Describimos el caso de una mujer de 67 años con un cuadro inicial de infarto agudo de miocardio de cara anterior con elevación del segmento ST. La coronariografía de urgencia reveló la presencia de estenosis en los segmentos medios de la descendente anterior (DA) y coronaria derecha (CD) del 95 y 90%, respectivamente. Se llevó a cabo una intervención coronaria percutánea (ICP) en el segmento medio de la DA. Dos semanas después, se practicó una ICP electiva en el segmento medio de la CD: se avanzó la guía hidrofílica a través de la CD distal, se predilató la lesión con un balón de 2,25 × 15 mm, se implantó un stent liberador de zotarolimus de 3,0 × 38 mm y se posdilató con balones de 2,75 × 12 mm y 2.5 × 8,0 mm. Aunque la angioplastia tuvo éxito, se observó la presencia de extravasación de contraste contenida en una rama arterial posterolateral (figura 1A-B; vídeo 1 del material adicional). La ecocardiografía descartó la presencia de fuga pericárdica significativa. Una nueva coronariografía realizada a los 3 días confirmó la presencia de una perforación coronaria tipo III de Ellis con un tracto evidentemente fistuloso hacia el sistema venoso (figura 2; vídeo 2 del material adicional). Se avanzó un microcatéter Excelsior SL-10 (Stryker, Estados Unidos) en dirección al extremo proximal de la fístula (figura 3A) y se liberó un coil de 2 mm × 4 cm que ocluyó el vaso con éxito (figura 3B). No hubo complicaciones durante la hospitalización ni durante el seguimiento.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

La perforación de las coronarias es una complicación rara de la ICP. La tasa de incidencia se sitúa entre el 0,1 y el 3,0%. Estas perforaciones pueden provocar complicaciones graves tales como taponamiento cardiaco o formación de fístulas arteriovenosas. Las fístulas iatrogénicas tienen un curso clínico variable que depende del tamaño y grado del shunt izquierda-derecha. Las guías de tratamiento no son muy claras a este respecto y las opciones descritas incluyen tratamiento conservador, percutáneo o quirúrgico. Se obtuvo el consentimiento informado y la autorización de la paciente para poder publicar las figuras y los vídeos.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

P.D.A. Leite Medeiros fue la encargada de analizar el caso clínico y elaborar el manuscrito. J. Costa y C. Galvão Braga realizaron la intervención coronaria y revisaron tanto el manuscrito como las figuras. Todos los autores aprobaron la versión definitiva del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Adolescente de 13 años diagnosticada de atresia pulmonar con septo íntegro, tratada en el periodo neonatal mediante valvulotomía con radiofrecuencia y valvuloplastia pulmonar percutánea. Desde entonces presentaba insuficiencia pulmonar grave y tricuspídea moderada. Se plantea valvular el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) debido al empeoramiento de la clase funcional, asociando comportamiento restrictivo del ventrículo derecho (sin dilatación esperable) y congestión hepática. En el cateterismo destaca un TSVD dilatado, pulsátil (anillo pulmonar: 29 mm), con estenosis supravalvular (diámetro mínimo: 21 mm) y dilatación posestenótica de 34 mm (figura 1). Se decide colocar un stent para valvular percutáneamente en un segundo tiempo. Dada la ausencia de material específico para TSVD tan dilatados, se elige un stent autoexpandible Sinus-XL (Optimed, Alemania) de 30 × 40 mm (fuera de indicación) por tener longitud suficiente, navegabilidad apropiada a la edad de la paciente (vaina de 10 Fr) y facilidad de implante, y precisar menor fuerza radial (favorable para TSVD dilatados).

Figura 1.

Se empleó una vaina de 14 Fr para realizar angiografías de posicionamiento (figura 1). Pocas horas después, la paciente presentó inestabilidad hemodinámica con ecocardiografía transtorácica compatible con taponamiento cardiaco. Se realizó una angiografía por tomografía computarizada urgente (figura 2) y se confirmó en el quirófano la perforación del tronco pulmonar (figura 3; AD: aurícula derecha; AP: arteria pulmonar; VD: ventrículo derecho). Se retiró el stent y se colocó una válvula pulmonar, con buena evolución posterior.

Figura 2.

Figura 3.

El diseño del stent es similar al del empleado en los procedimientos híbridos para determinadas cardiopatías neonatales, por lo que se pueden esperar complicaciones parecidas.

Se obtuvo el consentimiento informado de los padres de la paciente para publicar su caso.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Rasines-Rodríguez: redacción del caso. C. Abelleira Pardeiro: revisión crítica y selección de imágenes; asistencia directa a la paciente. E.J. Balbacid Domingo: revisión crítica y selección de imágenes; asistencia directa a la paciente. Todos los autores: contribución sustancial a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o su análisis e interpretación, y aprobación final de la versión publicada.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Varón de 53 años con estenosis aórtica, aneurisma de aorta ascendente y disección de aorta de tipo B, intervenido con cirugía de Bentall en la que se anastomosó al extremo distal del injerto aórtico una endoprótesis autoexpandible no recubierta (AMDS, JOTEC GmbH, Alemania) de 40 mm con intención de colapsar la puerta de entrada (figura 1A). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para realizar las pruebas y para la publicación del caso.

Figura 1.

En el control radiológico posterior se observó una marcada torsión de la endoprótesis, permaneciendo la puerta de la disección abierta. (figura 1B-F).

Dado el alto riesgo de la reintervención, se decidió tratamiento endovascular. Con una guía hidrófila y control con ecocardiografía intravascular, se consiguió cruzar a la luz de la endoprótesis; la guía se intercambió por otra de más soporte para proceder a dilataciones con balones semidistensibles, observándose importante recoil tras el desinflado (figura 2A-C).

Figura 2.

Para conseguir una mayor fuerza radial se decidió implantar 2 capas de stent, primero uno no recubierto con el cual expandir la endoprótesis y seguidamente otro recubierto de politetrafluoroetileno expandible (e-PTFE) para sellar la puerta de entrada de la disección. Con una vaina DrySeal (Gore Inc., Estados Unidos) de 18 Fr se implantaron 2 stents CP 10 zig de 60 mm (NuMED Inc, Estados Unidos), uno sin recubrimiento y otro con recubrimiento, ambos montados sobre un balón BIB (NuMED Inc., Estados Unidos) de 26 × 50 mm, y se posdilató con un balón Crystal Balloon (BALT, Alemania) de 30 × 60 mm (figura 2D-E). En la tomografía computarizada de control se objetivó el sellado completo de la puerta de entrada de la disección, con persistencia de falsa luz distal (figura 3A-D).

Figura 3.

FINANCIACIÓN

No existe fuente de financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores han contribuido por igual a la realización del artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

Ningún autor presenta conflictos de intereses en relación con el artículo.

Presentamos el caso de un varón de 75 años con insuficiencia cardiaca (IC) por insuficiencia aórtica grave provocada por una endocarditis infecciosa que fue tratado con cirugía de reemplazo valvular por bioprotésicas aórtica y mitral. A los 6 meses, se confirma la recurrencia de la IC por insuficiencia mitral grave secundaria a una fuga periprotésica (FPP) causada por una fuga gigante en medialuna de 33 x 9 mm en la región posteromedial (en la posición de las 2 a las 5 en el reloj) con un área de 329 cm² (figura 1A-E, vídeo 1 del material adicional). Se consideró al paciente de riesgo quirúrgico prohibitivo, y dio su consentimiento informado para someterse a una intervención de cierre de la FFP con catéter. La intervención se llevó a cabo en un quirófano híbrido con anestesia general, imágenes por ecocardiografía transesofágica (ETE) continua 2D/3D en tiempo real y guiado fluoroscópico. Se prefirió usar un abordaje transapical doble retrógrado quirúrgico abierto (técnica híbrida) debido al considerable tamaño de la fuga y ante la posible necesidad de usar simultáneamente múltiples dispositivos largos. Se consiguió atravesar la fuga fácilmente a través de 2 vainas cortas colocadas en el ápex del ventrículo izquierdo en una secuencia con 2 guías hidrofílicas de 0,035 pulgadas que, finalmente, intercambiamos por 2 guías extrarrígidas que se colocaron en las venas pulmonares (figura 2A-B). Posteriormente, se implantó un dispositivo oclusor de fuga periprotésica con cintura rectangular (RW) de 18 x 10 mm (PLD, Occlutech, Suecia) y, simultáneamente, otro RW PLD de 14 x 6 mm, (figura 2C-F, vídeo 2 del material adicional). La ETE 2D/3D final confirmó el cierre efectivo de la FPP mitral gigante (figura 3A-D). El posoperatorio trascurrió sin incidentes y se dio de alta al paciente ante la evidente mejoría clínica. A los 2 meses, las imágenes de la ETE 2D/3D con Doppler color confirmaron la posición estable del dispositivo con fuga residual insignificante. En el caso de esta FPP mitral gigante, la elección de una tecnología de dispositivos diseñados específicamente y el doble abordaje transapical fueron la clave del éxito.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

E.M. Onorato elaboró el manuscrito inicial. Todos los autores realizaron una revisión crítica del manuscrito y aprobaron su versión definitiva.

CONFLICTO DE INTERESES

E.M. Onorato es asesor de Occlutech. Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.