Twitter Autor: Alessan13012969

Avalada por las guías de práctica clínica actuales, la indicación de realizar intervenciones coronarias percutáneas (ICP) para tratar estenosis coronarias intermedias ha de estar guiada por la reserva fraccional de flujo (RFF) o por el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) si no hay evidencias de isquemia1. A pesar de estas claras recomendaciones, el uso de índices fisiológicos en la práctica clínica sigue siendo bajo, lo cual ha fomentado el desarrollo de nuevas técnicas de imágenes no invasivas que ya no necesitan guías coronarias dedicadas, microcatéteres ni la administración de agentes hiperémicos en el caso de la RFF1.

Gracias a todo lo que han avanzado la potencia de computación y la angiografía coronaria cuantitativa en 3D se han podido desarrollar índices RFF angiográficos con los que realizar fáciles valoraciones fisiológicas online de las lesiones. Además de los criterios anatómicos y angiográficos de exclusión tales como una acentuada tortuosidad, lesiones aorto-ostiales o vasos solapados, importantes estudios demuestran que con los índices RFF angiográficos se puede evitar, en la mayoría de los casos, el uso de métodos e instrumentos invasivos en las coronarias y agentes hiperémicos2.

En la actualidad, contamos con 4 índices de RFF derivados de la angiografía disponibles1. A pesar de las diferencias descritas en el flujo de trabajo y en los modelos computarizados simplificados integrados de dinámica de fluidos, estos índices han demostrado tener un buen rendimiento diagnóstico con la RFF derivada de la guía de presión como referencia1.

Entre estos se encuentra la reserva fraccional de flujo vascular (RFFv, CAAS Workstation 8.5 Pie Medical Imaging, Países Bajos) que emplea un abordaje de dinámica de fluidos computarizado basado en ecuaciones de Navier–Stokes simplificadas y 2 planos angiográficos separados, como mínimo, 30º para generar una reconstrucción en 3D de las arterias coronarias. Empleando la presión aórtica como condición de entrada límite, el algoritmo hace una selección óptima automatizada y armonizada de los fotogramas telediastólicos en ambos planos mediante electrocardiograma posibilitando la valoración fisiológica de la lesión sin necesidad de una valoración integral del árbol cardiaco ni recuento manual de los fotogramas3.

Esta revisión ofrece un resumen de la evidencia clínica disponible sobre el uso de la RFFv (tabla 1 y figura 1).


Tabla 1. Importantes estudios que han investigado el rendimiento diagnóstico de la reserva fraccional de flujo vascular (RFFv)

Study/Author Year Study design Number of vessel (patient) Primary endpoint
Contexto Pre-PCI
 Estudio FAST 2019 Retrospectivo 100 (100) AUC = 0,93 (IC95%, 0,88-0,97)
 FAST EXTEND 2020 Retrospectivo 294 (294) AUC = 0,94 (IC95%, 0,92-0,97)
 FAST II 2021 Prospectivo 334 (334) AUC = 0,93 (IC95%, 0,90-0,96)
 FAST Equipo multidisciplinar 2022 Retrospectivo 1.248 (416) Discordancia entre RFFv y revascularización del 29,8%
 FAST III En curso Prospectivo
Imágenes
 Tomaniak et al. (Enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda) 2022 Retrospectivo 63 (63) AUC = 0,95 (IC95%, 0,89-1,0)
 FAST OCT En curso Prospectivo
Contexto Post-PCI
 FAST POST 2021 Retrospectivo 100 (100) AUC = 0,98 (IC95%, 0,96-1,0)
 FAST OUTCOME 2022 Retrospectivo 832 (748) Terciles RFFv = FVD = 24,6%, 21,5 frente al 17,1%
IAMCEST y enfermedad multivaso
 FAST STEMI II En curso Prospectivo

AUC: área bajo la curva; FVD: fracaso del vaso diana; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervención coronaria percutánea.



Figura 1. Aplicación clínica de la reserva fraccional de flujo vascular (RFFv). IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; TC: tronco común de la coronaria izquierda.


La reserva fraccional de flujo vascular se validó por primera vez en 2 estudios retrospectivos de 1 único centro en los que, comparada con la RFF, esta tecnología demostró un excelente rendimiento diagnóstico en lesiones coronarias intermedias, algo que se observó en diferentes subgrupos anatómicos y de pacientes incluidas las lesiones en tándem y los pacientes que debutaron con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST3,4. Estos hallazgos fueron confirmados en el FAST II, un estudio multicéntrico y prospectivo en el que la RFFv calculada online por personal del propio centro así como por un laboratorio central cegado tuvo una excelente precisión diagnóstica a la hora de identificar lesiones con una RFF derivada de la guía de presión invasiva ≤ 0,80 (área bajo la curva [AUC] = 0,93; p < 0,001). Los valores predictivos positivos y negativos, la sensibilidad y especificidad de la RFFv fueron del 90, 90, 81 y 95%, respectivamente5. El sistema permite detectar, de forma precisa y automatizada, el contorno de los vasos siendo necesaria corrección manual en solo el 9,3% de estos contornos5. En lo que a la reproducibilidad se refiere, la RFFv mostró una baja variabilidad interobservador cuando fue calculada offline por operadores académicos cegados (r = 0,95; p < 0,001) o personal local frente a un laboratorio central cegado (r = 0,87; p < 0,001). También se observó un coeficiente de variación bajo (3,92%) cuando la RFFv se analizó en 2 momentos distintos por un laboratorio central independiente6.

Con estos prometedores datos, exploramos el valor potencial de la RFFv en diferentes contextos clínicos y operatorios (tabla 1 y figura 1).

En primer lugar, la exploración de lesiones del tronco común de la coronaria izquierda (TC) sigue siendo un reto y, con frecuencia, requiere un abordaje multimodal incluida una valoración fisiológica e imágenes intravasculares. Como los pacientes con enfermedad del TC suelen estar infrarrepresentados en los estudios, se realizó un análisis dedicado para comparar RFFv frente a ecografía intravascular en pacientes con enfermedad del TC no ostial. La RFFv guardó una estrecha correlación con el área luminal míni-ma (ALM) valorada mediante ecografía intravascular (r = 0,79; p = 0,001) y mantuvo una excelente precisión diagnóstica en la identificación de lesiones del TC con ALM < 6,0 mm2 (AUC = 0,95; p = 0,001)7.

En segundo lugar, el uso de la fisiología en el contexto del SCA ha sido el tema a debate pues el beneficio de la ICP guiada por índices fisiológicos ha quedado demostrado, sobre todo, en pacientes con enfermedad estable1. Esta es una importante limitación pues la mayoría de los pacientes suelen presentar SCA que, en hasta en el 31% de los casos, sobreviene en un contexto de rotura/erosión o de nódulos de calcio localizados en las lesiones intermedias de las coronarias. Se identificó, en cambio, un componente trombótico en 602 de las 695 lesiones culpables (87%), lo cual podría influir en la validez de la guía de presión y de las valoraciones de la RFF derivadas de la angiografía (Registro TACTIS, TCT 2022). Ante esta situación, el estudio FAST OCT (NCT04683133) analizará la concordancia que existe entre la RFF y la tomografía de coherencia óptica a la hora de detectar las causas de la obstrucción luminal en lesiones intermedias de pacientes con SCA.

Si el uso de la RFFv se puede, o no, extrapolar a pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y enfermedad multivaso es algo que analizará el programa FAST STEMI que está en curso en la actualidad.

Además del poderse emplear online, la idea de RFF derivada de la angiografía es muy potente en un contexto offline en el que esta tecnología podría emplearse para la toma de decisiones clínicas en pacientes con enfermedad multivaso o en aquellos derivados al equipo multidisciplinar para su estudio. En un reciente análisis retrospectivo, el cribado de la enfermedad de 3 vasos mediante RFFv reveló una discordancia entre la significación de la lesión y la revascularización en el 30% de los casos8.

En tercer lugar, las valoraciones fisiológicas post-ICP han ido ganando adeptos después de que varios estudios detectaran valores bajos de la RFF post-ICP en hasta el 58% de los vasos9. Aunque la importancia de unos valores bajos de la RFF post-ICP ya ha quedado demostrada por el riesgo mucho mayor de eventos cardiovasculares adversos, el uso del índice RFF post-ICP en la práctica clínica habitual sigue siendo limitado9. Hipotéticamente, la idea de contar con un método sin guías para detectar implantes subóptimos del stent, enfermedad residual y optimizar la intervención es prometedora. En el estudio retrospectivo de 1 único centro FAST POST, la RFFv mantuvo una buena correlación con la RFF invasiva convencional post-ICP (r = 0,88) y una mayor precisión diagnóstica a la hora de identificar a pacientes con valores de la RFF < 0,90 (AUC = 0,98) que la angiografía coronaria cuantitativa en 3D (AUC = 0,62)10. Ante estos resultados, la hipótesis de que los valores de la RFFv post-ICP predicen la ocurrencia de eventos cardiacos adversos en el futuro quedó demostrada en el estudio FAST OUTCOME11.

En cuarto lugar, la capacidad de la ICP de predecir resultados funcionales podría dar un paso más identificando a aquellos pacientes que más se beneficiarían de la ICP evitando, así, el riesgo de intervenciones invasivas fútiles. Un software RFFv desarrollado recientemente nos han permitido simular los efectos de una ICP ‘virtual’ y calcular los valores de la RFF post-ICP (RFFv residual). En los estudios virtuales de retirada post-ICP, la RFFv residual demostró una buena correlación con los valores de la RFF invasiva y RFFv post-ICP (r = 0,84 y r = 0,77, respectivamente) y una buena capacidad de discriminación para identificar valores de la RFF post-ICP < 0,90 (AUC = 0,93)12. Cabe destacar que el algoritmo que se emplea en la actualidad asume un resultado ICP casi perfecto obviando las calcificaciones graves y la infraexpansión del stent, lo cual sugiere que, en el futuro, quizás necesitemos tecnologías híbridas que combinen técnicas de imágenes invasivas y no invasivas multimodales y herramientas fisiológicas.

Por último, tras los positivos datos cosechados por el estudio de resultados FAVOR III que confirmó la superioridad del cociente de flujo cuantitativo (QFR, Pulse Medical Imaging Technology, China) frente a la ICP guiada por angiografía en una población china, se esperan con avidez los resultados de, al menos, 5 estudios que se están realizando sobre resultados de la RFF derivada de la angiografía (el ensayo europeo-japonés FAVOR III [NCT03729739], el PIONEER IV [NCT04923191], el FAST III [NCT04931771], el LIPSIA STRATEGY [NCT03497637] y el FLASH FFR II [NCT04575207]) que quizás ayuden a aumentar la visibilidad de este índice fisiológico en las guías de práctica clínica2. El ensayo aleatorizado y multicéntrico FAST III específico de la RFFv que se está llevando a cabo estudiará si una estrategia diagnóstica basada en la RFFv resulta no inferior a una basada en la RFF.

Hasta que no se hagan públicos los resultados de estos estudios, los índices RFF derivados de la angiografía, incluida la RFFv, siguen siendo una alternativa atractiva a los índices fisiológicos convencionales en muchos escenarios anatómicos y clínicos con la posibilidad de aumentar el uso de la fisiología y mejorar los resultados de los pacientes.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Scoccia contribuyó a la redacción de este manuscrito y llevó a cabo la revisión crítica de su contenido intelectual. J. Daemen también contribuyó a la redacción del manuscrito, llevó a cabo la revisión crítica de su contenido intelectual y dio su aprobación final a la versión que terminaría por publicarse.

CONFLICTO DE INTERESES

J. Daemen declara haber recibido una subvención institucional/apoyo para su investigación de Astra Zeneca, Abbott Vascular, Boston Scientific, ACIST Medical, Medtronic, Microport, Pie Medical y ReCor medical y honorarios como consultor y conferenciante de Abiomed, ACIST medical, Boston Scientific, ReCor Medical, PulseCath, Pie Medical, Siemens Health Care y Medtronic. A. Scoccia no declaró ningún conflicto de intereres.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Masdjedi K, van Zandvoort LJC, Balbi MM, et al. Validation of a three-dimensional quantitative coronary angiography-based software to calculate fractional flow reserve: the FAST study. EuroIntervention. 2020;16:591-599.

4. Neleman T, Masdjedi K, Van Zandvoort LJC, et al. Extended Validation of Novel 3D Quantitative Coronary Angiography-Based Software to Calculate vFFR: The FAST EXTEND Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14:504-506.

5. Masdjedi K, Tanaka N, Van Belle E, et al. Vessel fractional flow reserve (vFFR) for the assessment of stenosis severity: the FAST II study. EuroIntervention. 2022;17:1498-1505.

6. Scoccia A, Neleman T, Kardys I, et al. Reproducibility of 3D vessel Fractional Flow Reserve (vFFR): A core laboratory variability analysis of FAST II study. Cardiovasc Revasc Med. 2022;44:101-102.

7. Tomaniak M, Masdjedi K, van Zandvoort LJ, et al. Correlation between 3D-QCA based FFR and quantitative lumen assessment by IVUS for left main coronary artery stenoses. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97:E495-E501.

8. Tomaniak M, Masdjedi K, Neleman T, et al. Three-dimensional QCA-based vessel fractional flow reserve (vFFR) in Heart Team decision-making: a multicentre, retrospective, cohort study. BMJ Open. 2022;12:e054202.

9. Hwang D, Koo BK, Zhang J, et al. Prognostic Implications of Fractional Flow Reserve After Coronary Stenting: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(9):e2232842.

10. Masdjedi K, van Zandvoort LJ, Balbi MM, et al. Validation of novel 3-dimensional quantitative coronary angiography based software to calculate fractional flow reserve post stenting. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;98:671-677.

11. Neleman T, Scoccia A, Masdjedi K, et al. The prognostic value of angiography-based vessel fractional flow reserve after percutaneous coronary intervention: The FAST Outcome study. Int J Cardiol. 2022;359:14-19.

12. Tomaniak M, Neleman T, Ziedses des Plantes A, et al. Diagnostic Accuracy of Coronary Angiography-Based Vessel Fractional Flow Reserve (vFFR) Virtual Stenting. J Clin Med. 2022;11:1397.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: j.daemen@erasmusmc.nl (J. Daemen).

  @Alessan13012969

El poscondicionamiento isquémico (iPost) se describió en 2003 como una estrategia capaz de reducir el tamaño del infarto tras una oclusión coronaria prolongada en perros mediante la aplicación, inmediatamente después de la reperfusión, de 3 ciclos de 30 s de reoclusión coronaria y 30 s de reperfusión1. Estos resultados se confirmaron pronto de forma independiente y se describieron potenciales mecanismos implicados, que incluyen, entre otros, un retraso en la normalización del pH, una menor acumulación de calcio intracelular, una inhibición de la apertura del poro mitocondrial y un menor estrés oxidativo2. En contraste con el robusto efecto protector del precondicionamiento isquémico, se constató que el beneficio del iPost solo se producía si la intervención se iniciaba inmediatamente tras la reperfusión, y que se atenuaba en individuos de edad avanzada o en presencia de comorbilidad o de algunos tratamientos farmacológicos2,3.

A pesar de estas limitaciones, el iPost atrajo rápidamente la atención de los cardiólogos intervencionistas por su fácil aplicación durante la intervención coronaria percutánea primaria. En 2005 se publicó el primer estudio en humanos, en el cual el iPost redujo la magnitud de la liberación de creatina cinasa respecto al grupo control en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)4. Sin embargo, estudios posteriores en los que el tamaño del infarto se estimó por métodos análogos o se midió, de manera más fiable, mediante resonancia magnética car-diaca con contraste, obtuvieron resultados contradictorios, algunos confirmando un efecto protector y otros hallando una ausencia de efecto o incluso una menor salvación de miocardio en los pacientes tratados con iPost que en los no tratados5-7. Hasta ahora, ningún estudio ha demostrado que el iPost reduzca los eventos clínicos. El estudio de mayor tamaño es el DANAMI-3–iPOST, en el que 1.234 pacientes con IAMCEST tratados con intervención coronaria percutánea primaria en las primeras 12 h de evolución y con la arteria responsable ocluida al inicio del procedimiento se aleatorizaron para recibir iPost o intervención coronaria percutánea convencional8. Tras una mediana de 38 meses de seguimiento, la incidencia del objetivo primario (muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca) fue similar en el grupo iPost y en el grupo control (10,5 frente a 11,2%, respectivamente; valor de p no significativo), sin diferencias en sus componentes individuales, en otros eventos, en la resolución de la elevación del ST ni en el tamaño del infarto medido por resonancia magnética cardiaca en un subgrupo. Un metanálisis posterior confirmó la ausencia de beneficio clínico tangible del iPost en una población agregada de 3.619 pacientes con IAMCEST9.

Como es lógico, el interés de los clínicos por esta estrategia se ha enfriado mucho después de estos resultados y el iPost no se ha incorporado al tratamiento de los pacientes con IAMCEST. Sin embargo, vale la pena investigar los motivos de los resultados contradictorios de los estudios mencionados con el fin de identificar, si es que lo hay, algún subgrupo de pacientes en el que pudiera obtenerse un efecto protector del iPost. Una posible explicación sugerida es que el beneficio del iPost dependería de la duración de la isquemia precedente10.

En un artículo publicado en REC: Interventional Cardiology, Nuche et al.11 evalúan esta hipótesis comparando el efecto del iPost sobre el tamaño del infarto en una serie de cerdos sometidos a oclusión de la arteria descendente anterior mediante el inflado de un balón durante 30 min (n = 19) con el de otra serie, procedente de una publicación previa12, en la que la oclusión fue de 40 min (n = 10). Excepto por la duración de la isquemia, el protocolo experimental fue idéntico. El iPost consistió en 4 ciclos de reinflado y desinflado del balón (1 min cada uno) iniciados 1 min después de la reperfusión. Se midieron el área en riesgo, mediante tomografía computarizada multidetector con contraste durante la isquemia, y el tamaño del infarto, mediante resonancia magnética cardiaca con contraste a los 7 días.

El iPost no redujo el tamaño del infarto en los animales con una oclusión coronaria de 30 min (0,3% [0,0-3,9] frente a 0,9% [0,0-2,6] de la masa ventricular izquierda en los animales con iPost y en los controles, respectivamente) ni en aquellos con una oclusión de 40 min (31,1% [27,3-32,8] frente a 27,3% [25,1-27,5], respectivamente; ambas con valores de p no significativos]). Globalmente, los tiempos de relajación en T1 fueron más largos en los animales sometidos a iPost. Los autores concluyen que el iPost no redujo el tamaño del infarto en ninguna de las series, lo que va en contra de una interacción de su efecto y la duración de la isquemia precedente, y además, que los mayores tiempos de relajación en T1, un marcador de fibrosis intersticial, en los animales con iPost sugieren un daño potencial por la intervención.

El estudio11 está realizado por un grupo de investigadores con sólida experiencia en el tema, es técnicamente exigente y sigue una metodología muy sofisticada, por lo que los autores merecen una felicitación. Los resultados van en contra de una interacción del beneficio del iPost y la duración de la isquemia precedente, pero antes de dar esta conclusión por definitiva hay algunas consideraciones metodológicas que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, para evaluar el efecto de cualquier intervención protectora conviene que el tamaño del infarto en el grupo control tenga cierta variabilidad y por término medio no sea muy grande ni muy pequeño13. Sin embargo, en el citado estudio, después de 30 min de isquemia apenas hubo infarto (3,8% [0,0-8,5] del área en riesgo), mientras que después de 40 min los infartos fueron masivos (98,2% [70,7-98,8] del área en riesgo). Aunque estos tiempos de isquemia se seleccionaron por-que habían provocado infartos de tamaño intermedio en estudios previos14, la homogeneidad del tamaño del infarto en ambas series y la casi ausencia de infarto en la de 30 min hacen difícil excluir, a partir de estos resultados, la posibilidad de un efecto beneficioso del iPost. En segundo lugar, y en relación con el punto previo, es llamativo que aumentando solo 10 min el tiempo de isquemia se pase de infartos casi inexistentes a otros que ocupan la casi totalidad del área en riesgo. Aunque el protocolo experimental haya sido el mismo, dado que las dos series se realizaron en momentos separados en el tiempo, no puede descartarse que haya habido variaciones en las condiciones experimentales (cepa de los animales, temperatura ambiente, materiales utilizados, etc.) que hayan podido influir en los resultados. En este sentido, los resultados subrayan el posible inconveniente que supone el uso de series históricas. Finalmente, en ausencia de un análisis anatomopatológico dirigido, una posible explicación para los infartos masivos en la serie de 40 min es que algunos animales presentaran reoclusión coronaria entre el final del experimento y la medición del tamaño del infarto 7 días después. La reoclusión es frecuente en este modelo experimental, en especial cuando la isquemia ha sido prolongada, y aunque el riesgo de presentarla se reduce con el tratamiento antiagregante (en este estudio se dieron 3 dosis de clopidogrel), no se elimina por completo15.

A pesar de estas consideraciones, lo cierto es que los resultados del estudio11 no aportan ninguna señal de un posible efecto cardioprotector del iPost variando los tiempos de isquemia en el modelo experimental. Esto, sumado a la ausencia de beneficio clínico en los estudios antes mencionados, confirma que el iPost no debe usarse actualmente en los pacientes con IAMCEST y hace prever que será difícil encontrar una población de pacientes diana en la que pueda esperarse un beneficio de esta intervención.

FINANCIACIÓN

J.A. Barrabés recibe financiación para investigación del Instituto de Salud Carlos III (proyecto PI20/01681) y del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Zhao ZQ, Corvera JS, Halkos ME, et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;285:H579-H588.

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10. Manintveld OC, Te Lintel Hekkert M, van den Bos EJ, et al. Cardiac effects of postconditioning depend critically on the duration of index ischemia. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;292:H1551-H1560.

11. Nuche J, Galán-Arriola C, Fernández-Jiménez R, et al. Ischemic postconditioning fails to reduce infarct size in pig models of intermediate and prolonged ischemia. REC Interv Cardiol. 2022. https://doi.org/10.24875/RECICE.M22000333.

12. Fernández-Jiménez R, Galán-Arriola C, Sánchez-González J, et al. Effect of ischemia duration and protective interventions on the temporal dynamics of tissue composition after myocardial infarction. Circ Res. 2017;121:439-450.

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14. Lobo-Gonzalez M, Galán-Arriola C, Rossello X, et al. Metoprolol blunts the time-dependent progression of infarct size. Basic Res Cardiol. 2020;115:55.

15. Barrabés JA, Garcia-Dorado D, Oliveras J, et al. Intimal injury in a transiently occluded coronary artery increases myocardial necrosis. Effect of aspirin. Pflugers Arch. 1996;432:663-670.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jose.barrabes@vallhebron.cat (J.A. Barrabés)

El balón farmacoactivo (BFA) para el tratamiento de las lesiones estenóticas coronarias es una estrategia terapéutica cuyo principal atractivo consiste en no dejar una prótesis intracoronaria (stent) de forma permanente, que aunque es muy efectiva en el tratamiento intervencionista coronario puede llevar un riesgo asociado no solo de trombosis aguda, sino también de eventos futuros como reestenosis y trombosis tardía por procesos como proliferación neointimal, neoateroesclerosis o fracturas de material. Esto podría incluso tener mayor relevancia en pacientes más jóvenes con una larga trayectoria por delante de posibles eventos coronarios.

Su uso está ampliamente aceptado para el tratamiento de la reestenosis en el interior del stent y para el tratamiento de lesiones de novo en vasos pequeños1, y se considera como una interesante opción a considerar en pacientes con alto riesgo de hemorragia. Existen otras posibles indicaciones que se están investigando por su posible potencial, y entre ellas el tratamiento de las bifurcaciones es una de las que más interés despierta, pero todavía sin recomendaciones claramente definidas2.

En los últimos años se han publicado pequeños estudios sobre su uso en esta indicación, cuyos resultados, aunque no son definitivos como para una recomendación fuerte en las guías, arrojan datos de cierto valor. En general, los estudios se han agrupado en aquellos que buscan averiguar su seguridad y eficacia, pero sin grupo comparativo, y aquellos que han comparado estrategias con el uso de BFA o de balón convencional.

ESTUDIOS NO ALEATORIZADOS PROSPECTIVOS Y SIN GRUPO CONTROL COMPARATIVO

En la tabla 1 se detallan 5 pequeños estudios (entre 28 y 50 pacientes) de este tipo con diferentes estrategias, que muestran resultados aceptables en cuanto a pérdida luminal tardía y seguridad3-9.


Tabla 1. Estudios no aleatorizados, prospectivos y sin grupo control comparativo

Estudio Nombre o autor y BFA N.º pacientes PLT Eventos de RLD y reestenosis Reestenosis y MACE
BFA en ambas ramas y SM en RP PEPCAD-V4 (Sequent Please B. Braun, Germany) 28 0,21 ± 0,48 en RL
0,38 ± 0,46 mm en RP
Solo 1 RLD (3,57%) y 3 reestenosis (10,7%)
2 (7,14%) pacientes tuvieron trombosis tardía a los 6 y 8 meses
SLF de paclitaxel en RP y BFA en RL DEBSIDE (NCT01485081)
(Danubio, France)
50 PLT en RL −0,04 ± 0,34 mm y en RP 0,54 ± 0,60 mm
RLD en 1 paciente (2%)
Reestenosis 7,5%
Había 1 IAM (2%), sin muertes cardiacas
SLF de -limus en RP y BFA en RL BIOLUX-A
(www.anzctr.org.au, ID 335843)
(Pantera Lux, Biotronik AG, Switzerland)
35 PLT en RL 0.1 ± 0.43 mm
1 RLD (2,85%)
No hubo reestenosis
1 paciente falleció y hubo 3 IAM en otros vasos
SARPEDON5
(Pantera Lux, BIOTRONIK AG, Bülach, Switzerland)
50 RLD 5,2% a 1 año
4% de reestenosis en RP y 6% en RL
Trombosis del stent 0%
Estudio de Valencia et al.6 (Sequent Please) 54 RLD 3,6% Muerte global 3,7%
Solo BFA en ambas ramas Schulz et al.7
(Sequent Please)
39 Reestenosis 10% y todas en la bifurcación del tronco
Bruch et al.8
(Sequent Please)
127 RLD 4,5 MACE 6,1%
Uso de stent de rescate 45%
Solo BFA en una rama Her et al.9
(Sequent Please)
(Solo en RP)
16 Había un incremento significativo en el área luminal de la RL a los 9 meses 0,37 ± 0,64 mm2 (p = 0,013) con un incremento similar en el área luminal de la RP El uso de BFA solo en la RP repercutía favorablemente también en la ganancia de área del 52% en el ostium de la RL
Vaquerizo et al. (NCT01375465) (Eurocor GmbH, Germany)
(solo en RL y lesiones 001)
31 PLT en RL 0,32 ± 0,73 y reestenosis binaria y RLD 22,5% Alta necesidad de SM de rescate (14%)
1 IAM (3,2%)

BFA: balón farmacoactivo; IAM: infarto agudo de miocardio; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores; PLT: pérdida luminal tardía; RL: rama lateral; RLD: revascularización de la lesión diana; RP: rama principal; SLF: stent liberador de fármaco; SM: stent metálico.Efectividad a largo plazo del balón farmacoactivo en el tratamiento de la rama lateral de lesiones en bifurcación



ESTUDIOS QUE COMPARAN LOS RESULTADOS CON DIFERENTES ESTRATEGIAS Y DOS GRUPOS DE COMPARACIÓN, LA MAYORÍA ALEATORIZADOS

En la tabla 2 se detallan los 6 principales estudios que comparan diferentes estrategias, 5 de ellos aleatorizados10-14 y 1 no aleatorizado15.


Tabla 2. Estudios que han comparado los resultados con diferentes estrategias en 2 grupos de comparación, aleatorizados (salvo el de Li et al.15)

Estudio Nombre y n.º de pacientes PLT Reestenosis y MACE Eventos RLD Mensaje
Solo BFA frente a BC como primera estrategia en lesiones sin daño del segmento proximal PEPCAD-BIF10
(Sequent Please)
64 pacientes
PLT en grupo BFA 0,08 ± 0,31 frente a 0,47 ± 0,61 mm en grupo BC (p = 0,006). Reestenosis 26% frente a 6%
RLD 9% frente a 3%
Favorable al BFA
En este tipo de lesiones solo se precisaba stent en < 10% de los casos
BFA frente a BC en RL con uso de SM en RP DEBIUT11
(Dior-I, Eurocor GmbH, Germany) 117 pacientes
A) BFA en ambas ramas y SM en RP
B) SM en RP y BC en RL
C) SLF de paclitaxel en RP y BC en RL
PLT en RL 0,19 ± 0,66 mm en grupo A, 0,21 ± 0,57 mm en grupo B y 0,11 ± 0,43 mm en grupo C (p = 0,001)
PLT en RP 0.31 ± 0,48 mm en grupo A frente a 0,16 ± 0,38 mm en grupo B (p = 0,15)
Las reestenosis binaria fueron 24,2%, 28,6%, y 15% (p = 0,45), y los MACE 20%, 29,7% y 17,5% (p = 0,40) en los grupos A, B, y C, respectivamente Con esta estrategia, el pretratamiento de ambas ramas con BFA falló para mostrar superioridad sobre el SM convencional con la técnica de stent provisional, y el uso de SLF era superior a BFA más SM
BABILON12
(Sequent Please)
108 pacientes
A) BFA en ambas ramas y SM en RP
B) SLF de everolimus en RP y BC en RL
PLT en RL –0,04 ± 0,76 mm en grupo A frente a –0,03 ± 0,51 mm en grupo B (p = 0,983) MACE y RLD eran mayores en grupo A en RP (17,3% frente a 7,1% [p = 0,10] y 15,4% frente a 3,6% [p = 0,045]) debido a mayor reestenosis en RP (13,5% frente a 1,8%; p = 0,027) El pretratamiento con BFA de la bifurcación con SM en RP tenía más PLT y mayor incidencia de MACE frente a SLF en RP y BC en RL. Además, ambas estrategias tenían resultados similares y muy buenos en la RL
SLF de paclitaxel en RP con BC frente a BFA en RL Herrador et al.13
(Sequent Please)
50 pacientes
PLT 0,40 ± 0,50 mm frente a 0,09 ± 0,40 mm (p = 0,01) a favor del grupo BFA Reestenosis de RL del 20% frente al 7%, (p = 0,08) y RLD en 22% frente a 12% (p = 0,16) A los 12 meses MACE 24% frente a 11% (p = 0,11)
SLF de -limus en RP con BC frente a BFA en RL BEYOND14,
(Bingo, Yinyi Biotech, China)
222 pacientes con lesiones en bifurcación, excluyendo lesiones de tronco
PLT significativamente menor en grupo BFA que en grupo BC (-0,06 ± 0,32 frente a 0,18 ± 0,34 mm; p < 0,0001) Reestenosis del 28,7% frente al 40% (p < 0,0001) No hubo diferencias en MACE (0,9% frente a 3,7%; p = 0,16) ni IAM no fatales (0% frente a 0,9%; p = 0,49)
Li et al.15
(Sequent Please)
NO aleatorizado
PLT de RL en grupo BFA menor que en grupo BC (0,11 ± 0,18 mm frente a 0,19 ± 0,25 mm; p = 0,024) en seguimiento a 12 meses El análisis multivariante de COX indicó que el grupo BFA tenía menos MACE (23,9% frente a 12,8%; p = 0,03) Mejores resultados en RL con BFA y menos eventos combinados, pero a expensas, fundamentalmente, de angina inestable

BC: balón convencional; BFA: balón farmacoactivo; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores; IAM: infarto agudo de miocardio; PLT: pérdida luminal tardía; RL: rama lateral; RLD: revascularización de la lesión diana; RP: rama principal; SLF: stent liberador de fármaco; SM: stent metálico.



CONCLUSIONES QUE SE DESPRENDEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS

  1. La utilización de un stent metálico (ahora en desuso) neutraliza cualquier efecto positivo del BFA, ya sea en la rama principal o en la rama lateral (estudios DEBIUT11 y BABILON12).
  2. En las lesiones sin daño proximal de la bifurcación se puede valorar una estrategia inicial de solo BFA, en una o ambas ramas (PEPCAD-BIF10). Además, las disecciones que no sean limitantes del flujo evolucionan favorablemente en el seguimiento.
  3. La utilización de BFA solo en la rama principal puede tener también un efecto positivo sobre el ostium de la rama lateral. Incluso la utilización de un stent liberador de fármaco tipo -limus solo en la rama principal podría ejercer un efecto de remodelado positivo sobre el ostium de la rama lateral (aparte del estudio de Her et al.9, ya lo sugería el estudio BABILON12). En todo caso, la utilización de BFA como estrategia única sin stent (salvo si es necesario por mal resultado o disección que limite el flujo) parece una opción razonable y con un remodelado favorable a largo plazo, tanto en la rama principal como en la lateral.
  4. La utilización de un stent liberador de -limus en la rama principal con BFA en la rama lateral (lo que hoy sería la estrategia más usada) puede mejorar algo los parámetros intraluminales angiográficos, como la pérdida luminal tardía o el diámetro luminal mínimo, pero sin repercusión clínica significativa en los eventos a largo plazo (estudio BEYOND14), seguramente porque en el otro grupo la pérdida luminal tardía de la rama lateral también es pequeña, pues los eventos están más condicionados por la rama principal que por la lateral (BABILON12) y además apenas hay infartos o revascularización de la lesión diana relacionados con la rama lateral en ninguno de los 2 grupos.
  5. Los resultados obtenidos con diferentes balones podrían ser diferentes.

Sin embargo, hay que tener en cuenta otros aspectos, como la longitud del vaso, y no solo el diámetro de este, pues hay estudios que demuestran que la longitud puede ser un predictor más importante que el diámetro en cuanto a la repercusión que tendría la oclusión de la rama lateral. Por otro lado, casi todos estos estudios incluyen lesiones en la rama lateral < 10 mm, lo cual se sabe que es uno de los predictores favorables para la técnica de stent provisional. Las lesiones en la rama lateral > 10 mm y con otros signos de complejidad, como calcio, etc., podrían requerir una estrategia de doble stent, en especial en las lesiones de bifurcación en el tronco coronario16.

Su papel en escenarios más complejos, como la bifurcación del tronco coronario o la reestenosis en el interior del stent en una bifurcación, también ha sido estudiado y se han obtenido unos resultados razonablemente buenos17,18.

En el artículo de Valencia et al.6, publicado en REC: Interventional Cardiology, se enmarca en los estudios observacionales sin grupo control que no aportan valores de mediciones angiográficas para poder al menos hacer una comparación orientativa de los resultados con otros estudios. Se desprende de su lectura que mezclan estrategias de tratamiento, como stent liberador de fármaco en el vaso principal en el 71% o solo BFA aproximadamente en un 29% en la rama principal y luego aplicación del BFA en la rama lateral, o solo BFA en la rama lateral, ya que un 18% eran lesiones 0,0,1 de Medina y en total un 37,5% no tenían daño proximal.

Su aportación, como además comentan los propios autores, radica en presentar los resultados clínicos de una serie pequeña de 54 pacientes con 55 lesiones que refleja su forma de trabajo en este tipo de lesiones, sin excluir pacientes con más riesgo de reestenosis, como sería el hecho de que un 32,1% de los pacientes tenían lesiones de reestenosis de stent en la bifurcación y un 8,9 % lesiones del tronco coronario. A pesar de ello, los resultados clínicos son buenos, con un seguimiento medio de 12 meses. Se registró una incidencia de muerte por cualquier causa del 3,7%, de trombosis lesional o infarto del 0%, y de revascularización de la lesión diana del 3,6%, y precisamente en los casos más desfavorables, en el grupo de pacientes con reestenosis en el interior del stent.

Las limitaciones de su estudio son obvias y quedan bien reflejadas por los propios autores en el apartado correspondiente. Se resumirían, brevemente, en el pequeño número de pacientes, no existir grupo control ni seguimiento angiográfico, y asumir que los pacientes asintomáticos no han tenido reestenosis de la rama lateral. Además, al ser seguimientos no presenciales, no se podía ver si aparecía una nueva onda Q, correspondiente al segmento de la rama lateral. Sin embargo, el estudio refleja lo que muchos cardiólogos intervencionistas hacen hoy en día en sus salas de hemodinámica y mantiene el interés por esta estrategia que, indudablemente, hay que tener presente en el tratamiento de las bifurcaciones. Los estudios más recientes con stent liberador de fármaco en la rama principal y BFA en la rama lateral muestran buenos resultados en ambas ramas, aunque con diferencias pequeñas en la repercusión de eventos clínicos. Son necesarios estudios aleatorizados con un gran número de pacientes para que las posibles tendencias favorables en la rama lateral lleguen a ser significativas. A pesar de haber pacientes complejos, los resultados del estudio de Valencia et al.6 son buenos y alentadores, y por ello sus datos son bienvenidos.

FINANCIACIÓN

No hay financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

No hay conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

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18. Harada Y, Colleran R, Pinieck S, et al. Angiographic and clinical outcomes of patients treated with drug-coated balloon angioplasty for in-stent restenosis after coronary bifurcation stenting with a two stent technique. EuroIntervention. 2017;12:2132-2139.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: lopez-minguez@hotmail.com (J.R. López-Mínguez).

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Twitter Autor: pabl0salinas

La diabetes mellitus es una comorbilidad que aparece en un 20-30% de los pacientes con enfermedad coronaria e indicación de revascularización, y constituye un escenario de mayor complejidad por numerosas razones. La presencia de diabetes se asocia con una enfermedad coronaria más extensa, difusa y calcificada, y con fallo de injerto y stent. Todo ello comporta un mayor riesgo de revascularizaciones repetidas y un peor pronóstico para los pacientes, por lo que la diabetes es un elemento diferencial al establecer el método de revascularización en pacientes con enfermedad multivaso, según las guías de práctica clínica1. Actualmente, la recomendación de cirugía de revascularización coronaria (CABG) es superior a la de intervención coronaria percutánea (ICP) en los pacientes diabéticos. Esta indicación se deriva de numerosos estudios, de los cuales uno de los más importantes es el FREEDOM2. Ahora bien, ¿son los pacientes de la práctica clínica o de la vida real similares a los incluidos en estos ensayos clínicos?

En este sentido, el estudio de Puyol-Ruiz et al.3 recientemente publicado en REC: Interventional Cardiology aporta una valiosa información observacional sobre los resultados de la revascularización coronaria en diabéticos en la práctica clínica habitual. Este trabajo presenta los resultados de una cohorte histórica (2012-2014) de 733 pacientes con diabetes y enfermedad coronaria multivaso con indicación clínica para coronariografía. Los autores dividen la población del estudio en función del grado de revascularización (completa o incompleta) y del perfil clínico compatible o no con los criterios de inclusión del ensayo clínico FREEDOM2. En esta cohorte se revascularizó a un 80,8% de los pacientes de forma percutánea y a un 14,5% de forma quirúrgica, y un 4,8% recibieron solo tratamiento médico. Los autores encontraron una tendencia a una menor incidencia de eventos clínicos a los 35 meses de seguimiento en los pacientes con revascularización completa. Además, tanto el perfil de riesgo como la incidencia de eventos en la población del estudio FREEDOM (41%) fueron notoriamente menores que en la población no FREEDOM (59%): menor incidencia de muerte (5,5 frente a 38,4%; p = 0,006), de muerte de causa cardiaca (3,2 frente a 31,2%; p = 0,002) y de eventos adversos cardiovasculares mayores (6,5 frente a 40,0%; p = 0,012). Por tanto, podríamos inferir que los pacientes evaluados en el estudio FREEDOM constituyen una subpoblación seleccionada de menor riesgo, y que representan menos de la mitad de los pacientes de la vida real con diabetes y enfermedad multivaso. Otros estudios que han pretendido identificar en una población de la práctica clínica real el grupo de pacientes potencialmente incluibles en un ensayo clínico muestran prevalencias similares (en torno al 50%) de criterios de selección para ensayos clínicos de revascularización coronaria; población que también muestra una incidencia significativamente menor de eventos adversos cardiovasculares4.

Por otro lado, al interpretar estos datos debemos tener en cuenta que han transcurrido más de 10 años desde el estudio FREEDOM y la inclusión en la cohorte de Puyol-Ruiz et al.3. Veamos qué elementos han cambiado en la revascularización de los pacientes diabéticos en este tiempo.

La ICP contemporánea no es similar a la del estudio FREEDOM, que usó stents farmacoactivos de primera generación (sirolimus en un 51% y paclitaxel en un 43%). Las plataformas actuales han superado a los stents de paclitaxel en numerosos escenarios, incluyendo los pacientes diabéticos5. El stent de sirolimus tenía unas tasas de trombosis y de fracaso del stent superiores a las de los stents actuales en relación con mecanismos de hipersensibilidad al polímero6. Además, los stents farmacoactivos de strut ultrafino han demostrado una menor tasa de eventos adversos que los de primera generación (> 120 µm)7. Más aún, los estudios más recientes y con diseño de acceso no restringido (all-comers) han demostrado que los stents de última generación, como el stent sin polímero liberador de amfilimus, mejoran aún más los resultados (fallo de lesión diana) en comparación con un stent de segunda generación de referencia8. Esta gran mejoría en la tecnología de los stents en los últimos años, las técnicas de modificación de placa calcificada y la ICP guiada por imagen intracoronaria o con guía de presión hacen suponer que los resultados de la ICP actuales mejoran significativamente los comunicados tanto en el estudio FREEDOM como en esta cohorte de pacientes. Tal afirmación se puede comprobar en la comparación de la cohorte SYNTAX II con el grupo de ICP del SYNTAX que usó stents de paclitaxel9,10.

No obstante, los resultados de la CABG también han mejorado, al menos en los ensayos clínicos. Por ejemplo, la tasa de eventos adversos (muerte, infarto de miocardio, ictus o revascularización repetida) al año se ha reducido del 12,4% en el grupo de CABG del estudio SYNTAX10 al 6,9% en el grupo de CABG del FAME 311. Esta reducción probablemente se debe a la mejoría de los cuidados perioperatorios y al tratamiento médico optimizado, dado que no se han producido grandes cambios en la técnica quirúrgica.

En cuanto al impacto de la diabetes sobre los resultados de una revascularización completa, los resultados del estudio de Puyol-Ruiz et al.3 se alinean con lo encontrado en un metanálisis de 28 estudios y 83.695 pacientes publicado por Zimarino et al.12, en el que la revascularización completa produjo un beneficio similar en diabéticos y no diabéticos en términos de mortalidad y eventos adversos, consiguiendo en los primeros una reducción significativamente mayor de la tasa de nuevo infarto de miocardio. A pesar de este beneficio, persisten cifras elevadas de enfermedad coronaria residual tanto en el presente estudio (CABG 49/106 [46,2%], ICP 396/592 [66,9%]) como en otros estudios de cohortes de ICP (28,6%)13 o CABG (33,1% con puntuación SYNTAX residual > 18,5)14. Por ello, se plantea la duda de si la revascularización incompleta es un problema técnico o realmente un marcador de riesgo relacionado con un estadio más avanzado de la enfermedad.

En conclusión, el abordaje terapéutico de la enfermedad coronaria multivaso en los pacientes diabéticos sigue siendo un reto para la cardiología actual. Mientras los ensayos clínicos se realicen en poblaciones seleccionadas y de bajo riesgo, será imprescindible complementarlos con información sobre los resultados de la práctica clínica real, como se hace en este artículo. En futuros estudios deberíamos hacer todos los esfuerzos para usar diseños pragmáticos, en los que se minimicen los criterios de exclusión para potenciar su inmediata aplicabilidad a la práctica clínica.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

P. Salinas se ha encargado de la conceptualización, la supervisión, la revisión y la edición del manuscrito. A. Travieso ha redactado el borrador original y se ha encargado de la revisión y la edición del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

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* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: salinas.pablo@gmail.com (P. Salinas).

  @pabl0salinas

Twitter Autor: esbrilakis;S_Kostantinis

La perforación de las coronarias es una de las complicaciones más temidas de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) que se realizan para resolver oclusiones coronarias totales crónicas (OTC) puesto que puede desembocar en fugas pericárdicas, taponamientos cardiacos, deterioros hemodinámicos, necesidad de pericardiocentesis, cirugía urgente o muerte1. La incidencia de estas perforaciones es más alta en las PCI realizadas sobre OTC que en las no realizadas sobre OTC probablemente por la mayor complejidad anatómica de las OTC y por el uso de técnicas tales como la disección y reentrada anterógrada y el abordaje retrógrado de la guía2.

Tradicionalmente, las perforaciones coronarias se clasifican atendiendo a su gravedad según la clasificación de Ellis3. Como la localización de la perforación tiene importantes implicaciones en lo referente al manejo de la lesión, otra clasificación importante de las perforaciones coronarias se hace atendiendo a su localización: a) perforación de grandes vasos; b) perforación de vasos distales y c) perforación de vasos colaterales en una rama colateral septal o epicárdica4.

El primer paso para tratar una perforación es inflar inmediatamente un balón en sentido proximal o en el punto mismo de la perforación para evitar la acumulación de sangre en el espacio pericárdico y el taponamiento cardiaco. El balón ha de ser del mismo tamaño que el vaso perforado y el inflado suele durar varios minutos salvo que el paciente desarrolle síntomas isquémicos graves5.

Las perforaciones de grandes vasos suelen tratarse con stents recubiertos como el PK Papyrus (Biotronik, Estados Unidos) y el Graftmaster Rx (Abbott Vascular, Estados Unidos)6. El despliegue del stent recubierto se realiza empleando un único catéter guía (técnica de “bloqueo y colocación”)7 o 2 catéteres guía (técnica ping-pong también llamada «de doble catéter»)8. Ambas técnicas se emplean para minimizar el sangrado en el pericardio mientras se prepara la colocación y despliegue del stent recubierto. Estos stents requieren de un excelente soporte del catéter guía para su colocación y, tras ser implantados, deben ser posdilatados de forma agresiva para lograr una buena expansión. Las grandes perforaciones de vasos con OTC se pueden sellar desplegando un coil en sentido proximal a la perforación. Otra opción para el tratamiento de perforaciones de grandes vasos es atravesar la placa extra que franquea el segmento de la OTC (mediante abordaje anterógrado o retrógrado) y, luego, implantar 1 stent: el colgajo del tejido creado puede sellar la perforación con éxito.9,10.

El tratamiento más empleado para resolver perforaciones de va-
sos distales se basa en la colocación de coils11 y en la embolización de grasa autóloga12. En ocasiones, se hacen necesarios ambos12.
A veces también se emplean inyecciones de trombina13 y la embolización de micropartículas u otros materiales como la espuma-gel14.

En la mayoría de los casos, la embolización se logra con un único catéter guía empleando la técnica de “bloqueo y colocación”7. La colocación de la grasa o el coil se inicia avanzando un microcatéter justo en sentido proximal al punto de perforación. La grasa puede colocarse a través de cualquier microcatéter, pero muchos coils no son compatibles con los microcatéteres que suelen emplearse en las ICP como el Corsair, Corsair XS, Caravel (Asahi Intecc, Japón), Turnpike, Turnpike LP, Mamba (Boston Scientific, Estados Unidos) y el Teleport (OrbusNeich, China). Precisan, en cambio, microcatéteres de una sola luz de 0,035 pulgadas (como el Progreat, Terumo, Japón). El uso de coils de 0,014 pulgadas (que suelen emplearse para aplicaciones neurovasculares como el coil Axium [Medtronic, Estados Unidos]) sí es compatible con todos los microcatéteres coronarios que suelen emplearse en la sala de hemodinámica. Dependiendo del sistema de colocación de coils que se emplee, estos se clasifican como empujables y electrolargables. Los empujables se introducen en el microcatéter y, con la ayuda de un dispositivo, se empujan hasta que salen del microcatéter. La colocación de coils empujables es impredecible a la par que irreversible. En cambio, los electrolargables sí se pueden colocar en la localización deseada, retraer, recolocar en la posición óptima y, por último, liberar empleando un dispositivo de liberación dedicado que se conecta a la parte trasera del coil.

Las perforaciones colaterales de ramas septales no suelen tener consecuencias adversas ni suelen requerir tratamiento. En cambio, las perforaciones de ramas colaterales epicárdicas suelen provocar rápidamente taponamientos cardiacos y son difíciles de controlar4. En ocasiones, la embolización de perforaciones epicárdicas debe realizarse desde ambos lados de la perforación15.

Ante casos de derrame pericárdico y taponamiento cardiaco, debe realizarse una pericardiocentesis urgente inmediatamente5. Aunque la inestabilidad hemodinámica requiere una pericardiocentesis urgente, los derrames pericárdicos de menor tamaño se suelen tratar de forma conservadora puesto que la sangre acumulada aumenta la presión del espacio pericárdico evitando así la aparición de nuevos sangrados.

La prevención es algo esencial si se quiere reducir la incidencia de perforaciones durante la realización de ICP sobre OTC. Las estrategias preventivas más importantes a este respecto son: a) confirmar la posición de la guía dentro de los límites del vaso en diferentes proyecciones angiográficas antes de dilatar el balón y/o avanzar el microcatéter, normalmente inyectando el vaso donante hasta lograr la opacificación de la porción distal del vaso con OTC; b) emplear imágenes intravasculares para determinar la necesidad de preparar la lesión, guiar el balón y elegir el tamaño del stent; c) perfilar la anatomía de los canales colaterales antes y durante el cruce5.

Una meticulosa técnica de ICP sobre OTC, la vigilancia continua del paciente y saber cómo tratar las perforaciones coronarias ayuda a reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta complicación durante la realización de ICP sobre OTC.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

S. Kostantinis no ha declarado ningún conflicto de intereses. E.S. Brilakis declaró haber recibido honorarios como asesor/conferenciante para Abbott Vascular, American Heart Association (editor asociado de Circulation), Amgen, Asahi Intecc, Biotronik, Boston Scientific, Cardiovascular Innovations Foundation (Board of Directors), ControlRad, CSI, Elsevier, GE Healthcare, IMDS, InfraRedx, Medicure, Medtronic, Opsens, Siemens y Teleflex, financiación para su investigación de Boston Scientific, GE Healthcare. También dijo ser propietario de Hippocrates LLC y accionista de MHI Ventures, Cleerly Health y Stallion Medical.

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* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: esbrilakis@gmail.com (E.S. Brilakis).

  @esbrilakis@S_Kostantinis

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