Despliegue del stent en la angioplastia primaria: no es cuestión de velocidad

Aunque la capacidad que tiene la reperfusión mecánica de lograr la recanalización epicárdica en casi todas las arterias ocluidas de forma aguda está acreditada, la reperfusión miocárdica óptima sigue siendo un asunto muy controvertido y solo se alcanza en el 50-70% de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)1. Ya se ha demostrado que son varios los factores que influyen en la reperfusión miocárdica incluido el grado de flujo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), el tiempo de isquemia, la edad avanzada, la diabetes, la carga trombótica y el tamaño del vaso1-3. Por eso durante las últimas décadas, se han llevado a cabo diferentes estudios sobre tratamientos adyuvantes y dispositivos para mejorar la reperfusión tales como las terapias antitrombóticas4-5 y la trombectomía6.

El uso de stents coronarios, sobre todo stents farmacoactivos, es el tratamiento estándar7 habiéndose puesto especial atención durante la última década a las técnicas de implante de stent8 y a cómo influyen estas en los resultados de la intervención.

En un artículo publicado recientemente en REC: Interventional Cardiology, Vega et al.9 realizaron un ensayo aleatorizado para analizar el impacto que tiene la velocidad de desinflado del balón que despliega el stent en la perfusión miocárdica y en la evolución clínica de pacientes con IAMCEST tratados con implante directo del stent.

De hecho, se ha sugerido que el desinflado rápido del balón provoca cambios súbitos en el flujo coronario que pueden, a su vez, provocar el desprendimiento de material trombótico y fragmentos de placa que se ven alterados por la cobertura de los struts del stent10. Además, las variaciones de presión intravascular incrementan la tensión de cizallamiento provocando la desestabilización de la placa y disfunción endotelial11. Por otro lado, la presión hidrostática intersticial favorece la aparición de edema miocárdico y daño celular12.

De hecho, en las estrategias poscondicionamiento, el inflado del balón se ha propuesto como un mecanismo de protección frente al daño isquémico al inducir repetidas secuencias de isquemia-reperfusión que han demostrado ser capaces de reducir el tamaño del infarto13.

En un estudio aleatorizado previo que inscribió a 211 pacientes, Gu et al.14 observaron un mejor flujo coronario con la estrategia de desinflado lento del sistema de liberación del stent acompañado, sin embargo, de un descenso no significativo del fenómeno de no-reflow y nulos efectos sobre los resultados clínicos a largo plazo.

No obstante, el objetivo primario del estudio fue el recuento de fotogramas TIMI corregido, un índice del flujo coronario, mientras que Vega et al.9 hicieron una valoración del grado de blush miocárdico (GBM) y resolución del segmento ST, 2 parámetros de perfusión miocárdica que pueden verse condicionados por otros factores.

De hecho, el estudio español9 coincide con lo descrito en anteriores publicaciones más extensas8 que aseguran que la diabetes, la hipertensión, la insuficiencia renal, los parámetros hemodinámicos y la localización de la lesión fueron predictores independientes del GBM. Por lo tanto, se puede argumentar que el desinflado lento del balón podría haber contribuido al éxito de la reperfusión epicárdica, si bien esto no se tradujo en diferencias en la microcirculación ni en el salvamento miocárdico.

Además, aunque el uso extendido de la trombectomía y los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en toda la cohorte de pacientes, como indican muy acertadamente los autores, no es representativo de las actuales estrategias recomendadas por las guías de práctica clínica en materia de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) primarias, sí podría haber evitado dichas complicaciones y minimizado cualquier posible beneficio derivado de la estrategia de desinflado lento del sistema de liberación. De hecho, anteriores estudios y metanálisis han demostrado que la administración de estos potentes agentes antiplaquetarios durante la realización de una ICP primaria, como estrategia individualizada principalmente15, podría traducirse en una mejor reperfusión miocárdica y una mortalidad más baja.

Además, el hecho de que el estudio de Vega et al.9 limitara la inclusión solo a lesiones aptas para recibir un implante directo de stent podría haber hecho que se seleccionara una población de riesgo más bajo en la que la presencia de un GBM alterado fue muy baja (en torno al 25% de la población del estudio).

Por último, como el estudio fue interrumpido por futilidad tras incluir al 50% de la muestra predefinida, no se puede descartar que, con una población más extensa y con diferentes objetivos, hubiese podido aparecer cualquier diferencia. Por lo tanto, está plenamente justificado realizar, en un futuro, estudios más extensos con una población de pacientes con IAMCEST más heterogénea y de mayor riesgo, lesiones más complejas, un índice más alto de comorbilidades y un menor uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, para definir mejor el posible papel que juega el desinflado del balón durante una ICP primaria en lo referente a las complicaciones periprocedimiento, la reperfusión miocárdica y los resultados clínicos a corto y largo plazo.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA