Presentamos el caso de un varón de 75 años con insuficiencia cardiaca (IC) por insuficiencia aórtica grave provocada por una endocarditis infecciosa que fue tratado con cirugía de reemplazo valvular por bioprotésicas aórtica y mitral. A los 6 meses, se confirma la recurrencia de la IC por insuficiencia mitral grave secundaria a una fuga periprotésica (FPP) causada por una fuga gigante en medialuna de 33 x 9 mm en la región posteromedial (en la posición de las 2 a las 5 en el reloj) con un área de 329 cm² (figura 1A-E, vídeo 1 del material adicional). Se consideró al paciente de riesgo quirúrgico prohibitivo, y dio su consentimiento informado para someterse a una intervención de cierre de la FFP con catéter. La intervención se llevó a cabo en un quirófano híbrido con anestesia general, imágenes por ecocardiografía transesofágica (ETE) continua 2D/3D en tiempo real y guiado fluoroscópico. Se prefirió usar un abordaje transapical doble retrógrado quirúrgico abierto (técnica híbrida) debido al considerable tamaño de la fuga y ante la posible necesidad de usar simultáneamente múltiples dispositivos largos. Se consiguió atravesar la fuga fácilmente a través de 2 vainas cortas colocadas en el ápex del ventrículo izquierdo en una secuencia con 2 guías hidrofílicas de 0,035 pulgadas que, finalmente, intercambiamos por 2 guías extrarrígidas que se colocaron en las venas pulmonares (figura 2A-B). Posteriormente, se implantó un dispositivo oclusor de fuga periprotésica con cintura rectangular (RW) de 18 x 10 mm (PLD, Occlutech, Suecia) y, simultáneamente, otro RW PLD de 14 x 6 mm, (figura 2C-F, vídeo 2 del material adicional). La ETE 2D/3D final confirmó el cierre efectivo de la FPP mitral gigante (figura 3A-D). El posoperatorio trascurrió sin incidentes y se dio de alta al paciente ante la evidente mejoría clínica. A los 2 meses, las imágenes de la ETE 2D/3D con Doppler color confirmaron la posición estable del dispositivo con fuga residual insignificante. En el caso de esta FPP mitral gigante, la elección de una tecnología de dispositivos diseñados específicamente y el doble abordaje transapical fueron la clave del éxito.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

E.M. Onorato elaboró el manuscrito inicial. Todos los autores realizaron una revisión crítica del manuscrito y aprobaron su versión definitiva.

CONFLICTO DE INTERESES

E.M. Onorato es asesor de Occlutech. Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Se presenta el caso de un varón de 72 años con válvulas protésicas mecánicas mitral y aórtica, insuficiencia renal crónica e hipertensión pulmonar grave. En 2019, se procedió al cierre percutáneo de una fuga periprotésica (FPP) anterolateral mitral con implante de 2 dispositivos (el AVP III 10 x 5 mm y el AVP III 8 x 4 mm, St Jude Medical, Estados Unidos) ante la presencia de insuficiencia cardiaca. La evolución clínica del paciente fue favorable con insuficiencia mitral moderada. Un año después, los síntomas empeoraron y un ecocardiograma transesofágico reveló la presencia de insuficiencia mitral grave por FPP recurrente alrededor de los dispositivos (figura 1A). Se programó un segundo intento de cierre percutáneo de la FPP. La intervención inicial consistió en implantar otro dispositivo al lado de los ya implantados, pero embolizaron dentro del ventrículo izquierdo con la manipulación del catéter guía orientable (figura 1B). Fueron capturados empleando un lazo a través de la FFP y recuperados usando 2 vainas en la aurícula izquierda (figura 1C). Dos horas después, el paciente desarrolló inestabilidad hemodinámica y elevación del segmento ST. Una angiografía coronaria de urgencia confirmó la presencia de estenosis grave en el tronco común izquierdo (TC) que no se había visto en la anterior coronariografía (figura 1D). La tomografía de coherencia óptica confirmó la embolización del calcio (figura 1E) que se trató mediante implante de stent (figura 1F). Al final, la FFP del paciente se resolvió mediante reparación quirúrgica. Hasta donde sabemos, es la primera vez que se describe la embolización coronaria de tejido calcificado en el TC durante la realización de maniobras para recuperar dispositivos embolizados en el ventrículo izquierdo. La naturaleza no oclusiva de la embolia del TC podría haber acarreado un mejor pronóstico.

Figura 1.

El paciente aceptó la publicación su caso y dio su consentimiento informado por escrito a tal efecto.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Pardo Sanz recopiló toda la información, preparó y elaboró el caso clínico. L. Salido Tahoces fue uno de los cardiólogos intervencionistas que participaron en el estudio. J.L. Mestre Barcelo y M. Abellás Sequeiros ayudaron a preparar el caso. J.L. Zamorano Gómez es jefe de la unidad de cardiología y colaboró durante el proceso de revisión del manuscrito. Á. Sánchez-Recalde es jefe de la unidad de cardiología intervencionista y uno de los operadores del caso.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

El implante previo de un stent en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) suele preceder al implante percutáneo de válvula pulmonar para garantizar una zona de anclaje estable. Una indicación fuera de ficha técnica habitual suele ser la presencia de un TSVD nativo y grande que requiera del anclaje de un stent extragrande.

Se presenta el caso de una mujer de 17 años con tetralogía de Fallot reparada hospitalizada para valoración de un cuadro de insuficiencia pulmonar grave con dilatación del VD (vídeo 1 del material adicional). Se clasificó como paciente en clase funcional III según la NYHA. Las imágenes por resonancia magnética cardiaca revelaron la presencia de un TSVD grande con diámetros de 27 x 26 mm (vídeo 2 del material adicional).

Para implantar la válvula SAPIEN XT (Edwards Lifesciences, Estados Unidos) y evitar la migración del stent, se empleó la técnica de doble stent. Se procedió al premontado de un stent AndraStent XXL (Andramed, Alemania) de 57 mm sobre un balón de 26 mm para su implante de distal a proximal desde la arteria pulmonar derecha hasta el tronco pulmonar. Después, se procedió al premontado de un segundo stent AndraStent XXL de 48 mm sobre un balón de 30 mm que se implantó, parcialmente, solapándose al primer stent (figura 1A). Un stent que llevaba años colocado en la rama pulmonar izquierda ser dilató con un balón de 10 mm a través de los nuevos stents implantados (figura 1B). Posteriormente, se avanzó una válvula SAPIEN XT de 29 mm con 2 ml extra para el inflado del balón, que se implantó con éxito (figura 1C-F). No hubo rastro de gradiente residual ni de insuficiencia significativa. Se dio de alta a la paciente a los 2 días y permanece en clase funcional I de la NYHA después de 8 meses. El padre de la paciente dio su consentimiento verbal para poder publicar este caso clínico.

Figura 1.

El implante doble con solapamiento del stent AndraStent XXL proporciona un excelente anclaje para el implante percutáneo de válvula pulmonar en TSVD nativos grandes.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores han elaborado el manuscrito, leído y aprobado su versión definitiva.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Varón de 6 años y 25 kg de peso con diagnóstico de fístula de coronaria derecha (CD) a ventrículo derecho (VD). Debido a la dilatación progresiva de la CD, se decidió su cierre percutáneo.

Se canalizaron la arteria y la vena femorales con introductores de 5 y 6 Fr, respectivamente. Se realizó una coronariografía derecha en la que se detectaron una CD proximal a la fístula de 7,1 mm, una fístula con un aneurisma bilobulado de 11,2 × 7,2 mm con un orificio de salida al VD de 2,1 mm, y una coronaria distal a la fístula de diámetro normal (figura 1, figura 2 y vídeo 1 del material adicional).

Figura 1.

Figura 2.

Se sondó la fístula con una guía de coronaria que se avanzó hasta la pulmonar, donde se capturó con un lazo y se creó un asa arteriovenosa. Desde el lado venoso de esta asa se avanzó un catéter balón Apex Monorail (Boston Scientific, Estados Unidos) de 4 × 8 mm, que se infló en la salida de la fístula en el VD durante 10 minutos sin observar isquemia.

Considerando el riesgo de dilatación progresiva del aneurisma si se cerrase la fístula en su extremo distal, así como la ausencia de espacio para albergar un dispositivo en su extremo proximal, se decidió embolizar el aneurisma con microcoils. A través de un catéter guía JR4 de 5 Fr alojado en la CD se avanzó un microcatéter Excelsior SL (Stryker Neurovascular, Estados Unidos). El aneurisma se embolizó con 6 microcoils Barricade (Invine, Estados Unidos), que se liberaron tras comprobar su posición estable en el aneurisma y que no había cortocircuito residual (figura 3 y vídeo 2 del material adicional). Tras el cateterismo no se presentaron complicaciones. Se obtuvo el consentimiento del padre del paciente para la publicación del caso.

Figura 3.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Mendoza redactó el manuscrito. D. Herrera, M. Flores, J. Campollo y F. Ballenilla participaron en la resolución del caso, y han revisado y aprobado la versión final del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.