Twitter Autor: pabl0salinas

La diabetes mellitus es una comorbilidad que aparece en un 20-30% de los pacientes con enfermedad coronaria e indicación de revascularización, y constituye un escenario de mayor complejidad por numerosas razones. La presencia de diabetes se asocia con una enfermedad coronaria más extensa, difusa y calcificada, y con fallo de injerto y stent. Todo ello comporta un mayor riesgo de revascularizaciones repetidas y un peor pronóstico para los pacientes, por lo que la diabetes es un elemento diferencial al establecer el método de revascularización en pacientes con enfermedad multivaso, según las guías de práctica clínica1. Actualmente, la recomendación de cirugía de revascularización coronaria (CABG) es superior a la de intervención coronaria percutánea (ICP) en los pacientes diabéticos. Esta indicación se deriva de numerosos estudios, de los cuales uno de los más importantes es el FREEDOM2. Ahora bien, ¿son los pacientes de la práctica clínica o de la vida real similares a los incluidos en estos ensayos clínicos?

En este sentido, el estudio de Puyol-Ruiz et al.3 recientemente publicado en REC: Interventional Cardiology aporta una valiosa información observacional sobre los resultados de la revascularización coronaria en diabéticos en la práctica clínica habitual. Este trabajo presenta los resultados de una cohorte histórica (2012-2014) de 733 pacientes con diabetes y enfermedad coronaria multivaso con indicación clínica para coronariografía. Los autores dividen la población del estudio en función del grado de revascularización (completa o incompleta) y del perfil clínico compatible o no con los criterios de inclusión del ensayo clínico FREEDOM2. En esta cohorte se revascularizó a un 80,8% de los pacientes de forma percutánea y a un 14,5% de forma quirúrgica, y un 4,8% recibieron solo tratamiento médico. Los autores encontraron una tendencia a una menor incidencia de eventos clínicos a los 35 meses de seguimiento en los pacientes con revascularización completa. Además, tanto el perfil de riesgo como la incidencia de eventos en la población del estudio FREEDOM (41%) fueron notoriamente menores que en la población no FREEDOM (59%): menor incidencia de muerte (5,5 frente a 38,4%; p = 0,006), de muerte de causa cardiaca (3,2 frente a 31,2%; p = 0,002) y de eventos adversos cardiovasculares mayores (6,5 frente a 40,0%; p = 0,012). Por tanto, podríamos inferir que los pacientes evaluados en el estudio FREEDOM constituyen una subpoblación seleccionada de menor riesgo, y que representan menos de la mitad de los pacientes de la vida real con diabetes y enfermedad multivaso. Otros estudios que han pretendido identificar en una población de la práctica clínica real el grupo de pacientes potencialmente incluibles en un ensayo clínico muestran prevalencias similares (en torno al 50%) de criterios de selección para ensayos clínicos de revascularización coronaria; población que también muestra una incidencia significativamente menor de eventos adversos cardiovasculares4.

Por otro lado, al interpretar estos datos debemos tener en cuenta que han transcurrido más de 10 años desde el estudio FREEDOM y la inclusión en la cohorte de Puyol-Ruiz et al.3. Veamos qué elementos han cambiado en la revascularización de los pacientes diabéticos en este tiempo.

La ICP contemporánea no es similar a la del estudio FREEDOM, que usó stents farmacoactivos de primera generación (sirolimus en un 51% y paclitaxel en un 43%). Las plataformas actuales han superado a los stents de paclitaxel en numerosos escenarios, incluyendo los pacientes diabéticos5. El stent de sirolimus tenía unas tasas de trombosis y de fracaso del stent superiores a las de los stents actuales en relación con mecanismos de hipersensibilidad al polímero6. Además, los stents farmacoactivos de strut ultrafino han demostrado una menor tasa de eventos adversos que los de primera generación (> 120 µm)7. Más aún, los estudios más recientes y con diseño de acceso no restringido (all-comers) han demostrado que los stents de última generación, como el stent sin polímero liberador de amfilimus, mejoran aún más los resultados (fallo de lesión diana) en comparación con un stent de segunda generación de referencia8. Esta gran mejoría en la tecnología de los stents en los últimos años, las técnicas de modificación de placa calcificada y la ICP guiada por imagen intracoronaria o con guía de presión hacen suponer que los resultados de la ICP actuales mejoran significativamente los comunicados tanto en el estudio FREEDOM como en esta cohorte de pacientes. Tal afirmación se puede comprobar en la comparación de la cohorte SYNTAX II con el grupo de ICP del SYNTAX que usó stents de paclitaxel9,10.

No obstante, los resultados de la CABG también han mejorado, al menos en los ensayos clínicos. Por ejemplo, la tasa de eventos adversos (muerte, infarto de miocardio, ictus o revascularización repetida) al año se ha reducido del 12,4% en el grupo de CABG del estudio SYNTAX10 al 6,9% en el grupo de CABG del FAME 311. Esta reducción probablemente se debe a la mejoría de los cuidados perioperatorios y al tratamiento médico optimizado, dado que no se han producido grandes cambios en la técnica quirúrgica.

En cuanto al impacto de la diabetes sobre los resultados de una revascularización completa, los resultados del estudio de Puyol-Ruiz et al.3 se alinean con lo encontrado en un metanálisis de 28 estudios y 83.695 pacientes publicado por Zimarino et al.12, en el que la revascularización completa produjo un beneficio similar en diabéticos y no diabéticos en términos de mortalidad y eventos adversos, consiguiendo en los primeros una reducción significativamente mayor de la tasa de nuevo infarto de miocardio. A pesar de este beneficio, persisten cifras elevadas de enfermedad coronaria residual tanto en el presente estudio (CABG 49/106 [46,2%], ICP 396/592 [66,9%]) como en otros estudios de cohortes de ICP (28,6%)13 o CABG (33,1% con puntuación SYNTAX residual > 18,5)14. Por ello, se plantea la duda de si la revascularización incompleta es un problema técnico o realmente un marcador de riesgo relacionado con un estadio más avanzado de la enfermedad.

En conclusión, el abordaje terapéutico de la enfermedad coronaria multivaso en los pacientes diabéticos sigue siendo un reto para la cardiología actual. Mientras los ensayos clínicos se realicen en poblaciones seleccionadas y de bajo riesgo, será imprescindible complementarlos con información sobre los resultados de la práctica clínica real, como se hace en este artículo. En futuros estudios deberíamos hacer todos los esfuerzos para usar diseños pragmáticos, en los que se minimicen los criterios de exclusión para potenciar su inmediata aplicabilidad a la práctica clínica.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

P. Salinas se ha encargado de la conceptualización, la supervisión, la revisión y la edición del manuscrito. A. Travieso ha redactado el borrador original y se ha encargado de la revisión y la edición del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165.

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3. Puyol-Ruiz F, Chueca-González EM, Carrasco-Chinchilla F, et al. Clinical impact of complete revascularization on real-life diabetic patients. REC Interv Cardiol. 2022. https://doi.org/10.24875/RECICE.M22000308.

4. Hordijk-Trion M, Lenzen M, Wijns W, et al. Patients enrolled in coronary intervention trials are not representative of patients in clinical practice: Results from the Euro Heart Survey on Coronary Revascularization. Eur Heart J. 2006;27:671-678.

5. Kaul U, Bangalore S, Seth A, et al. Paclitaxel-Eluting versus Everolimus-Eluting Coronary Stents in Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:1709-1719.

6. Virmani R, Guagliumi G, Farb A, et al. Localized Hypersensitivity and Late Coronary Thrombosis Secondary to a Sirolimus-Eluting Stent: Should We Be Cautious? Circulation. 2004;109:701-705.

7. Madhavan MV, Howard JP, Naqvi A, et al. Long-term follow-up after ultrathin vs. conventional 2nd-generation drug-eluting stents: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2021;42:2643-2654.

8. Romaguera R, Salinas P, Gomez-Lara J, et al. Amphilimus- vs. zotarolimus-eluting stents in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease: the SUGAR trial. Eur Heart J. 2022;43:1320-1330.

9. Banning AP, Serruys P, De Maria GL, et al. Five-year outcomes after state-of-the-art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three-vessel disease: final results of the SYNTAX II study. Eur Heart J. 2022;43:1307-1316.

10. Serruys PW, Morice M-C, Kappetein AP, et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2009;360:961-972.

11. Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med. 2022;386:128-137.

12. Zimarino M, Ricci F, Romanello M, Di Nicola M, Corazzini A, De Caterina R. Complete myocardial revascularization confers a larger clinical benefit when performed with state-of-the-art techniques in high-risk patients with multivessel coronary artery disease: A meta-analysis of randomized and observational studies. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;87:3-12.

13. Park TK, Hahn JY, Yang JH, et al. Modified residual SYNTAX score and clinical outcomes in patients with multivessel disease undergoing percutaneous coronary intervention. EuroIntervention. 2017;13:87-96.

14. Melina G, Angeloni E, Refice S, et al. Clinical SYNTAX score predicts outcomes of patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am Heart J. 2017;188:118-126.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: salinas.pablo@gmail.com (P. Salinas).

  @pabl0salinas

Twitter Autor: esbrilakis;S_Kostantinis

La perforación de las coronarias es una de las complicaciones más temidas de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) que se realizan para resolver oclusiones coronarias totales crónicas (OTC) puesto que puede desembocar en fugas pericárdicas, taponamientos cardiacos, deterioros hemodinámicos, necesidad de pericardiocentesis, cirugía urgente o muerte1. La incidencia de estas perforaciones es más alta en las PCI realizadas sobre OTC que en las no realizadas sobre OTC probablemente por la mayor complejidad anatómica de las OTC y por el uso de técnicas tales como la disección y reentrada anterógrada y el abordaje retrógrado de la guía2.

Tradicionalmente, las perforaciones coronarias se clasifican atendiendo a su gravedad según la clasificación de Ellis3. Como la localización de la perforación tiene importantes implicaciones en lo referente al manejo de la lesión, otra clasificación importante de las perforaciones coronarias se hace atendiendo a su localización: a) perforación de grandes vasos; b) perforación de vasos distales y c) perforación de vasos colaterales en una rama colateral septal o epicárdica4.

El primer paso para tratar una perforación es inflar inmediatamente un balón en sentido proximal o en el punto mismo de la perforación para evitar la acumulación de sangre en el espacio pericárdico y el taponamiento cardiaco. El balón ha de ser del mismo tamaño que el vaso perforado y el inflado suele durar varios minutos salvo que el paciente desarrolle síntomas isquémicos graves5.

Las perforaciones de grandes vasos suelen tratarse con stents recubiertos como el PK Papyrus (Biotronik, Estados Unidos) y el Graftmaster Rx (Abbott Vascular, Estados Unidos)6. El despliegue del stent recubierto se realiza empleando un único catéter guía (técnica de “bloqueo y colocación”)7 o 2 catéteres guía (técnica ping-pong también llamada «de doble catéter»)8. Ambas técnicas se emplean para minimizar el sangrado en el pericardio mientras se prepara la colocación y despliegue del stent recubierto. Estos stents requieren de un excelente soporte del catéter guía para su colocación y, tras ser implantados, deben ser posdilatados de forma agresiva para lograr una buena expansión. Las grandes perforaciones de vasos con OTC se pueden sellar desplegando un coil en sentido proximal a la perforación. Otra opción para el tratamiento de perforaciones de grandes vasos es atravesar la placa extra que franquea el segmento de la OTC (mediante abordaje anterógrado o retrógrado) y, luego, implantar 1 stent: el colgajo del tejido creado puede sellar la perforación con éxito.9,10.

El tratamiento más empleado para resolver perforaciones de va-
sos distales se basa en la colocación de coils11 y en la embolización de grasa autóloga12. En ocasiones, se hacen necesarios ambos12.
A veces también se emplean inyecciones de trombina13 y la embolización de micropartículas u otros materiales como la espuma-gel14.

En la mayoría de los casos, la embolización se logra con un único catéter guía empleando la técnica de “bloqueo y colocación”7. La colocación de la grasa o el coil se inicia avanzando un microcatéter justo en sentido proximal al punto de perforación. La grasa puede colocarse a través de cualquier microcatéter, pero muchos coils no son compatibles con los microcatéteres que suelen emplearse en las ICP como el Corsair, Corsair XS, Caravel (Asahi Intecc, Japón), Turnpike, Turnpike LP, Mamba (Boston Scientific, Estados Unidos) y el Teleport (OrbusNeich, China). Precisan, en cambio, microcatéteres de una sola luz de 0,035 pulgadas (como el Progreat, Terumo, Japón). El uso de coils de 0,014 pulgadas (que suelen emplearse para aplicaciones neurovasculares como el coil Axium [Medtronic, Estados Unidos]) sí es compatible con todos los microcatéteres coronarios que suelen emplearse en la sala de hemodinámica. Dependiendo del sistema de colocación de coils que se emplee, estos se clasifican como empujables y electrolargables. Los empujables se introducen en el microcatéter y, con la ayuda de un dispositivo, se empujan hasta que salen del microcatéter. La colocación de coils empujables es impredecible a la par que irreversible. En cambio, los electrolargables sí se pueden colocar en la localización deseada, retraer, recolocar en la posición óptima y, por último, liberar empleando un dispositivo de liberación dedicado que se conecta a la parte trasera del coil.

Las perforaciones colaterales de ramas septales no suelen tener consecuencias adversas ni suelen requerir tratamiento. En cambio, las perforaciones de ramas colaterales epicárdicas suelen provocar rápidamente taponamientos cardiacos y son difíciles de controlar4. En ocasiones, la embolización de perforaciones epicárdicas debe realizarse desde ambos lados de la perforación15.

Ante casos de derrame pericárdico y taponamiento cardiaco, debe realizarse una pericardiocentesis urgente inmediatamente5. Aunque la inestabilidad hemodinámica requiere una pericardiocentesis urgente, los derrames pericárdicos de menor tamaño se suelen tratar de forma conservadora puesto que la sangre acumulada aumenta la presión del espacio pericárdico evitando así la aparición de nuevos sangrados.

La prevención es algo esencial si se quiere reducir la incidencia de perforaciones durante la realización de ICP sobre OTC. Las estrategias preventivas más importantes a este respecto son: a) confirmar la posición de la guía dentro de los límites del vaso en diferentes proyecciones angiográficas antes de dilatar el balón y/o avanzar el microcatéter, normalmente inyectando el vaso donante hasta lograr la opacificación de la porción distal del vaso con OTC; b) emplear imágenes intravasculares para determinar la necesidad de preparar la lesión, guiar el balón y elegir el tamaño del stent; c) perfilar la anatomía de los canales colaterales antes y durante el cruce5.

Una meticulosa técnica de ICP sobre OTC, la vigilancia continua del paciente y saber cómo tratar las perforaciones coronarias ayuda a reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta complicación durante la realización de ICP sobre OTC.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

S. Kostantinis no ha declarado ningún conflicto de intereses. E.S. Brilakis declaró haber recibido honorarios como asesor/conferenciante para Abbott Vascular, American Heart Association (editor asociado de Circulation), Amgen, Asahi Intecc, Biotronik, Boston Scientific, Cardiovascular Innovations Foundation (Board of Directors), ControlRad, CSI, Elsevier, GE Healthcare, IMDS, InfraRedx, Medicure, Medtronic, Opsens, Siemens y Teleflex, financiación para su investigación de Boston Scientific, GE Healthcare. También dijo ser propietario de Hippocrates LLC y accionista de MHI Ventures, Cleerly Health y Stallion Medical.

BIBLIOGRAFÍA

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12. Guddeti RR, Kostantinis ST, Karacsonyi J, Brilakis ES. Distal coronary perforation sealing with combined coil and fat embolization. Cardiovasc Revasc Med. 2021. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2021.12.001.

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* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: esbrilakis@gmail.com (E.S. Brilakis).

  @esbrilakis@S_Kostantinis

Durante su primera guardia, un residente de segundo año de cardiología recibe un mensaje de busca por un paciente que acude a urgencias con dolor torácico. En concreto, se le solicita descartar que el dolor sea de origen coronario. El residente interroga al paciente por la sintomatología, examina los factores de riesgo y analiza el electrocardiograma (ECG). Con los datos de este, la información cualitativa del dolor que le relata el paciente y la información de la historia clínica, finalmente descarta que el dolor sea coronario. En la historia clínica registra lo siguiente: «la sintomatología descrita por el paciente, la presencia de hipertensión como único factor de riesgo y la ausencia de cambios específicos del ECG sugieren muy baja probabilidad de dolor de origen coronario». De forma intuitiva, el residente considera que la probabilidad de que dolor sea causado por una enfermedad coronaria (EC), con los datos disponibles (datos cualitativos del dolor, factores de riesgo, ECG), es menor, por ejemplo, del 5%. Dicho de otra manera, el residente instintivamente concluye que:

p(EC|datos cualitativos, factores de riesgo, ECG) < 0,05,

es decir, que la probabilidad de padecer EC condicionada a toda la información anteriormente descrita (datos cualitativos, factores de riesgo y ECG) es menor del 5%.

Sin embargo, antes de dar el alta al paciente decide consultar al residente de quinto año de cardiología que se encuentra en la Unidad de Críticos Cardiológicos. Este acude a urgencias para interrogar de nuevo al paciente por la sintomatología, examinar la historia clínica y analizar el ECG. El residente de quinto año, con mucha más experiencia, considera que, aunque efectivamente no hay factores de riesgo aparte de la hipertensión, ciertas características del dolor podrían ser compatibles con un origen coronario. No solo eso, el análisis del ECG revela mínimas alteraciones de la repolarización, en forma de una muy ligera rectificación del ST, casi imperceptible. De forma intuitiva, el residente considera que la probabilidad de que el dolor sea causado por una EC es sin duda mayor del 5%, y muy posiblemente mayor del 20%. Dicho de otra manera, el residente de quinto año intuitivamente concluye que:

p(EC|datos cualitativos, factores de riesgo, ECG) > 0,2

es decir, que la probabilidad de padecer EC condicionada a toda la información anteriormente descrita (datos cualitativos, factores de riesgo y ECG) es mayor del 20%.

Con esta valoración inicial, el residente de quinto año decide realizar un ecocardiograma transtorácico (ETT), que revela alteraciones de la contractilidad segmentaria. Con esta nueva información, el residente considera que se incrementa sustancialmente la probabilidad de que el origen del dolor sea coronario:

p(EC|datos cualitativos, factores de riesgo, ECG, ETT) > 0,5

La intuición de una probabilidad moderada-alta de origen coronario del dolor al añadir la información del ETT sugiere realizar un análisis de troponina (Tp) de alta sensibilidad, que aparece mínimamente elevada, por lo que la probabilidad intuitiva de un problema coronario como causa del dolor aumenta de manera muy significativa:

p(EC|datos cualitativos, factores de riesgo, ECG, ETT, Tp) > 0,8

El ejemplo previo, a pesar de ser un tanto simplista, ilustra varios hechos en relación con la probabilidad condicionada y, más concretamente, con el clásico teorema de Bayes.

En primer lugar, muestra cómo el teorema de Bayes es una aproximación matemática posiblemente muy apropiada para modelizar nuestra forma natural e intuitiva de tomar decisiones en medicina: a partir de un efecto, que es lo que nos encontramos en la cabecera del paciente (dolor torácico), tomamos una decisión sobre la causa del efecto, con fines diagnósticos, pronósticos o de tratamiento, y asignamos intuitivamente una probabilidad a la causa que consideramos (enfermedad coronaria). Esto lo hacemos a partir de la información disponible que consideramos efectos de la causa y otras variables estrechamente asociadas a la causa: características del dolor, hallazgos del ECG, factores de riesgo, etc.

En segundo lugar, muestra cómo diferentes fuentes de información añadidas de manera secuencial van definiendo de un modo cada vez más preciso la probabilidad de una causa determinada, siempre intuitivamente. No solo eso, en la actividad clínica habitual, la in-
terpretación de las diferentes fuentes de información puede variar de un observador a otro, lo que determinará que la probabilidad asignada a una causa determinada varíe de forma significativa entre varios observadores, en lo que indudablemente desempeña un papel esencial la experiencia del clínico.

El ejemplo también ilustra de manera indirecta la dificultad para obtener estimaciones numéricas, aunque sean aproximadas, de la probabilidad real de la causa (EC) a partir de los efectos observados y de otras variables asociadas a la causa. Como describen Armero et al.1 en un artículo recientemente publicado en REC: Interventional Cardiology, la estimación precisa de la probabilidad del ejemplo exigiría resolver la ecuación del teorema de Bayes:

p(EC|información disponible) =

siendo la información disponible, en el ejemplo, los datos cualitativos del dolor, los factores de riesgo, el ECG, etc. Y aquí surgen los problemas. El primero de ellos, como bien ilustran Armero et al.1, es la obtención de la distribución previa para estimar probabilidades. Si bien se pueden hacer estimaciones de la probabilidad de EC en una población a partir de su prevalencia, o podemos estimar la probabilidad de hipertensos o incluso de tener un ECG anormal, la estimación de la probabilidad de los datos cualitativos del dolor no tiene una distribución clara en la que apoyarse. El segundo de los problemas, como también señalan Armero et al.1, es la implementación de una expresión analítica para la distribución a posteriori de los parámetros y para estimar la función de verosimilitud. De nuevo, si bien puede ser factible conocer la probabilidad de ser hipertenso teniendo EC, o de tener un ECG con unas características determinadas teniendo EC, el problema se complica cuando combinamos diferentes fuentes de información: ¿cuál es la probabilidad de tener dolor torácico de ciertas características en un paciente hipertenso, con un ECG determinado, sabiendo que tiene EC? Aunque es verdad que se pueden simular muestras de las distribuciones, además de complicarse el método analítico, como comentan Armero et al.1, posiblemente la interpretación deje de ser intuitiva.

A lo anterior, también habría que añadir el potencial problema del «conocimiento experto» para definir una distribución previa. Como se ha querido mostrar con el ejemplo, el conocimiento puede ser dependiente de la interpretación del experto. Pero es que, además, el conocimiento previo puede estar afectado en gran medida por el sesgo de publicación, o puede simplemente ser erróneo, por lo que la distribución informativa asociada dará lugar a estimaciones de probabilidad sesgadas.

Quizá por todo esto, aunque es muy posible que el médico utilice de manera natural el teorema de Bayes en las decisiones que toma en cuanto a diagnóstico, pronóstico y tratamiento, ello no parece haberse traducido en un incremento importante del uso de esta metodología en la investigación. En un ejercicio de aproximación indirecta para corroborar lo anterior, analizamos en PubMed las publicaciones de tipo «clinical trial» o «randomized clinical trial» del área cardiovascular en los últimos 10 años, y de ellas seleccionamos las que incluyen el término «bayesian» en algún campo del texto. Como se puede ver en la figura 1, aunque hay un incremento significativo en los últimos años, la tasa global de posible uso de metodología bayesiana en ensayos clínicos del área cardiovascular está consistentemente por debajo del 7‰.


Figura 1. Ensayos clínicos publicados en los últimos 10 años en el área cardiovascular con posible metodología Bayesiana (por cada 1000 publicaciones cardiovasculares).

¿Por qué entonces, si el protocolo bayesiano, como afirman Armero et al.1, es sencillo y robusto y conceptualmente potente, se usa de un modo tan marginal en comparación con la estadística frecuentista? Pensamos que hay varias razones. En primer lugar, la estadística frecuentista fue la primera que se utilizó para contestar preguntas de investigación en medicina, posiblemente porque desde un buen inicio estaban muy bien definidas las distribuciones de probabilidad más habituales y era sencillo aplicar el método inferencial para tomar decisiones basadas en dichas distribuciones con parámetros perfectamente definidos. Por el contrario, los problemas analíticos y computacionales asociados al uso del teorema de Bayes para estimar probabilidades no estaban inicialmente resueltos. En segundo lugar, por la simplicidad de poder tomar una decisión sobre si un tratamiento, un método diagnóstico, un procedimiento, etc., es eficaz o no lo es mediante la selección de un valor de p < 0,05, tan popular en el método frecuentista y al que también hacen referencia Armero et al.1 en su artículo. Y por último, porque la concepción bayesiana de asignar probabilidades a parámetros y poder establecer valoraciones probabilísticas directas supone que el parámetro deja de ser un referente fijo e inamovible. Esto, sin duda, constituye un cambio conceptual desde el punto de vista analítico al que no estamos habituados. Pero, además, quizá genere cierta ansiedad esa pérdida: los parámetros han dejado de ser inmutables.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con el presente documento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Armero C, Rodríguez P, de la Torre Hernández JM. A brief look into Bayesian statistics in cardiology data analysis. REC Interv Cardiol. 2022;4(3):207-215.

* Autor para correspondencia:

Correo electrónico: iferreir@vhebron.net (I. Ferreira-González).

Se sabe que la insuficiencia tricuspídea (IT) grave está asociada de forma independiente a un pronóstico adverso1. Su importancia se ve reforzada por la prevalencia de esta entidad, sobre todo en la población anciana2. Hasta hace no muchos años, el único tratamiento eficaz que había contra la IT grave aislada era el quirúrgico. No obstante, la mortalidad operatoria sigue siendo alta3. Además, la cirugía se asocia a un índice de recurrencia del 45% a los 5 años4 y los últimos datos de que disponemos sugieren que la cirugía podría no mejorar la supervivencia de los casos graves aislados de IT5. En consecuencia, las guías de práctica clínica recomiendan la cirugía de la IT solo como indicación de clase I con cirugía valvular del lado izquierdo concomitante6. Por otra parte, aquellos pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo asignados a tratamiento conservador muestran resultados desalentadores7. Afortunadamente, la llegada de los dispositivos percutáneos ha ampliado el horizonte de tratamiento de la IT.

ABORDAJE DE UNA PATOLOGÍA MULTIMECANÍSTICA

La IT es la consecuencia de varios mecanismos fisiopatológicos, como la dilatación del ventrículo derecho (VD) con el correspondiente tethering de las valvas, la dilatación anular tricuspídea con la subsiguiente mala coaptación, fibrilación auricular con resultado de dilatación anular por hipertrofia auricular y anomalías tanto en las valvas de la válvula tricúspide como en el aparato subvalvular. Llegado un punto, la propia insuficiencia adquiere un carácter etiológico a través de un círculo vicioso de remodelado auricular y del VD. Esto ha hecho que se desarrollen numerosos dispositivos percutáneos tanto para la reparación percutánea de la válvula tricúspide (RPVT) como para su sustitución (SPVT). Se pueden clasificar atendiendo a su mecanismo de acción, que contempla como opciones la aproximación de las valvas, la sutura directa o anuloplastia y el implante valvular. Este último a su vez puede ser en la localización tricuspídea anatómica (ortotópico) o en la unión cavoauricular (heterotópico). La estabilidad a largo plazo de la válvula ortotópica se puede ver comprometida por cambios estructurales propios del paso del tiempo en el aparato valvular, que soporta una mayor poscarga posoperatoria. Algunas válvulas, como la Lux-Valve (Ningbo Jenscare Biotechnology, China), que se ancla al septo, minimizan este efecto al no depender enteramente de fuerzas radiales. Cabe destacar un defecto de la válvula Lux-valve y es que requiere una toracotomía. Un intento por liberar la presión ejercida sobre el VD por una mayor poscarga es la válvula Trisol (TriSol Medical, Israel) que induce la coaptación de las valvas mediante una estructura abovedada que posibilita un mayor volumen de cierre del VD. Otras válvulas ortotópicas, como la Intrepid (Medtronic, Estados Unidos), que ha recibido la designación de dispositivo innovador por parte de la Food and Drug Administration, y la Evoque (Edwards Lifesciences, Estados Unidos), están dando resultados prometedores. El implante de válvulas heterotópicas se ha descrito como un doble implante valvular (vena cava inferior y superior), así como un único implante valvular en la vena cava inferior. En cualquier caso, las venas cavas también presentan importantes variaciones dinámicas de tamaño, sobre todo, en las válvulas autoexpandibles al ejercer fuerza radial sobre el vaso distensible. Por su parte, la hipertrofia auricular derecha puede dar lugar a una unión cavoauricular en forma de embudo que aumenta el riesgo de migración de la válvula. Como la intervención provoca la ventricularización de la aurícula derecha, una sobrecarga persistente podría llegar a provocar cambios morfológicos que afecten a la función cardiaca.

Hay también otras consideraciones anatómicas que influyen en la selección de dispositivos, como el trayecto de la coronaria derecha, la proximidad al nódulo aurículoventricular o al haz de His (en este sentido, la válvula NaviGate [NaviGate Cardiac Structures, Estados Unidos] incorpora dispositivos de fijación ventriculares cortos y aletas auriculares para evitar comprimir el sistema de conducción8), las dimensiones de la vena cava inferior y su orientación en relación a la aurícula derecha (que puede influir en la estabilidad del dispositivo y dar problemas a la hora de lograr la coaxialidad), el tamaño del anillo tricuspídeo (los anillos grandes pueden modificarse como con el TriCinch [4Tech Cardio, Irlanda])9, que imita a la intervención descrita por Kay et al., la distancia entre el anillo tricuspídeo y la punta del VD, el tamaño de la vena ilíaca (por ejemplo, las válvulas Cardiovalve [Cardiovalve, Israel] y Evoque tienen un perfil relativamente bajo), la presencia de shunt intracardiaco, la longitud corta de las valvas (con un área insuficiente de grasping), las valvas engrosadas no maleables, el espacio y profundidad de coaptación (normalmente sobre ~7mm suele ser predictor de fracaso en la aproximación de las valvas), la gravedad del tethering, el área y altura del tenting, la localización del chorro de regurgitación, el número de valvas (3 o 4), un adecuado tejido anular y el seno no coronario yuxtapuesto relativo al anclaje del dispositivo a las comisuras de las valvas anterior y septal (que puede verse comprometido por el mecanismo de anclaje).

Así pues, son muchos los factores a tener en cuenta a la hora de tratar a un paciente con técnicas de RPVT/SPVT, razón por la cual está plenamente justificado llevar a cabo una exploración exhaustiva. En fases avanzadas de la enfermedad que se manifiestan como hipertrofia grave del VD, tethering considerable o anillos muy grandes, las intervenciones RPVT y SPVT podrían no ser viables a nivel técnico. Las características anatómicas podrían llegar a superar las propias capacidades del dispositivo, por ejemplo, la longitud máxima del sistema tricuspídeo Cardioband (Edwards Lifesciences, Estados Unidos) es de 120 mm. Aunque la intervención fuese posible a nivel técnico con una enfermedad en fase avanzada, el daño irreversible que se ocasionaría a la estructura y función del VD podría lastrar la mejoría clínica. No obstante, no termina de quedar claro cuál es el punto sin retorno y los pacientes con disfunción del VD e hipertensión pulmonar tienen margen de mejora10.

Finalmente, se deben revisar las características de los pacientes ya que algunos estudios excluyeron a pacientes con comorbilidades específicas tales como insuficiencia renal crónica o presión arterial pulmonar sistólica > 70 mmHg.

RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES PERCUTÁNEAS DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE

El TriValve es el registro de RPVT más grande que existe e incluye predominantemente reparaciones de «borde con borde» con MitraClip (Abbott Vascular, Estados Unidos) en posición tricuspídea. El uso de MitraClip se describió como la bicuspidización de la válvula tricúspide11 mediante la aproximación de la valva posterior o anterior a la valva septal (si bien la sujeción de la valva anterior a la posterior podría distorsionar el aparato valvular). Los dispositivos que operan con mecanismos similares son el TriClip (Abbott Structural Heart, Estados Unidos) y el PASCAL (Edwards Lifesciences, Estados Unidos).

Los pacientes de estudios que describen diferentes dispositivos eran heterogéneos y varían mucho de un estudio a otro. Además, la incidencia de mortalidad a 30 días va del 0 al 13% con mejorías significativas tanto en el grado de IT como en la calidad de vida según los datos publicados (tabla 1). Los resultados más notables a largo plazo incluyen una incidencia de mortalidad del 20% al año de seguimiento en la cohorte MitraClip12 y del 26% tras 2 años de seguimiento en la cohorte Cardioband18. En la actualidad, los datos prospectivos de eficacia se basan, ante todo, en puntuaciones de la calidad de vida y en el grado de IT. No obstante, quedó constatado que los pacientes con intervenciones fallidas tienen una mayor incidencia de mortalidad30, lo cual sugiere que quizá les vaya peor sin la intervención. Además, un estudio de emparejamiento por puntuación de propensión basado en 1 registro que comparó la RPVT al tratamiento conservador confirmó beneficios sintomáticos y en la supervivencia31. En la actualidad, son 3 los dispositivos para la RPVT que han recibido el marcado CE: Cardioband, TriClip y el sistema PASCAL para el tratamiento de la IT. No obstante, ninguno ha sido aprobado por la Food and Drug Administration. En consecuencia, la mayoría de las intervenciones percutáneas de la válvula tricuspídea se aplican en el marco de los ensayos o como uso compasivo.


Tabla 1. Datos de resultados con dispositivos percutáneos para la válvula tricúspide

Dispositivos para aproximación de las valvas Dispositivos de anuloplastia
Dispositivo (compañía) o intervención MitraClip (Abbott Vascular, Estados Unidos)12 TriClip (Abbott Structural Heart, Estados Unidos)13 PASCAL (Edwards Lifesciences, Estados Unidos)14 TriCinch (4Tech Cardio, Irlanda)9 Mistral (Mitralix, Israel)15 FORMA (Edwards Lifesciences, Estados Unidos)16 Millipede (Boston Scientific, Estados Unidos)17 Cardioband (Edwards Lifesciences, Estados Unidos)18,19 Trialign (Mitralign, Estados Unidos)20 PASTA21
N 249 85 34 1 7 29 2 30 15 1
Mejoría del grado de IT a los 30 días
Mejoría significativa de las mediciones de la CV a los 30 días No
Mortalidad a los 30 días 0% 0% 0% 6,7% 0%
Mejoría del grado de IT a los 6 meses
Mejoría significativa de las mediciones de la CV a los 6 meses No
Mortalidad a los 6 meses 5% 0% 10% 0%
Mejoría del grado de IT al cabo de 1 año Sí (n = 16)
Mejoría significativa de las mediciones de la CV al cabo de 1 año Sí (n = 16)
Mortalidad al cabo de 1 año 20% 7,1% 0% (n = 16)
Mejoría del grado de IT a los 2 años
Mejoría significativa de las mediciones de la CV a los 2 años
Mortalidad a los 2 años 26,7%
Implante de válvula ortotópica Implante de válvula heterotópica
Dispositivo (compañía) NaviGate (NaviGate Cardiac Structures, Estados Unidos)22 Trisol (TriSol Medical, Israel)23,* Lux-Valve (Ningbo Jenscare Biotechnology, China)24,25 Evoque (Edwards Lifesciences, Estados Unidos)26 Cardiovalve (Cardiovalve, Israel)27 Intrepid (Medtronic, Estados Unidos), NCT04433065* TricValve (P+F Products + Features, Austria)28 Sapien in ring (Edwards Lifesciences, Estados Unidos)28 Tricento (New Valve Technology, Switzerland)29
5 12 25 1 7 14 1
Mejoría del grado de IT a los 30 días
Mejoría significativa de las mediciones de la CV a los 30 días
Mortalidad a los 30 días 8,3% 0%
Mejoría del grado de IT a los 6 meses
Mejoría significativa de las mediciones de la CV a los 6 meses
Mortalidad a los 6 meses 0% 0%
Mejoría del grado de IT al cabo de 1 año No
Mejoría significativa de las mediciones de la CV al cabo de 1 año No
Mortalidad al cabo de 1 año 16,6% 57%
Mejoría del grado de IT a los 2 años
Mejoría significativa de las mediciones de la CV a los 2 años
Mortalidad al cabo de 2 años 0%

* Todavía sin datos de seguimiento clínico.

CV: calidad de vida; IT: insuficiencia tricuspídea.


En conclusión, las técnicas para RPVT/SPVT se están convirtiendo en opciones cada vez más viables. Ni el tratamiento quirúrgico ni, desde luego, el tratamiento conservador de pacientes con IT grave son las mejores opciones a nuestra disposición. Por esta razón, ampliar las posibilidades de tratamiento incluyendo abordajes percutáneos parece una opción obvia. Se espera que los resultados de los estudios que hay en curso terminen materializándose en la aprobación de nuevos dispositivos.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Latib ha sido miembro de las juntas asesoras de Medtronic, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Abbott y VDYNE. Los demás autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

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* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: alatib@gmail.com (A. Latib).

Durante las tres últimas décadas, el tratamiento percutáneo de las cardiopatías congénitas ha evolucionado de una forma encomiable y, actualmente, es la terapia de elección en muchas de ellas, como los defectos septales auriculoventriculares, la estenosis valvular pulmonar y la coartación de aorta. En cardiopatías complejas, que requieren múltiples intervenciones a lo largo de la vida del paciente, el implante de stents, y más recientemente de válvulas percutáneas, se han convertido en alternativas a la cirugía.

Desde 1990, la actividad de las salas de hemodinámica se recoge en los registros de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (ACI-SEC)1. En las publicaciones anuales de estos registros existe un pequeño apartado dedicado a las cardiopatías congénitas del adulto, en el que se menciona la actividad realizada, pero sin un análisis pormenorizado de resultados, complicaciones y mortalidad.

La colaboración de la ACI-SEC y el Grupo de Trabajo de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas ha permitido realizar por primera vez en nuestro país un registro de procedimientos realizados en pacientes con cardiopatías congénitas de cualquier edad, desde la etapa fetal hasta la edad adulta, con la colaboración de cardiólogos pediatras y de adultos2. La Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular ha publicado un registro de la actividad quirúrgica en pacientes con cardiopatía congénita del año 2019 y retrospectiva de los últimos 8 años3. Por tanto, hay que destacar que en la actualidad se dispone en España de registros de la actividad quirúrgica y percutánea en el campo específico de las cardiopatías congénitas.

En el primer informe oficial del Registro Español de Intervencionismo en Cardiopatías Congénitas, publicado recientemente en REC: Interventional Cardiology, Ballesteros Tejerizo et al.2 comunican la actividad de 16 centros públicos, 7 de ellos con dedicación exclusiva a pacientes pediátricos, en un registro voluntario no auditado mediante una base de datos online. El número de centros participantes puede resultar representativo de la actividad pediátrica, pero se antoja un número muy escaso de hospitales para dar cuenta de toda la actividad realizada en cardiopatías congénitas del adulto, dado que en el año 2014 ya había 24 centros con consulta especializada e intervencionismo experto en cardiopatías congénitas4. Además, hay centros que realizan intervencionismo en cardiopatías congénitas simples, como el cierre de la comunicación interauricular y del foramen oval permeable, y no tienen consultas especializadas. Estos dos aspectos podrían explicar la enorme diferencia existente respecto al registro nacional de la ACI-SEC, al que se comunicaron 1.341 procedimientos intervencionistas realizados en la población adulta frente a los 367 procedimientos del presente registro2,5. Esta baja representatividad del intervencionismo en pacientes adultos deberá recogerse en futuros registros para obtener una instantánea real de la actividad en este campo.

Tampoco tiene fácil explicación el incremento comunicado de casi el 5% en la actividad en cardiopatías congénitas en el año 2020, año de la pandemia, con respecto a 2019, aun asumiendo que ese año participaron 2 hospitales menos. Esto contrasta con otros registros, como el italiano, en el cual 6 de los 11 centros participantes vieron reducida su actividad en más del 50%, sobre todo en adultos y adolescentes6. Además, durante la pandemia, los pacientes con cardiopatías congénitas fueron una población susceptible, con un riesgo incrementado de morbilidad y mortalidad secundario a la cancelación de citas, retrasos en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones7.

Otro aspecto importante y discutible es la definición de las cardiopatías congénitas que se han incluido en el registro. El foramen oval permeable puede estar presente en más del 25% de la población general y se incluyó como procedimiento en cardiopatías congénitas, siendo además el más prevalente en la edad adulta. Sin embargo, el intervencionismo sobre la válvula aórtica bicúspide, que está presente en el 1-2% de la población general y se considera la cardiopatía congénita más frecuente, no se incluyó en el presente registro. Aunque la disfunción valvular por calcificación suele ocurrir a una edad más temprana que la válvula aórtica trivalva, alrededor de los 50-60 años, los registros actuales muestran que el implante de prótesis aórtica percutánea se realiza en un 4-5% de los pacientes con válvula aórtica bicúspide8. Además, si se tiene en cuenta que en España se implantaron 4.241 prótesis percutáneas aórticas, podría considerarse que alrededor de 190 fueron implantadas en válvula aórtica bicúspide, sin recogerse en el presente registro.

Dentro del apartado de angioplastia pulmonar se incluye el intervencionismo sobre ramas pulmonares, tracto de salida del ventrícu­lo derecho nativo y conductos protésicos. Son procedimientos diferentes en cuanto a complejidad y potenciales complicaciones, por lo que sería conveniente incluirlos en distintos apartados.

Hay que destacar el bajo porcentaje de complicaciones graves (2%) y de mortalidad (0,1%), comparable al de los mejores registros internacionales. La excepción fue el cierre de comunicación interventricular, que tuvo un porcentaje de complicaciones alto, mayor del 10%, lo que pone de relieve la dificultad técnica del procedimiento.

Disponer de un registro nacional de procedimientos percutáneos pediátricos y congénitos del adulto con una base de datos prospectiva es esencial para los pacientes, los familiares y los médicos que tienen que tratar y dar consejos acerca del riesgo y los resultados de una intervención específica, así como para los cardiólogos intervencionistas, para mejorar su práctica. Permite analizar los resultados y poder realizar comparaciones entre hospitales, comunidades e incluso países, con el fin de implementar mejoras en la gestión de los procesos.

Esto también está en estrecha relación con la necesidad de establecer las condiciones óptimas para realizar intervenciones percutáneas en cardiopatías congénitas, así como la capacitación de centros y de cardiólogos intervencionistas. Distintos grupos de trabajo y asociaciones con interés en las cardiopatías congénitas pediátricas y del adulto, así como la Sociedad Europea de Cardiología, elaboraron un documento de consenso acerca de la necesidad de establecer estándares de infraestructura y experiencia que deberían poseer los centros y los cardiólogos intervencionistas responsables9. Se establecieron dos niveles de centros, de acuerdo con el número de intervenciones realizadas anualmente. Así, en un centro de nivel 1, el primer operador debe realizar al menos 70 intervenciones con un mínimo de 10 implantes de prótesis percutáneas, 10 angioplastias e implantes de stent en coartaciones de aorta, arterias pulmonares, conductos quirúrgicos o bafles, es decir, 10 en total en cualquiera de esas áreas, y el segundo operador debe realizar al menos 30 intervenciones; en total, más de 100 intervenciones en 1 año. Un centro de nivel 2 tendría que realizar en total más de 60 intervenciones en 1 año. Aunque estas cifras pueden parecer arbitrarias, es fundamental mantener un volumen alto de intervenciones por centro, así como la presencia in situ de un equipo de cirugía cardiaca experto en cardiopatías congénitas para resolver potenciales complicaciones urgentes, además de un equipo multidisciplinario de varias especialidades con experiencia en este campo. Por tanto, este tipo de intervenciones deberían concentrarse solo en cardiólogos intervencionistas y en centros con experiencia para obtener resultados óptimos.

El futuro del intervencionismo estructural y congénito está asegurado, y se augura esplendoroso debido a la gran innovación tecnológica, que repercutirá indefectiblemente en una mejor calidad de vida y un aumento de la supervivencia de los pacientes con estas cardiopatías. Aun considerando que hay un amplio margen de mejora en la calidad de la obtención de los datos para futuros registros, el primer registro español de intervencionismo en cardiopatías congénitas constituye un gran paso inicial para mostrar una instantánea del estado del intervencionismo en cardiopatías congénitas, la actividad y los resultados en el ámbito nacional. Esto redundará en la estandarización de los procedimientos y en la obtención de la excelencia en los resultados.

FINANCIACIÓN

Sin financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

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* Autor para correspondencia:

Correo electrónico: asrecalde@hotmail.com (A. Sánchez-Recalde).

Artículos originales

Recic 21 071 F1

Editoriales

Artículos originales

Recic 21 084 F2
Recic 21 077 F1

Editoriales

Artículos especiales

Editoriales

Recic Uk 00 001 F1

Debate

A debate: Terapia farmacológica o invasiva en la tromboembolia pulmonar aguda

Recic 22 017 Fig1
Recic 22 023 Fig1

Cierre de fístula entre tronco pulmonar y circuito de Fontan de forma percutánea

José Miguel Blanco Borreguero, Inmaculada Guillén Rodríguez, et al.

¿Cómo lo haría?
Pedro Betrián Blasco

Resolución
José Miguel Blanco Borreguero, Inmaculada Guillén Rodríguez, et al.

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