Shock tras implante inmediato de TAVI. ¿Sabemos a qué nos enfrentamos? Resolución

RESOLUCIÓN DEL CASO

El shock inmediato tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es una complicación infrecuente que requiere rapidez en su diagnóstico y tratamiento.

Las causas son alteraciones de la zona adyacente al implante (insuficiencia aórtica, complicaciones del anillo aórtico o isquemia por oclusión o embolización coronaria), complicaciones a distancia del implante (perforación por el marcapasos o la guía de soporte en el ventrículo izquierdo o alteraciones del aparato mitral) o complicaciones vasculares (en el acceso femoroilíaco o en la aorta). Todas estas complicaciones quedaron descartadas en la paciente.

En los vídeos de la presentación del caso se podía sospechar una causa infrecuente de shock: el suicidio ventricular, que consiste en un colapso ventricular que provoca obstrucción dinámica (vídeo 1 del material adicional). El gradiente intraventricular (figura 1) puede generar movimiento sistólico anterior de la válvula mitral e insuficiencia mitral grave (figura 2). Se avanzó un catéter al ápex que confirmó el grave gradiente intraventricular (figura 3).

Figure 1. Gradiente dinámico intraventricular con pico tardío (flecha).

Figure 2. Aceleración del flujo por obstrucción dinámica, movimiento sistólico anterior de la válvula mitral e insuficiencia mitral grave.

Figura 3. Registro de presiones aórtica y del ventrículo izquierdo justo después del TAVI: gradiente intraventricular con pico tardío (flechas). No se dispone de retirada, diagnóstico multimodal.

Se realizó tratamiento dirigido con fluidoterapia para optimizar la precarga, esmolol intravenoso y fenilefrina. Además, se priorizó el ritmo propio para mantener la sincronía auriculoventricular y prolongar el tiempo de llenado diastólico. Con ello desapareció el gradiente (figura 4) y mejoró la situación hemodinámica.

Figure 4. Registro de presiones aórtica y de ventrículo izquierdo tras tratamiento; resolución del gradiente.

Posteriormente persistió la buena evolución, con ecocardiografía de control al alta que mostró mínimo gradiente dinámico, sin movimiento sistólico anterior de la válvula mitral en tratamiento con atenolol (25 mg/día).

El aumento crónico de la poscarga ventricular secundario a la estenosis aórtica puede suponer el desarrollo de hipertrofia miocárdica y gradiente intraventricular que se enmascara por la obstrucción valvular fija1, pero tras el implante de la prótesis se producen una serie de cambios hemodinámicos que pueden desenmascarar este gradiente2 y llevar al colapso hemodinámico1^,3.

La importancia del caso es que, ante una hipotensión brusca, se suele recurrir a fármacos vasopresores que podrían empeorar el gradiente intraventricular y la hipotensión al aumentar el inotropismo; de ahí la importancia de conocer esta afección y su tratamiento con bloqueadores beta1.

Existen datos ecocardiográficos del estudio basal que pueden ayudar a predecir un mayor riesgo de desarrollar suicidio ventricular1^,3: diámetro telediastólico pequeño, fracción de eyección del ventrículo izquierdo hiperdinámica, hipertrofia asimétrica (predominio septal) y gradientes valvulares muy elevados. Cabe destacar que, superada la fase aguda, en el primer mes se observa una reducción de la hipertrofia ventricular y el 94% de los pacientes resuelven el gradiente dinámico a los 3 meses1.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

El texto ha sido elaborado y revisado con la participación de todos los autores firmantes.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA