RESUMEN
Introducción y objetivos: Las lesiones coronarias largas y difusas, cuando se tratan percutáneamente, requieren a menudo superposición de los stents, que se asocia a una mayor tasa de reestenosis. Por otro lado, el adelgazamiento progresivo de las arterias dificulta el tratamiento de las lesiones largas. En este estudio se analizan la seguridad y la eficacia clínica de los stents liberadores de sirolimus largos no cónicos (> 36 mm) para el tratamiento de lesiones largas de novo en un escenario real.
Métodos: Estudio prospectivo, no aleatorizado, multicéntrico, con 696 pacientes consecutivos con implantación de stent BioMime largo no cónico para el tratamiento de lesiones coronarias de novo largas y difusas. El criterio de valoración de seguridad fueron los eventos adversos cardiovasculares mayores en el seguimiento, definidos como la combinación de muerte cardiaca, infarto de miocardio, necesidad de nueva revascularización en la misma lesión guiada por la clínica, trombosis del stent o hemorragia mayor a los 12 meses.
Resultados: De los 696 pacientes incluidos, el 38,79% eran diabéticos. La edad media fue de 64,6 ± 14 años y el 80% eran varones. La indicación de revascularización fue un síndrome coronario agudo en el 63,1%. Se identificaron 899 lesiones, de las que 742 se trataron con éxito con stents BioMime (37-40-44-48 mm). La incidencia acumulada de eventos adversos cardiovasculares mayores fue del 8,1% a los 12 meses, con un 2,09% de muertes de causa cardiaca, un 1,34% de infartos de miocardio y un 0,5% de trombosis del stent.
Conclusiones: El presente estudio confirma la seguridad y el buen perfil clínico a 12 meses del stent BioMime largo no cónico para el tratamiento de lesiones coronarias de novo largas y difusas, por lo que debe considerarse un tratamiento seguro y eficaz para este tipo de lesiones en la práctica clínica habitual.
Palabras clave: Angioplastia coronaria. Stents farmacoactivos. Stents largos no cónicos.
ABSTRACT
Introduction and objectives: Coronary lesions with stent overlapping are associated with higher neointimal proliferation that leads to more restenosis. Furthermore, the tapering of coronary arteries is a major challenge when treating long coronary lesions. This study attempted to assess the safety and clinical level of performance of long nontapered sirolimus-eluting coronary stent systems (> 36 mm) to treat long and diffused de novo coronary lesions in real-world scenarios.
Methods: This was a prospective, non-randomized, multicentre study that included 696 consecutive patients treated with the long nontapered BioMime sirolimus-eluting coronary stent system in long and diffused de novo coronary lesions. The safety endpoint was major adverse cardiovascular events defined as a composite of cardiac death, myocardial infarction, clinically driven target lesion revascularization, stent thrombosis, and major bleeding at the 12-month follow-up.
Results: Of a total of 696 patients, 38.79% were diabetic. The mean age of all the patients was 64.6 ± 14 years, and 80% were males. The indication for revascularization was acute coronary syndrome in 63.1%. A total of 899 lesions were identified out of which 742 were successfully treated with long BioMime stents (37 mm, 40 mm, 44 mm, and 48 mm). The cumulative incidence of major adverse cardiovascular events was 8.1% at the 12-month follow-up including cardiac death (2.09%), myocardial infarction (1.34%), and total stent thrombosis (0.5%).
Conclusions: This study confirms the safety and good performance of long nontapered BioMime coronary stents to treat de novo coronary stenosis. Therefore, it can be considered a safe and effective treatment for long and diffused de novo coronary lesions in the routine clinical practice.
Keywords: Coronary angioplasty. Drug-eluting stent. Nontapered stents.
Abreviaturas EC: enfermedad coronaria. ICP: intervencionismo coronario percutáneo. MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores. SFA: stent farmacoactivo. SLS: stent liberador de sirolimus. TS: trombosis del stent.
INTRODUCCIÓN
La estrategia más empleada para el tratamiento de la enfermedad coronaria (EC) es la intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stent, sobre todo con la generación actual de stents farmacoactivos (SFA) cuyas características especiales mejoran los resultados clínicos de la ICP1. No obstante, el tratamiento de lesiones coronarias largas y difusas sigue planteando desafíos, sobre todo, en lesiones largas en coronarias con afilamiento en las que las diferentes variaciones del diámetro del vaso pueden requerir el implante de más de 1 stent por lesión2,3.
El uso de múltiples stents o de un único stent largo son las estrategias más comunes para el tratamiento de lesiones largas y difusas en arterias con afilamiento. Ambos abordajes pueden asociarse al fracaso clínico por el posible riesgo de discordancia meadel tamaño del stent1,4,5. Se suelen implantar 1 o varios stents solapados con diámetros variables para que coincidan a la perfección con el tamaño de lesiones largas con afilamiento. Debido a las posibles discrepancias en los diámetros a la hora de usar stents largos no cónicos, se puede emplear una técnica de optimización proximal para reconstruir la geometría natural del vaso. No obstante, esta solución no está exenta de problemas como, por ejemplo, fractura del stent por la rigidez del vaso, reestenosis como consecuencia de una mayor lesión vascular, curación tardía, trombosis del stent (TS) muy tardía, aneurisma del vaso, encarcelamiento de rama lateral, costes más altos de tratamiento, sobreutilización de fármacos antireestenóticos, una mayor exposición a la radiación y al medio de contraste y incluso muerte o infarto de miocardio6,7.
El BioMime (Meril Life Sciences Pvt. Ltd., India), un sistema de stent coronario largo liberador de sirolimus (SLS) recubierto de un polímero biodegradable ultrafino, suele ser suficiente para el tratamiento de lesiones largas y difusas. De este modo, se puede evitar la sobreexposición de las paredes arteriales locales a fármacos o metales, así como cualquier posible evento adverso durante el seguimiento como curación tardía, infarto de miocardio (MI) peroperatorio, riesgo de revascularización de la lesión diana y TS muy tardía. El objetivo de este estudio fue evaluar el perfil de seguridad y nivel de rendimiento del sistema BioMime SLS largo (37, 40, 44 y 48 mm) no cónico en pacientes consecutivos del mundo real con lesiones coronarias largas y difusas de novo.
MÉTODOS
Diseño del estudio y población
Este fue unestudio multicéntrico, prospectivo y no aleatorizado que incluyó a un total de 696 pacientes consecutivos (edad ≥ 18 años) de 14 hospitales de toda España. En el apéndice de este artículo se puede consultar la relación de todos los investigadores del estudio.
Las lesiones coronarias largas y difusas de novo de todos los pacientes consecutivos incluidos ya habían sido tratadas mediante la implantación de, al menos, 1 sistema BioMime largo (37, 40, 44 y 48 mm) no cónico. Este estudio se llevó a cabo siguiendo la política de privacidad de cada centro investigador incluidas las normativas de estos para el uso apropiado de datos procedentes de investigaciones con pacientes. También con arreglo a lo dispuesto en la Declaración de Helsinki siendo aprobado por el comité de ética. Se obtuvieron los consentimientos informados por escrito de todos los participantes antes de la intervención.
Dispositivo del estudio e intervención
El BioMime es un sistema de SLS recubierto de un polímero biodegradable disponible en varias longitudes para el tratamiento de lesiones coronarias largas y difusas. Consta de un strut ultrafino (65 µm), una plataforma de cobalto-cromio, un singular diseño híbrido, configuración de celda abierta y cerrada y un recubrimiento uniformemente fino (2 µm) de polímeros bioabsorbibles, ácido poli-L-láctico (PLLA) y ácido poliláctico-co-glicólico (PLGA). El stent libera sirolimus (1,25 µg/mm2) entre 30 y 40 días después de ser implantado. En la actualidad, las longitudes largas disponibles en el sistema BioMime son 37, 40, 44 y 48 mm. Este dispositivo ha recibido la marca de Conformidad Europea CE.
La ICP se realizó según las guías de tratamiento estándar que fueron seguidas por todos los centros participantes. Tanto la predilatación como la posdilatación quedaron a criterio del hemodinamista, si bien la posdilatación se recomendó por protocolo.
Preoperatoriamente, se administró a todos los pacientes consecutivos incluidos una dosis de carga de 300 mg de ácido acetilsalicílico acompañada de un segundo agente antiplaquetario (clopidogrel, ticagrelor or prasugrel en función del contexto clínico y de la preferencia del operador).
Posoperatoriamente, todos los pacientes recibieron una pauta de tratamiento antiplaquetario doble de 12 meses de duración seguido de ácido acetilsalicílico (de 75 a 100 mg 1 vez/día), con cáracter idefinido, después del primer año. El seguimiento clínico se llevó a cabo 1,6 y 12 meses después la intervención índice, cuando así fuese neceario, y en función de los síntomas.
Objetivos y definiciones
Los objetivos de seguridad fueron la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) al cabo de 1, 6 y 12 meses de seguimiento tras la intervención índice. Los MACE se definieron como un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso diana, revascularización de la lesión diana por motivos clínicos, TS y hemorragias mayores.
El IM se definió como el desarrollo de nuevas ondas Q patológicas en el ECG o niveles altos de creatincinasa ≥ 2 veces por encima del límite superior normal con niveles, también, altos de CK-MB en ausencia de nuevas ondas Q patológicas o nuevos síntomas isquémicos (tales como dolor torácico o disnea)8. La muerte cardiaca se definió como cualquier muerte como consecuencia de un IAM, muerte cardíaca súbita, mortalidad por insuficiencia cardiaca o accidente cerebrovascular. La revascularización de la lesión diana por motivos clínicos se definió como una nueva ICP realizada en la lesión diana o una cirugía de revascularización coronaria de la lesión en el segmento previamente tratado o a 5 mm en sentido proximal o distal a la ubicación del stent o al borde del inflado del SFA. La TS se clasificó según las definiciones establecidas por el Academic Research Consortium9. Los eventos hemorrágicos entre moderados y graves se definieron según los criterios GUSTO (Uso global de estrategias para abrir arterias ocluidas). El éxito de la intervención se definió como una ICP exitosa sin complicaciones clínicas importantes intrahospitalarias incluidas muerte, IM y revascularización de la lesión diana por motivos clínicos. Por su parte, el éxito del dispositivo se definió como el implante del stent del estudio en la lesión diana y la consecución de una estenosis residual final de la lesión diana < 30% estimada tanto angiográficamente como mediante estimación visual.
Análisis estadístico
Al no haber intervención, se llegó a la conclusión de que la mejor forma de estudiar a esta cohorte de pacientes era llevar a cabo un análisis descriptivo para poder hacer un estudio objetivo, integral e informativo de los datos. Se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo de las variables relevantes tras la recogi- da de datos. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con la plataforma de software estadístico SPSS. Las mediciones de la tendencia central como las medias resumen el nivel de rendimiento de una serie de puntaciones y las mediciones de la variabilidad describen la extensión de dichas puntuaciones entre los participantes. Ambas son importantes para entender el comportamiento de esta cohorte. Una proporciona información sobre el nivel de rendimiento y la otra sobre el grado de consistencia de dicho rendimiento. Los datos categóricos se expresaron como frecuencias y porcentajes. No se realizaron más modelos puesto que la idea de este artículo era describir a un grupo de pacientes y no comparar grupos ni buscar diferencias importantes entre grupos.
RESULTADOS
Características demográficas y clínicas basales
Se recopilaron los datos de 696 pacientes consecutivos (742 stents BioMime implantados, 157 stents diferentes) en un estudio que incluyó, mayoritariamente, a varones (80,1%). Las características demográficas y clínicas basales se muestran en la tabla 1. La media de edad de los pacientes fue de 64,6 ± 14 años. Los factores de riesgo convencionales de la población del estudio para desarrollar EC fueron diabetes mellitus (39%), hipertensión (67,2%), dislipemia (64,8%) y tabaquismo activo en la actualidad (26,44%). El estado clínico al ingreso hospitalario se muestra en la tabla 1. La mayoría de los pacientes (63,39%) presentaban síndrome coronario agudo.
Tabla 1. Características demográficas y clínicas basales
| Pacientes | n = 696 |
|---|---|
| Pacientes, demografía | |
| Edad, años | 64,6 ± 14 |
| Varones | 556 (80,1) |
| Historia clínica | |
| Diabetes mellitus | 271 (38,79) |
| Hipertensión | 466 (66,80) |
| Dislipemia | 452 (64,80) |
| Tabaquismo activo | 180 (26,44) |
| CABG previa | 57 (8,54) |
| ICP previa | 223 (32,07) |
| Enfermedad vascular periférica | 69 (10,64) |
| IM previo | 181 (25,63) |
| Estado cardiaco en la intervención índice | |
| Angina estable | 254 (36,41) |
| Angina inestable | 29 (4,21) |
| IAMCEST | 227 (32,61) |
| IAMSEST | 186 (26,72) |
| Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30% | 181 (26) |
CABG: cirugía de revascularización coronaria; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea. Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar. | |
Características de las lesiones e intervenciones
De un total de 899 lesiones identificadas en 696 pacientes consecutivos, 742 lesiones coronarias de novo tipo C largas y difusas (1,07 lesiones por paciente) fueron tratadas, con éxito, con stents BioMime largos. No hizo falta ningún otro stent para el tratatmiento de lesiones inicialmente tratadas con un dipositivio largo BioMime. Otras 157 lesiones fueron tratadas con 157 stents distintos. Esto quiere decir que no fue necesario solapar stents en ninguna de las lesiones tratadas con un dispositivo BioMime largo. El 40% de los pa- cientes presentaba enfermedad de 1 único vaso, el 37% de 2 vasos y el 23% de los pacientes enfermedad de 3 vasos. La descendente anterior seguida de la coronaria derecha fueron las principales arterias tratadas. En el 3,8% de los casos, el implante del dispositivo BioMime englobó el tronco común izquierdo. La longitud y diámetro medios del sistema de SLS BioMime implantado fueron 43,8 y 3.1 mm, respectivamente. Los índices imediatos de éxito tanto de la intervención como del dispositivo fueron del 99,7 y 100%, respectivamente. Las variables de la intervención se muestran en la tabla 2 y tabla 3.
Tabla 2. Característias de las lesiones y de la intervención
| Pacientes | N = 696 |
|---|---|
| Nº total de lesiones tratadas con el sistema de SLS BioMime Morph | 742 |
| Nº total de lesiones tratadas con otros stents | 157 |
| Localización de la lesión diana tratada con BioMime | |
| Descendente anterior | |
| DA proximal | 146 (21,40) |
| DA media | 216 (30,80) |
| DA distal | 28 (4,50) |
| Diagonal | 11 (1,60) |
| Coronaria derecha | |
| CD proximal | 174 (25,10) |
| CD media | 257 (36,80) |
| CD distal | 97 (14,10) |
| Circunfleja izquierda | |
| CXI proximal | 56 (8,20) |
| CXI media | 90 (12,90) |
| CXI distal | 28 (4,10) |
| Tronco común izquierdo | 26 (3,80) |
| Vaso enfermo | 1,84 ± 0,78 |
CD: coronaria derecha; CXI: circunfleza izquierda; DA: descendente anterior; SLS: stent liberaror de sirolimus. Los datos expresan n (%). | |
Tabla 3. Características del sistema de stent liberador de sirolimus BioMime
| Longitud del stent (mm) | |
| 37 | 100 |
| 40 | 189 |
| 44 | 128 |
| 48 | 325 |
| Longitud media del stent (mm) | 43,80 |
| Diámetro del stent (mm) | |
| 2,25 | 42 |
| 2,5 | 153 |
| 2,75 | 84 |
| 3 | 263 |
| 3,5 | 185 |
| 4 | 13 |
| 4,5 | 2 |
| Presión máxima | |
| Predilatación | 298 (86) |
| Posdilatación | 376 (54) |
| Presión máxima | 14,6 ± 3,2 |
| Diámetro medio del stent utilizado (mm) | 3,1 |
Los datos expresan n (%). | |
Resultados clínicos durante seguimiento
El seguimiento clínico se completó en el 96,12% de los pacientes incluidos en el seguimiento a 12 meses. Durante los 12 meses de seguimiento, se perdieron un 3,88% de los 696 pacientes reclutados.
La incidencia acumulada de MACE tras 1, 6 y 12 meses de seguimiento fue del 2,2, 6,6 y 8,1%, respectivamente. Cada MACE ocurrido durante el seguimiento se muestra en la tabla 4. La incidencia de muerte cardiaca fue del 0,59 y 2,09% al cabo de 1 mes y 1 año, respectivamente.
Tabla 4. MACE durante el seguimiento
| % de pacientes | MACE | |
|---|---|---|
| Seguimiento | ||
| 1 mes | 682 (97,99) | 13 (2,2) |
| De 6 a 9 meses | 675 (97,27) | 44 (6,57) |
| 12 meses | 668 (96,12) | 53 (8,1) |
| MACE | ||
| Hemorragias al cabo de 1-M | 20 (0,29) | |
| Muerte al cabo de 1-M | 41 (0,59) | |
| IM al cabo de 1-M | 41 (0,59) | |
| Hemorragias al cabo de 12-M | 5 (0,75) | |
| Muerte al cabo de 12-M | 13 (2,09) | |
| IM al cabo de 12-M | 9 (1,34) | |
| TS total al cabo de 12-M | 3 (0,50) | |
IM: infarto de miocardio; M: mes; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores; TS: trombosis del stent. Los datos expresan n (%). | ||
DISCUSIÓN
En el presente estudio, el sistema de SLS coronario largo no cónico BioMime demostró su perfil de seguridad y nivel de rendimiento en pacientes consecutivos del mundo real con lesiones coronarias de novo largas y difusas. A pesar de que los criterios de inclusión de pacientes no seleccionados definieron una población de alto riesgo y de la necesidad anatómica de un stent largo, el éxitotanto de la intervención (99.7%) como del dispositivo (100%) fueron buenos.
Los estudios han confirmado que las dimensiones de las coronarias experimentan un afilamiento natural que va emparejado a su longitud. Estos estudios observaron que el 23% de las arterias presentaban un afilamiento ≥ 1 mm y el 19% entre el 0,5 y el 0,99 mm10. Aquí el dimensionamiento del stent adquiere una importancia capital para que la ICP tenga éxito durante el tratamiento de lesiones largas y afiladas. El sobredimiensionamiento del stent (stents cuyos diámetros son mayores que los de una arteria sana) puede inducir estrés patológico sobre la pared arterial, formación de aneurismas, TS tardía e incluso perforaciones tardías. Por otro lado, el infradimensionamiento del stent (stents cuyos diámetros son más cortos que los de una arteria sana) puede provocar TS por una mala aposición del stent11. Como consecuencia, se han desarrollado stents cónicos para minimizar, potencialmente, el fracaso clínico y maximizar los beneficios clínicos de estos pacientes. Algo que, quizás, se deba al diseño específico de los stents BioMime.
Los struts ultrafinos favorecen la navegabilidad, flexibilidad y conformabilidad de la geometría del vaso al tiempo que mantienen una excelente fuerza radial. Además, el diseño de celda abierta de todo el cuerpo del stent hace que el dispositivo sea menos rígido y pueda adaptarse mejor al afilado contorno de la arteria, sin perder fuerza radial. El resultado es que se ejerce menos estrés sobre la pared arterial. Los stents distensibles son, también, una opción a tener cuenta en arterias con afilamiento, hasta el punto de poder prescindir de los stents cónicos, al menos en longitudes de hasta 48 mm, tal y como revelan nuestros datos12-16.
El uso de stents coronarios largos (≥ 30 mm), aunque no tan largos como las lesiones tratadas en este registro, para el tratamiento de la enfermedad coronaria difusa en segmentos nativos largos, la enfermedad del injerto de vena safena y las disecciones coronarias largas tiene un índice razonable de éxito de la intervención y resultados clínicos aceptables a corto y medio plazo17. El tratamiento de la EC muy larga resultó en un fracaso de la lesión diana similar tras 2 años de seguimiento para un único SFA comparado con SFA solapados18. Nuestros resultados sugieren que ambas estrategias son opciones terapéuticas razonables para pacientes con EC difusa. No obstante, el solapamiento de SFA es una realidad en > 10% de los pacientes tratados de ICP en la práctica clínica habitual, lo cual se asocia a peores resultados clínicos y angiográficos a largo plazo incluida la muerte o el infarto de miocardio19. Además, se desarrollan muchas menos áreas de riesgo para una mala aposición con un único stent que con stents solapados. En aquellos casos en los que no pueda evitarse el uso de stents solapados, se deben optimizar estrategias de colocación o nuevos diseños de stent para reducir el riesgo de reestenosis20. La estrategia de stent único suele ser la más rentable, precisa menos contraste y utilización de menos balones. Los nuevos diseños de stents más largos no solo nos permiten tratar lesiones cada vez más complejas sino también simplificar la intervención y reducir el número de stents empleados con resultados muy favorables, al menos, parecidos a los que se obtienen con el solapamiento de stents21. Existen estudios que confirman tanto el perfil de seguridad como el nivel de rendimiento del sistema BioMime Morph, un stent cónico muy largo (60 mm), que puede considerarse el tratamiento de elección de lesiones coronarias difusas de novo con afilamiento en la práctica clínica habitual22. No obstante, en lesiones largas tratadas con un único stent de hasta 48 mm de longitud, nuestros resultados sugieren que los stents no cónicos ofrecen buenos resultados clínicos.
Limitaciones
Una de las limitaciones del estudio quizás sea el periodo de seguimiento que podría no ser lo bastante largo como para determinar el perfil de seguridad a largo plazo ni el nivel de rendimiento del sistema de SLS largo BioMime en pacientes con lesiones coronarias de novo largas y difusas.
CONCLUSIONES
Este estudio confirmó el éxito favorable de la intervención y del dispositivo, así como los óptimos resultados de seguridad descritos durante el seguimiento del sistema de SLS largo (hasta 48 mm de longitud) no cónico BioMime en pacientes del mundo real con lesiones coronarias de novo largas y difusas.
FINANCIACIÓN
Este estudio ha sido financiado, en parte, por Palex Medical y Meril (recopilación de daños, diseño web y comité ético).
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
E. Domingo colaboró en el diseño del estudio, recopilación de la base de datos, seguimiento clínico y redacción del manuscrito. J. Guindo colaboró en el diseño del estudio. R. Calviño Santos, J. Antoni Gomez, X. Carrillo, J. Sánchez, L. Andraka, A. Torres, J. Casanova-Sandoval, R. Ocaranza Sanchez, J. León Jiménez, J.F. Muñoz, R. Trillo Nouche y M. Fuertes contribuyeron a completar la base de datos y realizar el seguimiento clínico. I. Otaegui contribuyó a completar la base de datos, el análisis de estos y el seguimiento clínico. B. García del Blanco colaboró en el diseño del estudio, análisis de datos, así como en la redacción del manuscrito.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
APÉNDICE 1: INVESTIGADORES DEL ESTUDIO
Dr. Gerard Marti Aguasca. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Cardiología.
Dr. Vicenç Serra García. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Cardiología.
Dr. Bernat Serra Creus. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Cardiología.
Dra. Neus Bellera Gotarda. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Cardiología.
Dr. Jorge Salgado Fernández. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, Servicio de Cardiología.
Montserrat Gracida Blancas. Hospital Universitari de Bellvitge, Servicio de Cardiología.
Lara Fuentes Castillo. Hospital Universitari de Bellvitge, Servicio de Cardiología.
Eduard Fernández-Nofrerias, Hospital Germans Trias i Pujol, Servicio de Cardiología.
Oriol Rodríguez-Leor. Hospital Germans Trias i Pujol, Servicio de Cardiología.
Omar Abdul Jawad Altisent. Hospital Germans Trias i Pujol, Servicio de Cardiología.
Gabriel Galache Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Cardiología.
Rosario Hortas. Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Cardiología.
Eduard Bosch. Parc Taulí Hospital Universitari, Servicio de Cardiología.
Daniel Valcarcel. Parc Taulí Hospital Universitari, Servicio de Cardiología.
Maite Alfageme. HUA – Txagorritxu, Servicio de Cardiología.
Merche Sanz. HUA – Txagorritxu, Servicio de Cardiología.
Melisa Santás Álvarez. Hospital Lucus Augusti, Servicio de Cardiología.
Diego López Otero. Hospital Clínico Universitario de Santiago -CHUS, Servicio de Cardiología.
Juan Carlos Sanmartin Pena. Hospital Clínico Universitario de Santiago -CHUS, Servicio de Cardiología.
Ana Belén Cid Álvarez. Hospital Clínico Universitario de Santiago -CHUS, Servicio de Cardiología.
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* Autor para correspondencia: Unitat de Hemodinàmica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Passeig de la Vall d’Hebron 119-129, 08035 Barcelona, España.
Correo electrónico: edrcg@hotmail.com (E. Domingo Ribas).
