Artículo

Cardiopatía isquémica

REC Interv Cardiol. 2022;4:107-114

Stents recubiertos o farmacoactivos en aneurismas, resultados del Registro Internacional de Aneurismas Coronarios (CAAR)

Stent-grafts versus drug-eluting stents in arterial aneurysms, insights from the International Coronary Artery Aneurysm Registry (CAAR)

Iván J. Núñez-Gila,b,, Enrico Cerratoc, Mario Bollatid, Luis Nombela-Francoa, Belén Terole, Emilio Alfonso-Rodríguezf, Santiago J. Camacho-Freireg, Pedro A. Villablancah, Ignacio J. Amat Santosi,j, José M. de la Torre-Hernándezk, Isaac Pascuall, Christoph Liebetraum, Benjamín Camachon, Marco Pavanio, Roberto Adriano Latinip, Ferdinando Varbellac, Víctor Alfonso Jiménez Díazq, Davide Pirainor, Massimo Mancones, Fernando Alfonsoj,t, José Antonio Linaresu, Jesús M. Jiménez-Mazuecosv, Jorge Palazuelos-Molinerow, Íñigo Lozanox y Antonio Fernández-Ortiza,b,y en representación de los investigadores del registro CAAR

aServicio de Cardiología, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España

bFacultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

cInterventional Cardiologist Unit, San Luigi Gonzaga University Hospital, Orbassano and Infermi Hospital, Rivoli, Turín, Italia

dInterventional Cardiology, Ospedale Maggiore, Lodi, Italia

eServicio de Cardiología, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España

fUnidad de Cardiología Intervencionista, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana, Cuba

gUnidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España

hInterventional Cardiology, Center for Structural Heart Disease, Henry Ford Hospital, Miami, Estados Unidos

iUnidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España

jCentro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España

kServicio de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España

lServicio de Cardiología, Hospital Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

mKerckhoff Heart and Thorax Center, Department of Cardiology, Bad Nauheim, Alemania; DZHK (German Centre for Cardiovascular Research), partner site Rhein-Main, Frankfurt am Main, Alemania

nUnidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Arnau de Vilanova, Lérida, España

oInterventional Cardiology, SS Annunziata Hospital, Savigliano, Cuneo, Italia

pCardiology Department, Ospedale Fatebenefratelli, Milán, Italia

qUnidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España

rUO di Cardiologia Interventistica ed Emodinamica, Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico P. Giaccone, Palermo, Sicilia, Italia

sInterventional Cardiology, Hospital La Sapienza, Roma, Italia

tUnidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Universitario de la Princesa, IIS-IP, CIBER-CV, Madrid, España

uUnidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Lozano Blesa, Zaragoza, España

vUnidad de Cardiología Intervencionista, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, España

wUnidad de Cardiología Intervencionista, Hospital La Luz, Madrid, España

xUnidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón, Asturias, España

yFisiopatología vascular, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Madrid, España

Material adicional: Colaboradores del Registro Internacional de Aneurismas Coronarios (CAAR).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Los aneurismas coronarios son una situación compleja. Planteamos como objetivo principal describir la frecuencia de utilización de stents recubiertos (grafts) para su tratamiento y caracterizar sus resultados a largo plazo en comparación con stents farmacoactivos.

Métodos: Estudio observacional ambispectivo, con información procedente del Registro Internacional de Aneurismas Coronarios (CAAR) (NCT-02563626). Se seleccionaron los pacientes que recibieron un stent-graft o un stent farmacoactivo en la zona del aneurisma.

Resultados: Un total de 17 pacientes recibieron al menos un stent-graft y 196 un stent farmacoactivo en la zona aneurismática. Se observa un predominio del sexo masculino y una mayor frecuencia de dislipemia, antecedentes de coronariopatía, enfermedad coronaria revascularizada previamente y aneurismas gigantes en la cohorte de stent-graft. Como variables independientes predictoras del desarrollo del evento combinado (muerte por cualquier causa, insuficiencia cardiaca, angina inestable, reinfarto, ictus, embolia sistémica, sangrado o cualquier complicación en el aneurisma), tras una mediana de seguimiento de 38 meses, destacaron la existencia de conectivopatías (hazard ratio [HR] = 5,94; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,82-19,37), la disfunción del ventrículo izquierdo ≤ 55% (HR = 1,84; IC95%, 1,09-3,1) y la indicación aguda del cateterismo índice (HR = 2,98; IC95%, 1,39-6,3). El uso de stent-grafts comparado con el de stents farmacoactivos no se asoció al desarrollo de más eventos combinados (23,5 frente a 29,6%; p = 0,598).

Conclusiones: El uso de stents recubiertos en aneurismas coronarios es factible y seguro a largo plazo. Se necesitan estudios clínicos aleatorizados para decidir el mejor tratamiento de este tipo de lesiones complejas.

Palabras clave: Aneurismas coronarios. Registro. Resultados. Stent. Stent-graft. Angioplastia.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Coronary artery aneurysms are a complex situation. Our main objective is to describe the frequency of use of covered stents (grafts) for their management, as well as to characterize their long-term results compared to drug-eluting stents.

Methods: Ambispective observational study with data from the International Coronary Artery Aneurysm Registry (CAAR) (NCT-02563626). Only patients who received a stent-graft or a drug-eluting stent where the aneurysm occurred were selected.

Results: A total of 17 patients received, at least, 1 stent-graft while 196 received 1 drug-eluting in the aneurysmal vessel. Male predominance, a higher rate of dyslipidemia, a past medical history of coronary artery disease, previously revascularized coronary artery disease, and giant aneurysms were reported in the stent-graft cohort. The independent predictive variables of the composite endpoint of all-cause mortality, heart failure, unstable angina, reinfarction, stroke, systemic embolism, bleeding or any aneurysmal complications at the median follow-up of 38 months were suggestive of the existence of connective tissue diseases (HR, 5.94; 95%CI, 1.82-19.37), left ventricular dysfunction ≤ 55% (HR, 1.84; 95%CI, 1.09-3.1), and an acute indication for heart catheterization (HR, 2.98; 95%CI, 1.39-6.3). The use of stent-grafts was not associated with the occurrence of more composite endpoints (23.5% vs 29.6%; P = .598).

Conclusions: The use of stent-grafts to treat coronary aneurysms is feasible and safe in the long-term. Randomized clinical trials are needed to decide what the best treatment is for these complex lesions.

Keywords: Coronary aneurysm. Registry. Stent. Stent graft. Angioplasty.

Abreviaturas FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

INTRODUCCIÓN

Las primeras descripciones de aneurismas coronarios datan del año 1761, de la mano de Morgagni, y la primera serie, que recogió 21 enfermos, es de 19291-4. Desde entonces, con la implementación de las técnicas de imagen y de la angiografía coronaria se ha descrito una incidencia variable, de entre el 0,3 y el 12% en diversas series5. De una cohorte con más de 436.000 coronariografías contemporáneas, en un registro internacional se ha estimado una incidencia global del 0,35%5. El tratamiento, al igual que la presentación y el perfil clínico, es muy variado5,6. Sin embargo, es frecuente que se precise un procedimiento revascularizador6. Entre las opciones disponibles, en los últimos años se ha postulado el uso de stents cubiertos (grafts) para excluir los aneurismas coronarios5-14.

Dichos dispositivos, inicialmente desarrollados para otras indicaciones15 (por ejemplo, las perforaciones coronarias), han mostrado ser útiles y seguros en el corto plazo en casos y series publicados7-10,12.

El objetivo principal del presente trabajo es describir la frecuencia de utilización de este tipo de stents para el tratamiento de los aneurismas coronarios y caracterizar sus resultados a largo plazo, empleando como grupo control pacientes con stents farmacoactivos, que han demostrado buenos resultados en este contexto5.

MÉTODOS

Se emplea información recogida en el Registro Internacional de Aneurismas Coronarios (CAAR) (NCT-02563626)16. Con una metodología ya publicada, dicho registro incluyó de forma ambispectiva datos de pacientes adultos (≥ 18 años) que precisaron una coronariografía invasiva por cualquier motivo en 32 hospitales de 9 países5. Se consideró como aneurisma coronario la dilatación focal (< 1/3 del vaso) de más de 1,5 veces el diámetro del vaso en un segmento sano adyacente; aneurisma gigante se definió como una dilatación de 4 veces el diámetro de referencia16. Se recomendó a los investigadores que recogieran de manera consecutiva los casos en periodos de tiempo concretos y cerrados. Se recopilaron las variables clínicas y procedurales, así como los eventos durante la estancia hospitalaria índice, considerada como el momento en que se describió por primera vez que el paciente tenía, al menos, un aneurisma coronario. Posteriormente, tras considerar que el paciente era elegible, se llevó a cabo un seguimiento clínico, por medio de la información recogida en la historia clínica en las revisiones en consulta o por contacto telefónico. Como ya se ha mencionado en publicaciones previas, inicialmente el protocolo fue aprobado por el comité ético del centro coordinador y luego por los de aquellos centros que lo precisaron. La información se recogió de manera anonimizada y los pacientes dieron su consentimiento informado para todos los procedimientos del presente estudio; las decisiones clínicas fueron tomadas en todo momento por los médicos responsables de cada paciente, sin ninguna influencia del protocolo del estudio. En el análisis se incluyeron exclusivamente aquellos enfermos que recibieron un stent-graft o un stent farmacoactivo en una zona aneurismática.

El objetivo principal fue describir la utilización en la vida real de stent-grafts para aneurismas coronarios. Los objetivos secundarios fueron determinar los eventos en el seguimiento a largo plazo. Asimismo, como objetivo secundario se planteó hacer una comparación con los pacientes que recibieron stents farmacoactivos en la zona aneurismática. En caso de implantarse ambos tipos de stents, se consideró al paciente en el grupo de stent-graft. Igualmente, los análisis se llevaron a cabo por paciente.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el paquete de software SPSS v24.0 (IBM-SPSS, Estados Unidos). Los datos se presentan como media ± desviación estándar o como mediana y rango, según corresponda. Las variables categóricas se representan con porcentajes. Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando la prueba χ2 de Pearson para las variables cualitativas, y la prueba t de Student o las pruebas U de Mann-Whitney o Wilcoxon, según correspondiera, para las variables continuas. Las curvas de supervivencia libre de eventos a largo plazo para los diferentes análisis y grupos se obtuvieron mediante el método de Kaplan-Meier, y en ellas, las comparaciones entre grupos se realizaron con el test de log rank.

Para la parsimonia se emplearon modelos multivariable en los que, para evitar el exceso de variables incluidas en el análisis, se seleccionaron aquellas que obtuvieron un valor de p ≤ 0,10 en el estudio univariante, que se detallan más adelante. Las razones de riesgo (hazard ratio, HR) y los intervalos de confianza se calcularon al 95% (IC95%), de acuerdo con el análisis de regresión logística de Cox escalonada hacia atrás (Wald). El nivel de significación estadística se estableció para una p < 0,05 de dos colas.

RESULTADOS

De los 1.565 pacientes considerados finalmente en el registro global, 250 fueron remitidos a cirugía coronaria y 829 recibieron algún tipo de revascularización percutánea5. De estos, 17 enfermos recibieron, al menos, un stent-graft como tratamiento de su aneurisma coronario. Además, 196 pacientes recibieron un stent farmacoactivo en la zona aneurismática. Por tanto, en los subsiguientes análisis de este trabajo se incluyeron los mencionados 17 y 196 pacientes, respectivamente. La figura 1 muestra el flujo de pacientes.


Figura 1. Flujo de los pacientes del registro. Los rodeados por una elipse son los que se analizan en el presente estudio. Se consideraron en el grupo de stent-graft si recibieron alguno de este tipo, independientemente de otros dispositivos.


Aproximadamente el 8% de los enfermos en quienes se trató el área aneurismática en concreto recibieron un stent-graft. La tabla 1 presenta las características clínicas y angiográficas, y los eventos a largo plazo, tanto de los pacientes que recibieron un stent recubierto como de aquellos a quienes se implantó un stent farmacoactivo. Se observa un predominio del sexo masculino y una mayor frecuencia de dislipemia, antecedentes de coronariopatía, enfermedad coronaria con un procedimiento revascularizador previo y aneurismas gigantes en la cohorte de stent-graft. La frecuencia y el tipo de complicaciones a largo plazo, con una mediana de seguimiento global de 38 meses, se detallan en la tabla 1. Durante el seguimiento no se hallaron diferencias significativas en cuanto a eventos clínicos. Se observó una tasa de evento combinado de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) del 29,6% en los que recibieron stents farmacoactivos, en comparación con un 23,5% para los portadores de stent-graft. De forma individual, el evento más frecuente en el grupo con stent-grafts fue la angina inestable (11,8%), y en el de stents farmacoactivos fueron la angina inestable (10,2%) y el fallecimiento (10,2%). Los eventos individuales se especifican en la tabla 1.


Tabla 1. Características generales de los pacientes que recibieron un stent-graft comparados con aquellos que recibieron un stent farmacoactivo como tratamiento principal de un aneurisma coronario

Pacientes Stent-graft (n = 17) Stent farmacoactivo (n = 196) p
Características clínicas
Edad, años 61,47 ± 13,8 63,84 ± 12,8 0,467
Sexo, varón 16 (94,1) 146 (74,5) 0,069
Hipertensión arterial 11 (64,7) 142 (72,4) 0,496
Dislipemia 15 (88,2) 119 (60,7) 0,024
Diabetes 3 (17,6) 58 (29,6) 0,296
Hábito tabáquico 0,218
 Activo 10 (58,8) 82 (41,8)
 Exfumador 3 (17,6) 25 (12,8)
Antecedentes familiares de coronariopatía 7 (41,2) 14 (7,1) < 0,001
Insuficiencia renal (Cr < 30) 1 (5,9) 14 (7,1) 0,846
Vasculopatía periférica 1 (5,9) 18 (9,2) 0,647
Aortopatía – aneurismas 1 (5,9) 6 (3,1) 0,531
Fibrilación auricular 1 (5,9) 7 (3,6) 0,631
Conectivopatías 0 3 (1,5) 0,607
FEVI 56,8 ± 6,1 55,6 ± 11,4 0,657
Revascularización previa 8 (47,0) 41 (20,9) 0,014
Características angiográficas
Dominancia derecha 14 (82,4) 166 (84,7) 0,641
Estenosis coronarias graves 15 (88,2) 0,132
 Enfermedad de 1 vaso 4 (23,5) 62 (31,6)
 Enfermedad de 2 vasos 6 (35,3) 68 (34,7)
 Enfermedad de 3 vasos 5 (29,4) 62 (31,6)
Localización del aneurismaa
 Tronco izquierdo 0 3 (1,5) 0,607
 DA 7 (41,2) 125 (63,8) 0,066
 CX 4 (23,5) 49 (25) 0,893
 CD 6 (35,3) 53 (27,0) 0,466
Tipo de aneurismab 0,450
 Fusiforme 5 (29,4) 85 (43,8)
 Sacular 12 (70,6) 107 (55,2)
Aneurisma gigante 3 (17,6) 5 (2,6) 0,02
Número de aneurismas por enfermo 0,940
 1 15 (88,2) 155 (79,1,2)
 2 2 (6,3) 30 (15,3)
 3 0 6 (3,1)
 4 o más 0 5 (2,5)
Indicación de cateterismo, agudo 11 (64,7) 144 (73,5) 0,436
Indicación del cateterismo 0,179
 SCACEST 6 (35,3) 49 (25,0)
 SCASEST 4 (23,5) 91 (46,4)
 Insuficiencia cardiaca 1 (5,9) 2 (1)
 Angina estable 6 (35,3) 32 (16,3)
 Otros 0 22 (11,2)
Tipo de stent
 Aneugraft 4 (23,5)
 Jostent Graftmaster 11 (64,7)
 Papyrus 1 (5,9)
Graft no determinado 1 (5,9
  ABSORB 2 (1,0)
  ACTIVE 28 (14,3)
  BIOFREEDOM 1 (0,5)
  BIOMATRIX 4 (2,0)
  COMBO 2 (1,0)
  COROFLEX 1 (0,5)
  CRE8 8 (4,1)
  CYPHER 3 (1,5)
  GENOUS 1 (0,5)
  JANUS 2 (1,0)
  NO ESPECIF 8 (4,1)
  ONYX 1 (0,5)
  ORSIRO 3 (1,5)
  PROMUS 20 (10,2)
  RESOLUTE 23 (11,7)
  STENTYS 6 (3,1)
  SYNERGY 12 (6,1)
  TAXUS 22 (11,2)
  XIENCE 47 (24,0)
  YUKON 2 (1,0)
Tamaño del graft, medianas
 Diámetro 3,5 (3,5-4,0) 3,5 (3,0-3,75) 0,336
 Longitud 18,0 (16,0-26,0) 20,0 (15,0-28,0) 0,014
Imagen intracoronaria
 IVUS 5 (29,4) 19 (9,7) 0,014
 OCT 1 (5,9) 7 (3,6) 0,631
 Cualquiera o ambos 6 (35,3) 26 (13,3) 0,015
Seguimiento
Seguimiento mediano, meses 29,9 (2,33-51,54) 46,95 (11,92-76,75) 0,093
Doble antiagregación al alta 17 (100) 193 (99,5) 0,767
Duración doble antiagregación, mediana 12,0 (11,0-12,0) 12 (12,0-12,0) 0,372
Anticoagulación oral/nueva indicación 2 /0 9/0
Eventos adversos
 Insuficiencia cardiaca 0 3 (1,5) 0,607
 Angina inestable 2 (11,8) 20 (10,2) 0,839
 Reinfarto 1 (5,9) 16 (8,2) 0,739
 Sangrado clínicamente relevante 1 (5,9) 8 (4,1) 0,723
 Embolia 0 1 (0,5) 0,768
 Ictus 0 2 (1) 0,676
 Muerte 0 20 (10,2) 0,166
 Todos los anteriores o complicación en aneurisma (MACE) 4 (23,5) 58(29,6) 0,598
Coronariografía de seguimiento 8 (47,0) 61 (31,1) 0,187
 Control 3 (17,6) 16 (8,2)
 Angina estable 3 (17,6) 6 (3,1)
 SCASEST 2 (11,8) 25 (12,8)
 SCACEST 0 6 (3,1)
 Otros 0 8 (4,0)
Complicaciones del aneurisma en la angiografíac
 Crecimiento 0 7 (11,5) 0,312
 Nuevos aneurismas 0 3 (4,9) 0,521
 Trombosis 0 6 (9,8) 0,353
 Reestenosis interior stent 1 (12,5) 0 0,005

CD: coronaria derecha; CX: circunfleja; Cr: creatinina; DA: descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IVUS: ecocardiografía intravascular; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; OCT: tomografía de coherencia óptica; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Los datos se expresan como n (%) o media ± desviación estándar.

a Hay más aneurismas que pacientes, porque cada enfermo puede presentar varios.

b En 2 pacientes el aneurisma fue catalogado como mixto (fusiforme y sacular).

c La estadística se efectúa sobre una n menor, solo en aquellos que contaban con coronariografía de seguimiento.


Se dispone de coronariografía de seguimiento de 69 pacientes (32,4%). De ellas, 8 fueron en el grupo con stents recubiertos y solo una mostró fracaso del stent (por reestenosis en el interior de la prótesis). En el grupo que recibió un stent farmacoactivo se apreció crecimiento del aneurisma o nuevos aneurismas en más del 15% de los pacientes de quienes se dispone de coronariografía de seguimiento. La tasa de trombosis, en este grupo seleccionado, alcan- zó el 9,8%. La tabla 2 proporciona una comparación global entre los pacientes que presentaron el evento combinado MACE y los que no.


Tabla 2. Características clínicas y angiográficas de los pacientes en función de que presentaran al menos un evento adverso cardiovascular mayor durante el seguimientoa

Pacientes Sin eventos (n = 151) Algún MACE (n = 62) p
Características clínicas
Edad, años 62,99 ± 12,37 65,29 ± 13,93 0,234
Sexo, varón 115 (76,2) 47 (75,8) 0,956
Hipertensión arterial 107 (70,9) 456 (74,2) 0,623
Dislipemia 93 (61,6) 41 (66,1) 0,533
Diabetes 39 (25,8) 22 (35,5) 0,157
Hábito tabáquico 0,808
 Activo 64 (42,4) 28 (30,4)
 Exfumador 19 (12,6) 9 (14,5)
Antecedentes familiares de coronariopatía 17 (11,3) 4 (6,5) 0,285
Insuficiencia renal (Cr < 30) 8 (5,3) 7 (11,3) 0,120
Vasculopatía periférica 9 (6,0) 10 (16,1) 0,018
Aortopatía – aneurismas 3 (2,0) 4 (6,5) 0,097
Fibrilación auricular 5 (3,3) 3 (4,8) 0,594
Conectivopatías 0 3 (4,8) 0,006
FEVI 56,62 ± 9,74 53,67 ± 13,44 0,080
Revascularización previa 36 (23,8) 13 (21,0) 0,651
Características angiográficas
Dominancia derecha 127 (84,1) 53 (85,5) 0,237
Estenosis coronarias graves 147 (97,4) 60 (96,8) 0,817
 Enfermedad de 1 vaso 47 (31,1) 19 (30,6)
 Enfermedad de 2 vasos 52 (34,4) 22 (35,5)
 Enfermedad de 3 vasos 48 (31,8) 19 (30,6)
Localización del aneurismab 0, 429
 Tronco izquierdo 3 (2,0) 0
 DA 88 (58,3) 44 (71)
 CX 41 (27,2) 12 (19,4)
 CD 41 (27,2) 18 (29,0)
Tipo de aneurismac 0,676
 Fusiforme 62 (41,1) 28 (45,2)
 Sacular 86 (57,0) 33 (53,2)
Aneurisma gigante 4 (2,6) 4 (6,5) 0,185
Número de aneurismas por enfermo
 1 122 (80,8) 48 (77,4)
 2 20 (13,2) 12 (19,4)
 3 6 (4,0) 0
 4 o más 3 (2,0) 2 (3,2)
Indicación de cateterismo, agudo 101 (66,9) 54 (87,1) 0,002
Motivo del cateterismo 0,053
 SCACEST 38 (25,1) 17 (27,4)
 SCASEST 61 (40,4) 34 (54,8)
 Insuficiencia cardiaca 2 (1,3) 1 (1,6)
 Angina estable 33 (21,8) 5 (8,1)
 Otros 17 (11,2) 5 (8,1)
Tipo de stent 0,598
Graft 13 (8,6) 4 (6,5)
 Farmacoactivo 138 (91,4) 58 (93,5)
Tamaño del graft, medianas
 Diámetro 3,38 (3,0-4,0) 3,28 (3,0-3,5) 0,521
 Longitud 22,00 (15,0-28,0) 21,74 (15,0-25,0) 0,843
Imagen intracoronaria
 IVUS 17 (11,3) 7 (11,3) 0,995
 OCT 8 (5,3) 0 0,065
Seguimiento, mediana, meses 34,0 (12,0-76,0) 46,93 (18,75-79,75) 0,646

CD: coronaria derecha; CX: circunfleja; Cr: creatinina; DA: descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IVUS: ecocardiografía intravascular; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; OCT: tomografía de coherencia óptica; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Los datos se expresan como n (%) o media ± desviación estándar.

a Se consideró como MACE el combinado de muerte de cualquier causa, ingreso por insuficiencia cardiaca, angina inestable, reinfarto, ictus, embolia sistémica, sangrado que precisó atención médica o cualquier complicación del aneurisma (crecimiento, nuevo aneurisma, reestenosis o trombosis).

b Hay más aneurismas que pacientes, porque cada enfermo puede presentar varios.

c En varios pacientes (3 y 1, respectivamente) el aneurisma fue considerado mixto.


El análisis multivariado en relación con la aparición de MACE incluyó en el modelo el uso de stent-graft o recubierto y aquellas variables con p ≤ 0,10 en el análisis univariado presentado en la tabla 2, es decir, presencia o no de vasculopatía periférica (en tratamiento), diagnóstico previo de aneurisma (en un territorio diferente del coronario), conectivopatía diagnosticada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, uso de imagen intracoronaria (tomografía de coherencia óptica o ecocardiografía intravascular) e indicación aguda para realizar el cateterismo índice.

Se aprecia que permanecen en el modelo, como variables independientes predictoras del desarrollo del evento combinado, la existencia de conectivopatías (HR = 5,94; IC95%, 1,82-19,37), la disfunción del ventrículo izquierdo < 55% (HR = 1,84; IC95%, 1,09-3,1) y la indicación aguda del cateterismo índice (HR = 2,98; IC95% 1,39-6,3) (figura 2). El uso de imagen intracoronaria, más frecuente en la cohorte de stents recubiertos, no alcanzó diferencias relevantes en el análisis multivariado y tampoco se mostró como discriminador independiente el uso de un stent-graft o de un stent farmacoactivo (tabla 1 y tabla 2, figura 2).


Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre del evento combinado MACE. A: en relación con el uso de stent-graft o no, para el tratamiento del aneurisma. B: en función de que la indicación del cateterismo índice fuera aguda (síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca, etc.). C: en cuanto a la utilización, durante la angioplastia de cualquier técnica de imagen intracoronaria (ecocardiografía intravascular, tomografía de coherencia óptica o ambas). D: estratificando en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en el momento de la angioplastia.


DISCUSIÓN

Este análisis es una de las series más extensas de aneurismas coronarios con datos de pacientes de la vida real. Compara 2 de las estrategias terapéuticas más empleadas en este contexto5 y sus principales hallazgos son los siguientes:

a) El método de revascularización más comúnmente empleado en los pacientes con aneurismas coronarios fue el percutáneo.

b) La técnica de exclusión, es decir, el uso de stent-grafts, se realizó en un número relativamente reducido de casos (8%).

c) En comparación con los pacientes que recibieron un stent farmacoactivo, los que recibieron un stent-graft tenían un perfil clínico parecido. No obstante, la presencia de aneurismas gigantes es más frecuente en este último grupo y probablemente es uno de los factores que más tienen en cuenta los operadores al elegir el tipo de stent.

d) Una indicación aguda en el cateterismo índice, así como la presencia de disfunción ventricular en ese momento, son factores independientes de mal pronóstico en la cohorte estudiada.

e) A largo plazo se observan una seguridad y una eficacia similares en ambos tipos de tratamiento, lo que posiciona a los stent-grafts como una alternativa razonable en casos seleccionados con aneurismas coronarios.

El tratamiento concreto de los pacientes con aneurismas coronarios ha estado muy poco definido, hasta el punto de que no se menciona en las guías internacionales sobre revascularización5. En los últimos años se han publicado varias series y registros que han aportado algo de luz sobre el particular5,6,8,11. En general es una comorbilidad coronaria poco frecuente, pero no tan rara como para que cualquier cardiólogo intervencionista no deba enfrentarse a ella una o varias veces al año en su sala de hemodinámica7,16. De hecho, en nuestra experiencia, se estima en el 0,35% en más de 430.000 coronariografias5, y en aproximadamente el 1% en una serie china con algo más de 11.000 coronariografias17. Por ello, es importante contar con datos clínicos para guiar su manejo7.

Además, un aneurisma coronario es un claro marcador de complejidad anatómica, señalando, en pacientes adultos, una enfermedad coronaria extensa y posiblemente un pronóstico desfavorable en comparación con formas más leves de coronariopatía7. En análisis previos, el uso de stents farmacoactivos en pacientes con aneurismas coronarios ha sido señalado como una opción terapéutica claramente superior a los stents convencionales5. Ello hace que, al igual que para el resto de los enfermos con cardiopatía isquémica, este tipo de plataformas sean las más recomendables para aquellos con aneurismas coronarios. Asimismo, una cuidadosa e intensa terapia antitrombótica probablemente se asocie a menos complicaciones evolutivas, algo razonable considerando el mencionado alto riesgo isquémico de estos pacientes11,18.

El uso de stents recubiertos o de stent-grafts se ha sugerido como una alternativa capaz de restaurar la anatomía del vaso. A pesar de que el diseño inicial de estas prótesis fue para otra indicación, existen muchos datos que abogan por la factibilidad de su uso con una alta tasa de éxito8. En nuestra serie, la mayoría (aproximadamente el 65%) fueron Jostent Graftmaster (Abbott Vascular, Estados Unidos) , de diseño clásico (capa de politetrafluoroetileno entre dos stents de acero inoxidable), lo que pudo tener cierta influencia en los resultados. De hecho, en nuestro entorno, Jurado-Román et al.15 han demostrado, en un registro multicéntrico de un tipo concreto de stent recubierto de última generación, en múltiples indicaciones en la vida real, una tasa de eventos razonable (MACE 7,1% en una media de 22 meses), aunque con una tasa de trombosis ligeramente elevada (3%) respecto a la que presentan los stents farmacoactivos en usos habituales.

En relación con la utilización de imagen intracoronaria en las angioplastias de los pacientes con aneurismas coronarios, como sucede en otras situaciones clínicas complejas (dudas diagnósticas, tronco, bifurcaciones), posiblemente pueda llegar a tener impacto pronóstico. En la presente serie, aunque se empleó con más frecuencia en el grupo con stent-grafts, no se encuentran diferencias significativas en cuanto al desarrollo de MACE (figura 2). Esto posiblemente se deba al tamaño muestral y se observa una tendencia a la disminución de eventos en el grupo de enfermos cuya intervención se optimizó con imagen intracoronaria, ya fuera ecocardiografía intravascular o tomografía de coherencia óptica.

Limitaciones

El estudio presenta las limitaciones propias de su diseño. Además, el número de participantes es relativamente pequeño, lo que puede dificultar la detección de diferencias en los análisis por falta de potencia estadística. La decisión de implantar un stent recubierto o un stent farmacoactivo recayó por completo en el equipo médico de cada paciente, lo que pudo asociarse a cierta heterogeneidad en los protocolos, que también pudieron ser dinámicos en el tiempo. En el seguimiento, muy completo desde el punto de vista clínico, se dispone de angiografías de control de un porcentaje limitado de enfermos (32%), que respondieron al criterio de los médicos responsables. Esto puede llevar a infraestimar la tasa de complicaciones, sobre todo las subclínicas, o conllevar sesgos de selección en ambos grupos.

No obstante, este trabajo proporciona una aproximación a la práctica clínica de la vida real para una patología relativamente poco frecuente de la que se dispone de escasa información, y aporta un seguimiento clínico prolongado.

CONCLUSIONES

Los stents recubiertos pueden utilizarse para tratar aneurismas coronarios y son seguros a largo plazo. Se necesitan estudios clínicos aleatorizados para decidir el mejor tratamiento para este tipo de lesiones coronarias complejas.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

I.J. Núñez-Gil, coordinador del CAAR: diseño del estudio y análisis de datos, y elaboración del borrador. E. Cerrato, M. Bollati, L. Nombela-Franco y A. Fernández-Ortiz: diseño del estudio. E. Cerrato, M. Bollati, B. Terol, E. Alfonso-Rodríguez, S.J. Camacho-Freire, P.A. Villablanca, I.J. Amat-Santos, J.M. de la Torre-Hernández, I. Pascual, C. Liebetrau, B. Camacho, M. Pavani, R.A. Latini, F. Varbella, V.A. Jiménez Díaz, D. Piraino, M. Mancone, F. Alfonso, J. Antonio Linares, J.M. Jiménez-Mazuecos, J. Palazuelos- Molinero e I. Lozano: recogida de datos y reclutamiento. E. Cerrato, M. Bollati, B. Terol, L. Nombela-Franco, E. Alfonso-Rodríguez, S.J. Camacho-Freire, P.A. Villablanca, I.J. Amat-Santos, J.M. de la Torre-Hernández, I. Pascual, C. Liebetrau, B. Camacho, M. Pavani, R.A. Latini, F. Varbella, V.A. Jiménez Díaz, D. Piraino, M. Mancone, F. Alfonso, J.A. Linares, J.M. Jiménez-Mazuecos, J. Palazuelos-Molinero, I. Lozano y A. Fernández-Ortiz: lectura y revisión crítica del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

J.M. de la Torre Hernández es editor jefe de REC: Interventional Cardiology y F. Alfonso es editor asociado de la revista: se ha seguido el procedimiento editorial establecido para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. Sin otros conflictos de interés concernientes al artículo.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los aneurismas coronarios son una situación compleja que oscila entre el 0,3 y el 12% en las diversas series publicadas.
  • Al igual que la presentación y el perfil clínico, el tratamiento es muy variado. Sin embargo, es frecuente que se precise un procedimiento revascularizador.
  • En este sentido, entre las alternativas disponibles, en los últimos años se ha postulado el uso de stents recubiertos (gratfs) para excluir los aneurismas coronarios.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En el presente trabajo se plantea como objetivo principal describir la frecuencia de utilización de este tipo de stents para el tratamiento de los aneurismas coronarios y caracterizar sus resultados a largo plazo.
  • De 829 pacientes con aneurismas coronarios que recibieron revascularización percutánea de cualquier tipo, se recogió el uso de stent-grafts en 17 y de stents farmaco­activos en 196.
  • Se observa que los pacientes que recibieron stents recubiertos como tratamiento de sus aneurismas coronarios presentan una alta carga isquémica y, a menudo, anatomías complejas y mayor frecuencia de aneurismas gigantes.
  • El uso de stents recubiertos para el tratamiento de los aneurismas coronarios es factible y seguro a largo plazo. Se necesitan estudios clínicos aleatorizados para decidir el mejor tratamiento de este tipo de lesiones coronarias complejas.

MATERIAL ADICIONAL



BIBLIOGRAFÍA

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* Autor para correspondencia: Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Avda. Profesor Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España.

Correo electrónico: ibnsky@yahoo.es (I.J. Núñez-Gil).

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