RESOLUCIÓN DEL CASO
El caso se presentó en sesión médico-quirúrgica y, dado el alto riesgo, la paciente fue aceptada para cierre percutáneo del seudoaneurisma1,2.
El procedimiento se realizó bajo anestesia general y guiado por ecocardiografía transesofágica y fusión de imagen.
Como la paciente era portadora de una prótesis mitral, se planificó una estrategia de abordaje retrógrado mediante acceso arterial femoral derecho (6 Fr).
Con ayuda de un catéter AL 1 (Cordis Corporation, EE.UU.) y una guía recta Terumo (Terumo Medical Corporation, EE.UU.) se cruzó la válvula aórtica nativa, avanzando el AL 1 hacia el ventrículo izquierdo. Se realizó una ventriculografía izquierda con un catéter Pigtail (Cordis Corporation, EE.UU.), que mostró una cavidad en relación con el ventrículo izquierdo con paso de contraste hacia ella (vídeo 1 del material adicional). Tras varios intentos posicionando el catéter en el origen del defecto, finalmente se consiguió cruzar a la cavidad del seudoaneurisma con ayuda de una guía Terumo curva. En este paso fue crucial la información proporcionada por la fusión de imagen, ya que permitió marcar el origen del defecto y así facilitar el cruce de la guía a la cavidad (figura 1 y figura 2).
Figura 1. Localización del origen del seudoaneurisma mediante fusión de imagen (circunferencia roja).
Figura 2. Fusión de imagen (fluoroscopia, ecocardiografía transesofágica y tomografía computarizada) que permite la localización del origen del defecto (circunferencia amarilla).
Se intercambió el catéter AL 1 por un catéter Straight 4F (Teleflex interventional, EE.UU.) y posteriormente por una guía XtraStiff (Cook Medical, EE.UU.); sobre esta se avanzó la vaina de liberación de 6 Fr (figura 3).
Figura 3. Vaina de liberación. Se visualiza el dispositivo Amplatzer en el extremo distal.
La selección del dispositivo fue un aspecto clave en el procedimiento. Considerando las características anatómicas del defecto y el riesgo de interferencia de los dispositivos habitualmente empleados (Amplatzer Vascular Plug III o Amplatzer de comunicación interventricular, AGA Medical Corporation, EE.UU.) en el cierre de este tipo de defectos con los discos de la prótesis mitral (por la proximidad del defecto a la prótesis), se seleccionó un dispositivo Amplatzer Vascular Plug II de 12 mm (AGA Medical Corporation, EE.UU.), del cual se comprobó un adecuado posicionamiento, con el disco distal del cuerpo del dispositivo en la cavidad y el disco proximal sellando la entrada del defecto apoyado en la pared lateral del ventrículo izquierdo2.
Tras comprobar su adecuada estabilidad, se liberó el dispositivo (figura 3). Se realizó una ventriculografía de control en la que se observó un pequeño paso de contraste hacia la cavidad del seudoaneurisma, con una reducción significativa respecto a la ventriculografía basal y aparición de ecocontraste espontáneo dentro de la cavidad (figura 4) (vídeo 2 del material adicional).
Figura 4. Ventriculografía izquierda que muestra el dispositivo Amplatzer en la pared lateral del ventrículo izquierdo con un pequeño paso de contraste hacia el seudoaneurisma (vídeo 4 del material adicional).
El control por ecocardiografía transesofágica mostró una fuga craneal residual con flujo sisto-diastólico, de menor cuantía que el basal, y aparición de ecocontraste espontáneo dentro de la cavidad (vídeos 3 y 4 del material adicional).
Tras el procedimiento, se solicitó una tomografía computarizada cardiaca de control que mostró el dispositivo Amplatzer correctamente anclado a la pared lateral del ventrículo izquierdo y con adecuado sellado, sin observar paso de contraste a su través ni relleno de la cavidad (figura 5)1.
Figura 5. Izquierda: imagen antes del procedimiento (defecto sin sellar). Derecha: imagen de tomografía computarizada tras el implante del dispositivo Amplatzer.
Sin embargo, 10 días después del procedimiento percutáneo la paciente falleció a causa de un fallo multiorgánico en el contexto de un shock séptico.
El cierre percutáneo de un seudoaneurisma ventricular puede ser una opción de tratamiento en pacientes desestimados para corrección quirúrgica3. La fusión de imagen, así como la reconstrucción en 3D del defecto, fueron aspectos clave al planificar el procedimiento y seleccionar el dispositivo oclusor.
Para la publicación del presente caso clínico se obtuvo el consentimiento verbal y firmado.
FINANCIACIÓN
Ninguna.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
L. Gutiérrez Alonso ha redactado el texto y participó en la asistencia directa de la paciente. D. Arzamendi, X. Millán, L. Asmarats y M. Torres participaron en la asistencia directa de la paciente. D. Arzamendi ha supervisado la redacción del manuscrito. C. Hion Li contribuyó directamente en el caso y ha aportado la iconografía.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
MATERIAL ADICIONAL
Vídeo 1. Gutiérrez Alonso L. DOI: 10.24875/RECIC.M22000282
Vídeo 2. Gutiérrez Alonso L. DOI: 10.24875/RECIC.M22000282
Vídeo 3. Gutiérrez Alonso L. DOI: 10.24875/RECIC.M22000282
Vídeo 4. Gutiérrez Alonso L. DOI: 10.24875/RECIC.M22000282
BIBLIOGRAFÍA
1. Vignati G, Bruschi G, Mauri L, et al. Percutaneous device closure of iatrogenic left ventricular wall pseudoaneurysm. Ann Thorac Surg. 2009; 88:e31-33.
2. Dundon BK, Yeend RA, Worthley SG. Percutaneous closure of a large periprosthetic left ventricular pseudoaneurysm in a high-risk surgical candidate. Heart. 2008;94:1043.
3. Graham EM, Bandiso de VM, Atz AM, Kline CH, Taylor MH, Ikonomidis JS. Percutaneous occlusion of a pseudoaneurysm evolving after homograft aortic valve and root replacement with the Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131:914-916.
* Autor para correspondencia:
Correo electrónico: lolagutialonso@gmail.com (L. Gutiérrez Alonso).
