A debate: Terapia farmacológica o invasiva en la tromboembolia pulmonar aguda. Perspectiva del clínico

PREGUNTA: En el actual tratamiento de la tromboembolia pulmonar (TEP) aguda, ¿en qué proporción se aplica la terapia trombolítica? ¿Y el tratamiento invasivo?

RESPUESTA: El tratamiento inicial de la TEP tiene como objetivos la estabilización médica del paciente y el alivio de los síntomas, la resolución de la obstrucción vascular y la prevención de las recurrencias trombóticas. La prioridad de estos objetivos depende de la gravedad del paciente. En la mayoría de las ocasiones (más del 90%), todos los objetivos se alcanzan con el tratamiento anticoagulante convencional, que evita la progresión del trombo mientras el sistema fibrinolítico endógeno del paciente resuelve la obstrucción vascular y se desarrolla la circulación colateral. En una minoría de los pacientes (5-10%), habitualmente aquellos con inestabilidad hemodinámica (TEP de riesgo alto), se requieren otros tratamientos más agresivos (de reperfusión) para la resucitación o para acelerar la lisis del coágulo.

Cuando se indica tratamiento de reperfusión para un paciente con TEP aguda sintomática, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de fibrinolisis sistémica a dosis completas siempre que no haya una contraindicación para su empleo1. Algunos de los motivos que justifican esta recomendación son:

– Hay numerosos ensayos clínicos (con más de 2.000 pacientes incluidos) que han evaluado la eficacia y la seguridad de la fibrinolisis sistémica (comparada con la anticoagulación) y han demostrado reducciones estadísticamente significativas de la mortalidad. Por el contrario, solo se ha publicado un ensayo clínico que haya evaluado la eficacia y la seguridad de un tratamiento dirigido por catéter (fibrinolisis potenciada por ultrasonidos) en 59 pacientes con TEP aguda y dilatación ecocardiográfica del ventrículo derecho2. Este ensayo contempló un evento de resultado ecocardiográfico y no tuvo potencia estadística para detectar diferencias en eventos clínicos (mortalidad, recurrencias trombóticas o sangrados).

– Los tratamientos percutáneos (fibrinolisis local, embolectomía o combinación de distintas técnicas) y quirúrgicos (embolectomía) requieren una infraestructura y experiencia en su aplicación, de la que carecen la mayoría de los centros y de los clínicos que atienden habitualmente a este tipo de pacientes.

P.: Respecto al tratamiento invasivo, ¿en qué proporciones es quirúrgico y percutáneo?

R.: RIETE3 es un registro de vida real, multicéntrico e internacional, liderado por el Dr. Manuel Monreal Bosch, que recoge pacientes consecutivos con diagnóstico de trombosis venosa pro-funda o TEP aguda sintomática. Los análisis más recientes publicados indican que solo al 20% de los pacientes hemodinámicamente inestables con TEP se les realizan tratamientos de reperfusión. La mayoría de estos pacientes (87%) reciben fibrinolisis sistémica, un 10% embolectomía quirúrgica y un 3% tratamientos percutáneos.

P.: En el intervencionismo por catéter, ¿cuáles son las evidencias clínicas disponibles para la trombolisis intravascular? ¿Y para las terapias de extracción de trombo?

R.: Las evidencias sobre el uso de los tratamientos percutáneos son muy débiles. Como antes he comentado, solo se ha publicado un ensayo clínico que haya evaluado la eficacia y la seguridad de un tratamiento dirigido por catéter (fibrinolisis potenciada por ultrasonidos) en 59 pacientes con TEP aguda y dilatación ecocardiográfica del ventrículo derecho2. Muy recientemente se han publicado los resultados del registro prospectivo FLASH, que incluyó 250 pacientes que recibieron trombectomía percutánea mediante el sistema FlowTriever4. Se produjeron 3 eventos adversos graves (1,2%), todos ellos hemorragias graves, que se resolvieron sin secuelas. La mortalidad por cualquier causa a 30 días fue del 0,2% (una muerte no relacionada con la TEP). Aunque los resultados de los registros clínicos aportan información médica útil y son generadores de hipótesis, están sujetos a numerosos sesgos y confusores, y no deberían ser utilizados sistemáticamente para evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones médicas. En la actualidad se están reclutando pacientes (tamaño muestral: 406-544) con TEP de riesgo intermedio-alto para el ensayo clínico HI-PEITHO, que son aleatorizados para recibir anticoagulación convencional o anticoagulación más fibrinolisis local potenciada por ultrasonidos. El evento primario de eficacia es evaluado por un comité independiente a la semana de la aleatorización y está compuesto de muerte por TEP, recurrencia trombótica o colapso hemodinámico.

P.: ¿Qué indicaciones tiene actualmente el tratamiento invasivo y cómo se procede en su centro? ¿Qué peso tiene el riesgo hemorrágico en la decisión?

R.: En nuestro centro se dispone de un código TEP para tomar decisiones sobre el tratamiento de los pacientes con TEP grave (en particular en aquellos de riesgo alto e intermedio-alto). De manera general, seguimos las recomendaciones del consenso multidisciplinario español publicado en Archivos de Bronconeumología5. Utilizamos fibrinolisis sistémica a dosis completas en pacientes con indicación de reperfusión y sin ninguna contraindicación para su uso. En los pacientes con indicación de reperfusión y contraindicaciones relativas (menores) para la fibrinolisis sistémica a dosis completas, usamos tratamiento percutáneo dirigido por catéter (trombectomía percutánea, fibrinolisis local o ambas) o fibrinolisis sistémica a dosis reducidas. En los pacientes con TEP aguda sintomática, indicación de tratamiento de reperfusión y contraindicación absoluta para el uso de fibrinolisis sistémica a dosis completas, realizamos embolectomía quirúrgica o tratamiento percutáneo dirigido por catéter (trombectomía percutánea).

De lo anterior se deduce que la evaluación del riesgo hemorrágico es clave para la toma de decisiones relativas a los tratamientos de reperfusión. En nuestra práctica clínica, nosotros usamos la escala BACS (Bleeding, Age, Cancer and Syncope) para identificar a los pacientes con un riesgo muy bajo de sangrado tras la administración de fibrinolisis sistémica a dosis completas.

P.: ¿Puede comentarnos algo sobre el futuro más próximo en este campo, en concreto sobre los estudios en marcha que pudieran ser relevantes?

R.: Como he comentado antes, el ensayo clínico HI-PEITHO está evaluando la eficacia y la seguridad de la fibrinolisis local potenciada por ultrasonidos en pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto. Adicionalmente, el ensayo clínico PEITHO III está aleatorizando pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto para recibir fibrinolisis sistémica a dosis reducidas (alteplasa a dosis de 0,6 mg/kg hasta un máximo de 50 mg) o placebo añadidos a la anticoagulación convencional; el evento primario de eficacia es el mismo que el del ensayo clínico HI-PEITHO.

Además, se están llevando a cabo ensayos clínicos que evalúan la eficacia y la seguridad de otras intervenciones (no de reperfusión) para pacientes con TEP grave. En el ensayo clínico DiPER se reclutaron 276 pacientes para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento diurético para la TEP con disfunción del ventrículo derecho6. La administración de un bolo de furosemida mejoró la diuresis y no empeoró la función renal. El ensayo clínico AIR (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04003116) está estudiando la eficacia y la seguridad de la administración de oxígeno a pacientes con TEP y disfunción del ventrículo derecho.

FINANCIACIÓN

No existen fuentes de financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

No existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA