las definiciones establecidas por el Valve Academic Research Consortium-215.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia absoluta y porcentaje; las continuas, como media ± desviación estándar salvo que se especificara de otro modo. Para comparar las variables demográficas y los factores de riesgo entre ambos grupos se emplearon la prueba de la X2 o la prueba exacta de Fisher para el estudio de las variables categóricas. La prueba t de Student se empleó para comparar las variables continuas, si así fuese necesario.

Como medida del efecto combinado, los estudios incorporaron el odds ratio (OR), un intervalo de confianza del 95% y significación estadística. La homogeneidad entre los distintos estudios se comparó utilizando la estadística QH. Con respecto a la baja sensibilidad de esta prueba, valores p < 0,10 se consideraron significativos. Para superar, de alguna forma, esta limitación se calculó también el índice estadístico I2, que mide el porcentaje de variación global de los estudios explicado por la heterogeneidad y por su IC95%. Se empleó un modelo de efectos aleatorios para casos con índices estadísticos I2 > 50%y un modelo de efectos fijos para los casos contrarios. El posible seso de publicación se valoró mediante un gráfico de embudo y empleando la prueba de Egger y la de correlación de rango ajustado de Begg y Mazumdar. En presencia de sesgo de publicación, se empleó el método de recorte y relleno para volver a valorar el OR combinado. También se realizaron análisis de sensibilidad para eliminar secuencialmente estudios distintos.

Todos los valores de p fueron bilaterales. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R, versión 3.6.1 (proyecto R para estadística computacional) y Review Manager 5.3.

RESULTADOS

Distribución de los pacientes y características basales

Se seleccionaron 7 estudios con un total de 84.427 pacientes tratados con TAVI [70.186 procedimientos electivos (83,1%) y 14.241 emergentes (16,9%)]. Las principales características basales según el carácter electivo o emergente del procedimiento se muestran en la tabla 1 y los análisis de sensibilidad y asimetría en la tabla 2 del material adicional y figura 1 del material adicional. Se detectó asimetría en el daño renal agudo, por lo que hubo que emplear el método de recorte y relleno para volver a valorar el odds ratio. El porcentaje de varones que recibieron procedimientos electivos (52,1%) fue mayor que el de aquellos que recibieron procedimientos de emergencia (50,27%, p < 0,01). En líneas generales, los pacientes tratados en condiciones de emergencia/urgencia tuvieron más comorbilidades tal y como revelaron la escala EuroSCORE logistic (65,9% ± 21% frente al 29,4% ± 18%, p < 0,001) y el modelo de riesgo de la escala de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (29,4 ± 27,4 frente a 13,7 ± 11,6, p < 0,001). No obstante, los factores tradicionales de riesgo cardiovascular no variaron entre los distintos grupos (hipertensión y diabetes mellitus) y los índices de infarto de miocardio e intervención coronaria percutánea fueron similares. Por el contrario, los pacientes más propensos a ser tratados en condiciones de urgencia ya habían sido tratados mediante reemplazo valvular aórtico quirúrgico previo. En lo que a las principales características ecocardiográficas se refiere, los procedimientos emergentes se realizaron en pacientes con deterioro de la función del ventrículo izquierdo (VI) (39,5% ± 17,8% frente al 52,5% ± 12,8%; p < 0,001), diámetros telediastólicos VI más grandes (55 ± 9 frente a 48 ± 7; p < 0,001), pero áreas valvulares aórticas (0,66 ± 0,21 frente a 0,70 ± 0,23; p < 0,308) y gradientes medios transaórticos similares (40,3 ± 18,3 frente a 43,9 ± 16,3; p < 0,061).

Tabla 2. Características de la intervención de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente/urgente

Variable Nº de pacientes Población TAVI global TAVI electivo TAVI emergente/urgente p
Índice de éxito (%) 41.140 38.765/41.440 (93,54%) 35.038/37.413 (93,65%) 3.727/4.027 (92,55%) 0,007
Migración del dispositivo (%) 40.042 105/40.042 (0,26%) 90/36.090 (0,25%) 15/3.952 (0,38%) 0,129
Anestesia general (%) 40.669 34.419/40.669 (84,6%) 31.004/36.669 (84,55%) 3.415/4.000 (85,37%) 0,170
Transapical (%) 83.953 14.742/83.953 (17,56%) 12.194/69.790 (17,47%) 2.548/14.163 (18%) 0,139
Transfemoral (%) 83.811 66.526/83.811 (79,38%) 55.196/69.612 (79,29%) 11.330/14.199 (79,79%) 0,177
Transubclavio (%) 40.813 643/40.813 (1,57%) 573/36.834 (1,55%) 70/3.979 (1,76%) 0,327
Soporte circulatorio mecánico (%) 83.326 1.858/83.326 (2,29%) 1.355/69.211 (1,96%) 503/14.115 (3,56%) < 0,001

TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Características perioperatorias

Los resultados de la intervención en los estudios incluidos se muestran en la tabla 2. El abordaje transfemoral (79,3% frente al 76.8%; p = 0,177) y el uso de anestesia general (84.5% frente a 85.4%; p = 0,17) fueron los abordajes preferidos en los 2 grupos. El índice de éxito quirúrgico de los procedimientos electivos fue mayor (93,6% frente al 92,5%; p = 0,007) y la necesidad de soporte circulatorio mecánico menor (1,96% frente al 3,56 %; p < 0,001). Otros resultados de la intervención fueron comparables entre ambas cohortes.

Resultados posoperatorios

Los principales resultados posoperatorios se muestran en la tabla 3 y en la figura 2. Los OR para el infarto de miocardio, hemorragias amenazantes para la vida, necesidad de implantar un marcapasos permanente y accidentes cerebrovasculares perioperatorios fueron similares con independencia de que el procedimiento fuera programado o emergente. Por el contrario, la cohorte electiva tuvo índices más bajos de daño renal agudo (9,6% frente al 22,4%; OR = 2,26; IC95%, 1,84-2,76; p < 0,001) y necesidad de diálisis (1,1% frente al 2,8%; OR = 2,37; IC95%, 2,09-2,68; p < 0,001). En líneas generales, esto se tradujo en estancias hospitalarias más cortas para los casos electivos y en índices, también más bajos, de mortalidad intrahospitalaria (3,3% frente al 5,75%; OR = 1,32; IC95%, 1,32-2,83; p < 0,001), a los 30 días (4,43% frente al 8,84%; OR = 3,13; IC95%, 1,68-5,80; p < 0,001) y a 1 año (19,7% frente al 34,47%; OR = 2,87; IC95%, 1,67-4,94; p = 0,0001) para los procedimientos electivos (figura 3).

Tabla 3. Principales resultados posoperatorios de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente/urgente

Variable Nº de pacientes Población TAVI global TAVI electivo TAVI emergente/urgente p
Resultados clínicos
 Hemorragias amenazantes para la vida (%) 83.811 13.170/83.811 (15,71%) 9.903/69.612 (14,22%) 3.267/14.199 (23,01%) < 0,001
 Hemorragias mayores (%) 43.400 14.725/43.400 (33,93%) 11.065/33.180 (33,35%) 3.660/10.220 (35,81%) < 0,001
 Complicaciones vasculares mayores (%) 41.656 513/41.656 (1,23%) 460/37.572 (1,22%) 53/4.084 (1,29%) 0,686
 Infarto de miocardio (%) 82.671 1.299/82.671 (1,57%) 557/68.526 (0,81%) 742/14.145 (5,24%) < 0,001
 Daño renal agudo (%) 83.811 9.856/83.811 (11,75%) 6.678/69.612 (9,59%) 3.178/14.199 (22,38%) < 0,001
 Necesidad de diálisis (%) 82.197 1.178/82.197 (1,43%) 782/68.130 (1,15%) 396/14.067 (2,81%) < 0,001
 IMP (%) 84.069 8.786/84.069 (10,45%) 7.188/69.849 (10,29%) 1.598/14.220 (11,24%) < 0,001
 ACV (%) 83.442 2.242/83.442 (2,69%) 1.824/69.270 (2,63%) 418/14.172 (2,94%) 0,034
 Índice de mortalidad intrahospitalaria 83.427 3.099/83.427 (3,71%) 2.284/69.255 (3,3%) 815/14.172 (5,75%) < 0,001
 Índice de mortalidad a 30 días 46.228 2.268/46.228 (4,9%) 1.830/41.274 (4,43%) 430/4.954 (8,84%) < 0,001
 Índice de mortalidad a 1 año 41.156 8.706/41.156 (21 15%) 7.327/37.156 (19,72%) 1.379/4.000 (34,75%) < 0,001
Resultados ecocardiográficos
 Gradiente medio (mmHg) 369 7,75 ± 4,15 7,82 ± 4,22 6,9 ± 3,2 0,269
 IA III-IV (%) 17.977 1.465/17.977 (8,15%) 1.299/16.125 (8,05%) 166/1.852 (8,96%) 0,176

ACV: accidente cerebrovascular; IA: insuficiencia aórtica; IMP: implante de marcapasos permanente; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Figura 2. Diagrama de bosque con las principales complicaciones posoperatorias de pacientes incluidos en el metanálisis.* * La línea vertical representa un punto «sin diferencia» entre los grupos de TAVI emergente o electivo. Las líneas horizontales representan el IC95%. Los cuadrados representan el OR para cada estudio (el tamaño de cada cuadrado es la cantidad de información proporcionada por cada estudio). Los rombos representan los OR combinados de todos los estudios.

Figura 3. Diagrama de bosque con los índices de mortalidad intrahospitalaria y a 1 año de pacientes incluidos en el metanálisis.* * La línea vertical representa un punto «sin diferencia» entre los grupos de TAVI emergente o electivo. Las líneas horizontales representan el IC95%. Los cuadrados representan el OR para cada estudio (el tamaño de cada cuadrado es la cantidad de información proporcionada por cada estudio). Los rombos representan los OR combinados de todos los estudios.

DISCUSIÓN

Cuando pacientes con EA presentan insuficiencia cardiaca (IC) aguda grave o SC, la mortalidad por cualquier causa al cabo de 5 años está por encima del 60% a pesar de la implementación de terapias para tratar la valvulopatía, un índice que no resiste la comparación en pacientes sin IC (~20%) ni síntomas de IC crónica (~30%) en este marco (16). Determinar qué factores condicionan un índice de mortalidad tan alto es clave para mejorar el manejo de este grupo de pacientes que va en aumento. Los principales hallazgos de este estudio son: a) los pacientes que precisaron TAVI emergentes presentaban un riesgo basal más alto que los que precisaron procedimientos programados, no solo por la situación de emergencia sino también por la alta carga de comorbilidades y deterioro de la función VI; b) aunque el índice de éxito de la intervención fue mucho mayor en los casos programados, la diferencia fue poca (93,6% frente al 92,5%; p = 0,007). Esto sugiere que los índices más altos de mortalidad a corto y medio plazo de los casos emergentes se debieron, principalmente, a las complicaciones posoperatorias y no al procedimiento propiamente dicho; c) la necesidad de soporte circulatorio mecánico y diálisis fue mayor después de los casos emergentes. Identificar precozmente qué pacientes de riesgo podrían requerir estos tratamientos es útil para una mejor indicación de TAVI en situaciones de emergencia.

Características basales y mortalidad estimada

En nuestro estudio, los pacientes con TAVI emergente/urgente presentaban muchas más comorbilidades que los que recibieron el procedimiento electivo. Se debe mencionar que la escala de STS se viene empleando para valorar el riesgo de mortalidad en pacientes con RVAQ17. En cualquier caso, es posible que la escala desarrollada por el grupo de trabajo Transcatheter Valve Therapy (TVT) para evaluar los índices de mortalidad intrahospitalaria y al cabo de 30 días18 sea más precisa. Según esa escala, el pronóstico tiene mucho que ver con la presencia de enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica y necesidad de TAVI emergente. Cabe destacar que la EA con ERC concomitante se asocia a índices de mortalidad por cualquier causa y cardiovascular más altos que la EA sin dicha patología; de hecho, esta mayor mortalidad por cualquier causa se correlaciona exponencialmente con un descenso de la tasa de filtración glomerular19. Además, tanto el índice más alto de anemia20 como el mayor riesgo hemorrágico de pacientes con ERC son bien conocidos, lo cual condiciona una mayor necesidad de transfusión de glóbulos rojos21 y, paralelamente, el deterioro de la función renal y del índice de supervivencia.

La función del VI es un factor pronóstico bien conocido de la valvulopatía y su deterioro condiciona el tratamiento quirúrgico o percutáneo de la válvula aórtica, incluso en pacientes asintomáticos22. Se debe mencionar que el similar gradiente transaórtico, a pesar de una función VI reducida en los casos basales emergentes, y el mayor índice de insuficiencia aórtica de esta cohorte sugieren la presencia de una valvulopatía más grave y de probables válvulas nativas más calcificadas y degeneradas. Por esta razón, un abordaje multidisciplinario y con múltiples imágenes podría ser especialmente útil a efectos de programar la intervención y con vistas a mejorar los resultados23.

Mortalidad y complicaciones asociadas a la intervención

La mayoría de las complicaciones asociadas a la intervención fueron similares tanto en los procedimientos electivos como en los emergentes. Aunque esto podría explicarse, en parte, por la mayor experiencia de los operadores, a nivel internacional, y por la falta de diferencias en el índice de abordaje transfemoral24, el mayor uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico podría haber sido especialmente relevante en cohortes emergentes/urgentes. De hecho, la reserva contráctil del VI más limitada de este grupo de pacientes puede condicionar un rápido deterioro en presencia de complicaciones tales como shunt perianular, insuficiencia aórtica severa u obstrucción coronaria. Por lo tanto, la presencia de factores de riesgo para estas complicaciones sugiere la necesidad de implantar dispositivos de soporte circulatorio en determinados casos antes implantar la prótesis valvular como posible estrategia para evitar los pronósticos nefastos que pueden llegar a darse en los procedimientos emergentes25-27. Anteriores experiencias con el dispositivo Impella y el oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) se pueden consultar en la tabla 3 del material adicional; no obstante, si hay diferencias de mortalidad entre pacientes con y sin soporte mecánico es algo que se debe seguir investigando. Como el éxito de la intervención fue similar al que se obtiene en el ámbito estándar, la traducción clínica que se puede hacer de esto es que, aunque estos casos pueden resolverse con éxito en todos los centros que realizan TAVI, este perfil de pacientes solo debería tratarse en centros que dispongan de dispositivos de soporte circulatorio mecánico, sobre todo ECMO. Los centros de bajo volumen o los no quirúrgicos quedarían excluidos.

El presente metanálisis no incluyó ningún caso tratado exclusivamente mediante valvuloplastia aórtica. Esta estrategia tiene un nivel de evidencia clase IIb-C en la última versión de las guías clínicas, pero se suele emplear como terapia puente hasta el TAVI definitivo en pacientes hemodinámicamente inestables28,29. Un estudio retrospectivo de un único centro halló que el procedimiento de TAVI podría ser superior solo a la valvuloplastia aórtica y al tratamiento médico en pacientes con EA y SC graves, ya que la valvuloplastia aórtica aislada no está exenta de complicaciones (~25%) y presenta índices de mortalidad más altos30. A pesar de esto, se echan en falta extensos estudios controlados y aleatorizados que exploren este escenario con TAVI.

Complicaciones posoperatorias asociadas a un índice más alto de mortalidad

En esta revisión sistemática y metanálisis, se descubrió que los procedimientos TAVI realizados en condiciones de emergencia/urgencia tenían un índice mucho más alto de daño renal agudo (DRA), hemodiálisis y mortalidad. Esto coincide con lo descrito en casos anteriores que confirmaron que los pacientes con DRA post-TAVI eran más propensos a fallecer. El DRA es, además, un predictor de la sepsis, que es, a su vez, un predictor independiente de la mortalidad. Los principales factores que aumentan el riesgo de DRA son la ERC, enfermedad arterial periférica, la diabetes mellitus y el deterioro de la función VI31,32. La estrategia profiláctica va desde la simple hidratación con una solución salina normal hasta diuresis forzada con medidas de soporte precoz33; de hecho, se ha explorado el uso de diálisis profiláctica en pacientes tratados con TAVI y alto riesgo de DRA que podría ser especialmente útil en el ámbito de la emergencia.

Limitaciones del estudio

Son varias las limitaciones asociadas a esta revisión sistemática y metanálisis. En primer lugar, los estudios incluidos fueron observacionales porque no se pudo encontrar ningún estudio aleatorizado multicéntrico que abordara específicamente esta cuestión. En segundo lugar, la definición de procedimiento emergente/urgente fue variable en los diferentes estudios, si bien el equipo del estudio logró elaborar una definición inclusiva. Por último, los resultados podrían no ser extrapolables por lo que deberían interpretarse con cautela debido a la alta heterogeneidad descrita, lo cual estaría asociado a la variabilidad de las muestras y diseños de los estudios.

CONCLUSIONES

La relación entre TAVI en condiciones de emergencia/urgencia y un índice más alto de mortalidad a corto/medio plazo se debe, principalmente, a un perfil basal de riesgo alto, a la fase avanzada de la enfermedad cardiaca y a un índice más alto de daño renal agudo. La identificación y derivación precoces de pacientes de alto riesgo de colapso circulatorio o DRA se debe llevar a cabo convenientemente para reducir el índice de mortalidad asociado a TAVI. Se necesitan seguir investigando para determinar el papel del TAVI en escenarios emergentes o urgentes.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

I.J. Amat-Santos es proctor de Boston Scientific.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El TAVI se realiza, principalmente, en pacientes estables a nivel hemodinámico. De lo contrario, la valvuloplastia aórtica es el tratamiento empírico preferido como terapia puente hasta poder realizar el TAVI. No obstante, son pocos los estudios que han analizado el TAVI en escenarios amenazantes para la vida e inexistentes los estudios controlados aleatorizados y multicéntricos realizados a este respecto.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En este extenso metanálisis combinado (n = 84.427) los TAVI emergentes no fueron algo excepcional sino que se asociaron a índices más altos de mortalidad intrahospitalaria, a 30 días y 1 año comparados con los TAVI electivos. La necesidad de diálisis o soporte circulatorio mecánico condicionó el índice de mortalidad post-TAVI emergente. La identificación precoz de pacientes en riesgo de colapso circulatorio o daño renal agudo podría ayudar a determinar si el TAVI es fútil en este ámbito.

MATERIAL ADICIONAL


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Autor para correspondencia: Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR), Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Ramón y Cajal 3, 47005 Valladolid, España.

Correo electrónico: (I.J. Amat-Santos)

RESUMEN

Introducción y objetivos: Los pacientes con una reserva fraccional de flujo (FFR) reducida tras intervención coronaria percutánea (ICP) tienen mayor riesgo de futuros eventos cardiacos adversos. El objetivo del presente estudio fue evaluar predictores específicos de pacientes y procedimientos para el valor de FFR tras una ICP.

Métodos: El estudio FFR-SEARCH es un registro prospectivo de un solo centro que incluyó 1.000 pacientes consecutivos que se sometieron a una evaluación de la FFR tras una ICP con éxito angiográfico utilizando un microcatéter específico. Se utilizaron modelos de efectos mixtos para buscar predictores independientes de FFR tras la ICP.

Resultados: La media de presión distal dividida entre la presión aórtica tras la ICP fue de 0,96 ± 0,04, y la media de la FFR tras la ICP fue de 0,91 ± 0,07. Tras ajustar por predictores independientes de FFR tras la ICP, la arteria descendente anterior izquierda como vaso medido fue el predictor más fuerte (β ajustado = −0,063; IC95%, −0,070 a −0,056; p < 0,0001), seguida del diámetro luminal mínimo posprocedimiento (β ajustado = 0,039; IC95%, 0,015 a 0,065; p = 0,002). Además, el sexo masculino, la reestenosis del stent, las oclusiones totales crónicas y la pre- y posdilatación se correlacionaron negativamente con la FFR posprocedimiento. Por el contrario, las lesiones de tipo A, las lesiones con trombos, el porcentaje de estenosis posprocedimiento y el diámetro del stent se correlacionaron positivamente con la FFR posprocedimiento. El R2 para el modelo completo fue del 53%.

Conclusiones: Se identificaron diversos predictores independientes relacionados con los pacientes y con los vasos para la FFR posprocedimiento, incluyendo el sexo, la arteria descendente anterior izquierda como vaso medido y el diámetro luminal mínimo posprocedimiento.

Palabras clave: Intervención coronaria percutánea. FFR post-ICP. Predictores.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Patients with a low post-percutaneous coronary intervention (PCI) fractional flow reserve (FFR) are at a higher risk for future adverse cardiac events. The objective of the current study was to assess specific patient and procedural predictors of post-PCI FFR.

Methods: The FFR-SEARCH study is a prospective single-center registry of 1000 consecutive all-comer patients who underwent FFR measurements after an angiographically successful PCI with a dedicated microcatheter. Mixed effects models were used to search for independent predictors of post-PCI FFR.

Results: The mean post-PCI distal coronary pressure divided by the aortic pressure (Pd/Pa) was 0.96 ± 0.04 and the mean post-PCI FFR, 0.91 ± 0.07. After adjusting for the independent predictors of post-PCI FFR, the left anterior descending coronary artery as the measured vessel was the strongest predictor of post-PCI FFR (adjusted β = –0.063; 95%CI, –0.070 to –0.056; P < .0001) followed by the postprocedural minimum lumen diameter (adjusted β = 0.039; 95%CI, 0.015-0.065; P = .002). Additionally, male sex, in-stent restenosis, chronic total coronary occlusions, and preand post-dilatation were negatively associated with postprocedural FFR. Conversely, type A lesions, thrombus-containing lesions, postprocedural percent stenosis, and stent diameter were positively associated with postprocedural FFR. The R2 for the complete model was 53%.

Conclusions: Multiple independent patient and vessel related predictors of postprocedural FFR were identified, including sex, the left anterior descending coronary artery as the measured vessel, and postprocedural minimum lumen diameter.

Keywords: Percutaneous coronary intervention. Post-PCI FFR. Predictors.

Abreviaturas: DA: arteria descendiente anterior izquierda. DLM: diámetro luminal mínimo. FFR: reserva fraccional de flujo. ICP: intervención coronaria percutánea.

INTRODUCCIÓN

Las limitaciones de realizar una valoración precisa de la importancia hemodinámica de las lesiones coronarias solamente mediante guiado angiográfico son bien conocidas1. En cambio, la reserva fraccional de flujo (FFR) ha demostrado ser una técnica útil para abordar la fisiología coronaria y la importancia hemodinámica de los segmentos coronarios antes y después de realizar una intervención2-4. Además, medir la FFR tras el implante de un stent ha demostrado ser un predictor sólido e independiente de la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores tras 2 años de seguimiento3-5.

Aunque la FFR tiene en cuenta el estrechamiento luminal relativo y la cantidad de miocardio viable perfundido por un determinado vaso, son varios factores los que influyen en los valores de la FFR antes de realizar una intervención coronaria percutánea (ICP). Cuanto más larga sea la lesión, más altas las puntuaciones de la escala SYNTAX, las calcificaciones y la tortuosidad, mucho más bajos serán los valores de la FFR. En cambio, la presencia de disfunción microvascular, insuficiencia renal crónica y el sexo femenino se asocian a valores más altos de la FFR6-11.

En la actualidad, hay una falta de predictores independientes de la FFR post-ICP. Por eso, el objetivo de este estudio fue analizar las características de los pacientes y de la intervención asociadas a valores bajos de la FFR post-ICP en una población de pacientes no seleccionados.

MÉTODOS

El estudio FFR-SEARCH es un registro prospectivo unicéntrico que analizó la toma rutinaria de la presión distal dividida por la presión aórtica (Pd/Pa) y los valores de FFR de todos los pacientes consecutivos tras una ICP considerada de éxito según la angiografía. El objetivo primario fue estudiar cómo influyen los valores de la FFR post-ICP en la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores tras 2 años de seguimiento. En consecuencia, no se tomó ninguna otra acción para mejorar los valores de FFR post-ICP. El estudio se realizó según los criterios establecidos en la Declaración de Helsinki. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética local del centro. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para someterse a la intervención. Además, se emplearon bases de datos anónimas en la investigación de conformidad con la legislación holandesa en materia de investigación médica. Se consideraron aptos para participar en este estudio a 1.512 pacientes tratados entre marzo de 2016 y mayo de 2017 en el Erasmus Medical Center. Se excluyó a 504 de estos pacientes por presentar inestabilidad hemodinámica (156), segmento vascular distal bastante pequeño (129), por la decisión del operador de no realizar una valoración hemodinámica post-ICP (148) o por otros motivos (79). Finalmente se incluyó a 1.000 pacientes en el estudio. En 28 pacientes no se logró cruzar la lesión tratada con el microcatéter, en 11 pacientes hubo problemas técnicos con el catéter que impidieron hacer una valoración de los niveles de FFR post-ICP y en 2 pacientes se abortó prematuramente la medición de dichos valores por intolerancia a la adenosina. Quedaron 959 pacientes, cuyos valores de FFR post-ICP se midieron en al menos 1 lesión tratada con éxito según la angiografía.

Angiografía coronaria cuantitativa

El tipo de lesión preoperatoria se definió según los criterios establecidos en la guía de práctica clínica de ACC/AHA12 y se dividió en 4 categorías: A, B1, B2 y C. Se llevaron a cabo análisis integrales mediante angiografía coronaria cuantitativa antes y después del implante del stent en todas las lesiones tratadas. Se seleccionó un plano angiográfico con acortamiento mínimo de la lesión y solapamiento mínimo con otros vasos. Se emplearon similares planos angiográficos antes y después de implantar el stent. Las mediciones incluyeron el porcentaje de estenosis por diámetro, el diámetro del vaso de referencia, la longitud de la lesión y el diámetro luminal mínimo (DLM). En el caso de una oclusión total en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) u oclusión coronaria total crónica (OTC), el DLM se consideró cero y el porcentaje de estenosis por diámetro, del 100%. Tanto el diámetro del vaso de referencia como la longitud de la lesión se calcularon a partir del primer plano angiográfico con el flujo restaurado. Todas las mediciones se tomaron con el software CAAS para Windows, versión 2.11.2 (Pie Medical Imaging, Países Bajos).

Mediciones de la reserva fraccional de flujo

Todas las mediciones de la FFR se realizaron con el sistema Navvus RXi (ACIST Medical Systems, Estados Unidos), un microcatéter de FFR dedicado con tecnología de sensor de presión impulsado por fibra óptica13,14. Las mediciones se realizaron tras la administración de un bolo intracoronario de nitratos (200 µg). Se hizo avanzar el catéter sobre una guía utilizada previamente a una distancia distal de unos 20 mm del borde más distal del stent. La FFR se definió como la media de presión coronaria distal divida por la presión aórtica durante un estado de hiperemia máxima alcanzado mediante la infusión continua de adenosina IV a un ritmo de 140 µg/kg/min por vena antecubital. En este estudio no se analizó ningún vaso con adenosina intracoronaria.

Análisis estadístico

Basalmente, las variables categóricas se expresaron como recuentos (porcentajes) y las continuas como media ± desviación estándar. Para analizar los predictores independientes de los valores de FFR post-ICP, las características de todos los pacientes y vasos se estudiaron principalmente mediante análisis univariado empleando un modelo lineal de efectos mixtos con un efecto aleatorio para los pacientes y un efecto fijo para la FFR post-ICP. Después, todas las variables se introdujeron en un modelo lineal de efectos mixtos multivariado usando un método que dio como resultado todos los predictores independientes importantes de valores de FFR post-ICP. Se desarrolló un diagrama de bosque para describir todas las variables con los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%). Los valores beta (β) mostraron el aumento o descenso medio de los valores de FFR en el caso de las variables dicotómicas o el incremento por unidad en el caso de las variables continuas. Los análisis estadísticos se realizaron empleando el paquete de software estadístico R (versión 3.5.1, paquetes: Hmisc, lme4 y nlme, RStudio Team, Estados Unidos).

RESULTADOS

Características demográficas

La media de edad fue 64,6 ± 11,8 años y el 72,5% de los pacientes eran varones. Se midió al menos 1 lesión en 959 pacientes con un total de de 1.165 lesiones tratadas con éxito y medidas. Las características demográficas y basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. Hasta el 70% de los pacientes presentaba síndrome coronario agudo y el 18% confirmación angiográfica de la presencia de trombo. Se emplearon técnicas de imágenes intravasculares en el 9,6% de los pacientes para guiar la intervención. En total, se trataron 1,4 ± 0,6 lesiones por paciente y la FFR post-ICP se calculó con éxito en 1,2 ± 0,5 lesiones por pacientes. La longitud total media del stent por vaso fue de 29 ± 17 mm con un diámetro medio del stent de 3,2 ± 0,5 mm.

Tabla 1. Características basales de pacientes y vasos

Variable Total registro FFR-SEARCH
Características de los pacientes (n = 1.000)
Edad 64,6 ± 11,8
Sexo, varón 725 (73)
Hipertensión 515 (52)
Hipercolesterolemia 451 (45)
Diabetes 191 (19)
Antecedentes tabaquismo 499 (50)
Accidente cerebrovascular previo 77 (8)
Enfermedad arterial periférica 76 (8)
Infarto de miocardio previo 203 (20)
ICP previa 264 (26)
CABG previa 57 (6)
Indicación para ICP
 Angina estable 304 (30)
 IAMSEST 367 (37)
 IAMCEST 329 (33)
Características del vaso (n = 1.165)
Tipo de lesión
 A 125 (11)
 B1 233 (20)
 B2 379 (33)
 C 428 (37)
DA 593 (51)
Bifurcación 138 (12)
Calcificada 402 (35)
Reestenosis del stent 39 (3)
Thrombo 214 (18)
Trombosis del stent 14 (1)
Ostial 97 (8)
OTC 42 (4)
Estenosis preoperatoria 69 ± 22
Diámetro de referencia preoperatorio (mm) 2,6 ± 0,6
Longitud preoperatoria (cm) 21 ± 11
DLM preoperatorio (mm) 0,9 ± 0,6
Predilatación 769 (66)
Posdilatación 691 (59)
Estenosis posoperatoria 44 ± 13
Diámetro de referencia posoperatorio (mm) 2,7 ± 0,5
Longitud posoperatoria (cm) 24 ± 13
DLM posoperatorio (mm) 2,6 ± 0,5
Número de stents 1,4 ± 0,6
Longitud del stent (cm) 29 ± 17
Diámetro del stent (mm) 3,2 ± 0,5
Pd/Pa post-ICP media 0,96 ± 0,04
FFR post-ICP media 0,91 ± 0,07

CABG: cirugía de revascularización coronaria; DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; FFR: reserva fraccional de flujo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; OTC: oclusión coronaria total crónica; Pd/Pa: coeficiente de la media de presión coronaria distal divida por la presión aórtica; los datos expresan media ± desviación estándar o n (%).

Los valores medios de FFR post-ICP fueron 0,91 ± 0,07 y el 7,7% de los vasos presentaban unos valores de FFR post-ICP ≤ 0,80. En el modelo lineal de efectos mixtos y tras ajustar por los predictores independientes de FFR post-ICP, la arteria descendente anterior izquierda (DA) como el vaso medido fue el predictor más sólido de la FFR post-ICP (valores β ajustados = -0,063; IC95%, de -0,070 a -0,056; p < 0,0001) seguido del DLM posoperatorio (valores β ajustados = 0,039; IC95%, 0,015-0,065]; p = 0,002). Además, el sexo varón, la reestenosis del stent, las OTC, la predilatación y la posdilatación se correlacionaron negativamente con la FFR posoperatoria. En cambio, las lesiones tipo A, las lesiones con trombos, el porcentaje de estenosis por diámetro y el diámetro del stent se correlacionaron positivamente con la FFR posoperatoria. El porcentaje R2 para todo el modelo estadístico fue del 53%. La figura 1 muestra todos los predictores ajustados importantes y no importantes incluidos en el modelo lineal de efectos mixtos. La tabla 2 muestra todos los predictores ajustados y no ajustados con los correspondientes valores β e intervalo de confianza del 95%. Los predictores más importantes de todos se muestran en la figura 2.

Figura 1. Diagrama de bosque de los predictores independientes de FFR post-ICP. Valores beta ajustados con intervalos de confianza del 95%. Los triángulos son los predictores importantes y los círculos los no importantes según el modelo lineal generalizado y multivariado de efectos mixtos para predecir la FFR post-ICP. DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; OTC: oclusión coronaria total crónica; SCA: síndrome coronario agudo.

Tabla 2. Predictores de FFR post-ICP

Variable No ajustados Ajustados
p ? (IC95%) p ? (IC95%)
Características de los pacientes
Sexo varón 0,214 -0,006 (-0,015 – 0,003) 0,001 -0,013 (-0,021 – -0,005)
Edad (por 10 años) 0,976 0,000 (-0,03 – 0,03) 0,724 0,001 (-0,002 – 0,003)
Hipertensión 0,013 -0,010 (-0,018 – -0,002) 0,610 0,002 (-0,006 – 0,010)
Hipercolesterolemia < 0,001 -0,019 (-0,027 – -0,011) 0,287 -0,004 (-0,012 – 0,004)
Diabetes < 0,001 0,018 (0,008 – 0,042) 0,081 -0,008 (-0,017 – 0,001)
Antecedentes de tabaquismo 0,007 0,020 (0,010 – 0,019) 0,054 0,007 (-0,0001 – 0,014)
Accidente cerebrovascular previo 0,831 -0,002 (-0,017 – 0,013) 0,342 0,006 (-0,0007 – 0,019)
Enfermedad arterial periférica 0,022 -0,017 (-0,032 – -0,003) 0,460 -0,005 (-0,018 – 0,008)
Infarto de miocardio previo 0,002 -0,016 (-0,026 – -0,006) 0,137 -0,008 (-0,019 – 0,003)
ICP previa < 0,001 -0,016 (-0,025 – -0,007) 0,569 -0,032 (-0,014 – 0,008)
CABG previa 0,896 -0,001 (-0,019 – 0,017) 0,166 -0,011 (-0,014 – 0,004)
Indicación para ICP
 Angina estable < 0,001 -0,025 (-0,034 – -0,016) 0,563 -0,002 (-0,011 – 0,005)
 IAMCEST < 0,001 0,032 (0,025 – 0,041) 0,171 0,006 (-0,003 – 0,015)
Características de los vasos
Tipo de lesión
 A < 0,001 0,022 (0,009 – 0,035) 0,040 0,012 (0,0005 – 0,023)
 C 0,045 -0,008 (-0,016 – -0,0002) 0,172 -0,006 (-0,014 – 0,002)
DA < 0,001 -0,070 ( -0,077 – -0,064) < 0,001 -0,063 (-0,070 – -0,056)
Bifurcación < 0,001 -0,024 (-0,036 – 0,012) 0,883 0,001 (-0,010 – 0,011)
Calcificada < 0,001 -0,025 (-0,033 – -0,017) 0,409 -0,003 (-0,011 – 0,005)
Reestenosis del stent 0,006 -0,031 (-0,053 – -0,009) 0,007 -0,029 (-0,051 – -0,008)
Trombo < 0,001 0,031 (0,021 – 0,042) 0,026 0,012 (-0,001 – 0,023)
Trombosis del stent 0,920 0,002 (-0,034 – 0,038) 0,362 0,019 (-0,022 – 0,060)
Ostial 0,181 -0,010 (-0,024 – 0,005) 0,165 -0,010 (-0,024 – 0,004)
OTC 0,002 -0,034 (-0,056 – -0,013) 0,036 -0,027 (-0,053 – -0,002)
Estenosis preoperatoria (por 10%) < 0,001 0,007 (0,005 – 0,009) 0,105 0,004 (-0,0009 – 0,009)
Diámetro de referencia preoperatorio (mm) < 0,001 0,030 (0,023 – 0,037) 0,704 0,002 (-0,008 – 0,011)
Longitud preoperatoria (cm) 0,900 -0,00002 (-0,004 – 0,003) 0,101 0,004 (0,0008 – 0,009)
DLM preoperatorio (mm) < 0,001 -0,015 (-0,022 – -0,008) 0,638 0,004 (-0,014 – 0,023)
Predilatation < 0,001 -0,019 (-,027 – -0,011) 0,002 -0,012 (-0,020 – -0,005)
Postdilatation < 0,001 0,027 (-0,035 – -0,019) 0,015 -0,009 (-0,016 – -0,002)
Estenosis posoperatoria (por 10%) 0,077 0,003 (-0,0003 – 0,006) 0,029 0,01 (0,0007 – 0,01)
Diámetro de referencia posoperatorio (mm) < 0,001 0,035 (0,027 – 0,042) 0,067 -0,022 (-0,045 – 0,002)
Longitud posoperatoria (cm) 0,312 -0,002 (-0,005 – 0,001) 0,086 0,001 (-0,0007 – 0,001)
DLM posoperatorio (mm) < 0,001 0,032 (0,024 – 0,040) 0,002 0,039 (0,015 – 0,063)
Número de stents < 0,001 -0,012 (-0,018 – -0,006) 0,620 -0,002 (-0,012 – 0,007)
Longitud del stent (cm) < 0,001 0,019 (0,009 – 0,041) 0,286 -0,003 (-0,009 – 0,002)
Diámetro del stent (mm) < 0,001 0,033 (0,025 – 0,042) 0,026 0,012 (0,001 – 0,022)

Los valores beta (β) revelan el aumento o descenso medio de los valores de FFR en el caso de las variables dicotómicas o el incremento por unidad en el caso de las variables continuas; CABG: cirugía de revascularización coronaria; DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; FFR: reserva fraccional de flujo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OTC: oclusión coronaria total crónica.

Figura 2. Diagrama de bosque de los predictores más importantes de FFR post-ICP. Valores beta ajustados con intervalos de confianza del 95%. La figura incorpora todos los predictores significativos obtenidos en el modelo lineal generalizado y multivariado de efectos mixtos predictor de la FFR post-ICP salvo para las variables categóricas con valores beta < 0,02. DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; OTC: oclusión coronaria total crónica.

DISCUSIÓN

Este es el estudio más extenso realizado hasta la fecha sobre la FFR post-ICP. Según los datos extraídos del registro FFR-SEARCH, se pudieron identificar variables de los pacientes y de los procedimientos predictoras de la FFR post-ICP. Se espera que estos predictores arrojen más luz para poder interpretar los valores de FFR post-ICP e identificar correctamente qué vasos son propensos a la generacion de eventos en el futuro. Al principio, parece que el sexo masculino se correlacionó negativamente con la FFR post-ICP. Este hallazgo coincide con los hallazgos de anteriores estudios que analizaron cómo influye el sexo en las mediciones de la FFR pre-ICP6,11,15,16. Comparados con las mujeres, se sabe que los varones tienen menor prevalencia de disfunción microvascular8,17. El concepto de FFR se basa en un estado de hiperemia máxima mediante inducción farmacológica para minimizar la resistencia microvascular. La disfunción microvascular puede obstaculizar esta respuesta vasodilatadora y, como resultado, reducir la respuesta del flujo y aumentar los valores de FFR15. Además, los varones presentan, de media, masas miocárdicas y territorios de perfusión miocárdica más grandes que las mujeres18,19. La importancia de estos últimos se ilustra en el segundo y más sólido predictor de la FFR post-ICP de este estudio: las mediciones de la FFR en la DA. Los valores de FFR se asocian a la masa miocárdica y al territorio de perfusion del vaso medido. Como tal, la DA, el vaso con el área de perfusión más grande de todas, ya se ha asociado con anterioridad a valores más bajos de la FFR antes y después de la intervención20-22.

Aunque los diámetros de los stents implantados en la CD son, de media, más grandes, el territorio dependiente de la DA lo es todavía más23. Esta discrepancia entre las dimensiones luminales y la masa miocárdica explicaría por qué es difícil conseguir una mejoría óptima de las mediciones de la FFR en la DA23.

En tercer lugar, los diámetros más grandes de los stents y de los DLM post-ICP se asociaron a valores de FFR post-ICP más altos. No obstante, un porcentaje posoperatorio de estenosis por diámetro más alto también se asoció a valores post-ICP más altos. Aunque estos hallazgos puedan parecer contradictorios, el porcentaje posoperatorio de estenosis por diámetro tampoco se asoció a la fisiología post-ICP en el estudio DEFINE PCI24.

En el subestudio de ecografía intravascular del registro FFR-SEARCH, van Zandvoort et al. confirmaron la presencia de signos evidentes de estenosis luminal residual incluidas lesiones focales, infraexpansión y malaposición en una importante cantidad de vasos con valores de FFR post-ICP ≤ 0,85. Estos hallazgos no fueron evidentes de inmediato en el análisis mediante angiografía coronaria cuantitativa25. El porcentaje de estenosis por diámetro fue del 20% en la cohorte de pacientes con valores de FFR post-ICP ≤ 0,85 y > 0,8526.

Junto a estos últimos predictores de FFR post-ICP se identificaron otros tantos. Un análisis especifico de 26 OTC reveló recientemente que los valores de FFR posoperatorios suelen ser, inicialmente, bajos; sin embargo, parecen aumentar tras 4 meses de seguimiento. Se piensa que los valores de FFR post-ICP inicialmente bajos se deben a la disfunción microvascular del vaso abierto recientemente, un fenómeno que mejora transcurridos varios meses27. Tanto la reestenosis del stent como la predilatación y la posdilatación se asociaron a valores de FFR post-ICP más bajos. Un hallazgo que coincide con lo descrito en anteriores estudios que revelaron que, por regla general, las lesiones complejas se asociaron a valores de FFR post-ICP más bajos20,21,26,28.

También resultó interesante ver cómo influyeron los síntomas de presentación en los valores de FFR post-ICP en la población del estudio, en la que la mayoría de los pacientes presentaba síndrome coronario agudo. Al contrario de lo descrito por anteriores estudios que cuestionaron la validez de los índices fisiológicos hiperémicos invasivos en pacientes con síndrome coronario agudo, no se pudo confirmar cómo influyó la presentación clínica en los valores de FFR post-ICP. No obstante, la identificación de un trombo, algo que suele ocurrir tras la rotura de la placa en pacientes con síndrome coronario agudo, se asoció a valores de FFR significativamente más altos. A pesar de que la ICP restauró el flujo epicárdico, un número relativamente grande de pacientes con IAMCEST presentan una perfusión miocárdica anómala al final de la intervención29. Se piensa que este fenómeno se debe a una obstrucción microvascular por embolización distal (lesión por reperfusión) e inflamación de los tejidos secundaria a una necrosis miocítica30,31. Esta última explicaría los valores de FFR post-ICP significativamente más altos en pacientes con lesiones con trombos que con pacientes sin dichas lesiones. En cambio, nuestros hallazgos también revelan que, en pacientes sin lesiones con trombos, la FFR post-ICP podría ser una valiosa herramienta diagnóstica para identificar a pacientes de alto riesgo de sufrir eventos cardiacos adversos en el futuro.

Limitaciones

Este estudio se realizó con el microcatéter Navvus, un microcatéter de intercambio rápido dedicado con un diámetro medio de 0,022 pulgadas que demostró su utilidad en una leve, aunque significativa, subestimación de la FFR comparado con las guías de presión convencionales de 0.014 pulgadas32. Por eso los actuales hallazgos no se pueden extrapolar a dispositivos FFR basados en guías14. Según el protocolo del estudio, no se tomó ninguna otra medida en presencia de valores bajos de FFR post-ICP. Los estudios Target FFR (NCT03259815) y FFR REACT (NTR6711) arrojarán más luz sobre la FFR post-ICP así como sobre el potencial de futuras acciones para mejorar tanto la FFR post-ICP como los resultados clínicos33,34. Estos resultados también deberán centrarse en el efecto compensatorio de los posibles beneficios y perjuicios derivados de realizar intervenciones adicionales para mejorar los valores finales de la FFR.

CONCLUSIONES

En este subestudio del registro FFR-SEARCH, el registro FFR post-ICP más extenso del mundo real realizado hasta la fecha, se identificaron el sexo, la DA, el DLM post-ICP y otros predictores independientes de la FFR tras procedimiento.

FINANCIACIÓN

El estudio FFR SEARCH se realizó con apoyo institucional de ACIST Medical Inc.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Concepto y diseño: L.J.C. van Zandvoort, N.M. van Mieghem y J. Daemen. Recogida de datos: L.J.C. van Zandvoort, K. Masdjedi, J. Wilschut, W. Den Dekker, R. Diletti, F. Zijlstra, N.M. van Mieghem y J. Daemen. Análisis estadístico y redacción del manuscrito: L.J.C. van Zandvoort y J. Daemen. Revisión crítica del manuscrito y aprobación del contenido final: L.J.C. van Zandvoort, K. Masdjedi, T. Neleman, M.N Tovar Forero, J. Wilschut, W. Den Dekker, R. Diletti, F. Zijlstra, N.M. van Mieghem y J. Daemen.

CONFLICTO DE INTERESES

L.J.C. van Zandvoort ha recibido apoyo institucional para su investigación de ACIST Medical Inc. J. Daemen ha recibido apoyo institucional para su investigación de Pie Medical, ACIST Medical Inc., PulseCath, Medtronic, Boston Scientific, Abbott Vascular y Pie Medical, y honorarios por su labor como conferenciante y consultor para PulseCath, Medtronic, ReCor Medical, ACIST Medical Inc. y Pie Medical. Los demás autores no han declarado conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Además, la FFR tras la implantación de un stent ha demostrado ser un predictor sólido e independiente de la ocu­rrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores tras 2 años de seguimiento.
  • En la actualidad, faltan datos sobre los predictores independientes de la FFR post-ICP.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Este estudio es el más extenso realizado hasta la fecha de predictores de la FFR post-ICP.
  • Según datos del registro FFR-SEARCH, es posible identificar variables de paciente y procedimiento predictoras de la FFR post-ICP.
  • Los principales predictores son el sexo, localizacion en DA y las dimensiones luminales post-ICP. Estos predictores nos ayudarán a interpretar los valores de FFR post-ICP y a identificar correctamente qué vasos son propensos a generar eventos en el futuro.

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Autor para correspondencia: Department of Cardiology, Room Rg-628, Erasmus University Medical Center, P.O. Box 2040. 3000 CA Róterdam, Países Bajos

Correo electrónico: (J. Daemen).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Conocer el beneficio clínico del cierre percutáneo de la orejuela izquierda (OI) en nuestro medio; en concreto, la reducción de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, que permitiría un mejor posicionamiento de esta intervención.

Métodos: Estudio retrospectivo que recoge la actividad del cierre de OI en un centro durante 9 años. Se registraron la tasa de éxito del dispositivo y del procedimiento, así como las tasas de eventos tromboembólicos y de hemorragia mayor.

Resultados: Se evaluaron 260 procedimientos de cierre de OI en una población con fibrilación auricular no valvular y puntuación en las escalas CHA2DS2-VASc de 4,3 ± 1,6 y HAS-BLED de 3,7 ± 1,2. El éxito del procedimiento fue del 98,8%, y la tasa de eventos adversos graves en los primeros 7 días fue del 2,3%. Con un seguimiento medio de 2,5 ± 1,9 años y una población de 637,9 pacientes-año, la tasa de eventos tromboembólicos fue de 1,4 por 100 pacientes-año (75,5% de reducción del riesgo) y la de hemorragia mayor fue de 3,0 por 100 pacientes-año (58,5% de reducción del riesgo), ambas significativamente menores que las predichas. Las tasas de eventos por 100 pacientes-año en los pacientes con seguimiento muy largo (más de 4 años) mostraron tendencia a ser menores que en el resto de la población (0,7 frente a 2,0, con p = 0,17, para evento tromboembólico, y 1,7 frente a 4,0, con p = 0,09, para hemorragia mayor).

Conclusiones: En nuestra población, el cierre de la OI mostró un elevado éxito del procedimiento y una baja tasa de eventos inmediatos. El cierre de la OI indujo una significativa reducción en la tasa prevista de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, y dicha reducción se mantuvo a muy largo plazo.

Palabras clave: Cierre percutáneo. Embolia arterial. Isquemia cerebral.

Abstract

Introduction and objectives: A better positioning of left atrial appendage closure (LAAC) requires assessment of its clinical benefits to reduce thromboembolic and bleeding events in a real-word population.

Methods: Single-center retrospective study of our consecutive LAAC activity for 9 years. Both the device success and procedural success were registered as well as the reduction of the expected rates of thromboembolic and major bleeding events.

Results: A total of 260 LAAC procedures were performed in a population with nonvalvular atrial fibrillation with CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores of 4.3 ± 1.6 and 3.7 ± 1.2, respectively. Procedural success was 98.8%, and the rate of serious adverse events within the first 7 days was 2.3%. At a median follow-up of 2.5 ± 1.9 years and an estimated population of 637.9 patients-year, the thromboembolic event rate was 1.4 per 100 patients-year (75.5% risk reduction) and the rate of major bleeding was 3.0 per 100 patients-year (58.5% risk reduction), which was significantly lower than anticipated. The thromboembolic and major bleeding events per 100 patients-year showed a lower tendency for patients with very long follow-up (over 4 years) compared to the remaining of the population (0.7 vs 2.0 with P = .17, and 1.7 vs 4.0 with P = .09, respectively).

Conclusions: In our population, the LAAC showed high procedural success and a low rate of periprocedural adverse events. LAAC induced a significant reduction in the rate of predicted thromboembolic and hemorrhagic events, and this reduction was maintained even at very long follow-up.

Keywords: Percutaneous closure. Arterial embolism. Cerebral ischemia.

INTRODUCCIÓN

El procedimiento de cierre de la orejuela izquierda (OI) por vía percutánea tiene tras de sí un amplio programa de estudios clínicos. A pesar de los excelentes resultados sobre eficacia y seguridad del cierre de la OI procedentes de los estudios aleatorizados1, estos presentan la limitación de tener un diseño no aplicable a nuestra realidad asistencial; quizá por ello el programa de cierre de OI en nuestro medio está todavía alejado de su pleno potencial2. Sin menoscabar la influencia del actual bajo grado de recomendación clínica del cierre de la OI3, la comunidad médica solo ganará confianza en este procedimiento cuando se le presenten estudios que evalúen su rendimiento en nuestro quehacer habitual.

El cierre de OI es un procedimiento estructural maduro, que en España se sitúa en el segundo puesto en número de casos tras el implante transcatéter de válvula aórtica4. El crecimiento en la experiencia con el cierre de la OI ha trasladado el foco de atención de los aspectos iniciales de éxito y seguridad hacia otras cuestiones todavía no bien contestadas, como cuál es el rendimiento del cierre de la OI en la reducción de eventos cardiovasculares a largo plazo y si este beneficio se mantiene con el tiempo.

Hasta el momento actual son escasos los trabajos dedicados a recoger la experiencia a largo plazo del cierre de OI, con un tiempo medio de seguimiento superior a los 2,5 años1,5-9. Únicamente desde esta perspectiva de largo plazo podremos entender el valor de una intervención basada en gran parte en la profilaxis de las complicaciones tromboembólicas a lo largo de la vida del paciente.

El objetivo de este trabajo fue presentar nuestra experiencia en el seguimiento de la población tratada con cierre de OI desde el inicio del procedimiento, con la finalidad de evaluar su rendimiento total y, especialmente, en la reducción de eventos tromboembólicos y de hemorragias a largo y muy largo plazo.

MÉTODOS

Nuestro estudio consiste en un análisis retrospectivo de la actividad de cierre de la OI realizada de manera consecutiva en un centro universitario desde marzo de 2011 hasta febrero de 2020. Se indicó el procedimiento desde diferentes servicios del hospital, entre los que destacan por volumen de intervención los servicios de medicina interna, neurología y cardiología. Nuestra unidad ha asumido el cierre de OI como un programa estratégico en su actividad estructural.

El procedimiento del cierre de OI: modo de intervención y dispositivo implantado

Todos los procedimientos se realizaron en un entorno idéntico de trabajo (instalaciones y personal). Sin embargo, se siguieron 3 modos de intervención diferentes: por un lado, anestesia general y sedación consciente, ambas con ecografía transesofágica, y una tercera modalidad con guía exclusivamente por fluoroscopia, con el paciente despierto.

Aunque en el inicio de nuestra experiencia se comenzó solo con anestesia general, trascurridos 2 años y medio se añadió la posibilidad de la sedación consciente, realizada por nuestro personal; el criterio para la elección entre anestesia general o sedación consciente fue logístico, debido a la discrecionalidad de la participación del servicio de anestesia en los procedimientos estructurales. En ambas modalidades, el tipo de sonda para la ecografía transesofágica fue el mismo.

El protocolo de sedación consciente consistió en una sedoanalgesia mediante la administración intravenosa de 50 mg de petidina, seguidos de 0,5 mg/kg de propofol en bolo con infusión lenta en 3 minutos, con monitorización continua de saturación y hemodinámica. Tras la introducción de la sonda transesofágica se administraban bolos de 10 mg de propofol intravenoso a demanda, en caso de incomodidad o de rechazo del paciente a la sonda.

El procedimiento guiado de forma exclusiva por fluoroscopia se reservó para aquellos casos con contraindicación absoluta o relativa de la ecografía transesofágica (en nuestro servicio no se dispone de ecografía intracavitaria), y para aquellos pacientes considerados muy frágiles para la inducción anestésica; se comenzó a realizar transcurridos algo más de 4 años del inicio de nuestra experiencia. En estos pacientes se recomendó la realización de una angiotomografía cardiaca para evaluar la orejuela y descartar la presencia de un trombo en su interior; en cualquier caso, tras el acceso transeptal se realizó una angiografía a través de un catéter pigtail desde el ostium de la orejuela izquierda, sin canularla selectivamente, con el fin de descartar un trombo. Una vez canulada la orejuela se realizó una adquisición rotacional de 180° mediante inyección de contraste a un flujo de 8 ml/s, con un total de 48 ml; de este modo se genera una imagen tridimensional de la orejuela (software i-Pilot, Siemens, Alemania) que se fusiona con la fluoroscopia real.

En los procedimientos se emplearon los 2 principales dispositivos del mercado: WATCHMAN (en sus versiones WATCHMAN 2,5 y WATCHMAN Flex; Boston Scientific, EE.UU.) y AMPLATZER ACP/Amulet (Abbott, EE.UU.); el dispositivo LAmbre (Lifetech Scientific, China) se implantó de forma anecdótica. La selección de uno u otro dispositivo no se debió a ningún criterio clínico o anatómico, y se tendió a un equilibrio en el volumen de utilización de cada uno de ellos. Únicamente en los procedimientos guiados por fluoroscopia fue preferente el dispositivo AMPLATZER Amulet, ya que sus criterios de liberación son básicamente fluoroscópicos.

El rendimiento del cierre de OI éxito y seguimiento

Las definiciones se basaron en el documento de consenso de Múnich sobre el cierre de la OI10. Se registró el éxito del procedimiento de cierre de OI como éxito del dispositivo (implante con éxito del primer dispositivo seleccionado) y éxito del procedimiento (implante final con éxito, sin eventos en las primeras 24 horas). La liberación del dispositivo se realizó tras comprobar la idoneidad de los parámetros ecográficos y fluoroscópicos. En los casos realizados mediante fluoroscopia, se valoraron la posición y la estabilidad sobre la imagen de fusión, así como la ausencia de lóbulos no cubiertos en la angiografía.

En cuanto al tratamiento tras el implante, no hubo criterio preestablecido y se ajustó al riesgo hemorrágico del paciente. Todos los pacientes fueron evaluados por ecografía transtorácica dentro de las primeras 24 horas, previamente al alta. El cumplimiento del control por ecografía transesofágica al mes y medio del procedimiento fue muy irregular.

El seguimiento se realizó en febrero de 2020 mediante revisión de la historia clínica digital única de Andalucía (Diraya). Se registraron la aparición y la fecha de los siguientes eventos: fallecimiento y su causa; ictus isquémico/embolia sistémica; hemorragia mayor (hemorragia incapacitante y mayor); y tratamiento médico en el momento del seguimiento. Se definió la futilidad del cierre de la OI como la tasa de muertes de causa no cardiovascular durante el primer año.

El rendimiento del cierre de OI en el seguimiento se evaluó mediante la tasa de reducción del riesgo de eventos tromboembólicos (ictus isquémico/embolia sistémica) o hemorrágicos (hemorragia mayor), teniendo en cuenta las tasas estimadas del riesgo procedentes de las puntuaciones CHA2DS2-VASc11 y HAS-BLED12, respectivamente.

Se ha querido establecer 4 años de seguimiento como límite a partir del cual se considera «muy larga evolución», dado que en el estudio Protect AF1 fue este el seguimiento que marcó la superioridad en cuanto a mortalidad del cierre de la OI frente a la anticoagulación.

Análisis estadístico

Los cálculos se realizaron mediante los programas IBM SPSS v26.0 y Epidat 4.2, y consistieron inicialmente en un análisis descriptivo de los datos, generando medias y desviaciones estándar de las variables numéricas, y distribuciones de frecuencia y porcentajes de las cualitativas.

La comparación entre variables cuantitativas demográficas y clínicas se realizó con el test de ANOVA, tras verificar las hipótesis de normalidad con el test de Shapiro Wilks; en caso de obtener una diferencia significativa se realizaron comparaciones múltiples mediante el test de Bonferroni.

La comparación de las variables cualitativas se hizo mediante tablas de contingencia y se aplicó el test de χ2.

La comparación entre las tasas de incidencia de eventos se realizó mediante el test de Rothman, y se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC95%) con el método Rosner.

Por último, se generaron curvas de Kaplan-Meier, comparadas mediante test de log rank.

RESULTADOS

Población

La población analizada consistió en 260 pacientes con fibrilación auricular no valvular, con edades entre 42 y 92 años. Las características clínicas de la población se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Características clínicas de la población

Edad (años) 74,8 ± 8,1
Varones 160 (61,5%)
Factores de riesgo
 Hipertensión arterial 238 (91,5%)
 Diabetes (tipos 1 y 2) 118 (45,4%)
 Tabaquismo 93 (35,8%)
 Dislipemia 130 (50%)
Insuficiencia renal 64 (24,6%)
Cardiopatía isquémica 89 (34,2%)
Ictus previo
 Ictus isquémico 38 (14,6%)
 Ictus hemorrágico 57 (21,9%)
CHA2DS2-VASc 4,3 ± 1,6
CHA2DS2-VASc ≥ 4 176 (67,7%)
HAS-BLED 3,7 ± 1,2
HAS-BLED ≥ 3 222 (85,4%)

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

La indicación mayoritaria para el procedimiento de cierre de OI fue la contraindicación absoluta para el tratamiento anticoagulante por evento hemorrágico en 229 casos (88,1%) o por alto riesgo (2 pacientes con tumor cerebral y 1 con disección de aorta; 1,1%). En 28 pacientes (10,8%) la indicación fue por incapacidad para tomar anticoagulantes orales debido a razones diferentes del riesgo de hemorragia: en 13 por rechazo del tratamiento anticoagulante, en 6 por un antecedente psiquiátrico que no recomendaba su uso, en 3 por un aumentado riesgo de caída, en 3 por mal control del cociente internacional normalizado y en otros 3 por presentar un ictus cardioembólico a pesar de una adecuada anticoagulación.

El tratamiento al solicitar el procedimiento de cierre de OI fue mayoritariamente anticoagulación (68,8% de los pacientes): antagonistas de la vitamina K (83 casos, 31,9%), anticoagulantes directos (71 casos, 27,3%) o doble terapia (anticoagulación y monoantiagregación, 25 casos, 9,6%). Con respecto a los pacientes sin tratamiento anticoagulante previo al cierre de la OI, 48 (18,5%) estaban en tratamiento antiagregante y 33 (12,7%) no tomaban medicación antiagregante/anticoagulante.

En el momento de realizar el seguimiento (febrero de 2020 o previo al fallecimiento del paciente), el tratamiento que recibía nuestra población fue: ausencia de tratamiento antiagregante/anticoagulante (51 pacientes, 19,9%), monoantiagregación con ácido acetilsalicílico (135 pacientes, 52,5%), monoantiagregación con clopidogrel (51 pacientes, 19,9%), doble antiagregación (14 pacientes, 5,4%) o anticoagulación (6 pacientes, 3%) (figura 1).

Figura 1. Evolución del tratamiento antitrombótico desde antes del cierre percutáneo de la orejuela izquierda (OI) hasta el seguimiento final, en porcentaje.

Características del procedimiento

Los procedimientos se realizaron mayoritariamente con anestesia general y monitorización con ecografía transesofágica (59,6%). La sedación consciente, realizada también bajo monitorización con ecografía transesofágica, se practicó en el 27,3% de los procedimientos. Solo el 13,1% de los procedimientos se llevaron a cabo sin otro apoyo de imagen que la fluoroscopia.

El dispositivo más empleado fue el WATCHMAN (142 pacientes, 54,6%), seguido por el AMPLATZER ACP/Amulet (116 pacientes, 44,6%), y de forma testimonial el LAmbre (2 pacientes, 0,8%). Dada la extensión del periodo de seguimiento, se emplearon 2 modelos de WATCHMAN (generación 2,5 en 125 pacientes y WATCHMAN Flex en 17 pacientes) y 2 modelos de AMPLATZER (ACP en 16 pa- cientes y Amulet en 100 pacientes).

La tasa de éxito del dispositivo fue del 98,5% (no se logró en 4 pacientes). Los casos de fracaso se debieron a que el dispositivo no cumplió los criterios de sellado de la orejuela y hubo que recapturarlo; tras seleccionar un nuevo dispositivo (diferente tamaño, y en un caso también diferente modelo), el procedimiento se finalizó satisfactoriamente.

El éxito del procedimiento fue del 98,8%; 1 hemorragia orofaríngea por intubación traumática y 2 taponamientos fueron los motivos de ausencia de éxito. Los taponamientos (0,77%) se debieron, en un primer caso, a una perforación de la orejuela en la maniobra de recaptura del dispositivo WATCHMAN; el segundo, a las 24 horas, por perforación de la arteria pulmonar izquierda posiblemente erosionada por el dispositivo LAmbre. Estos 2 pacientes cursaron bien, el primero con pericardiocentesis y la segunda tras una intervención quirúrgica con interposición de parche de pericardio entre la arteria pulmonar y la orejuela. No se produjo ninguna muerte, ictus ni embolia sistémica durante el procedimiento ni en las primeras 24 horas.

El número de eventos adversos graves durante la primera semana fue de 6 (2,3%), y se resumen en la tabla 2.

Tabla 2. Eventos adversos graves en los primeros 7 días tras el implante

Día Evento Descripción Fallecimiento
Procedimiento Hemorragia Intubación traumática para anestesia general No
Procedimiento Taponamiento Pericardiocentesis No
1 día Taponamiento Perforación de arteria pulmonar Cirugía No
4 días Broncoaspiración Broncoaspiración mientras come
4 días Hemorragia Hemorragia digestiva alta
6 días Hemorragia Hemorragia digestiva alta No

El análisis comparativo entre los resultados de los primeros 50 procedimientos de cierre de la OI y los restantes nos dan una visión de la existencia de una curva de aprendizaje, concretada a través de variables del procedimiento que evalúan la destreza técnica del operador (reducción significativa del tiempo de fluoroscopia y de la dosis de radiación a partir de los primeros 50 procedimientos: 13,6 ± 5,5 frente a 18,7 ± 18,2 minutos y 18.413 ± 11.622 frente a 24.798 ± 18.802 µGym2, respectivamente, con p = 0,03). Sin embargo, no se encontraron diferencias en la tasa de éxito del procedimiento (98% para los primeros 50 casos y 99% para los restantes).

Las características del procedimiento de cierre de OI se exponen en la tabla 3.

Tabla 3. Características del procedimiento

Modalidad del procedimiento
 Anestesia general 155 (59,6%)
 Sedación consciente 71 (27,3%)
 Fluoroscopia 34 (13,1%)
Dispositivo
 ACP-Amulet 116 (44,6%)
 WATCHMAN 142 (54,6%)
 LAmbre 2 (0,8%)
Tamaño del dispositivo (mm) 25,2 ± 3,4
Tiempo de fluoroscopia (min) 14,6 ± 9,7
Radiación (µGym2) 19.636 ± 13.488
Éxito del dispositivo 98,5%
Éxito del procedimiento 98,8%

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Seguimiento y eventos

Con un seguimiento medio de 2,5 ± 1,9 años (mediana de 1,4 años; IC95%, 1,1-1,9 años), nuestra serie está compuesta por 637,9 pacientes-año.

Durante el seguimiento se produjeron 58 muertes (22,3% de la muestra, 9,1% pacientes-año), de las cuales la mitad por causa cardiovascular (4,6% pacientes-año). Se produjeron 6 muertes por causas no cardiovasculares durante el primer año, con lo que la tasa de futilidad del cierre de la OI fue del 2,3%.

Los eventos ictus isquémico/embolización sistémica se produjeron en 9 pacientes (1,4% pacientes-año, IC95%, 0,6-2,7); comparado con el riesgo predicho de 5,7% pacientes-año, la reducción del riesgo relativo fue del 75,2% (p < 0,001). Con respecto a las hemorragias mayores, se registraron 19 eventos (3,0% pacientes-año, IC95%, 1,8-4,7), lo que supuso una reducción del riesgo relativo del 58,5% en comparación con el riesgo predicho de 7,2% pacientes-año (p < 0,001).

La evaluación de la capacidad protectora del cierre de la OI para evitar fenómenos tromboembólicos y hemorragias mayores a muy largo plazo es muy relevante. Se compararon los eventos en pacientes con seguimientos de hasta 4 años (n = 206; 346,7 pacientes-año) y en aquellos con más de 4 años de evolución (n = 54; 291,3 pacientes-año) y se observó que con el transcurso del tiempo se continúa manteniendo la protección frente a eventos tromboembólicos y hemorrágicos, e incluso se aprecia una tendencia a su reducción: tasa anual por 100 pacientes-año de ictus isquémico/embolia de 2,0 frente a 0,7 (p = 0,17), y para hemorragia mayor de 4,0 frente a 1,7 (p = 0,09) en los pacientes con seguimiento hasta 4 años y más de 4 años, respectivamente. La comparación de las curvas de supervivencia libre de eventos para tromboembolia y hemorragia mayor entre las poblaciones según la extensión del seguimiento no suministró resultados significativos (log rank con p = 0,10 para tromboembolia y p = 0,54 para hemorragia) (figura 2).

Figura 2. Curvas de supervivencia libre de eventos tromboembólicos (A) y de hemorragia mayor (B) de pacientes con seguimiento menor o igual a 4 años (verde) y mayor de 4 años (gris). La comparación de las curvas no arroja diferencias significativas para ambos eventos.

Seguimiento en función del tipo de dispositivo implantado

Se realizó un análisis comparativo de supervivencia libre de eventos en los pacientes tratados con WATCHMAN y AMPLATZER, y no se encontraron diferencias significativas entre los dispositivos en cuanto a su capacidad protectora frente a ictus isquémico/embolia sistémica (log rank p = 0,86); sin embargo, el WATCHMAN mostró una incidencia acumulada libre de hemorragia mayor significativamente superior a la del AMPLATZER (log rank p = 0,01) (figura 3).

Figura 3. Curvas de supervivencia libre de eventos tromboembólicos (A) y de hemorragia mayor (B) de pacientes con dispositivo AMPLATZER (verde) y WATCHMAN (gris). No se encuentran diferencias entre los dispositivos para los eventos tromboembólicos, pero sí para la hemorragia mayor, con una mayor tasa de supervivencia libre de eventos en los pacientes tratados con WATCHMAN.

DISCUSIÓN

Este registro unicéntrico de la «vida real» muestra nuestra experiencia con el procedimiento de cierre de OI en 260 pacientes consecutivos con fibrilación auricular no valvular durante los últimos 9 años. Los resultados se han expuesto con la finalidad de contestar a las siguientes preguntas: ¿cuál es el resultado del procedimiento del cierre de OI en nuestra población?, ¿cuál es el rendimiento del tratamiento del cierre de OI, entendido como la reducción de eventos tromboembólicos o de hemorragias en comparación con las tasas previstas de riesgo?, y por último, ¿se mantiene dicha reducción de eventos conforme avanza el seguimiento?

Las características clínicas de nuestra población la definen alineada con la población diana del cierre de la OI en la práctica clínica habitual. Así, nuestra población mostró características clínicas de riesgo tromboembólico similares a las de los grandes registros: la puntuación CHA2DS2-VASc de 4,3 fue intermedia entre el registro AMPLATZER Amulet13, con CHA2DS2-VASc de 4,2, y el registro NCDR14, con CHA2DS2-VASc de 4,6. Con respecto al riesgo hemorrágico, la puntuación HAS-BLED media en nuestra población fue de 3,8, algo superior a lo publicado, situada entre el registro EWOLUTION, con HAS-BLED de 2,315,16, y el registro AMPLATZER Amulet, con HAS-BLED de 3,313.

Este alto riesgo hemorrágico de nuestra población se podría explicar por el hecho de que casi el 90% de los pacientes tuvieron como indicación para el cierre de la OI el antecedente de hemorragia (mayoritariamente gastrointestinal, seguida de la cerebral); para el restante 10%, la indicación para el cierre de la OI fue la «incapacidad para tomar anticoagulantes orales por razones diferentes del riesgo de hemorragia»10, es decir, por un conjunto de motivos que llevaron a que el paciente (5% de la población) o el médico tomaran la decisión de elegir la terapia local mecánica sobre el tratamiento anticoagulante. Aunque en nuestro caso el volumen de decisiones electivas de cierre de la OI está lejos del descrito en el registro alemán LAARGE17, en el cual la elección del paciente fue determinante para plantear la indicación en una cuarta parte de la población, nos permite abrir una reflexión sobre hasta qué punto una información documentada al paciente es decisiva para la expansión de este tratamiento.

El procedimiento de cierre de OI es una intervención con una alta tasa de éxito del dispositivo y del procedimiento en la mayor parte de las series publicadas. En nuestra serie se obtuvo un 98,5% de éxito del dispositivo en el implante; el 1,5% de fracasos se debieron a una errónea selección del tamaño del dispositivo. Sin embargo, finalmente se logró sellar las orejuelas de todos los pacientes de la serie, lo que contrasta con hasta el 7% de cancelaciones del procedimiento por anatomía de la orejuela no abordable14; esto posiblemente se haya debido a nuestra capacidad para abordar el procedimiento con diferentes modalidades (anestesia general, sedación consciente y fluoroscopia sin guía ecográfica) y distintos tipos de dispositivo oclusor (aunque solo en un paciente hubo que cambiar un tipo de dispositivo por otro para finalizar el procedimiento). Nuestra tasa de éxito del procedimiento fue del 98,8%, superior a la comunicada en otros registros con poblaciones similares en cuanto a características clínicas basales14. En cuanto a la seguridad del procedimiento, nuestra tasa de eventos adversos en los primeros 7 días tras su realización fue del 2,3%, cifra en consonancia con la comunicada por los grandes registros13-16 y que muestra de forma generalizada el progresivo descenso en la tasa de eventos adversos durante la fase inicial tras la intervención.

En el análisis consecutivo de los resultados de procedimientos como el cierre de la OI, desde el inicio de nuestra experiencia hasta el momento actual, cabría esperar la existencia de una curva de aprendizaje. Sin embargo, más allá de las variables del procedimiento, como la duración y la dosis de radiación, no hubo diferencias en cuanto a la tasa de éxito del procedimiento entre el periodo más inicial y el resto de la experiencia. La estandarización del procedimiento y el apoyo formativo a los operadores pueden estar detrás de la consecución de una alta tasa de éxito en el cierre de la OI a pesar de la poca experiencia inicial18.

Nuestro registro, con un seguimiento medio de 2,5 años y con una quinta parte de los pacientes con un seguimiento superior a 4 años, nos permite valorar con un adecuado horizonte la eficacia del cierre de la OI. En primer lugar, llama la atención su elevada mortalidad, ya que el 22,3% de los pacientes incluidos murieron durante el seguimiento, lo que corresponde a un 9,1% por año, 3 veces más que lo hallado en el seguimiento a 4 años del estudio Protect AF1, pero prácticamente igual que en registros con población de similar riesgo que la nuestra9. El mayor riesgo de mortalidad en el seguimiento se ha asociado a factores como la edad, el sexo masculino, el antecedente de ictus o de hemorragia intracraneal, la baja fracción de eyección y la enfermedad renal crónica8,9; en cualquier caso, esta alta mortalidad en el seguimiento refleja la fragilidad de la población que atendemos, lo que explica un interesante debate sobre la futilidad del cierre de la OI en algunos pacientes19, que en nuestra serie fue del 2,3%.

El principal objetivo del cierre de la OI es la reducción del riesgo de cardioembolia en una población con fibrilación auricular no anticoagulada. En nuestro caso, el porcentaje anual de ictus isquémico y embolia fue del 1,4%, lo que supuso una reducción significativa del riesgo relativo del 75%, en línea con los mejores datos encontrados en la literatura20. Con respecto a la hemorragia mayor, en una población con una tasa estimada de hemorragia superior al 7%, nuestra tasa fue del 3,0%, la mitad de la comunicada por otros autores9.

Hasta el momento actual han sido escasos los trabajos dedicados a estudiar la eficacia del cierre de la OI a largo plazo. En el registro Ibérico II8, a partir de los 2 años de seguimiento se mantenía la tasa de reducción de los eventos tromboembólicos y mejoraba la reducción de la hemorragia mayor con respecto a las tasas iniciales. En nuestra población, el análisis de los pacientes de muy larga evolución (con tiempo de implante superior a 4 años) permitió observar que la eficacia del cierre de la OI se mantiene e incluso que tanto los eventos tromboembólicos como los hemorrágicos muestran una tendencia a suceder con menor incidencia que en una etapa más inicial.

Limitaciones

El estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, tras el implante no se siguió una pauta antitrombótica fija, sino que quedó a discreción del operador, lo que pudo influir en la tasa de hemorragias a corto plazo. Por otro lado, no se logró organizar un seguimiento sistemático por imagen entre 45 días y 3 meses después del implante, por lo que nos faltó información muy relevante: tasa de trombosis relacionada con el dispositivo, falta de sellado residual…

CONCLUSIONES

El cierre de la OI es una terapia efectiva para los pacientes con fibrilación auricular no valvular y dificultades para su anticoagulación en nuestro medio, con un rendimiento significativo en la reducción de los eventos tromboembólicos y hemorrágicos, que se mantiene a muy largo plazo.

FINANCIACIÓN

No financiado.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

R.J. Ruiz-Salmerón: autor del manuscrito; M. Ronquillo-Japón, C. Robles-Pérez, M. Iglesias-Blanco, C. Rubio-Iglesias,R. García de la Borbolla, C. Carrascosa-Rosillo, S. Rodríguez de Leiras, M. Vizcaíno-Arellano e I. Méndez-Santos: revisión crítica y J. Polo-Padillo: análisis estadístico.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • –Se estima que solo un 5% de los pacientes con fibrilación auricular no valvular e incapacidad para la toma de anticoagulantes orales se han beneficiado del cierre de la OI. La evidencia de los ensayos aleatorizados se basa en una población que no es similar a la considerada candidata a cierre de OI en la vida real, lo cual es una limitación. Además, los registros importantes en la «vida real» no tienen un seguimiento a largo plazo.
  • ¿QUÉ APORTA DE NUEVO?
  • –Nuestro estudio aporta datos del rendimiento del cierre de la OI en nuestra realidad asistencial, tanto en lo referente al éxito del procedimiento como a su rendimiento para reducir eventos tromboembólicos y de hemorragia mayor, que resulta significativo de forma global en comparación con las tasas estimadas y se mantiene a muy largo plazo.

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Autor para correspondencia: Servicio Endovascular, Hospital Virgen Macarena, Avda. Doctor Fedriani 3, 41009 Sevilla, España.


Correo electrónico: (R.J. Ruiz-Salmerón).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Analizar la asociación entre algunas variables estructurales de los centros tratantes (disponibilidad de cirugía cardiaca y de unidad de cuidados intensivos cardiológicos [UCIC]), así como su volumen de procedimientos, con los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (RQVA) o transcatéter (TAVI).

Métodos: Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes dados de alta en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español a quienes se realizó un procedimiento RQVA o TAVI en los años 2014 y 2015. La fuente de los datos fue el Conjunto Mínimo Básico de Datos. Las variables de resultados analizadas fueron la mortalidad intrahospitalaria, la duración de la estancia (ambas ajustadas por el riesgo) y la presencia de complicaciones. La disponibilidad de cirugía cardiaca y la disponibilidad de UCIC se utilizaron como variables estructurales de los centros.

Resultados: Se analizaron 2.055 TAVI y 15.146 RQVA. Los modelos de ajuste para la mortalidad intrahospitalaria mostraron una buena discriminación (área bajo la curva

ROC para el modelo conjunto de TAVI y RQVA: 0,84; IC95%, 0,82-0,85) y calibración (p < 0,001). La odds ratio mediana del modelo fue de 1,73, lo que señala una elevada variabilidad interhospitalaria. Los hospitales con mayor volumen de actividad, con servicio de cirugía cardiaca y dotados de UCIC muestran menor mortalidad ajustada al riesgo en ambos procedimientos.

Conclusiones: Se observa una asociación consistente entre las características estructurales de los centros tratantes y los resultados del reemplazo valvular aórtico, tanto quirúrgico como transcatéter. Además, la disponibilidad de UCIC podría ser un factor relevante en los resultados de dichos procedimientos.

Palabras clave: TAVI. Volumen. Resultados. Estenosis aórtica. Cirugía.

ABSTRACT

Introduction and objectives: To analyze if there is an association between certain structural variables of the treating centres (availability of cardiac surgery and an intensive care unit [CICU] led by cardiologists) and the volume of procedures performed that may be impacting the results of surgical (SAVR) or transcatheter (TAVI) aortic valve treatment.

Methods: Retrospective and observational study of all patients discharged from hospitals from the Spanish National Health System who underwent a SAVR or a TAVI procedure. The source of the data was the administrative minimum basic data set. The outcome variables analyzed were in-hospital mortality, length of stay (both of them risk-adjusted), and presence of complications. As structural variables for the centers studied we used the availability of cardiac surgeries and CICU.

Results: A total of 2055 TAVI and 15 146 SAVR episodes were identified. The adjustment models for in-hospital mortality showed good discrimination (

AUC for the SAVR and TAVI model: 0.84; 95%CI, 0.82-0.85) and calibration (P < .001). The model median odds ratio was 1.73, indicative of a high inter-hospital variability. High-volume hospitals, with cardiac surgery services, and CICU-capable centers had the lowest risk-adjusted mortality rate in both procedures.

Conclusions:A consistent association is observed between the structural characteristics of the treating centers and the results of aortic valve management both surgical and transcatheter. Also, the availability of a CICU could be a relevant factor in the outcomes of these procedures.

Keywords: TAVI. Volume. Results. Aortic stenosis. Surgery.

Abreviaturas CMBD: conjunto mínimo básico de datos. RAMER: razón de mortalidad hospitalaria estandarizada por riesgo. REAR: razón de estancia ajustada por riesgo. RQVA: reemplazo quirúrgico de válvula aórtica. TAVI: implantación de válvula aórtica transcatéter.

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica grave es una enfermedad frecuente en nuestro medio, con una alta morbimortalidad, cuyo tratamiento básico es el reemplazo valvular1. Al clásico reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (RQVA) se ha sumado en las últimas dos décadas el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)2.

Existen datos claros de la asociación entre los resultados y determinadas características de los centros. El hecho más descrito en la literatura es que se obtienen mejores resultados, en cuanto a mortalidad y complicaciones, en los centros que alcanzan un umbral de actividad (por centro y por operador) para determinados procesos y procedimientos3-7, incluyendo la cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG)5,8 y la angioplastia primaria9-11. La asociación entre el volumen y los resultados para el TAVI se ha descrito en hospitales de los Estados Unidos12-14. En Alemania, esta asociación es menos evidente15. En España, la asociación entre volumen y resultados también se ha descrito para la CABG16.

Menos frecuentes son los estudios que analizan las características estructurales de los centros, relacionadas a su vez con las características propias de los sistemas sanitarios de cada país, y los resultados. En España, Bertomeu et al.17 hallaron una menor mortalidad en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en los centros de mayor volumen y complejidad. Worner et al.18 describieron una menor mortalidad en el IAM en hospitales con unidad de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC), y Rodríguez-Padial et al.19 hallaron mejores resultados en el IAM en hospitales con mayor volumen asistencial. La asociación entre disponibilidad de UCIC y mejores resultados también se ha descrito, en nuestro medio, para el manejo del shock cardiogénico asociado a IAM con elevación del segmento ST20.

Nuestro objetivo fue analizar variables estructurales de los centros tratantes (disponibilidad de cirugía cardiaca y de UCIC), así como el volumen de procedimientos, en relación con los resultados del reemplazo valvular aórtico de cualquier tipo (TAVI o RQVA).

MÉTODOS

Población y fuentes de datos

Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes dados de alta en los hospitales del Sistema Nacional de Salud español a quienes se realizó un procedimiento RQVA o TAVI. La fuente de los datos fue el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Sistema Nacional de Salud correspondiente a los años 2014 y 2015 (únicos años disponibles con código específico para TAVI en el CMBD). Los resultados clínicos en pacientes transferidos se asignaron a los centros desde los cuales los pacientes fueron finalmente dados de alta. Cuando en un mismo episodio coincidía un procedimiento de TAVI con otro de RQVA, se consideró como TAVI y el RQVA como complicación del anterior. Las variables principales de resultados fueron la mortalidad intrahospitalaria, la duración de la estancia y las complicaciones intrahospitalarias. Los códigos utilizados para las complicaciones se muestran en la tabla 1 del material adicional.

Tabla 1. Diferencias en el perfil de pacientes y en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica según las características estructurales de los centros (2014-2015)

Hospitales tipo 3 Hospitales tipo 4 p
No UCIC UCIC No UCIC UCIC
N.º episodios 85 25 865 1.064
Edad 81,3 ± 5,9 82,4 ± 2,5 80,6 ± 6,9 80,8 ± 6,8 0,408
Sexo 54,1 44 52,1 50,4 0,705
Índice de Charlson 7,6 ± 1,5 7,2 ± 1,8 7,1 ± 1,6 7,3 ± 1,7 0,022
Shock cardiogénico 1,2 0,0 0,8 1,1 0,854
Antecedentes de angioplastia coronaria transluminal percutánea 12,9 24,0 20,6 15,7 0,02
Endocarditis infecciosa 0,0 0,0 0,1 0,2 0,952
CABG en el episodio 0,0 0,0 0,5 0,3 0,836
Angioplastia coronaria transluminal percutánea en el episodio 2,4 0,0 3,7 5,4 0,155
Antecedentes de CABG en el episodio 3,5 8,0 9,1 7,9 0,311
Cáncer; cáncer metastásico y leucemia aguda (CC8_14) 3,5 4,0 3,2 5,0 0,293
Desnutrición proteico-calórica (CC21) 0,0 0,0 0,5 0,3 0,836
Obesidad mórbida; otros trastornos endocrinos/metabólicos/ nutricionales (CC22_25_26) 50,6 64,0 55,1 48,1 0,011
Enfermedad vascular o circulatoria (CC27_32) 5,9 0,0 3,1 5,1 0,103
Otros trastornos gastrointestinales (CC38) 16,5 8,0 10,6 11,3 0,404
Demencia u otros trastornos cerebrales específicos (CC51_53) 1,2 0,0 1,4 2,4 0,307
Hemiplejia, paraplejia, parálisis, discapacidad funcional (CC70_74_103_104_189_190) 0,0 0,0 1,2 2,0 0,27
Insuficiencia cardiaca congestiva (CC85) 43,5 44,0 28,8 32,0 0,014
Infarto agudo de miocardio (CC86) 1,2 0,0 0,7 0,9 0,878
Angina inestable y otras cardiopatías isquémicas agudas (CC87) 0,0 0,0 0,9 0,6 0,634
Angina; infarto de miocardio antiguo (CC88) 3,5 12,0 2,4 2,7 0,036
Hipertensión (CC95) 43,5 56,0 58,6 51,9 0,005
Ictus (CC99_100) 2,4 0,0 1,3 0,8 0,492
Enfermedad vascular o circulatoria (CC106_109) 17,6 28,0 18,6 21,6 0,267
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (CC111) 9,4 24,0 13,4 12,7 0,277
Neumonía (CC114_116) 1,2 0,0 1,2 2,3 0,259
Diálisis renal (CC134) 2,4 0,0 0,3 0,8 0,139
Insuficiencia renal (CC135_140) 36,5 24,0 23,9 27,8 0,04
Úlcera de decúbito o úlcera cutánea crónica (CC157_160) 1,2 4,0 0,5 0,3 0,031
Úlcera crónica de la piel, excepto presión (CC161) 0,0 0,0 0,6 0,0 0,078
Diabetes mellitus o complicaciones de la diabetes, excepto retinopatía proliferativa (CC17_19_123) 34,1 32,0 34,7 32,9 0,868

CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CC: Condition Categories25; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Nota: 16 episodios no pudieron clasificarse en los 4 grupos de hospitales.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Variables estructurales de los hospitales

Para analizar la posible asociación de las variables estructurales de los centros con los resultados en el implante valvular aórtico se tuvieron en cuenta tanto el volumen de intervenciones como los recursos cardiológicos. Los hospitales se clasificaron según la disponibilidad de recursos relacionados con cardiología utilizando criterios RECALCAR21 (tabla 2 del material adicional). A efectos de este estudio, para los contrastes entre centros solo se incluyeron centros con hemodinámica sin (tipo 3) y con cirugía cardiaca (tipo 4). Además, se averiguó la disponibilidad de UCIC a partir de la encuesta previamente realizada por la Sociedad Española de Cardiología22. Las características para considerar la presencia de UCIC fueron: a) una capacidad integral de gestión de los pacientes en estado crítico, incluida ventilación mecánica invasiva, y b) la adscripción administrativa de la UCIC al propio servicio de cardiología.

Tabla 2. Diferencias en el perfil de pacientes y en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica según las características estructurales de los centros (2014-2015)

Hospitales tipo 4 p
No UCIC UCIC
N.º episodios 6.456 7.523
Edad 69,3 ± 11,2 69,6 ± 11,3 0,053
Sexo 41,7 41,8 0,823
Índice de Charlson 6,5 ± 1,8 6,5 ± 1,9 0,885
Shock cardiogénico 2,0 1,3 0,001
Antecedentes de angioplastia coronaria transluminal percutánea 4,9 3,9 0,004
Endocarditis infecciosa 1,5 1,4 0,507
CABG en el episodio 18,9 18,9 0,894
Angioplastia coronaria transluminal percutánea en el episodio 0,5 0,8 0,116
Antecedentes de CABG en el episodio 2,4 3,5 < 0,001
Cáncer; cáncer metastásico y leucemia aguda (CC8_14) 2,0 2,6 0,023
Desnutrición proteico-calórica (CC21) 0,6 0,2 < 0,001
Obesidad mórbida; otros trastornos endocrinos/metabólicos/nutricionales (CC22_25_26) 49,7 49,5 0,789
Enfermedad vascular o circulatoria (CC27_32) 4,1 3,7 0,209
Otros trastornos gastrointestinales (CC38) 7,0 8,2 0,006
Demencia u otros trastornos cerebrales específicos (CC51_53) 0,8 0,8 0,666
Hemiplejia, paraplejia, parálisis, discapacidad funcional (CC70_74_103_104_189_190) 1,7 1,7 0,737
Insuficiencia cardiaca congestiva (CC85) 19,2 24,1 < 0,001
Infarto agudo de miocardio (CC86) 1,4 1,4 0,670
Angina inestable y otras cardiopatías isquémicas agudas (CC87) 1,7 1,6 0,528
Angina; infarto de miocardio antiguo (CC88) 1,2 1,4 0,242
Hipertensión (CC95) 55,6 53,5 0,015
Ictus (CC99_100) 1,7 2,0 0,140
Enfermedad vascular o circulatoria (CC106_109) 19,7 21,1 0,034
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (CC111) 7,7 7,7 0,893
Neumonía (CC114_116) 1,9 2,1 0,309
Diálisis renal (CC134) 0,3 0,4 0,857
Insuficiencia renal (CC135_140) 18,9 18,5 0,576
Úlcera de decúbito o úlcera cutánea crónica (CC157_160) 0,8 0,5 0,058
Úlcera crónica de la piel, excepto presión (CC161) 0,2 0,2 0,707
Diabetes mellitus o complicaciones de diabetes, excepto retinopatía proliferativa (CC17_19_123) 25,3 23,3 0,007

CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CC: Condition Categories25;UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Nota: 1.167 episodios no pudieron clasificarse en los dos grupos de hospitales.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar. Se muestran únicamente los factores con significación estadística y OR > 1.

AnáLisis estadístico

Se especificaron modelos de ajuste de riesgo basados en la metodología de los Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS), considerando como variables independientes las incluidas en el modelo de mortalidad a 30 días en la CABG23, e incorporando algunas variables que, contempladas en la escala de la Society of Thoracic Surgeons24 para el reemplazo valvular aórtico, pueden identificarse en el CMBD, adaptando el modelo de los CMS a la estructura de datos del CMBD, previa agrupación de los diagnósticos secundarios según categorías clínicas25. Se ajustaron modelos de regresión logística multinivel26,27. Para el modelo de ajuste solo se consideró la comorbilidad con significación estadística y odds ratio (OR) > 1,0.

A partir de los modelos especificados se calcularon las razones de mortalidad intrahospitalaria estandarizadas por riesgo (RAMER)28. Para el ajuste de la duración de la estancia se utilizó un modelo de regresión de Poisson y se consideraron como factores de riesgo, además del año del alta, la edad y el sexo del paciente, así como los niveles de gravedad de los grupos relacionados por el diagnóstico refinados. La duración esperada de la estancia se obtuvo a partir de las predicciones individuales del modelo ajustado, y se calculó la razón de la duración de la estancia ajustada por riesgo (REAR) como el cociente entre la estancia observada y la estancia esperada.

Para discriminar entre hospitales de alto y bajo volumen (según el número de episodios atendidos) se utilizó un algoritmo de agrupación por conglomerados. Para ello, el modelo matemático usado se desarrolló con dos tercios del conjunto de datos y se validó con el tercio restante. Dicho algoritmo discriminó como centros de alto volumen para TAVI aquellos que realizaron 46 o más procedimientos, y para RQVA aquellos que realizaron 240 o más procedimientos en los 2 años de estudio (2014-2015).

Las variables cuantitativas se expresaron como medias ± desviación estándar, y las cualitativas, como frecuencias y porcentajes. La correlación entre variables cuantitativas se analizó con el coeficiente r de Pearson y para su comparación se utilizó el test t de Student para 2 categorías y análisis de la varianza (ANOVA), con corrección del nivel de significación con el método de Bonferroni, para 3 o más. Las comparaciones entre variables categóricas se realizaron mediante la prueba de ji al cuadrado o el estadístico exacto de Fisher.

Todos los contrastes realizados fueron bilaterales y las diferencias se consideraron significativas cuando p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con STATA 13 y SPSS v21.0.

RESULTADOS

Se analizaron 2.055 TAVI y 15.146 RQVA. En 2014 se realizaron 812 TAVI en 47 centros, y en 2015 fueron 1.243 en 53 centros.

Las diferencias en el perfil de los pacientes intervenidos mediante TAVI y RQVA se muestran en la tabla 1 y la tabla 2, respectivamente, en función del tipo de hospital donde se llevaron a cabo las intervenciones. Para los pacientes sometidos a TAVI no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la edad y el sexo entre los 4 grupos de centros, pero la comorbilidad fue significativamente mayor (índice de Charlson más alto, mayor porcentaje de insuficiencia cardiaca) en los atendidos en hospitales de tipo 3 sin UCIC.

Para los pacientes sometidos a RQVA, por definición en hospitales de tipo 4, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la edad, el sexo ni la presencia de comorbilidad entre los pacientes tratados con y sin UCIC, excepto una mayor presencia de shock cardiogénico y de antecedentes de intervencionismo percutáneo en los hospitales sin UCIC (2,0 frente a 1,3%, p < 0,001; y 4,9 frente a 3,9%, p = 0,004, respectivamente) (tabla 2).

El modelo de ajuste para la mortalidad intrahospitalaria del reemplazo de válvula aórtica mostró unas buenas discriminación (área bajo la curva ROC: 0,84; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,82-0,85) y calibración (p < 0,001). La odds ratio mediana del modelo fue de 1,73, lo que indica una elevada variabilidad interhospitalaria.

El modelo de ajuste de riesgo para la mortalidad intrahospitalaria específico para RQVA también mostró una discriminación y una calibración excelentes (área bajo la curva ROC, 0,84; IC95%, 0,83-0,84; calibración, p < 0,001), que fueron ligeramente menores para el modelo de ajuste específico para TAVI (área bajo la curva ROC, 0,79; IC95%, 0,74-0,84; calibración, p < 0,001).

Características del centro tratante en los resultados del TAVI

Los hospitales de tipo 4 tenían una RAMER significativamente menor que los de tipo 3 (4,04 ± 0,98 frente a 4,47 ± 0,79). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la REAR (0,99 ± 0,81 frents a 1,07 ± 0,81; p = 0,278). La presencia de UCIC se asoció con una ligera, pero estadísticamente significativa, menor RAMER (4,03 ± 0,87 frente a 4,1 ± 1,07; p < 0,001). La asociación entre UCIC y menor RAMER se halló asimismo en los hospitales de tipo 4 (4,03 ± 0,88 frente a 4,05 ± 1,08; p < 0,001) y de tipo 3 (4,09 ± 0,06 frente a 4,59 ± 0,87; p < 0,001) (tabla 3).

Tabla 3. Diferencias en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica según las características de los centros (2014-2015)

Hospitales tipo 3 Hospitales tipo 4 p
No UCIC UCIC No UCIC UCIC
Infarto agudo de miocardio 1,2 0,0 0,7 0,9 0,878
Inserción de marcapasos permanente 17,6 16,0 13,2 15,0 0,536
Ictus posintervención 1,2 0,0 1,0 0,6 0,624
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca 3,53 0,00 1,85 4,32 0,002
Shock posintervención 0,00 0,00 0,58 1,79 0,017
Insuficiencia renal posintervención 1,2 0,0 2,5 2,4 0,743
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento 16,5 32,0 10,5 13,7 0,003
Punción o laceración accidental durante un procedimiento 3,5 0,0 3,2 4,0 0,600
Infección posoperatoria 1,2 0,0 0,6 1,7 0,145
Sepsis 0,0 0,0 0,8 0,8 0,819
Cirugía vascular durante el ingreso 2,4 4,0 5,0 5,7 0,542
REAR 1,10 ± 0,87 0,97 ± 0,47 0,98± 0,77 1,00 ± 0,85 0,581
RAMER 4,59 ± 0,87 4,09 ± 0,06 4,05 ± 1,08 4,03 ± 0,88 < 0,001

RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Los hospitales de tipo 4 con UCIC tuvieron un mayor porcentaje de shock posoperatorio (1,8 frente a 0,6%; p = 0,017), igual incidencia de sepsis (0,8 frente a 0,8%; p < 0,819) y menor RAMER (4,03 ± 0,88 frente a 4,05 ± 1,08; p < 0,001) que los que carecían de este recurso.

En cuanto al volumen de intervenciones de los hospitales, la mediana de TAVI por año era de 11 [2-36] para los centros de bajo volumen y de 33 [9-67] para los de alto volumen. La RAMER era menor en los hospitales de alto volumen (3,95 ± 1,08 frente a 4,26 ± 0,72; p < 0,001) (tabla 4 y figura 1). La estancia media ajustada no mostró diferencias entre los hospitales con y sin UCIC (1,00 ± 0,85 frente a 0,98 ± 0,77; p = 0,581). En relación con las complicaciones crudas, en general, el procedimiento TAVI no mostró diferencias estadísticamente significativas entre hospitales de alto y bajo volumen (tabla 4).

Tabla 4. Diferencias en los resultados del implante percutáneo de válvula aórtica según el volumen de actividad de los centros (2014-2015)

Bajo volumen Alto volumen p
Infarto agudo de miocardio 0,63 0,95 0,311
Inserción de marcapasos permanente 14,21 14,36 0,489
Ictus posintervención 0,91 0,71 0,402
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca 2,92 4,86 0,366
Shock posintervención 1,46 1,33 0,172
Insuficiencia renal posintervención 2,54 2,29 0,412
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento 13,60 12,15 0,188
Punción o laceración accidental durante un procedimiento 2,72 4,18 0,054
Infección posoperatoria 1,30 1,10 0,424
Sepsis 1,17 0,55 0,105
Cirugía vascular durante el ingreso 4,15 5,92 0,049
REAR 0,992 ± 0,655 1,008 ± 0,787 0,237
RAMER 4,26 ± 0,72 3,95 ± 1,08 < 0,001

RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Figura 1. Comparación de la mortalidad intrahospitalaria ajustada en porcentaje para el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) y el reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (RQVA). Considérese que, en cuanto a RQVA, en hospitales de bajo volumen con UCIC solo se incluye un centro. RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Características del centro tratante y resultados del RQVA

La presencia de UCIC se mostró como un factor protector para la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes (OR = 0,79; IC95%, 0,67-0,93; p = 0,005). Sin embargo, el contraste de la RAMER entre centros con y sin UCIC no mostró diferencias estadísticamente significativas (5,91 ± 1,49 con UCIC frente a 5,94 ± 1,72 sin UCIC; p = 0,335) (figura 1), y tampoco para la REAR. Los hospitales de tipo 4 con UCIC tuvieron un mayor porcentaje de shock posoperatorio (2,2 frente a 1,3%; p = 0,024) y una menor incidencia de sepsis (1,1 frente a 2,3%; p < 0,001) (tabla 5).

Tabla 5. Diferencias en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica según las características de los centros (2014-2015)

Hospitales tipo 4 p
No UCIC UCIC
Infarto agudo de miocardio 1,4 1,4 0,67
Inserción de marcapasos permanente 4,0 4,5 0,138
Ictus posintervención 1,1 1,3 0,305
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca 2,5 1,1 0,729
Shock posintervención 1,3 2,2 0,024
Insuficiencia renal posintervención 6,9 6,1 0,038
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento 6,2 6,3 0,767
Punción o laceración accidental durante un procedimiento 1,0 0,8 0,095
Infección posoperatoria 1,8 2,2 0,132
Sepsis 2,3 1,1 < 0,001
Cirugía vascular durante el ingreso 2,7 3,1 0,166
REAR 1,00 ± 0,68 0,99 ± 0,67 0,770
RAMER 5,91 ± 1,49 5,94 ± 1,72 0,335

RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

La RAMER en relación con el volumen de procedimientos fue menor en los hospitales de alto volumen (5,89 ± 1,54 frente a 6,27 ± 2,02; p < 0,001) (tabla 6), sin diferencias estadísticamente significativas respecto a la REAR (0,99 ± 0,73 frente a 1,06 ± 0,75; p = 0,463). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre hospitales de alto y bajo volumen en cuanto al porcentaje de complicaciones crudas (tabla 6).

Tabla 6. Diferencias en los resultados del reemplazo quirúrgico de válvula aórtica según el volumen de actividad de los centros (2014-2015)

Bajo volumen Alto volumen p
Infarto agudo de miocardio 1,81 1,37 0,066
Inserción de marcapasos permanente 3,75 4,32 0,117
Ictus posintervención 0,93 1,22 0,177
Complicaciones por prótesis de válvula cardiaca 1,54 1,14 0,072
Shock posintervención 2,26 2,44 0,320
Insuficiencia renal posintervención 6,63 6,67 0,462
Hemorragia o hematoma que complica un procedimiento 5,95 6,35 0,279
Punción o laceración accidental durante un procedimiento 0,82 0,88 0,445
Infección posoperatoria 1,57 2,04 0,112
Sepsis 1,46 1,69 0,269
Cirugía vascular durante el ingreso 2,22 2,93 0,055
REAR 1,06 ± 0,75 0,99 ± 0,73 0,463
RAMER 6,27 ± 2,02 5,89 ± 1,54 < 0,001

RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo; REAR: razón estandarizada de estancia ajustada por riesgo.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Asociación entre los resultados de TAVI y RQVA

En los hospitales de tipo 4 no se halló correlación lineal estadísticamente significativa entre las RAMER de la TAVI y de la RQVA (r = 0,21; p = 0,14). Asimismo, la variable alto volumen en RQVA tenía un efecto protector, pero no estadísticamente significativo, cuando era introducida en el modelo de ajuste de riesgo de la mortalidad intrahospitalaria de TAVI (OR = 0,73; IC95%, 0,33-1,62). Los 17 centros (1.134 episodios identificados) que compartían la característica de alto volumen de TAVI y de RQVA tenían una RAMER para TAVI significativamente menor que los centros que compartían la característica de bajo volumen para TAVI y RQVA (4 ± 1,1 frente a 4,5 ± 0,7; p < 0,001). Un solo centro (80 episodios) con alto volumen de TAVI y bajo de RQVA era el que menor RAMER para TAVI mostraba (2,8 ± 0,3; p < 0,001 respecto a alto volumen para TAVI y RQVA).

DISCUSIÓN

Los hallazgos de este estudio, con datos de la vida real en nuestro país, muestran una asociación consistente entre las características estructurales de los centros tratantes y los resultados en el reemplazamiento valvular aórtico, tanto quirúrgico como transcatéter (figura 1). Los hospitales con mayor volumen, con servicio de cirugía cardiaca y dotados de UCIC muestran una menor mortalidad ajustada a riesgo en ambos procedimientos.

En relación con la asociación entre el volumen y los resultados, nuestro estudio muestra, para TAVI, resultados concordantes con los descritos en la literatura10-14, con tasas de mortalidad similares a las observadas en otros países en el periodo analizado (2014-2015) y superiores a las publicadas para 2015-201714. Las diferencias en mortalidad ajustada entre centros de alto y bajo volumen en España son inferiores a las descritas, lo que puede explicarse porque, en realidad, en esos años en España se están comparando centros con bajo volumen frente a los de muy bajo volumen. Así, 52 de los 53 centros que realizaron TAVI en los años 2014 y 2015 en España se situaban en el rango de los dos cuartiles inferiores (5-54 procedimientos al año), por volumen de procedimientos, del trabajo de Vemulapalli et al.14, y solo 7 de esos centros se situaban por encima del rango del tercil inferior del trabajo de Kaier et al.15. Estos datos deben ponerse en el contexto de la curva de aprendizaje de esta técnica en nuestro país29.

La asociación entre mayor volumen y menor RAMER también se encontró para el RQVA. En este caso también se están comparando centros de bajo volumen, pues únicamente 12 y 10 de los 42 centros, en 2014 y 2015 respectivamente, superaban las 200 intervenciones de RQVA, y más del 70% de los centros se encontraban en los dos cuartiles inferiores de volumen de RQVA del trabajo de Hirji et al.30.

En este estudio, los centros de alto volumen de ambos procedimientos mostraban una menor mortalidad ajustada para TAVI que los centros de bajo volumen para ambos procedimientos, lo que coincide con los hallazgos de Mao et al.31. No obstante, el único centro identificado como de alto volumen para TAVI y bajo para RQVA mostraba excelentes resultados en TAVI; al tratarse de un solo centro con un número de casos limitado (un 4% del total de TAVI), este hallazgo, que sugiere una mayor relevancia de la experiencia específica que de la global en el reemplazo valvular aórtico, deberá ser analizado en el futuro. Sin embargo, esto es razonable, pues apunta a que la experiencia se acumula por procesos o equipos dedicados concretos, más que por los centros en su globalidad.

El hallazgo más novedoso de este estudio, al no haber encontrado referencias en la literatura, es la asociación entre la presencia de UCIC y la menor mortalidad para ambas técnicas. Esta asociación es más robusta y de mayor significado clínico en el TAVI que en el RQVA, lo que parece lógico, puesto que los pacientes sometidos a RQVA generalmente son remitidos a unidades de cuidados intensivos generales.

En el Sistema Nacional de Salud se ha descrito la asociación entre la disponibilidad de UCIC y los mejores resultados para el shock cardiogénico en el IAM20, pero hasta ahora no se ha referido esta asociación para procedimientos quirúrgicos. En la literatura se ha señalado una relación virtuosa entre el volumen de RQVA y los resultados en el TAVI, lo que probablemente esté relacionado con una mayor experiencia del equipo29,31. La presencia de UCIC puede ser una variable que recoja tanto una mayor experiencia y más participación de los cardiólogos en el manejo de pacientes con condiciones cardiacas críticas, como la global del centro y de las unidades de cardiología y cirugía cardiaca, contribuyendo en ambos casos a un mejor manejo del paciente sometido a procedimientos intervencionistas (TAVI y RQVA) a lo largo de su proceso asistencial.

Por tanto, los resultados descritos podrían tener importancia para planificar tanto la asistencia y el reparto de recursos como la docencia y la formación en los procedimientos mencionados.

Limitaciones

El presente trabajo es un análisis retrospectivo de datos administrativos. No obstante, la validez del diseño, aun con sus inherentes limitaciones, se ha contrastado con registros clínicos26,32. Dicha fiabilidad permite la comparación de los resultados de múltiples hospitales33 y se ha utilizado específicamente en el análisis de resultados en el TAVI11-13,29,30. Sin embargo, es necesario mencionar que los datos del CMBD deben considerarse con precaución porque no están auditados. Por último, se trata de un estudio que recoge la experiencia inicial del procedimiento TAVI, probablemente todavía dentro de la curva de aprendizaje de esta técnica en los centros analizados, por lo que los hallazgos deberán ser contrastados con series más recientes y amplias.

CONCLUSIONES

Se observa una asociación entre las características estructurales de los centros tratantes y los resultados en el reemplazo valvular aórtico, tanto quirúrgico como endovascular, con una gran heterogeneidad entre centros. Los hospitales con mayor volumen, con servicio de cirugía cardiaca y dotados de UCIC presentan una menor mortalidad ajustada a riesgo en ambos procedimientos.

FINANCIACIÓN

Este estudio se ha financiado mediante una subvención no condicionada de la Fundación Interhospitalaria de Investigación Cardiovascular.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

I. J. Núñez-Gil: conceptualización, elaboración del manuscrito y análisis; J. Elola y M. García-Márquez: conceptualización, recogida y análisis de datos, elaboración y revisión crítica del manuscrito; J.L. Bernal y C. Fernández: recogida y análisis de datos y revisión crítica del manuscrito; A. Íñiguez, L. Nombela Franco, P. Jiménez-Quevedo, J. Escaned, C. Macaya: elaboración y revisión crítica del manuscrito, y A. Fernández-Ortiz: conceptualización, análisis de datos, elaboración y revisión crítica del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno en relación con el presente manuscrito.

AGRADECIMIENTOS

Al Instituto de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, por la cesión parcial de la base de datos del CMBD.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La estenosis aórtica grave sintomática es una frecuente causa de morbilidad y mortalidad en nuestro país, y su tratamiento recomendado es el reemplazo valvular.
  • En numerosos procedimientos médicos y quirúrgicos, el volumen de intervenciones del centro ha demostrado tener una influencia importante en los resultados.

MATERIAL ADICIONAL


BIBLIOGRAFÍA

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Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Clínico San Carlos, IdISSC, Prof. Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España
Correo electrónico: (I.J. Núñez-Gil).

Subcategorías

Editoriales

Recic 20 110 F1

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Recic 20 105 F3

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Recic 20 011 F1
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Recic 20 061 F2

Cartas al Editor

Recic 20 038 F1




Tratamiento percutáneo de trombosis valvular protésica recurrente

Francisco Pomar Domingo, Margarita Gudin Uriel, et al.

¿Cómo lo haría?
Bruno García del Blanco

Resolución
Francisco Pomar Domingo, Margarita Gudin Uriel, et al.

Debate

A debate: Angina refractaria. El dispositivo Reducer como nueva alternativa terapéutica

Recic 20 091 F1
Recic 20 106 F1

Imágenes en cardiología

Recic 20 015 F1