RESUMEN

Introducción y objetivos: El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha consolidado como tratamiento de la estenosis aórtica grave. Como toda intervención, su seguridad y su efectividad deben monitorizarse en condiciones de práctica real. Para ello, se han analizado los datos del Sistema Nacional de Salud disponibles entre los años 2014 y 2017.

Métodos: Se evaluaron todos los pacientes mayores de 50 años con TAVI por vía transfemoral incluidos en el Registro de Actividad de Atención Especializada entre 2014 y 2017 procedentes de centros públicos o concertados. Se hicieron análisis de regresión logísticos para evaluar los factores asociados con la mortalidad y las complicaciones, y modelos binomiales negativos para la estancia media hospitalaria. Se usaron tasas estandarizadas para ajustar diferencias en las variables de efectividad y seguridad entre las diferentes comunidades autónomas, de acuerdo con el alto y bajo volumen de implantación de la técnica, considerando como referencia la mediana nacional (37 implantes por 105 habitantes) durante el periodo de tiempo analizado.

Resultados: En total se analizaron 5.454 casos de TAVI. La mortalidad intrahospitalaria pasó del 4,89% en 2014 al 2,7% en 2017. La estancia media hospitalaria descendió de 13,1 días en 2014 a 11,3 en 2017. A pesar de no observar diferencias en la mortalidad entre comunidades autónomas, aquellas con mayor volumen de implantes tuvieron una menor estancia media hospitalaria (OR = 0,88; IC95%, 0,86-0,91; p < 0,01), menor riesgo de infecciones (OR = 0,54; IC95%, 0,32-0,9; p = 0,02) y menor necesidad de marcapasos permanente (OR = 0,77; IC95%, 0,65-0,91; p < 0,01).

Conclusiones: El uso de TAVI crece progresivamente en España con resultados cada vez mejores respecto al éxito del implante y la morbimortalidad perioperatoria. La variabilidad interregional en las tasas de implante no se relaciona con la mortalidad observada, pero sí con la morbilidad y la estancia hospitalaria.

Palabras clave: Estenosis aórtica. Reemplazo de la válvula aórtica. Registro de Actividad de Atención Especializada. Enfermedad de las válvulas cardiacas. Implante percutáneo de válvula aórtica. TAVI.

Abstract

Introduction and objectives: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has become the treatment of choice for the management of symptomatic severe aortic stenosis. As it happens with all procedures, the safety and effectiveness of TAVI must be monitored. To this end, we assessed the data available from the Spanish National Health Service from 2014 through 2017.

Methods: The study included patients aged > 50 years treated with TAVI and registered in the Activity Registry of Specialized Health Care from 2014 through 2017 from public and private hospitals in compliance with the National Health System. Multivariate logistic regression analyses were performed to identify factors associated with mortality and complications, and negative binomial models for the mean hospital length of stay (LoS). Standardized rates were used to discriminate both the effectiveness and safety among regions with higher and lower levels of implementation of the technique using the national median as the threshold, (37 implants x 105 habitants) in the 4-year period.

Results: A total of 5454 TAVIs were analyzed. The in-hospital mortality rate dropped from 4.89% in 2014 to 2.7% in 2017. The LoS decreased from 13.1 days in 2014 to 11.3 days in 2017. No differences in mortality were observed among the regions. However, the LoS of regions with a high volume of implants was significantly lower (OR, 0.88; 95%CI, 0.86-0.91; P < .01), as well as the risk of infections (OR, 0.54; 95%CI, 0.32-0.9; P = .02), and pacemaker implantation (OR, 0.77; 95%CI, 0.65-0.91; P < .01).

Conclusions: The use of TAVI in Spain is safe and has grown progressively with improved outcomes regarding morbidity and mortality. Differences among regions have been highlighted regarding patient access to TAVI. This heterogeneity was not associated with mortality but with differences in the morbidity rates.

Keywords: Aortic stenosis. Surgical aortic valve replacement. Valvular heart disease. Activity Registry of Specialized Health Care. Transcatheter aortic valve implantation. TAVI

Abreviaturas EmH: estancia media hospitalaria. MPP: implante de marcapasos permanente. RAE-CMBD: Registro de Actividad de Atención Especializada - Conjunto Mínimo Básico de Datos. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica es la valvulopatía adquirida más frecuente, con una prevalencia en torno al 3% en la población ≥ 65 años, que llega hasta el 7,4% en edades más avanzadas (≥ 85 años)1. Es además la primera causa de cirugía valvular en adultos2. Entre los factores de riesgo, destacan la edad y el sexo (mayor incidencia en varones)3,4. Una vez que aparecen los síntomas, presenta una elevada mortalidad (hasta del 50%) en los años siguientes5,6. En nuestro país, debido al progresivo incremento de la población de mayor edad7, se prevé una importante carga de la enfermedad asociada a la estenosis aórtica8, con el consiguiente desafío asistencial.

Hasta hace 14-15 años, la única opción terapéutica era el reemplazo quirúrgico de la válvula. En los pacientes considerados como inoperables, bien por su edad o por su comorbilidad, la alternativa de tratamiento se limitaba al control sintomático. El implante percutáneo (mínimamente invasivo) de válvula aórtica (TAVI) abrió un nuevo escenario de oportunidad terapéutica, en principio para los pacientes inoperables o de riesgo elevado, luego para los de riesgo intermedio y, finalmente, para los de bajo riesgo9-13. A pesar de esto, la tasa de tratamiento con TAVI en España es significativamente inferior a la del resto de los países europeos14. Si bien en Europa son numerosas las publicaciones y los registros sobre los resultados clínicos del TAVI, en España existe poca evidencia sobre los resultados autóctonos con fuentes de titularidad pública, a pesar de haber transcurrido más de 10 años desde el primer implante en abril de 200714.

En este trabajo se presenta la evidencia de la práctica clínica real disponible en nuestro país sobre el uso de TAVI, con la descripción del perfil de los casos tratados, los resultados obtenidos en términos de mortalidad, complicaciones y estancia media hospitalaria (EmH), y se analizan los principales factores asociados, siempre desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, empleando como fuente de información el Registro de Actividad de Atención Especializada (RAE-CMBD) del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.

MÉTODOS

Conjunto Mínimo Básico de Datos

Este trabajo se nutre de la información recogida en el RAE-CMBD del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Incluye el detalle sobre las características demográficas de los pacientes ingresados, variables administrativas y variables clínicas relacionadas con los diagnósticos y los procedimientos, tanto del paciente como del episodio de atención recibida. Los diagnósticos y los procedimientos registrados se codifican de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª edición, Modificación Clínica (CIE-9-MC) para los años 2014-2015 y la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª edición, Modificación Clínica (CIE-10-ES) para 2016 y 2017, lo que permite una mayor especificidad en los diagnósticos.

En el presente análisis se incluyeron todos los episodios registrados entre 2014 y 2017 de pacientes mayores de 50 años, con ingreso en centro público o concertado debido a la realización de los procedimientos «Sustitución endovascular de válvula aórtica» (código 35.05 de la CIE-9-MC) y «Sustitución de válvula aórtica, con tejido zooplástico, abordaje percutáneo» (código 02RF38Z de la CIE-10-ES). Se excluyeron los casos en que se realizó un procedimiento de circulación extracorpórea (código 39.61 de la CIE-9-MC y código 5A1221Z de la CIE-10-ES) por considerar que el TAVI no precisa esta técnica y, por tanto, podría ser un error de codificación del episodio. Igualmente, se eliminaron los episodios de reingreso hospitalario para finalizar la recuperación del paciente.

Para el análisis de seguridad se incluyeron las complicaciones codificadas en la CIE-9-MC en el capítulo 17, específicamente con los códigos de la categoría 996, «Complicaciones propias de ciertos procedimientos especificados», que incluye las complicaciones, no clasificadas bajo otros conceptos, en el empleo de sustitutos artificiales que implican el implante de dispositivos internos, entre otros. Por su parte, en la más reciente clasificación CIE-10-ES, este tipo de complicaciones se encuentran en la categoría T82, «Complicaciones de prótesis, implantes e injertos cardiacos y vasculares». Además, por su potencial relación con el TAVI y su gran interés desde el punto de vista clínico, se consideraron también eventos como el fallo renal agudo, el infarto agudo de miocardio, la disección de aorta, el ictus, la sepsis y el implante de marcapasos permanente (MPP).

Análisis estadístico

Se hizo un análisis descriptivo de las variables de estudio, expresando las continuas como medias y desviación estándar, y las categóricas como frecuencias absolutas y relativas. Las diferencias entre 2 grupos independientes se contrastaron con los estadísticos t de Student o U de Mann-Whitney-Wilcoxon, en función de su distribución (paramétrica o no paramétrica, respectivamente). En las variables categóricas se usó la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher. Se implementaron modelos multivariados para identificar los factores asociados con el riesgo de mortalidad intrahospitalaria y complicaciones importantes (regresión logística) y EmH (regresión binomial negativa). Como variables explicativas, se exploraron variables demográficas y clínicas: edad, sexo o tasa de implantes en la comunidad autónoma donde se llevó a cabo el procedimiento, complicaciones y gravedad de cada caso, según la clasificación RAE-CMBD (estratificado, según las características del paciente, los diagnósticos y los procedimientos, en 4 niveles15,16: menor, moderado, mayor o extremo —Grupos Relacionados por el Diagnóstico [GRD] severidad—).

Para analizar posibles diferencias entre comunidades autónomas en el volumen de TAVI, se calcularon las tasas de implante estandarizadas por 100.000 habitantes (105). Se tomó como referencia la población estacional de cada región en el periodo, ajustando por grupo de edad (50-74, 75-84 y ≥ 85 años) y sexo17. La discriminación entre regiones de alto y bajo volumen se hizo mediante la categorización de las tasas de implante, y se consideraron de alto volumen aquellas con una tasa superior a la mediana nacional (37 implantes por 105 habitantes) durante el periodo considerado. Las diferencias en las características basales de los pacientes tratados en las comunidades autónomas de alto y bajo volumen se tuvieron en cuenta al ajustar los modelos multivariados.

Las variables independientes de todos los modelos de regresión logística y binomial negativa fueron revisadas por los expertos clínicos para asegurar su sentido clínico, y seleccionadas posteriormente de manera que el modelo resultante minimizara el criterio de información de Akaike18. Una vez determinado el mejor modelo en cada caso, se calcularon las odds ratios (OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) para determinar si un determinado factor se asociaba a un mayor riesgo (OR > 1) ante un resultado particular y comparar la magnitud de varios factores.

En relación con el análisis multivariante de las complicaciones, cuando el número de casos registrados era reducido y, por tanto, la potencia estadística del contraste era limitada, se agruparon las complicaciones relevantes, siguiendo de nuevo el criterio clínico. De esta forma, se identificaron y evaluaron los factores relacionados con el riesgo de hemorragia y punción o laceración accidental (CIE-9-MC 998.11 y 998.2 | CIE-10-ES: I97.4, I97.6 y I97.5*), infarto agudo de miocardio (CIE-9-MC 410.*1 | CIE-10-ES: I21*), MPP (CIE-9-MC 37.8 | CIE-10-ES: 5A1223Z), sepsis e infecciones (CIE-9-MC 995.91, 995.92 y 998.5 | CIE-10-ES: T81.4XXA y A41*), fallo renal agudo (CIE-9-MC: 584 | CIE-10-ES: N17*) y accidente cerebrovascular (CIE-9-MC 997.02, 434 y 435 | CIE-10-ES: I97.8*0, I66, I63.3, I63.4, I63.5, G45*, I67.82).

Todos los contrastes estadísticos fueron bilaterales y las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando el valor de p era < 0,05. El análisis se llevó a cabo con el programa estadístico R (versión 3.6.1).

RESULTADOS

En total se contabilizaron 5.454 pacientes a quienes se implantó percutáneamente por vía transfemoral una prótesis aórtica: 763 casos registrados en 2014, 1.171 en 2015, 1.477 en 2016 y 2.043 en 2017. El implante fue más frecuente en las mujeres (52,2%), mayoritariamente en pacientes entre 81 y 85 años, tanto en varones (37%) como en mujeres (44%), y la edad media fue de 81,12 ± 6,43 años durante todo el periodo. En conjunto, los diagnósticos más frecuentes que motivaron el ingreso de los pacientes fueron los de trastornos de la válvula aórtica (79,7%, códigos CIE-9-MC: 424.1 y CIE-10-ES: I35), insuficiencia de válvula mitral y estenosis reumática (3,1%, códigos CIE-9-MC: 396.2 y CIE-10-ES: T82.0*XA) e insuficiencia cardiaca congestiva (2,9%, códigos CIE-9-MC: 428.0 y CIE-10-ES: I08.0).

Tasa de TAVI transfemoral, mortalidad y estancia hospitalaria

El número de procedimientos de TAVI, aunque variable a lo largo de los años, creció progresivamente, con un incremento notable entre 2014 y 2017, tanto en el número de centros que llevan a cabo el procedimiento como en el total de TAVI realizados. Así, la tasa de implante nacional (por 105 habitantes) se duplicó, y la media durante el periodo de estudio fue de 33 intervenciones por 105 habitantes (tabla 1).


Tabla 1. Tasa de implante por 100.000 habitantes, estancia media hospitalaria y mortalidad intrahospitalaria por comunidad autónoma

TI total periodo 2014-2017 Estancia Mortalidad
Ajustada 2014 2015 2016 2017 Total periodo Porcentaje registrado en periodo
Comunidad autónoma TAVI (n) Población estacional Est (x 105 hab) IC95% LI IC95% LS EmH DE EmH DE EmH DE EmH DE EmH DE
1 945 2.805.282 37 34,6 39 14,8 11,9 13,2 12,7 12,1 10,3 11,7 11,3 12,7 11,5   4,2
2 62 520.240 11 8,2 14 24,6 34,2 14,6 9,9 20,8 20 12,4 6,4 16,3 16,9   1,6
3 238 486.637 45 39,5 51 9,8 7,6 10,9 9,2 11,1 10,3 8,6 5,9 10 8,4   5,5
4 49 357.975 16 11,6 21 14,5 9,5 11,7 10,3 8,2 3,5 12 8,9 11,4 8,4   6,1
5 112 699.707 20 16,3 24 17,9 15,3 20,1 15,7 16,3 19,5 23,2 22,7 20,4 19,5   2,7
6 204 232.793 85 73,5 97 12,7 9,6 11,2 5,7 10,6 6,5 9,1 4 10,7 6,5   1,5
7 114 720.493 14 11,7 17 15,7 9,3 11,2 8,1 15 14 13 10 13,4 10,6   2,6
8 413 1.067.664 32 29,0 35 12 6,5 13,9 14,5 9,7 7,5 11,8 9,7 11,6 9,9   2,9
9 671 2.656.228 25 23,3 27 12,9 11,7 14,2 11,8 15,4 13,5 13,8 13,7 14,2 13,2   3,7
10 251 1.798.755 15 13,1 17 8,6 5,3 9,3 7,8 10,4 9,4 7,2 7,8 8,9 8,1   3,6
11 69 418.558 15 12,0 19 11,4 6,2 15 14,6 12,6 6,8 9,7 5,2 11,7 8,4   7,2
12 673 1.153.586 50 46,6 54 10,6 9,2 10,2 10,4 10,5 11,9 11,1 9,5 10,7 10,2   3,7
13 1.126 2.206.886 53 49,9 56 14,8 16,3 12,6 17 12,2 12,8 10,1 7,9 11,9 13   2,9
14 211 456.332 49 42,9 57 8,2 7,1 6 4,9 6,7 6,2 7,8 9,9 7,1 7,5   3,3
15* 91 236.596 37 29,4 45 11 7,1 13,6 12,7 10,9 7,6 9,9 8,1 11 8,7   5,5
16* 225 890.671 25 21,5 28 13,7 14,8 9,6 6,1 11,1 7,2 10,2 8,2 10,9 9,2   3,1
Nacional 5.454 16.708.405 33 31,8 34 13,1 12,5 12,1 12,6 11,9 11,3 11,3 10,6 11,9 11,5   3,6

DE: desviación estándar; EmH: estancia media hospitalaria (días); IC95%: intervalo de confianza del 95%; LI: límite inferior; LS: límite superior; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TI: tasa de implante.

* Debido a las particularidades en la prestación del servicio en estas regiones, la tasa de implante puede desviarse respecto a la clínica habitual en ellas. Los valores de mortalidad más altos vienen dados por resultados negativos en los primeros años (por ejemplo: en la comunidad autónoma 3 se parte en 2014 del 16,7% y se llega en 2017 al 3,3%; en la 4: del 25% en 2014 al 7,4% en 2017; en la 11: del 14,3% en 2014 al 6,7% en 2017). En todos los casos se observó una tendencia claramente positiva en la reducción de la mortalidad asociada al procedimiento.


La mortalidad global en todo el periodo considerado fue del 3,6%, con un claro decremento entre 2014 (4,8%) y 2017 (2,7%), a pesar de que el perfil de gravedad asignado a los pacientes se mantuvo constante en los 4 años evaluados (el 70% presentaban un grado de GRD extremo).

Respecto a la duración del ingreso asociado al procedimiento, la EmH observada en 2014 fue de 13,1 ± 12,5 días, y disminuyó de forma progresiva hasta los 11,3 ± 10,6 días en 2017, con una gran variabilidad entre comunidades autónomas (tabla 1). Cuando se eliminaron los casos extremos (definidos como aquellos con duraciones por encima de 2 desviaciones estándar de la media), la estancia media nacional fue de 8,9 ± 4,69 días y las diferencias entre comunidades autónomas disminuyeron, oscilando entre 6,07 ± 4,8 y 11,35 ± 4,31 días (tabla 1).

Complicaciones asociadas al TAVI

La tabla 2 describe las complicaciones asociadas al TAVI. Igual que en la mortalidad, se observó una disminución progresiva en la incidencia de complicaciones más relevantes desde 2014 hasta 2017. La necesidad de MPP fue del 12,2%, también con gran variabilidad de esta complicación entre comunidades autónomas.


Tabla 2. Complicaciones asociadas al TAVI

Complicación Total CIE-9-MC 2014 2015 CIE-10-ES 2016 2017
n % n % n % n % n %
Complicación mecánica prótesis válvula cardiaca 218 4 996.02 56 7,3 47 4 T82.0*XA 49 3,3 66 3,2
Otra complicación implante de prótesis válvula cardiaca 143 2,6 996.71 13 1,7 27 2,3 T82.8*7A, T82.9XXA 39 2,6 64 3,1
Disección de aorta 15 0,3 441 2 0,3 3 0,3 I71.0* 3 0,2 7 0,3
Hemorragia o infarto cerebrovascular iatrogénico 40 0,7 997.02 4 0,5 9 0,8 I97.8*0 11 0,7 16 0,8
Oclusión de arterias cerebrales 46 0,8 434 8 1 11 0,9 I66, I63.3, I63.4, I63.5 11 0,7 16 0,8
Isquemia cerebral transitoria 27 0,5 435 3 0,4 6 0,5 G45*, I67.82 9 0,6 9 0,4
Infarto agudo de miocardio 87 1,6 410.*1 14 1,8 14 1,2 I21* 25 1,7 34 1,7
Implante de marcapasos permanente 663 12,2 37.8 146 19,1 149 12,7 5A1223Z 155 10,5 213 10,4
Fallo renal agudo 441 8,1 584 74 9,7 90 7,7 N17* 119 8,1 158 7,7
Shock posoperatorio 55 1 998 10 1,3 14 1,2 T81.1*XA 16 1,1 15 0,7
Hemorragia que complica un procedimiento 314 5,8 998.11 54 7,1 63 5,4 I97.4*, I97.6* 90 6,1 107 5,2
Punción o laceración accidental durante un procedimiento 156 2,9 998.2 31 4,1 45 3,8 I97.5* 36 2,4 44 2,2
Infección posoperatoria 45 0,8 998.5 11 1,4 13 1,1 T81.4XXA 12 0,8 9 0,4
Sepsis 28 0,5 995.91, 995.92 6 0,8 6 0,5 A41* 8 0,5 8 0,4

TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Códigos (CIE-10-ES): T82.0*XA Complicación mecánica de prótesis valvular cardiaca (contacto inicial); T82.8*7A Otras complicaciones especificadas de prótesis, implantes e injertos cardiacos y vasculares (contacto inicial); T82.9XXA Complicación no especificada de prótesis, implantes e injertos cardiacos y vasculares (contacto inicial); I71.0* Disección de aorta; I97.8*0 Otras complicaciones intraoperatorias y trastornos posprocedimiento del aparato circulatorio (cirugía cardiaca); I66 Oclusión y estenosis de las arterias cerebrales; I63.3 Infarto cerebral debido a trombosis de las arterias cerebrales; I63.4 Infarto cerebral debido a embolia de las arterias cerebrales; I63.5 Infarto cerebral debido a oclusión o estenosis no especificada de las arterias cerebrales; G45 Accidentes isquémicos cerebrales transitorios y síndromes relacionados; I67.82 Isquemia cerebral; I21 Infarto agudo de miocardio; 5A1223Z Implante de marcapasos permanente; N17 Fallo renal agudo; T81.1*XA Shock después de un procedimiento (contacto inicial); I97.4* Hemorragia y hematoma intraoperatorios de órgano o estructura de aparato circulatorio que complica un procedimiento; I97.6* Hemorragia, hematoma y seroma posprocedimiento de un órgano o estructura del aparato circulatorio después de un procedimiento; I97.5* Punción y desgarro accidentales de órgano o estructura del aparato circulatorio durante un procedimiento; T81.4XXA Infección después de un procedimiento (contacto inicial); A41 Sepsis.


Factores relacionados con el riesgo de mortalidad, estancia hospitalaria y complicaciones asociadas al TAVI

En la tabla 3 se describe el perfil de los casos atendidos y los resultados de los procedimientos en las regiones de alto y bajo volumen. Las comunidades autónomas de mayor volumen trataron a pacientes más añosos (80,47 frente a 81,91; p < 0,001) y con un índice de riesgo extremo ligeramente más bajo (70,3%, en las comunidades autónomas de bajo volumen frente al 67,1% en las de alto volumen; p = 0,013). En estas comunidades autónomas también se observó en la población intervenida una menor incidencia de comorbilidad, como diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o tabaquismo (tabla 3).


Tabla 3. Análisis comparativo entre comunidades autónomas de alto y bajo volumen de TAVI

Bajo volumen (n = 3.002) Alto volumen (n = 2.452) p
Características del paciente
Edad (años); media (DE) 80,47 6,48 81,91 6,29 < 0,001*
Grupo de edad (años); n (%)
 50-74 455 15,2 275 11,2 < 0,001*
 75-84 1.749 58,3 1.228 50,1
 ≥ 85 798 26,6 949 38,7
Sexo (% mujeres), n (%) 1.520 50,6 1.327 54,1 0,011*
Nivel de gravedad, n (%)
 Menor 13 0,4 20 0,8 0,013*
 Moderado 44 1,5 18 0,7
 Mayor 835 27,8 768 31,3
 Extremo 2.110 70,3 1.646 67,1
Diabetes mellitus; n (%) 1.059 35,3 706 28,8 < 0,001*
Hipercolesterolemia; n (%) 1.365 45,5 1.070 43,6 0,185
Obesidad; n (%) 381 12,7 273 11,1 0,085
Hipertensión arterial; n (%) 1.742 58,0 1.234 50,3 < 0,001*
Fibrilación auricular; n (%) 1.037 34,5 904 36,9 0,079
Insuficiencia cardiaca; n (%) 611 20,4 357 14,6 < 0,001*
EPOC; n (%) 330 11,0 207 8,4 0,002*
Insuficiencia renal crónica; n (%) 634 21,1 482 19,7 0,194*
Tabaquismo; n (%) 450 15,0 283 11,5 < 0,001*
Uso de anticoagulantes; n (%) 511 17,0 485 19,8 0,01*
Resultados del procedimiento
Fallecimiento; n (%) 113 3,8 81 3,3 0,401
Estancia hospitalaria (días); media (DE) 12,72 11,82 10,85 11,08 < 0,001*
Punción/laceración; n (%) 89 3,0 67 2,7 0,667
Hemorragia que complica el procedimiento; n (%) 156 5,2 158 6,4 0,056
IAM; n (%) 56 1,9 31 1,3 0,098
Implante de marcapasos permanente; n (%) 400 13,3 263 10,7 0,004*
Sepsis y eventos infecciosos; n (%) 47 1,6 21 0,9 0,026
Fallo renal agudo; n (%) 215 7,2 226 9,2 0,007
Accidente cerebrovascular; n (%) 54 1,8 41 1,7 0,801

DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio.

* Diferencias estadísticamente significativas entre las comunidades autónomas de bajo y alto volumen.

Alto volumen de implantes definido como tasa implante mayor que la mediana nacional de 37 implantes por 105 habitantes. Nivel de gravedad según la clasificación RAE-CMBD.


Los resultados del procedimiento también variaron entre las comunidades autónomas de alto y bajo volumen: en las de alto volumen se observó una duración menor de la EmH y un menor riesgo de aparición de algunas complicaciones, como necesidad de MPP y sepsis o infecciones. Sin embargo, presentaron un riesgo mayor de fallo renal agudo en el análisis bivariante (tabla 3).

Debido a estas diferencias, la edad, el sexo y el nivel de gravedad de cada caso se consideraron en los modelos multivariantes programados para ajustar los análisis de las variables explicativas asociadas a la mortalidad hospitalaria. La figura 1 muestra que la disección de aorta (OR = 20,58; IC95%, 6,27-62,40; p < 0,01) y el shock posoperatorio (OR = 18,16; IC95%, 9,43-35,16; p < 0,01) se asociaron de manera significativa con la tasa de mortalidad tras la intervención. El peso explicativo de otras complicaciones, como el infarto agudo de miocardio, el fallo renal agudo, la oclusión arterial cerebral o las complicaciones cardiacas, fue significativamente menor. Las diferencias en mortalidad entre las comunidades autónomas de alto y bajo volumen no alcanzaron significación estadística en el conjunto del periodo analizado (figura 1).


Figura 1. Mortalidad y estancia hospitalaria registradas de acuerdo con las tasas de implante y de aparición de complicaciones en los procedimientos. Las figuras representan la influencia sobre cada complicación de las variables independientes seleccionadas en los modelos multivariados logísticos (mortalidad) o binomial negativa (estancia hospitalaria). Entre las variables candidatas siempre se consideraron el sexo, la edad, el volumen de implantes ajustado por región y el nivel de gravedad (RAE-CMBD). Los ejes en el plano de coordenadas varían debido a las magnitudes de las odds ratios presentadas. IAM: Infarto agudo de miocardio.


Por otra parte, la mayor gravedad de los casos y la aparición de algunas complicaciones contribuyeron a un aumento significativo de la duración de la EmH (figura 1). El grado de gravedad fue también el factor más fuertemente relacionado con la aparición de complicaciones como hemorragias y punción o laceración accidental, infarto agudo de miocardio, MPP, fallo renal agudo y accidente cerebrovascular (figura 2). En las comunidades autónomas de alto volumen, el riesgo de sepsis o infecciones y de requerir MPP fue significativamente inferior que en las de bajo volumen (OR = 0,77; IC95%, 0,65-0,91; p < 0,01, y OR = 0,54; IC95%, 0,32-0,9; p = 0.02, respectivamente). Finalmente, hay que indicar que las comunidades autónomas de alto volumen también presentaban una reducción significativa de la EmH, que era un 12% menor que en las de bajo volumen (OR = 0,88; IC95%, 0,86-0,91; p < 0,01), como se muestra en la figura 1.


Figura 2. Resultados del análisis de regresión logística sobre el riesgo de complicaciones clínicas. Las figuras representan la influencia sobre cada complicación de las variables independientes seleccionadas en los modelos multivariados (selección mediante algoritmo genético, siguiendo el criterio de información de Akaike). Entre las variables candidatas siempre se consideraron el sexo, la edad, el volumen de implantes ajustado por región y el nivel de gravedad (RAE-CMBD). Los ejes en el plano de coordenadas varían debido a las magnitudes de las odds ratios presentadas.


DISCUSIÓN

El principal hallazgo de nuestro estudio es que el implante transfemoral de una prótesis aórtica es efectivo y seguro en España. En segundo lugar, con el incremento del número de procedimientos realizados por año, y por tanto también de la experiencia obtenida, la tasa de complicaciones no mortales, así como la tasa de mortalidad (2,7% en el último año evaluado), se han ido reduciendo de manera progresiva.

Es indudable que el TAVI es un procedimiento seguro y efectivo, a juzgar también por la evidencia científica procedente de estudios clínicos12,13,19 y metanálisis20,21, y de ahí probablemente que su indicación se haya ampliado desde los pacientes inoperables a los de alto riesgo y luego a los de riesgo intermedio y bajo. El presente trabajo aporta evidencia basada en las fuentes propias del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, con datos de la práctica asistencial real en nuestro país.

En España, tanto los datos del Registro Nacional de Actividad en Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología, Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista22, como nuestros datos procedentes del RAE-CMBD, muestran un considerable aumento en todas las comunidades autónomas del número de casos tratados en el periodo 2014-201722. Aun así, en España la tasa de TAVI sigue siendo significativamente inferior a la de otros países14. Es importante destacar la mejora progresiva tanto de las tasas de mortalidad (reducción del 56,25% en el periodo considerado) como de las complicaciones no mortales, así como de la EmH. Y esto, a pesar de unos porcentajes elevados (en torno al 70%) de casos con gravedad extrema, según la codificación de casos en el RAE-CMBD.

Los datos no muestran diferencias importantes por sexo, a diferencia de trabajos previos que reflejaban un peor pronóstico en los varones tras el implante23. Los factores que efectivamente parecen asociados a un mayor riesgo de mortalidad son el shock posoperatorio, la sepsis, la disección de la aorta y el infarto de miocardio. En este caso, el índice de riesgo del paciente y el volumen de implante no se asocian claramente a una diferente tasa de mortalidad, lo que podría estar relacionado con la ganancia de experiencia en el procedimiento en el conjunto del país. En esta misma línea, también se ha descrito, con datos del CMBD, una mejora en la mortalidad tras la cirugía convencional de reemplazo valvular aórtico, que se situaba en 2017 en un 3,3% (3,6% en pacientes de 70-80 años y 4,3% en pacientes > 80 años)24.

La tasa de MPP encontrada fue comparable a la publicada por otros autores en nuestro país22. En este caso, la codificación de la gravedad de los casos intervenidos sí se asoció con un mayor riesgo. La necesidad de MPP tras el TAVI se ha asociado sobre todo al tipo de válvula utilizada (mayor con las autoexpandibles)25. En nuestro análisis no es posible diferenciar el tipo de válvula por no recogerse en la base de datos del RAE-CMBD. Tanto la necesidad de MPP posimplante como la aparición de procesos infecciosos y sepsis secundarios a la intervención se asociaron inversamente con un mayor volumen de intervenciones. Esta asociación entre volumen de procedimientos y reducción de las complicaciones ha sido muy señalada en diferentes contextos, como tras la revascularización coronaria26 o tras la cirugía convencional de reemplazo valvular aórtico24, entre otros.

Además de los beneficios clínicos, el TAVI se ha consolidado como una alternativa coste-eficaz respecto a la cirugía de sustitución valvular aórtica convencional. Que los resultados del procedimiento de TAVI hayan sido progresivamente más seguros y efectivos, con menor morbimortalidad y una reducción de la EmH, es probable que esté relacionado con el incremento de la experiencia de los cirujanos, con el volumen de procedimientos realizados y con los avances técnicos y tecnológicos acontecidos24.

El aumento de la población anciana en nuestro país y la expansión de las indicaciones son causa del aumento considerable en el número de pacientes candidatos a TAVI1,11. En este sentido, es importante sumar nuevas evidencias que contribuyan a la evaluación en términos de resultados de salud de estos procedimientos27, con el objeto de garantizar unos servicios de calidad homogénea en nuestro Sistema Nacional de Salud y dotar de mecanismos de evaluación a las líneas estratégicas definidas en salud cardiovascular28, ya que el TAVI se ha consolidado como una alternativa coste-eficaz respecto a la cirugía aórtica convencional29,30.

Limitaciones

El uso de una base de datos administrativa para obtener información tiene claras ventajas e inconvenientes. Por una parte, permite contar con gran parte del censo nacional, por su carácter de obligatoriedad de registro, y una alta estandarización de los datos, lo que es uno de los principales puntos fuertes27. Sin embargo, teniendo en cuenta que el RAE-CMBD es un registro administrativo cuyas variables clínicas se basan en el informe de alta, la exhaustividad de la codificación y las posibles inconsistencias entre los centros en cuanto a la aplicación de los códigos podrían influir en la precisión de los resultados. No obstante, como el periodo analizado es de 4 años, se podría inferir que no habría cambios sustanciales en la codificación que pudieran variar en gran medi- da los resultados. Aun así, se debe hacer constar que es posible que los códigos específicos de complicaciones de la CIE-9-MC no recojan todas las complicaciones que pueden acontecer duran- te un procedimiento de TAVI. A pesar de ello, en este trabajo se analizan todas las complicaciones de mayor significancia desde el punto de vista clínico para el análisis de los resultados de los procedimientos. Por otro lado, en el análisis que se ha llevado a cabo se han considerado los datos del RAE CMBD hasta 2017, los más recientes hasta el momento, y sería conveniente analizar los datos de los últimos años para ver la evolución de los resultados. Cabría esperar que estos fueran incluso mejores, considerando el aumento del volumen de intervenciones transcatéter, la mayor experiencia de los cirujanos y la mejora de la tecnología disponi- ble. Esta cuestión debe ser objeto de estudio en publicaciones posteriores.

Además de lo anterior, se debe indicar que la información que se recoge en este análisis proviene de procedimientos registrados en centros públicos o privados con actividad concertada, y por tanto pueden existir discrepancias con los datos publicados por el Registro Nacional de Actividad en Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología, Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, en términos absolutos22. Aun así, ambas fuentes apenas difieren en el porcentaje de casos que requieren MPP (diferencia total del 2% en 2016 y del 0,1% en 2017, siendo mayor el dato del Registro de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista).

Una última limitación del análisis reside en que solo se puede analizar el episodio en que se hace el implante y no hay posibilidad de obtener el resultado a largo plazo, lo cual aportaría información de gran valor para evaluar todo el alcance y el coste de la atención sanitaria. No obstante, los resultados del presente trabajo son de interés en la medida en que aportan información clave sobre aspectos que permiten abundar en la generación de argumentos de gestión asistencial de calidad.

CONCLUSIONES

El TAVI es un procedimiento seguro y efectivo, cuya realización está aumentando, aunque en España existe una gran variabilidad entre comunidades autónomas y hospitales. Es una intervención que se realiza fundamentalmente en pacientes mayores de 75 años, con unas cifras de morbimortalidad bajas y absolutamente comparables a las de la cirugía convencional, y que han ido disminuyendo en los 4 años analizados (2014-2017), con una reducción también progresiva de la EmH tras la intervención, en especial en las comunidades autónomas con mayor tasa de implante.

FINANCIACIÓN

El presente trabajo ha sido financiado por Edwards Lifesciences S.L.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

M. Álvarez-Bartolomé y J. Cuervo llevaron a cabo la validación de los datos y el tratamiento estadístico. Todos los autores contribuyeron al diseño del estudio, revisaron críticamente el manuscrito, dieron la aprobación final y se hacen responsables de todos los aspectos del trabajo, asegurando su integridad y exactitud.

CONFLICTO DE INTERESES

B. Martí-Sánchez es miembro de Edwards Lifesciences S.L., que ha financiado el presente trabajo. J. Cuervo es miembro de Axentiva Solutions, que recibió honorarios de consultoría científica de Edwards Lifesciences S.L.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La tasa de TAVI por vía transfemoral es significativamente menor en España que en el resto de los países europeos. Además, tras haber transcurrido más de una década desde el primer implante, aún hay poca evidencia sobre el uso y los resultados de este procedimiento en nuestro país.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • El estudio aporta información sólida y precisa sobre la seguridad, la efectividad y los resultados del uso de TAVI en la población española.
  • Existe variabilidad interterritorial en el uso de TAVI, pero los resultados muestran una tasa de morbimortalidad baja y una disminución progresiva en la estancia media hospitalaria en el periodo considerado.
  • La incidencia de complicaciones y la mortalidad parecen disminuir a medida que aumenta el número de procedimientos TAVI realizados.
  • Una mayor tasa de implante se relacionó con una menor estancia hospitalaria y con menos riesgo de implante de marcapasos permanente y de infecciones durante el ingreso.

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* Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Álvaro Cunqueiro, Estrada Clara Campoamor 341, 36213 Vigo, Pontevedra, España.

Correo electrónico: Andres.Iniguez.Romo@sergas.es (A. Íñiguez-Romo).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Entre las potenciales complicaciones del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se encuentran las complicaciones vasculares. Los dispositivos de sutura son los más utilizados para el cierre vascular, pero algunos sistemas de cierre con colágeno (MANTA, Essential Medical Inc., Estados Unidos) ofrecen una solución de rescate cuando los de sutura fallan. Para la correcta implantación de este dispositivo es necesario conocer la profundidad exacta de la arteria femoral antes de la inserción del introductor del TAVI. El objetivo de este estudio fue validar 2 técnicas diferentes de medida, la tomografía computarizada con multidetector (TCMD) y una técnica alternativa que emplea el dispositivo Angio-Seal (Terumo Medical Corporation, Estados Unidos), en comparación con el sistema específico de medida del dispositivo MANTA.

Métodos: En pacientes que recibieron TAVI, se midió la profundidad de la arteria femoral mediante TCMD antes y durante el procedimiento con un dispositivo Angio-Seal. Ambas medidas se correlacionaron con la real obtenida tras la punción mediante el medidor del dispositivo MANTA.

Resultados: En 168 pacientes a quienes se realizó TAVI transfemoral, se midió la profundidad de la arteria femoral antes y durante el procedimiento. La medida con TCMD previa al procedimiento mostró una correlación moderada con las medidas durante el procedimiento (r = 0,64; p < 0,001). La medida con el dispositivo Angio-Seal mostró una alta correlación con la herramienta de medición (r = 0,99; p < 0,001). En total, 10 pacientes necesitaron rescate con dispositivo MANTA por fracaso de los dispositivos de sutura.

Conclusiones: En caso de fracaso de los dispositivos de sutura tras TAVI, el dispositivo de tapón de colágeno MANTA puede actuar como técnica de rescate. Sin embargo, la medida antes del procedimiento obtenida con TCMD no es precisa para implantar correctamente el dispositivo MANTA. La medición con un dispositivo Angio-Seal antes de la inserción del introductor del TAVI puede ser una solución sencilla para conocer las medidas con exactitud y para la inserción de rescate de un dispositivo MANTA, cuando fracasan los dispositivos de cierre por sutura.

Palabras clave: TAVI. Transfemoral. Complicaciones en punto de acceso. Cierre vascular.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Vascular complications remain a potential problem after transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Although suture-based vascular closure devices are most often used for vascular closure purposes, alternative plug-based vascular closure devices like the MANTA (Essential Medical Inc., United States) stand as a bail-out option for patients with failed suture-based closure devices. Since knowing the exact vessel depth is essential to use this device correctly before inserting the large introducer, we aimed to validate 2 different measurement techniques including preoperative multidetector computer tomography (MDCT) plus an alternative technique with the Angio-Seal device (Terumo Medical Corporation, United States) compared to a vendor specific measuring tool.

Methods: In patients eligible for TAVI, the depth of the femoral artery was measured preoperatively using MDCT, and then perioperatively with the Angio-Seal device. Both measurements were associated with the actual depth after puncture using the vendor-specific tool of the MANTA device.

Results: In a total of 168 patients treated with transfemoral TAVI, the depth of the vessel was measured both pre and perioperatively. The measurements obtained from the preoperative MDCT revealed the existence of a moderate correlation compared to the preoperative measurements obtained (r = 0.64; P < .001). Measurements obtained with the Angio-Seal device revealed a high correlation with the measuring tool included (r = 0.99; P < .001). Overall, 10 patients required the bail-out option with the MANTA device due to failed suture-based vascular closure devices.

Conclusions: In case of a failed suture-based vascular closure device after TAVI, the plug-based MANTA device can be used as a bail-out strategy. However, the measurement of the vessel depth obtained from preoperative MDCTs is not accurate enough for safe MANTA insertions. Measurements with the Angio-Seal device before inserting the large TAVI sheath stand as a simple solution to obtain exact measurements facilitating the use of the bail-out MANTA in case of failed suture-based closure vascular devices after TAVI.

Keywords: TAVI. Transfemoral. Access site complication. Vascular closure.

Abreviaturas TCMD: tomografía computarizada cardiaca multidetector. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

INTRODUCCIÓN

A pesar de la experiencia acumulada y de haber desarrollo de nuevos dispositivos de cierre, los índices de complicaciones vasculares tras un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) siguen siendo altos (entre el 5% y el 18%)1-6. Recientemente, se ha presentado un nuevo dispositivo con tapón de colágeno. Se han descrito resultados favorables en el índice de complicaciones vasculares asociadas a este nuevo dispositivo MANTA de cierre vascular basado en un sistema de sellado con colágeno (Essential Medical Inc., Estados Unidos) comparado con los resultados de los dispositivos de cierre por sutura7-9. No obstante, debido a potenciales inconvenientes tales como más eventos hemorrágicos mayores (con índices que van del 1% hasta el 16%), a la escasez de datos sobre la futura accesibilidad de los vasos y a unos costes exorbitados, el uso rutinario de este nuevo dispositivo se ha puesto en duda comparado con los dispositivos de cierre por sutura7,10,11. Como los puntos de punción se pueden cerrar, de forma segura, con dispositivos de cierre por sutura, la nueva generación de sistemas basados en tapones puede convertirse en una valiosa alternativa, como estrategia de rescate, allá donde fracasan el cierre por sutura.

No obstante, uno de los inconvenientes de usar el sistema MANTA como dispositivo de rescate es que requiere conocer, con exactitud, la distancia existente entre la incisión cutánea y el vaso a efectos de una implantación y funcionalidad seguras previo a la inserción de una vaina introductora de gran calibre. Lamentablemente, la herramienta de medición específica del vendedor no se puede desplegar por separado, al menos hasta el momento de este estudio. Así pues, nuestro objetivo fue validar 2 técnicas alternativas de medición incluida la tomografía computarizada cardiaca multidetector (TCMD) y el dispositivo Angio-Seal previo a la inserción de una vaina introductora de gran calibre para obtener información relevante sobre la profundidad del vaso sin tener que desplegar el dispositivo.

MÉTODOS

Características de los pacientes y de la intervención

Los pacientes dieron su consentimiento al análisis retrospectivo y anónimo de los datos. Se incluyó a un total de 168 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave programados para recibir una intervención de TAVI. Todos los pacientes fueron evaluados por equipos multi e interdisciplinarios. A todos ellos se les realizó una TCMD como procedimiento estándar para preparar el TAVI. Todas las intervenciones se llevaron a cabo bajo anestesia local y en todos los casos se emplearon ambas arterias femorales. Una para la vaina del TAVI y la otra para el catéter pigtail para la angiografía más un catéter arterial de 7 Fr para monitorización hemodinámica. Se procedió al cierre rutinario con sendos dispositivos Proglide y Angio-Seal de 6 Fr para el lado TAVI más otro Angio-Seal de 6 Fr para el lado contralateral.

Medición de la profundidad del vaso

La profundidad del vaso se midió antes de la intervención con una TCMD en una pantalla dividida en 2 empleando el sistema de archivo radiológico PACS (Picture Archiving and Communication System). Las mediciones se obtuvieron perpendicularmente en todos los pacientes a nivel cutáneo, en dirección a la femoral y a mitad de la cabeza femoral (figura 1).


Figura 1. Técnica de medición de la profundidad del vaso a mitad de la cabeza femoral (25 mm + 10 mm = 35 mm de profundidad MANTA).


Antes de la intervención, se obtuvieron las medidas usando la vaina introductora de un dispositivo Angio-Seal de 6 Fr del siguiente modo. La vaina introductora llega hasta el vaso cuando sobreviene el sangrado a través del canal indicador de la vaina introductora (figura 2A). En esta posición, se anota la letra o punto en el exterior de la vaina introductora y se traduce en distancia empleando la representación esquemática que se muestra en la figura 2B y tabla 1. Siguiendo las instrucciones de uso del dispositivo de cierre vascular MANTA, hubo que añadir 1 cm. Después, se observó la profundidad de despliegue del dispositivo MANTA12.


Figura 2. A: medición de la profundidad del vaso igual a ‘O’. B: traducción en distancia usando el esquema que se muestra en la tabla 1 y que, finalmente, termina con una profundidad MANTA de 5,5 cm.


Tabla 1. Profundidad del vaso calculada con el dispositivo Angio-Seal. Al final, hubo que añadir 1 cm para poder emplear el dispositivo de rescate MANTA

Angio-Seal Profundidad del vaso (cm)
A 0,5
N 1,5
G 2,5
I 3,5
O 4,5
* 5,5
S 6,5
E 7,5
A 8,5
L 9,5

Siguiendo todas estas medidas preventivas, se insertó 1 dispositivo de cierre por sutura Proglide y el TAVI pudo realizarse como de costumbre.

Cierre vascular

Durante el cierre, los operadores se marcaron objetivos de presión arterial sistólica < 160 mmHg. El uso de heparina y protamina se dejó a criterio del operador. La vaina de liberación se retiró empleando una guía in situ y el punto de acceso se cerró usando el sistema Proglide preparado y un dispositivo adicional Angio-Seal de 6 Fr. En caso de rotura del sistema de sutura preparado o en presencia de sangrado residual grave tras la inserción de la vaina introductora del Angio-Seal de 8 Fr, se procede a retirar la vaina del Angio-Seal sin implantar el tapón, a insertar el dispositivo de cierre vascular MANTA y, luego, a desplegarlo según la profundidad del vaso predefinida. La guía se retira después de la angiografía final para identificar cualquier posible complicación en el punto de acceso. El lado contralateral se cerró empleando un dispositivo Angio-Seal de 6 Fr.

Se administró una dosis de carga posoperatoria de 300 mg de clopidogrel salvo en aquellos pacientes que ya estaban a tratamiento con clopidogrel. Los pacientes a tratamiento anticoagulante oral tuvieron que interrumpir dicho tratamiento antes de recibir la intervención. Todos los operadores estaban familiarizados con los dispositivos de cierre vascular empleados.

Seguimiento posoperatorio

Se empleó vendaje compresivo en todos los pacientes, en el punto de punción, durante 6 horas y estos fueron monitorizados en una unidad de cuidados intermedios durante, al menos, 24 horas. Se documentaron la atención médica dispensada en el punto de punción por sangrado residual, así como todas las imágenes posoperatorias obtenidas mediante TCMD o ecografía dúplex hasta el alta hospitalaria.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron como recuentos (porcentajes) y las continuas como medianas (rangos intercuartílicos). La correlación entre las distintas mediciones se calculó empleando el coeficiente de correlación de Spearman.

Los datos que avalan los hallazgos de este estudio están disponibles a través del autor para correspondencia mediante petición motivada.

RESULTADOS

Se incluyó a un total de 168 pacientes tratados de TAVI transfemoral. Estos eran pacientes TAVI habituales. Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 2.


Tabla 2. Características basales

Características clínicas n = 168
Edad (años) 83 [79,3-86,0]
Sexo (varón) (%) 66 (39,0%)
Índice de masa corporal (kg/m2) 26,9 [24,2-30,5]
NYHA ≥ III (%) 144 (85,2)
Escala EuroSCORE I logístico (%) 16,8 [12,2-22,8]
Hipertensión arterial (%) 152 (89,9%)
Enfermedad coronaria (%) 113 (66,8%)
e/p ICP (%) 62 (36,6%)
e/p CABG (%) 17 (10,1)
Fibrilación auricular (%) 67 (39,6)
Hipertensión pulmonar (%) 12 (7,1%)
Diabetes mellitus (%) 59 (34,9%)
Enfermedad arterial periférica (%) 29 (17,1%)
EPOC (%) 34 (20,1%)
e/p accidente cerebrovascular (%) 17 (10,1%)

CABG: cirugía de revascularización coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; e/p: estado post; ICP: intervención coronaria percutánea; NYHA: New York Heart Association.


Las mediciones de las TCMD preoperatorias obtenidas de todos los pacientes revelaron la existencia de una correlación moderada comparado con las mediciones perioperatorias obtenidas con la herramienta de medición MANTA específica del vendedor (r = 0,64; p < 0,001; figura 3).


Figura 3. Correlación entre la profundidad del vaso medida en la tomografía computarizada con multidetector previa y en la herramienta de medición específica del vendedor. TC: tomografía computarizada.


Las mediciones obtenidas con el dispositivo Angio-Seal de todos los pacientes también fueron optimas, lo cual sugiere la existencia de una alta correlación con la herramienta de medición MANTA específica del vendedor (r = 0,99; p < 0,001).

El cierre vascular resultó un éxito en los 158 casos tratados con cierres estándar incluido el sistema de cierre por sutura Proglide y el dispositivo Angio-Seal de 6 Fr. El dispositivo de rescate MANTA se hizo necesario en 10 pacientes (5,9%) por la rotura de las suturas del Proglide (n = 5) o por la presencia de sangrado grave residual tras la inserción de la vaina introductora del Angio-Seal (n = 5). El dispositivo de cierre MANTA se insertó con éxito gracias a las mediciones obtenidas con el dispositivo Angio-Seal previo a la inserción de la vaina de gran calibre. Un total de 40 pacientes (23%) precisaron atención médica en el punto de punción, incluido vendaje compresivo prolongado, una TC o una ecografía dúplex. Un total de 7 pacientes (4,1%) precisaron cirugía posoperatoria en el punto de punción. Un paciente portador de un dispositivo de rescate MANTA sufrió una oclusión vascular completa por enfermedad oclusiva arterial conocida. Un total de 4 pacientes sufrieron un seudoaneurisma tras el uso rutinario del Proglide y el Angio-Seal que no se pudo tratar inyectando trombina.

DISCUSIÓN

Aunque el índice de complicaciones vasculares en el punto de acceso tras TAVI ha descendido durante los últimos años, estas complicaciones siguen estando asociadas a índices más altos de mortalidad y morbilidad2,3,6,13. En este contexto, dispositivos de cierre por sutura como el Prostar o el Proglide son herramientas seguras y efectivas que, además, se utilizan con frecuencia14. Aunque el uso del Prostar se asocia a un menor riesgo de estenosis vascular, el uso del Proglide acarrea índices más bajos de eventos adversos tales como mal funcionamiento del dispositivo o sangrados residuales2,13,15,16. No obstante, ambos sistemas se basan en una técnica de cierre por sutura parecida que requiere una cuidada preparación previa a la inserción de la vaina de liberación de gran calibre. Se debe mencionar que el uso seguro de estos dispositivos de cierre tras la inserción de vainas de liberación de gran calibre ya no es posible. Por eso, si fracasan los dispositivos de sutura y sobrevienen hemorragias graves, implantar un stent recubierto usando la técnica de cambio de vía de acceso vascular o cirugía para lograr la hemostasia puede ser la única opción válida llegados a este punto. Aunque implantar un stent recubierto es una opción terapéutica efectiva para controlar el sangrado, emplear la técnica de cambio de vía de acceso vascular puede ser todo un reto. Además, las femorales común e ilíaca externa se exponen a la flexión de la articulación de la cadera provocando una mayor compresión del stent y fracturas17-19. Además, el coste de un stent recubierto es alto.

Llegados a este punto, la cirugía debe ser el último recurso puesto que ha de llevarse a cabo bajo anestesia general y hay mucha pérdida de sangre hasta que se prepara la incisión quirúrgica. Además, se corre el riesgo de infección de la herida o fístulas linfáticas retrasando la vuelta a la movilidad del paciente tras el TAVI y pudiendo acarrear neumonía o trombosis.

Recientemente, el nuevo dispositivo de cierre vascular con tapón de colágeno MANTA ha irrumpido en el panorama médico hasta el punto de demostrar su perfil de seguridad y eficacia tras una intervención de TAVI. Las primeras publicaciones hablan de una hemostasia rápida e índices bajos de complicaciones tras el implante de uno de estos dispositivos, más bajos, incluso, que los de los dispositivos de cierre vascular Prostar y Proglide9. No obstante, un estudio clínico aleatorizado publicado recientemente ha arrojado resultados similares en lo que a las hemorragias en el punto de acceso se refiere comparado con el sistema Proglide. En cualquier caso, aunque el cierre por sutura suele requerir dispositivos de cierre adicionales como el Proglide o el Angio-Seal, numéricamente hablando, el MANTA precisa maniobras complejas como estrategias de stents recubiertos o de rescate quirúrgico. La razón podría ser el cruce de la guía a través del anclaje, al que ya no puede accederse con dispositivos adicionales como el Angio-Seal o el Proglide20.

El enorme coste de este dispositivo, 4 veces más caro que el Proglide, el, todavía, desconocido efecto que ejerce sobre la pared de la femoral y cuestiones relacionadas con nuevos accesos tras el implante del dispositivo han retrasado tanto su llegada al mercado como su uso habitual.

No obstante, si se opta por utilizar el dispositivo de cierre vascular MANTA es importantísimo medir con precisión la distancia existente entre piel y vaso para garantizar la liberación precisa del anclaje. Durante una intervención programada con el dispositivo MANTA, esta medición se obtiene, de manera rutinaria, previo a la inserción de la vaina introductora de gran calibre con un dispositivo dedicado de 8 Fr que viene con el dispositivo MANTA en el paquete estéril. Esta medición puede resultar muy ardua y dar valores inexactos si se toma después de insertar la vaina de gran calibre, dado el grado de sangrado asociado a este dispositivo. Así pues, analizamos 2 técnicas distintas para obtener este dato tan importante antes de insertar el dispositivo introductor de gran calibre sin tener que desembalar el dispositivo para prepararlo para un posible uso de rescate. Comparado con anteriores datos, demostramos que existe una correlación moderada en las mediciones obtenidas solo mediante TCMD preoperatorias que no son lo bastante buenas como para usar el dispositivo MANTA de forma segura21. Desplegar el sistema de forma imprecisa puede provocar la mala aposición del dispositivo con hemorragias mayores persistentes, sobre todo, en vasos pequeños o muy calcificados y hasta la oclusión total del vaso en cuestión. Esta imprecisión se explica por el menor ángulo descrito en la dirección de los puntos de sutura comparado con las mediciones perpendiculares obtenidas en la TCMD o por la desigual distribución o posición de un pliegue cutáneo en pacientes muy obesos tanto durante la TCMD como a lo largo de la intervención.

En cambio, las mediciones obtenidas con el dispositivo Angio-Seal seguidas de predefinición basada en imágenes de la correspondiente profundidad de implantación del dispositivo MANTA guardaban una estrecha relación con las mediciones obtenidas con el medidor del MANTA. Con esta información a nuestra disposición, la femoral se puede cerrar con todas las garantías tras el fracaso del sistema Proglide. El fracaso irresoluble del dispositivo de cierre por sutura con un Angio-Seal o Proglide adicionales por la presencia de hemorragias graves o rotura de las suturas sobreviene en el 5,9% de los pacientes. La inserción de rescate del dispositivo MANTA resultó exitosa en todos los pacientes. Solo 1 precisó cirugía por una oclusión vascular completa (grado de flujo TIMI 0) asociada al dispositivo MANTA. Volviendo la vista atrás, una TCMD previa había revelado la presencia de un vaso con un diámetro demasiado pequeño y calcificación de la pared vascular en el punto de punción. En estos pacientes, la vía de acceso elegida habría sido la incisión quirúrgica.

El método aquí presentado también es útil en otros escenarios clínicos sin TCMD previas en los que se usan vainas de gran calibre como en cierres tardíos tras oxigenación de urgencia con membrana extracorpórea o tras implantar dispositivos Impella (Abiomed Inc., Estados Unidos. En estos casos, se puede insertar una guía a través de la cánula arterial o del introductor del Impella CP y lograr un cierre vascular tardío, de forma segura, con el dispositivo de cierre vascular MANTA. Para no tener que desembalar el dispositivo estéril antes de proceder a la medición, se puede usar un dispositivo Angio-Seal, es rentable, apenas se tarda tiempo y facilita información para referencias futuras.

Limitaciones

Tanto la falta de aleatorización como el pequeño número de pacientes son limitaciones evidentes de este estudio que deben tenerse en cuenta a la hora de analizar los datospresentados.

CONCLUSIONES

Comparadas con las mediciones obtenidas mediante TCMD, las mediciones rutinarias de la profundidad del vaso obtenidas con el dispositivo Angio-Seal son una opción sencilla para obtener valores exactos que permitan un uso de rescate con el dispositivo MANTA ante el fracaso de un dispositivo de cierre por sutura tras el TAVI. Este método es también efectivo en casos de cierres vasculares tardíos de explantaciones tardías de dispositivos Impella o canulaciones de emergencia para oxigenación con membrana extracorpórea venoarterial.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. Blumenstein, T. Maruskin, O. Husser y H. Möllmann contribuyeron al diseño, análisis y redacción de este manuscrito. D. Sötemann, C. Eckel, C. Grothusen, G. Dohmen, C. Tesche y H. Al.Terki contribuyeron tanto a la redacción como a la supervisión del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno de los autores ha declarado ningún conflicto de intereses con relación a este manuscrito y todos ellos han cumplido los requisitos y criterios establecidos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas en materia de autoría de artículos científicos.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El cierre vascular suele ser seguro cuando se emplean dispositivos de cierre por sutura post-TAVI. No obstante, si se rompen las suturas o si los cierres son insuficientes se puede dar lugar a complicaciones vasculares mayores. En estos casos, el cierre puede abordarse usando un dispositivo de sellado colagénico diferente (como por ejemplo el dispositivo Manta). No obstante, uno de los inconvenientes de este dispositivo es que requiere conocer, con precisión, la distancia existente entre la incisión cutánea y el vaso a efectos de una implantación y funcionalidad seguras previo a la inserción de una vaina introductora de gran calibre.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Este estudio vino a demostrar que las TCMD preoperatorias obtuvieron mediciones inexactas de la profundidad del vaso. No obstante, se puede establecer una nueva técnica de medición con el dispositivo Angio-Seal antes de insertar una vaina introductora de gran calibre. Si los dispositivos de cierre por sutura fracasan, es necesario saber cuál es la profundidad exacta del vaso para poder usar el dispositivo Manta en situaciones de cierres de rescate. Esta técnica también resulta efectiva en casos de cierres vasculares tardíos de explantaciones tardías de dispositivos Impella o canulaciones de emergencia para oxigenación con membrana extracorpórea venoarterial.

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* Autor para correspondencia: Department of Internal Medicine I, St.-Johannes-Hospital. Johannesstraße 9-13, 44139 Dortmund, Alemania.

Correo electrónico: johannes.blumenstein@joho-dortmund.de (J. Blumenstein).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Los nonagenarios son un grupo de edad en rápido crecimiento entre los pacientes cardiovasculares, en especial con estenosis aórtica, pero los datos sobre su pronóstico después de la implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI) son escasos. El objetivo de este estudio es analizar las características basales de los nonagenarios tratados con TAVI y determinar si la edad "65; 90 años está relacionada con un peor pronóstico en comparación con los pacientes no nonagenarios.

Métodos: Se incluyó a todos los pacientes "65; 75 años inscritos en el registro prospectivo multicéntrico español de TAVI entre 2009 y 2018. Se excluyó a aquellos < 75 años.

Resultados: Se inscribieron en el registro español de TAVI 8.073 pacientes "65; 75 años de 46 centros de España; 7.686 de > 75 a 90 años (95,2%) y 387 nonagenarios (4,79%). Se observó un aumento progresivo de los nonagenarios. El acceso transfemoral se utilizó en el 91,6% de los casos, predominantemente en los nonagenarios (91,4 frente a 95,1%; p = 0,01). Los nonagenarios tenían más probabilidades de morir durante la hospitalización (4,3 frente a 7,0%; p = 0,01). Sin embargo, no hubo diferencia en la tasa de mortalidad por cualquier causa al año de seguimiento (8,8 frente a 11,3%; p = 0,07). En el análisis multivariable, la edad "65; 90 años no se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad por cualquier causa ajustada (HR = 1,37; IC95%, 0,91-1,97; p = 0,14). La creatinina basal y las complicaciones hemorrágicas intrahospitalarias se asociaron a un peor pronóstico a largo plazo en pacientes nonagenarios tratados con TAVI.

Conclusiones: Los nonagenarios son una población creciente y de muy alto riesgo, con estenosis aórtica grave, para quienes la TAVI podría representar una estrategia segura y efectiva. Una cuidadosa selección de los pacientes por un equipo multidisciplinario la máxima eficiencia en esta población, en la que la función renal basal y las complicaciones hemorrágicas pueden determinar el pronóstico a largo plazo tras la TAVI.

Palabras clave: TAVI. Estenosis aórtica. Nonagenarios. Ancianos.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Nonagenarians are a fast-growing age group among cardiovascular patients, especially with aortic stenosis, but data about their prognosis after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is scarce. The objective of our study is to analyze the baseline characteristics of nonagenarians treated with TAVI and determine whether age "65; 90 years is associated with a worse prognosis compared to non-nonagenarian patients.

Methods: We included all patients "65;75 years enrolled in the multicenter prospective Spanish TAVI registry between 2009 and 2018. Patients < 75 years were excluded.

Results: A total of 8073 elderly patients ("65; 75 years) from 46 Spanish centers were enrolled in the Spanish TAVI registry; 7686 were between "65; 75 and < 90 years old (95.2%), and 387 were nonagenarian patients (4.79%). A gradual increase of nonagenarians was observed. The transfemoral access was used in 91.6% of the cases, predominantly among the nonagenarian patients (91.4% frente a 95.1%, P = .01). Nonagenarians were more likely to die during their hospital stay (4.3% frente a 7.0% among nonagenarians, P = .01). However, no difference was seen in the all-cause mortality rates reported at the 1-year follow-up (8.8% frente a 11.3%, P = .07). In the multivariate analysis, age "65; 90 years was not independently associated with a higher adjusted all-cause mortality rate (HR, 1.37, 95%CI, 0.91- 1.97, P = .14). The baseline creatinine levels, and the in-hospital bleeding complications were all associated with a worse long-term prognosis in nonagenarians treated with TAVI.

Conclusions: Nonagenarians are a very high-risk and growing population with severe AS in whom TAVI may be a safe and effective team is mandatory to achieve maximum efficiency in this population where baseline kidney function and bleeding complications may determine the long-term prognosis after TAVI.

Keywords: TAVI. Aortic stenosis. Nonagenarians. Elderly.

Abreviaturas TAVI: implante transcatéter de válvula aórtica. EAo: estenosis aórtica. SVA: sustitución quirúrgica de válvula aórtica.

INTRODUCCIÓN

El desarrollo del implante transcateter de valvula aórtica (TAVI) ha sido todo un hito en el tratamiento de la estenosis aórtica (EAo) grave. Gracias a su abordaje mínimamente invasivo, el TAVI permite tratar a pacientes con EAo grave inoperables o de alto riesgo quirúrgico y mejorar su pronóstico y calidad de vida comparado con el tratamiento estándar y la sustitución quirúrgica de válvula aórtica (SVA), respectivamente1,2. Según los resultados de los estudios, los pacientes ancianos son los que más se benefician por su mayor riesgo quirúrgico. Teniendo en cuenta la actual tendencia hacia el envejecimiento poblacional3 en países desarrollados y la cada vez mayor prevalencia de la EAo grave correspondiente4 parece razonable esperar que el número de pacientes mayores con EAo grave que precisen tratamiento con TAVI en las próximas décadas vaya en aumento. En este sentido, los nonagenarios constituyen un segmento poblacional de alto riesgo y rápido crecimiento sobre quienes no se tienen demasiados datos sobre los resultados específicos del TAVI. Debido a su corta esperanza de vida y elevada carga de comorbilidades, el TAVI puede ser una opción excelente para ellos. No obstante, se debe subrayar que el coste absoluto de TAVI es alto5. Así pues, hay una necesidad todavía no satisfecha de datos del mundo real antes de poder valorar el impacto de esta cara y beneficiosa técnica en una población de alto riesgo y en aumento como la de los nonagenarios. A tal fin, el objetivo de nuestro estudio fue describir las características basales, valorar los resultados clínicos e identificar las características de futilidad de este subgrupo de pacientes de alto riesgo en base a los resultados obtenidos en el registro español TAVI6.

MÉTODOS

Selección de pacientes y seguimiento

Se trata de un registro prospectivo y multicéntrico que incluyó a todos los pacientes consecutivos con EAo grave tratados mediante TAVI en 46 centros españoles (ver tabla 1 del material adicional). Este registro español TAVI está auspiciado por la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. A efectos de nuestro análisis, se incluyó a todos los pacientes "65; 75 años del registro español TAVI entre 2009 y 2018. Los pacientes < 75 años fueron excluidos. Se registraron las características basales, los hallazgos ecocardiográficos y los resultados de la intervención. El protocolo de seguimiento incluyó una consulta médica al cabo de 30 días y 1 año del alta hospitalaria. El registro cumple con la legislación vigente española en materia de protección de datos y ha sido aprobado por un comité de ética. La participación de cada centro en este registro fue voluntaria y todos los participantes dieron su consentimiento informado. Todos los datos se incluyeron en el estudio prospectiva y sistemáticamente mientras se buscaron posibles inconsistencias o falta de datos. Los datos recopilados incluyeron las características demográficas de los pacientes, su historia clínica, las características clínicas basales, los hallazgos ecocardiográficos, las características de la intervención, los resultados clínicos intrahospitalarios y durante el seguimiento.

Tabla 1. Características clínicas

Variable Todos los pacientes (n = 8.073) Ancianos < 90 años (n = 7.686) Nonagenarios (n = 387) p
Demográfica
Edad, años 82,9 ± 4,01 82,6 ± 3,66 91,1 ± 1,29 < 0,001
Mujeres 4.476 (55,5%) 4.250 (55,3%) 226 (58,4%) 0,23
Índice de masa corporal (kg/m2) 27,8 ± 4,60 27,9 ± 4,70 26,3 ± 4,20 < 0,001
Historia clínica
Hipertensión 6.572 (82,9%) 6.259 (83,0%) 313 (81,9%) 0,59
Hiperlipemia 4.502 (59,7%) 4.313 (59,2%) 189 (49,7%) < 0,001
Diabetes mellitus 2.660 (34,5%) 2.586 (35,3%) 74 (19,3%) < 0,001
Fumador 1.254 (20,4%) 1.207 (20,6%) 47 (15,9%) 0,05
Enfermedad arterial Periférica 972 (12,9%) 943 (13,2%) 29 (8,4%) 0,01
Insuficiencia renal crónica
 Hemodiálisis 98 (1,4) 98 (1,5) 0 0,02
 Tasa basal de filtrado glomerular estimado (ml/min) 54,0 ± 27 54,5 ± 27 44,5 ± 21 < 0,001
Antecedentes de tabaquismo 847 (11,1%) 805 (11,1%) 42 (11,1%) 0,99
Enfermedad cardiovascular
Cardiopatía isquémica previa 4.553 (57,9%) 4.346 (59,9%) 207 (55,3%) 0,08
Infarto de miocardio previo 935 (12,6%) 904 (12,8%) 31 (8,8%) 0,03
Intervención coronaria percutánea previa 1.563 (20,6%) 1.508 (20,9%) 55 (14,9%) 0,006
Intervención coronaria percutánea 1 mes antes 1.888 (24,8%) 1.816 (25,0%) 72 (19,5%) 0,02
Cirugía de revascularización coronaria previa 539 (7,30%) 536 (7,6%) 3 (0,9%) < 0,001
Cirugía de reparación valvular previa
 Aórtica 227 (2,9%) 223 (3,0%) 4 (1,1%) 0,03
 Mitral 115 (1,5%) 113 (1,5%) 2 (0,5%) 0,12
Fibrilación auricular 2.169 (27,9%) 2.075 (28,1%) 94 (24,9%) 0,19
Implante previo de marcapasos o DAI 582 (7,50%) 552 (7,50%) 30 (8,00%) 0,73
Escalas de riesgo
EuroSCORE logístico, % 16,72 ± 11,6 16,54 ± 11,6 20,31 ± 11,9 < 0,001
Síntoma de presentación
Angina 578 (7,30%) 559 (7,40%) 19 (4,90%) 0,06
Disnea 5.000 (67,0%) 4.730 (66,7%) 270 (72,4%) 0,02
Características ecocardiográficas
FEVI, % 57,4 ± 15,4 57,4 ± 15,5 58,8 ± 11,8 0,47
Gradiente medio, mmHg 48,2 ± 15,0 48,1 ± 14,9 51,0 ± 15,1 < 0,001
Gradiente máximo, mmHg 78,9 ± 22,9 78,7 ± 22,8 83,8 ± 23,0 < 0,001
Área valvular aórtica, cm2 0,66 ± 0,2 0,66 ± 0,2 0,62 ± 0,2 0,06
Insuficiencia mitral moderada o grave 469 (6,9%) 444 (6,9%) 25 (7,8%) 0,57
Insuficiencia aórtica moderada o grave 151 (3,1%) 143 (3,0%) 8 (3,3%) 0,79
Presión sistólica arterial pulmonar, mmHg 46,55 ± 18,0 46,24 ± 13,6 46,56± 18,2 0,83
Diámetro del anillo aórtico, mm 23,90 ± 2,8 23,07 ± 2,8 22,70± 2,7 0,08
Indicación para TAVI 0,10
Contraindicación 1.656 (29,3%) 1.584 (29,5%) 72 (25,3%)
Alto riesgo 2.379 (42,0%) 2.242 (41,7%) 137 (48,1%)
Riesgo intermedio 1.626 (28,7%) 1.550 (28,8%) 76 (26,7%)

DAI: desfibrilador automático implantable; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TAVI: implante transcatéter de válvula aórtica.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.


Objetivos del estudio y definiciones

Se emplearon definiciones estándar de todas las variables asociadas a los pacientes, así como de los diagnósticos clínicos, complicaciones y resultados intrahospitalarios según las definiciones del Valve Academic Research Consortium (VARC)7,8. El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa sobrevenida durante el primer año tras el TAVI entre nonagenarios y pacientes ancianos no nonagenarios. Asimismo, se llevó a cabo una comparativa entre los índices de mortalidad intrahospitalaria, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, hemorragias mayores o amenazantes para la vida definidos según los criterios del VARC8,9 e implante de marcapasos permanente. El riesgo quirúrgico alto se definió como valores > 20% en la escala logística EuroSCORE o valores > 8% en el modelo predictivo de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons (STS). También se analizaron, en la cohorte general, los índices de mortalidad ajustados y no ajustados a corto (intrahospitalarios) y largo plazo (durante el primer año tras TAVI).

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron como frecuencias (porcentajes) y las diferencias se analizaron empleando la prueba de la χ2 (o la prueba exacta de Fisher si fuera necesario). Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar o como mediana (rango intercuartil). La prueba de Kolmogorov-Smirnov se usó para garantizar una distribución normal de las variables. Las variables continuas se compararon empleando el análisis de varianza (ANOVA) o la prueba de Kruskal-Wallis cuando fuese necesario. Con todos los datos de seguimiento disponibles se dibujaron las curvas de supervivencia para las variables de tiempo hasta el evento de interés con ayuda del método de Kaplan-Meier. El modelo multivariado de regresión de riesgos proporcionales de Cox se usó para identificar los predictores independientes de mortalidad por cualquier causa entre la cohorte general durante el primer año. El supuesto de riesgos proporcionales se analizó mediante gráficas log-log. Además, los modelos de riesgo proporcional de Cox para el objetivo primario vinieron a satisfacer el supuesto de riesgos proporcionales. En todos los análisis, valores de p bilateral < 0,05 se consideraron significativos a nivel estadístico. El seguimiento se programó para que finalizase el día del último seguimiento o al cabo de 1 año, lo que sucediese primero. Los análisis se realizaron con el software de análisis estadístico IBM SPSS (V 19.0, IBM, Estados Unidos).

RESULTADOS

Características basales y ecocardiográficas

Entre enero de 2012 y diciembre de 2018, se incluyó a un total de 8.073 pacientes ancianos ("65; 75 años) de 46 centros españoles en el registro español TAVI; 7.686 (95,2%) eran pacientes ancianos no nonagenarios ("65; 75- < 90 años) y 387 (4,79%) pacientes nonagenarios ("65; 90 años). Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. La edad media ± desviación estándar del grupo de pacientes no nonagenarios eran 82,6 ± 3,66 años (91,06 ± 1,29 años en el grupo de los nonagenarios). Las mujeres eran predominantes en ambos grupos (55,3 frente a 58,4% en el grupo de los nonagenarios; p = 0,23), entre quienes la diabetes mellitus, la enfermedad arterial periférica o el infarto de miocardio previo eran menos prevalentes. Por otro lado, tenían una tasa basal más baja de filtrado glomerular estimada y puntuaciones más altas en el modelo EuroSCORE I. No se observaron diferencias en las indicaciones TAVI entre los 2 grupos. La figura 1 muestra el número y porcentaje de nonagenarios tratados de TAVI a lo largo de los años. En términos absolutos, se observa un incremento paulatino de nonagenarios desde los 11 pacientes descritos en 2011 hasta los 78 de 2018.

Figura 1. Número absoluto y porcentaje de nonagenarios tratados de TAVI a lo largo de los años. Tanto el gráfico de barras como la gráfica lineal, respectivamente, expresan el número e índice de pacientes nonagenarios con estenosis aórtica grave tratados de TAVI entre 2009 y 2018. TAVI: implante transcatéter de válvula aórtica.


Características de la intervención

Tanto los hallazgos ecocardiográficos de TAVI posimplante como las características de la intervención se muestran en la tabla 2. El abordaje transfemoral se usó en el 91,6% de los casos, principalmente entre los nonagenarios (91,4 frente a 95,1%; p = 0,01). No hubo ninguna diferencia en el tipo ni en el tamaño de las prótesis valvulares empleadas. El éxito del implante que se logró en ambos grupos fue alto (94,9 frente a 95,6%; p = 0,55).

Tabla 2. Características de la intervención

Variable Todos los pacientes (n = 8.073) Ancianos < 90 años (n = 7.686) Nonagenarios (n = 387) p
Características de la intervención
Válvula de balón expandible 3.663 (45,7%) 3.477 (45,6%) 186 (48,1%) 0,34
Válvula autoexpandible 4.356 (54,3%) 4.155 (54,4%) 201 (51,9%)
Tamaño de la válvula 0,82
 < 23 2.126 (28,3%) 2.017 (28,3%) 109 (29,1%)
 24-28 3.146 (41,9%) 2.987 (41,9%) 159 (42,5%)
 < 29 2.236 (29,8%) 2.130 (29,9%) 106 (28,3%)
Abordaje transfemoral 7.360 (91,6%) 6.993 (91,4%) 367 (95,1%) 0,01
Predilatación 2.617 (49,9%) 2.508 (50,2%) 109 (44,0%) 0,06
Posdilatación 1.671 (22,4%) 1.593 (22,3%) 78 (22,7%) 0,86
Índice de éxito del implante del dispositivo 7.666 (95,0%) 7.296 (94,9%) 370 (95,6%) 0,55
Duración de la intervención, min 104,2 ± 48 103,9 ± 48 109,7 ± 51 0,05
Características ecocardiográficas post-TAVI
Gradiente medio, mmHg 10,1 ± 5,5 10,1 ± 5,5 9,5 ± 4,3 0,18
Gradiente máximo, mmHg 18,9 ± 9,9 18,9 ± 10,0 18,0 ± 8,3 0,14

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TAVI: implante transcatéter de válvula aórtica. Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.


Resultados clínicos

La tabla 3 muestra una comparativa de los resultados clínicos obtenidos entre el grupo de no nonagenarios y el de nonagenarios. Comparados con los primeros, los nonagenarios eran más propensos a fallecer durante la hospitalización (4,3 frente a 7,0% entre los no nonagenarios; p = 0,01) y a presentar hemorragias mayores o amenazantes para la vida (1,2 frente a 3,1%; p < 0,05). No se observaron diferencias en los índices de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, complicaciones vasculares, implante de marcapasos permanente o daño renal agudo. La mediana de seguimiento fue 308 días (31-365). Tras 1 año de seguimiento, fallecieron un total de 719 pacientes (8,9%). El riesgo no ajustado de mortalidad por cualquier causa al cabo de 1 año fue similar entre nonagenarios y no nonagenarios (8,8 frente a 11,6%; p = 0,07) (figura 2).

Tabla 3. Resultados

Variable Todos los pacientes (n = 8.073) Ancianos < 90 años (n = 7.686) Nonagenarios (n = 387) p
Intervención
Conversión a cirugía abierta 54 (0,7%) 51 (0,7%) 3 (0,8%) 0,74
Intrahospitalaria
Muerte 357 (4,4%) 330 (4,3%) 27 (7,0%) 0,01
Accidente cerebrovascular 148 (1,8%) 144 (1,9%) 4 (1,0%) 0,23
Infarto de miocardio 99 (1,2%) 94 (1,2%) 5 (1,3%) 0,81
Complicación vascular 976 (12,1%) 919 (12,0%) 57 (14,7%) 0,10
Hemorragias mayores/amenazantes para la vida 108 (1,3%) 96 (1,2%) 12 (3,1%) 0,002
Implante de marcapasos permanente 1.213 (15,0%) 1.155 (15,0%) 58 (15,0%) 0,98
DRA > 1 466 (5,8%) 440 (5,5%) 26 (6,7%) 0,41
Seguimiento
Mediana de seguimiento a 1 año 308 (31-365) 306 (31-365) 362 (19-365) 0,60
Incidencia de mortalidad por cualquier causa a 1 año 719 (8,9%) 674 (8,8%) 45 (11,6%) 0,072

DRA: daño renal agudo.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.


Figura 2. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier tanto para la mortalidad por cualquier causa al cabo de 1 año como para los índices de supervivencia. HR, hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.


Los modelos multivariados de riesgo proporcional de Cox identificaron, en la cohorte, a los predictores independientes de mortalidad por cualquier causa (tabla 4). La edad "65; 90 años no se asoció independientemente a una incidencia ajustada de mortalidad por cualquier causa más alta (hazard ratio [HR], 1,37; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,91- 1,97; p = 0,14), Los niveles basales de creatinina previos a la intervención (HR = 1,28; IC95%, 1,15- 1,44; p < 0,001), la disnea como síntoma predominante de la EAo grave (HR = 1,49, IC95% 1,14- 1,3, p < 0,01), la valoración del riesgo quirúrgico como alto o inoperable (HR = 1,34; IC95%, 1,01- 1,79; p = 0,04) y la fibrilación auricular (HR = 1,37; IC95%, 1,09- 1,73; p = 0,008) se asociaron independientemente a una incidencia ajustada más alta de mortalidad por cualquier causa. Por otro lado, el índice de masa corporal (HR = 0,97; IC95%, 0,95-0,99; p = 0,02), el uso del abordaje femoral (HR = 0,68; IC95%, 0,51- 0,92; p = 0,02) y el índice de éxito del implante del dispositivo (HR = 0,18; IC95%, 0,13- 0,23; p < 0,001) se asociaron a una incidencia ajustada más baja de mortalidad por cualquier causa en el seguimiento.

Tabla 4. Predictores independientes de la mortalidad por cualquier causa

Variable Análisis univariado Análisis multivariado
HR (IC95%) p HR (IC95%) p
Edad "65; 90 años 1,59 (1,16-2,18) 0,007 1,37 (0,91 – 1,97) 0,14
Mujeres 0,94 (0,80-1,11) 0,49
Índice de masa corporal (kg/m2) 0,97 (0,95-0,98) < 0,001 0,97 (0,95-0,99) 0,02
Enfermedad vascular periférica 1,34 (1,07-1,68) 0,06
Niveles basales de creatinina (ml/min) 1,22 (1,11-1,34) < 0,001 1,28 (1,15-1,44) < 0,001
Fibrilación auricular 1,28 (1,07-1,52) 0,008 1,37 (1,09-1,73) 0,008
Marcapasos o DAI previo 0,70 (0,49-1,01) 0,05
FEVI, % 0,99 (0,98-0,99) 0,007
Insuficiencia mitral moderada o grave 1,39 (1,02-1,89) 0,05
Insuficiencia aórtica moderada o grave 1,49 (0,88-2,56) 0,16
Disnea 1,26 (1,04-1,52) 0,02 1,49 (1,14-1,93) 0,002
Riesgo alto/inoperable 1,57 (1,23-2,00) < 0,001 1,34 (1,01-1,79) 0,04
Abordaje transfemoral 0,61 (0,48-0,78) < 0,001 0,68 (0,51-0,92) 0,02
Índice de éxito del implante del dispositivo 0,19 (0,15-0,23) < 0,001 0,18 (0,13-0,23) < 0,001

DAI: desfibrilador automático implantable; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%. Tanto los hazard ratios como sus intervalos de confianza del 95% se calcularon mediante un análisis multivariado de regresión de Cox.


La tabla 2 del material adicional muestra las diferencias en las características basales, hallazgos ecocardiográficos y características de la intervención entre los pacientes nonagenarios que fallecieron durante el seguimiento y los que no. Los nonagenarios que fallecieron tras la intervención de TAVI presentaban niveles basales más altos de creatinina (1,16 ± 0,42 frente a 1,34 ± 0,56; p = 0,02) y también más complicaciones intrahospitalarias: complicaciones vasculares (12,2 frente a 35,7%; p = 0,001), hemorragias graves o amenazantes para la vida (0,9 frente a 21,4%; p < 0,001) y daño renal agudo (5,2 frente a 19,0%; p = 0,004).

DISCUSIÓN

Nuestro estudio llegó a 3 conclusiones principalmente. En primer lugar, el número absoluto de nonagenarios tratados de TAVI ha ido en aumento con el paso del tiempo. En segundo lugar, la edad "65; 90 años no se asoció independientemente a una incidencia ajustada más alta de mortalidad por cualquier causa. En tercer lugar, tanto la función renal basal como las complicaciones intrahospitalarias están asociadas al pronóstico de pacientes nonagenarios tratados con TAVI.

El número de nonagenarios tratados con TAVI ha aumentado paulatinamente con el tiempo

La estenosis aórtica es una enfermedad cardiovascular progresiva que si no se trata tiene mal pronóstico pocos años después de la aparición de los síntomas. La sustitución quirúrgica de válvula aórtica (SVA) es el único tratamiento efectivo de la EAo grave desde hace años. Esto ha condicionado que un porcentaje alto de pacientes con EAo grave hayan quedado sin tratamiento porque los riesgos que conlleva esta intervención quirúrgica sobrepasan sus posibles beneficios. Durante los últimos años, el desarrollo de la intervención de TAVI mínimamente invasiva ha cambiado, radicalmente, el proceso de toma de decisiones con respecto a las intervenciones valvulares10. Presentada inicialmente como terapia ’de rescate’ para pacientes inoperables con EAo grave, el TAVI es en la actualidad una opción viable para pacientes de riesgo alto e intermedio11, lo cual amplía el espectro de pacientes con EAo grave aptos para ser tratados y se aleja de los pobres resultados asociados al tratamiento estándar (un riesgo de mortalidad por cualquier causa a los 5 años de casi el 93%)1. Los grandes beneficiados son los pacientes ancianos que solían considerarse no aptos para SVA tal y como confirmó el registro CURRENT AS (Resultados contemporáneos tras cirugía y tratamiento médico en pacientes con estenosis aórtica grave)12.

En nuestro estudio vimos un incremento en el número absoluto de nonagenarios tratados de TAVI que pasó de solo 11 casos descritos con anterioridad a 2009 a 78 casos en 2018 (figura 1). Este incremento escalonado del número de nonagenarios derivados para recibir TAVI se explica por el mayor conocimiento adquirido en esta técnica, por los excelentes resultados descritos6, por el mayor número de intervenciones de TAVI realizadas y por el paulatino envejecimiento de la población que es ya un fenómeno global. En 2019 había 703 millones de personas en el mundo "65; 65 años. Se espera que se duplique el número de ancianos hasta llegar a los 1.500 millones en 20503. Se cree que en 2040 la esperanza de vida en España sobrepasará los 85 años en ambos sexos13. Otro estudio asegura que hay más de un 50% de posibilidades de que en 2030 la esperanza de vida de las mujeres supere la barrera de los 90 años, algo impensable a principios del siglo XXI. Corea del Sur tendría, entre las mujeres, la esperanza de vida más alta de todas seguida de Francia, España y Japón14. Si se tienen en cuenta estos datos, la evolución natural de la valvulopatía, los avances con los dispositivos de TAVI y los resultados de esta intervención15, se espera que el número de nonagenarios con EAo grave aumente en un futuro. Esto debería posibilitar evaluaciones más rutinarias de estos pacientes por parte del equipo multidisciplinar con vistas a una posible intervención de TAVI.

En la intervención de TAVI ser nonagenario no se asocia a una incidencia ajustada más alta de mortalidad por cualquier causa

Durante la pasada década, el gasto sanitario se ha disparado más rápidamente de lo que lo ha hecho el producto interior bruto, lo cual pone en peligro la sostenibilidad de los sistemas sanitarios16. Se han identificado una serie de factores que han contribuido a este incremento del gasto, entre ellos, el envejecimiento de la población y el desarrollo de nuevas tecnologías médicas17. nuestro estudio versa Sobre ambos. Si se tienen en cuenta las implicaciones económicas de la intervención TAVI18, debe ser prioritario identificar a aquellos pacientes en quienes TAVI probablemente sea una intervención fútil según el objetivo compuesto de muerte y/o falta de mejora funcional durante el seguimiento posoperatorio a corto plazo (de 6 meses a 1 año)19. En nuestro estudio, la edad "65; 90 años no se asoció independientemente a una incidencia ajustada más alta de mortalidad por cualquier causa. Esto podría deberse al hecho de que los nonagenarios tratados de TAVI son una población altamente seleccionada con un perfil clínico más saludable que el de pacientes más jóvenes. Este es un sesgo de selección introducido por el equipo multidisciplinario que selecciona a los nonagenarios más sanos susceptibles de TAVI al tiempo que se tiene en cuenta el mayor beneficio posible, lo cual se traduce en un uso preferencial del abordaje femoral. Nuestros resultados coinciden con los de otras cohortes de nonagenarios tratados de TAVI20,21. Además, varios estudios demuestran que el beneficio de la intervención va más allá de un índice más alto de supervivencia ya que, también, mejora la calidad de vida22,23. Este es un aspecto destacable en el manejo de ancianos: el concepto de “añadir vida a los años” y no “años a la vida”. No obstante, se debe tener cautela a la hora de interpretar los resultados: 1 de cada 10 nonagenarios tratados de TAVI fallecieron durante los primeros 30 días.

El pronóstico de esta población de alto riesgo mejora cuando la intervención de TAVI se realiza con antelación en pacientes asintomáticos con EAo grave. Detectar los primeros síntomas es complicado en muchos pacientes ancianos sedentarios y en mala forma física en quienes la descompensación ventricular izquierda irreversible puede haber aparecido en el mismo momento de ser detectada. Esta estrategia está avalada por las evidencias que ofrece el estudio RECOVERY (Comparación aleatorizada de cirugía temprana frente a tratamiento convencional en estenosis aórtica muy grave) recientemente publicado24. Se diseñó para comparar los resultados clínicos a largo plazo de la sustitución quirúrgica de válvula aórtica con los del tratamiento conservador en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy grave (velocidad transvalvular "65; 4,5 m/s) con arreglo a las actuales guías de práctica clínica. Se halló que la incidencia del objetivo compuesto de mortalidad operatoria o cardiovascular en el seguimiento fue mucho menor en pacientes tratados de sustitución quirúrgica de válvula aórtica de forma temprana que en aquellos a tratamiento conservador [1 frente a 15%; HR, IC95%, 0,009 (0,001- 0,67)]. El rendimiento de TAVI como intervención menos invasiva que la cirugía se puede justificar fácilmente como medida preventiva en nonagenarios para no tener que esperar a la aparición de los primeros síntomas para realizar esta intervención valvular. En la actualidad, 2 ensayos controlados aleatorizados, el EARLY-TAVR (Evaluación del implante transcatéter de válvula aórtica frente a vigilancia clínica en pacientes con estenosis aórtica grave; NCT03042104) y el EVoLVeD (Reemplazo valvular precoz guiado por biomarcadores de descompensación del ventrículo izquierdo en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave)25 están inscribiendo pacientes asintomáticos con EAo para estudiar si, comparado con el tratamiento estándar, un abordaje terapéutico temprano podría mejorar los resultados. Estos estudios podrían cambiar la práctica clínica y reducir el umbral de realización de esta intervención26.

Hallazgo de características de futilidad a medio plazo en nonagenarios

Este es el tercer y último punto que nos gustaría subrayar. En nuestra cohorte, se identificaron varias características asociadas a un peor pronóstico (tabla 2 del material adicional). Reconocerlas puede ayudar a los médicos a decidir qué nonagenarios podrían ser aptos para TAVI. De entre todas estas características, 2 merecen especial atención: la presencia de insuficiencia renal crónica y las hemorragias como complicaciones intrahospitalarias. Se sabe que la insuficiencia renal crónica es uno de los peores factores pronósticos en pacientes tratados de SVA27 y se han descrito resultados similares en intervenciones de TAVI28. En nuestro estudio, los niveles basales más altos de creatinina durante la hospitalización se asociaron a un peor pronóstico a largo plazo. Nuestros resultados coinciden con los de diferentes registros en virtud de los cuales la presencia de insuficiencia renal crónica se asocia consistentemente a peores resultados tras el TAVI7. Yamamoto et al29 estudiaron el valor pronóstico de una función renal deteriorada atendiendo a una clasificación de insuficiencia renal crónica en pacientes muy ancianos tratados con TAVI. Se halló que en los pacientes en fase 4 (TFGe < 30 ml/min/1,73 m2), la incidencia acumulada de mortalidad a 30 días, 1 y 2 años fue del 26,2, 47,8 y 68,2%, respectivamente. Por otro lado, algo que explicaría la incidencia más alta de mortalidad intrahospitalaria entre nonagenarios comparados con pacientes más jóvenes es la presencia de hemorragias mayores o amenazantes para la vida. Los pacientes tratados con TAVI tienen mayor riesgo basal de sufrir hemorragias: vasculopatía periférica, insuficiencia renal crónica, enfermedad de von Willebrand adquirida y reversible y trombocitopenia adquirida30, y también un mayor riesgo de sufrir episodios hemorrágicos31. La edad se asocia a la ocurrencia de episodios hemorrágicos tras TAVI (inmediatamente después o más adelante)32, insuficiencia renal crónica y comorbilidades. Ni la edad ni las comorbilidades son variables que puedan modificarse, por lo que las variables modificables asociadas a las hemorragias como son el abordaje vascular33 y el tratamiento antitrombótico sí deben controlarse. En este sentido, los regímenes antitrombóticos intensivos con tratamiento antiagregante plaquetario doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel son el tratamiento antitrombótico estándar al alta hospitalaria tras una intervención de TAVI34. Esto puede tener un impacto sumamente negativo entre la población de nonagenarios porque la edad es uno de los principales predictores de hemorragias cuando se está en tratamiento antiagregante doble35. El estudio POPular TAVI, recientemente publicado36, reveló que, en pacientes tratados con TAVI sin una indicación para anticoagulación, la administración de ácido acetilsalicílico solo ya se asociaba a menos hemorragias y complicaciones hemorrágicas no operatorias que la administración de ácido acetilsalicílico más clopidogrel. Adoptar un régimen de tratamiento antiagregante simple, y no doble, tras el TAVI puede reducir el número de hemorragias mayores en estos pacientes de alto riesgo y mejorar la eficacia y el pronóstico a largo plazo de TAVI en esta población. Respecto a la capacidad predictiva de las escalas de riesgo quirúrgico, la STS-PROM es la única capaz de predecir con precisión el riesgo de mortalidad en nonagenarios20. Por último, aunque la presencia de fibrilación auricular es menos frecuente entre los pacientes que fallecieron durante el seguimiento que entre los que sobrevivieron, se piensa que esta correlación es falsa, teniendo en cuenta los resultados de otras series de pacientes nonagenarios tratados de TAVI que confirmaron que la presencia de fibrilación auricular se asoció a un peor pronóstico21.

Limitaciones del estudio

La principal limitación de este estudio es su diseño observacional, que acarrea el correspondiente sesgo de selección. También resultó difícil capturar y controlar todos los posibles factores de confusión, como la tendencia temporal de la técnica empleada y el tipo de pacientes15. Nuestros datos proceden de un registro voluntario cuyos datos no se han auditado externamente y que no incluye a todos los centros españoles con capacidad para realizar intervenciones de TAVI. Esto limita la validez externa de nuestros resultados. El tamaño de la muestra no tiene el potencial estadístico necesario como para poder detectar otras diferencias estadísticamente significativas en los resultados descritos. Tampoco permite desarrollar un análisis multivariado para valorar cuáles son los predictores independientes de la mortalidad por cualquier causa en una cohorte de pacientes nonagenarios. La falta de tratamiento antitrombótico al alta tampoco permite determinar su verdadero impacto en esta población. Tampoco tenemos datos sobre la calidad de vida durante el seguimiento, un aspecto importante en la población anciana, ni sobre el pronóstico de la intervención tras 1 año de seguimiento. Es necesario incluir a nonagenarios en estudios clínicos aleatorizados bien diseñados para determinar de modo concluyente cuál es el posible beneficio del TAVI en esta cohorte de pacientes de alto riesgo.

CONCLUSIONES

Los nonagenarios son una población de alto riesgo con EAo grave que va en aumento, para quienes el procedimiento de TAVI podría resultar una opción segura y efectiva. Es necesario llevar a cabo una cuidada selección de los pacientes por parte del equipo multidisciplinario de TAVI para lograr una eficiencia máxima en una población en la que tanto la función renal basal como las complicaciones hemorrágicas son determinantes en el pronóstico a largo plazo tras una intervención de TAVI.

FINANCIACIÓN

La Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología ha costeado el mantenimiento y explotación de la base de datos utilizada.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

P. L. Cepas-Guillén, X. Freira y M. Sabaté diseñaron el estudio. A. Regueiro, D. Sanmiguel Cervera, R. Blanco Mata, J. F. Oteo, I. Amat-Santos, F. Ten, J. M. Nogales, E. Fernández-Nofrerías, V. Mainar, G. Lasa-Larraya, L. Andraka, J. A. Baz-Alonso, M. Cruz Ferrer, E. Pinar, R. Romaguera, C. Cuellas Ramón, F. Alfonso, C. A. Urbano-Carrillo, S. García-Blas, A. Piñero, A. Albarrán, R. Ruíz-Salmerón, J. Moreu, Ó. Gil-Albarova, J. M. Melero y T. Heredia-Cambra supervisaron la recogida de los datos, reclutaron tanto a los centros participantes como a los pacientes y gestionaron los datos. P. L. Cepas-Guillén, A. Regueiro y M. Sabaté proporcionaron asesoramiento estadístico sobre el diseño del estudio y analizaron los datos. P. L. Cepas-Guillén, M. Sabaté y X. Freira redactaron el manuscrito y todos los autores contribuyeron sustancialmente al proceso revisión. P. L. Cepas-Guillén y M. Sabaté asumen toda responsabilidad con relación a este manuscrito. Asimismo, los autores que enviaron el manuscrito asumen toda responsabilidad por el contenido de este de conformidad con lo establecido por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.

CONFLICTO DE INTERESES

M. Sabaté declaró haber recibido honorarios por su trabajo para Abbott Vascular e Ivascular al margen de este manuscrito.

AGRADECIMIENTOS

Queremos mostrar nuestro agradecimiento a las Dras. Pilar Jimenez-Quevedo y María José Pérez Vizcayno por su apoyo durante la preparación de este manuscrito.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los nonagenarios son un grupo etario que va en aumento entre los pacientes cardiovasculares, sobre todo aquellos con estenosis aortica.
  • Gracias a su naturaleza minimamente invasiva, comparadacon el tratamiento estandar, la intervencion de TAVI permite tratar a pacientes con estenosis aortica grave inoperables o de alto riesgo quirurgico, mejorando asi su pronostico y calidad de vida.
  • Debido a su corta esperanza de vida y carga de comorbilidades, el TAVI puede ser una opcion excelente para pacientes nonagenarios con estenosis aortica grave, aunque los datos disponibles sobre su pronostico tras el TAVI siguen siendo escasos.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Se trata del primer estudio que analiza el pronostico de la poblacion de nonagenarios tratados con TAVI en nuestro medio.
  • Se observo un incremento gradual del numero de nonagenarios y, debido al envejecimiento poblacional, se espera que cada vez haya mas nonagenarios con estenosis aortica grave en un futuro proximo.
  • Ser nonagenario no se asocio a una incidencia ajustada mas alta de mortalidad por cualquier causa tras el TAVI; mas bien es con la cuidada seleccion de los pacientes con la que se logra una mayor eficiencia en esta poblacion de alto riesgo.

MATERIAL ADICIONAL



BIBLIOGRAFÍA

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* Autor para correspondencia: Cardiology Department, Hospital Clinic, Villarroel 170, 08036 Barcelona, España

Correo electrónico: masabate@ub.edu (M. Sabaté).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Las guías de práctica clínica actuales recomiendan el tratamiento antiagregante plaquetario doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel como estrategia antitrombótica tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) en pacientes sin indicación de anticoagulación oral a largo plazo. Sin embargo, estas recomendaciones no se han desarrollado de acuerdo con los resultados de grandes ensayos aleatorizados. Por ello, el objetivo de esta investigación es comparar la terapia antiplaquetaria en monoterapia con el tratamiento antiagregante doble en pacientes sin indicación de anticoagulación a largo plazo después de un TAVI.

Métodos: Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y los principales congresos internacionales para encontrar ensayos clínicos aleatorizados que compararan el tratamiento antiagregante único con el tratamiento antiplaquetario doble después de un TAVI. Los datos se agruparon en un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios. El objetivo principal del estudio fue la hemorragia grave o potencialmente mortal.

Resultados: Se incluyeron cuatro ensayos que en total incluyeron a 1.086 pacientes. Los pacientes bajo tratamiento antiagregante en monoterapia, en comparación con aquellos con tratamiento antiagregante plaquetario doble, tuvieron menor riesgo de hemorragia grave o potencialmente mortal (odds ratio [OR] = 0,44; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,27-0,70) y de cualquier sangrado (OR = 0,51; IC95%, 0,36-0,71). No se observaron diferencias entre los pacientes tratados con monoterapia y los tratados tratamiento antiagregante plaquetario doble en cuanto a muerte por cualquier causa (OR = 1,01; IC95%, 0,61-1,68), infarto de miocardio (OR = 0,50; IC95%: 0,17-1,41) y accidente cerebrovascular (OR = 0,98; IC95%, 0,54-1,77).

Conclusiones: En los pacientes sin indicación de anticoagulación a largo plazo sometidos a TAVI, la monoterapia con ácido acetilsalicílico en comparación el tratamiento antiagregante doble se asocia con un menor riesgo de hemorragia grave o potencialmente mortal y con un riesgo comparable de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Palabras clave: Tratamiento antitrombótico. TAVI. Tratamiento antiagregante. Ácido acetilsalicílico. Sangrado.

Abstract

Introduction and objectives: Current expert consensus guidelines recommend dual antiplatelet therapy (DAPT) with aspirin and clopidogrel as antithrombotic strategy after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in patients without an indication for long-term oral anticoagulation. However, these recommendations have not been developed based on the results of large randomized clinical trials. The objective of this study is to compare single antiplatelet therapy (SAPT) to DAPT in patients without an indication for long-term anticoagulation after TAVI.

Methods: The PubMed, Embase, and the main international conference proceedings were reviewed in the search for randomized controlled trials comparing SAPT to DAPT after TAVI. Data were pooled using a meta-analysis and a random effects model. The primary endpoint was life-threatening or major bleeding.

Results: Four trials enrolling 1086 patients were included. Compared to patients treated with DAPT, those treated with SAPT showed a lower risk of life-threatening or major bleeding (OR, 0.44; 95%CI, 0.27-0.70), and any bleeding (OR, 0.51; 95%CI, 0.36-0.71). No differences were observed between patients treated with SAPT compared to those treated with DAPT regarding all-cause mortality (OR, 1.01; 95%CI, 0.61-1.68), myocardial infarction (OR, 0.50; 95%CI 0.17-1.41), and stroke (OR, 0.98; 95%CI, 0.54-1.77).

Conclusions: In patients without an indication for long-term anticoagulation undergoing TAVI, single antiplatelet therapy with aspirin compared to DAPT is associated with a lower risk of life-threatening or major bleeding and a comparable risk of all-cause mortality, myocardial infarction, and stroke.

Keywords: Antithrombotic therapy. TAVI. Antiplatelet therapy. Aspirin. Bleeding.

Abreviaturas: TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble. ICP: intervención coronaria percutánea. ECA: ensayo clínico aleatorizado. TAP: tratamiento antiagregante plaquetario. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos 20 años, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha convertido en una estrategia terapéutica de éxito, alternativa a la cirugía para tratar la estenosis valvular aórtica en pacientes de riesgo quirúrgico alto, intermedio y bajo1,6.

Las complicaciones isquémicas y hemorrágicas no son raras tras un TAVI y pueden ser mortales. Recientemente, los estudios clínicos PARTNER 3 y Evolut Low han mostrado incidencias bajas, aunque nada despreciables, de accidentes cerebrovasculares y hemorragias mayores en los 30 días siguientes a un TAVI5,6.

En la actualidad, el tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) con ácido acetilsalicílico y clopidogrel es el régimen antitrombótico más usado tras un TAVI en pacientes sin indicación de anticoagulación oral a largo plazo inscritos en estudios clínicos. Las recomendaciones que dan las guías de diferentes sociedades sugieren cursos de 1 a 3, 3 a 6 o 6 meses de tratamiento con clopidogrel acompañado de dosis bajas de ácido acetilsalicílico. No obstante, estas recomendaciones no se han desarrollado basándose en los resultados de grandes ensayos clínicos aleatorizados7,10. Los datos sobre duraciones del tratamiento realizados en la última década sugieren un efecto neutro o beneficioso del tratamiento antiagregante plaquetario en monoterapia (TAP) frente a un curso inicial de TAPD seguido de TAP en lo que se refiere a las complicaciones vasculares y a las hemorragias mayores o amenazantes para la vida. Estos informes no sugieren mayor riesgo de sufrir infartos de miocardio ni accidentes cerebrovasculares11,13. Recientemente, el ácido acetilsalicílico en monoterapia ha demostrado ser superior a un tratamiento de 3 meses de ácido acetilsalicílico y clopidogrel seguido de ácido acetilsalicílico en lo que se refiere no solo a las hemorragias sino también a las complicaciones tromboembólicas tras 1 año de seguimiento14.

Se realizó un metanálisis de estudios clínicos aleatorizados disponibles para hacer una valoración integral y cuantitativa de la evidencia disponible sobre el perfil de seguridad y eficacia de TAP frente a TAPD tras TAVI en pacientes sin indicación de anticoagulación oral a largo plazo.

MÉTODOS

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Se valoraron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con pacientes tratados de TAVI para incluirlos en este metanálisis. Los estudios elegibles debían cumplir los siguientes criterios de inclusión preespecificados: a) ECA que compararan TAP con TAPD tras un TAVI y b) disponibilidad de datos clínicos. Los criterios de exclusión fueron: a) ECA que incluyeran a pacientes que precisaran anticoagulación oral, b) ausencia de diseño aleatorizado, c) ausencia de datos sobre los resultados clínicos.

Tanto la estrategia de búsqueda, la selección de los estudios, como la extracción y análisis de datos se hicieron siguiendo las directrices de la Colaboración Cochrane y los ítems de referencia para publicar Revisiones Sistemáticas y Metanálisis (PRISMA)15.

El pasado 31 de agosto de 2020, se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos de PubMed y Embase, así como de los resúmenes presentados en importantes congresos científicos (American Heart Association, American College of Cardiology, Sociedad Europea de Cardiología, EuroPCR y Transcatheter Cardiovascular Therapeutics). También se empleó el método backward snowballing (revisión de referencias bibliográficas dentro artículos identificados y revisiones pertinentes). La estrategia de búsqueda está disponible en el material adicional.

Extracción de los datos

Tres investigadores (J. Sanz-Sánchez, C. A. Pivato y P. P. Leone) realizaron una valoración independiente de los estudios con potencial para ser incluidos. El investigador principal (G. G. Stefanini) fue el encargado de resolver cualquier posible discrepancia. Se excluyeron los artículos que no fuesen relevantes en función del título y el resumen. Estos investigadores extrajeron, también de manera independiente, datos sobre el diseño y medidas del estudio, características de los pacientes y resultados con ayuda de un formulario estandarizado para la extracción de datos. Los conflictos sobre a la extracción de datos se debatieron y los resolvió el investigador principal (G. G. Stefanini).

Se recopilaron datos sobre los autores, el año de publicación, los criterios de inclusión y exclusión, el tamaño de la muestra, las características basales de los pacientes, las definiciones de los objetivos, la estimación del efecto conseguido y el tiempo de seguimiento.

Resultados de interés

El objetivo primario preespecificado fue la hemorragia mayor o amenazante para la vida. Los objetivos clínicos secundarios fueron la mortalidad por cualquier causa, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y cualquier hemorragia. Cada objetivo se valoró atendiendo a las definiciones descritas en los protocolos originales del estudio que se detallan en la tabla 1 del material adicional.

Tabla 1. Principales características de los estudios

Estudio Año de publicación Diseñodel estudio Número de pacientes Multicéntrico Seguimiento Duración del TAPD
Global TAPD TAP
POPular TAVI14 2020 ECA 665 334 331 12 meses 3 meses
ARTE11 2017 ECA 222 111 111 3 meses 3 meses
SAT-TAVI12 2014 ECA 120 60 60 No 6 meses 6 meses
Ussia et al.13 2011 ECA 79 40 39 No 6 meses 3 meses

ECA: ensayo clínico aleatorizado; TAP: tratamiento antiagregante plaquetario; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble.

Riesgo de sesgo

El riesgo de sesgo de cada estudio se valoró con la herramienta revisada de evaluación del riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane (RoB 2.0)16. Tres investigadores (J. Sanz-Sánchez, C. A. Pivato y P. P. Leone) realizaron una valoración independiente de 5 dominios de sesgo en cada ECA: 1) proceso de aleatorización, 2) desviaciones de las intervenciones pretendidas, 3) datos de resultados faltantes, 4) medidas de los resultados y 5) selección de los resultados descritos (tabla 2 del material adicional).

Tabla 2. Características clínicas basales de los pacientes incluidos

Estudio Edad (años) Varones Diabetes Hipertensión Fibrilación auricular NYHA ≥ III FEVI Puntuación en la escala STS-PROM Accidente cerebrovascular previo IM previo Abordaje transfemoral Implante valve-in-valve Indicación para TAVI: estenosis aórtica
POPular TAVI14 80 50 24 75 65 2,5 4 9 89 6 98
ARTE11 79 58 35 79 54 6,3 21 69
SAT-TAVI12 81 37 27 95 89 52 10.0 100 100
Ussia et al.13 81 46 27 84 13 62 52 7,3 8 14 ?97 0 100
Global 80 50 27 79 68 53 4,4 12 87 98

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IM: infarto de miocardio; NYHA: New York Heart Association; STS-PROM: riesgo de mortalidad predicho por la escala de la Society of Thoracic Surgeons; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica. Los datos expresan porcentajes (%).

Análisis estadístico

Tanto los odds ratios (OR) como los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon con el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird tomándose el cálculo de la heterogeneidad del método de Mantel-Haenszel. El número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para evitar 1 evento se calculó a partir de medidas ponderadas de OR combinados empleando el modelo meta-analítico de efectos aleatorios. La presencia de heterogeneidad entre los diferentes estudios se evaluó con la prueba Q de Cochran según una distribución de X2. Los valores de p ≤ 0,10 se consideraron estadísticamente significativos y la inconsistencia se analizó con la prueba del estadístico I2. Valores del 0% fueron indicativos de ausencia de heterogeneidad observada y valores del ≤ 25%, ≤ 50% y > 50% de la presencia de una heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente. El sesgo de publicación se valoró por estimación visual a través de gráficos de embudo. Se realizó un análisis de sensibilidad de validación cruzada para el objetivo primario retirando, repetidamente, un estudio cada vez para confirmar que nuestros hallazgos no eran fruto de un único estudio. Los demás análisis de sensibilidad se hicieron calculando los OR con un IC95% a partir de un modelo de efectos fijos con el método de Mantel-Haenszel y los cocientes de tasas de incidencia con un IC95% a partir de modelos de efectos tanto fijos como aleatorios. El nivel de significación estadística se obtuvo a partir de valores de p bilateral < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron empleando el software Stata, versión 13.1 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos).

RESULTADOS

Resultados de la búsqueda

La figura 1 muestra la búsqueda de estudios y el proceso de selección de los mismos según la declaración PRISMA. Se identificó un total de 4 ECA que fueron incluidos en este análisis. Las principales características de los estudios incluidos se muestran en la tabla 1.

Figura 1. Flujograma del proceso de selección de los estudios.

Se incluyó a un total de 541 pacientes en tratamiento con ácido acetilsalicílico y 545 pacientes en tratamiento con TAPD tras TAVI.

Características basales

Las principales características basales de los pacientes incluidos se muestran en la tabla 2. La mayoría de los pacientes recibió un TAVI por presentar estenosis aórtica. El riesgo medio de mortalidad estimada según la Society of Thoracic Surgeons fue del 4,4%, la mayoría de las intervenciones fueron mediante abordaje transfemoral.

Sesgo de publicación y asimetría

Las distribuciones en gráficos de embudo de los resultados preespecificados indican la ausencia de sesgo de publicación para todas las variables clínicas (figuras 1, 5 del material adicional).

Figura 2. Resultados hemorrágicos en pacientes a tratamiento con TAP frente a TAPD tras un TAVI. TAP: tratamiento antiagregante plaquetario; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Figura 3. Mortalidad por cualquier causa y resultados de eficacia en pacientes a tratamiento con TAP frente a TAPD tras un TAVI. TAP: tratamiento antiagregante plaquetario; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Resultados

Comparados con los tratados con TAPD, los pacientes tratados con TAP tenían menor riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida (OR = 0,44; IC95%, 0,27-0,70; I2 = 0%) y cualquier tipo de hemorragia (OR = 0,51; IC95%, 0,36-0,71; I2 = 0%) (figura 2). No se observaron diferencias entre los pacientes tratados con TAP y los tratados con TAPD en lo que se refiere a la mortalidad por cualquier causa (OR = 1,01; IC95%, 0,61-1,68; I2 = 0%), los infartos de miocardio (OR = 0,50; IC95%, 0,17-1,41; I2 = 0%) y los accidentes cerebrovasculares (OR = 0,98; IC95%, 0,54-1,77; I2 = 0%) (figura 3). El NNT para evitar 1 hemorragia mayor o amenazante para la vida fue de 17 pacientes y el NNT para evitar cualquier tipo de hemorragia fue de 11 pacientes

Evaluación del riesgo de sesgo

La tabla 2 del material adicional muestra los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo con la herramienta RoB 2.0. Se consideró que 2 estudios presentaban un riesgo global de sesgo bajo11,14, aunque otros 2 estudios tenían un riesgo algo más alto12,13.

Análisis de sensibilidad

Los hallazgos fueron concordantes con los del análisis principal tras calcular los OR a partir de un modelo de efectos fijos y los cocientes de tasas de incidencias a partir de modelos de efectos tanto fijos como aleatorios (tabla 3 del material adicional).

Los resultados del análisis de sensibilidad de validación cruzada retirando repetidamente un estudio cada vez coincidieron con el análisis primario (tabla 4 del material adicional).

DISCUSIÓN

El presente metanálisis evaluó los ECA disponibles realizando una comparativa entre el TAP con ácido acetilsalicílico y el TAPD en pacientes que recibieron un TAVI sin una indicación para recibir anticoagulación oral a largo plazo. Estos fueron los principales hallazgos:

  • 1) El riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida o cualquier otra hemorragia es menor en pacientes tratados con TAP que en aquellos pacientes tratados con TAPD.

  • 2) El riesgo de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular no varió entre las 2 estrategias de tratamiento.

En la actualidad, las guías de práctica clínica recomiendan cursos de TAPD de entre 1 y 6 meses de duración tras un TAVI en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación oral a largo plazo7,9. Sin embargo, este régimen no está avalado por las evidencias de que se dispone hoy en día. Esta práctica proviene del campo de las intervenciones coronarias percutáneas en el que la incorporación de un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 al ácido acetilsalicílico, en comparación con una monoterapia con ácido acetilsalicílico, redujo el riesgo de complicaciones isquémicas, sobre todo, la trombosis del stent17. La incorporación de clopidogrel al ácido acetilsalicílico tras un TAVI tiene un potencial teórico de reducir la incidencia de eventos cardiovasculares isquémicos, infartos de miocardio y trombosis valvulares.

El accidente cerebrovascular isquémico es una de las peores complicaciones que se pueden dar tras un TAVI. Su incidencia más alta se da durante las primeras 24 horas después de la intervención. Parece asociarse, principalmente, a la presencia de restos de tejidos embolizados durante el TAVI debido a la dilatación de la válvula calcificada o a la navegación a través del arco aórtico18,20. En cambio, el accidente cerebrovascular subagudo (entre 1 y 30 días después de la intervención), representativo de un cuarto del número total de eventos al cabo de 2 años4,21, con frecuencia se asocia a la fibrilación auricular de nueva aparición22,24, contra la que el TAPD tiene poca efectividad.

Otra motivación teórica para recetar TAPD tras un TAVI es limitar la incidencia de infarto de miocardio. No obstante, la incidencia del infarto de miocardio descrita tras un TAVI es relativamente baja4,21 y la enfermedad coronaria concomitante se suele tratar percutáneamente antes del TAVI. Por lo tanto, la incorporación de un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 al ácido acetilsalicílico tras un TAVI no parece ofrecer ninguna ventaja adicional frente a una monoterapia de ácido acetilsalicílico en lo referente a la reducción del riesgo de infarto de miocardio tal y como confirmaron nuestros resultados.

Por último, aunque la trombosis valvular sintomática es una enfermedad rara (< 1%), la trombosis subclínica tiene una incidencia mucho más alta (entre el 10 y el 40% según diferentes series)25,27. El impacto clínico de este fenómeno todavía se desconoce: podría no solo afectar a la durabilidad de la válvula por la formación de pannus, sino también acarrear una incidencia más alta de accidente isquémico transitorio25,26. En este contexto, la fisiopatología de la formación de trombos tras TAVI sigue siendo objeto de debate ya que todavía hay que establecer el peso relativo que tienen la hemostasia primaria y secundaria. Por otro lado, las lesiones endoteliales y un entorno de alta tensión de cizallamiento alrededor de la estructura endoprotésica de la válvula previo a la re-endotelización podría favorecer la agregación plaquetaria y, por ende, la formación de trombos ricos en plaquetas. Esto es, de algún modo, parecido a lo que sucede durante la trombosis del stent contra la cual el TAPD ha demostrado ser el tratamiento más efectivo17. Por otro lado, el seno bioprotésico de las valvas de la válvula podría favorecer un estado de baja tensión de cizallamiento y turbulencia de flujo y predisponer al desarrollo de trombos ricos en trombina. TAPD parece no ofrecer ningún beneficio sobre TAP en términos de reducir la trombosis de la válvula bioprotésica, pero los anticoagulantes orales sí han demostrado ser capaces de prevenir y resolver esta complicación25,27. No obstante, hasta la fecha, el único estudio que ha entrado a valorar el papel del tratamiento anticoagulante tras un TAVI en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación oral a largo plazo es el GALILEO. El estudio fue interrumpido tras observarse importantes problemas de seguridad en los análisis provisionales que revelaron incidencias más altas de complicaciones con dosis bajas de rivaroxaban/ácido acetilsalicílico frente a TAPD, incluidoseventos clínicos tan importantes como la mortalidad (6,8 frente al 3,3%)28.

En líneas generales, los eventos isquémicos post-TAVI parecen eludir la acción antiagregante plaquetaria de las tienopiridinas y el ácido acetilsalicílico. El presente metanálisis confirma que la incorporación de un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 no reduce el riesgo de sufrir eventos isquémicos (tales como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares). Más bien predispone a los pacientes a un mayor riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida. El menor riesgo hemorrágico con TAP frente a TAPD descrito en este metanálisis es de una gran importancia clínica con un NNT de tan solo 11 pacientes para evitar cualquier hemorragia y un NNT de 17 pacientes para evitar 1 hemorragia mayor o amenazante para la vida. Además, como la mayoría de los eventos hemorrágicos ocurren dentro de los 30 días siguientes a la intervención, probablemente debido al tratamiento antitrombótico perioperatorio y a las complicaciones hemorrágicas en el sitio de acceso1,4,29, incluso un curso corto de TAPD plantea problemas de seguridad en lo que se refiere a los eventos hemorrágicos.

En base a las evidencias publicadas hasta la fecha y a los resultados de esta investigación, en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación a largo plazo tratados de TAVI, la monoterapia con ácido acetilsalicílico debería preferirse en detrimento del TAPD. No obstante, aún se necesitan estudios extensos que ayuden a determinar si las estrategias antiagregantes plaquetarias deben se individualizadas en función de la válvula implantada (con balón expandible frente a autoexpandible) o en el contexto particular del implante valve-in-valve; así como dilucidar qué papel pueden tener regímenes antiagregantes plaquetarios alternativos (tales como monoterapia con inhibidores del receptor plaquetario P2Y12) y los anticoagulantes orales.

Limitaciones

Los resultados de nuestro estudio se deberían interpretar con cautela teniendo en cuenta ciertas limitaciones. En primer lugar, se trató de un metanálisis a nivel de estudios que ofreció datos sobre los efectos medios del tratamiento. Asimismo, la falta de datos a nivel individual de los pacientes nos impide valorar qué impacto tuvieron las características basales clínicas y la intervención sobre los efectos del tratamiento. En segundo lugar, se observaron pequeñas diferencias en la definición empleada en las variables clínicas isquémicas entre los distintos estudios, lo cual limitó la fiabilidad de las estimaciones del efecto conseguido. No obstante, en lo referente a los eventos hemorrágicos, se usó la definición del VARC en todos los estudios incluidos, lo que aporta solidez a nuestros hallazgos. Por último, el limitado número de estudios y pacientes y el bajo número de eventos para variables como el infarto de miocardio podrían haber atenuado el poder estadístico para detectar cualquier diferencia significativa entre los grupos a estudio.

Se proporcionaran nuevas evidencias por una serie de ECA actualmente en curso: el estudio ATLANTIS (estrategia antitrombótica tras implantación percutánea de válvula aórtica para el tratamiento de la estenosis aórtica; NCT02664649) analizará los beneficios derivados de un tratamiento con una dosis estándar de apixaban frente al tratamiento estándar; el ATAPD-TAVR (anticoagulantes frente a tratamiento antiagregante plaquetario doble para prevenir la trombosis de las valvas y la embolización cerebral tras un implante percutáneo de válvula aórtica; NCT03284827) realizará una comparativa entre un tratamiento con una dosis estándar de edoxaban y el TAPD. Por último, el estudio AUREA (tratamiento antiagregante plaquetario doble frente a un curso corto de anticoagulación para prevenir los embolismos cerebrales tras un TAVI; NCT01642134) valorará una estrategia con antagonistas de la vitamina K frente a un curso de TAPD de 3 meses de duración.

CONCLUSIONES

En pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación a largo plazo tratados de TAVI, la monoterapia con ácido acetilsalicílico se asocia a un menor riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida comparado con TAPD y a un riesgo parecido de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J. Sanz-Sánchez, C. A. Pivato, P. P. Leone y M. Chiarito contribuyeron al diseño, análisis y redacción de este manuscrito. D. Regazzoli y G. Petriello contribuyeron al diseño y redacción del manuscrito. B. Reimers, G. Condorelli y G. G. Stefanini contribuyeron al diseño, redacción y supervisión de este estudio.

CONFLICTO DE INTERESES

G. G. Stefanini declara haber recibido una beca de investigación de Boston Scientific y honorarios por su labor como conferenciante/consultor para B. Braun, Biosensor y Boston Scientific. D. Regazzoli declara honorarios por su labor como conferenciante para Amgen y Boehringer. Los demás autores no declaran conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Las complicaciones isquémicas y hemorrágicas son raras tras un TAVI y pueden ser amenazantes para la vida. Con el objetivo de reducir la incidencia de accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio y trombosis valvular, las guías de práctica clínica recomiendan un curso de entre 1 y 6 meses de TAPD tras un TAVI en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación oral a largo plazo. No obstante, este régimen no está avalado por las evidencias disponibles en la actualidad y, en líneas generales, los eventos isquémicos post-TAVI parecen eludir la acción antiagregante plaquetaria de las tienopiridinas y el ácido acetilsalicílico. De hecho, los datos que existen sobre duraciones del tratamiento realizados en la última década sugieren un efecto neutro o beneficioso de la monoterapia con ácido acetilsalicílico frente a un curso inicial de TAPD seguido de ácido acetilsalicílico en monoterapia en lo referente a las complicaciones vasculares y hemorragias mayores o amenazantes para la vida.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • El presente estudio confirma que la incorporación de tienopiridinas al ácido acetilsalicílico no reduce el riesgo de sufrir eventos isquémicos (tales como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares). Más bien predispone a los pacientes a un mayor riesgo de sufrir hemorragias mayores o amenazantes para la vida. La reducción del riesgo hemorrágico observada con el ácido acetilsalicílico frente al TAPD es de gran importancia clínica con un NNT de solo 11 pacientes para evitar cualquier hemorragia y un NNT de 17 pacientes para evitar 1 hemorragia mayor o amenazante para la vida. En base a las evidencias disponibles publicadas hasta la fecha y a los resultados de este estudio, en pacientes sin una indicación para recibir anticoagulación a largo plazo tratados de TAVI, es preferible una monoterapia con ácido acetilsalicílico en lugar de TAPD.

MATERIAL ADICIONAL


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* Autor para correspondencia: Department of Biomedical Sciences, Humanitas University, Via Rita Levi Montalcini 4, Pieve Emanuele - Milán, Italia.

Correo electrónico: giulio.stefanini@gmail.com (G. G. Stefanini).

RESUMEN

Introducción y objetivos: El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha demostrado ser seguro y eficaz en pacientes tanto de bajo como de alto riesgo, pero los procedimientos emergentes se han excluido en los principales estudios. El objetivo fue determinar los resultados actuales y los condicionantes del pronóstico durante el TAVI emergente.

Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed y Google Scholar de cualquier estudio que comparara el TAVI electivo frente al emergente. Los términos empleados fueron «emergent» y/o «urgent», «elective», y «transcatheter valve replacement» y/o «heart failure» y/o «cardiogenic shock». Se consideró TAVI emergente todo procedimiento no programado realizado para tratar la insuficiencia cardiaca refractaria o el shock cardiogénico. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Resultados: Se incluyeron 7 estudios (84.427 pacientes) tratados con TAVI (14.241 emergentes y 70.186 electivos). Los casos electivos presentaron una mayor puntuación de riesgo (EuroSCORE logístico 65,9 ± 21 frente a 29,4 ± 18%, p < 0,001; Society of Thoracic Surgeons Risk Score 29,4 ± 27,4 frente a 13,7 ± 11,6%, p < 0,001). Presentaron una enfermedad cardiaca más avanzada, con peor función ventricular izquierda (39,5 ± 17,8 frente a 52,5 ± 12,8%; p < 0,001) y mayor diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (55 ± 9 frente a 48 ± 7 mm; p < 0,001), pese a tener similar área valvular aórtica y gradientes. El TAVI electivo tuvo mayor tasa de éxito (93,6 frente a 92,5%; odds ratio [OR] = 0,84; IC95%, 0,74-0,95; p = 0,005), con menor tasa de fallo renal agudo y menos necesidad de diálisis y de soporte circulatorio mecánico. En conjunto, los casos no emergentes tuvieron menor mortalidad intrahospitalaria (3,3 frente a 5,7%; p < 0,001), a 30 días (4,4 frente a 8,8%; p < 0,001) y a 1 año (19,7 frente a 34,75%; p = 0,0001). Los principales determinantes de mortalidad fueron la nueva necesidad de diálisis (OR = 2.26; IC95%, 1,84-2,76; p < 0,001) o requerir soporte circulatorio mecánico (OR = 2,55; IC95%, 1,14-5,67; p < 0,001).

Conclusiones: Los receptores de TAVI emergente presentaron peor riesgo basal y enfermedad cardiaca más avanzada, que determinaron una mayor mortalidad intrahospitalaria, a 30 días y a 1 año. La identificación precoz del riesgo de precisar soporte circulatorio mecánico o diálisis podría ayudar a una optimización de la indicación de TAVI emergente.

Palabras clave: Shock cardiogénico. Insuficiencia cardiaca. Implante percutáneo de válvula aórtica. Estenosis aórtica.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has proven safe and effective in low-to-high risk patients, but emergency procedures have been excluded from the landmark trials. We aimed to assess the current outcomes and main factors conditioning the prognosis during emergency TAVI.

Methods: A systematic search in PubMed and Google Scholar was conducted for all studies comparing elective vs emergency TAVI. Searched terms were “emergency” and/or “urgent”, “elective”, and “transcatheter valve replacement” and/or “heart failure” and/or “cardiogenic shock”. Emergency TAVI was considered as any unscheduled TAVI performed to treat refractory heart failure or cardiogenic shock. A random-effects model was used.

Results: A total of 7 studies with 84 427 TAVI patients were included (14 241 emergency procedures; 70 186 elective TAVIs). Emergency cases presented higher risk scores (logistic EuroSCORE 65.9% ± 21% vs 29.4% ± 18%, P < .001; Society of Thoracic Surgeons Risk Score 29.4% ± 27.4% vs 13.7% ± 11.6%, P < .001). More advanced heart disease was observed with deterioration of left ventricular (LV) function (39.5% ± 17.8% vs 52.5% ± 12.8%; P < .001) and larger LV end-diastolic diameters (55 ± 9 mm vs 48 ± 7 mm; P < .001) despite similar aortic valve areas and gradients. Elective TAVIs presented a greater success rate (93.6% vs 92.5%; odds ratio [OR] = 0.84; 95%CI, 0.74-0.95; P = .005), less acute kidney injury, and a lower need for dialysis and mechanical circulatory support. Overall, non-emergency cases had lower in-hospital (3.3% vs 5.7%; P < .001), 30-day (4.4% vs 8.8%; P < .001) and 1-year mortality rates (19.7% vs 34.75%; P = .0001). The main determinants of mortality were need for new dialysis (OR = 2.26; 95%CI, 1.84-2.76; P < .001) or mechanical circulatory support (OR = 2.55; 95%CI, 1.14-5.67; P < .001).

Conclusions: Emergency TAVI recipients presented worse baseline risk and more advanced cardiac disease that determined greater in-hospital, 30-day, and 1-year mortality rates. The early identification of patients at risk for requiring mechanical circulatory support or dialysis may contribute to a better indication of TAVI in emergency scenarios.

Keywords: Cardiogenic shock. Heart failure. Transcatheter aortic valve replacement. Aortic stenosis.

Abreviaturas: EA: estenosis aórtica. IRC: insuficiencia renal crónica. SC: shock cardiogénico. IC: insuficiencia cardiaca. RVAQ: reemplazo valvular aórtico quirúrgico. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más tratada en los países occidentales1. En un porcentaje relativamente pequeño pero creciente de pacientes (de entre el 3,5 y el 12%), la EA puede presentarse como shock cardiogénico (SC) con un índice de mortalidad estimado a corto plazo de hasta el 70% si no se trata, de forma definitiva, bien quirúrgica o percutáneamente2. El SC se caracteriza por una inadecuada perfusión tisular que es resultado de una enfermedad cardiaca descompensada y que se traduce en un estado de bajo gasto cardiaco. El tratamiento inicial consiste en mantener un perfil hemodinámico estable y garantizar la oxigenación de los tejidos mediante medicación y soporte avanzado3. No obstante, se necesitan tratamientos específicos si se quiere garantizar una resolución completa, si bien el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAQ) convencional suele asociarse a un riesgo muy alto de mortalidad2.

Varios estudios han demostrado que el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) resulta una alternativa segura al RVAQ en pacientes de riesgo entre bajo y alto y en situaciones estables. En la actualidad, se considera la opción de elección en pacientes con un elevado riesgo quirúrgico4-7. En cualquier caso, se calcularon las escalas de riesgo para los principales estudios que fijaron las evidencias para el TAVI tras excluir a pacientes con SC. Como consecuencia, los principales resultados en esta situación tan desafiante no se han comparados aleatoriamente a los de la cirugía. Esta comparativa quizás nunca llegue a realizarse debido al perfil basal tan variable y la desigual disponibilidad de recursos, como los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria. Además, los diferentes resultados del TAVI de urgencia y electivos tampoco se han estudiado mucho; aun así, son clave para mejorar los resultados del peor escenario clínico posible. Nuestro objetivo fue valorar los resultados actuales del TAVI en condiciones de emergencia/urgencia, así como los principales factores condicionantes de su pronóstico a través de una revisión sistemática y un metanálisis.

MÉTODOS

Estrategia de búsqueda en la literatura científica

Entre enero de 2014 y enero de 2020, 2 autores independientes (AA y MCM) llevaron a cabo una revisión sistemática de todos los artículos publicados en las bases de datos de PubMed y Google Scholar sobre TAVI en condiciones de emergencia/urgencia frente a TAVI electivo para el tratamiento de la EA grave. Los términos objeto de la búsqueda fueron: «Emergente», «urgent», «elective» y «transcatheter valve replacement», «TAVR», «heart failure» o «cardiogenic shock». La definición de intervención en condiciones de emergencia/urgencia fue variable, si bien el consenso que se alcanzó para este artículo fue la inclusión de pacientes que necesitaron un TAVI no programado para tratar su insuficiencia cardiaca o SC refractarios y corregir esta patología durante las 72 horas siguientes a la hospitalización. Se escogió un total de 7 estudios8-14 y los criterios de inclusión establecidos por nuestro grupo fueron: a) la población del estudio incluyó a pacientes con estenosis aórtica que recibieron TAVI; b) solo se incluyeron estudios que hubieran comparado TAVI realizados en condiciones de emergencia o urgencia frente a procedimientos electivos; c) solo se escogieron artículos escritos completamente en inglés revisados por pares de los que se tenían suficientes datos. Los criterios de exclusión seleccionados fueron: a) resúmenes; b) casos clínicos; c) editoriales; d) opiniones de expertos y e) estudios repetitivos. Las discrepancias entre los revisores se resolvieron mediante discusión y consenso. La figura 1 muestra un diagrama de flujo y la tabla 1 del material adicional, las características principales de los estudios incluidos.

Figura 1. Diagrama de flujo con los resultados y selección de los estudios incluidos en el metanálisis.

Tabla 1. Características clínicas y ecocardiográficas basales de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente

Variable Nº de pacientes Población TAVI global n = 84.427 TAVI electivo n = 70.186 (83,1%) TAVI emergente/urgente n = 14.241 (16,9%) p
Características clínicas
 Sexo (varón) (%) 84.427 43.735/84.427 (51,8%) 36.576/70.186 (52,11%) 7.159/14.241 (50,27%) < 0,001
 Edad (años) 44.385 81,12 ± 8,47 81,16 ± 8,27 80,96 ± 9,08 0,041
 EuroSCORE (%) 1.387 31,24 ± 18,15 29,42 ± 17,99 68,88 ± 20,97 < 0,001
 Escala STS (%) 985 14,76 ± 13,34 13,66 ± 11,61 29,39 ± 27,39 < 0,001
 Anemia (%) 42.524 11.415/42.524 (26,84%) 8.004/32.382 (24,71%) 3.411/10.142 (33,63%) < 0,001
 Fibrilación auricular (%) 41.185 17.373/41.885 (41,47%) 15.304/37.780 (40,51%) 2.069/4.105 (50,40%) < 0,001
 EC (%) 41.329 25.723/41.329 (62,24%) 23.178/37.308 (62,13%) 2.545/4.021 (63,29%) 0,147
 ERC (%) 83.308 17.948 /83.308 (21,54%) 13.368/69.187 (19,32%) 4.580/14.121 (32,43%) < 0,001
 EPOC (%) 84.398 25.081/84.398 (29,72%) 20.315/70.157 (28,96%) 4.766/14.241 (33,47%) < 0,001
 Diabetes (%) 84.040 29.670/84.040 (35,30%) 24.571/69.820 (35,19%) 5.099/14.220 (35,86%) 0,130
 Hipertensión (%) 83.308 70.608/83.308 (84,75%) 59.117/69.187 (85,44%) 11.491/14.121 (81,38%) < 0,001
 NYHA III-IV (%) 41.143 33.056/41.143 (80,34%) 29.297/37.065 (79,04%) 3.759/4.078 (92,17%) < 0,001
 EAP (%) 84.069 25.236/84.069 (30,02%) 20.933/69.849 (29,96%) 4.303/14.220 (30,26%) 0,490
 Aorta de porcelana (%) 40.669 2.158/40.669 (5,3%) 1.914/36.669 (5,22%) 244/4.000 (6,1%) 0,018
 RVA previo (%) 40.658 1.599/40.658 (3,93%) 1.292/36.664 (3,53%) 307/3.994 (7,69%) < 0,001
 CABG previo (%) 83.656 20.924/83.656 (25,01%) 18.000/69.442 (25,92%) 2.924/14.214 (20,57%) < 0,001
 IM previo (%) 83.040 15.173/83.040 (18,27%) 12.597/68.868 (18,29%) 2.576/14.172 (18,18%) 0,747
 ICP previa (%) 83.029 22.118/83.029 (26,64%) 18.979/68.863 (27,56%) 3.139/14.166 (22,16%) < 0,001
 MP/DCI previo 40.774 8.304/40.774 (20,36%) 7.401/36.723 (20,15%) 903/4.051 (22,29%) 0,001
 ACV/AIT previo (%) 42.244 8.815/42.244 (20,87%) 7.884/38.118 (20,68%) 931/4.126 (22,57%) 0,005
Características ecocardiográficas
 Área valvular aórtica (cm²) 2.230 0,7 ± 0,23 0,7 ± 0,23 0,66 ± 0,21 0,308
 DTDVI (mm) 616 48,98 ± 7,34 48,53 ± 7,20 55,05 ± 9,03 < 0,001
 FEVI (%) 1.861 51,51 ± 13,24 52,23 ± 12,71 29,58 ± 14,89 < 0,001
 Gradiente medio (mmHg) 1.398 43,71 ± 16,42 43,91 ± 16,31 40,26 ± 18,29 0,061
 IA III-IV (%) 41.032 8.156/41.032 (19,88%) 7.159/37.033 (19,33%) 997/3.999 (24,93%) < 0,001
 HTP (%) 43.251 2.003/43.251 (4,63%) 1.536/33.088 (4,64%) 467/10.163 (4,6%) 0,843

DCI: desfibrilador-cardioversor implantable; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; EAP: enfermedad arterial periférica; EC: enfermedad coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IA: insuficiencia aórtica; HTP: hipertensión pulmonar; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; ERC: enfermedad renal crónica; MP: marcapasos; NYHA: New York Heart Association; RVA: reemplazo valvular aórtico; STS: Society of Thoracic Surgeons score; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Objetivos primarios

Los objetivos primarios fueron la mortalidad a corto plazo y el éxito de la intervención. Los objetivos secundarios fueron las complicaciones perioperatorias. Las complicaciones se reportaron utilizando, principalmente, las definiciones establecidas por el Valve Academic Research Consortium-215.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia absoluta y porcentaje; las continuas, como media ± desviación estándar salvo que se especificara de otro modo. Para comparar las variables demográficas y los factores de riesgo entre ambos grupos se emplearon la prueba de la X2 o la prueba exacta de Fisher para el estudio de las variables categóricas. La prueba t de Student se empleó para comparar las variables continuas, si así fuese necesario.

Como medida del efecto combinado, los estudios incorporaron el odds ratio (OR), un intervalo de confianza del 95% y significación estadística. La homogeneidad entre los distintos estudios se comparó utilizando la estadística QH. Con respecto a la baja sensibilidad de esta prueba, valores p < 0,10 se consideraron significativos. Para superar, de alguna forma, esta limitación se calculó también el índice estadístico I2, que mide el porcentaje de variación global de los estudios explicado por la heterogeneidad y por su IC95%. Se empleó un modelo de efectos aleatorios para casos con índices estadísticos I2 > 50%y un modelo de efectos fijos para los casos contrarios. El posible seso de publicación se valoró mediante un gráfico de embudo y empleando la prueba de Egger y la de correlación de rango ajustado de Begg y Mazumdar. En presencia de sesgo de publicación, se empleó el método de recorte y relleno para volver a valorar el OR combinado. También se realizaron análisis de sensibilidad para eliminar secuencialmente estudios distintos.

Todos los valores de p fueron bilaterales. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R, versión 3.6.1 (proyecto R para estadística computacional) y Review Manager 5.3.

RESULTADOS

Distribución de los pacientes y características basales

Se seleccionaron 7 estudios con un total de 84.427 pacientes tratados con TAVI [70.186 procedimientos electivos (83,1%) y 14.241 emergentes (16,9%)]. Las principales características basales según el carácter electivo o emergente del procedimiento se muestran en la tabla 1 y los análisis de sensibilidad y asimetría en la tabla 2 del material adicional y figura 1 del material adicional. Se detectó asimetría en el daño renal agudo, por lo que hubo que emplear el método de recorte y relleno para volver a valorar el odds ratio. El porcentaje de varones que recibieron procedimientos electivos (52,1%) fue mayor que el de aquellos que recibieron procedimientos de emergencia (50,27%, p < 0,01). En líneas generales, los pacientes tratados en condiciones de emergencia/urgencia tuvieron más comorbilidades tal y como revelaron la escala EuroSCORE logistic (65,9% ± 21% frente al 29,4% ± 18%, p < 0,001) y el modelo de riesgo de la escala de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (29,4 ± 27,4 frente a 13,7 ± 11,6, p < 0,001). No obstante, los factores tradicionales de riesgo cardiovascular no variaron entre los distintos grupos (hipertensión y diabetes mellitus) y los índices de infarto de miocardio e intervención coronaria percutánea fueron similares. Por el contrario, los pacientes más propensos a ser tratados en condiciones de urgencia ya habían sido tratados mediante reemplazo valvular aórtico quirúrgico previo. En lo que a las principales características ecocardiográficas se refiere, los procedimientos emergentes se realizaron en pacientes con deterioro de la función del ventrículo izquierdo (VI) (39,5% ± 17,8% frente al 52,5% ± 12,8%; p < 0,001), diámetros telediastólicos VI más grandes (55 ± 9 frente a 48 ± 7; p < 0,001), pero áreas valvulares aórticas (0,66 ± 0,21 frente a 0,70 ± 0,23; p < 0,308) y gradientes medios transaórticos similares (40,3 ± 18,3 frente a 43,9 ± 16,3; p < 0,061).

Tabla 2. Características de la intervención de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente/urgente

Variable Nº de pacientes Población TAVI global TAVI electivo TAVI emergente/urgente p
Índice de éxito (%) 41.140 38.765/41.440 (93,54%) 35.038/37.413 (93,65%) 3.727/4.027 (92,55%) 0,007
Migración del dispositivo (%) 40.042 105/40.042 (0,26%) 90/36.090 (0,25%) 15/3.952 (0,38%) 0,129
Anestesia general (%) 40.669 34.419/40.669 (84,6%) 31.004/36.669 (84,55%) 3.415/4.000 (85,37%) 0,170
Transapical (%) 83.953 14.742/83.953 (17,56%) 12.194/69.790 (17,47%) 2.548/14.163 (18%) 0,139
Transfemoral (%) 83.811 66.526/83.811 (79,38%) 55.196/69.612 (79,29%) 11.330/14.199 (79,79%) 0,177
Transubclavio (%) 40.813 643/40.813 (1,57%) 573/36.834 (1,55%) 70/3.979 (1,76%) 0,327
Soporte circulatorio mecánico (%) 83.326 1.858/83.326 (2,29%) 1.355/69.211 (1,96%) 503/14.115 (3,56%) < 0,001

TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Características perioperatorias

Los resultados de la intervención en los estudios incluidos se muestran en la tabla 2. El abordaje transfemoral (79,3% frente al 76.8%; p = 0,177) y el uso de anestesia general (84.5% frente a 85.4%; p = 0,17) fueron los abordajes preferidos en los 2 grupos. El índice de éxito quirúrgico de los procedimientos electivos fue mayor (93,6% frente al 92,5%; p = 0,007) y la necesidad de soporte circulatorio mecánico menor (1,96% frente al 3,56 %; p < 0,001). Otros resultados de la intervención fueron comparables entre ambas cohortes.

Resultados posoperatorios

Los principales resultados posoperatorios se muestran en la tabla 3 y en la figura 2. Los OR para el infarto de miocardio, hemorragias amenazantes para la vida, necesidad de implantar un marcapasos permanente y accidentes cerebrovasculares perioperatorios fueron similares con independencia de que el procedimiento fuera programado o emergente. Por el contrario, la cohorte electiva tuvo índices más bajos de daño renal agudo (9,6% frente al 22,4%; OR = 2,26; IC95%, 1,84-2,76; p < 0,001) y necesidad de diálisis (1,1% frente al 2,8%; OR = 2,37; IC95%, 2,09-2,68; p < 0,001). En líneas generales, esto se tradujo en estancias hospitalarias más cortas para los casos electivos y en índices, también más bajos, de mortalidad intrahospitalaria (3,3% frente al 5,75%; OR = 1,32; IC95%, 1,32-2,83; p < 0,001), a los 30 días (4,43% frente al 8,84%; OR = 3,13; IC95%, 1,68-5,80; p < 0,001) y a 1 año (19,7% frente al 34,47%; OR = 2,87; IC95%, 1,67-4,94; p = 0,0001) para los procedimientos electivos (figura 3).

Tabla 3. Principales resultados posoperatorios de pacientes tratados con TAVI electivo o emergente/urgente

Variable Nº de pacientes Población TAVI global TAVI electivo TAVI emergente/urgente p
Resultados clínicos
 Hemorragias amenazantes para la vida (%) 83.811 13.170/83.811 (15,71%) 9.903/69.612 (14,22%) 3.267/14.199 (23,01%) < 0,001
 Hemorragias mayores (%) 43.400 14.725/43.400 (33,93%) 11.065/33.180 (33,35%) 3.660/10.220 (35,81%) < 0,001
 Complicaciones vasculares mayores (%) 41.656 513/41.656 (1,23%) 460/37.572 (1,22%) 53/4.084 (1,29%) 0,686
 Infarto de miocardio (%) 82.671 1.299/82.671 (1,57%) 557/68.526 (0,81%) 742/14.145 (5,24%) < 0,001
 Daño renal agudo (%) 83.811 9.856/83.811 (11,75%) 6.678/69.612 (9,59%) 3.178/14.199 (22,38%) < 0,001
 Necesidad de diálisis (%) 82.197 1.178/82.197 (1,43%) 782/68.130 (1,15%) 396/14.067 (2,81%) < 0,001
 IMP (%) 84.069 8.786/84.069 (10,45%) 7.188/69.849 (10,29%) 1.598/14.220 (11,24%) < 0,001
 ACV (%) 83.442 2.242/83.442 (2,69%) 1.824/69.270 (2,63%) 418/14.172 (2,94%) 0,034
 Índice de mortalidad intrahospitalaria 83.427 3.099/83.427 (3,71%) 2.284/69.255 (3,3%) 815/14.172 (5,75%) < 0,001
 Índice de mortalidad a 30 días 46.228 2.268/46.228 (4,9%) 1.830/41.274 (4,43%) 430/4.954 (8,84%) < 0,001
 Índice de mortalidad a 1 año 41.156 8.706/41.156 (21 15%) 7.327/37.156 (19,72%) 1.379/4.000 (34,75%) < 0,001
Resultados ecocardiográficos
 Gradiente medio (mmHg) 369 7,75 ± 4,15 7,82 ± 4,22 6,9 ± 3,2 0,269
 IA III-IV (%) 17.977 1.465/17.977 (8,15%) 1.299/16.125 (8,05%) 166/1.852 (8,96%) 0,176

ACV: accidente cerebrovascular; IA: insuficiencia aórtica; IMP: implante de marcapasos permanente; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

Figura 2. Diagrama de bosque con las principales complicaciones posoperatorias de pacientes incluidos en el metanálisis.* * La línea vertical representa un punto «sin diferencia» entre los grupos de TAVI emergente o electivo. Las líneas horizontales representan el IC95%. Los cuadrados representan el OR para cada estudio (el tamaño de cada cuadrado es la cantidad de información proporcionada por cada estudio). Los rombos representan los OR combinados de todos los estudios.

Figura 3. Diagrama de bosque con los índices de mortalidad intrahospitalaria y a 1 año de pacientes incluidos en el metanálisis.* * La línea vertical representa un punto «sin diferencia» entre los grupos de TAVI emergente o electivo. Las líneas horizontales representan el IC95%. Los cuadrados representan el OR para cada estudio (el tamaño de cada cuadrado es la cantidad de información proporcionada por cada estudio). Los rombos representan los OR combinados de todos los estudios.

DISCUSIÓN

Cuando pacientes con EA presentan insuficiencia cardiaca (IC) aguda grave o SC, la mortalidad por cualquier causa al cabo de 5 años está por encima del 60% a pesar de la implementación de terapias para tratar la valvulopatía, un índice que no resiste la comparación en pacientes sin IC (~20%) ni síntomas de IC crónica (~30%) en este marco (16). Determinar qué factores condicionan un índice de mortalidad tan alto es clave para mejorar el manejo de este grupo de pacientes que va en aumento. Los principales hallazgos de este estudio son: a) los pacientes que precisaron TAVI emergentes presentaban un riesgo basal más alto que los que precisaron procedimientos programados, no solo por la situación de emergencia sino también por la alta carga de comorbilidades y deterioro de la función VI; b) aunque el índice de éxito de la intervención fue mucho mayor en los casos programados, la diferencia fue poca (93,6% frente al 92,5%; p = 0,007). Esto sugiere que los índices más altos de mortalidad a corto y medio plazo de los casos emergentes se debieron, principalmente, a las complicaciones posoperatorias y no al procedimiento propiamente dicho; c) la necesidad de soporte circulatorio mecánico y diálisis fue mayor después de los casos emergentes. Identificar precozmente qué pacientes de riesgo podrían requerir estos tratamientos es útil para una mejor indicación de TAVI en situaciones de emergencia.

Características basales y mortalidad estimada

En nuestro estudio, los pacientes con TAVI emergente/urgente presentaban muchas más comorbilidades que los que recibieron el procedimiento electivo. Se debe mencionar que la escala de STS se viene empleando para valorar el riesgo de mortalidad en pacientes con RVAQ17. En cualquier caso, es posible que la escala desarrollada por el grupo de trabajo Transcatheter Valve Therapy (TVT) para evaluar los índices de mortalidad intrahospitalaria y al cabo de 30 días18 sea más precisa. Según esa escala, el pronóstico tiene mucho que ver con la presencia de enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica y necesidad de TAVI emergente. Cabe destacar que la EA con ERC concomitante se asocia a índices de mortalidad por cualquier causa y cardiovascular más altos que la EA sin dicha patología; de hecho, esta mayor mortalidad por cualquier causa se correlaciona exponencialmente con un descenso de la tasa de filtración glomerular19. Además, tanto el índice más alto de anemia20 como el mayor riesgo hemorrágico de pacientes con ERC son bien conocidos, lo cual condiciona una mayor necesidad de transfusión de glóbulos rojos21 y, paralelamente, el deterioro de la función renal y del índice de supervivencia.

La función del VI es un factor pronóstico bien conocido de la valvulopatía y su deterioro condiciona el tratamiento quirúrgico o percutáneo de la válvula aórtica, incluso en pacientes asintomáticos22. Se debe mencionar que el similar gradiente transaórtico, a pesar de una función VI reducida en los casos basales emergentes, y el mayor índice de insuficiencia aórtica de esta cohorte sugieren la presencia de una valvulopatía más grave y de probables válvulas nativas más calcificadas y degeneradas. Por esta razón, un abordaje multidisciplinario y con múltiples imágenes podría ser especialmente útil a efectos de programar la intervención y con vistas a mejorar los resultados23.

Mortalidad y complicaciones asociadas a la intervención

La mayoría de las complicaciones asociadas a la intervención fueron similares tanto en los procedimientos electivos como en los emergentes. Aunque esto podría explicarse, en parte, por la mayor experiencia de los operadores, a nivel internacional, y por la falta de diferencias en el índice de abordaje transfemoral24, el mayor uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico podría haber sido especialmente relevante en cohortes emergentes/urgentes. De hecho, la reserva contráctil del VI más limitada de este grupo de pacientes puede condicionar un rápido deterioro en presencia de complicaciones tales como shunt perianular, insuficiencia aórtica severa u obstrucción coronaria. Por lo tanto, la presencia de factores de riesgo para estas complicaciones sugiere la necesidad de implantar dispositivos de soporte circulatorio en determinados casos antes implantar la prótesis valvular como posible estrategia para evitar los pronósticos nefastos que pueden llegar a darse en los procedimientos emergentes25-27. Anteriores experiencias con el dispositivo Impella y el oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) se pueden consultar en la tabla 3 del material adicional; no obstante, si hay diferencias de mortalidad entre pacientes con y sin soporte mecánico es algo que se debe seguir investigando. Como el éxito de la intervención fue similar al que se obtiene en el ámbito estándar, la traducción clínica que se puede hacer de esto es que, aunque estos casos pueden resolverse con éxito en todos los centros que realizan TAVI, este perfil de pacientes solo debería tratarse en centros que dispongan de dispositivos de soporte circulatorio mecánico, sobre todo ECMO. Los centros de bajo volumen o los no quirúrgicos quedarían excluidos.

El presente metanálisis no incluyó ningún caso tratado exclusivamente mediante valvuloplastia aórtica. Esta estrategia tiene un nivel de evidencia clase IIb-C en la última versión de las guías clínicas, pero se suele emplear como terapia puente hasta el TAVI definitivo en pacientes hemodinámicamente inestables28,29. Un estudio retrospectivo de un único centro halló que el procedimiento de TAVI podría ser superior solo a la valvuloplastia aórtica y al tratamiento médico en pacientes con EA y SC graves, ya que la valvuloplastia aórtica aislada no está exenta de complicaciones (~25%) y presenta índices de mortalidad más altos30. A pesar de esto, se echan en falta extensos estudios controlados y aleatorizados que exploren este escenario con TAVI.

Complicaciones posoperatorias asociadas a un índice más alto de mortalidad

En esta revisión sistemática y metanálisis, se descubrió que los procedimientos TAVI realizados en condiciones de emergencia/urgencia tenían un índice mucho más alto de daño renal agudo (DRA), hemodiálisis y mortalidad. Esto coincide con lo descrito en casos anteriores que confirmaron que los pacientes con DRA post-TAVI eran más propensos a fallecer. El DRA es, además, un predictor de la sepsis, que es, a su vez, un predictor independiente de la mortalidad. Los principales factores que aumentan el riesgo de DRA son la ERC, enfermedad arterial periférica, la diabetes mellitus y el deterioro de la función VI31,32. La estrategia profiláctica va desde la simple hidratación con una solución salina normal hasta diuresis forzada con medidas de soporte precoz33; de hecho, se ha explorado el uso de diálisis profiláctica en pacientes tratados con TAVI y alto riesgo de DRA que podría ser especialmente útil en el ámbito de la emergencia.

Limitaciones del estudio

Son varias las limitaciones asociadas a esta revisión sistemática y metanálisis. En primer lugar, los estudios incluidos fueron observacionales porque no se pudo encontrar ningún estudio aleatorizado multicéntrico que abordara específicamente esta cuestión. En segundo lugar, la definición de procedimiento emergente/urgente fue variable en los diferentes estudios, si bien el equipo del estudio logró elaborar una definición inclusiva. Por último, los resultados podrían no ser extrapolables por lo que deberían interpretarse con cautela debido a la alta heterogeneidad descrita, lo cual estaría asociado a la variabilidad de las muestras y diseños de los estudios.

CONCLUSIONES

La relación entre TAVI en condiciones de emergencia/urgencia y un índice más alto de mortalidad a corto/medio plazo se debe, principalmente, a un perfil basal de riesgo alto, a la fase avanzada de la enfermedad cardiaca y a un índice más alto de daño renal agudo. La identificación y derivación precoces de pacientes de alto riesgo de colapso circulatorio o DRA se debe llevar a cabo convenientemente para reducir el índice de mortalidad asociado a TAVI. Se necesitan seguir investigando para determinar el papel del TAVI en escenarios emergentes o urgentes.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONFLICTO DE INTERESES

I.J. Amat-Santos es proctor de Boston Scientific.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El TAVI se realiza, principalmente, en pacientes estables a nivel hemodinámico. De lo contrario, la valvuloplastia aórtica es el tratamiento empírico preferido como terapia puente hasta poder realizar el TAVI. No obstante, son pocos los estudios que han analizado el TAVI en escenarios amenazantes para la vida e inexistentes los estudios controlados aleatorizados y multicéntricos realizados a este respecto.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En este extenso metanálisis combinado (n = 84.427) los TAVI emergentes no fueron algo excepcional sino que se asociaron a índices más altos de mortalidad intrahospitalaria, a 30 días y 1 año comparados con los TAVI electivos. La necesidad de diálisis o soporte circulatorio mecánico condicionó el índice de mortalidad post-TAVI emergente. La identificación precoz de pacientes en riesgo de colapso circulatorio o daño renal agudo podría ayudar a determinar si el TAVI es fútil en este ámbito.

MATERIAL ADICIONAL


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* Autor para correspondencia: Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR), Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Ramón y Cajal 3, 47005 Valladolid, España.

Correo electrónico: ijamat@gmail.com (I.J. Amat-Santos)

Resúmenes de congresos

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Recic 21 039 F3

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