Presentamos el caso de un varón de 83 años con estenosis valvular aórtica grave sintomática derivado para implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). El ecocardiograma confirmó la presencia de estenosis valvular aórtica calcificada grave (0,6 cm²) acompañada de anatomía bicúspide (figura 1A). La tomografía computarizada arroja una puntuación de Agatston de 17.727 (figura 1B) y muestra un anillo aórtico con un diámetro de 30 mm, una raíz aórtica dilatada y angulación aórtica > 70 º (figura 1C). también se hizo una aortografía (figura 1D).

Durante 60 minutos, 2 operadores experimentados intentaron cruzar la válvula aórtica con una guía empleando catéteres de diferentes curvas y tamaños y varios tipos de guías (con o sin punta en J, hidrofílicas y no hidrofílicas). Luego, la estrategia fue usar un catéter guía coronario izquierdo XB4 de 6 Fr (Cordis, Estados Unidos) para manipular una guía intracoronaria hidrofílica de 0,014 pulgadas Pilot 50 (Abbott, Estados Unidos) que franqueó la válvula aórtica sin problemas (figura 1E). Después, se montó sobre la guía un extensor de catéter de 6 Fr (Deeper, IHT-Cordynamic, España) que se avanzó hacia el ápex del ventrículo izquierdo (figura 1F). Después, la guía intracoronaria se sustituyó por otra guía extra rígida de 0,035 pulgadas, sobre la que se retiraron ambos catéteres, el guía y el de extensión. (figura 1G). Este nuevo abordaje solo llevó 5 minutos.

Figura 1.

No poder franquear la válvula aórtica con una guía es algo inusual. En nuestro caso, la dificultad radicó en la presencia de una válvula aortica muy estenótica con calcificación masiva, morfología bicúspide, aorta horizontal y dilatación tanto de la raíz como del anillo aórticos.

Este caso presenta una técnica novedosa, sencilla, segura y original para cruzar con una guía una válvula aórtica muy estenótica y con una anatomía compleja. Esta técnica ilustra el uso cruzado de herramientas intervencionistas coronarias y estructurales para la resolución de problemas complejos.

Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para poder publicar su caso.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores contribuyeron por igual a la recopilación de datos, redacción, revisión y aprobación del artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

J. M. de la Torre Hernández es editor jefe de REC: Interventional Cardiology. Se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. Los demás autores no declaran ningún conflicto.

Mujer de 74 años tratada con 2 stents solapados en tronco y descendente anterior proximal-media por enfermedad grave sintomática. Se recruzó una guía Sion (Asahi Intecc, Japón) a la circunfleja para finalizar con posdilatación de la zona de solapamiento en la descendente anterior proximal y el tronco. Al retirar la guía recruzada, el bucle distal se enredó en el stent a nivel ostial de la circunfleja, sin poder extraerla (figura 1A, flecha amarilla). Se avanzó sobre ella un balón de bajo perfil y se consiguió retirar la guía, aunque un pequeño fragmento distal radiopaco quedó atrapado en el stent del tronco (figura 1B) (Clearstent, Siemens Healthcare, Alemania), sospechoso de material residual en el seno coronario, no visible en fluoroscopia convencional. Se evaluó el resultado con tomografía de coherencia óptica, que mostró fragmentos de guía en el tronco. Se repitió la posdilatación en el interior del stent con balón no distensible a altas presiones (vídeo 1 del material adicional). La tomografía de coherencia óptica confirmó el aplastamiento del fragmento de guía sobre los struts del stent (figura 2A, flecha blanca) y un finísimo fragmento de guía que se introducía en el catéter guía (figura 2B, flechas blancas y vídeos 2-4 del material adicional). Se finalizó el procedimiento y la paciente recibió el alta sin incidencias.

Figura 1.

Figura 1.

En el seguimiento a 6 meses, un ecocardiograma mostró una imagen lineal hiperecogénica en la aorta ascendente (figura 2C, flechas amarillas). Una tomografía computarizada reveló la presencia de restos de guía metálica que protruían desde el tronco y continuaban hacia la aorta (figura 2D, asterisco). Se decidió actitud conservadora al estar la paciente asintomática y sin isquemia inducible. Tras 2 años de seguimiento (con tratamiento antiagregante doble) no ha habido eventos clínicos.

Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente para la publicación del caso.

FINANCIACIÓN

No hubo financiación para este manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

El seudoaneurisma aórtico es una complicación grave e infrecuente tras la sustitución aórtica quirúrgica. Su origen en la zona de reimplantación de las arterias coronarias ha sido raramente documentado.

Presentamos el caso de un varón de 53 años con disección aórtica aguda tipo A de Stanford. Se realizó una sustitución de raíz aórtica y de aorta ascendente con reimplantación de arterias coronarias (técnica de Bentall-Bono modificada), con buena evolución inicial.

Una tomografía computarizada toracoabdominal realizada el día 25 de posoperatorio para estudiar una masa renal incidental mostró una imagen nodular hiperdensa en fase arterial de 14 × 10 mm, situada inmediatamente posterior a la salida de la arteria coronaria izquierda, compatible con un seudoaneurisma posquirúrgico (figura 1A-C, círculo). Un ecocardiograma transesofágico tridimensional confirmó un seudoaneurisma en torno a la raíz aórtica con flujo en su interior, con origen en la sutura de la arteria coronaria izquierda (figura 2A-D, asterisco y flecha).

Figura 1.

Figura 2.

Dado el elevado riesgo de una reintervención, se realizó una coronariografía que confirmó una comunicación entre la sutura de la arteria coronaria izquierda y el espacio sacular del seudoaneurisma (figura 3A, flecha). Se realizó un microcateterismo selectivo de este saco (PX SLIM, Penumbra Inc., Estados Unidos, microcatéter de 0,025 pulgadas de luz interna) con inserción de 2 coils de platino de liberación controlada mecánica de 0,020 pulgadas (Penumbra Coil 400, Penumbra Inc., Estados Unidos), con una longitud total de 55 mm, procediendo al cierre de la fístula con buen resultado inmediato (figura 3B-C y vídeos 1-4 del material adicional).

Figura 3.

Un ecocardiograma transesofágico tridimensional realizado 30 días después del procedimiento mostró un mínimo flujo residual hacia el seudoaneurisma (vídeo 5 del material adicional). Las tomografías computarizadas durante el seguimiento no evidenciaron comunicación residual y la evolución clínica fue favorable.

El abordaje percutáneo es una prometedora alternativa a la cirugía en el tratamiento de los seudoaneurismas coronarios tras la intervención de Bentall, en especial en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Se obtuvo el consentimiento del paciente para la publicación del caso.

FINANCIACIÓN

No existen fuentes de financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores han participado en la redacción de este artículo y han leído y aprobado su versión final.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

La tasa de éxito asociada al implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es muy alta y la de complicaciones, muy baja. Consecuentemente, el número de TAVI que se realizan ha ido en aumento en todo el mundo. No obstante, todavía se han de resolver complicaciones tales como la fuga periprotésica (FPP) o el implante de marcapasos permanente (IMP), sobre todo, en los pacientes más jóvenes.

Llegados a este punto, las nuevas tecnologías quizás puedan ayudarnos a resolver estos problemas. El FEops HEARTguide es un software que simula la interacción que se da entre el dispositivo y la anatomía del paciente (figura 1A,B). FEops propone al operador diferentes opciones y tamaños del dispositivo en posiciones más altas o profundas (EVOLUT Nº 26 y 29, Medtronic, Estados Unidos). Predice el septo membranoso teórico y la presión de contacto del dispositivo analizando las características tisulares de la anatomía del paciente en las imágenes por tomografía computarizada (TC), estableciendo el riesgo de FPP residual o IMP (figura 1C-H). Por lo tanto, con FEops se puede hacer una planificación preoperatoria para elegir el tamaño de dispositivo más adecuado y la mejor posición que deba adoptar en cada paciente.

Figura 1.

Por otro lado, el corregistro sincronizado del TC y la fluorocopia ha demostrado ser útil durante la realización del TAVI. Este es el primer caso realizado en todo el mundo en el que se emplea el co-registro de imágenes FEops con fluoroscopia en directo en una intervención TAVI (figura 2, vídeo 1 del material adicional; el círculo rojo rodea al septo membranoso). No obstante, su principal limitación es que no ofrece una correlación en directo con los movimientos del pulmón ni del corazón.

Figura 2.

En conclusión, FEops resulta potencialmente útil en el TAVI no solo por la planificación preoperatoria que permite, sino también porque posibilita el co-registro de imágenes fluoroscópicas durante la intervención, lo cual puede reducir las complicaciones asociadas al TAVI, sobre todo, en anatomías complejas. También puede reducir la cantidad de contraste empleado y la curva de aprendizaje en torno al manejo de anatomías complejas.

Se obtuvieron consentimientos informados orales y por escrito antes de realizar la intervención y publicar el caso.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores han participado en este manuscrito revisándolo y acordando su contenido.

CONFLICTO DE INTERESES

I. Cruz Gonzalez es proctor y consultor de Medtronic.