Twitter Autor: b_caneiro;S_Raposeiras;S_Raposeiras

RESUMEN

Introducción y objetivos: Existe poca información comparativa entre el cierre de la orejuela izquierda (COI) y los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Nuestro objetivo fue comparar los resultados clínicos entre el COI y los ACOD en una población de pacientes mayores de 80 años.

Métodos: Se analizaron 1.144 pacientes octogenarios con fibrilación auricular provenientes de 3 hospitales terciarios. De ellos, 970 recibían ACOD y 174 fueron sometidos a COI. Ambos grupos presentaban similares factores de riesgo cardiovascular. El grupo de COI tenía mayor porcentaje de antecedentes de hemorragia, anemia y cáncer previo. Se llevó a cabo un análisis emparejado y se obtuvieron 2 grupos de 58 pacientes con similares factores de riesgo, comorbilidad y escalas de riesgo que fueron sometidos a COI o recibían tratamiento con ACOD. Los resultados de acuerdo con la estrategia terapéutica se obtuvieron mediante regresión de Cox.

Resultados: Durante una mediana de seguimiento de 2 años [rango: 0,9-3,5] no hubo diferencias en cuanto al evento combinado primario de muerte, hemorragia mayor o ictus (HR = 1,05; IC95%, 0,15-7,51). Las hemorragias fueron similares en ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas (HR = 1,79; IC95%, 0,73-4,41). La mortalidad fue mayor en los pacientes con ACOD (31,8%) frente a aquellos con COI (26,4%), sin diferencias significativas (HR = 0,70; IC95%, 0,33-1,47).

Conclusiones: En comparación con los ACOD, el COI no ha mostrado diferencias en cuanto a eventos embólicos, hemorragias y mortalidad en una población de pacientes de edad avanzada. En nuestra cohorte, el COI es una alternativa que puede considerarse para los pacientes mayores de 80 años.

Palabras clave: Fibrilación auricular Cierre de orejuela izquierda Anticoagulantes orales directos Riesgo embólico Riesgo hemorrágico

ABSTRACT

Introduction and objectives: Information comparing left atrial appendage closure (LAAC) to direct oral anticoagulation (DOAC) therapy is scarce. Our aim is to compare the clinical outcomes between LAAC and DOACs on an elderly population (> 80 years of age).

Methods: We retrospectively collected 1144 octogenarian patients with atrial fibrillation from 3 different tertiary hospitals. A total of 970 patients received DOACs and 174 patients were treated with LAAC. At baseline, both groups had similar cardiovascular risk factors. The LAAC group had more history of bleeding, anemia or previous cancer. We conducted a propensity score matching study and obtained 2 different paired groups of 58 patients with similar baseline risk factors, comorbidities, and risk scores who received DOACs or were treated with LAAC. The outcomes of the therapeutic strategy used (DOACs or LAAC) were assessed using the Cox regression analysis.

Results: During a median follow-up of 2.0 years [range 0.9-3.5] no differences regarding the primary endpoint (a composite of death, major bleeding, and stroke) were found (HR, 1.05; 95%CI, 0.15-7.51). Bleeding events were similar in both groups with no statistically significant differences being reported (HR, 1.79; 95%CI, 0.73-4.41). Mortality rate was numerically higher in patients on DOACs (31.8%) vs LAAC (26.4%). However, this finding did not reach statistical significance (HR, 0.70; 95%CI, 0.33-1.47; P = .343).

Conclusions: Compared to DOACs, LAAC has not shown any differences regarding embolic events, bleeding, and mortality in a population of elderly patients > 80 years of age. In our population, LAAC is a strategy as safe and effective as DOACs, and is an alternative to be taken into consideration in real-world patients > 80 years.

Keywords: Atrial fibrillation Left atrial appendage closure Direct oral anticoagulants Embolic risk Bleeding risk

Abreviaturas AF: atrial fibrillation. DOACs: direct oral anticoagulants. LAAC: left atrial appendage closure.

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) se ha convertido en un problema grave de salud pública que está asociado a altos índices de mortalidad y morbididad1. Se sabe que la FA actúa como un poderoso factor de riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares llegando a quintuplicar dicho riesgo en todos los grupos etarios. El 23,5% de todos los accidentes cerebrovasculares que sobrevienen en personas de entre 80 y 89 años se deben a la FA2. Se cree que la prevalencia de la FA va a aumentar durante las próximas décadas por el número cada vez mayor de pacientes ancianos. Por desgracia, estos pacientes no toman anticoagulantes orales. Solo se les prescriben al 35% de los pacientes ≥ 85 años sin ninguna contraindicación clara para recibir tratamiento anticoagulante3. Algunas de las razones podrían ser el mayor riesgo hemorrágico, sobre todo hemorragias intracraneales y mortales4, así como la fragilidad de estos pacientes. Comparados con la warfarina, desde 2011, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) han demostrado una mejor relación riesgo-beneficios en pacientes con FA confirmada por un menor riesgo de accidentes cerebrovasculares, hemorragias intracraneales y mortalidad5. A pesar de su mejor perfil de seguridad y eficacia, los ACOD siguen teniendo carencias. El índice de abandono, el riesgo persistente de hemorragias en poblaciones de alto riesgo o el de accidentes cerebrovasculares cuando se prescriben en dosis más bajas que las recomendadas son motivo de preocupación6.

El cierre de orejuela izquierda (COI) se desarrolló como una alternativa al tratamiento con warfarina en pacientes con FA. Son muchos los ensayos controlados aleatorizados pero pocos los registros extensos que han abordado el perfil de seguridad y eficacia de esta técnica7,8. Recientemente, la evidencia aportada por los registros de seguimiento a largo plazo confirma que el perfil de eficacia tiene resultados similares a los ensayos controlados aleatorizados y tasas más bajas de accidentes cerebrovasculares que las que cabría esperar en pacientes no tratados de similar riesgo9.

No obstante, hasta la fecha, la información de que se dispone sobre el tratamiento con COI y ACOD es escasa10 y no se han realizado comparativas entre ambas alternativas en poblaciones ancianas. El objetivo de nuestro estudio fue comparar los resultados clínicos entre COI y ACOD en una población anciana (> 80 años) mediante un análisis con emparejamiento por puntuación de propensión (EPP).

MÉTODOS

Población del estudio

Se trata de un estudio retrospectivo y multicéntrico de 1.144 pacientes octogenarios consecutivos con FA no valvular tratados con ACOD (n = 970) o COI (n = 174) entre enero de 2014 y diciembre de 2018 en 3 hospitales españoles y canadienses (Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, Hospital Universitario, Salamanca e Institut Universitaire de Cardiologie et Pneumologie de Quebec, Canadá).

Los autores definieron la FA no valvular como FA no secundaria a estenosis mitral reumática ni a prótesis valvulares cardiacas mecánicas11. Como el objetivo del estudio era evaluar el COI y los ACOD en pacientes con FA no valvular, no se incluyó en el estudio a los pacientes tratados con COI que recibieron anticoagulación oral posoperatoria.

Un equipo multidisciplinar estudió a todos los pacientes, sobre los que se debatió y, finalmente, se aprobó el COI. En lo referente a los pacientes anticoagulados, la dosis óptima de ACOD se basó en las recomendaciones europeas12. Se revisaron las historias clínicas electrónicas de todos los pacientes para recopilar datos sobre las variables clínicas basales, la estrategia terapéutica y los eventos ocurridos durante el seguimiento. Se emplearon, también, las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED en cada paciente.

El estudio se realizó siguiendo los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética local. Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio y al interés general de este, fue aprobado por el comité de ética local de cada centro sin necesidad de obtener el consentimiento informado.

Seguimiento y resultados

El objetivo primario fue un compuesto de muerte, hemorragias mayores y accidentes cerebrovasculares. Los objetivos primarios de eficacia fueron la mortalidad por cualquier causa y los eventos embólicos. El objetivo primario de seguridad fue el riesgo de hemorragias mayores. Los resultados se censuraron en el momento en el que se produjo el último contacto médico en atención primaria o secundaria, en noviembre de 2019 o hasta el final del tratamiento anticoagulante en el caso del grupo ACOD o hasta el inicio de este tratamiento en el caso del grupo COI.

Los eventos embólicos se definieron como un compuesto de cualquier accidente cerebrovascular isquémico, embolia pulmonar o periférica. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pudieron confirmarse a través de estudios con imagen, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas. Las hemorragias mayores (HM) se definieron atendiendo a la definición establecida por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia13. Las hemorragias se dividieron en hemorragias intracraneales (HIC) y hemorragias no HIC.

Análisis estadísticos

Todos los análisis estadísticos se realizaron empleando los paquetes de software estadístico IBM SPSS Statistics 25.0 y Stata 15.1. Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar y se compararon empleando la prueba de la X2. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y se compararon empleando la prueba t de Student.

Se realizó un análisis de Cox para valorar el impacto no ajustado del COI frente a ACOD sobre la mortalidad, así como sobre los eventos embólicos y hemorrágicos. Debido a las importantes diferencias descritas en las características basales de los pacientes tratados con COI frente a aquellos tratados con ACOD, complementamos nuestro análisis con un estudio de emparejamiento por puntuación de propensión. Los pacientes se emparejaron en proporción 1:1 atendiendo a su estado nutricional y a la puntuación de la propensión empleando un calibrador < 0,2. La puntuación de la propensión se calculó mediante regresión logística con el grupo terapéutico (COI o ACOD) como el resultado dependiente con 21 características basales (tabla 1) como las variables independientes. Tras el EPP, identificamos a 58 parejas de pacientes con características basales equilibradas y sin diferencias significativas (tabla 2). Los cálculos se comunicaron como hazard ratios (HR) con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%). Valores p < 0,05 se consideraron relevantes a nivel estadístico. Se realizaron cálculos con modelos Kaplan-Meier para evaluar gráficamente la incidencia de eventos y el momento en que estos se produjeron según el grupo terapéutico (COI frente a ACOD).


Tabla 1. Comparativa de las características basales entre pacientes tratados con ACOD o COI

Variables ACOD (N = 970) COI (N = 174) p
Edad (años) 87,6 ± 3,6 83,6 ± 2,7 < 0,001
Sexo femenino (%) 67,3 41,4 < 0,001
Índice de masa corporal (kg/m2) 29,1 ± 4,7 26,9 ± 3,7 < 0,001
Factores de riesgo cardiovascular
 Hipertensión (%) 70,3 90,2 < 0,001
 Diabetes (%) 20,3 37,4 < 0,001
Antecedentes cardiovasculares
 Enfermedad arterial periférica (%) 12,2 29,9 < 0,001
 Cardiopatía isquémica (%) 14,4 35,1 < 0,001
 Insuficiencia cardiaca previa (%) 25,8 42,0 < 0,001
 Eventos embólicos previos (%) 26,4 17,5 0,006
Comorbilidades
 Hemorragias previas (%) 10,1 57,5 < 0,001
 Anemia (%) 27,2 69,5 < 0,001
 EPOC (%) 8,7 20,1 < 0,001
 Demencia (%) 5,1 7,5 < 0,001
 Cáncer previo (%) 8,7 22,4 < 0,001
Datos de laboratorio
 Niveles de creatinina (mg/dl) 1,0 ± 0,3 1,4 ± 0,9 < 0,001
Datos ecocardiográficos
 FEVI < 40% (%) 5,3 9,2 0,042
 Estenosis aórtica grave (%) 3,8 6,3 0,129
Tratamiento concomitante
 Uso crónico de AINE (%) 4,6 14,9 < 0,001
 IBP (%) 50,3 86,2 < 0,001
Escalas de riesgo
 CHA2DS2-VASc (puntos) 4,3 ± 1,3 5,2 ± 1,3 < 0,001
HAS-BLED (puntos) 2,5 ± 0,9 3,5 ± 0,8 < 0,001

ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AINE: fármaco anti-inflamatorio no esteroideo; COI: cierre de orejuela izquierda; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IBP: inhibidores de la bomba de protones.



Tabla 2. Comparativa de las características basales tras emparejamiento por puntuación de la propensión entre pacientes tratados con ACOD o COI

Variables ACOD (N = 58) COI (N = 58) p DME
Edad (años) 85,8 ± 3,7 85,6 ± 2,5 0,758 -0,068
Sexo femenino (%) 46,6 44,8 0,852 0,035
Índice de masa corporal (kg/m2) 27,4 ± 4,2 27,8 ± 4,4 0,667 0,092
Factores de riesgo cardiovascular
 Hipertensión (%) 81,0 87,9 0,305 0,232
 Diabetes (%) 32,8 29,3 0,688 -0,071
Antecedentes cardiovasculares
 Enfermedad arterial periférica (%) 13,8 13,8 1,000 0,000
 Cardiopatía isquémica (%) 24,1 13,8 0,155 -0,216
 Insuficiencia cardiaca previa (%) 37,9 34,5 0,699 -0,070
 Eventos embólicos previos (%) 27,6 24,1 0,672 -0,078
Comorbilidades
 Hemorragias previas (%) 37,9 43,1 0,570 0,104
 Anemia (%) 70,7 62,1 0,326 -0,187
 EPOC (%) 12,1 17,2 0,431 0,129
 Demencia (%) 3,4 8,6 0,242 0,288
 Cáncer previo (%) 13,8 10,3 0,569 -0,082
Datos de laboratorio
 Niveles de creatinina (mg/dl) 1,2 ±0,5 1,2 ± 0,6 0,809 -0,028
Datos ecocardiográficos
 FEVI < 40% (%) 6,9 8,6 0,729 0,059
 Estenosis aórtica grave (%) 5,2 5,2 1,000 0,000
Tratamiento concomitante
 Uso crónico de AINE (%) 10,3 5,2 0,298 -0,246
 IBP (%) 79,3 77,6 0,821 -0,050
Escalas de riesgo
 CHA2DS2-VASc (puntos) 4,7 ± 1,5 4,7 ± 1,1 0,834 -0,040
 HAS-BLED (puntos) 3,2 ± 1,0 3,2 ± 0,7 0,826 -0,043

ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AINE: fármaco anti-inflamatorio no esteroideo; COI: cierre de orejuela izquierda; DME: diferencias medias estandarizadas; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IBP: inhibidores de la bomba de protones.


RESULTADOS

Características basales

Se trató, con éxito, a un total de 970 pacientes con ACOD y 174 con COI de una cohorte de 1.144 pacientes con FA. Las características clínicas basales de ambos grupos (población no emparejada) se muestran en la tabla 1. Los pacientes del grupo ACOD eran algo más mayores con predominancia del sexo femenino. Los antecedentes hemorrágicos fueron más habituales en pacientes a tratamiento con COI y lo mismo sucedió con la anemia, el cáncer previo y la demencia. Menos del 30% de los pacientes del grupo COI recibieron tratamiento antiagregante plaquetario doble (27,6%) y el 75,9% tratamiento antiagregante plaquetario único.

En lo referente al riesgo trombótico y hemorrágico, las puntuaciones obtenidas en las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED fueron mucho más altas en el grupo COI (5,2 ± 1,3 frente a 4,3 ± 1,3 para la escala CHA2DS2VASc y 3,5 ± 0,8 frente a 2,5 ± 0,9 para la HAS-BLED).

Resultados clínicos

Toda la población

La mediana de seguimiento fue 2,0 años [rango 0,9-3,5]. Los eventos que se muestran en la sección «Antes del EEP» de la tabla 3 fueron recopilados y analizados durante el seguimiento. Los eventos embólicos suelen ser más frecuentes en pacientes a tratamiento con ACOD sin significación estadística. Los eventos hemorrágicos mayores fueron estadísticamente significativos en pacientes tratados con COI frente a ACOD (p < 0,001).


Tabla 3. Eventos clínicos en pacientes tratados con ACOD y COI antes y después del emparejamiento de los grupos por puntuación de la propensión

Antes del EPP
Evento ACOD (N = 970) COI (N = 174) p
N Tasa de incidencia (por cada 100 personas/años) N Tasa de incidencia (por cada 100 personas/años)
Mortalidad 308 13,5 (12,1-15,1) 46 14,7 (11,0-19,7) 0,543
Mortalidad CV 96 4,2 (3,5-5,2) 9 2,9 (1,5-5,5) 0,617
Accidente cerebrovascular isquémico 47 2,1 (1,6-2,8) 5 1,6 (0,7-3,9) 0,248
AIT 26 1,2 (0,8-1,7) 1 0,6 (0,1-4,3) 0,460
Embolia periférica 2 0,1 (0,0-0,3) 0
HIC 14 0,6 (0,4-1,0) 3 0,9 (0,3-2,9) 0,905
Hemorragias mayores 48 2,1 (1,6-2,8) 21 7,5 (4,9-11,4) < 0,001
Hemorragias menores 54 2,5 (1,9-3,2) 12 4,0 (2,3-7,0) 0,318
Después del EPP
Evento ACOD (N = 58) COI (N = 58) p
N Tasa de incidencia (por cada 100 personas/años) N Tasa de incidencia (por cada 100 personas/años)
Mortalidad 20 15,2 (9,8-23,5) 12 11,2 (6,4-19,7) 0,343
Mortalidad CV 6 4,5 (2,0-10,1) 3 2,8 (0,9-8,7) 0,555
Accidente cerebrovascular isquémico 1 0,8 (0,1-5,5) 2 1,9 (0,5-7,7) 0,547
AIT 1 0,8 (0,1-5,5) 0
Embolia periférica 0 0
HIC 2 1,6 (0,4-6,2) 1 0,9 (0,1-6,6)
Hemorragias mayores 4 3,0 (1,1-8,1) 9 9,2 (4,8-17,7) 0,056
Hemorragias menores 6 4,6 (2,1-10,3) 2 1,9 (0,5-7,5) 0,292

ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AIT: accidente isquémico transitorio; COI: cierre de orejuela izquierda; CV: cardiovascular; EPP: emparejamiento por puntuación de la propensión; HIC: hemorragia intracraneal.

Según el análisis univariado, el COI se asoció a una incidencia más alta de muerte, hemorragias mayores y accidentes cerebrovasculares que el tratamiento con ACOD (HR = 1,54; IC95%, 1,06-2,24; p = 0,024). En lo que se refiere al objetivo de eficacia de mortalidad por cualquier causa y a los eventos embólicos, no se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos (HR = 0,87; IC95%, 0,53-1,44). Lo mismo sucedió con los eventos embólicos y los accidentes cerebrovasculares (HR = 0,59; IC95%, 0,26-1,36 y HR = 0,82; IC95%, 0,33-2,08, respectivamente). El índice de hemorragias mayores fue mucho mayor en el grupo COI (HR = 3,43; IC95%, 2,05-5,76) según el análisis univariado. El índice de HIC no varió entre COI y ACOD (HR = 1,49; IC95%, 0,43-5,19). Según el análisis univariado, el índice de mortalidad por cualquier causa no fue significativo desde el punto de vista estadístico (HR = 1,09; IC95%, 0,80-1,50).

Análisis con emparejamiento por puntuación de propensión

Tras el EPP, se obtuvo un total de 58 pacientes en cada grupo. Hubo homogeneidad entre los 2 grupos en lo referente a la edad (85,8 ± 3,7 frente a 85,6 ± 2,5 años; p = 0,758), los factores de riesgo cardiovascular (32,8 frente a 29,3%, diabetes; p = 0,688; 81,0 frente a 87,9%, hipertensión; p = 0,305), la insuficiencia cardiaca previa (37,9 frente a 43,1%; p = 0,570), los niveles de creatinina (1,2 ± 0,5 frente a 1,2 ± 0,6 mg/dl; p = 0,809) y el riesgo isquémico y hemorrágico (CHA2DS2-VASc, 4,7 ± 1,5 frente a 4,7 ± 1.1; p = 0,834 y HAS-BLED, 3,2 ± 1,0 frente a 3,2 ± 0,7; p = 0,834) tal y como revela la tabla 2.

Los eventos ocurridos en ambos grupos se recopilaron durante el seguimiento (ver sección «Después del EPP» en la tabla 3). Los pacientes a tratamiento con ACOD tenían más mortalidad cardiovascular que los tratados con COI (p = 0,555). Hubo más hemorragias mayores en pacientes tratados con COI sin significación estadística (p = 0,056).

En lo que al objetivo primario se refiere tras el EPP (muerte, hemorragias mayores y accidentes cerebrovasculares), el COI se asoció a un índice de riesgo más alto (HR = 1,62; IC95%, 0,62-3,65) que los ACOD. El objetivo primario de eficacia (mortalidad por cualquier causa y eventos embólicos) no varió entre los 2 grupos (HR = 0,83; IC95%, 0,29-2,35).

No se observaron diferencias en los eventos embólicos ocurridos entre los 2 grupos emparejados (HR = 1,05; IC95%, 0,15-7,51) (figura 1). Tampoco se hallaron diferencias significativas en lo referente al riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares isquémicos (HR = 2,12; IC95%, 0,19-23,39).


Figura 1. Análisis de los eventos embólicos ocurridos durante el seguimiento entre los grupos emparejados. IC95%: intervalo de confianza del 95%; ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; COI: cierre de orejuela izquierda; HR: hazard ratio.


El objetivo de eficacia (hemorragias mayores) tampoco varió entre los 2 grupos (HR = 1,79; IC95%, 0,73-4,41) (figura 2) tras el EPP. Las HIC tampoco variaron en ninguna de las 2 categorías (HR = 0,61; IC95%, 0,05-6,78).


Figura 2. Análisis de los eventos hemorrágicos mayores ocurridos durante el seguimiento entre los grupos emparejados. IC95%: intervalo de confianza del 95%; ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; COI: cierre de orejuela izquierda; HR: hazard ratio.


El índice de mortalidad fue numéricamente más alto en aquellos pacientes a tratamiento con ACOD. Tras el EPP este hallazgo no tuvo ninguna significación estadística (HR = 0,70; IC95%, 0,33-1,47) (figura 3).


Figura 3. Análisis de mortalidad durante el seguimiento entre los grupos emparejados. IC95%: intervalo de confianza del 95%; ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; COI: cierre de orejuela izquierda; HR: hazard ratio.


DISCUSIÓN

Este estudio se ha diseñado con la intención de comparar COI y ACOD en una población anciana (> 80 años). El principal hallazgo de nuestro estudio es que, tras el EPP, ambos grupos, ACOD y COI, tuvieron resultados similares en lo que al perfil de seguridad y eficacia se refiere.

Este es el primer estudio en comparar ambas estrategias en esta población de pacientes. Seleccionamos el valor de corte de 80 años no solo porque se sabe que la edad es un factor de riesgo conocido en los accidentes cerebrovasculares2, sino porque esta se asocia, también, a eventos hemorrágicos y menor prescripción de anticoagulantes14.

Muchos estudios han evaluado los resultados clínicos con diferentes estrategias antitrombóticas en pacientes ancianos con FA. Dos estudios15,16 compararon warfarina y ácido acetilsalicílico y avalaron el uso de anticoagulación en pacientes ancianos y muy ancianos. En cualquier caso, el tratamiento con antagonistas de la vitamina K no está implementado del todo en esta población, sobre todo, por el riesgo de caídas (26,7%), mal pronóstico (19,3%), antecedentes hemorrágicos (17,1%), negativa del paciente o de su familia (14,9%), edad avanzada (11,0%) y demencia (9,4%)17.

Como se ha explicado, los ACOD fueron una alternativa a los antagonistas de la vitamina K. Comparado con la warfarina, el dabigatrán en 2 dosis en pacientes ≥ 75 años se asoció a un riesgo similar o más alto de hemorragias mayores no intracraneales18. Asimismo, rivaroxaban se asoció a una incidencia más alta de hemorragias gastrointestinales entre la población anciana no observándose ninguna interacción entre la edad y la eficacia del tratamiento19. Comparado con la warfarina, el apixabán resultó beneficioso y redujo la incidencia de accidentes cerebrovasculares y hemorragias mayores en nuestra población diana20. Por último, el edoxabán también demostró ser beneficioso en pacientes muy ancianos en lo referente a las hemorragias mayores21.

Los ensayos clínicos21-24 que compararon ACOD y warfarina llevaron a la publicación de las guías actuales que recomiendan ACOD como tratamiento de primera línea incluso en poblaciones ancianas11,25. No obstante, los ACOD presentan varias limitaciones en este tipo de pacientes. Los registros clínicos nos dicen que aproximadamente 1 de cada 7 pacientes con FA reciben dosis bajas de ACOD cumplan o no los criterios para recibir dichas dosis26. Cabe destacar que este hallazgo es más habitual entre la población anciana. Los índices de eventos adversos fueron más altos en pacientes con dosis fuera de ficha técnica (HR para la mortalidad por cualquier causa: 2,18 [1,57-3,02]; HR para los accidentes cerebrovasculares: 1,50 [0,77-2,94])27. En este sentido, aunque no evaluamos la dosis de ACOD en nuestros pacientes, registros ya publicados nos dicen que casi un tercio de los pacientes recibieron dosis inadecuadas28. Otra importante cuestión relacionada con los ACOD es la adherencia al tratamiento. Datos recientes de estudios realizados en el Reino Unido revelan malas adherencias a los ACOD por la falta de monitorización habitual y, en algunos casos, por el régimen de 2 dosis diarias29. En este grupo, la no adherencia arrojó resultados adversos incluidos mortalidad y accidentes cerebrovasculares30. En tercer lugar, la fragilidad es un asunto que preocupa especialmente en la población anciana a tratamiento con fármacos anticoagulantes. Un estudio retrospectivo realizado entre pacientes ancianos hospitalizados reveló que la fragilidad se asocia a un índice más alto de mortalidad durante el ingreso y un riesgo el doble de alto de muerte al cabo de 1 año, sobre todo en pacientes anticoagulados31. El riesgo de caídas es, también, un parámetro importante en lo referente a la fragilidad. En un estudio reciente de adultos ancianos con antecedentes de caídas y FA, el riesgo de HIC durante el seguimiento fue 1,9 veces más alto32.

El COI puede ser una alternativa terapéutica recomendable en pacientes con FA no aptos para recibir anticoagulación oral a largo plazo que necesitan prevenir accidentes cerebrovasculares y embolias, según el último documento de consenso publicado por EHRA/EACPI 33. Los datos de resultados a 5 años del PROTECT FA y el PREVAIL se combinaron en un metanálisis34 y vinieron a demostrar que el COI con el dispositivo Watchman es equivalente a la warfarina en la prevención de accidentes cerebrovasculares y presenta descensos adicionales tanto de las hemorragias mayores como de la mortalidad. El perfil de seguridad y eficacia del Amplatzer Cardiac Plug se analizó en un estudio multicéntrico8 y reveló índices de éxito operatorio altos y resultados favorables en la prevención de tromboembolismos asociados a la FA.

Un subanálisis del registro EWOLUTION que incluyó a pacientes ≥ 85 años reveló que el COI es una intervención segura y eficaz en estos pacientes y que no se observa ninguna diferencia frente a pacientes más jóvenes en lo que a la incidencia de accidentes cerebrovasculares se refiere (2,0 frente a 2,5 en ≥ 85 y < 85, respectivamente)35.

A pesar de todo esto, comparado con los ACOD, la información que hay disponible sobre esta estrategia es escasa. Hasta la fecha, solo 2 estudios han abordado esta cuestión. El PRAGUE-17, un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado de no inferioridad realizado por Osmancik et al. que comparó el COI frente a ACOD en pacientes de alto riesgo con FA (CHA2DS2-VASc ≥ 3 y HAS-BLED ≥ 2)36. Los pacientes eran más jóvenes que los de nuestra cohorte con una media de edad de 73,4 ± 6,7 en el grupo COI y de 73,2 ± 7,2 en el ACOD. Las puntuaciones obtenidas por ambos grupos en la escala CHA2DS2VASC (4,7 ± 1,5) eran parecidas a las de nuestra cohorte de pacientes. El COI resultó no inferior al tratamiento con ACOD en lo referente al objetivo compuesto y a los eventos hemorrágicos en una mediana de seguimiento de 20,8 meses. La incidencia de accidentes cerebrovasculares y accidentes isquémicos transitorios, muerte cardiovascular, hemorragias significativas desde el punto de vista clínico y hemorragias significativas desde el punto de vista clínico no quirúrgicas no varió entre uno y otro grupo a tratamiento. Estos hallazgos coinciden con los resultados cosechados por Godino et al.10. Comparado con nuestros datos, seleccionaron a una población más joven (media de edad 74,2 ± 7,7 en el grupo COI frente a 77,7 ± 6,9 en el grupo ACOD) con puntuaciones parecidas en la escala CHA2DS2VASc (4,3 ± 1,5 y 4,8 ± 1,5 en los grupos COI y ACOD, respectivamente). Encontraron resultados similares entre los 2 grupos tras el EPP en lo referente a los eventos tromboembólicos, accidentes cerebrovasculares isquémicos, accidentes isquémicos transitorios, embolias sistémicas e infartos agudos de miocardio, lo cual coincide con nuestras propias conclusiones. En lo que se refiere a los eventos hemorrágicos, los ACOD no se asociaron a un mayor riesgo de hemorragias mayores. En nuestra población, los resultados coinciden con hallazgos previos, aunque nosotros tratamos a pacientes más ancianos. A pesar de no ser pacientes anticoagulados, el grupo COI no tuvo menos eventos hemorrágicos. Nuestra hipótesis es que quizá muchos de ellos recibieron tratamiento antiagregante plaquetario.

Nuestras observaciones coinciden con los estudios ya citados, lo que avala el uso del COI como alternativa a los ACOD en pacientes ancianos.

Limitaciones del estudio

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, su naturaleza observacional y retrospectiva. En segundo lugar, aunque el emparejamiento riguroso se realizó teniendo en cuenta 21 variables para neutralizar el diferente perfil clínico de los pacientes, no podemos excluir la influencia ejercida por otras variables que no se recogieron. En tercer lugar, tras el EPP logramos 2 grupos bien equilibrados, aunque pequeños, lo cual pudo habernos llevado a infravalorar los eventos ocurridos durante el seguimiento. Además, solo seleccionamos pacientes en quienes el COI tuvo éxito.

A pesar de todas estas limitaciones, presentamos datos interesantes de un estudio multicéntrico en pacientes octogenarios consecutivos con FA no valvular a tratamiento con ACOD frente a COI.

CONCLUSIONES

Este estudio multicéntrico y observacional vino a confirmar el perfil de seguridad y eficacia que existe tras el COI. No se observó ninguna diferencia en los eventos embólicos o hemorrágicos ni a la mortalidad comparado con los ACOD en una población emparejada por puntuación de propensión de pacientes ancianos del mundo real > 80 años tratada con éxito mediante el COI en ausencia de complicaciones.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores contribuyeron por igual a la fase de inscripción de los pacientes, recopilación de datos y proceso de revisión del manuscrito. J. Rodés-Cabau, A. Íñiguez-Romo, S. Raposeiras-Roubín y R. Estévez-Loureiro fueron los responsables del diseño del estudio. S. Raposeiras-Roubín y B. Caneiro-Queija llevaron a cabo el análisis estadístico. B. Caneiro-Queija, S. Raposeiras-Roubín y R. Estévez-Loureiro se involucraron en la preparación del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

R. Estévez-Loureiro es proctor de Watchman y ha recibido honorarios de Boston Scientific. I. Cruz-González es proctor de Watchman y LifeTech y ha recibido honorarios de Boston Scientific y Abbott Vascular. Rodés-Cabau ha recibido una beca de investigación de Boston Scientific. Los demás autores no declararon ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los pacientes tratados con COI suelen ser malos candidatos para recibir anticoagulación. De hecho, se suele excluir a los pacientes de mayor edad de ensayos clínicos aleatorizados y estos suelen recibir dosis más bajas de ACOD. Gracias a estudios ya publicados sabemos de la no inferioridad del COI con respecto a los ACOD.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • No hubo información actualizada sobre poblaciones de mayor edad del mundo real a tratamiento con ACOD frente a COI.
  • Aunque nuestros datos proceden de un registro reflejan nuestra práctica clínica habitual; en una población con un perfil parecido de pacientes de mayor edad, el COI podría resultar igual seguro y eficaz que los ACOD.

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* Autor para correspondencia.

E-mail address: raposeiras26@hotmail.com (S. Raposeiras-Roubín).

  @b_caneiro;  @S_Raposeiras;  @RodrigoEstvez1

RESUMEN

Introducción y objetivos: Conocer el beneficio clínico del cierre percutáneo de la orejuela izquierda (OI) en nuestro medio; en concreto, la reducción de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, que permitiría un mejor posicionamiento de esta intervención.

Métodos: Estudio retrospectivo que recoge la actividad del cierre de OI en un centro durante 9 años. Se registraron la tasa de éxito del dispositivo y del procedimiento, así como las tasas de eventos tromboembólicos y de hemorragia mayor.

Resultados: Se evaluaron 260 procedimientos de cierre de OI en una población con fibrilación auricular no valvular y puntuación en las escalas CHA2DS2-VASc de 4,3 ± 1,6 y HAS-BLED de 3,7 ± 1,2. El éxito del procedimiento fue del 98,8%, y la tasa de eventos adversos graves en los primeros 7 días fue del 2,3%. Con un seguimiento medio de 2,5 ± 1,9 años y una población de 637,9 pacientes-año, la tasa de eventos tromboembólicos fue de 1,4 por 100 pacientes-año (75,5% de reducción del riesgo) y la de hemorragia mayor fue de 3,0 por 100 pacientes-año (58,5% de reducción del riesgo), ambas significativamente menores que las predichas. Las tasas de eventos por 100 pacientes-año en los pacientes con seguimiento muy largo (más de 4 años) mostraron tendencia a ser menores que en el resto de la población (0,7 frente a 2,0, con p = 0,17, para evento tromboembólico, y 1,7 frente a 4,0, con p = 0,09, para hemorragia mayor).

Conclusiones: En nuestra población, el cierre de la OI mostró un elevado éxito del procedimiento y una baja tasa de eventos inmediatos. El cierre de la OI indujo una significativa reducción en la tasa prevista de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, y dicha reducción se mantuvo a muy largo plazo.

Palabras clave: Cierre percutáneo. Embolia arterial. Isquemia cerebral.

Abstract

Introduction and objectives: A better positioning of left atrial appendage closure (LAAC) requires assessment of its clinical benefits to reduce thromboembolic and bleeding events in a real-word population.

Methods: Single-center retrospective study of our consecutive LAAC activity for 9 years. Both the device success and procedural success were registered as well as the reduction of the expected rates of thromboembolic and major bleeding events.

Results: A total of 260 LAAC procedures were performed in a population with nonvalvular atrial fibrillation with CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores of 4.3 ± 1.6 and 3.7 ± 1.2, respectively. Procedural success was 98.8%, and the rate of serious adverse events within the first 7 days was 2.3%. At a median follow-up of 2.5 ± 1.9 years and an estimated population of 637.9 patients-year, the thromboembolic event rate was 1.4 per 100 patients-year (75.5% risk reduction) and the rate of major bleeding was 3.0 per 100 patients-year (58.5% risk reduction), which was significantly lower than anticipated. The thromboembolic and major bleeding events per 100 patients-year showed a lower tendency for patients with very long follow-up (over 4 years) compared to the remaining of the population (0.7 vs 2.0 with P = .17, and 1.7 vs 4.0 with P = .09, respectively).

Conclusions: In our population, the LAAC showed high procedural success and a low rate of periprocedural adverse events. LAAC induced a significant reduction in the rate of predicted thromboembolic and hemorrhagic events, and this reduction was maintained even at very long follow-up.

Keywords: Percutaneous closure. Arterial embolism. Cerebral ischemia.

INTRODUCCIÓN

El procedimiento de cierre de la orejuela izquierda (OI) por vía percutánea tiene tras de sí un amplio programa de estudios clínicos. A pesar de los excelentes resultados sobre eficacia y seguridad del cierre de la OI procedentes de los estudios aleatorizados1, estos presentan la limitación de tener un diseño no aplicable a nuestra realidad asistencial; quizá por ello el programa de cierre de OI en nuestro medio está todavía alejado de su pleno potencial2. Sin menoscabar la influencia del actual bajo grado de recomendación clínica del cierre de la OI3, la comunidad médica solo ganará confianza en este procedimiento cuando se le presenten estudios que evalúen su rendimiento en nuestro quehacer habitual.

El cierre de OI es un procedimiento estructural maduro, que en España se sitúa en el segundo puesto en número de casos tras el implante transcatéter de válvula aórtica4. El crecimiento en la experiencia con el cierre de la OI ha trasladado el foco de atención de los aspectos iniciales de éxito y seguridad hacia otras cuestiones todavía no bien contestadas, como cuál es el rendimiento del cierre de la OI en la reducción de eventos cardiovasculares a largo plazo y si este beneficio se mantiene con el tiempo.

Hasta el momento actual son escasos los trabajos dedicados a recoger la experiencia a largo plazo del cierre de OI, con un tiempo medio de seguimiento superior a los 2,5 años1,5-9. Únicamente desde esta perspectiva de largo plazo podremos entender el valor de una intervención basada en gran parte en la profilaxis de las complicaciones tromboembólicas a lo largo de la vida del paciente.

El objetivo de este trabajo fue presentar nuestra experiencia en el seguimiento de la población tratada con cierre de OI desde el inicio del procedimiento, con la finalidad de evaluar su rendimiento total y, especialmente, en la reducción de eventos tromboembólicos y de hemorragias a largo y muy largo plazo.

MÉTODOS

Nuestro estudio consiste en un análisis retrospectivo de la actividad de cierre de la OI realizada de manera consecutiva en un centro universitario desde marzo de 2011 hasta febrero de 2020. Se indicó el procedimiento desde diferentes servicios del hospital, entre los que destacan por volumen de intervención los servicios de medicina interna, neurología y cardiología. Nuestra unidad ha asumido el cierre de OI como un programa estratégico en su actividad estructural.

El procedimiento del cierre de OI: modo de intervención y dispositivo implantado

Todos los procedimientos se realizaron en un entorno idéntico de trabajo (instalaciones y personal). Sin embargo, se siguieron 3 modos de intervención diferentes: por un lado, anestesia general y sedación consciente, ambas con ecografía transesofágica, y una tercera modalidad con guía exclusivamente por fluoroscopia, con el paciente despierto.

Aunque en el inicio de nuestra experiencia se comenzó solo con anestesia general, trascurridos 2 años y medio se añadió la posibilidad de la sedación consciente, realizada por nuestro personal; el criterio para la elección entre anestesia general o sedación consciente fue logístico, debido a la discrecionalidad de la participación del servicio de anestesia en los procedimientos estructurales. En ambas modalidades, el tipo de sonda para la ecografía transesofágica fue el mismo.

El protocolo de sedación consciente consistió en una sedoanalgesia mediante la administración intravenosa de 50 mg de petidina, seguidos de 0,5 mg/kg de propofol en bolo con infusión lenta en 3 minutos, con monitorización continua de saturación y hemodinámica. Tras la introducción de la sonda transesofágica se administraban bolos de 10 mg de propofol intravenoso a demanda, en caso de incomodidad o de rechazo del paciente a la sonda.

El procedimiento guiado de forma exclusiva por fluoroscopia se reservó para aquellos casos con contraindicación absoluta o relativa de la ecografía transesofágica (en nuestro servicio no se dispone de ecografía intracavitaria), y para aquellos pacientes considerados muy frágiles para la inducción anestésica; se comenzó a realizar transcurridos algo más de 4 años del inicio de nuestra experiencia. En estos pacientes se recomendó la realización de una angiotomografía cardiaca para evaluar la orejuela y descartar la presencia de un trombo en su interior; en cualquier caso, tras el acceso transeptal se realizó una angiografía a través de un catéter pigtail desde el ostium de la orejuela izquierda, sin canularla selectivamente, con el fin de descartar un trombo. Una vez canulada la orejuela se realizó una adquisición rotacional de 180° mediante inyección de contraste a un flujo de 8 ml/s, con un total de 48 ml; de este modo se genera una imagen tridimensional de la orejuela (software i-Pilot, Siemens, Alemania) que se fusiona con la fluoroscopia real.

En los procedimientos se emplearon los 2 principales dispositivos del mercado: WATCHMAN (en sus versiones WATCHMAN 2,5 y WATCHMAN Flex; Boston Scientific, EE.UU.) y AMPLATZER ACP/Amulet (Abbott, EE.UU.); el dispositivo LAmbre (Lifetech Scientific, China) se implantó de forma anecdótica. La selección de uno u otro dispositivo no se debió a ningún criterio clínico o anatómico, y se tendió a un equilibrio en el volumen de utilización de cada uno de ellos. Únicamente en los procedimientos guiados por fluoroscopia fue preferente el dispositivo AMPLATZER Amulet, ya que sus criterios de liberación son básicamente fluoroscópicos.

El rendimiento del cierre de OI éxito y seguimiento

Las definiciones se basaron en el documento de consenso de Múnich sobre el cierre de la OI10. Se registró el éxito del procedimiento de cierre de OI como éxito del dispositivo (implante con éxito del primer dispositivo seleccionado) y éxito del procedimiento (implante final con éxito, sin eventos en las primeras 24 horas). La liberación del dispositivo se realizó tras comprobar la idoneidad de los parámetros ecográficos y fluoroscópicos. En los casos realizados mediante fluoroscopia, se valoraron la posición y la estabilidad sobre la imagen de fusión, así como la ausencia de lóbulos no cubiertos en la angiografía.

En cuanto al tratamiento tras el implante, no hubo criterio preestablecido y se ajustó al riesgo hemorrágico del paciente. Todos los pacientes fueron evaluados por ecografía transtorácica dentro de las primeras 24 horas, previamente al alta. El cumplimiento del control por ecografía transesofágica al mes y medio del procedimiento fue muy irregular.

El seguimiento se realizó en febrero de 2020 mediante revisión de la historia clínica digital única de Andalucía (Diraya). Se registraron la aparición y la fecha de los siguientes eventos: fallecimiento y su causa; ictus isquémico/embolia sistémica; hemorragia mayor (hemorragia incapacitante y mayor); y tratamiento médico en el momento del seguimiento. Se definió la futilidad del cierre de la OI como la tasa de muertes de causa no cardiovascular durante el primer año.

El rendimiento del cierre de OI en el seguimiento se evaluó mediante la tasa de reducción del riesgo de eventos tromboembólicos (ictus isquémico/embolia sistémica) o hemorrágicos (hemorragia mayor), teniendo en cuenta las tasas estimadas del riesgo procedentes de las puntuaciones CHA2DS2-VASc11 y HAS-BLED12, respectivamente.

Se ha querido establecer 4 años de seguimiento como límite a partir del cual se considera «muy larga evolución», dado que en el estudio Protect AF1 fue este el seguimiento que marcó la superioridad en cuanto a mortalidad del cierre de la OI frente a la anticoagulación.

Análisis estadístico

Los cálculos se realizaron mediante los programas IBM SPSS v26.0 y Epidat 4.2, y consistieron inicialmente en un análisis descriptivo de los datos, generando medias y desviaciones estándar de las variables numéricas, y distribuciones de frecuencia y porcentajes de las cualitativas.

La comparación entre variables cuantitativas demográficas y clínicas se realizó con el test de ANOVA, tras verificar las hipótesis de normalidad con el test de Shapiro Wilks; en caso de obtener una diferencia significativa se realizaron comparaciones múltiples mediante el test de Bonferroni.

La comparación de las variables cualitativas se hizo mediante tablas de contingencia y se aplicó el test de χ2.

La comparación entre las tasas de incidencia de eventos se realizó mediante el test de Rothman, y se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC95%) con el método Rosner.

Por último, se generaron curvas de Kaplan-Meier, comparadas mediante test de log rank.

RESULTADOS

Población

La población analizada consistió en 260 pacientes con fibrilación auricular no valvular, con edades entre 42 y 92 años. Las características clínicas de la población se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Características clínicas de la población

Edad (años) 74,8 ± 8,1
Varones 160 (61,5%)
Factores de riesgo
 Hipertensión arterial 238 (91,5%)
 Diabetes (tipos 1 y 2) 118 (45,4%)
 Tabaquismo 93 (35,8%)
 Dislipemia 130 (50%)
Insuficiencia renal 64 (24,6%)
Cardiopatía isquémica 89 (34,2%)
Ictus previo
 Ictus isquémico 38 (14,6%)
 Ictus hemorrágico 57 (21,9%)
CHA2DS2-VASc 4,3 ± 1,6
CHA2DS2-VASc ≥ 4 176 (67,7%)
HAS-BLED 3,7 ± 1,2
HAS-BLED ≥ 3 222 (85,4%)

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

La indicación mayoritaria para el procedimiento de cierre de OI fue la contraindicación absoluta para el tratamiento anticoagulante por evento hemorrágico en 229 casos (88,1%) o por alto riesgo (2 pacientes con tumor cerebral y 1 con disección de aorta; 1,1%). En 28 pacientes (10,8%) la indicación fue por incapacidad para tomar anticoagulantes orales debido a razones diferentes del riesgo de hemorragia: en 13 por rechazo del tratamiento anticoagulante, en 6 por un antecedente psiquiátrico que no recomendaba su uso, en 3 por un aumentado riesgo de caída, en 3 por mal control del cociente internacional normalizado y en otros 3 por presentar un ictus cardioembólico a pesar de una adecuada anticoagulación.

El tratamiento al solicitar el procedimiento de cierre de OI fue mayoritariamente anticoagulación (68,8% de los pacientes): antagonistas de la vitamina K (83 casos, 31,9%), anticoagulantes directos (71 casos, 27,3%) o doble terapia (anticoagulación y monoantiagregación, 25 casos, 9,6%). Con respecto a los pacientes sin tratamiento anticoagulante previo al cierre de la OI, 48 (18,5%) estaban en tratamiento antiagregante y 33 (12,7%) no tomaban medicación antiagregante/anticoagulante.

En el momento de realizar el seguimiento (febrero de 2020 o previo al fallecimiento del paciente), el tratamiento que recibía nuestra población fue: ausencia de tratamiento antiagregante/anticoagulante (51 pacientes, 19,9%), monoantiagregación con ácido acetilsalicílico (135 pacientes, 52,5%), monoantiagregación con clopidogrel (51 pacientes, 19,9%), doble antiagregación (14 pacientes, 5,4%) o anticoagulación (6 pacientes, 3%) (figura 1).

Figura 1. Evolución del tratamiento antitrombótico desde antes del cierre percutáneo de la orejuela izquierda (OI) hasta el seguimiento final, en porcentaje.

Características del procedimiento

Los procedimientos se realizaron mayoritariamente con anestesia general y monitorización con ecografía transesofágica (59,6%). La sedación consciente, realizada también bajo monitorización con ecografía transesofágica, se practicó en el 27,3% de los procedimientos. Solo el 13,1% de los procedimientos se llevaron a cabo sin otro apoyo de imagen que la fluoroscopia.

El dispositivo más empleado fue el WATCHMAN (142 pacientes, 54,6%), seguido por el AMPLATZER ACP/Amulet (116 pacientes, 44,6%), y de forma testimonial el LAmbre (2 pacientes, 0,8%). Dada la extensión del periodo de seguimiento, se emplearon 2 modelos de WATCHMAN (generación 2,5 en 125 pacientes y WATCHMAN Flex en 17 pacientes) y 2 modelos de AMPLATZER (ACP en 16 pa- cientes y Amulet en 100 pacientes).

La tasa de éxito del dispositivo fue del 98,5% (no se logró en 4 pacientes). Los casos de fracaso se debieron a que el dispositivo no cumplió los criterios de sellado de la orejuela y hubo que recapturarlo; tras seleccionar un nuevo dispositivo (diferente tamaño, y en un caso también diferente modelo), el procedimiento se finalizó satisfactoriamente.

El éxito del procedimiento fue del 98,8%; 1 hemorragia orofaríngea por intubación traumática y 2 taponamientos fueron los motivos de ausencia de éxito. Los taponamientos (0,77%) se debieron, en un primer caso, a una perforación de la orejuela en la maniobra de recaptura del dispositivo WATCHMAN; el segundo, a las 24 horas, por perforación de la arteria pulmonar izquierda posiblemente erosionada por el dispositivo LAmbre. Estos 2 pacientes cursaron bien, el primero con pericardiocentesis y la segunda tras una intervención quirúrgica con interposición de parche de pericardio entre la arteria pulmonar y la orejuela. No se produjo ninguna muerte, ictus ni embolia sistémica durante el procedimiento ni en las primeras 24 horas.

El número de eventos adversos graves durante la primera semana fue de 6 (2,3%), y se resumen en la tabla 2.

Tabla 2. Eventos adversos graves en los primeros 7 días tras el implante

Día Evento Descripción Fallecimiento
Procedimiento Hemorragia Intubación traumática para anestesia general No
Procedimiento Taponamiento Pericardiocentesis No
1 día Taponamiento Perforación de arteria pulmonar Cirugía No
4 días Broncoaspiración Broncoaspiración mientras come
4 días Hemorragia Hemorragia digestiva alta
6 días Hemorragia Hemorragia digestiva alta No

El análisis comparativo entre los resultados de los primeros 50 procedimientos de cierre de la OI y los restantes nos dan una visión de la existencia de una curva de aprendizaje, concretada a través de variables del procedimiento que evalúan la destreza técnica del operador (reducción significativa del tiempo de fluoroscopia y de la dosis de radiación a partir de los primeros 50 procedimientos: 13,6 ± 5,5 frente a 18,7 ± 18,2 minutos y 18.413 ± 11.622 frente a 24.798 ± 18.802 µGym2, respectivamente, con p = 0,03). Sin embargo, no se encontraron diferencias en la tasa de éxito del procedimiento (98% para los primeros 50 casos y 99% para los restantes).

Las características del procedimiento de cierre de OI se exponen en la tabla 3.

Tabla 3. Características del procedimiento

Modalidad del procedimiento
 Anestesia general 155 (59,6%)
 Sedación consciente 71 (27,3%)
 Fluoroscopia 34 (13,1%)
Dispositivo
 ACP-Amulet 116 (44,6%)
 WATCHMAN 142 (54,6%)
 LAmbre 2 (0,8%)
Tamaño del dispositivo (mm) 25,2 ± 3,4
Tiempo de fluoroscopia (min) 14,6 ± 9,7
Radiación (µGym2) 19.636 ± 13.488
Éxito del dispositivo 98,5%
Éxito del procedimiento 98,8%

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Seguimiento y eventos

Con un seguimiento medio de 2,5 ± 1,9 años (mediana de 1,4 años; IC95%, 1,1-1,9 años), nuestra serie está compuesta por 637,9 pacientes-año.

Durante el seguimiento se produjeron 58 muertes (22,3% de la muestra, 9,1% pacientes-año), de las cuales la mitad por causa cardiovascular (4,6% pacientes-año). Se produjeron 6 muertes por causas no cardiovasculares durante el primer año, con lo que la tasa de futilidad del cierre de la OI fue del 2,3%.

Los eventos ictus isquémico/embolización sistémica se produjeron en 9 pacientes (1,4% pacientes-año, IC95%, 0,6-2,7); comparado con el riesgo predicho de 5,7% pacientes-año, la reducción del riesgo relativo fue del 75,2% (p < 0,001). Con respecto a las hemorragias mayores, se registraron 19 eventos (3,0% pacientes-año, IC95%, 1,8-4,7), lo que supuso una reducción del riesgo relativo del 58,5% en comparación con el riesgo predicho de 7,2% pacientes-año (p < 0,001).

La evaluación de la capacidad protectora del cierre de la OI para evitar fenómenos tromboembólicos y hemorragias mayores a muy largo plazo es muy relevante. Se compararon los eventos en pacientes con seguimientos de hasta 4 años (n = 206; 346,7 pacientes-año) y en aquellos con más de 4 años de evolución (n = 54; 291,3 pacientes-año) y se observó que con el transcurso del tiempo se continúa manteniendo la protección frente a eventos tromboembólicos y hemorrágicos, e incluso se aprecia una tendencia a su reducción: tasa anual por 100 pacientes-año de ictus isquémico/embolia de 2,0 frente a 0,7 (p = 0,17), y para hemorragia mayor de 4,0 frente a 1,7 (p = 0,09) en los pacientes con seguimiento hasta 4 años y más de 4 años, respectivamente. La comparación de las curvas de supervivencia libre de eventos para tromboembolia y hemorragia mayor entre las poblaciones según la extensión del seguimiento no suministró resultados significativos (log rank con p = 0,10 para tromboembolia y p = 0,54 para hemorragia) (figura 2).

Figura 2. Curvas de supervivencia libre de eventos tromboembólicos (A) y de hemorragia mayor (B) de pacientes con seguimiento menor o igual a 4 años (verde) y mayor de 4 años (gris). La comparación de las curvas no arroja diferencias significativas para ambos eventos.

Seguimiento en función del tipo de dispositivo implantado

Se realizó un análisis comparativo de supervivencia libre de eventos en los pacientes tratados con WATCHMAN y AMPLATZER, y no se encontraron diferencias significativas entre los dispositivos en cuanto a su capacidad protectora frente a ictus isquémico/embolia sistémica (log rank p = 0,86); sin embargo, el WATCHMAN mostró una incidencia acumulada libre de hemorragia mayor significativamente superior a la del AMPLATZER (log rank p = 0,01) (figura 3).

Figura 3. Curvas de supervivencia libre de eventos tromboembólicos (A) y de hemorragia mayor (B) de pacientes con dispositivo AMPLATZER (verde) y WATCHMAN (gris). No se encuentran diferencias entre los dispositivos para los eventos tromboembólicos, pero sí para la hemorragia mayor, con una mayor tasa de supervivencia libre de eventos en los pacientes tratados con WATCHMAN.

DISCUSIÓN

Este registro unicéntrico de la «vida real» muestra nuestra experiencia con el procedimiento de cierre de OI en 260 pacientes consecutivos con fibrilación auricular no valvular durante los últimos 9 años. Los resultados se han expuesto con la finalidad de contestar a las siguientes preguntas: ¿cuál es el resultado del procedimiento del cierre de OI en nuestra población?, ¿cuál es el rendimiento del tratamiento del cierre de OI, entendido como la reducción de eventos tromboembólicos o de hemorragias en comparación con las tasas previstas de riesgo?, y por último, ¿se mantiene dicha reducción de eventos conforme avanza el seguimiento?

Las características clínicas de nuestra población la definen alineada con la población diana del cierre de la OI en la práctica clínica habitual. Así, nuestra población mostró características clínicas de riesgo tromboembólico similares a las de los grandes registros: la puntuación CHA2DS2-VASc de 4,3 fue intermedia entre el registro AMPLATZER Amulet13, con CHA2DS2-VASc de 4,2, y el registro NCDR14, con CHA2DS2-VASc de 4,6. Con respecto al riesgo hemorrágico, la puntuación HAS-BLED media en nuestra población fue de 3,8, algo superior a lo publicado, situada entre el registro EWOLUTION, con HAS-BLED de 2,315,16, y el registro AMPLATZER Amulet, con HAS-BLED de 3,313.

Este alto riesgo hemorrágico de nuestra población se podría explicar por el hecho de que casi el 90% de los pacientes tuvieron como indicación para el cierre de la OI el antecedente de hemorragia (mayoritariamente gastrointestinal, seguida de la cerebral); para el restante 10%, la indicación para el cierre de la OI fue la «incapacidad para tomar anticoagulantes orales por razones diferentes del riesgo de hemorragia»10, es decir, por un conjunto de motivos que llevaron a que el paciente (5% de la población) o el médico tomaran la decisión de elegir la terapia local mecánica sobre el tratamiento anticoagulante. Aunque en nuestro caso el volumen de decisiones electivas de cierre de la OI está lejos del descrito en el registro alemán LAARGE17, en el cual la elección del paciente fue determinante para plantear la indicación en una cuarta parte de la población, nos permite abrir una reflexión sobre hasta qué punto una información documentada al paciente es decisiva para la expansión de este tratamiento.

El procedimiento de cierre de OI es una intervención con una alta tasa de éxito del dispositivo y del procedimiento en la mayor parte de las series publicadas. En nuestra serie se obtuvo un 98,5% de éxito del dispositivo en el implante; el 1,5% de fracasos se debieron a una errónea selección del tamaño del dispositivo. Sin embargo, finalmente se logró sellar las orejuelas de todos los pacientes de la serie, lo que contrasta con hasta el 7% de cancelaciones del procedimiento por anatomía de la orejuela no abordable14; esto posiblemente se haya debido a nuestra capacidad para abordar el procedimiento con diferentes modalidades (anestesia general, sedación consciente y fluoroscopia sin guía ecográfica) y distintos tipos de dispositivo oclusor (aunque solo en un paciente hubo que cambiar un tipo de dispositivo por otro para finalizar el procedimiento). Nuestra tasa de éxito del procedimiento fue del 98,8%, superior a la comunicada en otros registros con poblaciones similares en cuanto a características clínicas basales14. En cuanto a la seguridad del procedimiento, nuestra tasa de eventos adversos en los primeros 7 días tras su realización fue del 2,3%, cifra en consonancia con la comunicada por los grandes registros13-16 y que muestra de forma generalizada el progresivo descenso en la tasa de eventos adversos durante la fase inicial tras la intervención.

En el análisis consecutivo de los resultados de procedimientos como el cierre de la OI, desde el inicio de nuestra experiencia hasta el momento actual, cabría esperar la existencia de una curva de aprendizaje. Sin embargo, más allá de las variables del procedimiento, como la duración y la dosis de radiación, no hubo diferencias en cuanto a la tasa de éxito del procedimiento entre el periodo más inicial y el resto de la experiencia. La estandarización del procedimiento y el apoyo formativo a los operadores pueden estar detrás de la consecución de una alta tasa de éxito en el cierre de la OI a pesar de la poca experiencia inicial18.

Nuestro registro, con un seguimiento medio de 2,5 años y con una quinta parte de los pacientes con un seguimiento superior a 4 años, nos permite valorar con un adecuado horizonte la eficacia del cierre de la OI. En primer lugar, llama la atención su elevada mortalidad, ya que el 22,3% de los pacientes incluidos murieron durante el seguimiento, lo que corresponde a un 9,1% por año, 3 veces más que lo hallado en el seguimiento a 4 años del estudio Protect AF1, pero prácticamente igual que en registros con población de similar riesgo que la nuestra9. El mayor riesgo de mortalidad en el seguimiento se ha asociado a factores como la edad, el sexo masculino, el antecedente de ictus o de hemorragia intracraneal, la baja fracción de eyección y la enfermedad renal crónica8,9; en cualquier caso, esta alta mortalidad en el seguimiento refleja la fragilidad de la población que atendemos, lo que explica un interesante debate sobre la futilidad del cierre de la OI en algunos pacientes19, que en nuestra serie fue del 2,3%.

El principal objetivo del cierre de la OI es la reducción del riesgo de cardioembolia en una población con fibrilación auricular no anticoagulada. En nuestro caso, el porcentaje anual de ictus isquémico y embolia fue del 1,4%, lo que supuso una reducción significativa del riesgo relativo del 75%, en línea con los mejores datos encontrados en la literatura20. Con respecto a la hemorragia mayor, en una población con una tasa estimada de hemorragia superior al 7%, nuestra tasa fue del 3,0%, la mitad de la comunicada por otros autores9.

Hasta el momento actual han sido escasos los trabajos dedicados a estudiar la eficacia del cierre de la OI a largo plazo. En el registro Ibérico II8, a partir de los 2 años de seguimiento se mantenía la tasa de reducción de los eventos tromboembólicos y mejoraba la reducción de la hemorragia mayor con respecto a las tasas iniciales. En nuestra población, el análisis de los pacientes de muy larga evolución (con tiempo de implante superior a 4 años) permitió observar que la eficacia del cierre de la OI se mantiene e incluso que tanto los eventos tromboembólicos como los hemorrágicos muestran una tendencia a suceder con menor incidencia que en una etapa más inicial.

Limitaciones

El estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, tras el implante no se siguió una pauta antitrombótica fija, sino que quedó a discreción del operador, lo que pudo influir en la tasa de hemorragias a corto plazo. Por otro lado, no se logró organizar un seguimiento sistemático por imagen entre 45 días y 3 meses después del implante, por lo que nos faltó información muy relevante: tasa de trombosis relacionada con el dispositivo, falta de sellado residual…

CONCLUSIONES

El cierre de la OI es una terapia efectiva para los pacientes con fibrilación auricular no valvular y dificultades para su anticoagulación en nuestro medio, con un rendimiento significativo en la reducción de los eventos tromboembólicos y hemorrágicos, que se mantiene a muy largo plazo.

FINANCIACIÓN

No financiado.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

R.J. Ruiz-Salmerón: autor del manuscrito; M. Ronquillo-Japón, C. Robles-Pérez, M. Iglesias-Blanco, C. Rubio-Iglesias,R. García de la Borbolla, C. Carrascosa-Rosillo, S. Rodríguez de Leiras, M. Vizcaíno-Arellano e I. Méndez-Santos: revisión crítica y J. Polo-Padillo: análisis estadístico.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • –Se estima que solo un 5% de los pacientes con fibrilación auricular no valvular e incapacidad para la toma de anticoagulantes orales se han beneficiado del cierre de la OI. La evidencia de los ensayos aleatorizados se basa en una población que no es similar a la considerada candidata a cierre de OI en la vida real, lo cual es una limitación. Además, los registros importantes en la «vida real» no tienen un seguimiento a largo plazo.
  • ¿QUÉ APORTA DE NUEVO?
  • –Nuestro estudio aporta datos del rendimiento del cierre de la OI en nuestra realidad asistencial, tanto en lo referente al éxito del procedimiento como a su rendimiento para reducir eventos tromboembólicos y de hemorragia mayor, que resulta significativo de forma global en comparación con las tasas estimadas y se mantiene a muy largo plazo.

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Autor para correspondencia: Servicio Endovascular, Hospital Virgen Macarena, Avda. Doctor Fedriani 3, 41009 Sevilla, España.

Correo electrónico: rjruizsalmeron@yahoo.es (R.J. Ruiz-Salmerón).

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¿Cómo lo haría?
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