Dos décadas realizando implantes percutáneos de válvula aórtica (TAVI) han trasformado la historia médica contemporánea convirtiéndolo en un modelo de referencia en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular. El intervencionismo transcatéter en cardiopatía estructural (CE) nació para tratar toda la válvula cardiaca y todo tipo de vasos, los defectos musculares y los defectos congénitos o adquiridos de la pared vascular.

La (r)evolución sucedió en 2002 con el hito que supuso el tratamiento transcatéter de la valvulopatía aórtica humana ideado por el Dr. Alain Cribier1. El impresionante y creciente abanico de alternativas terapéuticas que tenemos hoy en día para el manejo de los pacientes ha aumentado parejo a la longevidad de la población teniendo en cuenta que la etiología más prevalente de la estenosis aórtica es degenerativa. De hecho, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de mortalidad y hospitalización y suponen una carga enorme tanto a nivel clínico como de salud pública afectando, de forma desigual, a adultos de edad avanzada. La Organización Mundial de la Salud estima que el número de octogenarios se cuadruplicará en 2050 (396 millones). Aunque la enfermedad cardiovascular reumática es una patología rara en países industrializados su carga a nivel global sigue siendo significativa. No es de extrañar que haya cada vez más pacientes complejos beneficiándose de intervenciones valvulares conjuntas.

El impacto que ha supuesto el TAVI tanto para la cardiología como para la cirugía cardiaca va más allá del campo clínico reestructurando, progresivamente, el tratamiento de la valvulopatía aórtica hacia otras áreas clínicas estructurales en materia de prevención de la insuficiencia mitral y tricúspide y los accidentes cerebrovasculares agudos.

¿CUÁL ES LA HISTORIA?

Inicialmente, el perfil de seguridad y eficacia era el principal requisito tanto para el TAVI como para cualquier otra técnica cardiovascular. La mortalidad y las complicaciones importaban desde un punto de vista clínico provocando ingresos prolongados y un mayor gasto hospitalario. El uso intensivo de imágenes y anestesia general eran el procedimiento por defecto para muchos pacientes. La selección de los pacientes se convirtió en la principal preocupación y la valoración de la fragilidad, la estratificación del riesgo, la futilidad y los imponderables eras las cuestiones más preocupantes. Las plataformas de simulación estacionarias proporcionaban información relevante y los estudios y registros iban dibujando la acogida que el TAVI iba teniendo en los distintos países2-4.

Poco a poco, los innovadores dispositivos y técnicas que iban apareciendo generaban prudentes protocolos simplificados a medida que se replicaban, con suma pericia, imágenes en el espacio no aórtico, sobre todo, en las válvulas mitrales. Los subgrupos de pacientes eran la cuestión principal tales como los subgrupos de cirugía de las válvulas cardíacas (aórtica, mitral y tricúspide) y de octogenarios. La carga económica que suponían los costes incrementales para las economías sanitarias empezó a ser un problema, así como la selección de dispositivos, las técnicas híbridas, las vías de acceso alternativas y los abordajes estándar de las complicaciones. También se tenían en cuenta los tratamientos médicos concomitantes y la longevidad5,6.

En este sentido, el campo de las intervenciones aórticas fue ampliándose, creciendo y consolidándose. El TAVI pasó a ser la intervención estrella en la práctica clínica habitual con programas de formación práctica para los residentes. La necesidad de formar a los cardiólogos intervencionistas en esta área era evidente y tenía su reflejo en los programas de supervisión de la industria y el Core Curriculum elaborado por la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Paralelamente, el TAVI alcanzaría la madurez ampliándose a otras áreas de la CE tales como las intervenciones transcatéter de las válvulas mitral y tricúspide, la orejuela izquierda y los cierres de fugas valvulares como una (r)evolución natural en el campo de la CE7-10.

¿QUÉ HEMOS APRENDIDO?

Las intervenciones de la válvula aórtica son un reflejo, en primer lugar, de la longevidad contemporánea y la medicina moderna. Su expansión constituye el modelo a seguir en cardiología y cirugía cardiaca mediante la incorporación de cambios adoptados en otras áreas de la CE.

El intervencionismo transcatéter en CE tiene la extraordinaria capacidad de mejorar la insuficiencia cardiaca, prevenir y tratar enfermedades tromboembólicas y mejorar la supervivencia11. Se deben poner en valor las características comunes responsables de su prestigio, éxito y expansión. Entre los muchos factores que existen, los siguientes son los más relevantes:

• – Investigación básica.
• – Manejo integral del paciente.
• – Abordaje multidisciplinario.
• – Selección de pacientes y subgrupos.
• – Dominio de las vías de acceso.
• – Trasfondo de la cardiología intervencionista.
• – Versión e innovación de los dispositivos.
• – Educación y formación estructuradas.
• – Tratamiento médico adicional.
• – Valoración a largo plazo de tratamiento y resultados.

El progreso es infinito y estos son activos valiosos para guiar los siguientes pasos (figura 1).

Figura 1. Influencia de las intervenciones aórtica y mitral en cardiopatía estructural. DSA: defecto septal auricular. CI: cardiología intervencionista; CIV: comunicación interventricular; COI: cierre de la orejuela izquierda; FOP: foramen oval permeable; RPV: regurgitación paravalvular; TEP: tromboembolismo pulmonar; VT: válvula tricúspide.

¿QUÉ ESTÁ POR VENIR?

Médicos, cuidadores, industria y legisladores tienen una enorme responsabilidad en el campo de la CE.

Para satisfacer las expectativas generadas por sociedades y pacientes, el cardiólogo intervencionista debe mantener un abordaje holístico:

• – Definir qué papel juegan los cardiólogos intervencionistas en el manejo de la CE como cardiólogo médico responsable del tratamiento de los pacientes desde el diagnóstico hasta el seguimiento de la CE y de realizar intervenciones transcatéter en este dominio. También como miembros de equipos multidisciplinares que interactúan con otros cardiólogos, cirujanos cardiacos y miembros de otras especialidades médicas, enfermeras, paramédicos y demás profesionales sanitarios11. Todas estas consideraciones se basan tanto en el Core Curriculum de 2020 elaborado por la EAPCI como en el próximo Core Curriculum sobre intervencionismo transcatéter en CE (enviado para publicación)10.
• – Para armonizar la práctica de la cardiología intervencionista en el campo del intervencionismo en CE. Los datos de las encuestas sanitarias, historiales administrativos, estudios de cohorte y registros revelan una persistente inequidad geográfica por toda Europa. La certificación de la EAPCI que incorpora un sistema de reconocimiento mutuo a nivel nacional pretende validar un nivel adecuado de conocimientos y práctica clínica para evitar que los pacientes sean intervenidos por profesionales no cualificados y fijar un estándar europeo de competencia y excelencia en este campo10.
• – Fomentar y valorar la calidad del tratamiento adoptando definiciones estandarizadas de datos para cuantificar la calidad de este y los resultados. Recientemente, la metodología EuroHeart alcanzó el consenso sobre un grupo de variables, 93 clasificadas como obligatorias (nivel 1) y 113 como adicionales (nivel 2) según su importancia clínica y viabilidad11. Esto ha mejorado la calidad y fomentado la investigación observacional, los estudios aleatorizados basados en registros, los ensayos aleatorizados, las comparativas de mercado, el seguimiento de los dispositivos en un contexto de poscomercialización y las farmacoterapias12.
• – Poder realizar TAVI en centros sin unidades permanentes de cirugía cardiaca estableciendo protocolos directos que garanticen la seguridad de los pacientes. Asimismo, que operadores y hospitales se comprometen a obtener resultados de alta calidad. Aunque, por el momento, la realización del TAVI en centros sin unidades permanentes de cirugía cardiaca no está avalada, el enorme número de pacientes aptos ha superado cualquier esfuerzo hecho alargando los tiempos de espera con consecuencias clínicas negativas y graves. Los modelos deben incluir a un equipo multidisciplinar óptimo alrededor del paciente desde equipos que realicen visitas periódicas hasta equipos de colaboración e intercambio13,14.
• – Ampliar el intervencionismo en CE a pacientes de riesgo bajo y/o más jóvenes que plantean diferentes desafíos en su estratificación, comorbilidades, presentación clínica, anatomía y potencial longevidad según recientes estudios. Asimismo, promover una investigación responsable y fomentar soluciones centradas en los pacientes14.
• – Concienciar a la población sobre un asunto que desconocen, las valvulopatías y habida cuenta de que las válvulas aórtica mitral y tricúspide presentan funciones de solapamiento y diferencias en los métodos diagnósticos y terapéuticos. La iniciativa de la EAPCI Valve for Life detecta barreras, identifica a los accionistas e implementa planes estratégicos para superar las dificultades que puedan presentarse en diferentes areas15.
• – Hacer que la red de derivación se articule de manera simple, expedita y eficiente tanto para el paciente como para el médico derivador ofreciendo y desarrollando soluciones dedicadas de tecnología de la información para posibles vías de tratamiento y remodelando la estructura de las unidades cardiovasculares del futuro (a través de un liderazgo conjunto o rotatorio entre cardiología y cirugía).

CONCLUSIÓN

En conclusión, las intervenciones transcatéter en CE son sumamente demandantes y gratificantes. Las lecciones aprendidas en el pasado son sumamente valiosas y la cardiología intervencionista ha de emplearlas sabiamente a medida que van aumentando, significativamente tanto el acceso como el volumen de intervenciones que se realizan. Ha de ser un abordaje integral el que pilote el ascenso del TAVI.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

R. Campante Teles no declaró ningún conflicto de intereses en relación a este manuscrito.

BIBLIOGRAFÍA

El momento ha llegado. En los últimos años estamos viviendo un incremento constante del número de pacientes con estenosis aórtica tratados con implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, transcatheter aortic valve implantation), y aunque las últimas indicaciones de las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología1 han sido algo más restrictivas que las del American College of Cardiology2 en cuanto a cortes de edad y riesgo quirúrgico, no deja de ser una realidad en nuestro medio el aumento de la demanda de implantes en pacientes de riesgo bajo y, de manera progresiva, la ampliación a pacientes de edades más jóvenes en casi cualquier escenario anatómico.

Hasta ahora, los estudios aleatorizados se han centrado mayoritariamente en la comparación de la técnica de TAVI frente a la cirugía convencional de recambio valvular aórtico3,4. Y si bien estos estudios con distintos modelos de válvulas percutáneas han sido la base para las indicaciones de las guías, son pocos los que comparan directamente entre sí distintos modelos de TAVI, y de ellos la mayoría son estudios observacionales, no aleatorizados o de no inferioridad. Por otro lado, la variabilidad de modelos comercializados es cada vez mayor, con evoluciones tecnológicas que persiguen un implante más sencillo, seguro y duradero. ¿Pero realmente podemos presuponer un efecto de clase en todos los modelos de TAVI comercializados?

En un artículo publicado en REC: Interventional Cardiology, Elnaggar et al.5 comparan, mediante un diseño de aleatorización sencillo, los 2 modelos de prótesis líderes del mercado: Evolut PRO (Medtronic, Estados Unidos) y SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences, Estados Unidos). Si bien el estudio tiene importantes limitaciones (más de protocolo clínico que metodológicas), parece interesante abrir el debate sobre si los diferentes modelos de TAVI tienen resultados comparables en poblaciones no seleccionadas y aleatorizadas. Como ya sucediera con los stents coronarios, es previsible que en poco tiempo veamos más estudios de este tipo comparando, no ya TAVI frente a cirugía, sino TAVI frente a TAVI en distintos escenarios clínicos y anatómicos. En el estudio de Elnaggar et al.5 no hubo diferencias significativas en términos de mortalidad intrahospitalaria entre ambos modelos, si bien destaca una diferencia en términos de fuga paravalvular a favor de SAPIEN 3 y que penaliza al modelo Evolut PRO en una población sin cribado previo por angiografía por tomografía computarizada. Tal como se describe en la metodología y en la discusión posterior, no es común el método utilizado en el estudio para la valoración de la medida del anillo y de la anatomía. El protocolo establecía un ecocardiograma transesofágico intraprocedimiento junto al inflado de un balón in situ como forma de medir el anillo y elegir el tamaño de la prótesis en función del índice de cobertura. Es probable que esto haya influido en los resultados del implante por la elección del tamaño y la valoración del calcio como predictores de fuga paravalvular, y no basándose en el método de referencia que hoy en día es la tomografía computarizada. En cuanto a la necesidad de marcapasos tras el TAVI, los autores señalan que la diferencia no fue significativa (7,1 frente a 5,8% a favor de SAPIEN 3), si bien hubo diferencia en el porcentaje de bloqueo de rama derecha basal, que era del 16,9% en el grupo de SAPIEN 3 y del 0% en el grupo de Evolut PRO, por lo que podría decirse que la población basal era más favorable en cuanto a predictores de necesidad de marcapasos en el grupo de Evolut PRO que en el de SAPIEN 3; sin embargo, fue este último el que mostró menor tasa absoluta de necesidad de marcapasos, pero sin alcanzar la significación. Por último, el combinado que definen los autores como éxito del dispositivo fue favorable al SAPIEN 3 (98%) frente al Evolut PRO (86%), e incluía la ausencia de mortalidad, la inexistencia de fuga paravalvular de grado II o superior al alta, la necesidad de una segunda prótesis, y la reconversión a prótesis quirúrgica o la embolización de la válvula. El estudio estaba enfocado a resultados de procedimiento, con un seguimiento limitado a la estancia hospitalaria (mediana de 7 días).

En cualquier caso, más allá de las limitaciones metodológicas, los estudios comparativos ponen de manifiesto las debilidades y las fortalezas de cada modelo de prótesis, incluso con operadores experimentados, y probablemente den lugar a superar la teoría de que un único modelo en manos expertas sirve para el tratamiento de la mayoría de los pacientes. Si nos planteamos alcanzar resultados excelentes en pacientes con mayor expectativa de vida, probablemente haya que sacar provecho de las bondades de cada modelo en función de la anatomía del paciente, y es posible que en centros de alto volumen que traten pacientes jóvenes o de bajo riesgo sea obligado el uso de varios modelos de TAVI para seleccionar la prótesis que mejor se adapte a sus características clínicas y anatómicas. Así, por ejemplo, hay evidencia de que la hemodinámica de los modelos supraanulares es mejor que la de los modelos de coaptación anular, sobre todo en anillos pequeños6,7, y de que con carga de calcio importante los modelos expandibles con balón de última generación tienen mejor resultado en términos de fuga paravalvular8, etc. Sin embargo, quedan muchas preguntas por responder y todas ellas se resumen en la que hacíamos al principio de este editorial: ¿existe efecto de clase en todos los modelos de TAVI comercializados?

A la vista de las publicaciones que comparan los resultados de unos y otros modelos9,10, es probable que con todos ellos se alcancen resultados inmediatos similares en el primoimplante, ya que la técnica es muy reproducible. No obstante, como decíamos, la población a la que se intenta ampliar las indicaciones exige unos resultados excelentes y pequeñas diferencias, que en términos absolutos pudieran parecer irrelevantes, adquieren gran importancia en este escenario de excelencia si queremos que se confirme el TAVI como el tratamiento de referencia para la estenosis aórtica independientemente del riesgo quirúrgico y de la edad. Y es que, teniendo en cuenta los datos de durabilidad disponibles hasta la fecha (medianas en torno a 8 años)11, al ofrecer esta terapia a pacientes jóvenes con una expectativa de vida mayor que esta durabilidad esperada entra en juego el renombrado «plan de por vida»: ya no sirve solo que el primer TAVI tenga un excelente resultado en términos de complicaciones cardiacas graves, fuga paravalvular, necesidad de marcapasos o tasa de ictus, sino que tenemos que planificar de manera individualizada la selección de la prótesis que mejor se adapte a la anatomía del paciente con la mente puesta en la necesidad de un segundo implante (TAVI en TAVI) en el futuro. Y aquí ya pocos seguirán defendiendo el efecto de clase. Las diferencias en los diseños y su adaptación a la anatomía del paciente serán clave en un aspecto crucial al plantear un segundo procedimiento años después del primero: el acceso a las coronarias, por el riesgo de secuestro de senos u oclusión debido a las faldas externas y la altura de la primera y la segunda válvulas. Aquí entran en juego diseños intra- o supraanulares, la altura total de la prótesis, la amplitud de los struts, la posibilidad de alineamiento comisural, las técnicas de laceración, la discordancia protésica, etc. En definitiva, una gran combinación de factores que necesitan ser estudiados para dar respuesta a estos interrogantes. Sin duda, las tecnologías de simulación, tanto virtuales como de impresión tridimensional, pueden desempeñar un papel muy relevante en la investigación y en la aplicación clínica, con algoritmos de decisión que nos lleven a escoger la mejor opción para nuestros pacientes. En este sentido, ya hay publicaciones centradas en dichos aspectos que tratan de dilucidar el comportamiento de unos y otros modelos en ese complejo escenario de la intervención TAVI en TAVI12, y que realizan comparaciones con la alternativa de explante quirúrgico de TAVI con fallo estructural13,14. En la actualidad, la incidencia de estos eventos no es alta, pero lo más plausible es que conforme vaya bajando la edad media de los pacientes se incremente el porcentaje de degeneración valvular a lo largo de la vida y sea necesario abordar este problema.

Con todo esto en consideración, es bastante probable que no exista un efecto de clase en el TAVI si consideramos los diferentes comportamientos de los diseños comercializados, más allá del momento del implante. Lo que sí existe, sin duda, es una gran reproducibilidad de la técnica percutánea transfemoral, con excelentes resultados a corto y medio plazo, pero aún con algunos interrogantes en el largo plazo, que seguro tendrán respuesta en forma de evidencia científica, en la que siempre se ha apoyado esta técnica desde su inicio hace ya 20 años.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

C.A. Urbano Carrillo es proctor de Edwards Lifesciences y participa en grupos de consultoría de Medtronic España.

BIBLIOGRAFÍA

Avalada por las guías de práctica clínica actuales, la indicación de realizar intervenciones coronarias percutáneas (ICP) para tratar estenosis coronarias intermedias ha de estar guiada por la reserva fraccional de flujo (RFF) o por el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) si no hay evidencias de isquemia1. A pesar de estas claras recomendaciones, el uso de índices fisiológicos en la práctica clínica sigue siendo bajo, lo cual ha fomentado el desarrollo de nuevas técnicas de imágenes no invasivas que ya no necesitan guías coronarias dedicadas, microcatéteres ni la administración de agentes hiperémicos en el caso de la RFF1.

Gracias a todo lo que han avanzado la potencia de computación y la angiografía coronaria cuantitativa en 3D se han podido desarrollar índices RFF angiográficos con los que realizar fáciles valoraciones fisiológicas online de las lesiones. Además de los criterios anatómicos y angiográficos de exclusión tales como una acentuada tortuosidad, lesiones aorto-ostiales o vasos solapados, importantes estudios demuestran que con los índices RFF angiográficos se puede evitar, en la mayoría de los casos, el uso de métodos e instrumentos invasivos en las coronarias y agentes hiperémicos2.

En la actualidad, contamos con 4 índices de RFF derivados de la angiografía disponibles1. A pesar de las diferencias descritas en el flujo de trabajo y en los modelos computarizados simplificados integrados de dinámica de fluidos, estos índices han demostrado tener un buen rendimiento diagnóstico con la RFF derivada de la guía de presión como referencia1.

Entre estos se encuentra la reserva fraccional de flujo vascular (RFFv, CAAS Workstation 8.5 Pie Medical Imaging, Países Bajos) que emplea un abordaje de dinámica de fluidos computarizado basado en ecuaciones de Navier–Stokes simplificadas y 2 planos angiográficos separados, como mínimo, 30º para generar una reconstrucción en 3D de las arterias coronarias. Empleando la presión aórtica como condición de entrada límite, el algoritmo hace una selección óptima automatizada y armonizada de los fotogramas telediastólicos en ambos planos mediante electrocardiograma posibilitando la valoración fisiológica de la lesión sin necesidad de una valoración integral del árbol cardiaco ni recuento manual de los fotogramas3.

Esta revisión ofrece un resumen de la evidencia clínica disponible sobre el uso de la RFFv (tabla 1 y figura 1).

Tabla 1. Importantes estudios que han investigado el rendimiento diagnóstico de la reserva fraccional de flujo vascular (RFFv)

Figura 1. Aplicación clínica de la reserva fraccional de flujo vascular (RFFv). IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; TC: tronco común de la coronaria izquierda.

La reserva fraccional de flujo vascular se validó por primera vez en 2 estudios retrospectivos de 1 único centro en los que, comparada con la RFF, esta tecnología demostró un excelente rendimiento diagnóstico en lesiones coronarias intermedias, algo que se observó en diferentes subgrupos anatómicos y de pacientes incluidas las lesiones en tándem y los pacientes que debutaron con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST3,4. Estos hallazgos fueron confirmados en el FAST II, un estudio multicéntrico y prospectivo en el que la RFFv calculada online por personal del propio centro así como por un laboratorio central cegado tuvo una excelente precisión diagnóstica a la hora de identificar lesiones con una RFF derivada de la guía de presión invasiva ≤ 0,80 (área bajo la curva [AUC] = 0,93; p < 0,001). Los valores predictivos positivos y negativos, la sensibilidad y especificidad de la RFFv fueron del 90, 90, 81 y 95%, respectivamente5. El sistema permite detectar, de forma precisa y automatizada, el contorno de los vasos siendo necesaria corrección manual en solo el 9,3% de estos contornos5. En lo que a la reproducibilidad se refiere, la RFFv mostró una baja variabilidad interobservador cuando fue calculada offline por operadores académicos cegados (r = 0,95; p < 0,001) o personal local frente a un laboratorio central cegado (r = 0,87; p < 0,001). También se observó un coeficiente de variación bajo (3,92%) cuando la RFFv se analizó en 2 momentos distintos por un laboratorio central independiente6.

Con estos prometedores datos, exploramos el valor potencial de la RFFv en diferentes contextos clínicos y operatorios (tabla 1 y figura 1).

En primer lugar, la exploración de lesiones del tronco común de la coronaria izquierda (TC) sigue siendo un reto y, con frecuencia, requiere un abordaje multimodal incluida una valoración fisiológica e imágenes intravasculares. Como los pacientes con enfermedad del TC suelen estar infrarrepresentados en los estudios, se realizó un análisis dedicado para comparar RFFv frente a ecografía intravascular en pacientes con enfermedad del TC no ostial. La RFFv guardó una estrecha correlación con el área luminal míni-ma (ALM) valorada mediante ecografía intravascular (r = 0,79; p = 0,001) y mantuvo una excelente precisión diagnóstica en la identificación de lesiones del TC con ALM < 6,0 mm² (AUC = 0,95; p = 0,001)7.

En segundo lugar, el uso de la fisiología en el contexto del SCA ha sido el tema a debate pues el beneficio de la ICP guiada por índices fisiológicos ha quedado demostrado, sobre todo, en pacientes con enfermedad estable1. Esta es una importante limitación pues la mayoría de los pacientes suelen presentar SCA que, en hasta en el 31% de los casos, sobreviene en un contexto de rotura/erosión o de nódulos de calcio localizados en las lesiones intermedias de las coronarias. Se identificó, en cambio, un componente trombótico en 602 de las 695 lesiones culpables (87%), lo cual podría influir en la validez de la guía de presión y de las valoraciones de la RFF derivadas de la angiografía (Registro TACTIS, TCT 2022). Ante esta situación, el estudio FAST OCT (NCT04683133) analizará la concordancia que existe entre la RFF y la tomografía de coherencia óptica a la hora de detectar las causas de la obstrucción luminal en lesiones intermedias de pacientes con SCA.

Si el uso de la RFFv se puede, o no, extrapolar a pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y enfermedad multivaso es algo que analizará el programa FAST STEMI que está en curso en la actualidad.

Además del poderse emplear online, la idea de RFF derivada de la angiografía es muy potente en un contexto offline en el que esta tecnología podría emplearse para la toma de decisiones clínicas en pacientes con enfermedad multivaso o en aquellos derivados al equipo multidisciplinar para su estudio. En un reciente análisis retrospectivo, el cribado de la enfermedad de 3 vasos mediante RFFv reveló una discordancia entre la significación de la lesión y la revascularización en el 30% de los casos8.

En tercer lugar, las valoraciones fisiológicas post-ICP han ido ganando adeptos después de que varios estudios detectaran valores bajos de la RFF post-ICP en hasta el 58% de los vasos9. Aunque la importancia de unos valores bajos de la RFF post-ICP ya ha quedado demostrada por el riesgo mucho mayor de eventos cardiovasculares adversos, el uso del índice RFF post-ICP en la práctica clínica habitual sigue siendo limitado9. Hipotéticamente, la idea de contar con un método sin guías para detectar implantes subóptimos del stent, enfermedad residual y optimizar la intervención es prometedora. En el estudio retrospectivo de 1 único centro FAST POST, la RFFv mantuvo una buena correlación con la RFF invasiva convencional post-ICP (r = 0,88) y una mayor precisión diagnóstica a la hora de identificar a pacientes con valores de la RFF < 0,90 (AUC = 0,98) que la angiografía coronaria cuantitativa en 3D (AUC = 0,62)10. Ante estos resultados, la hipótesis de que los valores de la RFFv post-ICP predicen la ocurrencia de eventos cardiacos adversos en el futuro quedó demostrada en el estudio FAST OUTCOME11.

En cuarto lugar, la capacidad de la ICP de predecir resultados funcionales podría dar un paso más identificando a aquellos pacientes que más se beneficiarían de la ICP evitando, así, el riesgo de intervenciones invasivas fútiles. Un software RFFv desarrollado recientemente nos han permitido simular los efectos de una ICP ‘virtual’ y calcular los valores de la RFF post-ICP (RFFv residual). En los estudios virtuales de retirada post-ICP, la RFFv residual demostró una buena correlación con los valores de la RFF invasiva y RFFv post-ICP (r = 0,84 y r = 0,77, respectivamente) y una buena capacidad de discriminación para identificar valores de la RFF post-ICP < 0,90 (AUC = 0,93)12. Cabe destacar que el algoritmo que se emplea en la actualidad asume un resultado ICP casi perfecto obviando las calcificaciones graves y la infraexpansión del stent, lo cual sugiere que, en el futuro, quizás necesitemos tecnologías híbridas que combinen técnicas de imágenes invasivas y no invasivas multimodales y herramientas fisiológicas.

Por último, tras los positivos datos cosechados por el estudio de resultados FAVOR III que confirmó la superioridad del cociente de flujo cuantitativo (QFR, Pulse Medical Imaging Technology, China) frente a la ICP guiada por angiografía en una población china, se esperan con avidez los resultados de, al menos, 5 estudios que se están realizando sobre resultados de la RFF derivada de la angiografía (el ensayo europeo-japonés FAVOR III [NCT03729739], el PIONEER IV [NCT04923191], el FAST III [NCT04931771], el LIPSIA STRATEGY [NCT03497637] y el FLASH FFR II [NCT04575207]) que quizás ayuden a aumentar la visibilidad de este índice fisiológico en las guías de práctica clínica2. El ensayo aleatorizado y multicéntrico FAST III específico de la RFFv que se está llevando a cabo estudiará si una estrategia diagnóstica basada en la RFFv resulta no inferior a una basada en la RFF.

Hasta que no se hagan públicos los resultados de estos estudios, los índices RFF derivados de la angiografía, incluida la RFFv, siguen siendo una alternativa atractiva a los índices fisiológicos convencionales en muchos escenarios anatómicos y clínicos con la posibilidad de aumentar el uso de la fisiología y mejorar los resultados de los pacientes.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

A. Scoccia contribuyó a la redacción de este manuscrito y llevó a cabo la revisión crítica de su contenido intelectual. J. Daemen también contribuyó a la redacción del manuscrito, llevó a cabo la revisión crítica de su contenido intelectual y dio su aprobación final a la versión que terminaría por publicarse.

CONFLICTO DE INTERESES

J. Daemen declara haber recibido una subvención institucional/apoyo para su investigación de Astra Zeneca, Abbott Vascular, Boston Scientific, ACIST Medical, Medtronic, Microport, Pie Medical y ReCor medical y honorarios como consultor y conferenciante de Abiomed, ACIST medical, Boston Scientific, ReCor Medical, PulseCath, Pie Medical, Siemens Health Care y Medtronic. A. Scoccia no declaró ningún conflicto de intereres.

BIBLIOGRAFÍA

El poscondicionamiento isquémico (iPost) se describió en 2003 como una estrategia capaz de reducir el tamaño del infarto tras una oclusión coronaria prolongada en perros mediante la aplicación, inmediatamente después de la reperfusión, de 3 ciclos de 30 s de reoclusión coronaria y 30 s de reperfusión1. Estos resultados se confirmaron pronto de forma independiente y se describieron potenciales mecanismos implicados, que incluyen, entre otros, un retraso en la normalización del pH, una menor acumulación de calcio intracelular, una inhibición de la apertura del poro mitocondrial y un menor estrés oxidativo2. En contraste con el robusto efecto protector del precondicionamiento isquémico, se constató que el beneficio del iPost solo se producía si la intervención se iniciaba inmediatamente tras la reperfusión, y que se atenuaba en individuos de edad avanzada o en presencia de comorbilidad o de algunos tratamientos farmacológicos2,3.

A pesar de estas limitaciones, el iPost atrajo rápidamente la atención de los cardiólogos intervencionistas por su fácil aplicación durante la intervención coronaria percutánea primaria. En 2005 se publicó el primer estudio en humanos, en el cual el iPost redujo la magnitud de la liberación de creatina cinasa respecto al grupo control en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)4. Sin embargo, estudios posteriores en los que el tamaño del infarto se estimó por métodos análogos o se midió, de manera más fiable, mediante resonancia magnética car-diaca con contraste, obtuvieron resultados contradictorios, algunos confirmando un efecto protector y otros hallando una ausencia de efecto o incluso una menor salvación de miocardio en los pacientes tratados con iPost que en los no tratados5-7. Hasta ahora, ningún estudio ha demostrado que el iPost reduzca los eventos clínicos. El estudio de mayor tamaño es el DANAMI-3–iPOST, en el que 1.234 pacientes con IAMCEST tratados con intervención coronaria percutánea primaria en las primeras 12 h de evolución y con la arteria responsable ocluida al inicio del procedimiento se aleatorizaron para recibir iPost o intervención coronaria percutánea convencional8. Tras una mediana de 38 meses de seguimiento, la incidencia del objetivo primario (muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca) fue similar en el grupo iPost y en el grupo control (10,5 frente a 11,2%, respectivamente; valor de p no significativo), sin diferencias en sus componentes individuales, en otros eventos, en la resolución de la elevación del ST ni en el tamaño del infarto medido por resonancia magnética cardiaca en un subgrupo. Un metanálisis posterior confirmó la ausencia de beneficio clínico tangible del iPost en una población agregada de 3.619 pacientes con IAMCEST9.

Como es lógico, el interés de los clínicos por esta estrategia se ha enfriado mucho después de estos resultados y el iPost no se ha incorporado al tratamiento de los pacientes con IAMCEST. Sin embargo, vale la pena investigar los motivos de los resultados contradictorios de los estudios mencionados con el fin de identificar, si es que lo hay, algún subgrupo de pacientes en el que pudiera obtenerse un efecto protector del iPost. Una posible explicación sugerida es que el beneficio del iPost dependería de la duración de la isquemia precedente10.

En un artículo publicado en REC: Interventional Cardiology, Nuche et al.11 evalúan esta hipótesis comparando el efecto del iPost sobre el tamaño del infarto en una serie de cerdos sometidos a oclusión de la arteria descendente anterior mediante el inflado de un balón durante 30 min (n = 19) con el de otra serie, procedente de una publicación previa12, en la que la oclusión fue de 40 min (n = 10). Excepto por la duración de la isquemia, el protocolo experimental fue idéntico. El iPost consistió en 4 ciclos de reinflado y desinflado del balón (1 min cada uno) iniciados 1 min después de la reperfusión. Se midieron el área en riesgo, mediante tomografía computarizada multidetector con contraste durante la isquemia, y el tamaño del infarto, mediante resonancia magnética cardiaca con contraste a los 7 días.

El iPost no redujo el tamaño del infarto en los animales con una oclusión coronaria de 30 min (0,3% [0,0-3,9] frente a 0,9% [0,0-2,6] de la masa ventricular izquierda en los animales con iPost y en los controles, respectivamente) ni en aquellos con una oclusión de 40 min (31,1% [27,3-32,8] frente a 27,3% [25,1-27,5], respectivamente; ambas con valores de p no significativos]). Globalmente, los tiempos de relajación en T1 fueron más largos en los animales sometidos a iPost. Los autores concluyen que el iPost no redujo el tamaño del infarto en ninguna de las series, lo que va en contra de una interacción de su efecto y la duración de la isquemia precedente, y además, que los mayores tiempos de relajación en T1, un marcador de fibrosis intersticial, en los animales con iPost sugieren un daño potencial por la intervención.

El estudio11 está realizado por un grupo de investigadores con sólida experiencia en el tema, es técnicamente exigente y sigue una metodología muy sofisticada, por lo que los autores merecen una felicitación. Los resultados van en contra de una interacción del beneficio del iPost y la duración de la isquemia precedente, pero antes de dar esta conclusión por definitiva hay algunas consideraciones metodológicas que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, para evaluar el efecto de cualquier intervención protectora conviene que el tamaño del infarto en el grupo control tenga cierta variabilidad y por término medio no sea muy grande ni muy pequeño13. Sin embargo, en el citado estudio, después de 30 min de isquemia apenas hubo infarto (3,8% [0,0-8,5] del área en riesgo), mientras que después de 40 min los infartos fueron masivos (98,2% [70,7-98,8] del área en riesgo). Aunque estos tiempos de isquemia se seleccionaron por-que habían provocado infartos de tamaño intermedio en estudios previos14, la homogeneidad del tamaño del infarto en ambas series y la casi ausencia de infarto en la de 30 min hacen difícil excluir, a partir de estos resultados, la posibilidad de un efecto beneficioso del iPost. En segundo lugar, y en relación con el punto previo, es llamativo que aumentando solo 10 min el tiempo de isquemia se pase de infartos casi inexistentes a otros que ocupan la casi totalidad del área en riesgo. Aunque el protocolo experimental haya sido el mismo, dado que las dos series se realizaron en momentos separados en el tiempo, no puede descartarse que haya habido variaciones en las condiciones experimentales (cepa de los animales, temperatura ambiente, materiales utilizados, etc.) que hayan podido influir en los resultados. En este sentido, los resultados subrayan el posible inconveniente que supone el uso de series históricas. Finalmente, en ausencia de un análisis anatomopatológico dirigido, una posible explicación para los infartos masivos en la serie de 40 min es que algunos animales presentaran reoclusión coronaria entre el final del experimento y la medición del tamaño del infarto 7 días después. La reoclusión es frecuente en este modelo experimental, en especial cuando la isquemia ha sido prolongada, y aunque el riesgo de presentarla se reduce con el tratamiento antiagregante (en este estudio se dieron 3 dosis de clopidogrel), no se elimina por completo15.

A pesar de estas consideraciones, lo cierto es que los resultados del estudio11 no aportan ninguna señal de un posible efecto cardioprotector del iPost variando los tiempos de isquemia en el modelo experimental. Esto, sumado a la ausencia de beneficio clínico en los estudios antes mencionados, confirma que el iPost no debe usarse actualmente en los pacientes con IAMCEST y hace prever que será difícil encontrar una población de pacientes diana en la que pueda esperarse un beneficio de esta intervención.

FINANCIACIÓN

J.A. Barrabés recibe financiación para investigación del Instituto de Salud Carlos III (proyecto PI20/01681) y del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA