RESUMEN

Introducción y objetivos: Los pacientes con tromboembolia pulmonar (TEP) aguda hemodinámicamente inestables son candidatos para recibir trombolisis sistémica (TS); sin embargo, el tratamiento guiado por catéter (TGC) y la trombectomía quirúrgica (TQ) también se pueden considerar, aunque con menor nivel de evidencia. Existe información limitada respecto a cuál es el mejor método de reperfusión en esta población. El objetivo es realizar un análisis descriptivo de las distintas terapias de reperfusión en la TEP aguda y determinar su efectividad y seguridad

Métodos: Análisis retrospectivo de un registro prospectivo unicéntrico de pacientes ingresados con TEP aguda entre los años 2006 y 2021, que requirieron tratamiento de reperfusión. Analizamos la evolución intrahospitalaria y en el seguimiento a 14 días.

Resultados: De 399 pacientes con TEP, 50 recibieron tratamiento de reperfusión y fueron incluidos en el análisis. La edad media era de 64,5 años (rango: 53-72) y el 46% eran mujeres. Los métodos de reperfusión fueron TS en el 44%, TGC en el 42% y TQ en el 14%. Todos presentaron dilatación del ventrículo derecho y elevación de las troponinas. La mortalidad intrahospitalaria fue del 18%. Las tasas de sangrado mayor en los grupos de TS, TGC y TQ fueron del 9,0%, el 4,7% y el 57,4% (p = 0,001), y las de sangrado menor fueron del 18,1%, el 9,5% y el 14,2% (p no significativa), respectivamente. Durante el seguimiento a 14 días, solo el TGC y la TQ lograron una reducción de la presión sistólica en la arteria pulmonar, y con la TS y la TGC hubo una reducción de los diámetros del ventrículo derecho y una mejoría de su función.

Conclusiones: En esta población de pacientes con TEP aguda encontramos altas tasas de mortalidad intrahospitalaria. No se observaron diferencias en términos de efectividad entre los distintos tratamientos de reperfusión. El TGC y la TQ podrían considerarse métodos de reperfusión alternativos, en especial cuando la TS está contraindicada.

Palabras clave: Tromboembolia pulmonar. Tratamiento de reperfusión. Tratamiento guiado por catéter. Trombolisis sistémica. Trombectomía quirúrgica.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Hemodynamically unstable patients with acute pulmonary embolism (PE) are eligible for systemic thrombolysis (ST). However, catheter-directed therapy (CDT) and surgical thrombectomy (SUT) can also be considered with less clinical evidence. Limited information exists regarding the best reperfusion therapy in this setting. Our objective was to perform a descriptive analysis of different reperfusion therapies in acute pulmonary embolism and determine their safety and efficacy profile.

Methods: Retrospective analysis from a prospective single-centre registry of patients admitted with a diagnosis of PE from 2006 through 2021 who required reperfusion therapy. We analyzed the in-hospital outcomes and at 14-day follow up.

Results: A total of 50 out of 399 patients admitted with a diagnosis of PE received reperfusion therapies and were included in our analysis. Mean age, 64.5 (53-72), 46% female. This was the reperfusion strategy applied: ST (44%), CDT (42%) and SUT (14%). All patients had right ventricular dilatation and high troponin levels. The overall in-hospital mortality was 18%. Major and minor bleeding rates among the different reperfusion methods were 9.0% vs 4.7% vs 57.4%; P =  .001), and 18.1% vs 9.5% vs 14.2%; P = NS), respectively. The 14-day follow-up showed that only CDT and SUT reduced the pulmonary artery systolic pressure while ST and CDT were associated with a reduced right ventricular diameter and an improved right ventricular function.

Conclusions: High mortality rates were found in this population with acute PE. No differences were seen regarding effectiveness seen among the different reperfusion strategies used. CDT and SUT may be considered as alternative reperfusion methods especially if ST is contraindicated.

Keywords: Pulmonary embolism. Systemic thrombolysis. Catheter-directed therapy. Reperfusion therapy. Surgical thrombectomy.

Abreviaturas PSAP: presión sistólica en la arteria pulmonar. TEP: tromboembolia pulmonar. TGC: tratamiento guiado por catéter. TQ: trombectomía quirúrgica. TS: trombolisis sistémica. VD: ventrículo derecho.

INTRODUCCIÓN

La tromboembolia pulmonar (TEP) aguda constituye la tercera causa de muerte de origen cardiovascular y la mayoría de los decesos se deben a insuficiencia cardiaca derecha aguda secundaria a la obstrucción del flujo en las arterias pulmonares. La tasa de mortalidad intrahospitalaria en los pacientes cuya primera presentación de la enfermedad es la inestabilidad hemodinámica es del 30%, aunque en algunos registros alcanza el 50%, y es 10 veces mayor que en los pacientes estables1.

En los registros de pacientes con TEP aguda se puede observar que el grupo de riesgo intermedio presenta una mortalidad mayor que la registrada en los ensayos clínicos e involucra un espectro amplio de individuos que incluye un subgrupo con mortalidad elevada y similar a la de aquellos con TEP aguda de riesgo alto. Identificar esta población de mayor riesgo y seleccionar aquellos pacientes que podrían beneficiarse de algún método de reperfusión supone un gran desafío para el equipo tratante2-4. Asimismo, la TEP aguda puede acarrear otras complicaciones en el seguimiento, como la recurrencia de eventos tromboembólicos, las relacionadas con la reducción de la capacidad funcional o el desarrollo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica5,6.

Existe consenso en indicar un tratamiento de reperfusión en los pacientes con TEP aguda de riesgo alto, mientras que en los de riesgo intermedio es controvertido y podría indicarse solo en aquellos que presentan deterioro hemodinámico bajo tratamiento anticoagulante7-9. En la actualidad, la estrategia de reperfusión recomendada como primera opción en este grupo de pacientes es la trombolisis sistémica (TS), a pesar del riesgo de sangrado asociado7.

Si bien hay escasa evidencia, el tratamiento guiado por catéter (TGC) y la trombectomía quirúrgica (TQ), en casos seleccionados, podrían tener una menor tasa de complicaciones hemorrágicas con similar eficacia10-13.

Hasta la fecha no hay trabajos que comparen dichas estrategias de reperfusión, por lo que se desconoce cuál de ellas es más segura y eficaz. El objetivo de este trabajo es realizar un análisis descriptivo de los distintos tratamientos de reperfusión en la TEP aguda y determinar su efectividad y seguridad.

MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio de cohorte observacional retrospectivo unicéntrico de pacientes que presentaron TEP y requirieron tratamiento de reperfusión. Los datos se obtuvieron a partir de un registro prospectivo en un hospital universitario entre 2006 y 2021. Los métodos de reperfusión analizados fueron TS, TGC y TQ.

Los pacientes recibieron tratamiento de reperfusión según el criterio del equipo tratante, basado en la evidencia y en las recomendaciones nacionales e internacionales vigentes en ese momento. Se consideraron para recibir tratamiento de reperfusión los pacientes con shock manifiesto por fallo del ventrículo derecho (VD) y aquellos sin shock que presentaron dilatación del VD, daño miocárdico y signos clínicos indicativos de inestabilidad incipiente a pesar del tratamiento anticoagulante parenteral en dosis terapéuticas. Para ser considerados candidatos a los tratamientos de reperfusión, los pacientes debían presentar, además de lo antedicho, al menos 2 de los siguientes: taquicardia persistente con frecuencia cardiaca > 110 lpm o < 60 lpm, presión arterial sistólica < 100 mmHg, ácido láctico elevado, saturación de oxígeno < 90%, índice de shock (frecuencia cardiaca/presión arterial sistólica) > 1 o alta carga trombótica (puntuación de Miller modificada > 22). Cabe mencionar que los pacientes con deterioro de la función del VD de moderado a grave o con trombo en tránsito se consideraron para recibir tratamiento de reperfusión con carácter de urgencia.

La TS se prefirió en pacientes jóvenes, con riesgo bajo de sangrado y sin contraindicaciones absolutas o relativas para el uso de fibrinolíticos. En aquellos con mayor riesgo de sangrado (edad avanzada, neoplasia maligna, puntuaciones RIETE o HAS-BLED elevadas), contraindicaciones absolutas o relativas para líticos sistémicos, o presencia de trombos centrales, se consideró más apropiado el TGC. La TQ se eligió preferentemente para pacientes con sospecha de TEP subaguda (más de 15 días de evolución de los síntomas, presión sistólica en la arteria pulmonar (PSAP) > 60 mmHg o hipertrofia del VD), deterioro grave de la función del VD con necesidad de asistencia circulatoria o trombo en tránsito.

La estreptocinasa fue el fibrinolítico utilizado entre 2006 y 2010, y a partir de esa fecha solo se utilizó alteplasa. A partir de 2008 comenzó a utilizarse el TGC como método de reperfusión alternativo. En relación con los dispositivos para el TGC, entre 2008 y 2017 se utilizaron catéteres tipo pigtail para la fragmentación del trombo y tipo multipropósito para la aspiración del trombo manual; a partir de 2017 comenzó a utilizarse el dispositivo Penumbra System (Penumbra, Estados Unidos) y desde 2020 también se dispuso del Angio-Jet (Boston Scientific, Estados Unidos).

Se recabaron datos de las características basales de cada paciente (edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, antecedentes clínicos, comorbilidad), del cuadro clínico en el momento del diagnóstico de TEP aguda (presión arterial, frecuencia cardiaca, estabilidad hemodinámica, puntuación PESI, carga trombótica), las puntuaciones de riesgo de sangrado (HAS-BLED y RIETE), parámetros de laboratorio (troponina T ultrasensible y ácido láctico) y datos ecocardiográficos respecto al tamaño y la función del VD y de la PSAP.

La dilatación del VD se evaluó como variable dicotómica y se definió como normal si el diámetro diastólico era < 41 mm y como dilatada cuando era ≥ 41 mm o bien existía una relación entre ambos ventrículos > 0,9 por ecocardiografía o angiotomografía.

La función del VD también se evaluó como variable dicotómica y se definió como normal si el desplazamiento del plano del anillo tricuspídeo era ≥ 16 mm y disminuida si era < 16 mm o existía hipocinesia de la pared libre del VD por ecocardiografía.

La PSAP se evaluó cuantitativamente midiendo el gradiente transtricuspídeo y la presión en la aurícula derecha derivada de la vena cava inferior y su colapsabilidad por ecocardiografía.

Todos los datos fueron tomados de la historia clínica informatizada de cada paciente por los médicos investigadores y se almacenaron en una base de datos encriptada y autorizada por el comité de ética e investigación institucional.

La privacidad de los pacientes en el registro quedó garantizada porque los nombres o iniciales no se almacenaron en la base de datos, y además solo el investigador principal tenía acceso a ella.

Para el análisis de la evolución clínica durante el ingreso se incluyeron la ocurrencia de muerte intrahospitalaria, la necesidad de asistencia respiratoria mecánica, el sangrado mayor o menor según la clasificación del Bleeding Academic Research Consortium14, y el compuesto de mortalidad intrahospitalaria y sangrado mayor. Los parámetros ecocardiográficos evaluados antes de la reperfusión y a los 14 días fueron la función del VD, la presencia de dilatación del VD y el valor de la PSAP.

Se recabaron los consentimientos informados de todos los pacientes para el uso de sus datos con finalidades académicas, estadísticas y científicas relativas al ámbito de la salud. El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Bioética Institucional de nuestro hospital, con número de resolución 19-041.

Análisis estadístico

Se trata de un estudio de cohorte observacional retrospectivo unicéntrico. Para la descripción de las variables cuantitativas se utilizaron la media y la desviación estándar o la mediana y el rango intercuartílico [RIC] 25-75, según su distribución. Las variables cualitativas se presentaron como tablas de frecuencia y porcentajes. Para el análisis bivariado de las 3 estrategias se utilizaron ANOVA con corrección por Bonferroni, para las variables continuas con varianzas iguales, y la prueba de Kruskal Wallis, para varianzas diferentes. Para las variables dicotómicas se usó la prueba de χ2. Para el análisis de muestras emparejadas se usaron las pruebas t de Student y Kruskal-Wallis según su distribución, mientras que para las dicotómicas se utilizó la prueba de McNemar. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. El análisis se realizó con Stata/SE v13.0 (StataCorp, Estados Unidos).

RESULTADOS

De los 399 pacientes que presentaron TEP, 50 recibieron tratamiento de reperfusión y fueron incluidos en el análisis; no se excluyó a ningún paciente. La edad promedio fue de 64,5 años [53-72] el 46% eran de sexo femenino. Se indicó TS en el 44%, TGC en el 42% y TQ en el 14%. Tres pacientes del grupo TS requirieron TGC de rescate. El grupo que recibió TS (edad promedio 53,5 años [50-68]) fue más joven que los grupos TGC y TQ (69 años [59-72] y 71 años [60-79], respectivamente; p = 0,02). El resto de las características basales resultaron similares (tabla 1).


Tabla 1. Características basales de la población

Variable Total (n = 50) TS (n = 22) TGC (n = 21) TQ (n = 7) p
Características clínicas
  Sexo masculino, % 54 (27) 50 (11) 61,9 (13) 42,8 (3) 0,61
  Edad, años (rango) 64,5 (53- 72) 53,5 (50-68) 69 (59-72) 71 (60-79) 0,022
  Dislipemia, % 36 (18) 36,6 (8) 42,8 (9) 14,2 (1) 0,4
  Tabaquismo actual,% 38 (19) 22,7 (5) 52,3 (11) 42,8 (3) 0,13
  Hipertensión arterial,% 54 (27) 45,4 (10) 57,1 (12) 71,4 (5) 0,46
  Diabetes mellitus, % 18 (9) 22,7 (5) 19,5 (4) 0 (0) 0,40
  Cardiopatía isquémica, % 10 (5) 4,5 (1) 9,5 (2) 28,5 (2) 0,18
  Insuficiencia cardiaca, % 4 (2) 0 (0) 4,7 (1) 14,2 (1) 0,24
  EPOC, % 2 (1) 0 (0) 4,7 (1) 0 (0) 0,51
  Neoplasia maligna, % 26 (13) 18,1 (4) 38,1 (8) 14,2 (1) 0,25
  HAS BLEED > 4, % 10 (5) 9,0 (2) 4,76 (1) 28,5 (2) 0,19
  RIETE 1,5 (0-3) 0 (0-1,5) 1,5 (1-4) 3 (1-5) 0,08
  Alto riesgo ESC, % 14 (7) 13,6 (3) 19,0 (4) 0 (0) 0,46
  PAS, mmHg 120,5 (110-140) 121 (111-140) 118 (100-130) 135 (111-143) 0,94
  PAD, mmHg 78 (65-87) 80,5 (60-100) 76 (65-80) 91 (75-101) 0,60
  FC, lpm 110 (99-116) 110 (100-128) 110 (100-111) 105 (85-130) 0,44
  Contraindicación absoluta TS, % 19 (4) 0 (0)
  Contraindicación relativa TS, % 28 (6) 15 (1)
PESI
  Muy alto, % 28 (14) 13,6 (3) 52,3 (11) 0 (0)
  Alto, % 30 (15) 31,8 (7) 23,8 (5) 42,8 (3)
  Intermedio, % 22 (11) 18,1 (4) 19,0 (4) 42,8 (3)
  Bajo, % 16 (8) 31,8 (7) 0 (0) 14,2 (1)
  Muy bajo, % 4 (2) 4,5 (1) 4,7 (1) 0 (0)
Parámetros ecocardiográficos
  Disfunción VD, % 88,0 (44) 77,2 (17) 95,2 (20) 100 (7) 0,11
  Dilatación VD, % 100 (50) 100 (22) 100 (21) 100 (7) NS
  PSAP 55 (45-61,5) 45 (45-58) 56,5 (49-67,5) 60 (51-60) 0,17
Localización TEP
  Múltiple-subsegmentaria, % 10,3 (5) 13,6 (3) 10 (2) 0 (0)
  Tronco arterial pulmonar, % 14,2 (7) 9,0 (2) 5 (1) 57,1 (4)
  Ambas ramas, % 57,1 (28) 59,0 (13) 65 (13) 28,5 (2)
  Una rama, % 18,3 (9) 18,1 (4) 20 (4) 14,2 (1)
Laboratorio
  Troponina T ultrasensible, pg/ml 48,5 (27,5-142) 31 (24-88) 64 (33-196) 88 (36-153) 0,02
  Ácido láctico, mEq/l 2,1 (1,5-3) 2 (1,1-2,5) 0,63
Datos del procedimiento
  Tiempo de la intervención, m 97,7 209,1
  Aspiración del trombo, % 95 (20)
  Fragmentación del trombo, % 52 (11)
  Líticos locales, % 38 (8)
Dosis de líticos
Alteplasa 100 mg (60%) 31,1 ± 11,9
Estreptocinasa 2.000.000 (40%)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ESC: Sociedad Europea de Cardiología; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; NS: no significativo; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; TEP: tromboembolia pulmonar; TGC: tratamiento guiado por catéter; TS: trombolisis sistémica; TQ: trombectomía quirúrgica; VD: ventrículo derecho.

Los datos se expresan como porcentaje o como rango intercuartílico 25-75.


Todos los pacientes presentaron dilatación del VD y elevación de las cifras de troponina T (media 48,5 pg/ml). El grupo que recibió TS tuvo una elevación promedio de las cifras de troponina de 31 pg/ml [24-48], que resultó menos marcada que la que presentaron los grupos de TGC (64 pg/ml [33-196]) y TQ (88 pg/ml [36-153]) (p = 0,02). El 88% tenían disfunción del VD (TS, 77,2%; TGC, 95,2%; TQ, 100%; p no significativa). El 14% fueron TEP de alto riesgo según la clasificación ESC 2019 (TS, 13,6%; TGC, 19%; TQ, 0%; p no significativa). El 14,2% de los pacientes presentaron compromiso del tronco de la arteria pulmonar y el 75,4% de una o ambas ramas principales. La presión arterial sistólica promedio fue de 120,5 mmHg y la frecuencia cardiaca promedio fue de 110 lpm, sin diferencias entre los grupos. El 58% de la población tenía una puntuación PESI alta o muy alta. La PSAP se encontraba elevada en todos los pacientes y resultó, en promedio, de 55 mmHg [45-61,5], sin diferencias entre los grupos (TS, 45 mmHg [45-58]; TGC, 56,5 mmHg [49-67,5]; TQ, 60 mmHg [51-60]). Los valores de ácido láctico fueron, en promedio, de 2,1 mmol/l, sin diferencias entre los grupos (TS, 2 mmol/l [1,1-2,5]; TGC, 2,5 mmol/l [1,5-7,0]; TQ, 2,1 mmol/l [2-2,5]).

En el grupo TS se utilizó alteplasa en el 60% de los pacientes (dosis promedio 100 mg) y estreptocinasa en el 40% restante (dosis promedio 2,0 millones de UI).

En el grupo TGC se efectuó aspiración del trombo en el 95%, fragmentación del trombo en el 52% y aplicación de líticos locales en el 38%. En relación con el tipo de catéteres utilizados para la TGC, cabe aclarar que entre 2008 y 2016 fueron catéteres tipo pigtail para fragmentación del trombo y multipropósito para aspiración del trombo en 10 pacientes; entre 2017 y 2020 se utilizaron catéteres Penumbra en 10 pacientes; y entre 2020 y 2021 se utilizó catéter Angio-Jet en 1 paciente. La duración promedio de la intervención fue de 97,7 minutos y el fibrinolítico utilizado en la TGC fue alteplasa en el 100% (dosis promedio 31,1 ± 11,9 mg).

El 47% de los pacientes del grupo TGC presentaban contraindicaciones absolutas o relativas para recibir TS, frente al 15% en el grupo TQ. El tiempo de intervención promedio en las TQ fue de 209,1 minutos.

El tiempo de ingreso hospitalario promedio fue de 10 días [7-18] y resultó más prolongado en el grupo de TQ (22 días [15-34]) que en los otros dos grupos (TS, 8,5 días [7-15]; TGC, 10 días [6.5-15]; p = 0,02).

El 40% de la población requirió asistencia respiratoria mecánica, que fue más utilizada en el grupo TQ (100%) que en los otros dos grupos (TS, 18,1%; TGC, 42,8%; p = 0,0002).

Ocurrió sangrado menor en el 14% de la población, sin diferencias entre los grupos, y sangrado mayor en el 14%, con más frecuencia tras la TQ (57,4%) que en los otros grupos (TS, 9%; TGC, 4,7%; p = 0,001). El único sangrado intracraneal observado fue en 1 paciente que recibió TS; los sangrados mayores ocurridos en el grupo TQ fueron por requerimiento transfusional y descenso de la hemoglobina sin necesidad de reoperación. El único sangrado mayor en el grupo TGC fue por requerimiento transfusional tras la intervención.

La mortalidad intrahospitalaria fue del 18% (TS, 9%; TGC, 28,5%; TQ, 14,2%; p no significativa), y excepto por un fallecimiento secundario a cáncer ocurrido en el grupo TGC, la totalidad de las muertes fueron por shock cardiogénico debido a fallo del VD. La ocurrencia del compuesto «mortalidad intrahospitalaria y sangrado mayor» (tabla 2) fue del 28% (TS, 13,6%; TGC, 33,3%%; TQ, 57,4%; p no significativa).


Tabla 2. Resultados clínicos intrahospitalarios

Variables Total (n = 50) TS (n = 22) TGC (n = 21) TQ (n = 7) p
Tiempo de ingreso, días (rango) 10 (7-18) 8,5 (7-15) 10 (6,5-15) 22 (15-34) 0,02
Soporte respiratorio, % 40 (20) 18,1 (4) 42,8 (9) 100 (7) 0,0002
Sangrado menor (BARC < 3), % 14 (7) 18,1 (4) 9,5 (2) 14,2 (1) 0,72
Sangrado mayor (BARC ≥ 3), % 14,0 (7) 9 (2) 4,7 (1) 57,4 (4) 0,001
Mortalidad intrahospitalaria, % 18 (9) 9,0 (2) 28,5 (6) 14,2 (1) 0,25
Compuesto de mortalidad intrahospitalaria y sangrado mayor, % 28,0 (14) 13,6 (3) 33,3 (7) 57,1 (4) 0,064

BARC: Bleeding Academic Research Consortium; TGC: tratamiento guiado por catéter; TQ: trombectomía quirúrgica; TS: trombolisis sistémica.

Los datos se expresan como porcentajes o como rango intercuartílico 25-75.


En el seguimiento más allá de 14 días se perdieron el 42% de los pacientes, lo que limita la validez de los hallazgos observados tras el alta hospitalaria. En la población que completó el seguimiento se encontró una normalización del diámetro del VD en el 70% del grupo TS (p = 0,002), el 75% del grupo TGC (p = 0,002) y el 40% del grupo TQ (p no significativa). También se halló un VD normofuncionante en el 92% del grupo TS (p = 0,004), el 92% del grupo TGC (p = 0,001) y el 20% del grupo TQ (p no significativa), como puede verse en la figura 1.


Figure 1. Presencia de dilatación y disfunción del VD posreperfusión. NS: no significativa; TGC: tratamiento guiado por catéter; TQ: trombectomía quirúrgica; TS: trombolisis sistémica; VD: ventrículo derecho.


Tras la terapia de reperfusión hubo una reducción significativa de la PSAP tanto en el grupo TGC como en el grupo TQ (tabla 3).


Tabla 3. Valores de presión sistólica de la arteria pulmonar al ingreso y a los 14 días

Estrategia PSAP al ingreso (mmHg) PSAP tras 14 días (mmHg) Diferencia (mmHg) p
TS (n = 11) 46,8 ± 18,7 36,7 ± 23,7 10,0 ± 15,1 0,051
TGC (n =12) 58,83 ± 12,6 31,3 ± 10,89 27,5 ± 15,2 0,0001
TQ (n = 5) 56,2 ± 9,47 35,0 ± 7,9 21,2 ± 15,3 0,036

PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; TGC: tratamiento guiado por catéter; TQ: trombectomía quirúrgica; TS: trombolisis sistémica.

Rango intercuartílico 25-75.


DISCUSIÓN

Nuestro registro incluyó una población de pacientes con TEP aguda que requirieron tratamiento de reperfusión y cuya mortalidad intrahospitalaria total fue del 18%, lo cual indica que era una población con elevada morbimortalidad y superior a la que se observa en los ensayos clínicos aleatorizados15-20. Una de las razones que explica este fenómeno es que los ensayos aleatorizados, a diferencia de los registros, incluyen generalmente pacientes más jóvenes, menos graves, menos complejos y con menos comorbilidad.

A pesar de que las guías actuales recomiendan la TS como primer tratamiento de reperfusión, en nuestra población solo el 44% la recibió; del resto, el 42% recibieron TGC y el 14% TQ. La alta tasa de reperfusión con TGC observada en nuestro registro coincide con la registrada en otras instituciones con alto volumen de pacientes en los Estados Unidos, donde se utiliza en aproximadamente el 11-29% de las TEP de riesgo intermedio-alto o alto. En dichos registros se observa una clara tendencia a un mayor uso del TGC, reemplazando a la TS que solo se utilizó en un 5,6% de los casos21-23. Este fenómeno ocurre en un contexto de escasa adhesión a las recomendaciones de TS en esta población. Ejemplo de ello es lo observado en el registro CONAREC XX, en el que casi la mitad de los pacientes con inestabilidad hemodinámica no recibieron TS a pesar de ser la primera opción recomendada por las guías de práctica clínica24. Las razones de esto no están claras, pero el riesgo de sangrado mayor, incluida la hemorragia intracraneal, asociado al uso de trombolíticos sistémicos, podría explicarlo en parte. Es sabido que los registros incluyen pacientes que suelen quedar fuera de los ensayos clínicos, como son la población anciana, los pacientes con cáncer activo, los posquirúrgicos y los pacientes críticos que suelen tener un mayor riesgo de sangrado y contraindicaciones para el uso de fibrinolíticos, tal como se observó en nuestro estudio, pues casi la mitad de los pacientes del grupo TGC presentaban alguna contraindicación para el uso de fibrinolíticos.

Uno de los teóricos beneficios del TGC o la TQ sobre la TS es la posible menor tasa de sangrados graves o mortales. En un metanálisis que incluyó solo estudios prospectivos, con un total de 566 pacientes tratados con TGC, se halló una tasa de sangrado mayor del 5,8% (33 pacientes), similar a la de nuestro registro25.

Si bien estas tasas son menores que las reportadas en los ensayos sobre TS (tasa de sangrado mayor 11,5%, sangrado intracraneal 2-3%), no hay trabajos que comparen el TGC con la TS26-28.

En nuestro registro, aunque no observamos diferencias significativas respecto a las tasas de sangrado mayor entre TGC y TS, cabe señalar que la población de pacientes que recibió TGC era 10 años mayor y casi la mitad presentaban contraindicaciones para líticos sistémicos, lo cual sugiere que la población con mayor riesgo de sangrado podría beneficiarse de esta estrategia de reperfusión. Además, no hubo sangrados intracraneales en los pacientes que recibieron TGC. Si bien la TQ presentó una mayor cantidad de sangrados mayores, estos se debieron a requerimientos transfusionales y descenso de la hemoglobina, sin necesidad de una nueva intervención; además, el bajo número de casos en este grupo no permite realizar conclusiones sobre este aspecto.

Actualmente no hay evidencia sólida que demuestre el beneficio del TGC en los objetivos clínicos «duros» intrahospitalarios, tales como la mortalidad intrahospitalaria y la inestabilidad hemodinámica, ni resultados a largo plazo sobre la recurrencia de la TEP, el desarrollo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y la mejoría en la calidad de vida.

Al comparar la mortalidad intrahospitalaria con los distintos tratamientos de reperfusión no se hallaron diferencias significativas (TS, 9%; TGC, 28,5%; TQ, 14,2%; p no significativa). Sin embargo, los pacientes de los grupos TGC y TQ resultaron ser más añosos, con mayor riesgo de sangrado, mayor elevación de las troponinas y, por lo tanto, mayor riesgo, lo cual sugiere que estas estrategias podrían ser particularmente beneficiosas en esta población. Debemos reconocer que las comparaciones entre grupos y las conclusiones son de valor limitado debido, principalmente, al sesgo de selección habitual en los registros y al escaso número de pacientes y eventos (posible error beta).

Hasta la fecha, la evidencia sobre la eficacia del TGC en el tratamiento de la TEP aguda se basa en objetivos subrogados, como son la relación entre ambos ventrículos, la PSAP y la carga trombótica utilizando la escala de Miller16-19. La utilización de TGC en pacientes con TEP revertiría la dilatación del VD más rápidamente que la anticoagulación sola23. Acorde con la evidencia, observamos que tanto la TS como el TGC disminuyeron de manera significativa el tamaño y la función del VD tras la reperfusión, objetivo crucial dado que la principal causa de muerte en los pacientes con TEP aguda es el shock secundario a fallo del VD. Además, los tratamientos de reperfusión podrían ser útiles para disminuir la PSAP en el seguimiento y eventualmente reducir también el riesgo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, pero no es posible sacar conclusiones al respecto por la pérdida de pacientes y la falta de seguimiento prolongado. Son necesarios más registros prospectivos multicéntricos y con largo seguimiento para fortalecer la evidencia y determinar si la reperfusión en los pacientes con TEP aguda podría tener implicaciones en la incidencia de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, que es de aproximadamente un 4% en la mayoría de los registros.

A nuestro criterio, y teniendo en cuenta la evidencia actual, la TS continúa siendo la primera opción en los pacientes con TEP aguda que requieren tratamiento de reperfusión, mientras que el TGC y la TQ deben indicarse cuando hay contraindicaciones para los trombolíticos sistémicos. Es fundamental definir si las estrategias invasivas podrían ser una alternativa incluso preferible a la TS en pacientes con alto riesgo de sangrado. Queda expuesto que se necesitan ensayos aleatorizados con grupo control que comparen las distintas estrategias de reperfusión en la TEP aguda, y que incluyan objetivos «duros» dentro de sus objetivos de eficacia y seguridad, siempre teniendo en cuenta que estos resultados no suelen asemejarse a los de los registros en el mundo real.

Sin embargo, hay enormes limitaciones para encarar este tipo de estudios en el mundo real, por lo que la evidencia surgida de registros prospectivos, idealmente multicéntricos, con criterios claros de inclusión y exclusión, y con técnicas de reperfusión estandarizadas y reproducibles, resultaría muy valiosa29.

Limitaciones

Al igual que en otros registros, nuestro estudio fue observacional y la indicación de reperfusión y el método utilizado fueron a criterio del equipo tratante basándose en las recomendaciones internacionales vigentes en ese momento. El marcado sesgo de selección e inclusión, y el bajo número de pacientes de nuestro estudio, limitan las comparaciones. Además, hubo una pérdida considerable de pacientes en el seguimiento, lo cual impide generalizar las conclusiones de los aspectos evaluados tras el alta hospitalaria.

Asimismo, cabe señalar que el largo periodo de inclusión de pacientes en el registro conlleva cambios significativos dentro de una misma estrategia de reperfusión (tipo y dosis de fibrinolítico, catéteres utilizados y tratamiento coadyuvante). Los resultados obtenidos podrían no ser extrapolables a otras instituciones con menor complejidad, uso de otros fibrinolíticos o menor experiencia con la TGC y la TQ.

CONCLUSIONES

En esta población de pacientes con TEP aguda encontramos una alta tasa de mortalidad intrahospitalaria. Aunque el estudio presenta diversas limitaciones y sesgos en la selección de pacientes, no se observaron diferencias en términos de efectividad entre los distintos tratamientos de reperfusión. Tanto la TS como el TGC redujeron de manera significativa el diámetro del VD y mejoraron su función tras la reperfusión, con tasas de sangrado similares. El TGC y la TQ podrían considerarse métodos de reperfusión alternativos en casos seleccionados y en especial cuando la TS está contraindicada o existe riesgo alto de sangrado.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

M. Iwanowski, J.A. Bilbao y J.M. Bononino: diseño del trabajo, recolección de datos, análisis e interpretación de datos, redacción del artículo y aprobación final de la versión a publicar. H.E. Fernández y S.J. Baratta: diseño del trabajo, revisión crítica del artículo y aprobación final de la versión a publicar. R.E. Melchiori: diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos, redacción del artículo y aprobación final de la versión a publicar. N.A. Torres: diseño del trabajo, recolección de datos y redacción del artículo. R.A. Costantini, J.C. Santucci y G.N. Vaccarino: revisión crítica del artículo y aprobación final de la versión a publicar. S.N. Márquez Herrero, P.M. Rubio, E.M. Spaini, G.M. García Juárez y M. Bivort Haiek: recolección de datos, análisis e interpretación de datos, y redacción del artículo.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no presentan conflictos de intereses.


¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los pacientes con TEP aguda e inestabilidad hemodinámica requieren tratamiento de reperfusión, dado que pueden presentar una elevada morbimortalidad.
  • El TGC se asocia con mejoras significativas en objetivos subrogados, pero no se ha demostrado una reducción en la mortalidad.
  • No existen trabajos aleatorizados que comparen la TS, el TGC y la TQ.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En el mundo real, los pacientes que requieren tratamien-to de reperfusión presentan elevadas tasas de morbi­mortalidad, superiores a las observadas en los ensayos aleatorizados.
  • No se encontraron diferencias significativas en términos de efectividad entre los distintos tratamientos de reperfusión evaluados. Tanto el TGC como la TS disminuyen de manera significativa el tamaño del VD y mejoran su función tras la reperfusión.
  • Nuestro estudio aporta información sobre la factibilidad, la efectividad y la seguridad de los distintos métodos de reperfusión en un hospital universitario de Argentina, donde la evidencia es aún más limitada.

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* Autor para correspondencia:

Correo electrónico: mateo_iwanowski@hotmail.com (M. Iwanowski).

RESUMEN

Introducción y objetivos: El coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) genera una enfermedad infecciosa que puede presentarse como síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). Sin un tratamiento farmacológico eficaz, el oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) es fundamental cuando en los casos graves fracasa la ventilación mecánica invasiva. Presentamos una revisión sistemática de los trabajos publicados en el año 2020 para analizar la mortalidad de pacientes con SDRA por SARS-CoV-2 que precisaban ECMO.

Métodos: Se realizó una revisión sistemática en Medline combinando palabras clave sobre SARS-CoV-2 y ECMO. Se incluyeron todos los estudios publicados durante el año 2020 que registraran casos positivos de SARS-CoV-2 tratados con ECMO, ya fueran estudios observacionales o series de casos. Sin embargo, debido a la heterogeneidad en la metodología de los trabajos, no se pudo llevar a cabo un análisis estadístico adecuado, lo cual limita los hallazgos.

Resultados: La búsqueda identificó 41 publicaciones y se recogieron 2.007 casos de pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte invasivo con ECMO. De estos, 985 (49%) mejoraron clínicamente y fueron descanulados o dados de alta del hospital, y 660 (32,8%) fallecieron a pesar del soporte invasivo. Solo 357 (17,7%) pacientes aún persistían con necesidad de asistencia ventilatoria con ECMO en el momento de la publicación de los estudios, sin que se describa la evolución clínica final.

Conclusiones: El tratamiento con ECMO podría ser útil en pacientes con SDRA por SARS-CoV-2, según las directrices de las guías clínicas y en función de la disponibilidad de los recursos económicos durante la pandemia. La realización de un ensayo clínico aleatorizado que compare el uso de ECMO con el tratamiento convencional ventilatorio invasivo arrojaría mayor evidencia, con el fin de aportar más datos sobre el tratamiento de la infección grave por SARS-CoV-2.

Palabras clave: COVID-19. ECMO. SARS-CoV-2. Oxigenador extracorpóreo de membrana. Mortalidad. SDRA.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causes an infectious disease that can present as adult respiratory distress syndrome (ARDS). Without an effective drug therapy, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is essential when invasive mechanical ventilation fails in severe cases. Our study carried out a systematic review of the studies published in 2020 to analyze the mortality of patients with ARDS due to SARS-CoV-2 who required ECMO.

Methods: A systematic review was conducted on Medline combining keywords on SARS-CoV-2 and ECMO. All studies published during 2020 with positive cases of SARS-CoV-2 treated with ECMO were included, whether observational studies or case series. However, due to the heterogeneity in the methodology of the studies, a proper statistical analysis could not be carried out, which ended up limiting our findings.

Results: Our research identified 41 publications during this period including 2007 cases of patients with severe SARS-CoV-2 infection who required invasive support with ECMO. Among these, 985 (49%) improved clinically and were decannulated or discharged from the hospital, while 660 (32.8%) died despite invasive mechanical support. Only 357 patients (17.7%) still needed ventilation support with ECMO at the time of publication of these studies without describing the final clinical outcome.

Conclusions: ECMO therapy could be useful in patients with ARDS due to SARS-CoV-2 according to the recommendations established in the clinical guidelines and based on the availability of financial resources during the pandemic. Conducting a randomized clinical trial comparing the use of ECMO with conventional invasive ventilatory therapy would provide more evidence on this regard and, consequently, more data on the management of severe SARS-CoV-2 infection.

Keywords: COVID-19. ECMO. SARS-CoV-2. Extracorporeal membrane oxygenation. Mortality. ARDS.

Abreviaturas SARS-CoV-2: coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2. COVID-19: enfermedad por coronavirus de 2019. SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo. ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana.

INTRODUCCIÓN

En 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) catalogó como emergencia sanitaria pública internacional la infección por una nueva cepa de coronavirus diferente del coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) y del coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), aunque comparten algunas características1. Esta nueva cepa, conocida como coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2), genera una enfermedad infecciosa, denominada por la OMS enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19)1. El primer caso publicado tuvo su origen en la ciudad de Wuhan, China, en diciembre de 20191. Desde entonces, el aumento de las cifras de contagios y de muertes atribuibles a la COVID-19 ha ido en aumento y con unos números sin precedentes. En todo el mundo, hasta enero de 2021 se han diagnosticado 91.492.398 de casos de COVID-19; en España, hasta dicha fecha se han confirmado 2.252.164 casos de COVID-192. En todo el mundo se han constatado 1.979.507 fallecimientos por el virus. En España se han contabilizado 19.516 casos que han precisado ingreso en una unidad de cuidados intensivos y 53.314 fallecidos2.

El espectro clínico es variable, desde una infección de vías respiratorias altas hasta un cuadro grave de distrés respiratorio. Es posible que la intensidad de la respuesta clínica se relacione con la cantidad de expresión de citocinas proinflamatorias3. De hecho, los casos que ingresan en una unidad de cuidados intensivos tienen mayor expresión de citocinas, principalmente interleucinas (IL) 2, 7 y 10, factor estimulador de colonias de granulocitos (GCSF), proteína 10 inducible por interferón gamma (IP-10), proteína quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1), proteína inflamatoria de macrófagos (MIP) 1A y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα)3. Este mecanismo contribuye a desencadenar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Los pacientes que desarrollan SDRA y sobreviven tienen una alta probabilidad de morir por fibrosis pulmonar en el futuro4. Un estudio del año 2013, mediante un análisis de autopsias de pacientes fallecidos por SDRA encontró que la prevalencia de fibrosis pulmonar con un curso clínico entre 1 y 3 semanas era del 24%, y si la duración del SDRA era de más de 3 semanas, la prevalencia ascendía al 63%5. Es más, en los supervivientes de un SDRA se puede llegar a encontrar un patrón reticular en la tomografía computarizada hasta en el 85% de los casos4. Este patrón reticular es frecuente encontrarlo en la tomografía computarizada desde la fase aguda de los pacientes con COVD-191.

Aunque el pulmón es el órgano habitualmente más afectado en los casos graves, la infección por SARS-CoV-2 puede afectar a otros órganos y degenerar en fallo multiorgánico. En esta pandemia se han utilizado varios fármacos, sin que ninguno haya mejorado la supervivencia6. El tratamiento del SDRA en los casos graves de COVID-19 se basa en ventilación mecánica invasiva, relajación muscular y pronación1. Cuando estas medidas fracasan, a falta de un tratamiento farmacológico eficaz, las guías Extracorporeal Life Support Organization sugieren el uso de un oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO)7.

El uso del ECMO ha resultado beneficioso en el tratamiento del SDRA originado por otras infecciones virales. Durante la pandemia de gripe A H1N1 de 2009, en Australia y Nueva Zelanda se logró una reducción de la mortalidad del 21% en los pacientes tratados con ECMO tras desarrollar un SDRA8. Asimismo, estos datos fueron similares en el Reino Unido, donde la mortalidad fue del 23% en los pacientes en tratamiento con ECMO frente al 52% en los que no se usó9. Además, la insuficiencia respiratoria refractaria debida al MERS-CoV se estudió en 2014-2015 en Arabia Saudí y se demostró una reducción de la mortalidad intrahospitalaria en el grupo que recibió tratamiento con ECMO10.

Por tanto, el objetivo principal de nuestro trabajo fue analizar, mediante una revisión sistemática, la mortalidad de los pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte invasivo con ECMO debido al desarrollo de un SDRA refractario al tratamiento convencional.

MÉTODOS

Se llevó a cabo una revisión sistemática según los criterios establecidos por la guía Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)11. Se utilizó una combinación de palabras clave en Medline: «COVID-19», «ECMO», «SARS-CoV-2», «oxigenador extracorpóreo de membrana/membrana de oxigenación extracorpórea», «mortalidad» y «SDRA». Como criterios de inclusión se establecieron que fueran trabajos del año 2020 y que registraran la mortalidad de pacientes con SDRA e infección por SARS-CoV-2 tratados con ECMO, ya fueran estudios observacionales o series de casos. Se consideraron como criterios de exclusión que fueran publicaciones sobre ECMO y COVID-19 en las que no se añadiesen pacientes adicionales propios de su investigación, su objetivo se centrara en las complicaciones atribuidas al ECMO, demostrasen su beneficio en combinación con otros tratamientos, de autores que expusieran casos clínicos aislados y las que incluyeran niños, embarazadas y puérperas con COVID-19 que precisasen ECMO. Sin embargo, debido a la heterogeneidad en la metodología de los trabajos incluidos, no se pudo llevar a cabo un análisis estadístico adecuado. El estudio se llevó a cabo siguiendo la Declaración de Helsinki sobre los principios éticos para las investigaciones médicas con seres humanos, y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias.

RESULTADOS

En la búsqueda con la combinación de las palabras clave se identificaron 573 publicaciones, de las que se descartaron 271 por ser duplicadas o resultar irrelevantes. Al revisar los resúmenes de los 302 artículos restantes, se excluyeron 145 por no recoger ningún caso adicional de pacientes con necesidad de soporte mecánico con ECMO o bien por ser revisiones sobre el ECMO y la COVID-19. De los 157 trabajos que describen casos con ECMO, se descartaron 116 según los criterios de exclusión. Finalmente, se analizaron 41 publicaciones (figura 1) con un total de 2.007 casos de pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte con ECMO, con una edad media de 54 años y predominio del sexo masculino (72%) (tabla 1). Se asignó a ECMO venovenoso o venovenovenoso (ECMO-VV o ECMO-VVV) a 1.545 pacientes debido a hipoxemia refractaria (a pesar de la pronación) o SDRA, y a 84 pacientes a ECMO venoarterial o venoarteriovenoso (ECMO-VA o ECMO-VAV) por shock cardiogénico. De estos, 985 (49%) mejoraron clínicamente y fueron descanulados del ECMO o dados de alta del hospital. Por el contrario, 660 (32,8%) fallecieron a pesar del soporte mecánico invasivo con ECMO. Por último, 357 (17,7%) aún persistían con necesidad de asistencia con ECMO en el momento de la publicación del estudio, sin que se conozca el evento clínico final.

Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda de artículos sobre oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) y COVID-19.

Tabla 1. Registro de los estudios disponibles, número de pacientes con oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) y número de pacientes dados de alta del hospital, fallecidos y que aún persistían con el ECMO al publicar el trabajo

Estudio Revista Pacientes con COVID-19 Edad media, años (rango) Sexo masculino /femenino Total pacientes ECMO Pacientes con ECMO VV o VVV/VA o VAV Pacientes descanulados o dados de alta del hospital (%) Pacientes fallecidos (%) Pacientes aún con ECMO (%)
Total 6.636 54 (44-71) 1.448/457 2007 1.545/84 985 (49%) 660 (32,8%) 357 (17,7%)
Ahmadi ZH et al.34 J Card Surg 7 46 6/1 7 7/0 2 5 0
Akhtar W et al.35 Indian J Thorac Cardiovasc Surg 18 47 16/2 18 15/3 14 4 0
Alnababteh M et al.36 Perfusion 59 44 8/5 13 13/0 7 6 0
Barbaro RP et al.24 Lancet 1.035 49 764/269 1.035 978/57 599 380 56
Charlton M et al.37 J Infect 34 46 27/7 34 ND 18 16 0
Cousin N et al.38 ASAIO J 30 57 24/6 30 30/0 14 16 0
Falcoz PE et al.39 Am J Respir Crit Care Med 377 56 16/1 17 16/1 11 6 0
Guo Z et al.40 J Cardiothorac Vasc Anesth 667 63 7/1 8 8/0 4 4 0
Hu H et al.41 Curr Med Sci 55 50 4/5 9 9/0 5 4 0
Huang S et al.42 J Clin Anesth 3 62 1/2 3 3/0 0 2 1
Huette P et al.43 Can J Anaesth 12 ND ND 12 ND 8 4 0
Jacobs JP et al.44 ASAIO J 32 52 22/10 32 26/5b 5 10 17
Kon ZN et al.45 Ann Thorac Surg 1.900 40 23/4 27 27/0 11 1 15
Le Breton C et al.46 J Crit Care 13 58 10/3 13 13/0 11 2 0
Li J et al.47 Am J Med Sci 74 71 ND 2 ND 0 2 0
Loforte A et al.48 ASAIO J 4 49 4/0 4 4/0 1 2 1
Marullo AG et al.31 Minerva Cardioangiol 333 52 285/48 333 150/9b,c 54 57 222c
Miike S et al.49 J Infect Chemother 14 58 2/1 3 ND 2 1 0
Mustafa AK et al.50 JAMA Surg 40 48 30/10 40 ND 29 6 5
Osho AA et al.51 Ann Surg 6 47 5/1 6 6/0 5 1 0
Riera J et al.52 Crit Care Explor 19 50 16/3 19 19/0 13 4 2
Rieg S et al.53 PLoS One 213 65 ND 23 ND 9 14 0
Ruan Q et al.19 Intensive Care Med 150 67 ND 7 ND 0 7 0
Santos-Martínez S et al.54 REC Interv Cardiol 14 48 11/3 14 12/2 8 4 0
Schmidt M et al.30 Lancet Respir Med 492 49 61/22 83 81/2 52 30 1
Schroeder I et al.55 Anaesthesist 70 66 5/2 7 ND 1 6 0
Shen C et al.56 JAMA 5 36-65 1/0 1 ND 1 0 0
Sromicki et al.57 Circ J 9 59 6/3 9 7/2 7 2 0
Sultan I et al.32 J Card Surg 10 31-62a 7/3 10 10/0 2 1 7
Wu C et al.58 JAMA Intern Med 201 51 ND 1 ND 0 1 0
Xu Y et al.59 Front Med (Lausanne) 45 56 ND 10 ND 6 2 2
Xuan W et al.60 J Clin Anesth 5 61 ND 5 4/1b 2 3 0
Yang X et al.61 Crit Care Med 21 58 12/9 21 ND 9 12 0
Yang X et al.62 Lancet Respir Med 52 59 ND 6 ND 0 5 1
Yang Y et al.63 Card Fail Rev 7 45 3/4 7 6/1b 6 1 0
Yankah CA et al.64 Thorac Cardiovasc Surg 42 51 30/12 42 42/0 17 7 18
Yao K et al.65 J Infect Chemother 101 60 ND 11 ND 9 2 0
Zayat R et al.66 Artif Organs 17 57 11/6 17 16/1 9 8 0
Zeng Y et al.67 Critical Care 12 51 11/1 12 ND 3 5 4
Zhang G et al.13 J Clin Virol 221 55 ND 10 ND 2 3 5
Zhang J et al.68 ERJ Open Res 43 46 20/13 43 43/0 29 14 0
Zhou F et al.69 Lancet 191 56 ND 3 ND 0 3 0

COVID-19: enfermedad por coronavirus de 2019; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; ND: datos no disponibles; VA: venoarterial; VAV: venoarteriovenoso; VV: venovenoso; VVV: venovenovenoso.

a Rango de edad del estudio.

b Indicación de ECMO-VA o VAV no disponible.

c Datos incompletos.

DISCUSIÓN

Se presenta una revisión sistemática de las publicaciones sobre pacientes con infección grave por SAR-CoV-2 tratados con ECMO durante el año 2020, desde el inicio de la pandemia de COVID-19. Este trabajo recoge, hasta la fecha en la literatura, una de las mayores series de pacientes que precisaron ECMO debido a infección grave por SARS-CoV-2.

La principal presentación clínica de la COVID-19 es una infección leve con tos seca y fiebre como síntomas más comunes; la incidencia global del SDRA es del 3,4%12. Sin embargo, al analizar series de pacientes que desarrollan neumonía y que requieren hospitalización, la incidencia del SDRA puede llegar a alcanzar un 17-21%13,14. La respuesta inflamatoria sistémica de los pacientes con COVID-19 puede afectar en mayor o menor medida al epitelio y el endotelio respiratorios15. No obstante, el SARS-CoV-2 parece afectar menos al endotelio, generando menor exudación alveolar, lo que puede contribuir a la producción de tos seca. Por otro lado, el SDRA en los pacientes graves con COVID-19 no presenta la reducción de la distensibilidad que produciría un SDRA habitual, lo que sugiere otros mecanismos que generen una hipoxemia grave15. Esta menor agresión endotelial podría contribuir a una escasa afectación por el virus en órganos a distancia15.

El daño miocárdico está presente en el 7,2-20% de los casos15-18 y el daño renal en el 2,9-15%, según la fuente analizada15. El daño miocárdico puede asociar una mayor mortalidad hospitalaria16-18 y debería servir como alerta para descartar un shock cardiogénico por miocarditis fulminante en caso de inestabilidad hemodinámica tras una infección por SARS-CoV-219. Además de ser multifactorial, el daño miocárdico puede deberse a cardiotoxicidad directa del virus sobre los cardiomiocitos16. Esta posibilidad puede estar relacionada con la afinidad del virus por el receptor de la angiotensina II, presente en más del 7,5% de los cardiomiocitos. No debemos olvidar la respuesta inflamatoria sistémica derivada de la infección, que puede provocar directamente inflamación y supresión contráctil miocárdica16. Asimismo, la reducción de las consultas en urgencias por síndromes coronarios agudos y la menor activación del código infarto durante la pandemia han llevado a una mayor incidencia del shock cardiogénico de origen isquémico20, lo cual ha propiciado un descenso de la actividad asistencial durante la pandemia, con menor intervencionismo coronario. Esta grave complicación pudo incrementar las necesidades de asistencias ventriculares en este tipo de pacientes, en especial de ECMO, en el contexto de una escasa disponibilidad de este dispositivo al estar ocupado por pacientes con infección grave por SARS-CoV-2.

Para combatir casos graves de COVID-19, ya sea por SDRA refractario a ventilación mecánica invasiva protectora, relajación muscular y posición en prono, o por shock cardiogénico refractario a soporte inotrópico y vasopresor, se dispone del ECMO-VV y del ECMO-VA, respectivamente, según las guías de la Extracorporeal Life Support Organization7. El problema de este tratamiento es que es un recurso caro y limitado. Por tanto, durante esta crisis sanitaria debe intentar utilizarse en población joven, con alta mortalidad y poca comorbilidad7. El fallo renal no es una contraindicación absoluta. Se debe evitar su uso en pacientes con ventilación mecánica invasiva de más de 7 días, por su peores resultados7. Debido a todo esto, sería útil una valoración exhaustiva para indicar la asistencia con ECMO más adecuada en los pacientes con infección grave por SARS-CoV-221. El momento más idóneo para su uso sería cuando la ventilación mecánica invasiva protectora y la posición en prono fracasan, siempre y cuando el paciente no se encuentre en shock séptico ni en situación de fallo multiorgánico22. Una vez implantada la asistencia, se recomienda evaluar las concentraciones de IL-6 y de linfocitos en sangre, ya que, si a pesar de este tratamiento no mejoran las cifras de dichos marcadores, los pacientes presentan un peor pronóstico23.

La búsqueda realizada halló una mortalidad más alta en los pacientes que recibieron ECMO por SDRA tras una infección grave por SARS-CoV-2 que en aquellos que sufrieron la gripe A H1N1 en el Reino Unido durante la pandemia de 2009: un 32,8% frente a un 23%9, respectivamente. Estos hallazgos se acercan a los de Barbaro et al.24 en uno de los mayores registros publicados, con 1.035 pacientes, en el que se describe una mortalidad hospitalaria del 39%. Por otra parte, durante la epidemia de MERS-CoV en 2015 se evaluó la mortalidad de un grupo que recibió tratamiento con ECMO, que fue del 64%, comparada con el 100% en el grupo sin este dispositivo10. Sin embargo, debido a la ausencia de un ensayo clínico en la literatura que incluya un grupo control de tratamiento sin ECMO en el SDRA por SARS-CoV-2, no debemos afirmar aún que su uso no sea beneficioso. Además, la alta presión asistencial en los centros sanitarios al inicio de la pandemia pudo contribuir a la obtención de peores resultados, como los publicados por Ruan et al.19, en comparación con otras series que estudiaron la mortalidad con ECMO en estos pacientes cuando la presión asistencial posiblemente había descendido24.

En los primeros meses de 2020 se publicaron 2 metanálisis sobre pacientes con SDRA por SARS-CoV-2 tratados con ECMO. El primero recogió 4 estudios realizados en China y mostró un escaso beneficio de la asistencia para 17 pacientes, ya que solo 1 de ellos consiguió sobrevivir25. El otro metanálisis engloba 6 series con 17 pacientes en total, de los que fallecieron 14, con una mortalidad estimada del 82,3%26. La limitación de estos trabajos radica en el escaso número de pacientes incluidos para el análisis, y ambos recomendaban realizar más estudios.

En la literatura ya se dispone de revisiones sobre este tema. Sin embargo, una de ellas solo incluye 274 pacientes que precisaban ECMO, y no se pudo analizar adecuadamente la mortalidad ya que el 45,6% de los pacientes seguían hospitalizados en el momento de publicar los trabajos incluidos27. Otra revisión, con 479 pacientes procedentes de 25 estudios, halla una mortalidad del 19,83%, aunque los autores indican que es una estimación ya que en algunos trabajos que no se revela la mortalidad de sus sujetos28. Por último, Melhuish et al.29, tras agrupar 331 casos procedentes de 10 estudios y de 4 registros de bases de datos, estiman una mortalidad del 46%. Como limitación común de estos trabajos cabe mencionar que ninguno incluye el registro de Barbaro et al.24, el más grande publicado. Nuestra revisión amplía y da mayor robustez a estos hallazgos al incluir las 3 series más grandes publicadas, que aportan 83, 333 y 1.035 pacientes24,30,31. Aunque hemos encontrado una mayor mortalidad que en la pandemia de gripe A H1N1 de 20098,9, la asistencia con ECMO en estos pacientes podría ser asumible en caso de no tener otra opción terapéutica. Sin embargo, hay que individualizar cada caso; los pacientes mayores de 60 años y con comorbilidad, como enfermedad cardiovascular y diabetes, tienen mayor riesgo de muerte17,28,31.

Debido a la complejidad del soporte con ECMO, además de la necesidad de una curva de aprendizaje y una experiencia clínica adecuadas, los resultados de este tratamiento pueden estar sesgados. De 2003 a 2019 se cuadruplicó el número de centros en el mundo que usan este dispositivo y se multiplicó por 6 la cantidad de implantes realizados32. Tanto es así que durante una inesperada pandemia, cuando los recursos se tienen que reestructurar de forma inmediata, los resultados obtenidos en los trabajos de los primeros meses de 2020 deben tomarse con cautela. Por ejemplo, durante la pandemia de 2009 se usó mucho más el ECMO, lo que pudo suponer una mayor probabilidad de recuperación de casos en comparación con la limitación de recursos actual para el implante de dicho dispositivo, lo cual puede alterar los resultados en cuanto a mortalidad1.

Finalmente, hay que añadir que, a pesar de que los pacientes sobrevivan con el soporte invasivo que proporciona el ECMO, las probabilidades de que presenten fibrosis pulmonar en el futuro no son desdeñables, con el consiguiente aumento de la mortalidad5. Se necesitan más estudios para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de presentar esta complicación; además, el tratamiento antifibrótico podría tener utilidad en la infección por SARS-CoV-2 que genera fibrosis parenquimatosa pulmonar5.

Limitaciones

Como limitaciones de nuestro trabajo, en primer lugar destacamos que se han excluido los registros multicéntricos no publicados en revistas científicas33. Además, hemos excluido pacientes con ECMO de trabajos que se centraban en estudiar complicaciones asociadas a este y casos clínicos aislados. No se han podido analizar conjuntamente las características de los pacientes de cada estudio ni comparar sus metodologías, por ser diferentes.

CONCLUSIONES

Creemos que el soporte invasivo con ECMO podría ser útil en determinados pacientes, según las directrices de las guías clínicas y en función de la disponibilidad de los recursos, a pesar de los resultados dispares obtenidos. La realización de un ensayo clínico aleatorizado que compare el uso del ECMO con la ventilación mecánica invasiva convencional arrojaría mayor evidencia.

FINANCIACIÓN

Este estudio no ha recibido financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

N. Báez-Ferrer: búsqueda de fuentes bibliográficas, análisis de datos y redacción del manuscrito. A. Bompart-Cairós y D. López-Rial: búsqueda de fuentes bibliográficas. P. Abreu-González y D. Hernández-Vaquero: revisión y redacción del texto. A. Domínguez-Rodríguez: revisión final del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran la ausencia de conflictos de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La infección por SARS-CoV-2 se puede presentar clínicamente como SDRA.
  • Múltiples líneas farmacológicas han fracasado para esta enfermedad. Cobra importancia el uso del ECMO en los pacientes refractarios a ventilación mecánica, relajación muscular y pronación.
  • Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, durante el año 2020 se han publicado artículos sobre pacientes coninfección grave por SARS-CoV-2 que se manifestó como SDRA en los que se evaluó la mortalidad del tratamiento con ECMO. Sin embargo, hasta la fecha no hay ningún ensayo clínico aleatorizado que evalúe el beneficio clínico del ECMO en estos pacientes.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Se presentan los resultados de una revisión sistemática de los trabajos publicados en el año 2020, durante la pande- mia de COVID-19, para analizar la mortalidad de los pa- cientes con SDRA por SARS-CoV-2 que precisaron ECMO.
  • Se identificaron 41 publicaciones del año 2020 y se recogieron 2.007 casos de pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 que precisaron soporte invasivo con ECMO.
  • De todos los casos recogidos, se halló una mortalidad con ECMO en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 del 32,8%; 660 fallecieron a pesar del soporte mecánico invasivo.
  • El tratamiento con ECMO podría ser útil en los pacientes con SDRA por SARS-CoV-2. No obstante, sería de interés realizar un ensayo clínico aleatorizado para comparar el uso del ECMO con el tratamiento convencional ventilatorio invasivo en esta pandemia.

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Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Canarias, Ofra s/n, 38320 La Cuesta, Tenerife, España.

Correo electrónico: nestor.baez@hotmail.com (N. Báez-Ferrer).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Los pacientes receptores de un trasplante cardiaco necesitan someterse a biopsias endomiocárdicas (BEM) para descartar el rechazo, procedimiento que habitualmente se realiza por acceso venoso yugular o femoral. En los últimos años hemos desarrollado una técnica de biopsia por vía braquial, que hemos implementado como acceso preferente. En este artículo describimos la técnica y la experiencia clínica inicial de 2 centros empleando el acceso braquial.

Métodos: Entre 2004 y 2016 desarrollamos e implementamos la técnica de biopsia por vía venosa braquial. Se registraron las principales variables clínicas y del procedimiento de todas las BEM realizadas por vía braquial en ambos centros, y se compararon las características con los procedimientos realizados por vía femoral y yugular.

Resultados: Se realizó la BEM por vía braquial en 544 casos, sin complicaciones mayores. El número de procedimientos braquiales por paciente varió entre 1 y 14. En el mismo periodo se realizaron 1.054 BEM femorales y 686 yugulares. La duración total del procedimiento fue similar por los distintos accesos (mediana braquial/femoral/yugular: 28/26/29 min; p = 0,31), con un menor tiempo de escopia por vía yugular (mediana 5/5/3 min, respectivamente; p < 0,001). Los procedimientos realizados por vía braquial se valoraron como menos dolorosos que los realizados por vía yugular o femoral (2/8/9 en la escala de dolor EVA de 1-10, respectivamente; p = 0,001), y fue la vía de elección por parte de los pacientes.

Conclusiones: La BEM por vía venosa braquial es una buena alternativa a la punción venosa central y la vía de elección en nuestros centros, con altas factibilidad y seguridad, y mayor comodidad para el paciente.

Palabras clave: Biopsia endomiocárdica. Trasplante cardiaco. Acceso braquial.

Abstract

Introduction and objectives: Recipients of a heart transplant need to receive serial endomyocardial biopsies (EMB) to discard rejection, a procedure that is usually performed through the femoral or jugular vein. Over the last few years, we have developed a technique to perform EMBs using the brachial venous access that we have implemented as the preferential access route. In this article, we describe the technique and the initial clinical experience of 2 different centers.

Methods: Between 2004 and 2016, we developed and implemented a brachial venous access technique. We registered the main clinical and procedural variables of all the brachial biopsies performed in both centers and compared them with a retrospective series of femoral and jugular procedures.

Results: Brachial EMBs were successfully performed 544 of the time with no major complications. The number of brachial procedures per patient rose from 1 to 14. Over the same period of time 1054 femoral and 686 jugular procedures were performed. The total procedural time was similar with different access routes (mean for brachial/femoral/jugular access: 28/26/29 min., P = .31) while fluoroscopy time was shorter in jugular procedures (mean 5/5/3 min. respectively; P < .001). The brachial procedure was recalled as the least painful procedure of all compared to the jugular or femoral ones (2/8/9 score on a scale from 1 to 10; P = .001) with an overall patient preference towards the brachial access.

Conclusions: The venous brachial access route is a good alternative to the central venous one to perform EMBs and is the route of choice in our centers. Also, it has high feasibility and safety and brings additional comfort to patients.

Keywords: Endomyocardial biopsy. Heart transplant. Brachial access.

Abreviaturas BEM: biopsia endomiocárdica. CCD: cateterismo cardiaco derecho. VD: ventrículo derecho.

INTRODUCCIÓN

La biopsia endomiocárdica (BEM) es un procedimiento invasivo para la obtención de muestras del septo interventricular desde el ventrículo derecho (VD), que suele realizarse mediante abordaje venoso central1,2. Su principal indicación es en receptores de un trasplante cardiaco, ya que necesitan BEM repetidas para descartar rechazo del órgano a pesar del tratamiento inmunosupresor3. Con menor frecuencia, la BEM también se emplea como herramienta diagnóstica en miocardiopatías tales como miocarditis o sospecha de enfermedad infiltrativa4, escenarios en los que se puede considerar el abordaje arterial femoral o radial para acceder al ventrícu­lo izquierdo5,6.

Las BEM se realizan habitualmente mediante abordaje venoso central, femoral o yugular2-4; que aunque es una técnica segura, se asocia a un riesgo de lesión vascular o nerviosa que es inherente a las punciones yugulares o femorales7.

Las venas del antebrazo pueden ser una buena vía de acceso alternativa para realizar BEM con la ventaja potencial de una mayor seguridad vascular y mayor comodidad para el paciente (figura 1). Las venas basílica y cefálica son venas superficiales que convergen en la vena subclavia, vena cava superior y, por último, en el corazón derecho. No obstante, el uso de este acceso vascular, conocido con el término genérico «braquial», para la realización de BEM no es habitual y en la actualidad solo se ha descrito en una sola serie de casos8.

Figura 1. Representación esquemática de la anatomía de las venas superficiales de brazo, antebrazo y estructuras colindantes.

En nuestros centros hemos desarrollado una nueva técnica para realizar BEM a través de las venas braquiales, técnica que empleamos desde 2004. El principal objetivo de este manuscrito es describir nuestra técnica de realización de BEM mediante abordaje venoso braquial, así como el perfil de factibilidad, seguridad y eficacia registrados en los 2 centros; nuestro objetivo secundario fue comparar el rendimiento de la vía braquial respecto a los accesos convencionales femoral y yugular.

MÉTODOS

Técnica de la biopsia braquial

En los últimos 12 años, nuestra técnica de realización se ha ido modificando desde que la describiéramos por primera vez9, y se han empleado diferentes catéteres y fórceps para superar la principal dificultad a la que nos enfrentamos: la falta de dispositivos diseñados específicamente para este propósito. Presentamos a continuación una descripción del que se ha convertido en el abordaje predominante en nuestra práctica clínica.

Tras identificar una vena braquial grande, preferiblemente la vena basílica mejor que la cefálica, se prepara un campo estéril y se realiza una punción en la vena con un catéter venoso de al menos 18G para posibilitar la inserción del introductor y la guía. Este primer paso solía realizarlo nuestro equipo de enfermería. Si la vena no era claramente visible ni palpable, el médico al cargo realizaba una punción eco-guiada, seleccionando la vena braquial de mayor calibre. Asimismo, si fallaba la punción estándar o había constancia de intentos previos fallidos o marcas de punciones previas tales como hematomas o cicatrices, la intervención se realizaba eco-guiada. El empleo de eco para guiar las punciones se implementó de manera gradual desde 2015, lo que ha incrementado significativamente el porcentaje de pacientes aptos para BEM mediante abordaje braquial. Una vez puncionada la vena, se introduce una guía estándar J de 0,035 pulgadas tras administrar anestesia local y se inserta un introductor de 7 Fr. Después, se avanza la guía en J larga de 0,035 pulgadas y sobre esta se avanza un catéter guía multipropósito de 7 Fr en el ventrículo derecho dirigido hacia el septo interventricular guiados por fluoroscopia. Cuando la guía en J no se podía avanzar por la presencia de una válvula venosa o una vena ocluida o espástica, se empleaba una guía hidrofílica o una guía coronaria de 0,014 pulgadas.

En lo que respecta a la biopsia, empleamos un fórceps largo (104 cm; Cordis, Johnson & Johnson, Estados Unidos) de 2 tamaños distintos: 5,5 Fr (142 casos) y 7 Fr (402 casos). Como el catéter guía es más largo que el fórceps de la biopsia, acortábamos el catéter cortando los 5-10 cm proximales. Para prevenir el sangrado o embolias aéreas durante la manipulación del catéter, se puede emplear una vaina femoral de 7 Fr para sellar el extremo proximal del mismo. Para facilitar el avance del fórceps a través de la válvula tricúspide y evitar que adquiera una orientación caudal, se le dió forma curva a su extremo distal. Cuando el catéter de liberación está ya en posición insertamos el fórceps, se comprobaba la orientación septal mediante fluoroscopia y se tomaban entre 3 y 6 muestras como es habitual. La figura 2 muestra los pasos principales de esta técnica. La intervención se consideraba un éxito si se conseguía una muestra adecuada sin ninguna complicación importante. La incapacidad de avanzar la guía en J o el catéter guía con necesidad de cambiar la vía de acceso se consideró un fracaso del procedimiento.

Figura 2. Intervención paso a paso de una biopsia endomiocárdica por vía braquial. A: vena basílica o cefálica identificada y puncionada con catéter venoso de 18G. B: inserción de la guía en la vena para la inserción de una vaina de 7 Fr. C: avance de catéter guía multipropóstico de 7 Fr sobre una guía en J con acortamiento de los 5-10 cm proximales. D: inserción del catéter en el ventrículo derecho y comprobación de su orientación septal mediante fluoroscopia previa a la inserción del fórceps.

Tras la intervención, si el paciente precisaba cateterismo cardiaco derecho, se realizó a través de la misma vena. Si el paciente requería una coronariografía adicional, se canalizaba la vía de acceso arterial, preferiblemente mediante abordaje radial. Por último, se extraía el catéter y el introductor y se dejaba una suave compresión elástica durante 2 horas. El reposo en cama tras la biopsia no era necesario.

Recogida de datos y análisis

Se recogieron retrospectivamente las características demográficas y de la intervención, así como las complicaciones inmediatas y a las 48 horas de todos los pacientes consecutivos a quienes se realizó una BEM en las salas de cardiología intervencionista de nuestro centro entre agosto de 2004 y abril de 2016. Las complicaciones mayores se definieron como muerte, hemorragia mayor, neumotórax, accidente cerebrovascular y taponamiento cardiaco. Se compararon las características de las intervenciones realizadas mediante abordaje braquial con las de una serie de biopsias realizadas mediante abordaje yugular o femoral. Se contactó telefónicamente con una muestra de pacientes a los que se le habían realizado BEM a través de 2 vías venosas distintas (braquial y abordaje venoso central) y se les pidió que calificaran el dolor experimentado durante las intervenciones en una escala de 1 a 10. También se les pidió que indicasen su acceso venoso de elección para futuras intervenciones.

El análisis estadístico se realizó con el paquete de software R 3.2.3. Los datos se expresaron como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) o número (porcentaje). Las diferencias entre los distintos grupos se estudiaron empleando la prueba t de Student, el test de Wilcoxon para suma de rangos, la prueba de Kruskal-Wallis o la prueba de χ2, según el caso.

RESULTADOS

Población de la biopsia braquial

Entre agosto de 2004 y abril de 2016 realizamos un total de 544 BEM braquiales en 118 pacientes. La media de edad de la cohorte era 52 ± 13 años; y el 12% de los pacientes eran mujeres. La razón para realizar la biopsia fue el seguimiento postrasplante cardiaco en 525 intervenciones (96,5%) y estudio de miocardiopatía en los pacientes restantes. Las venas empleadas para la intervención fueron las venas basílica (90%) y cefálica (10%); se empleó el brazo derecho con mayor frecuencia (74%). El número de intervenciones braquiales por pacientes osciló de 1 a 14 (mediana de 5 [1-1]). En 71 casos (el 13% de las intervenciones) se realizó también un cateterismo cardiaco derecho (CCD), y en 82 casos (15%) una coronariografía. La mayor parte de las coronariografías se realizaron a través de las arterias radial o cubital (92%). El 57,4% de las intervenciones fueron ambulatorias. No se reportaron complicaciones mayores.

El abordaje braquial fracasó en 33 casos, siempre por la imposibilidad de introducir la guía en la vena o avanzar el catéter, lo que obligó a cambiar la vía de acceso. El índice de éxito de las BEM realizadas mediante abordaje braquial fue del 94%. El porcentaje de intervenciones eco-guiadas varió dependiendo del centro en que estas se realizaron; si bien su uso rutinario desde 2015 en uno de los centros aumentó el índice de éxito del abordaje braquial hasta el 98,4%.

Comparativa de los accesos venosos

Se registraron un total de 2.284 biopsias entre agosto de 2004 y abril de 2016: 1.054 femorales, 686 yugulares y 544 braquiales. La principal razón para realizar el procedimiento fue el trasplante cardiaco en las 3 cohortes (p < 0,001). Las características clínicas de los pacientes fueron similares salvo para las intervenciones braquiales que fueron menos frecuentes en mujeres (del 13% frente al 26%, p < 0,001). La mayoría de los pacientes fueron casos ambulatorios en todos los grupos (el 61% de todas las intervenciones), que no precisaron hospitalización. Las principales características clínicas se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Características demográficas y basales de pacientes intervenidos mediante abordaje yugular, femoral y braquial

Yugular (n = 686) Femoral (n = 1.054) Braquial (n = 544) p
Edad (años) 51 ± 13 52 ± 14 52 ± 13 0,38
Mujeres 175 (25,5) 257 (24,4) 66 (12,1) < 0,001
Hipertensión 275 (46,6) 444 (48,8) 253 (52,7) 0,14
Hiperlipemia 218 (36,8) 384 (42,6) 195 (40,9) 0,08
Diabetes 152 (31,1) 269 (31,8) 137 (34,7) 0,49
Motivo de la biopsia < 0,01
 Trasplante cardiaco 677 (98,7) 989 (93,8) 525 (96,5)
 Miocardiopatía 9 (1,3) 65 (6,2) 19 (3,5)
Destino del paciente 0,017
 Ambulatorio 414 (60,3) 666 (63,2) 312 (57,4)
 Hospitalario 253 (36,9) 336 (31,9) 206 (37,9)
 Inespecífico 19 (2,8) 52 (4,9) 26 (4,8)

Los datos expresan n (%) y media ± desviación estándar.

La tasa de éxito fue del 96,7% para las intervenciones yugulares, del 99,8% para las femorales y del 93,9% para las intervenciones braquiales. El cambio de vía de acceso vascular fue necesario en 33 casos braquiales (19 al abordaje femoral y 14 al yugular), 2 casos femorales y 22 casos yugulares (p < 0,001). Los pacientes en quienes fracasó el abordaje braquial tenían características similares a los de la cohorte general: el 12% eran mujeres, con una media de edad de 56 años [46-46] y el 94% receptores de trasplante cardiaco. Diecisiete (51,6%) de las 33 intervenciones fallidas sobrevinieron durante los primeros años de la técnica (entre 2004 y 2007). Las características del procedimiento se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Características de la intervención

Yugular (n = 686) Femoral (n = 1.054) Braquial (n = 544) p
PA sistólica (mmHg) 148 ± 25 147 ± 24 140 ± 24 0,01
PA diastólica (mmHg) 79 ± 14 82 ± 14 77 ± 13 0,03
Éxito de la intervención 664 (96,7) 1.052 (99,8) 511 (93,9) < 0,001
Cambio de vía de acceso vascular 22 2 33 < 0,001
 Braquial a femoral 19
 Braquial a yugular 14
 Femoral a yugular 2
 Yugular a femoral 22

Los datos expresan n (%) y media ± desviación estándar.

Se compararon los tiempos totales de la intervención y de fluoroscopia en las distintas vías de acceso venoso. El tiempo total de la intervención en los procedimientos solo para la biopsia fue parecido entre los distintos grupos (media para el abordaje braquial/femoral/yugular: 28/26/29 minutos, p = 0,31); sin embargo, los tiempos de fluoroscopia fueron menores que el de las intervenciones realizadas mediante abordaje yugular (media 5/5/3 minutos, respectivamente; p < 0,001). En la cohorte yugular se realizaron menos CCD o coronariografías adicionales (p < 0,001 en ambos casos).

En las biopsias combinadas con CCD, el tiempo total de inter­vención fue mayor en el abordaje braquial que en los centrales (p = 0,004); no obstante, el tiempo de fluoroscopia fue mayor en la cohorte femoral que en las cohortes braquial (p = 0,003) y yugular (p < 0,001).

Cuando se realizaron de manera combinada BEM y coronariografía, los tiempos de la intervención volvieron a ser más largos en el grupo braquial (braquial/femoral/yugular: 66/59/61 minutos, p = 0,02), aunque la diferencia solo fue significativa en comparación con el acceso femoral (p = 0,022); también los tiempos de fluoroscopia fueron más largos en el abordaje braquial que en el yugular (p = 0,002), no así con el femoral (p = 0,6). La tabla 3 y la figura 3 muestran los tiempos totales y de fluoroscopia de BEM solas y combinadas con CCD o angiografía. Al comparar nuestra experiencia con la BEM braquial los primeros 6 años respecto a los segundos, durante la segunda mitad se vio un descenso del tiempo total de la intervención (30 frente a 28 minutos, p = 0,366) y del tiempo total de fluoroscopia (6,6 frente a 6,0 minutos, p = 0,031).

Tabla 3. Tiempos de la intervención y de fluoroscopia según vía de acceso y tipo de intervención

Jugular (n = 686) Femoral (n = 1054) Brachial (n = 544) p
Solo BEM
 Número de casos 596 (86,9) 738 (70) 394 (72,4) < 0,001
 Tiempo de la intervención 29 [20-40] 26 [20-37] 28 [19-40] 0,31
 Tiempo de fluoroscopia 3 [2-5] 5 [3-8] 5 [3-7] < 0,001
BEM + CCD
 Número de casos 46 (6,7) 131 (12.4) 69 (12,7) < 0,001
 Tiempo de la intervención 43,5 [32,75-63,5] 43,5 [37-54,75] 51 [45-63,5] 0,004
 Tiempo de fluoroscopia 3 [2-5,5] 11 [7,75-15,25] 7 [6-11] < 0,001
BEM + CG
 Número de casos 44 (6,4) 185 (17,6) 81 (14,9) < 0,001
 Tiempo de la intervención 61 [52-77,5] 59 [46-70] 66 [53-87] 0,019
 Tiempo de fluoroscopia 8 [7-18] 12 [8-17] 14 [10-19] 0,003

Los datos expresan mediana [rango intercuartílico] y n (%).

BEM: biopsia endomiocárdica; CCD: cateterismo cardiaco derecho; CG: co­ro­na­riografía.

Figura 3. Comparación del tiempo total de la intervención (gráfica parte superior) y el tiempo de fluoroscopia (gráfica parte inferior) entre las distintas vías de acceso empleadas. Las comparativas inter-grupo se realizaron empleando la prueba de Kruskal-Wallis y la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas. CCD: cateterismo cardiaco derecho; NS: no significativo.

No se observaron complicaciones mayores a 48 horas de seguimiento, aunque sí 9 complicaciones menores: 2 disecciones venosas y 3 flebitis (todas en procedimientos braquiales) y 4 hematomas (1 en el abordaje braquial y 3 en el yugular). Tras el abordaje femoral fue necesario guardar reposo en cama durante 2 horas. No fue necesario reposo tras el abordaje braquial ni el yugular, lo que disminuyó los tiempos de recuperación.

Se contactó telefónicamente con 19 pacientes a quienes se les había realizado procedimientos (64 en total) a través de 2 o 3 vías de acceso distintas. Todos coincidieron en que el abordaje braquial era menos doloroso que el femoral y el yugular (2/10 frente a 9/10 y 8/10, respectivamente; p <0,001). Cuando se les preguntó por sus preferencias personales para intervenciones futuras, el abordaje braquial fue la vía de acceso preferida por todos los pacientes. La figura 4 muestra el dolor e incomodidad descritos por los pacientes para cada vía de acceso.

Figura 4. Dolor e incomodidad percibidos durante el procedimiento en pacientes en quienes se emplearon 2 vías de acceso distintas (braquial y otra). La gráfica A muestra la escala de dolor numérica media para cada vía de acceso de 0 (sin dolor) a 10 (máximo dolor). La gráfica B muestra la distribución de la escala de dolor para la vía braquial (verde) con respecto a las vías femoral y yugular (gris). Las diferencias son significativas a nivel estadístico (prueba de suma de rangos de Wilcoxon; p = 0,001).

Describimos la experiencia de 2 centros españoles en la realización de BEM a través de las venas braquiales y la serie más grande descrita hasta la fecha. Demostramos que el acceso braquial es una alternativa factible y segura que se puede emplear en la mayoría de los pacientes de forma rutinaria. También observamos que en estos pacientes este abordaje fue menos doloroso e incómodo que el yugular y el femoral. Los pacientes eligieron, también, este abordaje para futuras intervenciones.

Experiencia con el abordaje braquial

El abordaje desde el antebrazo para acceder al corazón derecho se ha descrito como un procedimiento factible y seguro para realizar estudios hemodinámicos en pacientes con insuficiencia cardiaca9. Dado que los pacientes trasplantados de corazón requieren BEM repetidas como parte de la monitorización del rechazo del injerto, es importante usar una técnica que sea segura, cómoda y evite punciones venosas centrales para minimizar los riesgos asociados a estas BEM10. Por eso decidimos describir este nuevo acceso venoso a nivel periférico y compararlo con los otros 2 abordajes que solemos emplear en nuestros centros.

Las venas braquiales son vasos de tamaño suficiente para poder albergar introductores de 7 Fr. Su localización superficial permite una punción sencilla, punciones sencillas que se puede mejorar mediante el empleo de ecografía en aquellos casos de palpaciones subóptimas. Por su trayectoria más rectilínea, la vena basílica fue la más empleada tantos en accesos tradicionales como ecoguiados. La vena cefálica, aunque también es un acceso plausible, se conecta a la subclavia en un ángulo más pronunciado que puede impedir el avance y rotación de los catéteres. La técnica aquí descrita posibilitó la realización de las BEM en todos los casos salvo en 33 en los que no se pudo avanzar la guía ni el catéter. Se debe mencionar que el empleo de ecografía para guiar la punción vascular no se registró de forma rutinaria y que la mitad de los fracasos acontecieron durante los primeros 3 años de uso de este abordaje; creemos que la curva de aprendizaje y el empleo de ecografía son factores que contribuyen significativamente al fracaso de este abordaje.

Ante la falta de materiales específicos se optó por adaptar los que teníamos a nuestra disposición en la sala de cardiología intervencionista. Aunque no se observó ninguna complicación derivada de cortar el catéter (embolias aéreas, hemorragias) la presencia de dispositivos adecuados contribuiría a realizar los procedimientos de forma más segura y sencilla.

Acceso periférico frente a acceso venoso central

Describimos las diferencias existentes en los tiempos de intervención y fluoroscopia entre los abordajes braquial, femoral y yugular. No parece que la vía braquial aumentara significativamente el tiempo total de la intervención salvo cuando la biopsia se realizó en combinación con un CCD o una angiografía. El tiempo de fluoroscopia en el acceso braquial fue similar al femoral, aunque ambos fueron mayores que el tiempo de fluoroscopia yugular. Estas diferencias se mantuvieron incluso cuando la BEM se combinó con el CCD o la angiografía y coinciden con lo descrito en la otra serie de casos publicada hasta la fecha8. El mayor tiempo total de procedimientode las intervenciones braquiales podría explicarse por una mayor demora en la punción y canulación de las venas periféricas; en cambio la vena femoral, aunque permite punciones más rápidas, implica una mayor dificultad en el manejo y posicionamiento de los catéteres, sobre todo el de SwanGanz, lo que explicaría por qué el tiempo de fluoroscopia fue mayor cuando se empleó el abordaje femoral en casos de BEM con CCD. Aunque no estudiamos directamente la exposición a la radiación de los operadores, sí pensamos que la radiación a la que estos pudieron exponerse es menor en el abordaje braquial que en el yugular. Esto es así porque el primero permite un mayor distanciamiento de la fuente de rayos X y el uso de pantallas de radioprotección, algo incómodo cuando se realizan intervenciones yugulares en las que el operador se sitúa directamente sobre el arco de rayos X. Se debe mencionar que observamos una cierta tendencia hacia tiempos totales y de fluoroscopia más cortos en aquellas intervenciones realizadas por operadores más experimentados.

Aunque en casos anteriores de CCD se han descrito complicaciones en la vía de acceso en pacientes intervenidos mediante abordaje transfemoral11, no pudimos confirmar estos hallazgos en nuestros pacientes de BEM. Tampoco hubo complicaciones mayores en ninguno de los grupos. Sin embargo, sí se reportaron complicaciones menores raras con mayor frecuencia en el grupo intervenido por vía braquial. Quizá el hecho de que los datos se recogieran retrospectivamente con el correspondiente sesgo informativo hizo que se infravaloraran las complicaciones menores en otras localizaciones centrales tales como punciones arteriales accidentales, pequeños hematomas y lesiones nerviosas; teniendo en cuenta la localización de las vías yugular y femoral, seguimos pensando que el riesgo de complicaciones es real12,13. Es probable que, durante los próximos años, se realicen muchas más punciones ecoguiadas de las venas centrales, lo cual contribuiría a aumentar la seguridad y comodidad de todas las vías de acceso vascular.

Las mujeres tuvieron menos probabilidades de ser intervenidas por la vía braquial que los varones. Esto podría tener que ver con el menor tamaño de sus venas braquiales, lo cual podría haber disuadido a los operadores a la hora de intentar dicho abordaje.

En lo referente al grado de incomodidad, los pacientes intervenidos mediante abordaje braquial refirieron mucho menos dolor en la escala numérica. En lo referente al dolor y a la incomodidad, los pacientes ya intervenidos a través de 2 vías venosas distintas (braquial y otra) prefirieron la vía braquial a la femoral o la yugular. Aunque esta cohorte fue pequeña, nuestros datos coinciden con los de Harwani et al8 donde el abordaje preferido fue el braquial. Esto sumado al hecho de que no es necesario reposo en cama hace de la vía braquial una buena elección para los pacientes, sobre todo en el entorno ambulatorio.

Limitaciones

Este es un estudio observacional y retrospectivo de 2 centros terciarios, y participa de las limitaciones inherentes a un estudio de esta naturaleza. Una de las principales limitaciones fue recoger retrospectivamente las intervenciones realizadas mediante abordaje femoral y yugular, lo cual quizá infravaloró la verdadera prevalencia de las complicaciones vasculares. En nuestra opinión, la vía braquial es segura, aunque esto es algo que habrá que confirmar en una serie prospectiva de casos. También hemos de reconocer que no se registró de forma rutinaria el uso de intervenciones ecoguiadas, las razones para cambiar la vía de acceso o la necesidad de material especial (guías hidrofílicas, inyecciones de contraste). Otra importante limitación es el tamaño de la muestra de pacientes a quienes se pidió que compararan su experiencia con los distintos abordajes; el escaso tamaño de la cohorte limita de manera inherente la consistencia estadística. Por último, los procedimientos se realizaron con materiales no diseñados específicamente a tal efecto, lo que pudo haber lastrado el efecto de nuestra técnica. Creemos que un catéter de perfil bajo diseñado específicamente para BEM braquiales ayudaría a que estas intervenciones se realizaran de forma más rápida y sencilla en el futuro.

CONCLUSIONES

Las venas braquiales para la realización de BEM lo hacen altamente factible en comparación con los abordajes estándar yugular o femoral. El acceso braquial es más cómodo para los pacientes y podría considerarse la vía elegida en centros con experiencia.

FINANCIACIÓN

Este estudio no ha recibido financiación específica. M. Tamargo recibe una subvención del IISGM (Ayuda Intramural Post-MIR del Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Madrid, España) desde 2019. F. Díez-Delhoyo recibió financiación entre 2016 y 2019 de un Contrato i-PFIS (Doctorados IIS-Empresa en Ciencias y Tecnologías de la Salud, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economía, Industria y Competitividad, España). J. García-Carreño viene recibiendo financiación del Contrato Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón-IISGM, Madrid, España desde 2019. L. Grigorian recibe financiación dentro del Contrato CIBERCV por el proyecto Retos Colaboración - RTC- 2016-4611-1, Madrid, España desde 2016.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no han declarado ningún conflicto de interés.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La BEM sigue siendo la prueba estándar para monitorizar el rechazo postrasplante cardiaco y confirmar histológicamente la miocarditis.
  • Se suele realizar mediante abordaje venoso central, lo que asocia un posible riesgo de complicaciones mayores.
  • Evidencia previa ha demostrado que el cateterismo cardiaco derecho puede realizarse a través de la vena braquial. Aún así, todavía no hay evidencia suficiente sobre la posibilidad de realizar BEM a través de esta vena.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Realizar una BEM a través de una vena braquial es una opción factible y segura.
  • Las venas basílica y cefálica pueden emplearse fácilmente para obtener muestras endomiocárdicas con el material de que se dispone en cualquier sala de cardiología intervencionista, con resultados parecidos a los obtenidos por acceso femoral o yugular.
  • El abordaje braquial parece menos doloroso y debería tenerse en cuenta en pacientes a los que haya que realizar una BEM.

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Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Dr. Esquerdo 46, 28007 Madrid, España.
Correo electrónico: enrique.gutierrez@salud.madrid.org (E. Gutiérrez Ibañes)

RESUMEN

Introducción y objetivos: La biopsia endomiocárdica (BEM) es una técnica diagnóstica fundamental en el diagnóstico de distintas miocardiopatías, pero no está exenta de posibles complicaciones. Se presentan los resultados en términos de rentabilidad diagnóstica y seguridad de la serie de BEM realizadas en corazón no trasplantado en nuestro hospital, así como las consecuencias de la implementación de un protocolo de actuación y seguridad en BEM desarrollado en nuestro centro.

Métodos: Se revisaron de forma retrospectiva todas las BEM en corazón no trasplantado realizadas desde septiembre de 2004 hasta julio de 2018. Se comparó la rentabilidad diagnóstica y seguridad en dos etapas: antes y después de la puesta en marcha del protocolo.

Resultados: Se incluyeron 204 BEM realizadas en 190 pacientes. La indicación más frecuente fue el estudio de disfunción ventricular o sospecha de miocarditis (51,5%), seguida de estudio de miocardiopatía restrictiva o infiltrativa (44,6%). Se realizaron 172 BEM en cavidades derechas (84,3%) y 30 en cavidades izquierdas (14,7%); solo en 2 de los procedimientos se tomaron muestras de ambos ventrículos. La BEM permitió el diagnóstico definitivo en el 52% de los casos. Tras la implementación del protocolo se observó una mejoría en la rentabilidad diagnóstica (42,5 frente a 58,1%; p = 0,030) y una disminución en la tasa de complicaciones mayores (del 7,5% al 3,2%; p = 0,167), con una reducción estadísticamente significativa en la tasa de perforaciones cardiacas (6,3 frente a 0,8%; p = 0,025).

Conclusiones: La BEM es una técnica con un gran potencial diagnóstico en pacientes con sospecha de miocardiopatía. Aunque puede presentar complicaciones potencialmente graves, la puesta en marcha de un protocolo de actuación y seguridad se asocia a una reducción en la tasa de complicaciones y a una mejoría en la rentabilidad diagnóstica.

Palabras clave: Biopsia endomiocárdica. BEM. Miocardiopatías. Miocarditis. Amiloidosis. Mapa electroanatómico.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Endomyocardial biopsy (EMB) is an established diagnostic tool in myocardial disease. However, this technique may carry major complications. We present the diagnostic and safety results of our experience in EMB in the non-transplant setting. We also present the results after the implementation of a technical and safety protocol developed at our center.

Methods: We retrospectively analyzed the data of all EMBs conducted in non-transplant patients from September 2004 through July 2018. We compared the diagnostic yield and rate of major complications of EMB in two different periods: before and after implementing the protocol.

Results: We included 204 EMBs performed in 190 patients. The most frequent indications were the evaluation of ventricular dysfunction or suspected myocarditis (51.5%) and the evaluation of restrictive cardiomyopathy or suspected infiltrative disease (44.6%). One hundred and seventy-two EMBs were performed in the right cardiac chambers (84.3%) and 30 EMBs in the left cardiac chambers (14.7%). The samples were taken from both ventricles on 2 cases only. Definite diagnosis was reached in 52% of the cases. After the implementation of the protocol, the diagnostic yield significantly improved (42.5% vs 58.1%; P = .030) and the rate of major complications decreased (from 7.5% to 3.2%; P = .167), with a statistically significant lower rate of cardiac perforation (6.3% vs 0.8%; P = .025).

Conclusions: The EMB is a diagnostic tool with a great potential in patients with suspected cardiomyopathy. Our experience shows that a technical and safety protocol can help decrease the rate of complications and improve the diagnostic yield of EMB.

Keywords: Endomyocardial biopsy. EMB. Cardiomyopathy. Myocarditis. Amyloidosis. Electroanatomical map.

Abreviaturas: BEM: biopsia endomiocárdica.

INTRODUCCIÓN

La biopsia endomiocárdica (BEM) constituye una herramienta diagnóstica clave en la monitorización del rechazo en sujetos con trasplante cardiaco1 y también en el diagnóstico de distintas miocardiopatías2-4. Desde los inicios de esta técnica, a mediados del siglo pasado5,6, se han producido importantes avances que han permitido mejorar su rentabilidad diagnóstica y minimizar el riesgo de complicaciones para el paciente. No obstante, las complicaciones mayores relacionadas con la BEM, aunque infrecuentes, pueden ser graves7.

Nuestro objetivo fue presentar los resultados en términos de rentabilidad diagnóstica y seguridad de la serie de BEM en corazón no trasplantado realizadas en nuestro hospital, un centro de referencia nacional en el diagnóstico y el tratamiento de miocardiopatías que cuenta con una amplia experiencia en trasplante cardiaco y, en consecuencia, también en la monitorización del rechazo mediante BEM en injertos cardiacos. Se pretende asimismo describir las consecuencias de la implementación de un protocolo de actuación y seguridad en la tasa de complicaciones y la rentabilidad diagnóstica de esta técnica.

MÉTODOS

Se incluyeron de forma retrospectiva todos los procedimientos de BEM en corazón no trasplantado realizados desde septiembre de 2004 hasta julio de 2018. Se analizaron datos demográficos y fisiológicos, parámetros ecocardiográficos relevantes (fracción de eyección del ventrículo izquierdo y grosor máximo del septo interventricular) y tiempos relacionados con el procedimiento.

Se tuvieron en cuenta las principales indicaciones para la realización de BEM en corazón no trasplantado, de acuerdo con las recomendaciones publicadas por la American Heart Association/European Society of Cardiology en 20072,3. Con la intención de facilitar el análisis de los datos, la indicación del procedimiento se codificó en 4 categorías: 1) estudio de disfunción ventricular no explicada o sospecha de miocarditis; 2) sospecha de enfermedad infiltrativa o miocardiopatía restrictiva; 3) estudio de arritmias ventriculares; y 4) tumor cardiaco. Se supervisaron todos los estudios histopatológicos de todas las muestras en todos los casos (antes y después del protocolo), por un mismo anatomopatólogo con una dilatada experiencia en el estudio de BEM. Las muestras no se volvieron a revisar de manera retrospectiva para este estudio, sino que se mantuvo el diagnóstico inicial en las 2 etapas.

Se determinó también la tasa de complicaciones mayores, considerando como tales las reflejadas en estudios previamente publicados: muerte, perforación con taponamiento cardiaco, arritmias ventriculares sostenidas con inestabilidad hemodinámica, bloqueo auriculoventricular completo con necesidad de marcapasos, accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y aparición de insuficiencia valvular grave8-10. Se compararon las características principales de los procedimientos antes y después de la implementación de un protocolo de actuación y seguridad, incluyendo la tasa de complicaciones mayores y la rentabilidad diagnóstica de la BEM en ambos periodos.

Protocolo de actuación y seguridad

En febrero de 2013 se puso en marcha en nuestro centro un protocolo de actuación y seguridad con el objetivo de mejorar la seguridad de la BEM y diagnosticar de forma precoz las complicaciones en caso de que se produzcan. Los puntos clave de este protocolo son:

  • •Designación de grupo de coordinación del programa BEM en corazón nativo, integrado por cardiólogos hemodinamistas, especialistas en miocardiopatías e insuficiencia cardiaca avanzada, y patólogos.

  • •Planificación del procedimiento junto con el cardiólogo prescriptor de la prueba, teniendo en cuenta la indicación y las características del paciente para poder determinar la localización de la BEM y la vía de acceso. La localización de la BEM (ventrículo derecho, ventrículo izquierdo o ambos) se determina fundamentalmente por el patrón de realce del gadolinio en la resonancia magnética cardiaca. En casos muy seleccionados con captación muy parcheada o con BEM previa negativa, se opta por una BEM guiada por mapa electroanatómico.

  • •Entrega de consentimiento informado por parte del cardiólogo prescriptor y explicación al paciente de los potenciales beneficios y riesgos derivados del procedimiento.

  • •Manejo de fármacos antiagregantes y anticoagulantes periprocedimiento por parte del cardiólogo prescriptor.

    • –Antiagregación: la mayoría de las BEM pueden realizarse sin interrumpir la antiagregación con ácido acetilsalicílico. En caso de precisar la suspensión, se realiza 7 días antes. Para los pacientes en tratamiento con clopidogrel y ticagrelor, la suspensión se realiza 5 días antes, y para los que toman prasugrel, 7 días antes.

    • –Anticoagulación: se tiene en cuenta el riesgo tromboembólico de cada paciente. En los pacientes en tratamiento con dicumarínicos se realiza terapia puente solo en aquellos con alto riesgo tromboembólico, la suspensión del fármaco se realiza 5 días antes del procedimiento y se inicia heparina de bajo peso molecular 3 días antes del procedimiento. En los pacientes con anticoagulantes de acción directa se suspende el fármaco 24-72 horas antes, en función del aclaramiento renal, y no es necesaria terapia puente.

    • –El momento de reintroducción de la antiagregación o la anticoagulación se determina teniendo siempre en cuenta el riesgo hemorrágico y tromboembólico de cada paciente.

  • •Realización, o en su defecto supervisión, del procedimiento en todos los casos por parte del cardiólogo operador con mayor experiencia en la realización de BEM en corazón nativo.

  • •Realización de ecocardiografía transtorácica antes del procedimiento para confirmar la ausencia de derrame pericárdico, definir la anatomía cardiaca (tamaño del septo interventricular y de las cavidades, localización de músculos papilares, etc.) y determinar la presencia y el grado de posibles insuficiencias valvulares.

  • •Preparación del equipo de pericardiocentesis antes de comenzar.

  • •Monitorización de las constantes vitales y electrocardiograma durante todo el procedimiento.

  • •Obtención de al menos 3 muestras de buena calidad en cada una de las localizaciones previamente planificadas, con confirmación de la posición del biotomo mediante escopia e inyección de contraste antes de cada una de las tomas.

  • •Traslado de las muestras en formol tamponado al 4% o en medio específico, según las indicaciones del patólogo.

  • •Realización de ecocardiografía transtorácica inmediatamente después de la toma de la última biopsia o en caso de sospecha de complicación durante el procedimiento, y monitorización de la presencia o de un aumento de derrame pericárdico u otras complicaciones mecánicas, como la insuficiencia valvular. En ocasiones (p. ej., sospecha de miocardiopatía inflamatoria o infiltrativa con afectación segmentaria de acuerdo con las pruebas de imagen previas), resulta útil la realización de un ecocardiograma durante el procedimiento para ser más precisos en la localización del segmento específico que se quiere biopsiar.

  • •Observación hemodinámica y electrocardiograma durante al menos 6-8 horas en el hospital de día de hemodinámica, o en caso de pacientes ya ingresados, en la unidad de cuidados cardiológicos, con especial atención a la aparición de posibles complicaciones del acceso vascular.

  • •En caso de aparición de derrame pericárdico tras una BEM junto con datos clínicos o ecocardiográficos de taponamiento cardiaco, se intenta realizar pericardiocentesis evacuadora en la misma sala de hemodinámica. En la mayoría de los casos se deja un catéter de drenaje que se retira cuando su débito es prácticamente nulo y se ha resuelto el derrame pericárdico. En caso de aumento progresivo del derrame o inestabilidad hemodinámica a pesar de la pericardiocentesis se indica cirugía urgente para evacuación del derrame pericárdico y reparación de la perforación cardiaca.

Descripción del procedimiento

La descripción del procedimiento puede consultarse en el material adicional y en la figura 1.

Figura 1. A: material utilizado para la realización de BEM en nuestro centro. En la parte derecha se encuentran el biotomo (flecha negra) y la vaina y el catéter multipropósito 7 Fr (flecha azul) empleados en la BEM derecha. En la parte izquierda se encuentran la pinza Endojaw (flecha roja) y 2 de los sistemas sheathless para acceso radial en la BEM izquierda: catéter guía JR4 7,5 Fr de 100 cm (flecha verde) y sistema Railway 7 Fr (flecha amarilla). B: se muestra este último sistema montado en un catéter multipropósito a nivel del puerto de intercambio. C: pinza de BEM abierta y dirigida hacia la pared posterolateral del ventrículo izquierdo para la toma de muestra (oblicua anterior izquierda 30° y craneal 15°). D: giro horario en la misma proyección para dirigir el catéter guía hacia el septo con inyección de contraste para comprobar su posición.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y las variables continuas se expresan como medias ± desviación estándar como medida de dispersión. Se utilizaron la prueba de 2 para comparar variables cualitativas y la prueba de la t de Student para comparar medias en muestras independientes.

Se utilizó el paquete de datos SPSS 21 (SPSS, Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos) para llevar a cabo todo el análisis estadístico. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Desde septiembre de 2004 hasta julio de 2018 se realizaron 204 BEM en corazón nativo en 190 pacientes (12 con 2 BEM y 1 con 3 BEM). Todas las BEM, tras la implementación del protocolo, se realizaron directamente o bajo la estrecha supervisión de un mismo operador experimentado. Se realizaron 172 BEM en cavidades derechas (84,3%) y 30 en cavidades izquierdas (14,7%), mientras que solo en 2 procedimientos se tomaron muestras de ambos ventrículos. En el caso de las BEM derechas, el acceso vascular más utilizado fue la vena femoral (88,4%), seguido de la vena cefálica o la basílica (9,9%) y de la vena yugular interna derecha (1,7%). De las BEM izquierdas, algo más de la mitad se realizaron empleando la arteria radial (56,7%) y en el resto (43,3%) la arteria femoral. Uno de los casos de BEM biventricular precisó punción venosa femoral y abordaje transeptal, mientras que en el otro se realizó punción arterial y venosa femoral independiente. En el 47,5% de los casos, la BEM se hizo de forma aislada, y en los demás se realizó junto con otro procedimiento (cateterismo derecho, coronariografía e incluso implante de balón de contrapulsación intraaórtico en un paciente). Cabe destacar que tres de los procedimientos se llevaron a cabo guiados por mapa electroanatómico.

Características del procedimiento y rentabilidad diagnóstica

En la tabla 1 se muestran las características principales de los procedimientos comparando las 2 etapas: antes y después de la implementación del protocolo de actuación y seguridad. Se alcanzó un diagnóstico anatomopatológico definitivo en el 52,0% de los casos de manera global. Es importante destacar que, a pesar de que las indicaciones no fueron significativamente distintas en las 2 etapas, la rentabilidad diagnóstica mejoró de manera estadísticamente significativa tras la puesta en marcha del protocolo (42,5 frente a 58,1%; p = 0,030), sobre todo a expensas de una mayor rentabilidad diagnóstica en los casos de disfunción ventricular o sospecha de miocarditis (28,2 frente a 53,0%; p = 0,013). Se produjo también un aumento significativo del número de muestras obtenidas y del número de BEM izquierdas. Se observó una reducción significativa en los tiempos del procedimiento sin diferencias en los tiempos de escopia, si bien es cierto que esta diferencia pudo deberse a que la BEM aislada (sin otro procedimiento asociado) fue menos frecuente antes que después del protocolo (33,8% frente a 56,5%; p = 0,004).

Tabla 1. Características basales y de los procedimientos de BEM, globales y comparativas antes y después del protocolo de actuación y seguridad

Total (n = 204) Antes del protocol (n = 80) Después del protocolo (n = 124) p
Características principales
 Edad (años) 52,1 ± 17,1 50,4 ± 16,5 53,2 ± 17,4 0,252
 Varones (%) 60,3 55,0 63,7 0,214
 FEVI (%) 44,2 ± 17,2 48,1 ± 18,9 42,5 ± 16,2 0,060
 SIV (mm) 12,8 ± 4,5 12,7 ± 4,5 12,8 ± 4,5 0,927
 ASC (m2) 1,83 ± 0,21 1,81 ± 0,23 1,84 ± 0,20 0,632
 Número de muestras válidas 3,6 ± 1,4 3,0 ± 1,2 4,0 ± 1,4  < 0,001
 Duración del procedimiento (min) 43,3 ± 19,9 47,8 ± 22,5 41,1 ± 18,2 0,038
 Tiempo de escopia (min) 12,1 ± 7,1 12,6 ± 6,3 11,9 ± 7,6 0,516
Indicaciones 0,698
 Estudio disfunción ventricular no explicada o miocarditis 105 (51,5%) 39 (48,8%) 66 (53,2%)
 MCR o sospecha de infiltrativa 91 (44,6%) 36 (45,0%) 55 (44,4%)
 Arritmias ventriculares 5 (2,5%) 3 (3,7%) 2 (1,6%)
 Tumores 3 (1,4%) 2 (2,5%) 1 (0,8%)
Localización BEM 0,003
 Solo ventrículo derecho 172 (84,3%) 76 (95,0%) 96 (77,4%)
 Solo ventrículo izquierdo 30 (14,7%) 4 (5,0%) 26 (21,0%)
 Biventricular 2 (1,0%) 0 2 (1,6%)
Rentabilidad diagnóstica (%) 52,0 42,5 58,1 0,030

ASC: área de superficie corporal; BEM: biopsia endomiocárdica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MCR: miocardiopatía restrictiva; SIV: septo interventricular.

Si bien no llegó a alcanzar la significación estadística (p = 0,083), la rentabilidad diagnóstica fue distinta para cada una de las indicaciones, siendo mayor en los casos de sospecha de miocardiopatía restrictiva o infiltrativa y en tumores cardiacos. En la tabla 2 se detalla el diagnóstico de anatomía patológica en cada una de las indicaciones.

Tabla 2. Rentabilidad diagnóstica en cada una de las indicaciones de la BEM

Indicación BEM Rentabilidad diagnóstica Diagnóstico anatomopatológico final
Estudio disfunción ventricular no explicada o sospecha de miocarditis (n = 105) Total: 43,8%
Antes protocolo: 28,2%
Después protocolo: 53,0%
(p = 0,013)
Miocarditis: 37 (35,2%)
MCH: 4 (3,8%)
Amiloidosis: 2 (1,9%)
Toxicidad por cobalto: 2 (1,9%)
Miocardiopatía mitocondrial: 1 (1,0%)
Sin diagnóstico: 61 (58,1%)
Sospecha de MCR o infiltración (n = 91) Total: 61,5%
Antes protocolo: 58,3%
Después protocolo: 63,6%
(p = 0,611)
Amiloidosis: 44 (48,4%)
MCH: 7 (7,7%)
FEM: 2 (2,2%)
Sarcoidosis: 1 (1,1%)
Miocarditis: 1 (1,1%)
Fabry: 1 (1,1%)
Sin diagnóstico: 35 (38,5%)
Arritmias ventriculares (n = 5) Total: 40,0% MCH: 1 (20,0%)
Miocarditis: 1 (20,0%)
Sin diagnóstico: 3 (60,0%)
Tumores cardiacos (n = 3) Total: 66,7% Angiosarcoma: 2 (66,7%)
Sin diagnóstico: 1 (33,3%)

BEM: biopsia endomiocárdica; FEM: fibrosis endomiocárdica; MCH: miocardiopatía hipertrófica.

Se muestran la rentabilidad diagnóstica total de la serie y la comparación entre las 2 etapas (antes y después del protocolo de actuación y seguridad) en las 2 indicaciones principales. Se detalla también, expresado en número absoluto y porcentaje entre paréntesis, el diagnóstico anatomopatológico final en cada indicación.

La rentabilidad diagnóstica de la BEM izquierda y la BEM biventricular fue similar a la de la BEM solo derecha (56,3 frente a 51,2%; p = 0,384). Cabe mencionar que la indicación más frecuente en el caso de la BEM izquierda fue el estudio de disfunción ventricular o la sospecha de miocarditis (70% de los casos). En cambio, esta indicación era menos frecuente en las BEM derechas (48,9% de los casos).

Todas las BEM guiadas por mapa electroanatómico se realizaron después de la puesta en marcha del protocolo. Se logró un diagnóstico anatomopatológico definitivo en 2 de las 3 BEM (un caso de miocarditis y un caso de miocardiopatía por enterovirus), y además se pudo iniciar tratamiento específico en ambos casos.

Seguridad y complicaciones mayores

En nuestra serie ocurrieron 10 complicaciones mayores, lo que representa una tasa global del 4,9%. Ningún paciente falleció. Todas las complicaciones se produjeron durante la toma de BEM en cavidades derechas, con excepción de los dos casos de accidente isquémico transitorio, que tuvieron lugar durante una BEM izquierda. En la tabla 3 se resumen todas las complicaciones mayores y su evolución.

Tabla 3. Resumen de las complicaciones mayores en orden cronológico de aparición

Paciente Fecha procedimiento Edad (años) Sexo Indicación para BEM Localización Diagnóstico final Complicación Tratamiento
1 Junio 2017 66 Mujer Estudio de disfunción ventricular o sospecha de miocarditis VD Sin diagnóstico Perforación con taponamiento cardiaco Pericardiocentesis
2 Noviembre 2016 40 Varón Estudio de disfunción ventricular o sospecha de miocarditis VI Miocarditis linfocitaria AIT No precisó
3 Junio 2016 35 Varón Sospecha de MCR o infiltrativa Biventricular (VD) Sarcoidosis TVMS durante BEM derecha con inestabilidad hemodinámica Cardioversión eléctrica
4 Mayo 2015 71 Varón Sospecha de MCR o infiltrativa VD Amiloidosis Arritmia ventricular que degenera en asistolia Estimulación con marcapasos transcutáneo y atropina intravenosa
5 Enero 2013 49 Mujer Estudio de disfunción ventricular o sospecha de miocarditis VD Sin diagnóstico Perforación con taponamiento cardiaco Pericardiocentesis
6 Octubre 2012 55 Mujer Estudio de disfunción ventricular o sospecha de miocarditis VD Sin diagnóstico Perforación con taponamiento cardiaco Cirugía
7 Octubre 2011 82 Varón Sospecha de MCR o infiltrativa VD Amiloidosis Derrame pericárdico grave sin signos de compromiso hemodinámico Cirugía diferida (por persistencia de derrame pericárdico en el seguimiento)
8 Julio 2011 67 Varón Sospecha de MCR o infiltrativa VI Amiloidosis AIT No precisó
9 Junio 2008 51 Varón Estudio de disfunción ventricular o sospecha de miocarditis VD Sin diagnóstico Perforación con taponamiento cardiaco Pericardiocentesis
10 Mayo 2007 37 Varón Estudio de disfunción ventricular o sospecha de miocarditis VD Miocarditis linfocitaria Perforación con taponamiento cardiaco y parada cardiorrespiratoria Cirugía

AIT: accidente isquémico transitorio; BEM: biopsia endomiocárdica; MCR: miocardiopatía restrictiva; TVMS: taquicardia ventricular monomorfa sostenida; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

En la figura 2 se muestran las principales complicaciones mayores ocurridas en nuestra serie, antes y después del protocolo de seguridad y actuación. Es importante destacar que, tras la puesta en marcha del protocolo de actuación y seguridad, las complicaciones mayores se redujeron más de la mitad (del 7,5 al 3,2%), aunque esta diferencia no resultó estadísticamente significativa (p = 0,167). La reducción se debió principalmente a una disminución de los casos de perforación cardiaca, con solo un caso desde la puesta en marcha del protocolo (6,3 antes frente a 0,8% después del protocolo; p = 0,025).

Figura 2. Complicaciones mayores asociadas a la BEM antes y después de la puesta en marcha del protocolo. AIT: accidente isquémico transitorio; BEM: biopsia endomiocárdica.

DISCUSIÓN

A pesar de haberse producido en los últimos años importantes avances en el diagnóstico no invasivo del rechazo agudo en pacientes receptores de trasplante cardiaco11,12, y también en el diagnóstico no invasivo de distintas miocardiopatías13-16, la BEM sigue siendo el método de referencia para lograr un diagnóstico definitivo en la mayoría de estas situaciones. Los hallazgos de la BEM pueden tener, además, implicaciones pronósticas relevantes. No obstante, la rentabilidad de esta técnica no es absoluta y varía en las distintas series publicadas (tabla 4)8,9,17-24. En nuestra serie fue posible obtener un resultado anatomopatológico definitivo en algo más de la mitad de los casos. Es interesante observar cómo la rentabilidad diagnóstica en nuestra serie mejoró de forma significativa tras la puesta en marcha del protocolo, a expensas fundamentalmente de una mejoría de la rentabilidad en los casos de disfunción ventricular o de sospecha de miocarditis. Los avances en las técnicas de inmunohistoquímica y de detección genómica, la planificación de todos los casos eligiendo el abordaje más apropiado para cada paciente (según el tipo de miocardiopatía de sospecha), la experiencia acumulada y la obtención de un mayor número de muestras en cada procedimiento son algunos de los motivos que justificarían este cambio.

Tabla 4. Rentabilidad diagnóstica y complicaciones mayores en las principales series de BEM en corazón no trasplantado publicadas hasta la fecha

Autor (año) Número de BEM Localización/acceso vascular Número medio de muestras/BEM Rentabilidad diagnóstica Complicaciones mayores
Deckers et al.17(1992) 546 VD/yugular (96,2%); femoral
(1,3%); subclavia (0,5%).
6 ± 2 No indicada 0,5% perforaciones
0,4% mortalidad
Felker et al.18(1999)a 1.278 VD/yugular No publicado 16% 0,9%
Bennet et al.19(2013) 851 VD/no indicado 5,6 25,5% 0,9%
Hiramitsu et al.20(1998)b 19.964 VD (84,3%); VI (56,7%); AD (6,0%) 2,6 en VD
2,8 en VI
2,2 AD
No indicada 0,7% perforaciones
0,05% mortalidad
Holzmann et al.8(2008)c 3.048 VD/femoral 8,2 ± 0,8 (retrospectiva);
10,1 ± 0,6 (prospectiva)
No indicada 0,12% en serie retrospectiva
0% en serie prospectiva
Yilmaz et al.9(2010) 755 VD (17,1%); VI (35,1%); BiV (47,3%)/femoral 5,6 ± 1,5 en VD;
5,8 ± 1,5 en VI;
8,4 ± 3,5 en BiV
BiV 79,3 frente a UniV 67,3% 1,1% (BiV 0,56% frente a UniV 1,51%)
Fiorelli et al.21(2012) 1.783 VD/yugular + 5 casos VI No indicado No indicada 0,8%
0,2% mortalidad
Jang et al.22(2013) 228 VD/femoral 5,6 ± 2,3 No indicada 1,3%
Chimenti et al.23(2013) 4.221 VD (15,9%); VI (27,3%); BiV (56,8%)/femoral 4,2 ± 1,6 en VD;
4,5 ± 1,2 en VI;
8,7 ± 1,6 en BiV
VI 96,3 frente a VD 71,4% en BEM BiV 0,39% (VI 0,33% frente a VD 0,5%)
Isogai et al.24(2015)d 9.167 No indicado No indicado No indicada 0,9%

AD: aurícula derecha; BEM: biopsia endomiocárdica; BiV: biventricular; UniV: univentricular; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
aSe analizan complicaciones únicamente en 323 pacientes.
bDatos publicados a partir de una encuesta multicéntrica en la que participaron 134 hospitales de Japón. Los porcentajes de las localizaciones de la BEM se refieren a las indicadas por cada centro. El acceso vascular empleado en los distintos centros fue variado, con predominio de acceso venoso y por arteria femoral.
cSerie de 3.048 BEM en 2.415 pacientes (2.505 analizadas de forma retrospectiva y 543 de forma prospectiva con recogida sistemática de todos los datos) para estudio de disfunción ventricular.
dEstudio multicéntrico que recoge datos de 491 hospitales de Japón. En la tabla no se tienen en cuenta las BEM realizadas en corazón trasplantado. Se refleja, como tasa de complicaciones mayores, una va- riable combinada de pericardiocentesis, cirugía o marcapasos temporal.

Las series publicadas por centros con alto volumen de BEM indican tasas de complicaciones mayores inferiores al 1% (tabla 4). En nuestra serie, la tasa de complicaciones es más alta. El hecho de que la indicación más frecuente en nuestro centro fuese el estudio de disfunción ventricular puede justificarlo, ya que este un grupo de pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones25. Es importante recalcar que la puesta en marcha del protocolo, sumado al papel que desempeña la curva de aprendizaje en esta técnica23,24, han permitido reducir la ocurrencia de complicaciones mayores en nuestro centro más de la mitad, con una tasa de perforaciones por debajo del 1%. Creemos que nuestros resultados reflejan una situación más real de la BEM en nuestro medio. Por tanto, consideramos que este tipo de procedimiento no debe banalizarse y tiene que ser realizado en centros con experiencia suficiente, bajo las pautas de un protocolo claro de actuación y seguridad.

La toma de muestras de ambos ventrículos ha demostrado, en algunas series, mejorar la rentabilidad diagnóstica de la prueba sin aumentar la tasa de complicaciones9,23. Nuestra experiencia en este abordaje es aún limitada, pero sí hemos evidenciado una mayor aceptación de la BEM izquierda después del protocolo. En España, este abordaje se ha empleado poco hasta el momento en el diagnóstico de miocardiopatías. La diferencia en los criterios diagnósticos utilizados en otras series de BEM de ventrículo izquierdo y biventricular hace difícil la comparación con nuestros resultados. Queremos destacar que, en nuestra experiencia, la BEM izquierda es una técnica segura (con una única complicación desde la puesta en marcha del protocolo) y con una rentabilidad diagnóstica equiparable a la de la BEM derecha. Esta afirmación tiene más valor todavía si tenemos en cuenta que la indicación mayoritaria para las BEM izquierdas fue la sospecha de miocarditis, situación en que la BEM ha tenido clásicamente una rentabilidad diagnóstica limitada26. Consideramos, por tanto, que se trata de un abordaje útil y que puede proporcionar información muy valiosa en estos casos.

En los últimos años, la utilización del abordaje radial para la obtención de una BEM izquierda ha sustituido de manera gradual al acceso femoral en nuestra serie. Existe evidencia en la literatura acerca de su factibilidad y seguridad27-31, con un interés creciente en su aplicación en la práctica clínica gracias al perfeccionamiento de la técnica, con una reducción del perfil de los catéteres y de los biotomos, y el desarrollo de los catéteres sheathless específicos para este acceso. El riesgo de complicaciones relacionadas es potencialmente menor, y la técnica permite, al igual que ocurre con el intervencionismo coronario realizado por vía radial32, reducir la duración de la estancia hospitalaria y poder dar el alta a los pacientes tras unas horas de vigilancia.

La realización de la BEM guiada por mapa electroanatómico constituye una estrategia prometedora para mejorar la rentabilidad diagnóstica de la prueba. Desde que Corrado et al.33 describieron por primera vez la correlación entre las zonas de bajo voltaje y reemplazo fibroadiposo en los pacientes con displasia arritmogénica del ventrículo derecho se han publicado varios estudios que dan valor y constatan la seguridad de este abordaje combinado en el diagnóstico de distintas miocardiopatías34. Nuestra experiencia en estos casos es aún limitada, pero consideramos que constituye una técnica de enorme potencial para el diagnóstico de miocardiopatías de distribución parcheada, como la miocarditis o la sarcoidosis cardiaca. Además, tiene la ventaja de permitir una optimización en la toma de muestras, reduciendo su número y dirigiendo el biotomo hacia zonas de transición en lugar de a zonas de mayor necrosis, donde el riesgo de perforación es mayor.

Limitaciones

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo, con todos los sesgos que eso implica al obtener datos de interés. En segundo lugar, recoge la experiencia de un único centro, por lo que sus resultados son difícilmente generalizables. Por otro lado, al tratarse de un centro de referencia en miocardiopatías en clase funcional avanzada y amiloidosis, existe la posibilidad de que estos pacientes estén sobrerrepresentados en nuestra serie.

CONCLUSIONES

En nuestra experiencia, la BEM es una técnica con un atractivo potencial diagnóstico en los pacientes con sospecha de miocardiopatía. No obstante, es importante recordar que es un procedimiento que puede asociar complicaciones potencialmente graves. Este estudio demuestra que la puesta en marcha de un protocolo de actuación y seguridad permite minimizar la aparición de complicaciones y además puede mejorar la rentabilidad diagnóstica de la BEM.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La BEM es una herramienta clave en el diagnóstico de distintas miocardiopatías.
  • A pesar de su enorme potencial diagnóstico, se trata de un procedimiento que puede asociar complicaciones graves.
  • Las grandes series de BEM publicadas indican tasas de complicaciones en general bajas (< 1%) y datos de rentabilidad diagnóstica variables.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Se presentan los resultados de seguridad y rentabilidad diagnóstica de la serie de BEM en corazón no trasplantado realizadas en nuestro centro, en una gran variedad de contextos clínicos. Se trata de la serie española más amplia publicada hasta la fecha.
  • Se describen las características de la técnica de BEM, así como los detalles del protocolo de actuación y seguridad para realización de BEM aprobado en nuestro centro.
  • Se demuestra, por primera vez, que la implementación de un protocolo de actuación y seguridad se asocia con una reducción en la tasa de complicaciones mayores y una mejoría en la rentabilidad diagnóstica de la BEM.

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Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Manuel de Falla 1, 28222 Majadahonda, Madrid, España.
Correo electrónico: usegij@gmail.com (J.F. Oteo Domínguez).

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