A debate: Estrategias de revascularización percutánea para la enfermedad del tronco común distal. Abordaje según el EBC MAIN

PREGUNTA: ¿Qué aspectos considera que pueden explicar las notables diferencias entre los resultados de los ensayos EBC MAIN (European Bifurcation Club Left Main Coronary Stent Study)1 y DKCRUSH-V (Double Kissing Crush versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions)2?

RESPUESTA: Ambos estudios difieren en varios aspectos que podríamos resumir en cuatro: relacionados con los operadores, con el diseño del estudio, con el tipo de pacientes y lesiones incluidos, y con los resultados de la técnica de stent provisional.

El double kissing (DK) crush es una técnica compleja, en la que una gran mayoría de la evidencia existente en la literatura (incluido el DKCRUSH-V2) proviene del mismo grupo de operadores expertos que han venido utilizando la técnica durante años3,4. Por el contrario, los operadores del EBC MAIN1 pertenecen al European Bifurcation Club, que ha promocionado y depurado la técnica de stent provisional durante años.

En cuanto al diseño, el grupo de pacientes asignados a 2 stents también difiere entre ambos estudios: en el DKCRUSH-V solo se trataron con DK crush, mientras que en el EBC MAIN la mayoría recibieron culotte o stent en T. Otro aspecto diferencial entre los estudios es el uso de reevaluación angiográfica sistemática al año en el DKCRUSH-V (66% de los pacientes). Precisamente en ese momento es cuando las curvas de eventos se separan y surgen las diferencias significativas. Esta estrategia puede introducir un sesgo en el estudio a favor de la técnica de 2 stents, que presenta una mejor apariencia angiográfica.

El tipo de pacientes incluidos también es distinto y puede condicionar los resultados. La puntuación SYNTAX fue diferente en los 2 estudios, siendo más complejas las lesiones del DKCRUSH-V (31% frente a 23%). También la longitud de la lesión en la rama colateral (normalmente la circunfleja) resultó mucho más larga en el estudio DKCRUSH-V: 16 mm frente a 7 mm. Así, estas bifurcaciones con lesiones muy largas en la rama lateral penalizan al grupo de stent provisional.

Otro aspecto que llama la atención en el grupo de pacientes asignados a stent provisional en el estudio DKCRUSH-V son los malos resultados obtenidos, que contrastan con la experiencia de muchos otros grupos y con los resultados del EBC MAIN. Así, la incidencia de trombosis del stent (aguda/subaguda) en este grupo es alta, del 2,5%, frente al 0,8% del grupo provisional del EBC MAIN. También el porcentaje de cruce a 2 stents es más alto en el grupo de stent provisional del DKCRUSH-V que en el del EBC MAIN (47% frente a 22%). Estas diferencias podrían estar relacionadas con la complejidad de la bifurcación (más complejas en el estudio DKCRUSH-V).

P.: A la luz de las evidencias y según su experiencia, ¿cuándo recomendaría un abordaje provisional y cuándo una técnica con 2 stents de inicio para tratar una estenosis del tronco común distal?

R: De acuerdo con el DKCRUSH-V2 y con un metanálisis recientemente publicado3,4, si la técnica de stent provisional no proporciona buenos resultados en bifurcaciones complejas podría aceptarse la recomendación de utilizar «técnicas complejas (2 stents electivos) para bifurcaciones complejas». El problema radica en identificar este tipo de bifurcaciones desfavorables para una estrategia simple. El estudio DEFINITION (Definitions and Impact of Complex Bifurcation Lesions on Clinical Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention Using Drug-Eluting Stents)5,6 propone una puntuación basada en 2 criterios mayores y 6 menores para diferenciar entre bifurcaciones simples y complejas. Por el contrario, el mencionado metanálisis3 identifica a los candidatos que se benefician de DK crush de una manera más sencilla: aquellos pacientes con lesiones largas > 10 mm en la rama colateral.

Yo me inclino por las reglas sencillas y me atrevería a hacer una ligera modificación a la clasificación de Medina7, añadiendo al final una letra en función de la longitud de la lesión en la rama colateral: S (short) para < 10 mm y L (long) para > 10 mm. Así, recomendaría la técnica de stent provisional en estas bifurcaciones:

• 1, 1, 1, S
• 1, 0, 1, S
• 0, 1, 1, S
• 1, 1, 0
• 0, 1, 0
• 1, 0, 0

En cambio, en los siguientes tipos de bifurcación utilizaría técnicas de doble stent:

• 1, 1, 1, L
• 1, 0, 1, L
• 0, 1, 1, L

Situaciones especiales, como bifurcaciones con un wiring de la rama colateral muy difícil o reestenosis de una técnica simple, pueden considerarse también indicaciones para un implante electivo de doble stent en la bifurcación.

P.: ¿En qué proporción de las angioplastias de tronco común distal que realiza utiliza la técnica de 2 stents?

R: Creo que estamos incluso por debajo de las cifras reportadas en el EBC MAIN y serían alrededor de un 10%. Por poner un ejemplo, en nuestra participación en el estudio OPTIMAL, de 21 pacientes incluidos hasta ahora con enfermedad de tronco, ninguno fue tratado con técnica de doble stent.

P.: ¿Cuál es su técnica preferida de doble stent en el tronco distal y por qué motivos?

R: De acuerdo con los datos publicados en la literatura, tendría que ser el DK crush, ya que en los estudios comparativos sale favorecido3. Sin embargo, dichos estudios tienen las limitaciones ya mencionadas4. El European Bifurcation Club, en su último consenso8, recomienda la filosofía de stent provisional cuando se planea utilizar un solo stent y también cuando el uso de 2 stents puede ser anticipado antes del procedimiento. En mi opinión, la técnica de stent en T es la mejor cuando el tronco/circunfleja tiene una configuración de aproximadamente 90°. Así, la implantación del segundo stent puede hacerse de forma precisa al ostium de la rama colateral cubriéndolo por completo sin producir invasión significativa de la carina. En caso de un ángulo más agudo, la técnica de DK culotte sería la preferida, ya que resulta imposible un ajuste perfecto del segundo stent sin invadir el vaso principal o dejar un espacio sin «stentar» en la rama colateral. Esta técnica puede realizarse empezando por el vaso principal (filosofía de stent provisional) o por la rama colateral (culotte invertido). Lo más práctico sería empezar por la rama más enferma y continuar con un doble POT (técnica de optimización proximal) y un doble kissing balloon. Esta técnica se ha descrito recientemente9 y no se dispone de estudios comparativos frente al DK crush, pero con su refinamiento8 parece que se consiguen unas excelentes expansión y aposición de los stents a lo largo de todos los segmentos de la bifurcación, que debería repercutir en un mejor resultado clínico.

P.: ¿Considera importante el uso de imagen intravascular para guiar estos procedimientos sobre el tronco común?

R: El uso de la imagen intravascular, principalmente de la ecocardiografía intravascular (IVUS), en el tratamiento percutáneo del tronco común de la coronaria izquierda ha sido una recomendación constante durante los últimos años10,11. Sin embargo, esta recomendación se basa solo en opiniones de expertos y estudios observacionales. Así, en las últimas guías europeas12 la recomendación del uso de IVUS en el tratamiento percutáneo del tronco común es débil (IIa B). Para conseguir una recomendación I es necesario un estudio aleatorizado que demuestre una reducción de los eventos clínicos. Ese es el objetivo del estudio OPTIMAL, en el que estamos participando. Aunque un estudio de esa categoría podría cambiar las guías, a veces resulta difícil el reclutamiento de pacientes por la convicción que tenemos de que la IVUS es necesaria para la realización de una buena técnica de implante de stents, y los operadores no queremos privar al paciente aleatorizado de las ventajas que la técnica ofrece. Con la descripción de este problema que nos surge en el día a día del laboratorio de hemodinámica creo que respondo la pregunta.

FINANCIACIÓN

Este artículo no tiene ningún tipo de financiación.

CONFLICTO DE INTERESES

M. Pan ha recibido pagos menores por conferencias o talleres para Abbott, Boston, Phillips y Worldmedica.

BIBLIOGRAFÍA